Demande de permis de bienfaisance
Avis
Toutes les informations incluses dans cette demande seront traitées de façon confidentielle. Les renseignements personnels recueillis pendant le processus de délivrance de permis sont protégés par la Loi sur la protection des renseignements personnels.
Important : Veuillez consulter le document « Fiche d'instructions : Demande de permis de bienfaisance en vertu du Règlement sur les oiseaux migrateurs » pour remplir la présente demande. Les formulaires de demande incomplets, illisibles ou non signés seront retournés et peuvent entraîner un refus de la demande ou un retard dans la délivrance du permis. Veuillez envoyer le formulaire de demande rempli et tous les documents supplémentaires à votre bureau régional du Service canadien de la faune (les coordonnées se trouvent à l'annexe A sur la feuille d'instructions qui l'accompagne).
Aux fins de cette application, les « oiseaux » sont définis comme des oiseaux migrateurs ou des guillemots.
Section 1. Renseignements sur le demandeur
1.1 Permis antérieurs
Êtes-vous ou avez-vous déjà été titulaire d’un permis de bienfaisance au Canada?
[Case à cocher] Oui
[Case à cocher] Non
Si oui, veuillez fournir le numéro du permis le plus récent :
Vous a-t-on déjà refusé, annulé ou suspendu un permis de bienfaisance?
[Case à cocher] Oui
[Case à cocher] Non
Si oui, donnez la raison :
Avez-vous déjà été reconnu coupable d'une infraction à la Loi sur la convention concernant les oiseaux migrateurs ou au Règlement sur les oiseaux migrateurs (2022)?
[Case à cocher] Oui
[Case à cocher] Non
Si oui, indiquez la raison :
1.2 Coordonnées du demandeur
Nom de famille :
Prénom :
Titre du poste (p. ex. directeur des services de proximité), s’il y a lieu :
Adresse postale (nom et numéro de rue, y compris boite postale le cas échéant) :
Ville :
Province/territoire :
Code postal :
Numéro de téléphone (jour) :
Numéro de téléphone (autre) :
Adresse électronique :
Fax (le cas échéant) :
1.3 Renseignements sur l’organisme de bienfaisance (le cas échéant)
Nom de l’organisme de bienfaisance :
Adresse postale (nom et numéro de rue, y compris boite postale le cas échéant) :
Ville :
Province/territoire :
Code postal :
L’organisme de bienfaisance est-il enregistré?
[Case à cocher] Oui (indiquer le numéro d’enregistrement) :
[Case à cocher] Non
Numéro d’enregistrement de l’organisme de bienfaisance enregistré :
Mandat / Énoncé des objectifs de l’organisme :
1.4 Personnes désignées [Annexe 1 – lignes supplémentaires]
Nom:
Organisme:
Titre du poste:
Section 2. Renseignements sur l’œuvre de bienfaisance
2.1 Activités à réaliser
Sélectionnez toutes les activités qui s’appliquent au permis demandé :
[Case à cocher] servir des oiseaux préparés lors d’un évènement de collecte de fonds
[Case à cocher] servir des oiseaux préparés dans une soupe populaire
[Case à cocher] donner des oiseaux préparés aux clients d’une banque alimentaire
2.2 Description des activités
Décrire le but de l’activité ou des activités indiquées au point 2.1 :
Cette activité fera-t-elle des profits?
[Case à cocher] Oui
[Case à cocher] Non
Si « oui », veuillez expliquer comment le profit sera utilisé pour protéger ou conserver les oiseaux migrateurs ou pour promouvoir la conservation de la faune :
2.3 Durée prévue des activités
Remplir la partie a) pour une soupe populaire ou une banque alimentaire et la partie b) pour un évènement de collecte de fonds
Soupe populaire ou banque alimentaire
Date de début (AAAA/MM/JJ) :
Date de fin (AAAA/MM/JJ) :
Évènement de collecte de fonds
Date de début (AAAA/MM/JJ) :
Date de fin (AAAA/MM/JJ) :
Date du début de la période pendant laquelle les oiseaux seront acceptés (AAAA/MM/JJ):
Date de fin de la période pendant laquelle les oiseaux seront acceptés (AAAA/MM/JJ):
2.4 Lieux des activités
Veuillez indiquer l’adresse officielle du lieu ou des lieux où l’activité ou les activités autorisées vont se tenir. [Annexe 2 – lignes supplémentaires]
Lieu 1
Cochez toutes les activités qui s’appliquent au lieu désigné.
