Le système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments de l'Agence canadienne d'inspection des aliments

Rapport d'évaluation de la salubrité des aliments présenté au ministre de la Santé

Mars 1999

Table des matières

Liste des figures

Sommaire

En avril 1997, l'Agence canadienne d'inspection des aliments, qui relève du ministre responsable d'Agriculture et agro-alimentaire Canada, a été créée en vertu de la Loi sur l'Agence canadienne d'inspection des aliments. Santé Canada est chargé d'évaluer l'efficacité des activités de l'Agence en matière de salubrité des aliments. Ce document présente les principaux résultats de la première évaluation des activités de l'Agence canadienne d'inspection des aliments en matière de salubrité des aliments, à savoir celles qui sont liées au système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments.

Il se produit chaque année au Canada des situations d'urgence mettant en cause la salubrité des produits alimentaires. Le système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments qui a été adopté par l'Agence canadienne d'inspection des aliments fonctionne essentiellement de la même façon que le système d'urgence qui avait été mis en place précédemment au sein de Santé Canada. Ce système est conforme aux pratiques contenues dans de nombreux programmes d'inspection qui régissent les interventions dans les situations d'urgence. L'équipe d'évaluation a déterminé certains secteurs à améliorer afin de pouvoir garantir une meilleure protection pour les consommateurs contre les produits alimentaires dangereux en cas de situations d'urgence.

Notre conclusion est la suivante : dans l'ensemble, l'Agence a identifié avec efficacité les situations exigeant un rappel de produits alimentaires; elle a évalué les situations et a lancé des interventions en temps opportun; elle a mis en oeuvre des mesures de gestion qui, pour la plupart, étaient adaptées au niveau de risque détecté. Le rôle de l'Agence concernant la surveillance des actions de l'industrie alimentaire lors d'un rappel peut être rehaussé en améliorant les directives contenues dans le Manuel d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments et par une meilleure documentation des décisions et des mesures prises.

Principales observations

Rôles et responsabilités

Au sein de l'Agence canadienne d'inspection des aliments, les rôles et les responsabilités associés au traitement des rappels, notamment les rapports entre l'Agence canadienne d'inspection des aliments et les divers groupes intéressés et partenaires, dont ceux de l'industrie alimentaire et des représentants provinciaux, étaient pour la plupart bien définis et le personnel de l'Agence les comprenait bien. Il est nécessaire de clarifier le rôle que doit jouer le système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments dans d'autres situations d'urgence liées à la salubrité des aliments, comme des situations de sabotage ou de falsification, des cas de maladie signalés ou des désastres naturels ou causés par l'homme.

Identification d'urgences d'ordre alimentaire

L'Agence, dans la plupart des cas, a identifié rapidement les urgences éventuelles dans le domaine de la salubrité des aliments et effectué une enquête de façon adéquate qui a permis d'en arriver à une conclusion. Les programmes d'inspection, d'échantillonnage et d'enquêtes relatives aux plaintes qui sont actuellement en vigueur au sein de l'Agence constituent une source précieuse d'information.

Évaluation du risque

Le protocole d'entente entre Santé Canada et l'Agence canadienne d'inspection des aliments concernant l'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments, intitulé « Memorandum of Understanding between Health Canada and the Canadian Food Inspection Agency concerning Food Safety Emergency Response », décrit les responsabilités et les rôles respectifs de Santé Canada et de l'Agence canadienne d'inspection des aliments lors de situations d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments. Santé Canada et l'Agence avaient toutefois des interprétations différentes des circonstances dans lesquelles l'Agence devrait demander à Santé Canada d'effectuer une évaluation des risques pour la santé. L'Agence et Santé Canada ont jugé que cette divergence posait un problème important et ils sont en voie de le résoudre.

L'évaluation du risque dans une situation d'urgence éventuelle et le choix des mesures qui ont été prises par la suite pour gérer le risque ont été appropriés dans la grande majorité des cas et la procédure d'évaluation du niveau de risque a été exécutée en temps opportun. Une meilleure documentation de la justification est requise pour les décisions relatives à la classification des rappels.

Gestion d'urgences

Le Manuel d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments contient la marche à suivre pour gérer le rappel d'un produit alimentaire. Les directives relatives à l'avertissement du public et à la surveillance de l'efficacité de rappel pourraient être améliorées. Pour la presque totalité des rappels à l'étude, on a mené des enquêtes afin de trouver les causes fondamentales des situations d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments et la portée de l'enquête a été suffisante pour que l'on puisse détecter tous les produits contaminés. La documentation relative à l'évolution et à la fin des rappels pourrait être améliorée. La liste de contrôle incluse dans le Manuel d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments, qu'il faut remplir pour chaque situation d'urgence, pourrait contenir des renseignements clés indiquant dans quelle mesure le rappel a entraîné le retrait de produits dangereux du marché. De façon générale, ces améliorations contribueraient à garantir que les mesures appropriées sont prises pour assurer la protection complète du public dans chaque situation d'urgence d'ordre alimentaire.

Rendement du système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments

Dans les situations de rappel à l'étude, les activités de récapitulation après l'urgence ont été rarement documentées. L'Agence a élaboré un cadre général d'évaluation du rendement qui porte également

sur le système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments, ce qui constitue une mesure très positive. Elle doit maintenant clarifier ce cadre et le définir de façon plus précise.

Principales recommandations

  1. L'Agence devrait continuer à voir à ce que ses responsabilités et celles des parties intéressées et des partenaires soient actualisées et clairement définies. Le domaine de la salubrité des aliments est en évolution constante et il faut constamment tenir compte des relations établies avec Santé Canada, les gouvernements provinciaux et étrangers, ainsi qu'avec l'industrie alimentaire.
  2. L'Agence devrait définir les responsabilités et les rôles, dans le cadre du système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments, qui sont associés aux interventions lors de situations d'urgence découlant d'un désastre, de cas de maladie signalés, de falsification et de sabotage. Elle doit inclure dans le Manuel d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments la marche à suivre pour la mise en application de ces responsabilités ou pour faire appel à d'autres plans ou procédures d'urgence.
  3. L'Agence devrait mettre en oeuvre des procédures ayant fait l'objet d'une entente avec Santé Canada pour évaluer le niveau de risque que présente chaque urgence d'ordre alimentaire pour laquelle il n'existe pas de normes, de tolérances ni de lignes directrices appropriées.
  4. L'Agence devrait indiquer clairement dans son Manuel d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments :
    • les circonstances dans lesquelles un avertissement du public est ou n'est pas nécessaire;
    • des directives appropriées sur la rapidité d'exécution, le caractère approprié et le niveau des vérifications de l'efficacité des rappels;
    • l'information nécessaire pour réviser comment cha que urgence en matière de salubrité des aliments a été gérée, au siège social et dans les bureaux régionaux, et pour en déterminer l'efficacité.
  5. À toutes les étapes du processus d'intervention d'urgence, l'Agence devrait documenter les décisions et leur justification, ainsi que les résultats des mesures qui ont été prises.
  6. L'Agence devrait élaborer des politiques et des procédures qui décrivent clairement quand et comment avoir recours aux pouvoirs de rappel conférés en vertu de la Loi sur l'Agence canadienne d'inspection des aliments.
  7. L'Agence canadienne d'inspection des aliments devrait améliorer la coordination et la surveillance de l'ensemble des activités d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments, qui se déroulent au siège social et dans les bureaux régionaux.
  8. Pour assurer la reddition des comptes, l'Agence devrait définir de façon plus précise les objectifs et les mesures de rendement pour son système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments et utiliser ces mesures pour faire rapport de son rendement.

Introduction

1 Il se produit chaque année au Canada des situations d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments. Par situation d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments, on entend généralement toute situation visant ou pouvant viser un aliment susceptible de constituer un danger grave pour les humains. Ces situations d'urgence comprennent les rappels de Classe I, c.-àd. des situations où il existe une possibilité raisonnable que la consommation d'un produit alimentaire entraîne des effets nuisibles graves sur la santé ou bien le décès, ou d'autres rappels dans des dossiers chauds. Des situations d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments comprennent également les plaintes découlant de maladies ou de blessures liées à un produit, de sabotages ou de menaces, ainsi que les désastres, naturels ou causés par l'homme, qui menacent la salubrité de l'approvisionnement alimentaire. Par conséquent, il est important d'intervenir efficacement dans des urgences en matière de salubrité des aliments afin de protéger la santé et le bien-être du public.

2 Le 1er juillet 1996, les responsabilités de Santé Canada en matière d'inspection des aliments, y compris la coordination des interventions d'urgence en matière de salubrité des aliments, ont été transférées de Santé Canada à Agriculture et agro-alimentaire Canada. Ce transfert s'inscrivait dans la première étape du regroupement des services d'inspection des aliments et de quarantaine au sein de l'Agence canadienne d'inspection des aliments. L'Agence a été créée le 1er avril 1997, par suite de la combinaison des programmes d'inspection des aliments et des ressources provenant d'Agriculture et agro-alimentaire Canada et de Pêches et océans Canada. Le système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments auquel fait appel l'Agence canadienne d'inspection des aliments correspond essentiellement à celui qui était utilisé au sein de Santé Canada et d'Agriculture et agro-alimentaire Canada.

