Coordination des prestations entre le RCSD et les programmes dentaires territoriaux du Yukon

Novembre 2024
Version 2.0

Nom du programme	Coordonnées
Programme yukonnais de soins dentaires (YSD)	Programme yukonnais de soins dentaires Téléphone : 867-667-5209 Courriel : dentalprogram@yukon.ca
Régime d’assurance-santé complémentaire pour les personnes âgées	Régime d’assurance santé complémentaire pour les personnes âgées Téléphone : 867-667-5403 Sans frais : 1-800-661-0408
Programme yukonnais de soins dentaires pour enfants	Renseignements généraux : Téléphone : 867-667-5811 Sans frais : 1-800-661-0408 poste 8360 Courriel : dentalhealth@yukon.ca

Administrateur tiers	Coordonnées
Pacific Blue Cross (PBC) (pour le Programme yukonnais de soins dentaires pour enfants et le Régime d'assurance-santé complémentaire pour les personnes âgées)	Sans frais : 1-877-722-2583 Fax : 604-419-2990 Adresse postale Pacific Blue Cross Case postale 7000 Vancouver (Colombie-Britannique) V6B 4E1

Quel est l’ordre des payeurs entre le RCSD et les programmes dentaires du Yukon ?

• Le RCSD sera le premier payeur pour tous les programmes dentaires du Yukon.
• Le Yukon sera le deuxième payeur.
• Selon l'accès aux prestations d'un client, l'ordre des payeurs peut se présenter comme suit :
• le RCSD en premier, le Programme yukonnais de soins dentaires en deuxième, le Régime d'assurance-santé complémentaire en troisième (le cas échéant)
• le RCSD en premier, le Programme yukonnais de soins dentaires pour enfants en deuxième

Comment le RCSD et le Yukon coordonneront-ils les prestations ?

• La réclamation devra d'abord être soumise au RCSD, par l'intermédiaire de la Sun Life. La Sun Life produira un relevé de prestations qui indiquera le montant admissible couvert par le RCSD (montant total payable au fournisseur).
• Les fournisseurs devront alors soumettre la réclamation à tout deuxième payeur potentiel, conformément à leur procédure habituelle. Le deuxième payeur traitera alors la réclamation conformément aux politiques de son programme (les détails sont énumérés ci-dessous) :
  • Pour le Programme yukonnais de soins dentaires et le Régime d'assurance-santé complémentaire:
    • Le relevé de prestations devrait être envoyé à l'administrateur tiers du Yukon (Pacific Blue Cross). S'il reste des frais à payer, la Pacific Blue Cross traitera la réclamation conformément aux politiques du programme du Yukon.
    • Le relevé de prestations de la Sun Life doit être envoyé à la Pacific Blue Cross dans les 12 mois suivants la date à laquelle le service a été rendu, soit par voie électronique, soit sur papier, conformément au processus en vigueur pour le programme pertinent du Yukon.
  • Pour le Programme yukonnais de soins dentaires pour enfants :
    • Les fournisseurs devront joindre le relevé de prestations au relevé mensuel du dentiste et le soumettre au Programme yukonnais de soins dentaires pour enfants conformément au processus existant.
    • Pour le Programme yukonnais de soins dentaires pour enfants, toutes les réclamations doivent être soumises au ministère de la Santé et des Affaires sociales du Yukon avant le 31 mars, date de la fin de l'année financière du gouvernement du Yukon.
  • Dans les cas où les tarifs des programmes du Yukon sont supérieurs aux tarifs du RCSD, les fournisseurs pourront demander un remboursement supplémentaire aux programmes du Yukon jusqu'à concurrence des tarifs du guide du programme du Yukon, par le biais de la coordination des prestations jusqu'à concurrence des limites annuelles du programme. Dans les cas où les tarifs du programme sont égaux ou inférieurs aux tarifs du RCSD, il n'y aura pas de remboursement supplémentaire sur les frais.
  • Certains services couverts par le RCSD et par les programmes dentaires du Yukon sont soumis à des limites de fréquence qui peuvent différer en matière de valeur monétaire ou de délai. Ces limites de fréquence ne sont pas cumulatives - ni le RCSD ni les programmes du Yukon ne couvrent les services au-delà de leurs limites de fréquence respectives.
    • Le Programme yukonnais de soins dentaires pour enfants couvre un examen dentaire par demande de consultation. Pour tout service supplémentaire, des limites de fréquence seront prises en compte conformément aux lignes directrices sur les demandes de consultation du Programme yukonnais de soins dentaires pour enfants.
  • Les clients du RCSD continueront d'être responsables de payer directement au fournisseur tout montant non couvert par le RCSD et/ou les programmes dentaires territoriaux du Yukon, incluant leur quote-part et les montants restants qui dépassent les limites annuelles des programmes du Yukon, le cas échéant.

