Formulaire de déclaration pour les substances contenant du sélénium Publié dans la Partie 1 de la Gazette du Canada le 25 mai 2013

(Format Excel - 1ière partie – Questions - 156 Ko)
(Format PDF - 2e partie – Déclaration et signature - 23 Ko)

Table de Matières

1ière partie – Questions

Introduction

Vous pouvez répondre à l’Avis concernant certaines substances contenant du sélénium à l’aide du Formulaire de déclaration pour les substances contenant du sélénium. Veuillez noter que ce formulaire compte deux parties que vous devez remplir et transmettre pour que votre réponse soit jugée complète :

  1. Formulaire de déclaration pour les substances contenant du sélénium (1ière partie) – Questions [Excel] :
    Veuillez remplir les sections appropriées, comme le décrit l’annexe 2 de l’avis. Les articles de l'avis peuvent être consultés en utilisant les onglets ci-dessous.

    Veuillez noter que les répondants sont invités à remplir et à soumettre la première partie du Formulaire de déclaration en format Excel, soit par courriel ou par voie électronique (CD, DVD ou clé USB).
  2. Formulaire de déclaration pour les substances contenant du sélénium (2e partie) – Déclaration et signature [PDF] :
    En plus de remplir la première partie du formulaire, vous devez également remplir et signer la deuxième partie afin de déclarer que les renseignements que vous présentez sont exacts et complets.

    Veuillez noter qu’une fois signée, la deuxième partie du Formulaire de déclaration pour les substances contenant du sélénium peut être transmise par courriel, par courrier ou par télécopieur.

Veuillez consulter le Document d'orientation sur les substances contenant du sélénium pour obtenir de l'aide afin de remplir l'avis donné en vertu de l'article 71.

Fournir les renseignements au plus tard le 1er octobre 2013, à 17 h, heure avancée de l'Est au :

Ministre de l'Environnement, à l'attention du coordonnateur de la gestion des substances, Plan de gestion des produits chimiques
200, boulevard Sacré-Cœur, Gatineau (Québec) K1A 0H3
Courriel: Substances@ec.gc.ca
Téléphone : 1-800-567-1999 (sans frais au Canada) ou 819-953-7156 (à l'extérieur du Canada)
Télécopieur : 1-819-953-7155
Site Web : Substances chimiques

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Annexe 1

Substances
NE CAS[1] Nom de la substance 
1306-24-7 Séléniure de cadmium  (CdSe)
3425-46-5 Sélénocyanate de potassium 
5819-01-2 Séléniure de didodécyle
7446-08-4 Dioxyde de sélénium (SeO2)
7446-34-6 Sélénium sulfide
7488-56-4 Disulfure de sélénium (SeS2)
7782-49-2 Sélénium
7783-00-8 Acide sélénieux
7783-07-5 Séléniure de dihydrogène (H2Se)
7791-23-3 Dichlorure de séléninyle
10102-18-8 Sélénite de sodium
10214-40-1 Sélénite de cuivre(2+)
12002-86-7 Séléniure d’argent (AgSe)
12069-00-0 Séléniure de plomb (PbSe)
12137-76-7 Séléniure de palladium (PdSe)
12214-12-9 Séléniuresulfure de dicadmium  (Cd2SeS)
12626-36-7 Sulfoséléniure de cadmium (Cd(Se,S))
12656-57-4 Orange de sulfoséléniure de cadmium
13410-01-0 Sélénate de sodium
20405-64-5 Séléniure de dicuivre  (Cu2Se)
21559-14-8 Bis(diéthylthiocarbamato-S)bis(diéthylthiocarbamato-S,S')sélénium
56093-45-9 Sélénium sulfide
58339-34-7 Rouge de sulfoséléniure de cadmium