3 Au niveau fédéral, l'Agence est actuellement chargée d'assurer la conformité aux normes de salubrité des aliments qui ont été établies par Santé Canada, et notamment de prendre toutes les mesures d'exécution nécessaires lors d'urgences en matière de salubrité des aliments. Elle joue le rôle de chef de file dans les enquêtes et la coordination des interventions dans des urgences d'ordre alimentaire. Santé Canada est chargé d'élaborer des politiques et de définir des normes en matière de salubrité des aliments. Santé Canada joue également un rôle complémentaire, soit celui d'effectuer des évaluations de risque et de recommander des mesures de gestion de risque en l'absence de lignes directrices. Le système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments est tributaire de ce partenariat, qui est officialisé dans le protocole d'entente « Memorandum of Understanding between Health Canada and the Canadian Food Inspection Agency concerning Food Safety Emergency Response ».

4 Pour mieux comprendre le système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments, il est utile de le percevoir comme une série d'étapes essentielles : l'identification de la situation d'urgence, l'évaluation du risque, la gestion de l'urgence et la récapitulation après l'urgence (voir la figure 1). Le Manuel d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments contient les marches à suivre pour intervenir dans une situation d'urgence d'ordre alimentaire. Agriculture et agro-alimentaire Canada, Pêches et océans Canada et Santé Canada ont élaboré conjointement ce document avant la mise sur pied de l'Agence, en se fondant sur un manuel existant de Santé Canada qu'ils ont révisé. Ce manuel a été adopté et modifié en vue de son utilisation actuelle par l'Agence. Il fournit des directives aux nombreuses personnes qui peuvent être appelées à participer à la gestion d'une intervention d'urgence, en définissant leurs rôles et leurs responsabilités.

Étape d'une intervention d'urgence

Identification d'urgences d'ordre alimentaire

5 L'Agence identifie s'il y a urgence en matière de salubrité des aliments ou reçoit de l'information concernant des situations d'urgence possibles qui proviennent de nombreuses sources (c.-à-d. des activités courantes d'inspection et des laboratoires, des plaintes de consommateurs et des services provinciaux de santé publique). Les représentants de l'Agence mènent une enquête sur la situation afin de décider s'il y a lieu d'une urgence possible en matière de salubrité des aliments. Ils recueillent également de l'information pertinente afin d'évaluer le risque.

Évaluation du système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments

Évaluation du risque

6 Une évaluation du risque que présente une situation d'urgence possible contribue à la prise de décisions quant au plan d'action approprié à adopter afin de contrôler le risque. Le siège social de l'Agence reçoit toute l'information pertinente sur une situation d'urgence possible en matière de salubrité des aliments et évalue la situation en fonction du secteur visé : dangers microbiologiques ou attribuables à des matières étrangères, dangers chimiques, biotoxines marines et dangers compositionnels (allergènes, nutrition, additifs ou erreurs d'étiquetage). Le siège social détermine s'il faut obtenir des avis de Santé Canada et décide si une intervention d'urgence est nécessaire.

Gestion d'urgences

7 Une situation d'urgence donnée dans le domaine de la salubrité des aliments peut donner lieu à un rappel, c.-à-d. à la décision d'une entreprise de retirer volontairement un produit commercialisé qui n'est pas conforme à la législation administrée par l'Agence canadienne d'inspection des aliments. Le personnel régional de l'Agence travaille en collaboration étroite avec le fabricant, l'importateur ou le distributeur des aliments afin de définir une stratégie pour faire en sorte que les produits dangereux ne soient plus vendus ni consommés (voir la figure 2). L'Agence peut entreprendre des mesures d'exécution dès qu'un problème a été détecté (par ex. détention du produit) et les intensifier, le cas échéant. Un avertissement du public peut être justifié dans le cas d'un danger grave et si le produit se trouve déjà en possession des consommateurs. L'entreprise qui effectue le rappel du ou des produits doit identifier rapidement l'endroit où se trouvent les produits distribués et avertir les clients qui les ont reçus. Les produits faisant l'objet d'un rappel doivent être retirés du marché et mis à l'écart des autres produits alimentaires, en attendant qu'une décision soit prise relativement à leur traitement. Les produits rappelés sont ensuite corrigés (ex. sont réétiquetés) ou détruits. On effectue une enquête pour trouver la cause fondamentale du problème, afin d'empêcher qu'il ne se produise de nouveau. L'ampleur et la rapidité des mesures de gestion du risque qui viennent d'être décrites doivent être en fonction de l'importance relative du danger pour la santé que présente le produit visé par le rappel.

Activités de gestion d'urgences

8 Au cours d'un rappel d'aliment, l'Agence canadienne d'inspection des aliments a comme rôle premier de fournir des conseils sur la stratégie qui a été définie par l'entreprise pour le retrait des produits de la vente, ainsi qu'à surveiller étroitement l'efficacité avec laquelle l'entreprise effectuant le rappel exécute les mesures prévues. L'Agence canadienne d'inspection des aliments est habilitée à ordonner le rappel d'un produit en vertu de la Loi sur l'Agence canadienne d'inspection des aliments, article 19. Le personnel des bureaux régionaux effectue des enquêtes de suivi. Ils peuvent prendre des échantillons pour fins d'analyse en laboratoire afin de déterminer l'ampleur et la cause fondamentale du problème, et afin de s'assurer que des mesures correctives ont été prises. Ils peuvent également effectuer des vérifications de l'efficacité du rappel afin de déterminer si les clients (grossistes et (ou) détaillants) auxquels un produit a été vendu ont été informés du rappel et si le produit dangereux a été retiré du marché et mis à l'écart de façon appropriée, avant qu'une décision soit prise relativement à son traitement.

9 Le siège social de l'Agence canadienne d'inspection des aliments est chargé de coordonner les situations d'urgence, de préparer les breffages, de travailler avec le personnel du Bureau des communications à la préparation des communiqués et d'informer les principaux intéressés qu'il y a eu avertissement du public. Les mesures d'urgence prennent fin lorsque l'Agence détermine que le danger est écarté, qu'un produit défectueux a été éliminé de façon appropriée et que les problèmes ont été corrigés.

Récapitulation après l'urgence

10 Une récapitulation après l'urgence constitue un moyen de déterminer les éléments de l'intervention d'urgence qui ont bien fonctionné et ceux que l'on peut améliorer pour la gestion de situations d'urgence futures. Cette activité constitue une occasion d'améliorer des marches à suivre, de préciser les rôles et les responsabilités, à l'interne et avec les parties intéressées de l'extérieur (ex. d'autres ministères, des associations d'industries et le public). Elle permet également d'orienter de façon positive d'autres activités d'inspection qui sont menées par l'Agence canadienne d'inspection des aliments.

Objectif et portée de l'évaluation

11 L'objectif de cette évaluation était d'évaluer l'efficacité des interventions de l'Agence canadienne d'inspection des aliments dans des situations d'urgence éventuelles et réelles dans le domaine de la salubrité des aliments. Nous avons examiné les étapes essentielles du système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments : identification de la situation d'urgence, évaluation du risque, gestion de l'urgence et récapitulation après l'urgence, ainsi que leurs activités connexes. Notre révision porte notamment sur la marche à suivre qu'a adoptée l'Agence pour demander à Santé Canada d'effectuer des évaluations du risque pour la santé, ainsi que sur les interventions de l'Agence en fonction de ces évaluations. Nous ne nous sommes pas penchés sur les évaluations réelles des risques pour la santé qui ont été effectuées par Santé Canada. Nous avons analysé une situation revêtant le caractère d'une catastrophe, ainsi que des situations de rappel d'aliments survenues entre le 1er septembre 1996 et le 5 février 1998, dont certaines résultent de cas de maladie signalés ou de falsification.

12 Au cours de la première partie de cette période (du 1er septembre 1996 au 31 mars 1997), Agriculture et agro-alimentaire Canada a joué le rôle principal dans la tenue des enquêtes et la coordination des interventions aux urgences d'ordre alimentaire, en faisant appel, comme nous l'avons mentionné plus tôt, au système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments qui avait été transféré de Santé Canada. Ce dernier était alors chargé de vérifier les programmes de salubrité des aliments d'Agriculture et agro-alimentaire Canada et de Pêches et océans Canada. L'Agence canadienne d'inspection des aliments a été créée le 1er avril 1997 et a assumé le rôle de chef de file pour les interventions d'urgence. L'Agence a continué de faire appel essentiellement au même système pour ses interventions d'urgence, mais a adapté les marches à suivre en fonction de son cadre organisationnel. Santé Canada est devenu responsable de l'évaluation de l'efficacité des activités de l'Agence en matière de salubrité des aliments. Cette évaluation portait sur des situations de rappel survenues avant et après la création de l'Agence, ce qui a permis à Santé Canada de s'acquitter de sa responsabilité en ce qui a trait à la vérification et à l'évaluation. Étant donné que le système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments est demeuré essentiellement le même, l'analyse a pu fournir des renseignements utiles sur les points forts du système et sur les éléments à améliorer.

