Coordination des prestations entre le RCSD et le programme dentaire provincial du Manitoba

Novembre 2024
Version 2.0

Nom du programme	Coordonnées
Soins dentaires pour le Programme de l’aide à l’emploi et au revenu (AER)/Soutien au revenu pour personne handicapée du Manitoba (SRPHM)	Ligne d'admission dentaire : 204-945-8767

Administrateur	Coordonnées
Ministère des Familles	Ligne d'admission dentaire : 204-945-8767

Quel est l'ordre des payeurs entre le RCSD et le programme dentaire provincial du Manitoba ?

• Le RCSD sera le premier payeur en ce qui concerne le programme dentaire provincial du Manitoba.
• Le Manitoba sera le deuxième payeur.

Comment le RCSD et le Manitoba coordonneront-ils les prestations ?

• La réclamation devra d'abord être soumise au RCSD, par l'intermédiaire de la Sun Life. La Sun Life produira un relevé de prestations qui indiquera le montant admissible couvert par le RCSD (montant total payable au fournisseur).
• Les fournisseurs devront alors soumettre la réclamation au ministère des Familles du Manitoba, le deuxième payeur, dans les 14 mois suivant la date à laquelle le service a été rendu, pour tout montant restant. Le relevé des prestations et la réclamation pour le deuxième payeur doivent être envoyés par le poste aux Services de soins dentaires au ministère des Familles du Manitoba, 114, rue Garry, bureau 100, Winnipeg R3C 4V4, qui traitera la réclamation pour tous les frais restants conformément aux politiques de leur programme.
• Dans les cas où les tarifs du programme du Manitoba sont supérieurs à ceux du RCSD, les fournisseurs pourront demander un remboursement supplémentaire du programme du Manitoba jusqu'à concurrence des tarifs du guide des tarifs du programme du Manitoba, par le biais de la coordination des prestations. Dans les cas où les tarifs du programme sont égaux ou inférieurs aux tarifs du RCSD, il n'y aura pas de remboursement supplémentaire sur les tarifs.
• Certains services couverts par le RCSD et par le programme du Manitoba sont soumis à des limites de fréquence. Ces limites de fréquence ne sont pas cumulatives - ni le RCSD ni le programme du Manitoba ne couvrira les services au-delà de leurs limites de fréquence respectives.
• Remarque concernant les traitements de restauration: les fournisseurs peuvent demander au ministère des Familles du Manitoba le remboursement de tous les tarifs non couverts par le RCSD, jusqu'à une limite de 600 $ par période de 12 mois. Tout solde restant après la coordination des prestations par le programme dentaire du Manitoba ne doit pas être facturé aux clients.
• Les clients du RCSD continueront d'être responsables du paiement, directement au fournisseur, de toute quote-part applicable et de tout montant restant non couvert par le RCSD.

Que se passe-t-il si les services nécessitent une autorisation préalable ?

• Certains services en vertu du RCSD nécessitent une approbation par le biais d'une autorisation préalable avant que la couverture du traitement par le RCSD ne soit confirmée. Certains services nécessitent toujours une autorisation préalable, et les services dépassant les limites de fréquence du RCSD peuvent également être demandés par le biais d'une autorisation préalable.
• Le RCSD accepte les demandes d'autorisation préalable à compter du 1er novembre 2024.
• Les fournisseurs doivent se référer au Guide des prestations dentaires du RCSD pour les services couverts et les politiques du RCSD, y compris les critères, lignes directrices et limites. Ils doivent se référer aux Grilles tarifaires des soins dentaires du RCSD pour la liste des codes de procédure nécessitant toujours une autorisation préalable (sous la « nomenclature B » ou identifiés par un « P »). Cette liste comprend également le traitement des services disponibles sans autorisation préalable, mais qui dépasseraient les limites de fréquence établies.
• Les fournisseurs de soins buccodentaires doivent soumettre directement à la Sun Life tous les documents justificatifs requis et pertinents disponibles à l'appui de la demande. Veuillez consulter le Guide des prestations dentaires du RCSD pour connaître les exigences en matière de documentation.
• Si un service nécessite une autorisation préalable en vertu du RCSD, la demande d'autorisation préalable pour ce service doit toujours être soumise au RCSD que le service soit couvert ou qu'il ait fait l'objet d'une autorisation préalable dans le cadre d'un autre programme dentaire fédéral ou provincial.

Que doivent encore savoir les fournisseurs ?

Lorsqu'une autorisation préalable est requise pour le RCSD, le programme des soins dentaires pour le AER et le SRPHM peuvent également exiger une autorisation préalable. Il est important de savoir quels services nécessitent une autorisation préalable et de s'assurer que toutes les autorisations préalables requises ont été obtenues avant de commencer le traitement. Le programme des soins dentaires pour l'AER et le SRPHM énumèrent une série de services nécessitant une autorisation préalable. Quelques procédures et services dentaires qui ne figurent pas sur la liste peuvent être envisagés dans des circonstances exceptionnelles, sous réserve de l'approbation du ministre du Manitoba ou de son représentant. Des informations supplémentaires sont disponibles dans la nomenclature B du « Programme de services de soins dentaires - nomenclature des tarifs et des services » du ministère des Familles (envoyé aux fournisseurs inscrits).

Ressource :

Pour de plus amples renseignements sur le processus de présentation des réclamations en vertu du RCSD, notamment l'autorisation préalable, les postdéterminations, et la façon de demander une reconsidération, veuillez consulter le document d'information sur la procédure de réclamation de la Sun Life.