Comité consultatif scientifique sur les matériels médicaux utilisés pour l’appareil cardiovasculaire – compte rendu des délibérations –  le 25 novembre 2016 

Membres du Comité présents : John Ducas (président), Renzo Cecere, Eric Cohen, Christopher Feindel, Marino Labinaz, Brent Mitchell, Joaquim Miró, Barry Rubin, Raymond Yee, John Webb (par téléconférence/WebEx)
Absents : Alan Menkis
Invités : Mark Peterson, Kong Teng Tan
Représentants de Santé Canada :
Bureau de la science : Hripsime Shahbazian, Larissa Lefebvre
Bureau des matériels médicaux (BMM, DPT) : Kimby Barton, Kevin Day, Ian Aldous, Ben Elliot, Ian Glasgow, Jianming Hao, Karen Kennedy, Mark Korchinski, James McGarrity, Bisi Lawuyi, Roy Masters, Catherine Milley, Chris Schmidt, Maurice Sylvain, Lanyi Xu
Bureau de la cardiologie, des allergies et des sciences neurologiques (BCASN, DPT) : Mick Gelsema, Xiaobing Guo, Tiamo Li
Direction générale des opérations réglementaires et des régions (DGORR) : Collin Pinto
Bureau des produits pharmaceutiques et des instruments médicaux commercialisés (BPPIMC) : Mélanie Bousquet, Patrick Fandja, Chengwen Ren

Abréviations utilisées dans le présent procès-verbal :

ACB :

angioplastie classique par ballonnet

AFS :

artère fémorale superficielle

AV :

atrioventriculaire

AVCCM :

accident vasculaire cérébral ou cardiovasculaire majeur

BEM :

ballonnet à élution médicamenteuse

BiV :

biventriculaire

BMM :

Bureau des matériels médicaux

CCS-MMUAC :

Comité consultatif scientifique sur les matériels médicaux utilisés pour l'appareil cardiovasculaire

COP :

critères objectifs de performance

DAVd :

délai atrioventriculaire détecté

DAVG :

dispositif d'assistance ventriculaire gauche

DAVs :

délai atrioventriculaire stimulé

DCI :

défibrillateur cardioverteur implantable

DPT :

Direction des produits thérapeutiques

D-RC :

défibrillateur de resynchronisation cardiaque

ECR :

essai clinique randomisé

EEM :

endoprothèse à élution médicamenteuse

EMN :

endoprothèse métallique nue

FEVG :

fraction d'éjection ventriculaire gauche

IA :

insuffisance aortique

IAVd :

intervalle atrioventriculaire détecté

IAVs :

intervalle atrioventriculaire stimulé

ICP :

intervention coronarienne percutanée

IPP :

incompatibilité patient-prothèse

IVAC :

implantation valvulaire aortique par cathéter

NYHA :

New York Heart Association

OG :

oreillette gauche

PAG :

pontage aortocoronarien par greffe

PAS :

Programme d'accès spécial

RCVA :

remplacement chirurgical de la valve aortique

RIE :

resténose intra-endoprothèse

RLC :

revascularisation de la lésion cible

RVAC :

remplacement valvulaire aortique par cathéter

RVC :

revascularisation du vaisseau cible

RVMC :

remplacement valvulaire mitral par cathéter

S-RC :

stimulateur de resynchronisation cardiaque

STEMI :

infarctus du myocarde avec élévation du segment ST

STS :

Society of Thoracic Surgeons

SVE :

surface valvulaire effective

TRC :

thérapie de resynchronisation cardiaque

VG :

ventricule gauche

1. Mot d'ouverture et de bienvenue

Dr John Ducas, président du Comité

Le Dr Ducas ouvre la réunion et souhaite la bienvenue aux membres du Comité et aux présentateurs invités.Kimby Barton, directrice par intérim du BMM et directrice générale principale du Bureau du directeur général de la Direction des produits thérapeutiques (DPT), se présente, remercie les membres du Comité et les présentateurs invités pour leur temps et leur expertise, et souligne les efforts déployés par tous les participants pour assister à la réunion.Elle résume les questions qui ont été soumises au Comité pour analyse et recommandations.Elle note l'importance du Comité consultatif scientifique sur les matériels médicaux utilisés pour l'appareil cardiovasculaire(CCS-MMUAC) dans le processus d'examen réglementaire et de prise de décisions de Santé Canada.Elle remercie le Comité pour son soutien continu et souligne que ses recommandations passées ont été utiles pour de nombreuses évaluations de licences et permis.Elle termine en souhaitant aux membres du Comité et aux participants une réunion productive.

