Formulaire de demande de permis pour l’immersion de déblais d’excavation en mer
Matières géologiques inertes et inorganiques (Déblais d’excavation)
Activité proposée
Les permis sont délivrés en application de la section 3 de la partie 7, de la Loi canadienne sur la protection de l’environnement (1999) (la « Loi »). Le terme « immersion » s’entend au sens du paragraphe 122 (1) de la Loi. Les renseignements fournis dans le présent formulaire serviront à évaluer la demande de permis.
Le demandeur doit consulter le bureau régional du Programme sur l’immersion en mer d’Environnement Canada le plus près avant de rédiger ou de soumettre une demande de permis en situation d’urgence au titre de l’article 128 de laLoi.
Les activités suivantes sont visées par la demande. Indiquez les activités qui vous concernent :
Chargement pour immersion
Immersion de déchets ou d’autres matières
Rejet sur les glaces
Autre:__________________________________________
Identification et renseignements sur le demandeur
| Nom du demandeur |
No de téléphone | Adresse électronique/no de télécopieur | |||
| Adresse |
Type d’entreprise | ||||
Permis antérieurs - Inscrivez les numéros et les dates d’expiration des permis antérieurs (au maximum 5), y compris les renouvellements en lien avec la présente demande.
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| Nom des personnes responsables des activités proposées |
No de téléphone | No de télécopieur/Adresse électroniqu | |||
| Nom des personnes-ressources du soutien technique pour les activités proposées |
No de téléphone | No de télécopieur/Adresse électroniqu | |||
Renseignements sur les activités proposées et renseignements généraux
Description des activités - Décrivez de façon générale les activités proposées et indiquez-en le but
Nombre de pages jointes ____
Substance à immerger - Indiquez la substance à immerger en mer. Indiquez la présence relative des composantes énumérées ci-après. Le Guide du demandeur - Chapitre 3 : Le processus d’obtention de permis d’immersion de matières géologiques inertes et inorganiques peut vous aider à respecter les exigences minimales en matière d’information afférentes à ce formulaire. Pour le sol et les sédiments, indiquer la présence :
Pour la roche, indiquez la présence :
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Quantité totale (m3) Durée proposée de validité du permis (un an au maximum)
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Renouvellements
Souhaitez-vous que le permis soit éventuellement renouvelé? Oui ____ Non ____ Nombre de renouvellements éventuels nécessaires - Indiquez le nombre de renouvellements nécessaires (maximum de quatre renouvellements). ___________________________ |
Quantité pour chaque renouvellement (mètres cubes) - Fournissez une estimation de la quantité maximale à éliminer dans le cadre de chaque renouvellement. Pour les matières draguées, précisez en mètres cubes, mesure en place, la quantité de matières draguées à immerger. 1er renouvellement _______________ 2e renouvellement _______________ 3e renouvellement _______________ 4e renouvellement _______________ |
Le ou les lieux de chargement - Fournissez un dessin détaillé montrant les limites de chaque lieu qui sera dragué.
| Nom et adresse du ou des lieux (s’il y a lieu) | Latitude (mesures géodésiques données par rapport au NAD83, en degrés décimaux à cinq décimales) |
Longitude (mesures géodésiques données par rapport au NAD83, en degrés décimaux à cinq décimales) | Quantité à charger(m3) |
Le ou les lieux d’immersion - Fournissez un dessin détaillé montrant les limites de chaque lieu d’immersion.
| Nom du lieu d’immersion(s’il y a lieu) | Latitude (mesures géodésiques données par rapport au NAD83, en degrés décimaux à cinq décimales) |
Longitude (mesures géodésiques données par rapport au NAD83, en degrés décimaux à cinq décimales) | Profondeur (m) | Quantité à immerger(m3) |
Fournissez une estimation du déplacement et de la dispersion de la substance dans la colonne d’eau et au fond de la mer. Pour un nouveau lieu d’immersion ou pour tout rejet sur les glaces, voir le Guide du demandeur - annexe C.2 : Lignes directrices pour la sélection de lieux d’immersion en mer ou contactez le bureau régional d’immersion en mer le plus près pour obtenir des détails sur les renseignements supplémentaires qui doivent être inclus à votre demande.
Nombre de pages jointes ____
Parcours du lieu de chargement au lieu d’immersion - Joignez une carte ou une série de dessins reproductibles de bonne qualité montrant les lieux de chargement et d’immersion. Si le parcours n’est pas direct, expliquez pourquoi et tracez sur la carte ou les dessins le parcours projeté.
