Formulaire de demande de renouvellement de permis d’immersion en mer
Permis à renouveler
Les permis sont délivrés en application de la section 3 de la partie 7 de la Loi canadienne sur la protection de l’environnement (1999) (la « Loi »). Le terme « immersion » s’entend au sens du paragraphe 122(1) de la Loi. Les renseignements fournis dans le présent formulaire serviront à évaluer la demande de renouvellement de permis. Les renseignements recueillis visent à vérifier qu’aucune condition sur laquelle a reposé la décision de délivrer le permis initial n’a changé depuis la demande initiale de permis.
| No du permis initial 4543-2-0_______________ |
Date d’expiration du (année/mois/jour) _______________ |
Partie A - Identification et renseignements sur le demandeur
| 1. Nom du demandeur | 2. No de téléphone | 3-4. Adresse électronique/no de télécopieur |
| 5. Adresse | 6. Type d’entreprise | |
| 7. Nom des personnes responsables des activités proposées | 8. No de téléphone | 9-10. Adresse électronique/ no de télécopieur |
| 11. Nom des personnes-ressources du soutien technique pour les activités proposées | 12. No de téléphone | 13-14. Adresse électronique/ no de télécopieur |
Partie B - Renseignements sur les activités proposées et renseignements généraux
15. Description des activités - Décrivez en détail tout changement aux renseignements fournis lors de la demande initiale de permis.
Nombre de pages jointes ____ |
16. Durée demandée du renouvellement de permis (un an au maximum)
| 17. Quantité totale (m3 ou tonne métrique) -- Indiquez la quantité maximale à immerger dans le cadre du renouvellement |
18. Nouvelles autorisations – Énumérez tous les permis, licences et examens, y compris les évaluations des répercussions environnementales, exigés par les organismes fédéraux, provinciaux, territoriaux, municipaux ou locaux obtenus depuis que la demande initiale de permis a été soumise, pour l'activité décrite dans la présente demande.
| Organisme responsable | Type d'autorisation | Nod'identification | Date de la demande (année/mois/jour) | Date de l'autorisation (année/mois/jour) |
19. Préavis – Joignez la preuve visée à l’alinéa 127(2) d) de la Loi.
| Copie de l’avis publié ___ | ||
| Nom de la publication | Lieu de publication (ville et province) | Date de publication (année/mois/jour) |
Partie C – Renseignements sur le transporteur
S'ils ne sont pas connus, ces renseignements peuvent être fournis plus tard, mais avant le début des activités.
| 20. Nom et adresse du transporteur | 21. No de télephone | 22-23. Adresse électronique/No de télécopieur |
| 24. Nom, titre et adresse du propriétaire du navire, de l’aéronef, de la plateforme ou de l’ouvrage d’où l’immersion est effectuée | 25. No de télephone | 26-27. Adresse électronique/ No de télécopieur |
| 28. Nom des personnes responsables du chargement ou de l’immersion au nom du demandeur (indiquez aussi le nom du capitaine) | 29. No de télephone | 30-31. Adresse électronique/ No de télécopieur |
| 32. Nom ou numéro d’identification du navire, de l’aéronef, de la plateforme ou de l’ouvrage d’où l’immersion est effectuée | ||
Si la présente demande est présentée par un représentant du demandeur, les autorisations ci-après doivent être remplies par ce dernier. J’autorise_______________________ (nom en caractère d’imprimerie) à déposer en mon nom la présente demande et à fournir, le cas échéant, les renseignements additionnels requis à l’appui de celle-ci. | ||
| Date | Nom (caractère d’imprimerie) | Signature |
| La présente demande de renouvellement de permis vise l'autorisation de pratiquer les activités qui y sont décrites. J'atteste que j'ai examiné les renseignements figurant dans la demande initiale de permis et qu'ils demeurent complets et exacts à l'exception de ceux qui ont été mis à jour dans la présente demande de renouvellement. J'atteste également que j'ai pleine connaissance des renseignements figurant dans la présente demande et que, pour autant que je sache, ils sont véridiques, complets et exacts. J'atteste en outre qu'il est en mon pouvoir d'entreprendre les activités proposées ou que je suis dûment autorisé à agir au nom du demandeur. | ||
| Date |
Nom (caractère d’imprimerie) |
Signature |
| Numéro de téléphone |
Numéro de télécopieur |
|
Veuillez faire parvenir votre demande de renouvellement de permis dûment remplie, les droits à payer et toutes les pièces justificatives au bureau régional du Programme sur l'immersion en mer d'Environnement Canada le plus près.
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