2. Examen de l'ordre du jour, déclarations des affiliations et des intérêts et entente de confidentialité

Dr John Ducas, président du Comité

Le président examine les points à l'ordre du jour avec le Comité. L'ordre du jour est accepté, avec quelques modifications mineures pour accommoder l'ensemble des présentatrices et des présentateurs. On demande également aux membres de divulguer tout conflit qui pourrait survenir au cours de la réunion.

Il invite Hripsime Shahbazian à traiter du sujet suivant.

3. Examen du mandat, de la composition du Comité et des affiliations et des intérêts des membres

Hripsime Shahbazian (Bureau de la science, DPT)

Mme Hripsime Shahbazian informe les membres du Comité au sujet du renouvellement du Comité, conformément au mandat du CCS-MMUAC, qui exige que sa composition soit réexaminée périodiquement.Elle note que le Bureau de la science a procédé au renouvellement des membres en 2014, et après 2 ans il est temps de revoir et mettre à jour la composition du Comité.SC désire réaffirmer l'intérêt continu de ses membres à participer à titre de membres actifs ou ad hoc aux travaux du CCS-MMUAC.

Les formulaires de déclaration d'affiliations et d'intérêts doivent également être réexaminés.Ce formulaire contient des renseignements sur la situation actuelle du membre, ainsi que ses affiliations et intérêts au cours des cinq dernières années.Une fois remplie, cette déclaration et les renseignements qu'elle contient seront examinés et utilisés par Santé Canada pour produire un « Sommaire de l'expertise, de l'expérience, des affiliations et des intérêts ».Chaque membre aura l'occasion d'examiner, de modifier et d'approuver son propre sommaire, qui sera affiché sur le site Web de Santé Canada, comme l'exige le chapitre 3.0 de la Politique de Santé Canada sur les organismes consultatifs externes (2011), afin de démontrer l'engagement de notre direction générale envers l'ouverture et la transparence concernant la composition de ses organismes consultatifs.

De plus, les membres devront fournir une biographie à jour.Chaque membre devra examiner sa biographie actuellement affichée sur le site Web de Santé Canada, et indiquer si elle est acceptable ou si des modifications sont requises.

De plus, Mme Shahbazian fait remarquer qu'avant chaque réunion du Comité, le président demandera aux membres et aux experts invités de donner leur consentement à l'enregistrement de leurs points de vue et opinions dans le Compte rendu des délibérations (CRD) et à la publication du CRD sur le site Web de Santé Canada.Lorsque le Secrétariat aura préparé une ébauche du CRD, il sera distribué aux membres aux fins d'examen et pour approbation finale par le président et le secrétaire exécutif.Tous les membres et tous les experts invités qui ont assisté à la réunion auront l'occasion d'examiner l'ébauche du CRD pour s'assurer que leurs points de vue ont été dûment consignés.Le CRD final résumera effectivement les délibérations afin de refléter les conseils offerts.Le Secrétariat est responsable de la distribution du CRD.Ce processus sera intégré dans le mandat révisé et distribué aux membres pour examen et acceptation.Tous les membres appuient cette exigence.

Mme Shahbazian remercie les membres de leur soutien constant.

4. Résumé de l'utilisation faite par Santé Canada des données découlant des réunions précédentes du CCS-MMUAC

Kevin Day, Bureau des matériels médicaux (BMM)

M. Kevin Day décrit brièvement comment les recommandations et les conseils fournis précédemment par le Comité ont été pris en compte par Santé Canada.

Les sujets suivants sont abordés :

• Échafaudages vasculaires bioabsorbables : une bonne vue d'ensemble des forces et des faiblesses de la technologie est présentée.Santé Canada continuera de surveiller le rendement de ces dispositifs à mesure que les données seront publiées.
• Insuffisance cardiaque chronique et thérapie d'activation du baroréflexe : les renseignements de fond ont été précieux pour déterminer si cette technologie devrait être approuvée pour le marché canadien.
• Filtres de la veine cave inférieure : Santé Canada a reçu des commentaires positifs concernant l'Avis, y compris l'accent mis sur un meilleur suivi des patients.
• Stimulateurs cardiaques sans sonde : Santé Canada a été informé des essais cliniques et des évaluations des effets indésirables associés à d'autres stimulateurs cardiaques sans sonde, et a déterminé des indications d'emploi appropriées, ainsi que des paramètres cliniques appropriés.
• Dispositifs de fermeture de l'auricule gauche : Santé Canada continue de surveiller la situation et de consulter les données à mesure qu'elles deviennent disponibles.

