Coordination des prestations entre le RCSD et les programmes dentaires territoriaux des Territoires du Nord-Ouest
Novembre 2024
Version 2.0
Ce feuillet d'information a pour but de fournir des renseignements sur l’approche de la coordination des prestations entre le Régime canadien des soins dentaires (RCSD) et les programmes dentaires territoriaux des Territoires du Nord-Ouest mentionnés ci-dessous.
Note : Les personnes bénéficiant d'une assurance privée ne sont pas admissibles au RCSD, et il n'y aura donc pas de coordination des prestations avec le RCSD. Si les clients bénéficient de soins dentaires dans le cadre d'un régime d’assurance privé, les fournisseurs ne doivent pas soumettre de réclamations au RCSD.
| Nom du programme | Coordonnées |
|---|---|
| Régime d’assurance-maladie pour les Métis | Régime d’assurance-maladie : |
| Régime d’assurance-maladie complémentaire | Régime d’assurance-maladie : |
| Administrateur tiers | Coordonnées |
|---|---|
| Alberta Blue Cross | Relations avec les fournisseurs de services de santé : |
Quel est l'ordre des payeurs entre le RCSD et les programmes dentaires territoriaux des Territoires du Nord-Ouest ?
Le RCSD sera le premier payeur en ce qui concerne les deux programmes dentaires des Territoires du Nord-Ouest.
Les Territoires du Nord-Ouest seront deuxième payeur.
Comment le RCSD et les Territoires du Nord-Ouest coordonneront-ils les prestations ?
Processus de soumission de la coordination des prestations – par EDI :
- La réclamation devra d'abord être soumise au RCSD, par l'intermédiaire de la Sun Life. La Sun Life produira un relevé de prestations qui indiquera le montant admissible couvert par le RCSD (montant total payable au fournisseur).
- Les fournisseurs devront alors soumettre la réclamation à Alberta Blue Cross (comme deuxième payeur) dans les 12 mois suivant la date à laquelle le service a été rendu, par voie électronique ou sur papier, pour tout montant restant, et la réclamation sera traitée conformément aux politiques du programme des Territoires du Nord-Ouest.
- Les tarifs actuels des programmes des Territoires du Nord-Ouest et du RCSD sont similaires pour de nombreux services. Dans les cas où les tarifs du programme des Territoires du Nord-Ouest sont supérieurs à ceux du RCSD, les fournisseurs pourront demander un remboursement supplémentaire au programme des Territoires du Nord-Ouest jusqu'à concurrence des tarifs du guide tarifaire du programme des Territoires du Nord-Ouest, par le biais de la coordination des prestations. Dans les cas où les tarifs du programme sont égaux ou inférieurs aux tarifs du RCSD, il n'y aura pas de remboursement supplémentaire sur les tarifs.
- Certains services couverts par le RCSD et par les programmes des Territoires du Nord-Ouest sont soumis à des limites de fréquence. Ces limites de fréquence ne sont pas cumulatives - ni le RCSD ni les programmes des Territoires du Nord-Ouest ne couvriront les services au-delà de leurs limites de fréquence respectives. Si la limite de fréquence d'un client dans le cadre d'un programme des Territoires du Nord-Ouest a été atteinte par la couverture du RCSD, le programme des Territoires du Nord-Ouest ne fournira pas de fréquence supplémentaire.
- Les clients du RCSD continueront d'être responsables du paiement directement au fournisseur, de toute quote-part applicable et de tout montant restant non couvert par le RCSD ou les programmes dentaires territoriaux des Territoires du Nord-Ouest.
Que faire si les services nécessitent une autorisation préalable ?
- Certains services en vertu du RCSD nécessitent une approbation par le biais d'une autorisation préalable avant que la couverture du traitement par le RCSD ne soit confirmée. Certains services nécessitent toujours une autorisation préalable, et les services dépassant les limites de fréquence du RCSD peuvent également être demandés par le biais d'une autorisation préalable.
- Le RCSD accepte les demandes d'autorisation préalable à compter du 1er novembre 2024.
- Les fournisseurs doivent se référer au Guide des prestations dentaires du RCSD pour les services couverts et les politiques du RCSD, y compris les critères, lignes directrices et limites. Ils doivent se référer aux Grilles tarifaires des soins dentaires du RCSD pour la liste des codes de procédure nécessitant toujours une autorisation préalable (sous la « nomenclature B » ou identifiés par un « P »). Cette liste comprend également le traitement des services disponibles sans autorisation préalable, mais qui dépasseraient les limites de fréquence établies.
- Les fournisseurs de soins buccodentaires doivent soumettre directement à la Sun Life tous les documents justificatifs requis et pertinents disponibles à l'appui de la demande. Veuillez consulter le Guide des prestations dentaires du RCSD pour connaître les exigences en matière de documentation.
- Si un service nécessite une autorisation préalable en vertu du RCSD, la demande d'autorisation préalable pour ce service doit toujours être soumise au RCSD que le service soit couvert ou qu'il ait fait l'objet d'une autorisation préalable dans le cadre d'un autre programme dentaire fédéral ou territorial.
Ressource:
Pour de plus amples renseignements sur le processus de présentation des réclamations en vertu du RCSD, notamment l'autorisation préalable, les postdéterminations, et la façon de demander une reconsidération, veuillez consulter le document d'information sur la procédure de réclamation de la Sun Life.
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