Nombre de documents joints ____
Équipement et méthodes - Décrivez l’équipement et les méthodes à utiliser à chaque lieu de chargement et d’immersion. Cochez les cases appropriées ci-après ou donnez une description sous « autre », le cas échéant.
Équipement/méthode de chargement :
Équipement/méthode d’immersion :
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Nombre de pages jointes ____
Méthodes d’emballage et de confinement
Nombre de pages jointes ____
Renseignements sur l’immersion
| Quantité maximale par immersion(m3) |
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| Fréquence : (nombre d’immersions par jour, par semaine ou par mois) |
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| Vitesse d’immersion | Temps nécessaire au rejet (minutes) |
| Parcours suivi pendant l’immersion |
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Nombre de pages jointes ____
Renseignements sur le transporteur - S’ils ne sont pas connus, ces renseignements peuvent être fournis plus tard, mais avant le début des activités.
| Nom et adresse du transporteur |
No de télephone/No de télécopieur/Adresse électronique |
| Nom, titre et adresse du propriétaire du navire, de l’aéronef, de la plateforme ou de l’ouvrage d’où l’immersion est effectuée |
No de télephone/No de télécopieur/Adresse électronique |
| Nom des personnes responsables du chargement ou de l’immersion au nom du demandeur (indiquez aussi le nom du capitaine) |
No de télephone/No de télécopieur/Adresse électronique |
| Nom ou numéro d’identification du navire, de l’aéronef, de la plateforme ou de l’ouvrage d’où l’immersion est effectuée |
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Autorisations - Énumérez les permis, licences et examens, y compris les évaluations des répercussions environnementales, exigés par les organismes fédéraux, provinciaux territoriaux, municipaux ou locaux pour l’exécution des activités visées par la présente demande.
| Organisme responsable | Type d’autorisation | Nod’identification | Date de la demande(année/mois/jour) | Date de l’autorisation(année/mois/jour) | Date du refus(année/mois/jour) |
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Préavis - Joignez la preuve visée à l’alinéa 127(2) d) de la Loi.
| Copie de l’avis publié ___ | ||
| Nom de la publication | Lieu de publication(ville et province) | Date de publication(année/mois/jour) |
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Renseignements sur le lieu de chargement (données historiques, utilisations actuelles et proximité des zones sensibles)
Facteurs qui influent sur la qualité des déblais au lieu de chargement - Indiquez de quelle façon chaque lieu de chargement (excavation) a été utilisé au cours des dix dernières années. Fournissez une carte et indiquez, au moyen des symboles indiqués ci-après, l’emplacement des principales installations actuelles et anciennes à proximité du lieu. Indiquez les sources d’information et, dans la mesure du possible, fournissez une copie des renseignements.
| Installations | Symbole Exploitée |
Symbole Fermée ou ayant existé |
Sources de renseignements |
| a) raffinerie de pétrole; | (R) | (R*) | |
| b) usines (précisez le type); | (U) | (U*) | |
| c) mines (précisez le type); | (M) | (M*) | |
| d) émissaires d’évacuation; | (E) | (E*) | |
| e) égoûts et canalisation pour les eaux pluviales; | (C) | (C*) | |
| f) quai de chargement; | (Q) | (Q*) | |
| g) autres industries (précisez); | (I) | (I*) | |
| h) autres sources de pollution et de contamination (précisez). | (P) | (P*) |
Nombre de pages jointes ____
Proximité des zones sensibles - Pour un nouveau lieu d’immersion, fournissez une carte sur laquelle est indiqué, au moyen des symboles ci-dessous, l’emplacement des zones sensibles à proximité du lieu. Indiquez vos sources de renseignements et, si possible, fournissez une copie des renseignements. S’il s’agit d’une personne, donnez ses nom, adresse et numéro de téléphone.
