Coordination des prestations entre le RCSD et les programmes dentaires provinciaux de l'Île-du-Prince-Édouard
Novembre 2024
Version 2.0
Ce feuillet d’information a pour but de fournir des renseignements sur l’approche de la coordination des prestations entre le Régime canadien de soins dentaires (RCSD) et les programmes dentaires provinciaux de l'Île-du-Prince-Édouard mentionnés ci-dessous.
Note : Les personnes bénéficiant d'une assurance privée ne sont pas admissibles au RCSD, et il n'y aura donc pas de coordination des prestations avec le RCSD. Si les clients bénéficient de soins dentaires dans le cadre d'un régime d’assurance privé, les fournisseurs ne doivent pas soumettre de réclamations au RCSD.
| Nom du programme | Coordonnées |
|---|---|
| Programme provincial de soins dentaires | Services de santé dentaire : |
| Programme de financement de soins orthodontiques pour fissure palatine | Programme de financement de soins orthodontiques pour fissure palatine : |
| Administrateur | Coordonnées |
|---|---|
| Santé Î.-P.-É. | Services de santé dentaire : |
Quel est l’ordre des payeurs entre le RCSD et les programmes dentaires provinciaux de l'Île-du-Prince-Édouard ?
Le RCSD sera le premier payeur en ce qui concerne les deux programmes dentaires provinciaux de l'Île-du-Prince-Édouard.
L’Île-du-Prince-Édouard sera le deuxième payeur.
Comment le RCSD et l'Île-du-Prince-Édouard coordonneront-ils les prestations ?
- La réclamation devra d'abord être soumise au RCSD, par l'intermédiaire de la Sun Life. La Sun Life produira un relevé de prestations qui indiquera le montant admissible couvert par le RCSD (montant total payable au fournisseur).
- Les fournisseurs devront alors soumettre le relevé de prestations à Santé Î.-P.-É. (comme deuxième payeur) dans les 90 jours suivant la date à laquelle le service a été rendu, par voie électronique ou papier, et la réclamation sera traitée conformément aux politiques du programme de l'Île-du-Prince-Édouard.
- Dans les cas où les tarifs du programme de l'Île-du-Prince-Édouard sont supérieurs à ceux du RCSD, les fournisseurs pourront demander un remboursement supplémentaire au programme de l'Île-du-Prince-Édouard jusqu'à concurrence des tarifs du guide tarifaire du programme de l'Île-du-Prince-Édouard, par le biais de la coordination des prestations. Dans les cas où les tarifs du programme sont égaux ou inférieurs aux tarifs du RCSD, il n'y aura pas de remboursement supplémentaire sur les tarifs.
- Certains services couverts par le RCSD et par les programmes de l'Île-du-Prince-Édouard sont soumis à des limites de fréquence. Ces limites de fréquence ne sont pas cumulatives - ni le RCSD ni les programmes de l'Île-du-Prince-Édouard ne couvriront les services au-delà de leurs limites de fréquence respectives.
- Les clients du RCSD continueront d'être responsables du paiement, directement au fournisseur, de toute quote-part applicable et de tout montant restant non couvert par le RCSD ou les programmes dentaires provinciaux de l'Île-du-Prince-Édouard.
Que se passe-t-il si les services nécessitent une autorisation préalable ?
- Certains services en vertu du RCSD nécessitent une approbation par le biais d'une autorisation préalable avant que la couverture du traitement par le RCSD ne soit confirmée. Certains services nécessitent toujours une autorisation préalable, et les services dépassant les limites de fréquence du RCSD peuvent également être demandés par le biais d'une autorisation préalable.
- Le RCSD accepte les demandes d'autorisation préalable à compter du 1er novembre 2024.
- Les fournisseurs doivent se référer au Guide des prestations dentaires du RCSD pour les services couverts et les politiques du RCSD, y compris les critères, lignes directrices et limites. Ils doivent se référer aux Grilles tarifaires des soins dentaires du RCSD pour la liste des codes de procédure nécessitant toujours une autorisation préalable (sous la « nomenclature B » ou identifiés par un « P »). Cette liste comprend également le traitement des services disponibles sans autorisation préalable, mais qui dépasseraient les limites de fréquence établies.
- Les fournisseurs de soins buccodentaires doivent soumettre directement à la Sun Life tous les documents justificatifs requis et pertinents disponibles à l'appui de la demande. Veuillez consulter le Guide des prestations dentaires du RCSD pour connaître les exigences en matière de documentation.
- Si un service nécessite une autorisation préalable en vertu du RCSD, la demande d'autorisation préalable pour ce service doit toujours être soumise au RCSD que le service soit couvert ou qu'il ait fait l'objet d'une autorisation préalable dans le cadre d'un autre programme dentaire fédéral ou provincial.
Ressource:
Pour de plus amples renseignements sur le processus de présentation des réclamations en vertu du RCSD, notamment l'autorisation préalable, les postdéterminations, et la façon de demander une reconsidération, veuillez consulter le document d'information sur la procédure de réclamation de la Sun Life.
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