Coordination des prestations entre le RCSD et les programmes provinciaux de soins dentaires du Québec
Novembre 2024
Version 2.0
Ce feuillet d'information a pour but de fournir des renseignements sur la coordination des prestations entre le Régime canadien de soins dentaires (RCSD) et les programmes provinciaux de soins dentaires du Québec mentionnés ci-dessous.
Note : Les personnes bénéficiant d'une assurance privée ne sont pas admissibles au RCSD, et il n'y aura donc pas de coordination des prestations avec le RCSD. Si les clients bénéficient de soins dentaires dans le cadre d'un régime d'assurance privé, les fournisseurs ne doivent pas soumettre de réclamation au RCSD.
Comment le RCSD et le Québec coordonneront-ils les prestations ?
- Pour l'instant, les services couverts par les programmes du Québec, incluant sous la Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ), ne seront pas remboursé par le RCSD. Le Québec sera le seul payeur pour les services couverts par les programmes du Québec.
| Nom du programme | Procédure de facturation |
|---|---|
RAMQ — enfants de moins de 10 ans |
Les fournisseurs doivent facturer la RAMQ pour les services couverts par la RAMQ. Le RCSD n'assurera pas la couverture, le remboursement ou la coordination des prestations pour ces services, même s’ils proviennent de fournisseurs non participants de la RAMQ. Pour les services qui ne sont pas couverts par la RAMQ et qui sont couverts en vertu du RCSD, des demandes de réclamation peuvent être soumises à la Sun Life à condition que le client soit admissible à la couverture du RCSD à la date du service. |
RAMQ – les bénéficiaires d'un programme d'aide financière avec carnet de réclamation et les personnes à leur charge |
Les fournisseurs doivent facturer la RAMQ pour les services couverts par la RAMQ. Le RCSD n'assurera pas la couverture, le remboursement ou la coordination des prestations pour ces services, même s’ils proviennent de fournisseurs non participants de la RAMQ. Pour les services qui ne sont pas couverts par la RAMQ et qui sont couverts en vertu du RCSD, des demandes de réclamation peuvent être soumises à la Sun Life à condition que le client soit admissible à la couverture du RCSD à la date du service. |
Autres programmes financés par le ministère de la Santé et des Services sociaux |
Les fournisseurs doivent soumettre d'abord une demande de réclamation au programme de soins dentaires du Québec pertinent pour les services couverts par ce programme. Si les services sont fournis sur un modèle de rémunération à l'acte, ne sont pas couvert par le programme de soins dentaires du Québec, et sont couverts en vertu du RCSD, des demandes de réclamation peuvent être soumises à la Sun Life à condition que le client soit admissible à la couverture du RCSD à la date du service. Pour plus de détails sur les programmes du ministère de la Santé et des Services sociaux, vous pouvez consulter: https://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/sante-dentaire/activites-et-services-sante-dentaire/ et https://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/sante-dentaire/services-offerts-sante-dentaire-clinique/. |
- Les clients du RCSD continueront d'être responsables de payer directement au fournisseur tout montant non couvert par le RCSD (incluant leur quote-part, le cas échéant) ou les programmes de soins dentaires du Québec.
Que se passe-t-il si les services nécessitent une autorisation préalable ?
- Certains services en vertu du RCSD nécessitent une approbation par le biais d'une autorisation préalable afin de confirmer qu'ils seront couverts en vertu du RCSD. Certains services nécessitent toujours une autorisation préalable, et les services dépassant les limites de fréquence du RCSD peuvent également être demandés par le biais d'une autorisation préalable.
- Le RCSD accepte les demandes d'autorisation préalable depuis le 1er novembre 2024.
- Les fournisseurs doivent se référer au Guide des prestations dentaires du RCSD pour les services couverts et les politiques du RCSD, y compris les critères, lignes directrices et limites. Ils doivent se référer aux Grilles tarifaires des soins dentaires du RCSD pour la liste des codes de procédure nécessitant toujours une autorisation préalable (sous la « nomenclature B » ou identifiés par un « P »). Cette liste comprend également le traitement des services disponibles sans autorisation préalable, mais qui dépasseraient les limites de fréquence établies.
- Les fournisseurs de soins buccodentaires doivent soumettre directement à la Sun Life tous les documents justificatifs requis et pertinents disponibles à l'appui de la demande. Veuillez consulter le Guide des prestations dentaires du RCSD pour connaître les exigences en matière de documentation.
- Si un service nécessite une autorisation préalable en vertu du RCSD, la demande d'autorisation préalable pour ce service doit toujours être soumise au RCSD que le service soit couvert ou qu'il ait fait l'objet d'une autorisation préalable dans le cadre d'un autre programme dentaire fédéral ou provincial.
Ressource :
Pour de plus amples renseignements sur le processus de présentation des réclamations en vertu du RCSD, notamment l'autorisation préalable, les postdéterminations, et la façon de demander une reconsidération, veuillez consulter le document d'information sur la procédure de réclamation de la Sun Life.