13 L'Agence a fourni une liste de 240 rappels de produits alimentaires qui sont survenus au cours de la période visée par notre évaluation. On compte 60 rappels de Classe I (urgences réelles en matière de salubrité des aliments), 163 rappels de Classe II (situations d'urgence possibles) et 17 rappels de Classe III (situations ne constituant pas une urgence en matière de salubrité des aliments, c.-à-d. des incidents comportant des risques pour la santé minimes ou aucun risque immédiat). Sur les 223 rappels de Classe I et de Classe II, 29,6 p. 100 portaient sur des dangers microbiologiques; 56 p. 100 visaient des allergènes et 4 p. 100, d'autres contaminants chimiques que des allergènes; 10 p. 100 étaient liés à des matières étrangères et trois rappels (0,4 p. 100) portaient sur d'autres sources de préoccupations.

14 Nous avons revu et évalué en détail 49 des rappels de Classe I et de Classe II. Sur ce nombre, 21 ont été lancés au cours de la période pendant laquelle le système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments était sous la direction d'Agriculture et agroalimentaire Canada et 28 ont eu lieu après la création de l'Agence canadienne d'inspection des aliments. Nous avons sélectionné dans notre échantillonnage des rappels de Classe I et de Classe II, des rappels visant divers types de dangers, ainsi que des rappels lancés par différents bureaux régionaux. Nous avons également sélectionné des situations de rappel qui avaient fait l'objet d'une évaluation des risques pour la santé, menée par Santé Canada, et d'autres situations qui n'avaient pas donné lieu à une telle évaluation. Nous avons également examiné 12 incidents relatifs à la salubrité des aliments qui n'ont pas donné lieu à des rappels de produits alimentaires. De plus, nous avons analysé, dans le contexte du système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments, la tempête de verglas qui est survenue en janvier 1998. Finalement, nous avons mené des entrevues avec des représentants de l'Agence et examiné des dossiers au siège social de l'Agence canadienne d'inspection des aliments et dans les bureaux régionaux du Pacifique, de l'Ontario, du Québec et de l'Atlantique. Pour obtenir plus d'information sur cette évaluation, veuillez vous reporter à la partie « À propos de l'évaluation », à la fin du rapport.

Observations et recommandations

Rôles et responsabilités

15 Nous avons examiné la documentation de l'Agence canadienne d'inspection des aliments et la compréhension par les membres du personnel de l'Agence de leurs rôles et de leurs responsabilités, ainsi que ceux de Santé Canada et d'autres parties externes en cas d'urgences éventuelles ou réelles en matière de salubrité des aliments. Nous avions pour objectif de déterminer si les rôles et les responsabilités du personnel étaient définis de façon précise et si ce dernier les comprenait bien.

16 Nous avons constaté que les membres du personnel de l'Agence canadienne d'inspection des aliments qui sont appelés à jouer des rôles clés dans le système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments, et que nous avons rencontrés en entrevue, comprenaient bien leurs rôles et leurs responsabilités dans une situation de rappel d'un produit alimentaire.

17 Le Manuel d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments de l'Agence canadienne d'inspection des aliments définit leurs rôles et leurs responsabilités, et contient la marche à suivre pour gérer un rappel d'aliment, à partir du siège social jusqu'au niveau des chefs régionaux de l'inspection des aliments. Nous avons constaté l'existence d'un plan régional documenté d'intervention d'urgence, tel que requis par le manuel, décrivant les rôles, les responsabilités et la marche à suivre dans seulement deux des bureaux régionaux visés par notre évaluation. L'Agence compte sur le personnel du siège social et au sein des bureaux régionaux pour exécuter les activités nécessaires à une intervention efficace dans des situations d'urgence en matière de salubrité des aliments. En complétant la documentation relative aux rôles et aux responsabilités au sein des bureaux régionaux, on contribuerait à l'obtention d'un système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments qui est clairement défini, compris et qui peut être géré efficacement à tous les niveaux d'activités.

18 Le Manuel d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments et les deux manuels de bureaux régionaux décrivant la marche à suivre dans des situations d'urgence n'indiquent pas clairement les rôles et les responsabilités ni ne contiennent de références à des procédures d'intervention précises pour d'autres types de situations d'urgence comme les cas confirmés de sabotage ou de menaces, les plaintes découlant de cas confirmés de maladies associées à des produits, ou de désastres, naturels ou causés par l'homme, qui peuvent mettre en danger la salubrité de l'approvisionnement alimentaire. L'Agence compte quatre plans d'urgence et le Manuel d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments devrait identifier les rapports existant entre le système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments et les autres plans d'intervention d'urgence connexes. Par exemple, la division des affaires réglementaires de l'Agence et le système national d'intervention en cas d'urgence dans le secteur agro-alimentaire ont participé aux interventions lors de la tempête de verglas. Le paragraphe 37 traite de la tempête de verglas comme une situation d'urgence en matière de salubrité des aliments.

Mesures recommandées : L'Agence canadienne d'inspection des aliments devrait s'assurer que tous les bureaux régionaux disposent d'une marche à suivre régionale dûment documentée pour les situations d'urgence, et qu'elle soit conforme au Manuel d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments.

L'Agence devrait définir les responsabilités et les rôles, dans le cadre du système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments, qui sont associés aux interventions lors de situations d'urgence découlant d'un désastre, de cas de maladie signalés, de falsification et de sabotage. Elle doit inclure dans le Manuel d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments la marche à suivre pour la mise en application de ces responsabilités ou pour faire appel à d'autres plans ou procédures d'urgence.

Réponse de l'Agence : L'Agence est d'accord et elle a mis en place un processus afin de s'assurer que chaque centre opérationnel ait des procédures d'urgence documentées et conformes au Manuel d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments.

L'Agence a élaboré un cadre de travail de gestion des mesures d'urgence intitulé « Emergency Management Framework » servant en cas de catastrophe naturelle, de sabotage, de falsification et de cas de maladie signalés. Ces procédures feront l'objet de renvois dans le Manuel d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments.

19 Le protocole intitulé « Memorandum of Understanding between Health Canada and the Canadian Food Inspection Agency concerning Food Safety Emergency Response » présente les grandes lignes des rôles et des responsabilités des deux organismes. Nous avons cependant constaté que les deux parties avaient des interprétations différentes des circonstances dans lesquelles l'Agence devrait demander à Santé Canada d'effectuer une évaluation des risques pour la santé. Lorsque cette situation a été portée à l'attention de Santé Canada et de l'Agence, les deux parties ont commencé à travailler en vue de clarifier le protocole d'entente, et elles poursuivent leurs efforts en ce sens.

20 En matière d'intervention d'urgence, on compte parmi les principales parties intéressées les gouvernements municipaux, provinciaux et étrangers, des organismes non gouvernementaux comme des associations de consommateurs, ainsi que l'industrie alimentaire elle-même. Nous avons constaté que le siège social et les bureaux régionaux de l'Agence canadienne d'inspection des aliments avaient fourni à ces groupes intéressés de l'extérieur des listes actualisées de personnes ressources parmi le personnel de l'Agence (à l'échelle nationale et au niveau régional) qui sont chargées de prendre les décisions dans des situations d'urgence. Le Manuel d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments indique clairement les personnes à contacter en cas d'urgence possible.

21 Des ententes officielles conclues avec les autres parties intéressées contribuent à assurer l'efficacité des communications et à prévenir toute confusion relativement aux responsabilités et aux mesures qui sont prises lors d'une situation d'urgence d'ordre alimentaire. En plus de fournir des listes de personnes ressources, il serait avantageux que le Manuel d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments contienne des références aux rôles et aux responsabilités des groupes intéressés ainsi qu'aux ententes qui ont été conclues avec ces derniers. Nous avons constaté que les liens établis par le passé, principalement avec les gouvernements provinciaux, par les anciens ministères qui sont à l'origine de l'Agence, continuent d'exister. Nous avons également observé que des protocoles d'entente conclus entre ces anciens ministères et les autorités provinciales relativement à la définition des rôles et des responsabilités de chaque partie dans les situations d'urgence demeuraient en vigueur, comme le confirme une lettre qu'a fait parvenir l'Agence aux parties intéressées. L'Agence a l'intention d'actualiser et de regrouper ces protocoles d'entente.

Mesure recommandée : L'Agence canadienne d'inspection des aliments devrait s'assurer que les responsabilités relatives de l'Agence, des parties intéressées et des partenaires soient actualisées et clairement définies. L'Agence devrait mettre en application son plan pour mettre à jour et regrouper les ententes officielles qui ont été conclues relativement à son rôle et à ses responsabilités par rapport aux principales parties intéressées, y compris Santé Canada et les autorités provinciales, dans des situations d'urgence alimentaire.

Évaluation du système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments

Réponse de l'Agence : Des ententes ont été conclues entre l'Agence canadienne d'inspection des aliments et toutes les provinces concernant leurs responsabilités relatives. Des travaux sont en cours pour fusionner et mettre à jour ces ententes conclues avec les provinces.

