Coordination des prestations entre le RCSD et les programmes dentaires de l'Île-du-Prince-Édouard
Avril 2024
Version 1.0
Ce feuillet d’information a pour but de fournir des renseignements sur l’approche de la coordination des prestations entre le Régime canadien de soins dentaires (RCSD) et les programmes dentaires de l'Île-du-Prince-Édouard mentionnés ci-dessous.
Note : Les personnes bénéficiant d'une assurance privée ne sont pas admissibles au RCSD, et il n'y aura donc pas de coordination des prestations avec le RCSD. Si les clients bénéficient de soins dentaires dans le cadre d'un régime d’assurance privé, les fournisseurs ne doivent pas soumettre de réclamations au RCSD.
| Nom du programme | Coordonnées |
|---|---|
| Programme provincial de soins dentaires |
Services de santé dentaire : |
| Programme de financement de soins orthodontiques pour fissure palatine |
Programme de financement de soins orthodontiques pour fissure palatine : |
| Administrateur | Coordonnées |
|---|---|
| Santé Î.-P.-É. |
Services de santé dentaire : |
Quel est l’ordre des payeurs entre le RCSD et les programmes dentaires de l'Île-du-Prince-Édouard ?
Le RCSD sera le premier payeur en ce qui concerne les deux programmes dentaires de l'Île-du-Prince-Édouard.
Comment les fournisseurs doivent-ils présenter les réclamations au titre du RCSD à la Sun Life ?
La présentation des réclamations au RCSD sera faite de la même façon que présentement avec d’autres régimes d’assurance alors le processus sera familier et simple.
Les fournisseurs pourront soumettre leurs réclamations et vérifier l’admissibilité des clients du RCSD par le biais du CDAnet, CDHAnet et DACnet en utilisant le logiciel de gestion de cabinet existant des fournisseurs de soins buccodentaires.
Pour de plus amples renseignements sur le processus de présentation des réclamations au titre du RCSD, veuillez consulter le document d'information sur la procédure de réclamation de la Sun Life.
Veuillez noter qu'avant novembre 2024, le RCSD n'acceptera que les réclamations électroniques transmises par échange de données informatisées (EDI). Si un fournisseur n'a pas de capacité EDI, il ne pourra pas demander de remboursement à la Sun Life avant novembre 2024 et ne pourra pas coordonner les prestations avec un payeur secondaire. Veuillez communiquer directement avec les programmes dentaires de l'Île-du-Prince-Édouard pour discuter des options.
Comment le RCSD et l'Île-du-Prince-Édouard coordonneront-ils les prestations ?
Processus de soumission de la coordination des prestations — par EDI:
Lorsque les patients sont admissibles au RCSD et aux prestations dentaires dans le cadre d'un programme de l'Île-du-Prince-Édouard, les fournisseurs devront :
- Indiquer dans le profil du patient de leur logiciel de gestion de cabinet que le RCSD est le premier payeur et que le programme de l'Île-du-Prince-Édouard est le payeur secondaire.
- Soumettre la réclamation par EDI :
- La réclamation sera automatiquement transmise à la Sun Life en premier lieu. La Sun Life produira un relevé de prestations qui indiquera le montant admissible couvert par le RCSD (Montant total payable au fournisseur).
- Dans le logiciel de gestion de cabinet, assurez-vous d'indiquer Payer au fournisseur, Paiement au dentiste, ou l'équivalent (selon le logiciel) — sinon, votre réclamation sera rejetée par la Sun Life. Vous devrez choisir la bonne option dans votre logiciel de gestion de cabinet et soumettre à nouveau votre réclamation.
- Les fournisseurs devront alors envoyer le relevé de prestations et le formulaire de demande de remboursement du payeur secondaire à Santé Î.-P.-É., qui traitera la réclamation pour tous les frais restants conformément aux politiques de son programme.
- Dans les cas où les tarifs du programme de l'Île-du-Prince-Édouard sont supérieurs aux tarifs du RCSD, les fournisseurs pourront demander un remboursement supplémentaire au programme de l'Île-du-Prince-Édouard jusqu'à concurrence des tarifs indiqués dans le guide des tarifs du programme de l'Île-du-Prince-Édouard, par le biais de la coordination des prestations.
- Certains services couverts par le RCSD et par les programmes de l'Île-du-Prince-Édouard sont soumis à des limites de fréquence. Ces limites de fréquence ne sont pas cumulatives — ni le RCSD ni le programme de l'Île-du-Prince-Édouard ne couvriront les services au-delà de leurs limites de fréquence respectives.
- Les clients du RCSD continueront d'être responsables de payer directement au fournisseur tout montant non couvert par le RCSD ou le programme de soins dentaires de l'Île-du-Prince-Édouard, incluant leur quote-part, le cas échéant.
- Les fournisseurs doivent soumettre leurs réclamations à Santé Î.-P.-É. dans les 90 jours suivant la date à laquelle le service a été rendu, soit par voie électronique, soit sur papier, conformément au processus existant pour le programme de l'Île-du-Prince-Édouard.
De plus amples informations concernant les mises à jour de la procédure de coordination des prestations à partir de novembre 2024 seront communiquées dans les mois à venir.
Que se passe-t-il si les services nécessitent une autorisation préalable ?
Le RCSD commencera à accepter les demandes d’autorisation préalable à partir de novembre 2024. Il n’y a pas de couverture du RCSD pour les services nécessitant une autorisation préalable avant novembre 2024 et il n’y aura pas de coordination des prestations.
Détails de la page
- Date de modification :