Formulaire de demande de renouvellement de permis d’immersion en mer

Permis à renouveler

Les permis sont délivrés en application de la section 3 de la partie 7 de la Loi canadienne sur la protection de l’environnement (1999) (la « Loi »). Le terme « immersion » s’entend au sens du paragraphe 122(1) de la  Loi. Les renseignements fournis dans le présent formulaire serviront à évaluer  la demande de renouvellement de permis. Les renseignements recueillis visent à vérifier qu’aucune condition sur laquelle a reposé la décision de délivrer le permis initial n’a changé depuis la demande initiale de permis.

 

No du permis initial


4543-2-0_______________
Date d’expiration du
(année/mois/jour)

_______________

Partie A - Identification et renseignements sur le demandeur

1. Nom du demandeur 2. No de téléphone 3-4. Adresse électronique/no de télécopieur
5. Adresse 6. Type d’entreprise
7. Nom des personnes responsables des activités proposées 8. No de téléphone 9-10. Adresse électronique/ no de télécopieur
11. Nom des personnes-ressources du soutien technique pour les activités proposées 12. No de téléphone 13-14. Adresse électronique/ no de télécopieur

Partie B - Renseignements sur les activités proposées et renseignements généraux

15. Description des activités - Décrivez en détail tout changement aux renseignements fournis lors de la demande initiale de permis.

 

 

Nombre de pages jointes ____

16. Durée demandée du renouvellement de permis (un an au maximum)

  • de (année/mois/jour) ______________
  • à (année/mois/jour) ______________
17. Quantité totale (m3 ou tonne métrique) -- Indiquez la quantité maximale à immerger dans le cadre du renouvellement

18. Nouvelles autorisations – Énumérez tous les permis, licences et examens, y compris les évaluations des répercussions environnementales, exigés par les organismes fédéraux, provinciaux, territoriaux, municipaux ou locaux obtenus depuis que la demande initiale de permis a été soumise, pour l'activité décrite dans la présente demande.

Organisme responsableType d'autorisationNod'identificationDate de la demande (année/mois/jour)Date de l'autorisation (année/mois/jour)

19. Préavis – Joignez la preuve visée à l’alinéa 127(2) d) de la Loi.

Copie de l’avis publié ___
Nom de la publicationLieu de publication (ville et province)Date de publication (année/mois/jour)

Partie C – Renseignements sur le transporteur

S'ils ne sont pas connus, ces renseignements peuvent être fournis plus tard, mais avant le début des activités.

20. Nom et adresse du transporteur21. No de télephone22-23. Adresse électronique/No de télécopieur
24. Nom, titre et adresse du propriétaire du navire, de l’aéronef, de la plateforme ou de l’ouvrage d’où l’immersion est effectuée25. No de télephone26-27. Adresse électronique/
No de télécopieur
28. Nom des personnes responsables du chargement ou de l’immersion au nom du demandeur (indiquez aussi le nom du capitaine)29. No de télephone
 
 
30-31. Adresse électronique/
No de télécopieur
32. Nom ou numéro d’identification du navire, de l’aéronef, de la plateforme ou de l’ouvrage d’où l’immersion est effectuée

Si la présente demande est présentée par un représentant du demandeur, les autorisations ci-après doivent être remplies par ce dernier.

J’autorise_______________________ (nom en caractère d’imprimerie) à déposer en mon nom la présente demande et à fournir, le cas échéant, les renseignements additionnels requis à l’appui de celle-ci.

DateNom (caractère d’imprimerie)Signature

Veuillez faire parvenir votre demande de renouvellement de permis dûment remplie, les droits à payer et toutes les pièces justificatives au bureau régional du Programme sur l'immersion en mer d'Environnement Canada le plus près.

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