En mai 1998, nous avons procédé à un examen du protocole d'entente intitulé « Memorandum of Understanding between Health Canada and the Canadian Food Inspection Agency concerning Food Safety Emergency Response ». L'Agence et Santé Canada ont clairement énoncé dans quelles circonstances l'Agence devrait demander une évaluation du risque.

Santé Canada et l'Agence canadienne d'inspection des aliments ont élaboré le Protocole de résolution des incidences de toxico-infections d'origine alimentaire. En outre, ils discutent avec les territoires et les provinces en vue de mettre la dernière touche à l'entente.

Identification d'urgences d'ordre alimentaire

22 Il est essentiel de détecter avec rapidité et exactitude les situations d'urgence possibles dans le domaine de la salubrité des aliments afin de réduire l'exposition du public à des produits alimentaires dangereux. Nous avons examiné des urgences réelles et possibles d'ordre alimentaire afin de déterminer la façon dont elles avaient été identifiées; les systèmes utilisés pour amasser, rapporter et retracer l'information; la rapidité et l'efficacité avec lesquelles l'Agence avait identifié des situations d'urgence possibles et son utilisation des numéros de téléphone d'urgence. Le système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments n'a jamais défini de normes de rapidité pour l'identification de situations d'urgence. L'Agence canadienne d'inspection des aliments n'a pas non plus élaboré de telles normes. Par conséquent, nous avons calculé le temps qu'a pris l'Agence pour intervenir en soustrayant la date à laquelle elle avait reçu un avis concernant une urgence possible de la date du début du rappel. Pour évaluer la rapidité d'intervention, nous avons examiné la documentation relative à chaque rappel afin de trouver des délais non expliqués dans le lancement et l'exécution d'une enquête. Nous avons également évalué l'efficacité avec laquelle l'Agence a identifié des urgences possibles en examinant certains dossiers afin d'y trouver des éléments témoignant d'une enquête complète, avec documents à l'appui, sur des incidents qui n'ont pas entraîné de rappel d'aliments.

23 Nous avons constaté que les programmes de l'Agence, tels que l'échantillonnage de produits importés et de produits domestiques, l'échantillonnage du milieu, l'inspection des usines et les enquêtes relatives aux plaintes de consommateurs et de commerçants, constituaient des sources importantes d'information sur les problèmes liés à la salubrité des aliments, qui ont mené à l'identification d'urgences possibles.

24 Il est nécessaire d'effectuer une évaluation préliminaire de l'information relative à des problèmes en matière de salubrité des aliments avant de pouvoir déterminer s'il existe bel et bien une situation d'urgence. Nous avons constaté que dans 94 p. 100 des rappels à l'étude, l'Agence a effectué rapidement cette évaluation préliminaire de l'information relative à des situations d'urgence. Dans de nombreux cas, cette évaluation a eu lieu dans les 24 heures, ce qui est un excellent résultat. Des délais se sont produits dans seulement trois des 49 rappels. Ces délais étaient associés au lancement et à l'exécution d'enquêtes et d'analyses de laboratoire.

25 En plus des 49 rappels à l'étude, nous avons évalué 12 incidents et les résultats des activités d'inspection au sein d'un bureau régional, pour des situations qui indiquaient initialement des urgences possibles, mais où il n'a pas été nécessaire, par la suite, d'effectuer un rappel. Il s'agissait d'évaluer l'efficacité de l'identification des situations d'urgence. Nous avons constaté que dans la plupart des cas (soit 75 p. 100 des rappels), ces incidents ont été enquêtés de façon adéquate qui permet d'en arriver à une conclusion concernant l'existence d'une urgence possible.

26 L'Agence canadienne d'inspection des aliments a établi une liste de numéros de téléphone d'urgence, diffusée aux principaux groupes intéressés, à utiliser si un problème en matière de salubrité des aliments survient en dehors des heures normales d'ouverture de ses bureaux. Cette liste contient des numéros d'urgence au siège social et dans les bureaux régionaux. Cette mesure est conforme aux pratiques prévues dans d'autres programmes d'inspection. L'Agence pourrait envisager de diffuser aux consommateurs ces numéros d'urgence à utiliser après les heures d'ouverture de ses bureaux. À noter toutefois qu'il existe d'autres voies pour le consommateur, par exemple un service local de santé publique, un hôpital ou un médecin, pour signaler ce type de problème. Au cours de notre évaluation, nous n'avons trouvé aucune preuve d'un problème découlant de cette situation.

27 Nous avons constaté des variations relativement aux données contenues dans les systèmes utilisés pour amasser, rapporter et retracer l'information sur les plaintes de consommateurs et sur les activités internes de l'Agence, par exemple l'échantillonnage de produits, les analyses de laboratoire et les inspections d'usines, ainsi qu'à l'accès à ces systèmes. Cette situation n'est pas étonnante, puisque l'Agence a été créée par suite du regroupement des ressources et des programmes d'inspection de trois ministères. Le système automatisé des incidents enregistre et retrace les plaintes, les enquêtes, les rappels et d'autres mesures visant à assurer la salubrité des aliments. Ce système de repérage de l'information relative à la salubrité des aliments a été intégré à l'Agence par suite du transfert des responsabilités de Santé Canada en matière d'inspection des aliments. Ce système ne fonctionnait qu'au sein de la division d'inspection des aliments; la Direction générale de l'inspection du poisson et les divisions responsables d'autres types de produits alimentaires au sein de la Direction de l'inspection des aliments n'y avaient pas accès. L'Agence a reconnu qu'une base de données informatisée et intégrée permettrait à ses divisions d'avoir accès à l'ensemble des renseignements communs relatifs aux incidents en matière de salubrité des aliments. Étant donné qu'il n'était pas possible, sur le plan technique, de modifier le système des incidents, l'Agence travaille actuellement à mettre sur pied un nouveau système informatisé et intégré, dont la mise en oeuvre est prévue pour avril 1999.

Mesure recommandée : L'Agence canadienne d'inspection des aliments devrait continuer à planifier la création d'une base de données intégrée qui constituerait une source commune d'information sur les incidents en matière de salubrité des aliments, à l'échelle de l'Agence. Cette base de données intégrée assurerait l'uniformité de la création de rapports sur les interventions d'urgence et permettrait de suivre facilement les progrès accomplis dans le cadre des enquêtes sur les urgences possibles et des interventions d'urgence réelles.

Réponse de l'Agence : Le système de gestion des incidents intitulé « Issues Management System » sera fonctionnel et remplacera les systèmes individuels de suivi actuels avant décembre 1999. Le système répertoriera toutes les situations d'urgence pour l'Agence (aliments, animaux et végétaux).

Évaluation du risque

28 La marche à suivre pour attribuer le niveau de risque lié à une situation d'urgence possible est complexe et exige souvent des efforts conjoints de Santé Canada et de l'Agence canadienne d'inspection des aliments. Une marche à suivre définie permettant d'attribuer rapidement un niveau de risque à une situation d'urgence possible en matière de salubrité alimentaire contribuerait à assurer l'efficacité de l'intervention à toute situation d'urgence éventuelle. Nous nous attendions à ce que cette marche à suivre tienne compte des rôles et des responsabilités de Santé Canada et de l'Agence, tels qu'ils sont définis dans le protocole intitulé « Memorandum of Understanding between Health Canada and the Canadian Food Inspection Agency concerning Food Safety Emergency Response ».

29 Nous avons examiné la procédure suivie par l'Agence pour attribuer un niveau de risque à une situation d'urgence possible. Nous avons étudié les cas de rappel afin de déterminer si les décisions relatives au niveau de risque avaient été prises en temps opportun et étaient bien documentées. Nous avons également déterminé si l'Agence avait suivi la procédure qui est définie dans le Manuel d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments pour attribuer un niveau de risque à des situations d'urgence.

30 Tant dans le protocole intitulé « Memorandum of Understanding between Health Canada and the Canadian Food Inspection Agency concerning Food Safety Emergency Response » que dans le Manuel d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments, il est indiqué que l'Agence demandera à Santé Canada d'effectuer une évaluation des risques pour la santé en l'absence de normes, de tolérances, de politiques ou de lignes directrices. Santé Canada et l'Agence avaient toutefois des interprétations différentes des circonstances dans lesquelles l'Agence devrait demander à Santé Canada de procéder à une évaluation du danger à la santé. Les deux organismes ne s'entendaient pas sur les politiques, les tolérances et les lignes directrices auxquelles l'Agence peut faire appel pour évaluer elle-même le niveau de risque, ni sur le recours à des précédents pour estimer le niveau de risque. Par conséquent, nous avons constaté que dans 33 des 46 rappels visés par l'étude, l'Agence a évalué la situation et attribué un niveau de risque sans avoir demandé la tenue d'une évaluation des risques pour la santé de Santé Canada. Comme nous l'avons décrit plus tôt (paragraphe 19), l'Agence et Santé Canada travaillent actuellement à clarifier le protocole d'entente. Conformément à ce qui a été convenu par les deux parties, Santé Canada élabore des lignes directrices à l'intention de l'Agence, qui permettront à cette dernière de traiter la plupart des situations d'urgence en matière de salubrité des aliments. Les deux parties se sont entendues sur des marches à suivre précises pour l'évaluation du niveau de risque pour d'autres urgences d'ordre alimentaire.