| Zones sensibles | Symbole | Sources d’information |
| a) zones récréatives; | (ZR) | |
| b) zone de frai et d’alevinage; | (FA) | |
| c) voie de migration connue des ressources marines vivantes; | (VM) | |
| d) zone de pêche sportive ou commerciale; | (ZP) | |
| e) zone ayant une valeur esthétique, culturelle ou historique importante; | (VH) | |
| f) zone d’intérêt scientifique ou biologique particulier; | (SB) | |
| g) aquaculture; | (AC) | |
| h) route maritime; | (RM) | |
| i) zone du fond marin utilisée à des fins techniques (exploitation minière, câbles, dessalement ou conversion de l’énergie); | (MT) | |
| j) aire marine protégée, réserve écologique, refuge d’oiseaux; | (AP) | |
| k) habitat essentiel d’espèces en péril; | (HE) | |
| l) autre zone (décrivez son utilisation, p. ex., prise d’eau). | (AZ) |
Nombre de pages jointes ____
Caractérisation détaillée des déblais à excaver (données chimiques et physiques)
Données chimiques - Indiquez la composition chimique de la substance. Joignez, si possible, les données et les méthodes détaillées ainsi que les données et les méthodes d’assurance et de contrôle de la qualité. Sinon, expliquez pourquoi. Consultez le Guide du demandeur - Chapitre 3 : Le processus d’obtention de permis d’immersion en mer de matières géologiques inertes et inorganiques pour obtenir plus de détails sur les renseignements supplémentaires qui doivent être inclus à votre demande.
Décrivez la composition chimique du sol, des sédiments, ou de l’eau interstitielle en répertoriant la présence :
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Nombre de pages jointes ____
Données physiques - Fournissez une évaluation des effets physiques à long terme que pourrait avoir la substance une fois immergée. Joignez, si possible, les données et les méthodes physiques détaillées ainsi que les données et les méthodes d’assurance et de contrôle de la qualité. Sinon, expliquez pourquoi. Consultez le Guide du demandeur - Chapitre 3 : Le processus d’obtention de permis d’immersion en mer de matières géologiques inertes et inorganiques pour obtenir plus de détails sur les renseignements supplémentaires qui doivent être inclus à votre demande.
Fournissez les renseignements ci-après sur les déchets à éliminer :
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Nombre de pages jointes ____
Renseignements sur les méthodes autres que l’immersion en mer
Gestion des déchets - Consultez l’annexe 6 de la Loi ou communiquez avec le bureau régional d’immersion en mer le plus près.
Nombre de pages jointes ____
Autres méthodes - Fournissez une évaluation comparative de l’immersion en mer et des autres méthodes possibles compte tenu des paramètres suivants :
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Nombre de pages jointes ____
Méthodes d’élimination antérieures - Décrivez les méthodes utilisées antérieurement, autres que l’immersion en mer, pour éliminer le type de substance à immerger. Indiquez les dates et les lieux.
Nombre de pages jointes ____
Mesures d’atténuation - Indiquez les mesures visant à réduire au minimum les répercussions sur l’environnement, la santé, la navigation et les qualités esthétiques des lieux pendant le chargement, le transport et l’immersion. Cochez sur le formulaire les mesures d’atténuation suivantes qui s’appliquent à l’activité de chargement et d’immersion.
Mesures d’atténuation générales pour les activités du projet :
Mesures d’atténuation pour l’excavation :
Mesures d’atténuation lors du transit vers le lieu d’immersion :
Mesures d’atténuation pour les activités d’immersion en mer :
Autre (le cas échéant) :
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Nombre de pages jointes ____
Contraintes de temps - Si le lieu de chargement ou d’immersion se trouve à proximité de zones de frai, de voies de migration ou de zones de pêche, indiquez les principales espèces touchées et les périodes pendant lesquelles elles sont le plus vulnérables (périodes actives de l’année).
Nombre de pages jointes ____
Si la présente demande est présentée par un représentant du demandeur, les autorisations ci-après doivent être remplies par ce dernier. J’autorise_______________________ (nom en caractère d’imprimerie) à déposer en mon nom la présente demande et fournir, le cas échéant, les renseignements additionnels requis à l’appui de celle-ci. |
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| Date |
Nom (caractère d’imprimerie) | Signature |
| La présente demande de permis vise l'autorisation de pratiquer les activités qui y sont décrites. J'atteste que j'ai pleine connaissance des renseignements figurant dans la présente demande et que, pour autant que je sache, ils sont véridiques, complets et exacts. J'atteste en outre qu'il est en mon pouvoir d'entreprendre l'activité proposée ou que je suis dûment autorisé à agir au nom du demandeur. | ||
| Date |
Nom (caractère d’imprimerie) | Signature |
| Numéro de téléphone |
Numéro de télécopieur | |
Veuillez faire parvenir votre demande de permis dûment remplie, les droits à payer et toutes les pièces justificatives au bureau régional du Programme sur l’immersion en mer d’Environnement Canada le plus près.
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