Que se passe-t-il si les services nécessitent une autorisation préalable ?

• Certains services en vertu du RCSD nécessitent une approbation par le biais d'une autorisation préalable afin de confirmer qu'ils seront couverts en vertu du RCSD. Certains services nécessitent toujours une autorisation préalable, et les services dépassant les limites de fréquence du RCSD peuvent également être demandés par le biais d'une autorisation préalable.
• Le RCSD accepte les demandes d'autorisation préalable depuis le 1er novembre 2024.
• Les fournisseurs doivent se référer au Guide des prestations dentaires du RCSD pour les services couverts et les politiques du RCSD, y compris les critères, lignes directrices et limites. Ils doivent se référer aux Grilles tarifaires des soins dentaires du RCSD pour la liste des codes de procédure nécessitant toujours une autorisation préalable (sous la « nomenclature B » ou identifiés par un « P »). Cette liste comprend également le traitement des services disponibles sans autorisation préalable, mais qui dépasseraient les limites de fréquence établies.
• Les fournisseurs de soins buccodentaires doivent soumettre directement à la Sun Life tous les documents justificatifs requis et pertinents disponibles à l'appui de la demande. Veuillez consulter le Guide des prestations dentaires du RCSD pour connaître les exigences en matière de documentation.
• Si un service nécessite une autorisation préalable en vertu du RCSD, la demande d'autorisation préalable pour ce service doit toujours être soumise au RCSD que le service soit couvert ou qu'il ait fait l'objet d'une autorisation préalable dans le cadre d'un autre programme dentaire fédéral ou territorial.

Que doivent encore savoir les fournisseurs ?

Pour le Programme yukonnais de soins dentaires, veuillez noter ce qui suit :

• Le Programme yukonnais de soins dentaires ne couvre pas les réclamations rétroactives pour des services rendus avant la date d’inscription au Programme yukonnais de soins dentaires du membre.
• Le Programme yukonnais de soins dentaires couvrira les quotes-parts des bénéficiaires à condition qu'elles soient comprises dans la limite de 1 300 $ par année pour les services admissibles.

Pour le Programme yukonnais de soins dentaires pour enfants, veuillez noter ce qui suit :

• Bien que le RCSD soit le premier payeur, la couverture du Programme yukonnais de soins dentaires pour enfants nécessite toujours que l'enfant soit inscrit au programme et qu'une demande de consultation soit fournie par le Programme yukonnais de soins dentaires pour enfants. La couverture est limitée aux services énumérés dans la demande de consultation ou autorisés préalablement par le Programme yukonnais de soins dentaires pour enfants.
• La demande de consultation fournie par le Programme yukonnais de soins dentaires pour enfants ne permet d'accéder qu'aux services offerts au Yukon. Le Programme yukonnais de soins dentaires pour enfants ne couvre pas le coût des services dentaires fournis à l'extérieur du Yukon.

Ressource :

Pour de plus amples renseignements sur le processus de présentation des réclamations en vertu du RCSD, notamment l'autorisation préalable, les postdéterminations, et la façon de demander une reconsidération, veuillez consulter le document d'information sur la procédure de réclamation de la Sun Life.