Coordination des prestations entre le RCSD et le programme territorial de prestations d'assurance-maladie complémentaire du Nunavut

Quel est l’ordre des payeurs entre le RCSD et le programme territorial de prestations d’assurance-maladie complémentaire du Nunavut ?

• Le RCSD sera le premier payeur en ce qui concerne le programme de prestations d'assurance-maladie complémentaire du Nunavut.
• Le Nunavut sera le deuxième payeur.

Comment le RCSD et le Nunavut coordonneront-ils les prestations ?

• La réclamation devra d'abord être soumise au RCSD, par l'intermédiaire de la Sun Life. La Sun Life produira un relevé de prestations qui indiquera le montant admissible couvert par le RCSD (montant total payable au fournisseur).
• Les clients devront payer, directement à leur fournisseur, la partie de la facture non remboursée en vertu du RCSD, y compris toute quote-part applicable.
• Les membres admissibles du programme de prestations d'assurance-maladie complémentaire peuvent alors demander le remboursement de tout montant non couvert par le RCSD, jusqu'à une limite annuelle de 1 000 dollars. Pour cela, les membres admissibles du programme de prestations d'assurance-maladie complémentaire doivent présenter le relevé de prestations ou d'autres factures/reçus, selon le cas, au programme de prestations d'assurance-maladie complémentaire pour que le paiement soit envisagé conformément aux politiques du programme, en tant que deuxième payeur.

Que se passe-t-il si les services nécessitent une autorisation préalable ?

• Certains services en vertu du RCSD nécessitent une approbation par le biais d'une autorisation préalable afin de confirmer qu'ils seront couverts en vertu du RCSD. Certains services nécessitent toujours une autorisation préalable, et les services dépassant les limites de fréquence du RCSD peuvent également être demandés par le biais d'une autorisation préalable.
• Le RCSD accepte les demandes d'autorisation préalable depuis le 1er novembre 2024.
• Les fournisseurs doivent se référer au Guide des prestations dentaires du RCSD pour les services couverts et les politiques du RCSD, y compris les critères, lignes directrices et limites. Ils doivent se référer aux Grilles tarifaires des soins dentaires du RCSD pour la liste des codes de procédure nécessitant toujours une autorisation préalable (sous la « nomenclature B » ou identifiés par un « P »). Cette liste comprend également le traitement des services disponibles sans autorisation préalable, mais qui dépasseraient les limites de fréquence établies.
• Les fournisseurs de soins buccodentaires doivent soumettre directement à la Sun Life tous les documents justificatifs requis et pertinents disponibles à l'appui de la demande. Veuillez consulter le Guide des prestations dentaires du RCSD pour connaître les exigences en matière de documentation.
• Si un service nécessite une autorisation préalable en vertu du RCSD, la demande d'autorisation préalable pour ce service doit toujours être soumise au RCSD que le service soit couvert ou qu'il ait fait l'objet d'une autorisation préalable dans le cadre d'un autre programme dentaire fédéral ou territorial.

Ressource :

Pour de plus amples renseignements sur le processus de présentation des réclamations en vertu du RCSD, notamment l'autorisation préalable, les postdéterminations, et la façon de demander une reconsidération, veuillez consulter le document d'information sur la procédure de réclamation de la Sun Life.