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Annexe 2

Personnes tenues de communiquer les renseignements

  1. Le présent avis s’applique à toute personne qui, au cours de l’année civile 2012, a importé une quantité totale supérieure à 100 kg de la substance énoncée à l’annexe 1 de cet avis, à une concentration égale ou supérieure à 0,001 %, en poids (p/p %), que ce soit dans :
    • (a) un mélange ou un produit, destiné à être utilisé dans une résidence, qui est :
      • (i) un poli, une peinture, un revêtement, une encre, un adhésif ou un scellant;
      • (ii) pour le nettoyage ou pour l’entretien des tissus;
    • (b) un mélange ou un produit destiné à être utilisé pour le nettoyage des planchers ou des surfaces pour la préparation de nourriture; ou
    • (c) un jouet destiné à être utilisé par des enfants âgés de moins de six ans.
  2. Cet avis s’applique à toute personne qui, au cours de l’année civile 2012, a utilisé une quantité totale supérieure à 100 kg de la substance énoncée à l’annexe 1 de cet avis, soit seule; ou à une concentration égale ou supérieure à 0,001 %, en poids (p/p %), dans un mélange ou dans un produit :
    • (a) dans la fabrication d’un mélange ou d’un produit, destiné à être utilisé dans une résidence, qui est :
      • (i) un poli, une peinture, un revêtement, une encre, un adhésif ou un scellant;
      • (ii) pour le nettoyage ou pour l’entretien des tissus;
    • (b) dans la fabrication d’un mélange ou d’un produit destiné à être utilisé pour le nettoyage des planchers ou des surfaces pour la préparation de nourriture; ou
    • (c) dans la fabrication d’un jouet destiné à être utilisé par des enfants âgés de moins de six ans.
  3. Cet avis ne s’applique pas à une substance énoncée à l’annexe 1, seule, dans un mélange, dans un produit ou dans un article manufacturé, qui :
    • (a) est en transit au Canada;
    • (b) est ou est contenue dans un produit antiparasitaire aux termes du paragraphe 2(1) de la Loi sur les produits antiparasitaires dans le cas où le produit antiparasitaire est enregistré en vertu de la Loi sur les produits antiparasitaires.
  4. Les répondants au présent avis qui :
    • (a) ont importé la substance de l’annexe 1 doivent compléter les articles 4, 5 et 7 de l’annexe 3; 
    • (b) ont utilisé la substance de l’annexe 1 doivent compléter les articles 4, 5, 6 et 7 de l’annexe 3.

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Identification

Note: Le Formulaire de déclaration pour les substances contenant du sélénium (2e partie) – Déclaration et signature doit aussi être soumis afin que la réponse soit considérée complète.

Nom de la personne (p.ex. le nom de l’entreprise) :                                                                                    
Numéro d’entreprise fédéral :  
Adresse municipale du siège social de l’entreprise au Canada :  
Ville :  
Province / État (en Amérique du Nord) :  
Code Postal / ZIP :  
Pays :  
Adresse postale si elle diffère de l'adresse municipale :   
Ville :  
Province / État (en Amérique du Nord) :  
Code Postal / ZIP :  
Pays :  
Nom du répondant pour les avis en vertu de l'article 71 de la Loi canadienne sur la protection de l'environnement, (1999) [LCPE (1999)] :   
Titre du répondant :   
Adresse postale du répondant (si différente de celle(s) ci-dessus) :   
Ville :  
Province / État (en Amérique du Nord) :  
Code Postal / ZIP :  
Pays :  
Numéro de téléphone :   
Numéro de télécopieur (s’il existe) :   
Courriel (s’il existe) :   
En vertu de l’article 313 de la Loi canadienne sur la protection de l’environnement (1999), je demande que les parties suivantes des renseignements fournis soient considérées comme confidentielles. (O/N):   

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Annexe 3, Article 5

5. (1) Pour chacune des substances énoncée à l’annexe 1, qu’une personne a importée ou utilisée au cours de l’année civile 2012, pour laquelle la personne répond aux critères mentionnés à l’annexe 2, cette personne doit fournir les renseignements suivants : 

5. (2) Lorsque le code C999 s'applique pour l'alinéa (1)(b), une description écrite du mélange, du produit ou de l’article manufacturé doit être fournie.

(a)
NE CAS
Votre implication avec la substance est-elle confidentielle ? (O/N) (b)
Code(s) de produits à usage domestique ou commercial mentionné(s) à l'article 8
Le code est-il confidentiel? (O/N) Si C999 s'applique, fournissez une description écrite  La description de C999 est-elle confidentielle? (O/N) (c)
Quantité totale de la substance rapportée en kg (arrondie à 2 chiffres
significatifs)
La quantité est-elle confidentielle? (O/N)
               
               
               
               

Suite

(a)
NE CAS
(d)
Description et le nom commun ou générique du mélange, du produit ou de l’article manufacturé final, connu ou prévu, contenant la substance
La description et le nom commun ou générique sont-ils confidentiels? (O/N) (e)
Concentration
ou plage
de concentration
de la substance
en pourcentage massique (p/p %)
de l’usage final connu ou prévu du mélange, du produit ou de l’article manufacturé contenant la substance
La concentration est-elle confidentielle? (O/N) Notes Les notes sont-elles confidentielles? (O/N)
             
             
             
             

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Annexe 3, Article 6

6.(1) Pour chacune des substances inscrites à l’annexe 1 qu’une personne a utilisée au cours de l’année civile 2012, pour laquelle la personne rencontre les critères mentionnés à l’annexe 2, cette personne doit fournir les renseignements suivants : 

6. (2) Lorsque le code U999 s'applique pour l'alinéa (1)(b), une description écrite de la fonction de la substance doit être fournie.