31 Dans 90 p. 100 des rappels que nous avons examinés, le niveau de risque a été estimé correctement. Dans cinq des rappels à l'étude, le niveau de risque a été sous-estimé et un avertissement du public aurait été justifié. Dans deux autres rappels où le risque a été correctement évalué, il aurait fallu prendre des dispositions supplémentaires pour protéger les consommateurs, soit en augmentant la portée de l'avertissement du public ou en informant la population exposée au risque. Nous n'avons relevé aucune preuve ou élément d'information permettant de croire que ces situations ont donné lieu à des problèmes ou ont eu des incidences sur la santé du public.

32 La classification du rappel indique la probabilité de risque pour la santé posé par un produit (voir la figure 3). Nous avons constaté que les divers responsables des interventions d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments au sein de l'Agence et de Santé Canada interprétaient différemment le système de classification des rappels. Pour certains, cette classification représentait le degré de gravité du danger et pour d'autres, le risque auquel la population est exposée (compte tenu de la probabilité qu'une population plus à risque consomme le produit dangereux) ou bien les mesures prises pour corriger la situation. Ainsi ne trouve-t-on aucun terrain d'entente sur ce que constitue un rappel de Classe I, de Classe II ou de Classe III. Cette situation n'influe pas nécessairement sur la gestion des urgences d'ordre alimentaire, mais si les parties définissent les termes de la même façon, elles seront également portées à interpréter chaque situation de la même façon.

Figure 3 : Définition des Classes de rappels, Manuel d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments

La « classification du rappel » s'entend de la désignation numérique, c.-à-d. Classe I, Classe II ou Classe III, attribuée par l'ACIA au rappel d'un produit particulier afin d'indiquer la probabilité de risque pour la santé posé par le produit faisant l'objet d'un rappel.

Classe I correspond à une situation où il existe une probabilité raisonnable que l'utilisation d'un produit non conforme à la loi ou une exposition à ce dernier entraîne des effets nuisibles graves sur la santé ou bien le décès.

Classe II correspond à une situation où l'utilisation d'un produit non conforme à la loi ou une exposition à ce dernier peut entraîner des effets nuisibles graves temporaires sur la santé ou lorsque la probabilité de tels effets est éloignée.

Classe III correspond à une situation où l'utilisation d'un produit non conforme à la loi ou une exposition à ce dernier n'entraîne probablement pas d'effets nuisibles sur la santé.

Mesure recommandée : L'Agence canadienne d'inspection des aliments devrait mettre en oeuvre des procédures ayant fait l'objet d'une entente avec Santé Canada pour évaluer le niveau de risque que présente chaque urgence d'ordre alimentaire pour laquelle il n'existe pas de normes, de tolérances ni de lignes directrices appropriées.

Amélioration proposée : L'Agence canadienne d'inspection des aliments pourrait envisager de réviser son système de classification des rappels afin d'en assurer une interprétation uniforme.

33 La documentation des décisions relatives aux situations d'urgence en matière de salubrité des aliments ainsi que de leur justification constitue un élément important des dossiers de l'Agence. Les décisions relatives à la classification des rappels étaient habituellement documentées et les bureaux régionaux ont rempli des formulaires de rappel. Toutefois, nous n'avons trouvé, dans les bureaux régionaux, aucun document écrit sur la justification de décisions concernant la nature du danger et le niveau de risque. Nous avons constaté, au siège social de l'Agence, que les rappels de produits comportant des dangers microbiologiques étaient rarement appuyés par des documents détaillés sur les décisions de classification et leur justification. Les rappels de produits comportant des allergènes étaient souvent supportés par des notes sur les discussions qui avaient eu lieu avec Santé Canada au sujet du danger et du niveau de risque, ainsi que sur la justification des décisions de classification. La documentation de la justification de ces décisions peut être utilisée dans le cadre de la récapitulation après l'urgence, pour assurer le bien-fondé scientifique des décisions.

Réponse de l'Agence : L'Agence a clarifié avec Santé Canada quels seuils de tolérance, lignes directrices ou politiques sont jugés appropriés pour déterminer le risque des situations d'urgence potentielles. Les seuils de tolérance, les lignes directrices et les politiques actuels seront énoncés dans les manuels de politiques, les manuels individuels, etc.

L'Agence procède à un examen de la classification des rappels afin de s'assurer que cette dernière est interprétée uniformément.

34 Le système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments n'a jamais défini de normes de rapidité pour le lancement et l'exécution de la marche à suivre pour attribuer un niveau de risque aux urgences d'ordre alimentaire. L'Agence canadienne d'inspection des aliments n'a pas non plus élaboré de telles normes. Par conséquent, nous avons calculé le temps qu'a pris l'Agence pour déterminer le niveau de risque en soustrayant la date à laquelle elle avait été informée d'une urgence possible de la date à laquelle le niveau de risque a été attribué. Pour évaluer la rapidité d'intervention, nous avons examiné la documentation relative à chaque rappel afin de trouver des délais survenus dans la procédure d'attribution d'un niveau de risque que l'Agence aurait pu éviter.

35 Nous avons constaté que dans la plupart des cas, les décisions ont été prises rapidement. Dans 61 p. 100 des rappels, il a fallu un jour ou moins à l'Agence pour attribuer un niveau de risque à une situation d'urgence possible, ce qui constitue un très bon résultat.

36 Nous avons noté huit rappels où des délais se sont produits quant à la prise d'une décision relative au niveau de risque. Ces retards étaient principalement attribuables au temps pris pour transmettre les renseignements aux autorités compétentes au sein de l'Agence ou pour demander la tenue d'une évaluation des risques pour la santé de Santé Canada. Il convient de noter que dans trois de ces huit rappels, l'Agence avait lancé un rappel auprès des détaillants dès que le problème avait été détecté et avant qu'une décision finale ne soit prise relativement au niveau de risque. Généralement, lorsqu'un problème est identifié, les inspecteurs de l'Agence travaillent avec le fabricant afin de mettre en marche des mesures de gestion du risque comme la détention et le réétiquetage des produits qui n'ont pas encore été distribués.

Mesure recommandée : L'Agence canadienne d'inspection des aliments devrait s'assurer que le niveau de risque associé à une situation d'urgence éventuelle soit toujours assigné en temps opportun.

Réponse de l'Agence : Remarquant que la plupart des rappels sont lancés en temps opportun, l'Agence a décidé de fusionner le pouvoir de prise de décision en matière de situations d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments et de l'accorder au vice-président des Opérations. Elle procède également à l'élaboration de normes de service qui permettront de prendre des décisions en temps opportun.

37 En janvier 1998, une tempête de verglas a menacé les secteurs de la production et de la transformation de l'industrie alimentaire et, par conséquent, l'approvisionnement alimentaire dans certaines régions de l'Ontario, du Québec et des provinces de l'Atlantique. Le Manuel d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments indique qu'un désastre naturel ou causé par l'homme qui influe sur la salubrité de l'approvisionnement alimentaire constitue une situation d'urgence en matière de salubrité des aliments. En soi, la tempête de verglas correspondait à cette définition. Nous avons évalué l'intervention de l'Agence lors de cette tempête et examiné la façon dont avait été déterminé le risque éventuel posé par la tempête de verglas pour l'approvisionnement alimentaire en général. Nous avons constaté qu'au cours de la tempête de verglas, aucune mesure n'avait été prise par la Direction de l'inspection des aliments ni par la Direction générale de l'inspection du poisson dans le cadre du système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments. La division des affaires réglementaires a coordonné l'intervention de l'Agence dans le cadre du système national d'intervention en cas d'urgence dans le secteur agro-alimentaire. L'Agence a joué un rôle actif, par exemple dans les négociations visant à faire en sorte que le lait produit en Ontario soit traité dans des usines des États-Unis d'Amérique et celui du Québec, dans les provinces de l'Atlantique. Les responsabilités du siège social de l'Agence ont été transférées au bureau régional de l'Ontario, pour que soit assuré le maintien de la capacité opérationnelle de l'Agence au cours de la tempête. Les inspecteurs ont traité de situations précises dans les usines qu'ils ont inspectées. Nous n'avons constaté aucun élément d'information prouvant que des problèmes liés à la salubrité des aliments découlant de la tempête de verglas avaient eu des incidences sur la santé du public. Rétrospectivement, l'Agence et Santé Canada jugent qu'il serait approprié d'adopter une démarche plus proactive pour la gestion de ce type de situations.

Gestion d'urgences

38 Dès qu'il est décidé qu'une intervention d'urgence est nécessaire, l'Agence canadienne d'inspection des aliments entreprend des démarches en vue de gérer l'urgence. Dans notre évaluation des urgences, nous nous sommes intéressés aux activités connexes, entre autres, les annonces publiques, les enquêtes sur les situations d'urgence, les rappels d'aliments et les vérifications de l'efficacité des rappels. Nous nous attendions à ce que l'Agence exécute ses activités de gestion d'urgences sans retard et dans les plus brefs délais, en fonction du niveau de risque.

