Coordination des prestations entre le RCSD et les programmes dentaires provinciaux de la Nouvelle-Écosse

Novembre 2024
Version 2.0

Nom du programme	Coordonnées
Programme de santé pour les personnes ayant des besoins particuliers	Green Shield Canada au nom du ministère de la Santé et du Mieux-être Sans frais : 1-833-739-4035
Programme de santé buccodentaire pour enfants
Programme de fente palatine et craniofaciale
Programme de prosthodontie maxillofaciale
Programme de chirurgie buccodentaire et maxillofaciale
Soutien à l’emploi et aide au revenu	Ministère des Opportunités et du Développement social Sans frais : 1-877-424-1177
Programme de soutien aux personnes handicapées

Administrateur tiers	Coordonnées
Green Shield Canada	Centre de services à la clientèle Sans frais : 1-833-739-4035

Quel est l’ordre des payeurs entre le RCSD et les programmes dentaires provinciaux de la Nouvelle-Écosse ?

• Le RCSD sera le premier payeur en ce qui concerne les programmes dentaires provinciaux de la Nouvelle-Écosse, mais les fournisseurs ont le choix de facturer d’abord le programme de prosthodontie maxillofaciale ou le programme de chirurgie buccodentaire et maxillofaciale, si les services sont admissibles.
• La Nouvelle-Écosse sera le deuxième payeur.

Comment le RCSD et la Nouvelle-Écosse coordonneront-ils les prestations ?

• La réclamation devra d’abord être soumise au RCSD, par l’intermédiaire de la Sun Life. La Sun Life produira un relevé de prestations qui indiquera le montant admissible couvert par le RCSD (montant total payable au fournisseur).
• S’il reste des frais après le paiement par le RCSD, y compris des quotes-parts, le programme de la Nouvelle-Écosse remboursera ces frais jusqu’au maximum établi par les tarifs du programme dentaire provincial de la Nouvelle-Écosse.
• Les fournisseurs devront soumettre le relevé de prestations au ministère des Opportunités et du Développement social (pour le programme de soutien aux personnes handicapées) ou à l’administrateur tiers de la Nouvelle-Écosse, Green Shield Canada (pour tous les autres programmes) dans les 6 mois à partir de la date à laquelle le service a été rendu (l’échéance est flexible pour les clients du programme de soutien à l’emploi et aide au revenu), soit par voie électronique, soit sur papier. La réclamation sera traitée conformément au processus existant pour le programme dentaire pertinent de la Nouvelle-Écosse.
• La facturation du solde n’est pas autorisée pour les programmes administrés par le ministère de la Santé et du Mieux-être. Les fournisseurs de soins buccodentaires ne peuvent pas facturer directement aux clients un montant supérieur au tarif établi par le ministère de la Santé et du Mieux-être.
• Toutefois, pour les programmes gérés par le ministère des Opportunités et du Développement social, les clients du RCSD continueront d’être responsables de payer  directement au fournisseur tous montants non-couverts en vertu du RCSD et/ou au titre du programme du ministère des Opportunités et du Développement social concerné. Les fournisseurs doivent suivre la même procédure que celle qu’ils appliquent actuellement avec le ministère des Opportunités et du Développement social pour les autres régimes.

  Des exemples de coordination des prestations entre le RCSD et les programmes dentaires de la Nouvelle-Écosse sont donnés ci-dessous à titre d’illustration :

  Exemple 1 : Pas de quote-part

  • Frais du fournisseur : 200 $
  • Maximum de la grille tarifaire du RCSD : 200 $
    • Le RCSD paie le fournisseur: 200 $
  • Tarif maximum du programme provincial : 100 $
    • Le ministère de la Santé et du Mieux-être et le ministère des Opportunités et du Développement social paient le fournisseur : 0 $ (le maximum du programme provincial est atteint avec le paiement du RCSD)
  • Le client paie : 0 $

  Exemple 2 : quote-part de 60 % (en cas de coordination avec les programmes du ministère de la Santé et du Mieux-être)

  • Frais du fournisseur : 200 $
  • Maximum de la grille tarifaire du RCSD : 200 $
    • Le RCSD paie le fournisseur : 80 $ (40 % de 200 $)
    • Quote-part du client : 120 $ (60 % de 200 $)
  • Tarif maximum du programme provincial : 100 $
  • Le ministère de la Santé et du Mieux-être paie le fournisseur : 20 $ (100 $ - 80 $)
  • Total payé au fournisseur : 100 $ (80 $ + 20 $)
  • Solde restant : 100 $ (200 $ - [80 $ + 20 $])
    • Le fournisseur ne peut pas facturer les 100 $ restants au client.