(a)
NE CAS
(b)
Code(s) de fonction de la substance applicable(s) (mentionné(s) à l’article 9)
Le code est-il confidentiel? (O/N) Si U999 s'applique, fournissez une description écrite  La description de U999 est-elle confidentielle? (O/N) (c)
Quantité totale de la substance utilisée, rapportée en kg (arrondie à 2 chiffres
significatifs)
La quantité est-elle confidentielle? (O/N) Notes Les notes sont-elles confidentielles? (O/N)
                 
                 
                 
                 

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Annexe 3, Article 7

7. Pour chacune des substances inscrites à l’annexe 1 qu’une personne a importée ou utilisée au cours de l’année civile 2012, pour laquelle la personne rencontre les critères mentionnés à l’annexe 2, cette personne doit fournir pour toute année civile les renseignements suivants :

(a)
NE CAS
(b)
Données ou études non publiées quant à la toxicité aiguë
(< 2 semaines) pour les mammifères
Les données ou les études fournies sont-elles confidentielles? (O/N) (c)
Titre(s) des études pour les données ou études soumises à l’alinéa b)
Le titre des données ou des études fournies est-il confidentiel? (O/N) Notes Les notes sont-elles confidentielles? (O/N)
             
             
             
             

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Annexe 3, Article 8

8. Aux fins de l’article 5, les codes des produits à usage domestique et commercial et leurs descriptions correspondantes sont les suivants:

Codes à usage domestique et commercial Titre Description
C102 Mousse utilisée dans les sièges et les produits de literie Substances contenues dans les mousses de matelas, d’oreillers, de coussins, ainsi que dans d’autres mousses semblables utilisées dans la fabrication de sièges, de meubles et d’ameublement.
C104 Articles faits de tissu, de textiles et de cuir (qui autrement ne figurent pas sur la liste) Substances contenues dans les produits faits de tissu, d’autres textiles et de cuir pour les colorer ou leur donner d’autres propriétés, telles que l’imperméabilité, la résistance à la salissure, aux taches, à la froissure ou l’étanchéité aux flammes.
C105 Nettoyage et entretien de mobilier Substances contenues dans les produits ou mélanges utilisés pour éliminer la saleté, les graisses, les taches et les matières étrangères des meubles et du mobilier, ainsi que celles destinées à nettoyer, à désinfecter, à blanchir, à décaper, à polir, à protéger ou à améliorer l’apparence des surfaces.
C106 Lavage du linge et de la vaisselle Substances contenues dans les produits ou mélanges utilisés pour le lavage du linge et de la vaisselle.
C108 Soins personnels Substances contenues dans les produits ou mélanges de soins personnels utilisés pour l’hygiène, la toilette et l’amélioration de la peau, des cheveux ou des dents.
C110 Entretien des vêtements et des chaussures Substances contenues dans les produits ou mélanges destinés à l’entretien des vêtements et des chaussures et qui sont appliqués après la mise en marché.
C201 Adhésifs et scellants Substances contenues dans les produits adhésifs ou scellants utilisés pour fixer d’autres matériaux ensemble ou empêcher l’infiltration ou la fuite des liquides ou des gaz.
C202 Peintures et revêtements Substances contenues dans les peintures et les revêtements.
C303 Produits en plastique ou en caoutchouc (qui autrement ne figurent pas sur la liste) Substances contenues dans les produits, mélanges ou articles manufacturés en plastique ou en caoutchouc qui autrement ne figurent pas sur la liste.
C304 Jouets et équipements de terrains de jeux et de sports Substances contenues dans les jouets et les équipements de terrains de jeux et de sports faits de bois, de métal, de plastique ou de tissu.
C305 Matériel d’activités artistiques, artisanales ou récréatives Substances contenues dans le matériel d’activités artistiques, artisanales ou récréatives.
C306 Encres liquides ou en poudre et colorants Substances contenues dans l’encre liquide ou en poudre et dans les colorants utilisés pour la rédaction, l’impression et la création d’images sur du papier et d’autres substrats, ainsi que ceux appliqués sur ces derniers pour en changer la couleur ou pour dissimuler une image.
C402 Lubrifiants et graisses Substances contenues dans les produits ou mélanges visant à réduire les frottements, le réchauffement et l’usure des surfaces solides.
C999 Autre (préciser) Les substances contenues dans les produits ou mélanges non visés par d’autres codes doivent faire l’objet d’une déclaration portant le présent code. Une description écrite du produit, du mélange ou de l’article manufacturé doit être fournie lorsque ce code est utilisé.