39 Un avertissement du public sert, en premier lieu, à signaler aux consommateurs (c.-à-d. le grand public) qu'ils peuvent s'être procuré d'une façon ou d'une autre un produit qui présente un danger grave pour la santé et à leur recommander de ne pas consommer ce produit. Selon nos constatations, le personnel des bureaux régionaux de l'Agence s'entend avec l'entreprise effectuant le rappel sur la teneur d'un avertissement du public et sur sa diffusion en temps opportun. Le personnel du siège social de l'Agence, de concert avec le personnel du Bureau des communications, examine le contenu de l'annonce publique et s'occupe de diffuser le communiqué aux médias. Les avertissements du public sont émis par l'entreprise effectuant le rappel ou par l'Agence canadienne d'inspection des aliments. Le Manuel d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments contient peu de directives sur les circonstances dans lesquelles, pour un rappel de Classe I ou de Classe II, un avertissement du public est nécessaire ou ne l'est pas (voir le paragraphe 31).

40 Au moment où nous avons effectué notre évaluation, l'Agence canadienne d'inspection des aliments préparait à l'intention de l'industrie alimentaire une trousse d'information visant à améliorer le contenu des communiqués et les procédures de diffusion. Cette trousse comporte des modèle-types d'avertissement du public au sujet des dangers microbiologiques et des risques d'allergie. Ces modèle-types peuvent également faciliter la rédaction de communiqués par l'industrie alimentaire. Au cours de l'évaluation, Santé Canada a fait part de suggestions à l'Agence visant à assurer que des éléments d'information essentiels soient inclus dans chaque modèle-type.

41 Pour les rappels que nous avons analysés, l'Agence a fait appel à la surveillance des reportages des médias afin de déterminer l'exactitude des faits présentés dans l'avertissement du public, mais non pour évaluer l'étendue de la couverture médiatique. La portée d'un communiqué est fonction de l'intérêt qu'il suscite auprès des médias. Pour mesurer l'efficacité d'un communiqué, on peut notamment surveiller la couverture médiatique réelle par région, évaluer dans quelle mesure le public a été renseigné ou a reçu de l'information sous la forme d'un communiqué et déterminer si le public a bien compris le message et a agi en conséquence. Il peut être utile de déterminer s'il faut prendre d'autres dispositions pour assurer que le public ne consomme pas les produits dangereux qu'il peut avoir acheté, et si le communiqué est le moyen le plus efficace d'avertir le public d'une urgence en matière de salubrité des aliments.

Mesures recommandées : L'Agence canadienne d'inspection des aliments devrait préciser clairement dans son Manuel d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments les circonstances dans lesquelles un avertissement du public est ou n'est pas nécessaire.

L'Agence canadienne d'inspection des aliments devrait actualiser les modèle-types d'avertissement du public afin d'assurer d'y inclure tous les renseignements essentiels.

Amélioration proposée : L'Agence pourrait envisager de surveiller les avertissements du public afin d'en déterminer l'efficacité.

42 Une fois que l'Agence décide que le rappel d'un produit est nécessaire, l'entreprise effectuant le rappel doit immédiatement dresser la liste des clients ou des détaillants qui doivent en être informés. Les fabricants ont souvent recours aux services d'intermédiaires pour la distribution de leurs produits aux grossistes, aux détaillants ou directement aux consommateurs. L'entreprise effectuant le rappel peut communiquer directement avec tous les détaillants ou utilisateurs du produit, ou elle peut confier aux distributeurs la tâche de contacter les détaillants ou les utilisateurs afin de les informer du rappel. Pour qu'un rappel s'effectue rapidement et de façon efficace, chaque élément du circuit de distribution doit être en mesure de produire la liste complète et exacte des clients.

Réponse de l'Agence : L'Agence a des politiques et des procédures à suivre en ce qui concerne l'émission des avertissements du public; elle continuera à les respecter.

L'Agence a mis à jour les modèle-types d'avertissement du public afin que ces derniers comprennent tous les renseignements clés.

L'Agence surveille l'efficacité des avertissements du public pour les rappels et continuera d'élaborer d'autres façons de diffuser l'information au public, notamment au moyen du site Web de l'Agence canadienne d'inspection des aliments (www.cfia-acia.agr.ca).

43 Le personnel de l'Agence demande à l'entreprise effectuant le rappel de produire la liste des détaillants ou des utilisateurs ayant reçu le produit visé, afin de permettre à l'Agence de vérifier l'efficacité du rappel. L'industrie alimentaire ne conserve pas toujours de la documentation complète à ce sujet et dans six des rappels à l'étude, les listes des clients étaient difficiles à obtenir.

44 Il est important de cerner la cause fondamentale de chaque situation d'urgence en vue d'en prévenir la récurrence. Nous avons constaté que l'Agence avait analysé la source du problème dans tous les cas examinés qui ont entraîné le rappel de produits alimentaires fabriqués au pays, à l'exception d'un. Lorsqu'un danger a été détecté dans un lot précis d'un produit alimentaire fabriqué, il est important d'enquêter sur les autres lots du produit et d'autres produits suspects afin de déterminer si le danger y est également présent. Nous avons constaté que dans la grande majorité des cas, l'Agence étendait son enquête de façon à pouvoir détecter tous les produits ou les lots contaminés.

45 Nous nous attendions à ce que l'Agence prenne des mesures énergiques pour protéger le public, par exemple en alertant les populations cibles ou en saisissant les produits lorsque la stratégie de rappel d'une entreprise est inadéquate ou lorsqu'une entreprise récalcitrante fait obstacle au rappel du produit. Dans seulement deux des 49 rappels que nous avons examinés, nous avons constaté que l'Agence n'a pas pu compter sur la coopération des entreprises concernées afin d'assurer un rappel rapide des produits dangereux. Des mesures ont été finalement prises pour obtenir la coopération de ces compagnies, mais avec des retards.

46 L'Agence pourrait ordonner le rappel d'un produit en vertu de la Loi sur l'Agence canadienne d'inspection des aliments selon l'article 19 pour résoudre des situations semblables à l'avenir. Au moment de l'évaluation, l'Agence n'avait pas encore publié des politiques et des procédures à cet égard.

47 Le Manuel d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments attribue à l'entreprise effectuant le rappel la principale responsabilité des vérifications de l'efficacité et précise que « ....(l'Agence), parfois avec le concours d'autres agences responsables de la santé, peut procéder à ses propres vérifications de l'efficacité du rappel dans le cadre de sa surveillance de la performance de l'entreprise effectuant le rappel ». Le but des vérifications de l'efficacité d'un rappel est de permettre à l'Agence de s'assurer que les détaillants ont été bel et bien informés du rappel et qu'ils ont retiré du marché le produit visé. Nous avons constaté que le personnel des bureaux régionaux de l'Agence considère ces vérifications de l'efficacité comme un outil de toute première importance pour la surveillance d'un rappel. En fait, l'Agence avait procédé à des vérifications de l'efficacité dans la quasi-totalité des rappels que nous avons examinés. Nous sommes d'avis qu'il s'agit là d'une pratique valable, même si elle diffère de la méthode préconisée dans le Manuel d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments.

Mesure recommandée : L'Agence devrait élaborer des politiques et des procédures qui décrivent clairement quand et comment avoir recours aux pouvoirs de rappel conférés en vertu de la Loi sur l'Agence canadienne d'inspection des aliments.

Amélioration proposée : L'Agence pourrait enquêter davantage la capacité qu'ont les fabricants, les grossistes et les détaillants de produits alimentaires de dresser des listes de clients en temps opportun et de façon efficace.

Réponse de l'Agence : L'Agence a élaboré des procédures décrivant quand et comment utiliser le pouvoir de rappel conféré en vertu de la Loi sur l'Agence canadienne d'inspection des aliments. Ces procédures feront l'objet de renvois dans le Manuel d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments.

L'Agence a mis en oeuvre une procédure intérimaire qui exigera que les avertissements soient destinés au public de la plus grande région vraisemblable possible si aucune liste de diffusion n'est disponible.

Figure 4 : Niveaux de vérifications de l'efficacité d'un rappel, Manuel d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments

La ou les méthodes utilisées, ainsi que l'ampleur des vérifications qui seront effectuées par l'entreprise effectuant le rappel seront précisées dans la stratégie de la façon suivante :

  • Niveau A - 100 p. 100 du nombre total des consignataires à rejoindre.
  • Niveau B - Un pourcentage du nombre total des consignataires à rejoindre, ce pourcentage étant déterminé à la pièce, mais étant supérieur à 10 p. 100 et inférieur à 100 p. 100 du nombre total des consignataires.
  • Niveau C - 10 p. 100 ou moins du nombre total de consignataires à rejoindre, ce pourcentage étant établi à la pièce.
  • Niveau D - Aucune vérification de l'efficacité du rappel.

