Coordination des prestations entre le RCSD et les programmes dentaires du Manitoba

Quel est l'ordre des payeurs entre le RCSD et les programmes de soins dentaires du Manitoba ?

Le RCSD sera le premier payeur du programme de soins dentaires du Manitoba.

Comment les fournisseurs soumettent-ils les réclamations du RCSD à la Sun Life ?

La présentation des réclamations au RCSD sera faite de la même façon que présentement avec d'autres régimes d'assurance alors le processus sera familier et simple.

Les fournisseurs pourront soumettre leurs réclamations et vérifier l'admissibilité des clients du RCSD par le biais du CDAnet, CDHAnet et DACnet en utilisant le logiciel de gestion de cabinet existant des fournisseurs de soins buccodentaires.

Pour de plus amples renseignements sur le processus de présentation des réclamations au titre du RCSD, veuillez consulter le document d'information sur la procédure de réclamation de la Sun Life.

Comment le RCSD et le Manitoba coordonneront-ils les prestations ?

Processus de soumission de la coordination des prestations — par EDI :

Lorsque les patients sont admissibles au RCSD et aux prestations dentaires dans le cadre du programme du Manitoba, les fournisseurs devront :

• Indiquer dans le profil du patient de leur logiciel de gestion de cabinet que le RCSD est le premier payeur et que le programme du Manitoba est le payeur secondaire.
• Soumettre la réclamation par EDI :
  • La réclamation sera automatiquement transmise à la Sun Life en premier lieu. La Sun Life produira un relevé de prestations qui indiquera le admissible couvert par le RCSD (Montant total payable au fournisseur).
  • Dans le logiciel de gestion de cabinet, assurez-vous d'indiquer Payer au fournisseur, Paiement au dentiste, ou l'équivalent (selon le logiciel) — sinon, votre réclamation sera rejetée par la Sun Life. Vous devrez choisir la bonne option dans votre logiciel de gestion de cabinet et soumettre à nouveau votre réclamation.
  • Les fournisseurs devront alors envoyer le relevé de prestations et le formulaire de demande de remboursement du payeur secondaire au ministère des Familles du Manitoba, qui traitera la réclamation pour tous les frais restants conformément aux politiques de son programme.
• Dans les cas où les tarifs du programme du Manitoba sont supérieurs aux tarifs du RCSD, les fournisseurs pourront demander un remboursement supplémentaire au programme du Manitoba jusqu'à concurrence des tarifs du guide des tarifs du programme du Manitoba, par le biais de la coordination des prestations.
• Certains services couverts par le RCSD et par le programme du Manitoba sont soumis à des limites de fréquence. Ces limites de fréquence ne sont pas cumulatives — ni le RCSD ni le programme du Manitoba ne couvriront les services au-delà de leurs limites de fréquence respectives.
• Note concernant les traitements de restauration : les membres du programme de soins dentaires du Manitoba peuvent demander au ministère des Familles du Manitoba le remboursement de tous les tarifs non couverts par le RCSD, jusqu'à une limite annuelle de 600 $ par an au cours d'une période de 12 mois.
• Tout montant restant après la coordination des prestations avec le programme de soins dentaires du Manitoba ne doit pas être facturer aux clients.
• Les clients seront responsables uniquement de payer leur quote-part et services non-couvert en vertu du régime ou du programme de soins dentaires du Manitoba.
• Les fournisseurs doivent soumettre le relevé de prestations au ministère des Familles du Manitoba dans un délai de 14 mois, soit par voie électronique, soit sur papier, conformément au processus existant pour le programme du Manitoba.

De plus amples informations concernant les mises à jour de la coordination des prestations à partir de novembre 2024 seront communiquées dans les mois à venir.

Que faire si les services nécessitent une autorisation préalable ?

Le RCSD commencera à accepter les demandes d'autorisation préalable à partir de novembre 2024. Il n'y a pas de couverture du RCSD pour les services nécessitant une autorisation préalable avant novembre 2024 et il n'y aura pas de coordination des prestations.