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Annexe 3, Article 9

9. Aux fins de l’article 6, les codes de fonction de la substance et leurs descriptions correspondantes sont les suivants :

Codes de fonction de la substance Titre Description
U001 Abrasifs Substances utilisées pour frotter des surfaces en vue de les abraser ou les polir.
U002 Adhésifs, liants et scellants Substances utilisées pour favoriser la liaison entre d’autres substances, favoriser l’adhésion des surfaces ou empêcher l’infiltration de l’humidité ou de l’air.
U003 Adsorbants et absorbants Substances utilisées pour maintenir d’autres substances par accumulation sur leur surface ou par assimilation.
U004 Substances agricoles (autres que les pesticides) Substances utilisées pour augmenter la productivité et la qualité des cultures agricoles.
U005 Agents antiadhésifs Substances utilisées pour inhiber la liaison entre d’autres substances en empêchant l’attachement à la surface.
U006 Agents de blanchiment Substances utilisées pour éclaircir ou blanchir un substrat par réaction chimique, habituellement un processus oxydant qui dégrade le système de couleurs.
U007 Inhibiteurs de corrosion et agents anti-incrustants Substances utilisées pour empêcher ou retarder la corrosion ou l’entartrage.
U008 Teintures Substances utilisées pour colorer d’autres matériaux ou mélanges en pénétrant la surface du substrat.
U009 Agents de remplissage Substances utilisées pour donner du volume, augmenter la résistance, accroître la dureté ou améliorer la résistance au choc.
U010 Agents de finition Substances ayant plusieurs fonctions, telles que celles d’agent d’adoucissage, d’agent antistatique, d’agent de résistance à la froissure et d’agent hydrofuge.
U011 Ignifugeants Substances appliquées à la surface des matériaux combustibles ou qui y sont incorporées afin de réduire ou d’éliminer leur tendance à s’enflammer lorsqu’ils sont exposés à la chaleur ou à une flamme.
U012 Carburant et additifs pour carburants Substances utilisées pour produire une énergie mécanique ou thermique par réactions chimiques ou ajoutées à un carburant dans le but de contrôler le rythme de la réaction ou de limiter la production de produits de combustion indésirables, ou qui présentent d’autres avantages tels que l’inhibition de la corrosion, la lubrification ou la détergence.
U013 Fluides fonctionnels (systèmes fermés) Substances liquides ou gazeuses utilisées pour une ou plusieurs propriétés fonctionnelles dans un système fermé. Ce code ne concerne pas les fluides utilisés comme lubrifiants.
U014 Fluides fonctionnels (systèmes ouverts) Substances liquides ou gazeuses utilisées pour une ou plusieurs propriétés fonctionnelles dans un système ouvert.
U015 Intermédiaires Substances consommées lors d’une réaction chimique afin de produire d’autres substances pour un avantage commercial.
U016 Agents d’échange d’ions Substances utilisées pour retirer de façon sélective les ions ciblés d’une solution. Ce code concerne aussi les zéolites aluminosilicate.
U017 Lubrifiants et additifs pour lubrifiants Substances utilisées pour réduire la friction, la chaleur ou l’usure entre des pièces mobiles ou des surfaces solides adjacentes, ainsi que pour augmenter la lubrifiance d’autres substances.
U018 Agents de contrôle des odeurs Substances utilisées pour contrôler, éliminer, masquer ou produire des odeurs.
U019 Agents oxydants ou réducteurs Substances utilisées pour modifier l’énergie du niveau de valence d’une autre substance en libérant ou en acceptant des électrons ou en ajoutant ou en enlevant de l’hydrogène à une substance.
U020 Substances photosensibles Substances utilisées pour leur capacité à modifier leur structure physique ou chimique par l’absorption de la lumière dont le résultat est l’émission de la lumière, la dissociation, la décoloration ou la provocation d’autres réactions chimiques.
U021 Pigments Substances utilisées pour colorer d’autres matériaux ou mélanges en se rattachant à la surface du substrat par la liaison ou l’adhésion.
U022 Plastifiants Substances ajoutées aux plastiques, au ciment, au béton, aux panneaux muraux, aux corps d’argile ou à d’autres matériaux afin d’accroître leur plasticité ou fluidité.
U023 Agents de placage et agents de traitement de surface Substances déposées sur le métal, le plastique ou d’autres surfaces afin de modifier les propriétés physiques ou chimiques de la surface.
U024 Régulateurs de procédés Substances utilisées pour changer la vitesse d’une réaction chimique, pour la déclencher ou l’arrêter, ou pour exercer toute autre forme d’influence sur le cours de la réaction. 