M. Day remercie les membres pour leur dévouement continu au Comité.

5. Diverses techniques visant à améliorer le taux de réponse à la thérapie de resynchronisation cardiaque (TRC)

Dr Raymond Yee, membre du Comité

Le Dr Yee dévoile ses affiliations et répond ensuite aux questions posées par Santé Canada.

OBJECTIF : De plus en plus, les fabricants de systèmes de thérapie de resynchronisation cardiaque (TRC) tentent d'introduire de nouvelles caractéristiques destinées à améliorer le taux de réponse à la TRC.Souvent, les données cliniques sont relativement faibles pour ce qui est de démontrer l'amélioration des paramètres cliniques pertinents associés à ces nouvelles caractéristiques.Santé Canada demande des commentaires et des recommandations sur la façon dont ces nouvelles caractéristiques devraient être examinées, ainsi que sur le niveau de preuve requis avant d'homologuer ces types de caractéristiques pour les systèmes de TRC.

1. La plupart des fabricants de dispositifs offrent maintenant certaines fonctionnalités destinées à optimiser le délai AV dans les systèmes de TRC.Cependant, il existe des méta-analyses et d'autres données qui n'appuient pas les avantages cliniques de l'optimisation du délai AV.Les experts croient-ils que cela représente une stratégie de traitement efficace?

   Les experts s'entendent pour dire que la programmation de l'IAVd (intervalle AV détecté) et de l'IAVs (intervalle AV stimulé) est importante pour une fonction cardiaque optimale chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque, et que la programmation du délai interventriculaire peut être utilisée pour surmonter partiellement les problèmes de mise en place sous-optimale des sondes ventriculaires gauches.Cependant, il faut se rappeler que les intervalles AV importants concernent la partie gauche du cœur, de sorte que le moment de la contraction de l'OG et du VG est plus important.Les taux de non-réponse à la TRC continuent d'avoisiner les 35 %, dans des fourchettes allant de 15 % à 45 %.Les experts espèrent trouver un algorithme pouvant améliorer le taux de réponse à la TRC, mais ils sont sceptiques, et l'ampleur des avantages pourrait être limitée, car la réponse à la TRC est tributaire de plusieurs facteurs.Les algorithmes d'optimisation sont importants pour établir les limites de la programmation, et les patients doivent faire l'objet d'un suivi continu à mesure que leur cœur se remodèle.Les algorithmes d'optimisation doivent être efficaces et sûrs, et on recherche ceux qui sont plus simples, moins coûteux à mettre en œuvre et moins gourmands en ressources que l'optimisation échographique, mais cela pourrait ne pas être réalisable.Les algorithmes continus ou auto-réglables sont préférables; un ajustement continu sera nécessaire au fur et à mesure que le cœur du patient se remodèle.Les algorithmes de type hémodynamique avec rétroaction en boucle fermée sont préférables.

2. Quelles méthodes et caractéristiques des systèmes de TRC existants sont utilisées pour tenter d'améliorer les taux de réponse à la TRC?Existe-t-il des données à l'appui de ces améliorations?

   Trois stratégies pour accroître le taux de réponse à la TRC ont été présentées : la sélection des patients, les modifications procédurales et les soins post-implantation.On fait appel aux algorithmes d'optimisation à la phase post-implantation seulement.

   Parmi les caractéristiques des patients associées à un taux de réponse accru dans les essais cliniques randomisés (ECR), mentionnons :

   • les femmes ont un taux de réponse plus élevé que les hommes (les hommes ont quand même un taux de réponse), en partie parce qu'elles sont plus nombreuses à être atteintes de cardiomyopathie non ischémique;
   • l'étendue de la cicatrice myocardique;
   • les antécédents d'hospitalisation pour cause d'insuffisance cardiaque;
   • le bloc de branche gauche (aucun avantage n'est ressorti chez les patients présentant un bloc de branche droit ou un délai de conduction interventriculaire non spécifique dans l'analyse du sous-groupe);
   • une durée/largeur plus grande du complexe QRS (c.-à-d. > 150 ms – plus grand degré de désynchronisation myocardique) (mais l'étude RAFT a montré que les patients présentant des complexes QRS ≥ 200 ms étaient plus nombreux à ne pas répondre);
   • la taille de l'oreillette gauche (les résultats étaient moins bons chez les personnes ayant une grande OG);
   • la fibrillation auriculaire (les résultats étaient meilleurs chez les patients qui étaient restés en rythme sinusal).

