Demande d’obtention du statut d’intervenant

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Tribunal de santé et sécurité au travail Canada

Occupational Health and Safety Tribunal Canada

Les armoiries du Canada

Ottawa, Canada K1A 0J2

Demande d’obtention du statut d’intervenant

Numéro de dossier (si disponible) :

L’appel

Nom de l’appelant :

Nom de l’organisme représentant l’appelant (s’il y a lieu) :

Nom et titre du représentant de l’appelant (s’il y a lieu) :

Nom de l’intimé (s’il y a lieu) :

Nom de l’organisme représentant l’intimé (s’il y a lieu) :

Nom et titre du représentant de l’intimé (s’il y a lieu)  :

Information au sujet du demandeur

Nom :

Nom et titre de la personne-contact :

Adresse courriel :

Numéro de téléphone :

Nom de l’organisme représentant le demandeur (s’il y a lieu) :

Nom et titre du représentant du demandeur (s’il y a lieu) :

Adresse courriel :

Numéro de téléphone :

Facteurs s’appliquant au statut d’intervenant

Veuillez ajouter des pages au besoin.

Veuillez expliquer la nature de votre intérêt dans l’appel et élaborer sur votre position :

Veuillez expliquer en quoi votre intervention aidera l’agent d’appel à rendre sa décision :

Veuillez expliquer en quoi l’intérêt public ou celui de la justice requièrent votre intervention :

Signature du demandeur :

Date :

Nom du signataire :

Nombre total de pages soumises :

Veuillez inclure une copie de la (les) décision(s) ou de l' (des) instruction(s) si disponible

200-47 rue Clarence, Ottawa ON  K1A 0J2
Courriel : registrar-registraire@ohstc-tsstc.gc.ca
Tribunal de santé et sécurité au travail Canada
Numéro de téléphone : 613-437-0612 ou 1-866-440-3343 / Numéro de télécopieur : 613-437-0600

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