  Exemple 3 : quote-part de 60 % (en cas de coordination avec les programmes du ministère des Opportunités et du Développement social)

  • Frais du fournisseur : 200 $
  • Maximum de la grille tarifaire du RCSD : 200 $
    • Le RCSD paie le fournisseur : 80 $ (40 % de 200 $)
    • Quote-part du client : 120 $ (60 % de 200 $)
  • Tarif maximum du programme provincial : 100 $
    • Le ministère des Opportunités et du Développement social paie le fournisseur : 100 $ (jusqu’au maximum du tarif du programme provincial)
  • Total payé au fournisseur : 180 $ (80 $ + 100 $)
  • Solde restant : 20 $ (120 $ - 100 $)
    • Le fournisseur pourrait facturer les 20 $ restants au client

• Certains services couverts par le RCSD et par les programmes du ministère de la Santé et du Mieux-être sont soumis à des limites de fréquence. Ces limites de fréquence ne sont pas cumulatives — ni le RCSD ni les programmes de la Nouvelle-Écosse ne couvriront les services au-delà de leurs limites de fréquence respectives. Pour les clients du programme de soutien à l’emploi et aide au revenu et du programme de soutien aux personnes handicapées, il n’y a pas de limites de fréquence.

Que se passe-t-il si les services nécessitent une autorisation préalable ?

• Certains services en vertu du RCSD nécessitent une approbation par le biais d’une autorisation préalable afin de confirmer qu’ils seront couverts en vertu du RCSD. Certains services nécessitent toujours une autorisation préalable, et les services dépassant les limites de fréquence du RCSD peuvent également être demandés par le biais d’une autorisation préalable.
• Le RCSD accepte les demandes d’autorisation préalable depuis le 1er novembre 2024.
• Les fournisseurs doivent se référer au Guide des prestations dentaires du RCSD pour les services couverts et les politiques du RCSD, y compris les critères, lignes directrices et limites. Ils doivent se référer aux Grilles tarifaires des soins dentaires du RCSD pour la liste des codes de procédure nécessitant toujours une autorisation préalable (sous la « nomenclature B » ou identifiés par un « P »). Cette liste comprend également le traitement des services disponibles sans autorisation préalable, mais qui dépasseraient les limites de fréquence établies.
• Les fournisseurs de soins buccodentaires doivent soumettre directement à la Sun Life tous les documents justificatifs requis et pertinents disponibles à l’appui de la demande. Veuillez consulter le Guide des prestations dentaires du RCSD pour connaître les exigences en matière de documentation.
• Si un service nécessite une autorisation préalable en vertu du RCSD, la demande d’autorisation préalable pour ce service doit toujours être soumise au RCSD que le service soit couvert ou qu’il ait fait l’objet d’une autorisation préalable dans le cadre d’un autre programme dentaire fédéral ou provincial.

Que doivent encore savoir les fournisseurs ?

• Les clients du programme de soutien à l’emploi et aide au revenu doivent présenter une carte santé de l’assurance maladie (« Medical Services Insurance - MSI ») pour valider leur couverture par le programme de soutien à l’emploi et aide au revenu et pour que les fournisseurs puissent poursuivre toute prédétermination des soins buccodentaires.
• Les fournisseurs peuvent facturer aux patients des services jugés non-admissibles dans le cadre du programme dentaire provincial de la Nouvelle-Écosse ou dépassant la limite de fréquence du programme, comme est le cas avec le RCSD.

Ressource :

Pour de plus amples renseignements sur le processus de présentation des réclamations en vertu du RCSD, notamment l’autorisation préalable, les postdéterminations, et la façon de demander une reconsidération, veuillez consulter le document d’information sur la procédure de réclamation de la Sun Life.