48 Les directives et les procédures relatives à la surveillance des rappels que l'on trouve dans le Manuel d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments sont conformes aux pratiques qui sont actuellement en vigueur dans d'autres programmes réglementaires. Nous avons toutefois constaté que cette information était souvent réduite au minimum et pouvait être améliorée. Par exemple, dans les directives relatives aux niveaux de vérifications à l'intention de l'industrie alimentaire et du personnel de l'Agence (voir la figure 4), nous avons constaté que les catégories étaient liées au pourcentage des consignataires à joindre et n'avaient aucun rapport avec le pourcentage des produits visés par la vérification; une des catégories est très vaste (supérieur à 10 p. 100 et inférieur à 100 p. 100); le rapport entre le niveau de vérifications et la classification du rappel n'est pas indiqué. Ce sont les gestionnaires ou les inspecteurs qui déterminent, à leur discrétion et souvent en fonction de leur expérience, le pourcentage des détaillants à joindre dans le cadre des vérifications de l'efficacité d'un rappel. Le manuel ne fournit aucune directive à l'intention des gestionnaires régionaux et des inspecteurs sur la rapidité avec laquelle il faut lancer ou exécuter les vérifications de l'efficacité du rappel que l'Agence décide d'effectuer. Les procédures d'urgence en vigueur au sein des bureaux régionaux, le cas échéant, ne contiennent elles non plus aucune directive à cet égard.

49 Il peut être important de surveiller en temps opportun l'efficacité d'un rappel d'un produit alimentaire effectué par l'industrie, dans une situation d'urgence. Il convient de noter que les délais survenant dans l'exécution des vérifications de l'efficacité d'un rappel ne signifient pas que ce dernier est inefficace ou retardé. Par contre, des vérifications rapides de l'efficacité d'un rappel permettent à l'industrie ou à l'Agence de détecter des problèmes pouvant survenir lors de l'exécution d'un rappel et de prendre des mesures correctives sans attendre. C'est pourquoi nous nous sommes penchés sur la rapidité avec laquelle l'Agence effectuait les vérifications de l'efficacité des rappels.

50 Le système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments n'a jamais défini de normes de temps requis pour exécuter les vérifications de l'efficacité des rappels.

L'Agence canadienne d'inspection des aliments n'a pas non plus élaboré de telles normes. Par conséquent, nous avons calculé le temps qu'a pris l'Agence pour surveiller l'efficacité d'un rappel en soustrayant la date à laquelle a débuté le rappel de la date de la dernière vérification de

l'efficacité du rappel qu'a effectuée l'Agence. Pour évaluer la rapidité d'exécution, nous avons examiné la documentation relative à chaque rappel afin de trouver des explications ou la justification de tout délai survenu au cours du rappel.

51 Nous avons constaté que dans 14 rappels de Classe I, il a fallu plus de 10 jours pour surveiller l'efficacité du rappel et dans 10 rappels de Classe II, plus de 20 jours. Les dossiers des rappels ne contenaient aucune explication ou justification relative à un problème ou à un délai qui aurait pu survenir lors du rappel ou des vérifications de son efficacité. Ces retards se sont produits dans des situations qui touchaient plusieurs régions (11 rappels) et dans des cas où l'Agence a dû attendre auprès de l'industrie afin d'obtenir la liste des détaillants et des clients qui avaient reçu le produit suspect (5 rappels).

52 Selon le Manuel d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments, l'Agence et l'entreprise effectuant le rappel doivent, avant de mettre fin à ce dernier, convenir que le produit rappelé n'est plus vendu, qu'il a été éliminé dans les règles et que, le cas échéant, tous les problèmes connexes ont été résolus. Le manuel fournit toutefois peu de directives à ce sujet. Nous avons donc constaté qu'en général, l'Agence et l'entreprise effectuant le rappel conviennent de façon officieuse de mettre fin à la situation de rappel. L'Agence n'a pas recueilli l'information dont elle a besoin pour démontrer qu'un produit ayant fait l'objet d'un rappel n'est plus vendu et a été traité de façon adéquate. Cette information peut comprendre la quantité en pourcentage du produit visé par le rappel qui a été récupérée ainsi que le pourcentage des détaillants qui ont cessé de vendre le produit faisant l'objet du rappel. Souvent (soit dans 57 p. 100 des cas), on ne connaissait pas le niveau des vérifications de l'efficacité qui ont été menées par l'entreprise ayant effectué le rappel ou par l'Agence. Il a été impossible d'évaluer la justification du niveau des vérifications de l'efficacité effectuées par l'Agence pour chaque rappel, puisqu'elle n'a pas été documentée. Par conséquent, il nous a été impossible de déterminer dans quelle mesure les rappels que nous avons examinés ont réussi à assurer le retrait de produits alimentaires dangereux du marché.

53 Le Manuel d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments renferme une liste de contrôle de la gestion des mesures d'urgence qui permet de recueillir rapidement des renseignements essentiels sur l'intervention d'urgence en matière de salubrité alimentaire. Cette liste ne porte actuellement que sur les mesures prises par le siège social pour gérer des urgences et ne comprend pas des renseignements similaires pour les bureaux régionaux. Elle ne contient pas de liste de renseignements essentiels à recueillir pour démontrer qu'un rappel a permis de retirer des produits alimentaires dangereux du marché et s'est terminé de façon appropriée. L'information indiquée sur la liste de contrôle de la gestion des urgences peut également servir de référence pratique lors des activités de récapitulation après l'urgence.

Mesures recommandées : Dans le Manuel d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments, l'Agence canadienne d'inspection des aliments devrait définir clairement l'information qui est nécessaire pour réviser comment chaque urgence en matière de salubrité des aliments a été gérée, au siège social et dans les bureaux régionaux, et pour en déterminer l'efficacité. L'Agence doit s'assurer que cette information est couramment recueillie et analysée.

L'Agence devrait réviser le Manuel d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments afin d'en clarifier les directives portant sur la rapidité d'exécution, le caractère approprié et le niveau des vérifications de l'efficacité des rappels.

Réponse de l'Agence : L'Agence se sert d'une liste de vérification à jour pour saisir l'information nécessaire à l'exécution d'une récapitulation après l'urgence. L'Agence canadienne d'inspection des aliments continuera d'utiliser ces renseignements pour effectuer des récapitulations après l'urgence.

L'Agence s'est assurée que ses procédures d'urgence offrent une orientation adéquate concernant la rapidité d'exécution des vérifications de l'efficacité, leur caractère approprié et le niveau de vérification. Au fur et à mesure que l'Agence gagnera en expérience, elle modifiera ses procédures afin que ces dernières reflètent les circonstances changeantes.

54 Nous avons observé que les rappels touchent souvent plusieurs régions. Les activités de rappel sont organisées au siège social et dans chaque bureau régional concerné. Toutefois, aucune personne ni aucun groupe unique n'était chargé de la coordination et de la surveillance de l'ensemble des opérations en cours au siège social et dans les bureaux régionaux, ni n'avait accès à toute la documentation clé sur une situation d'urgence donnant lieu au rappel d'un aliment. Nous avons constaté des variations considérables dans le temps pris pour compléter les activités de gestion des urgences.

Mesure recommandée : L'Agence canadienne d'inspection des aliments devrait améliorer la coordination et la surveillance de l'ensemble des activités d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments, qui se déroulent au siège social et dans les bureaux régionaux.

Évaluation du système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments

Réponse de l'Agence : Pour améliorer la coordination et la surveillance globales, l'Agence a fusionné le pouvoir de prise de décision et la responsabilité d'intervention en cas de situations d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments et les a accordés au vice-président des Opérations.

Récapitulation après l'urgence

55 Les activités de récapitulation après l'urgence offrent à l'Agence canadienne d'inspection des aliments une occasion unique d'évaluer le système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments et d'apporter des améliorations en fonction de l'expérience acquise. Dans le cadre de la récapitulation et de l'évaluation après l'urgence, on examine les circonstances ayant mené à l'urgence, les mesures d'intervention choisies, la rapidité avec laquelle elles ont été prises et la façon dont les intervenants ont rempli leurs fonctions.

56 La direction des bureaux régionaux et du siège social nous a informé que la récapitulation après l'urgence consistait souvent en une rencontre ou en des discussions non officielles entre les gestionnaires et le personnel ayant participé à l'intervention d'urgence. Nous n'avons trouvé de la documentation sur ces discussions que dans une seule situation de rappel. Dans les 28 urgences que nous avons passées en revue (rappels de Classe I et rappels de Classe II avec avertissement du public), seulement deux séries complètes d'activités de récapitulation après l'urgence avaient été documentées.

57 Pour les rappels que nous avons examinés, la documentation sur les détails de la classification du rappel et sa justification, les vérifications de l'efficacité, l'élimination ou la correction des produits faisant l'objet d'un rappel et sur la fin des activités de rappel n'était pas cohérente. On peut se servir de cette information pour surveiller efficacement chaque urgence et effectuer une récapitulation après l'urgence qui est valable. La liste de contrôle de la gestion des mesures d'urgence (voir paragraphe 53) pourrait constituer la base de ces révisions.

Mesures recommandées : L'Agence canadienne d'inspection des aliments devrait mener et documenter des activités complètes de récapitulation après l'urgence sur une base plus régulière spécialement dans les cas d'urgences complexes.