[Case à cocher] Les oiseaux seront acceptés
[Case à cocher] Les oiseaux seront entreposés
[Case à cocher] Les oiseaux seront offerts aux clients d’une banque
alimentaire
[Case à cocher] Les oiseaux seront servis comme repas à une soupe
populaire
[Case à cocher] Les oiseaux seront servis comme repas à un
évènement de collecte de fonds
Rue et numéro civique :
Ville :
Province ou territoire :
Code postal :
Lieu 2
Cochez toutes les activités qui s’appliquent au lieu désigné.
[Case à cocher] Les oiseaux seront acceptés
[Case à cocher] Les oiseaux seront entreposés
[Case à cocher] Les oiseaux seront offerts aux clients d’une banque
alimentaire
[Case à cocher] Les oiseaux seront servis comme repas à une soupe
populaire
[Case à cocher] Les oiseaux seront servis comme repas à un
évènement de collecte de fonds
Rue et numéro civique:
Ville :
Province et territoire :
Code postal :
Section 3. Attestation et signature du demandeur
Je, soussigné (e) [nom complet en lettres moulées], certifie que j’ai les connaissances nécessaires pour mener les activités indiquées ci-dessus et je reconnais que :
- tous les renseignements soumis dans cette demande sont exacts et ont été remplis à ma connaissance;
- les personnes désignées (le cas échéant) ont les connaissances nécessaires pour mener les activités autorisées;
- je soumettrai un rapport avant la date indiquée sur le permis;
- je consens à une inspection des lieux, si nécessaire;
- je ne commencerai aucune activité visée par la présente demande avant d’avoir en ma possession un permis d’aviculture valide; et
- je comprends que, pour mener les activités d’une façon légale, je pourrais être tenu d’obtenir d’autres permis et/ou autorisations fédéraux, provinciaux, territoriaux, municipaux ou autres (p. ex., selon les lois et règlements sur la salubrité des aliments).
Signature du demandeur :
(Veuillez signer à l’encre foncée)
Date:
(yyyy/mm/dd)
Pour usage interne seulement
Date de réception :
Agent des permis :
Approuvé [Case à cocher]
Refusé [Case à cocher]
Date :
Rapport antérieur au dossier
Oui [Case à cocher]
Non [Case à cocher]
Sans objet [Case à cocher]
Documentation manquante
Oui [Case à cocher]
Non [Case à cocher]
Commentaires :
Annexe 1.
1.4.1 Autres personnes désignées (le cas échéant)
Nom :
Organisme :
Titre du poste :
Annexe 2.
2.4.1 Autres lieux des activités (le cas échéant)
Veuillez indiquer l’adresse officielle du lieu ou des lieux où l’activité ou les activités autorisées doivent se tenir.
Lieu 3 (le cas échéant)
Cochez toutes les activités qui s’appliquent au lieu désigné.
[Case à cocher] Les oiseaux seront acceptés
[Case à cocher] Les oiseaux seront entreposés
[Case à cocher] Les oiseaux seront offerts aux clients d’une banque alimentaire
[Case à cocher] Les oiseaux seront servis comme repas à une soupe populaire
[Case à cocher] Les oiseaux seront servis comme repas à un évènement de collecte de
fonds
Rue et numéro civique :
Ville :
Province et territoire :
Code postal :
Lieu 4 (le cas échéant)
Cochez toutes les activités qui s’appliquent au lieu désigné.
[Case à cocher] Les oiseaux seront acceptés
[Case à cocher] Les oiseaux seront entreposés
[Case à cocher] Les oiseaux seront offerts aux clients d’une banque alimentaire
[Case à cocher] Les oiseaux seront servis comme repas à une soupe populaire
[Case à cocher] Les oiseaux seront servis comme repas à un évènement de collecte de
fonds
Rue et numéro civique :
Ville :
Province et territoire :
Code postal :
Lieu 5 (le cas échéant)
Cochez toutes les activités qui s’appliquent au lieu désigné.
[Case à cocher] Les oiseaux seront acceptés
[Case à cocher] Les oiseaux seront entreposés
[Case à cocher] Les oiseaux seront offerts aux clients d’une banque alimentaire
[Case à cocher] Les oiseaux seront servis comme repas à une soupe populaire
[Case à cocher] Les oiseaux seront servis comme repas à un évènement de collecte de
fonds
Rue et numéro civique :
Ville :
Province et territoire :
Code postal :
Lieu 6 (le cas échéant)
Cochez toutes les activités qui s’appliquent au lieu désigné.
[Case à cocher] Les oiseaux seront acceptés
[Case à cocher] Les oiseaux seront entreposés
[Case à cocher] Les oiseaux seront offerts aux clients d’une banque alimentaire
[Case à cocher] Les oiseaux seront servis comme repas à une soupe populaire
[Case à cocher] Les oiseaux seront servis comme repas à un évènement de collecte de
fonds
Rue et numéro civique :
Ville :
Province et territoire :
Code postal :