   Des essais de moindre envergure ont fait ressortir des facteurs prédictifs d'une faible réponse à la TRC, notamment :

   • mauvais fonctionnement du VD;
   • insuffisance rénale;
   • cicatrice myocardique plus lourde.

   La présence d'arythmie a un effet sur la capacité de stimuler.Les dispositifs sont programmés pour assurer une stimulation dans la plage de 50 à 60 battements/min, jusqu'à un maximum de 120-130 battements/min, selon le patient.L'âge et la capacité fonctionnelle d'un patient, au départ, détermineront la stimulation programmée.En règle générale, moins grande est la stimulation par le dispositif de TRC, moins le patient est susceptible de répondre (de la même manière qu'un médicament en pharmacothérapie).

   La fibrillation auriculaire (FA) est un problème clinique majeur qui limite la réponse. Elle a deux conséquences majeures : la perte de la systole auriculaire et l'augmentation de la fréquence cardiaque (qui diminue la capacité de stimulation).

   Deux méthodes de traitement existent pour les patients atteints de FA (il n'y a pas de preuve scientifique suffisante pour déterminer laquelle est la meilleure) :

   1. maintien du rythme sinusal à l'aide d'antiarythmiques, ou ablation pour traiter la FA;
   2. régulation du rythme ventriculaire par des médicaments bloqueurs du nœud AV ou ablation du nœud AV.

   L'avantage clinique de la TRC chez les patients atteints d'une FA permanente fait actuellement l'objet d'une évaluation dans le cadre de l'essai clinique randomisé RAFT Perm-AF.

3. Qu'avons-nous appris et quelles sont les données disponibles qui permettraient de distinguer les personnes qui répondent de celles qui ne répondent pas, avant l'implantation?

   Définition d'un « répondant » à la TRC

   Il est important de noter qu'il existe diverses définitions de la réponse à la TRC et qu'elles ne sont pas nécessairement corrélées entre elles :

   • la définition classique ou subjective emploie des critères comme la diminution des symptômes d'IC et des scores de qualité de vie et un changement de classe fonctionnelle de la NYHA > 1;
   • le remodelage du VG ou la définition objective utilisant des critères comme : changement absolu dans la FEVG ³ 5 % ou changement du volume télésystolique ³ 10-15 %;
   • les paramètres cliniques pertinents, y compris la mortalité totale ou cardiovasculaire, l'hospitalisation pour cause d'insuffisance cardiaque et le score clinique composite combiné.

   La réponse ou non-réponse à la TRC est habituellement déterminée 3 à 6 mois après l'implantation.On a constaté une synchronisation AV sous-optimale chez la majorité des personnes qui ne répondent pas à la thérapie, mais d'autres facteurs y contribuent, dont les arythmies.

   L'emplacement des sondes de stimulation est un autre facteur important pour déterminer la probabilité d'une réponse à la TRC, et il pourrait être contrôlé par le médecin.Le Dr Yee mentionne qu'on a eu de moins bons résultats en plaçant la sonde du VG près de l'apex (MADIT-CRT).Cependant, il peut y avoir des patients chez qui cette option est la meilleure, voire la seule, pour la mise en place de la sonde.Il est généralement mieux de stimuler en situation basale dans les segments des parois postéro-latérales ou antéro-latérales, mais la possibilité de mise en place des électrodes est limitée par l'anatomie de la veine coronaire.Par conséquent, la procédure pour accroître le taux de réponse consiste à placer les sondes de façon optimale, particulièrement la sonde du VG.Les approches consistent à orienter les sondes du VG de manière à éviter les cicatrices myocardiques et à stimuler le site de la dernière activation du segment de paroi du VG (Q-VG).

   La cicatrice myocardique ralentit la conduction des fronts d'onde électrique vers le reste du VG, de sorte que la stimulation à l'intérieur de la cicatrice ne devrait pas synchroniser aussi efficacement les segments de paroi.Il y a beaucoup moins d'information sur l'importance du site de stimulation du VD et de la cicatrice du VD.L'essai MAPIT-HF, qui était de plus petite envergure, a révélé que le site de stimulation du VD est également un facteur déterminant de la réponse.Le taux de réponse chez les patients sur lesquels on avait placé les sondes de stimulation pour éviter la cicatrice de l'un ou l'autre des ventricules était de 80 %, soit beaucoup plus que les taux de 54,5 % lorsque la sonde du VD se trouvait sur le site de la cicatrice du VD et de 25 % lorsque la sonde du VG était placée sur le site de la cicatrice.Le taux de réponse était nul si les deux sondes se trouvaient à être placées dans le myocarde cicatrisé.