À toutes les étapes du processus d'intervention d'urgence, l'Agence devrait documenter les décisions et leur justification, ainsi que les résultats des mesures qui ont été prises.

Réponse de l'Agence : À l'heure actuelle, l'Agence continue d'exécuter des récapitulations après l'urgence et de documenter celles qui comprennent un examen des rôles et des responsabilités. En outre, l'Agence perçoit les récapitulations après l'urgence comme un excellent moyen d'améliorer en permanence le système de rappels.

Actuellement, l'Agence se charge de documenter les décisions, les justifications et les résultats des mesures prises à toutes les étapes du processus d'intervention en cas d'urgence. Le « Issues Management System » saisira électroniquement un grand nombre de documents nécessaires.

Surveillance par l'Agence du système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments

58 L'Agence canadienne d'inspection des aliments a la responsabilité légale de surveiller son rendement et d'en faire rapport. Cette responsabilité englobe le système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments. Dans ce but, l'Agence a élaboré un cadre général pour l'évaluation du rendement. Dans ce cadre, le rappel du produit et l'intervention d'urgence forment une seule activité, dont le résultat prévu est le suivant : « les écarts relatifs aux produits sont gérés de façon efficace et efficiente par les partenaires ». La rapidité d'intervention et des évaluations qualitatives représentent des mesures possibles du rendement. Il s'agit d'une démarche très positive.

59 En soi, ces mesures et ces objectifs généraux de rendement sont trop larges pour constituer une base adéquate pour l'évaluation du rendement et la création de rapports à cet effet. Il est nécessaire de définir des mesures et des objectifs opérationnels et de préciser ce que l'Agence compte accomplir et comment elle pourra déterminer si ces objectifs ont été atteints. Par exemple, une mesure que nous avons notée était la rapidité d'intervention. Il est nécessaire d'obtenir une définition plus précise de cette mesure et d'indiquer des objectifs ou des normes.

60 La définition d'objectifs précis et de mesures de rendement connexes pour le système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments permettrait également à l'Agence de donner à son personnel une orientation précise et faciliterait l'exécution des activités de récapitulation après l'urgence. Les mesures de rendement pourraient être incluses dans la liste de contrôle de l'information à recueillir pour chaque rappel (voir le paragraphe 53), ce qui constituerait un moyen facile et efficace de recueillir les renseignements pertinents nécessaires à la surveillance du rendement et à la création de rapports.

Mesure recommandée : L'Agence canadienne d'inspection des aliments devrait définir de façon plus précise les objectifs et les mesures de rendement pour son système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments et utiliser ces mesures pour faire rapport de son rendement.

Réponse de l'Agence : L'Agence rend compte du rendement de ses interventions en cas de situations d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments dans son rapport annuel au Parlement et continuera d'améliorer ses rapports de rendement dans ce domaine.

Conclusion

61 Nos principales conclusions par rapport à chacun des critères utilisés dans le cadre de cette évaluation sont résumées dans les points qui suivent. Nous reconnaissons que le système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments qui a été adopté par l'Agence canadienne d'inspection des aliments fonctionne essentiellement de la même façon que les systèmes d'urgence qui avaient été mis en place précédemment au sein de Santé Canada et d'Agriculture et agro-alimentaire Canada. Ces systèmes étaient et demeurent conformes aux pratiques régissant d'autres programmes d'inspection qui sont chargés d'assurer une intervention en cas de situation d'urgence. Toutefois, l'équipe d'évaluation croit qu'il est possible d'apporter certaines améliorations qui garantiront une meilleure protection des consommateurs contre les produits alimentaires dangereux en cas de situations d'urgence.

Rôles et responsabilités : Au sein de l'Agence canadienne d'inspection des aliments, les rôles et les responsabilités associés au traitement des rappels de produits alimentaires étaient pour la plupart clairement définis et son personnel les comprenait. Toutefois, il faudrait clarifier le rôle que doit jouer le système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments dans d'autres situations d'urgence liées à la salubrité des aliments, comme des situations de sabotage ou de falsification, des cas de maladie signalés ou des désastres naturels ou causés par l'homme. Le Manuel d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments ne contient aucune marche à suivre précise pour ce type d'urgence d'ordre alimentaire. On n'y trouve aucune référence à d'autres plans d'urgence ni aux rôles et aux responsabilités des intervenants possibles dans une intervention d'urgence en matière de salubrité alimentaire.

Identification d'urgences d'ordre alimentaire : Les rappels ont été pour la plupart détectés rapidement et enquêtés de façon adéquate pour permettre d'en arriver à une conclusion. Les programmes d'inspection, d'échantillonnage et d'enquêtes relatives aux plaintes qui sont actuellement en vigueur au sein de l'Agence constituent une source précieuse d'information.

Évaluation du système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments

Évaluation du risque : L'évaluation du risque dans une situation d'urgence possible et le choix des mesures qui ont été prises par la suite pour gérer le risque ont été appropriés dans la grande majorité des cas et la procédure d'évaluation du niveau de risque a été exécutée en temps opportun. Une meilleure documentation est requise pour la justification des décisions relatives à la classification des rappels.

Gestion d'urgences : Les directives relatives à la gestion des avertissements au public et de la vérification de l'efficacité de rappel qui sont contenues dans le Manuel d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments pourraient être améliorées. Ces améliorations contribueraient à garantir que la mesure appropriée est prise pour assurer la protection complète du public dans chaque situation d'urgence d'ordre alimentaire. Une meilleure documentation relative à l'évolution et à la fin de chaque situation d'urgence d'ordre alimentaire pourrait également contribuer à augmenter l'efficacité de la gestion de telles situations.

Rendement du système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments : L'Agence a élaboré un cadre général pour l'évaluation du rendement qui porte également sur le système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments. Cette démarche est très positive. Il est nécessaire de définir ces mesures de rendement et ces objectifs généraux de façon à les rendre opérationnels et à préciser ce que l'Agence compte accomplir et comment elle pourra déterminer si ces objectifs ont été atteints.

62 Notre conclusion est la suivante : dans l'ensemble, l'Agence a identifié avec efficacité les situations exigeant un rappel de produits alimentaires; elle a évalué les situations et a lancé des interventions en temps opportun; elle a mis en oeuvre des mesures de gestion qui, pour la plupart, étaient adaptées au niveau de risque détecté. Le rôle de l'Agence concernant la surveillance des actions de l'industrie alimentaire lors d'un rappel peut être rehaussé en améliorant les directives contenues dans le Manuel d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments et par une meilleure documentation des décisions et des mesures prises.

À propos de l'évaluation

Objectif

Cette évaluation avait pour objectif d'évaluer l'efficacité des interventions de l'Agence canadienne d'inspection des aliments dans des situations d'urgence éventuelles et réelles dans le domaine de la salubrité des aliments.

Nous avons évalué le système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments en fonction des critères suivants :

  • Les rôles et les responsabilités liés à la mise en oeuvre du système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments doivent être clairement définis et les intervenants doivent bien les comprendre.
  • L'Agence canadienne d'inspection des aliments devrait identifier en temps opportun les urgences possibles qui sont susceptibles d'avoir des incidences sur la salubrité des aliments.
  • L'Agence canadienne d'inspection des aliments devrait utiliser une procédure définie pour déterminer en temps opportun le niveau de risque en matière de salubrité des aliments qui est associé aux urgences possibles.
  • L'Agence canadienne d'inspection des aliments devrait gérer les situations d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments en temps opportun et en tenant compte du niveau de risque.
  • L'Agence canadienne d'inspection des aliments devrait surveiller l'efficacité des activités d'intervention d'urgence et apporter les modifications nécessaires.

Portée et approche

Cette évaluation a porté sur des urgences dans le domaine de la salubrité des aliments qui sont survenues entre le 1er septembre 1996 et le 5 février 1998. Nous avons examiné en détail 49 situations de rappel d'aliments qui se sont produites au cours de cette période. Nous nous sommes également penchés sur 12 autres incidents pour lesquels un rappel n'avait pas été jugé nécessaire. Notre échantillon comportait des rappels de Classe I (urgences) et de Classe II (urgences possibles) portant sur différents types de dangers et visant diverses régions. Pour certains de ces rappels, Santé Canada avait effectué une évaluation des risques pour la santé. Nous nous sommes également penchés sur l'intervention de l'Agence lors de la tempête de verglas survenue en janvier 1998, dans le contexte du système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments.

L'examen a eu lieu au siège social de l'Agence canadienne d'inspection des aliments ainsi qu'au sein de quatre régions : Pacifique, Ontario, Québec et Atlantique. Cet examen comprenait des entrevues avec des représentants de l'Agence, des revues de dossiers et de documents, l'analyse de données recueillies sur les 49 rappels étudiés en détail et la révision du cadre général pour l'évaluation du rendement en ce qui a trait au système d'intervention d'urgence dans le domaine de la salubrité des aliments.

Membres de l'équipe d'évaluation :

Gilles Carreau (vérificateur principal), Michel Cloutier, Lucien Comeau, John Lytwyn, Chris Palmer, Brenda Redmond, Luciano Silicani et Freddy Wu.

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