U025 Additifs propres à la production de pétrole Substances ajoutées à l’eau, au pétrole ou aux boues de forage à base synthétique ou à d’autres fluides utilisés dans la production de pétrole afin de contrôler la mousse, la corrosion, l’alcalinité et le pH, la croissance microbiologique ou la formation des hydrates, ou dans le but d’améliorer le fonctionnement de l’équipement de transformation lors de la production de pétrole, de gaz et d’autres produits du sous-sol terrestre.
U026 Additifs qui autrement ne figurent pas sur la liste Substances utilisées dans des applications autres que la production de pétrole, de gaz ou d’énergie thermale afin de contrôler la mousse, la corrosion ou l’alcalinité et le pH, ou dans le but d’améliorer le fonctionnement de l’équipement de transformation.
U027 Agents propulseur et agents de gonflement Substances utilisées pour dissoudre ou suspendre d’autres substances, que ce soit pour expulser ces dernières d’un contenant sous forme d’un aérosol ou pour donner une structure cellulaire aux plastiques, au caoutchouc ou aux résines thermocollantes.
U028 Agents de séparation des solides Substances ajoutées à un liquide afin d’en favoriser la séparation de solides suspendus.
U029 Solvants (pour le nettoyage ou le dégraissage) Substances utilisées pour dissoudre les huiles, les graisses et des matières semblables des textiles, de la verrerie, des surfaces de métal et d’autres articles.
U030 Solvants (qui font partie d’une formulation ou d’un mélange) Substances utilisées pour dissoudre une autre substance afin de former un mélange dont la répartition des composants est uniforme à l’échelle moléculaire.
U031 Agents de surface Substances utilisées pour modifier la tension de la surface lorsqu’elles sont dissoutes dans l’eau ou dans des solutions aqueuses, pour réduire la tension interfaciale entre les liquides, entre un liquide et un solide ou entre un liquide et l’air.
U032 Régulateurs de viscosité Substances utilisées pour modifier la viscosité d’une autre substance.
U033 Substances de laboratoire Substances utilisées dans les laboratoires, pour procéder à des analyses ou à des synthèses chimiques, pour extraire et purifier d’autres substances, en dissolvant d’autres substances, ainsi que pour d’autres activités semblables.
U034 Additifs de peinture et de revêtement qui autrement ne figurent pas sur la liste Substances ajoutées à la peinture ou à une formulation de revêtement pour en améliorer les propriétés, telles que le caractère hydrofuge, l’éclat, la résistance à la décoloration, la facilité d’application ou la prévention de mousse.
U061 Substances antiparasitaires Substances utilisées comme ingrédients ou produits de formulation actifs entrant dans la composition de produits, de mélanges ou d’articles manufacturés utilisés comme moyen direct ou indirect soit pour contrôler, supprimer, attirer ou repousser un parasite, soit pour en atténuer ou en prévenir les effets préjudiciables, nuisibles ou gênants.
U999 Autre (préciser) Substances dont la fonction n’est pas décrite sur la liste. Une description écrite doit être fournie lorsque ce code est utilisé.

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Note de bas de page

[1] NE CAS représente le numéro d’enregistrement du Chemical Abstracts Service. Les informations du Chemical Abstracts Servicesont la propriété de l’American Chemical Society. Toute utilisation ou redistribution, sauf si elle sert à répondre aux besoins législatifs et/ou est nécessaire pour les rapports au gouvernement du Canada lorsque des informations ou des rapports sont exigés par la loi ou une politique administrative, est interdite sans l’autorisation écrite préalable de l’American Chemical Society.
[2] Note: Les données ou études complètes doivent être fournies avec votre déclaration.  Dans la colonne b), indiquez le nom du ou des fichiers attaché(s).
[3] Le numéro d’entreprise est le numéro d'inscription à neuf chiffres attribué par l'Agence du revenu du Canada (ARC) à toute entreprise canadienne qui s'inscrit à au moins un des comptes suivants : impôt sur le revenu des sociétés; importations-exportations; retenues (comptes en fiducie) salariales (à la source); taxe sur les produits et services. Ce numéro paraît sur tous les formulaires émis à une entreprise par l'ARC. Les neuf premiers chiffres de la série apparaissant sur les formulaires constituent le numéro d'entreprise.

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2024-05-14