   Les résultats de deux essais cliniques randomisés (TARGET et ImagingCRT) indiquent que la mise en place de sondes dirigée par imagerie augmente le taux de réponse à la TRC.L'essai TARGET a été le premier à tester cette hypothèse.Chez la moitié des patients, la mise en place de la sonde du VG était guidée par une échocardiographie de suivi de la déformation radiale.Voici quelques détails sur cette étude :

   • 220 patients, randomisés, le paramètre primaire étant une réponse échographique définie comme une diminution de 15 % ou plus du volume télésystolique.
   • Témoin : la sonde du VG était placée selon la préférence du chirurgien.
   • Mise en place ciblée : la sonde du VG était guidée par échographie et placée loin de la cicatrice.
   • Seuil de réponse pour le paramètre primaire : diminution du volume télésystolique de ≥ 15 % par rapport à la valeur de référence.
   • Taux de réponse de 55 % dans le groupe témoin et de 70 % dans le groupe avec mise en place ciblée des sondes.
   • Augmentation minime du temps d'intervention.

   De plus, il est préférable de placer la sonde sur le dernier site activé, défini mécaniquement ou électriquement.On utilise généralement la méthode électrique en mesurant l'intervalle Q-VG (pendant le rythme supraventriculaire intrinsèque), qui est défini comme le temps entre la déviation initiale du signal QRS sur l'ECG de surface et l'activation intrinsèque locale sur le site de stimulation du VG.En outre, plus le degré de rétrécissement du complexe QRS avec stimulation biventriculaire est grand (jusqu'à la largeur la plus étroite), plus la probabilité de réponse est grande.

   D'autres stratégies de stimulation sont également à l'essai.Par exemple, la stimulation biventriculaire a été comparée à la stimulation du faisceau de His dans le cadre de deux petites études croisées.Les patients ont été suivis pendant un an, et la stimulation du faisceau de His avait des effets similaires sur plusieurs paramètres : fraction d'éjection, classe de la NYHA, qualité de vie et test de marche de 6 minutes.

   Discussion concernant la zone de la cicatrice :

   Un membre du Comité fait le commentaire suivant : « Quand c'est mort, ça ne bouge pas. », ce qui soulève la question suivante : « La charge cicatricielle est-elle responsable de l'absence de réponse? ». Le Dr Yee répond que c'est un facteur important, mais qu'il en existe d'autres.Il indique que plus il y a de cicatrices [présentes], moins il est probable qu'on obtiendra une réponse, et c'est ce qu'ont démontré les données IRM sur les patients ayant subi une TRC.

4. Quels sont les risques et les avantages de la mise en place multisite par rapport à la stimulation biventriculaire (BiV) standard?L'analyse pourrait porter sur les points suivants :
   1. une comparaison quantitative ou qualitative de la sûreté et de l'efficacité de la stimulation cardiaque multisite par rapport à la stimulation BiV;

      Le stimulateur de resynchronisation cardiaque (S-RC) est un stimulateur cardiaque BiV.Le défibrillateur de resynchronisation cardiaque (D-RC) est identique au S-RC, avec l'ajout d'une fonction de défibrillateur cardioverteur implantable (DCI).Quatre-vingt-quinze pour cent (95 %) des D-RC sont implantés.La décision de ne pas implanter un D-RC est plutôt liée à la préférence du patient – il ne veut pas recevoir un choc et mourir.

      Le Dr Yee indique qu'il existe de nombreuses versions différentes de la stimulation multisite et qu'il faut les distinguer.Certaines versions peuvent être plus efficaces que d'autres, et il est important de ne pas les mettre dans le même panier.Il suggère que la stimulation multisite pourrait augmenter le nombre de patients qui répondent à la TRC, car elle permettrait aux médecins de choisir les meilleures combinaisons de sites de stimulation.Il mentionne les risques suivants :

      • complexité et durée accrues de la procédure, exposition au rayonnement;
      • déplacement des sondes, et interactions entre les sondes;
      • consommation accrue de piles.

      Les avantages comprennent : une meilleure réponse à la TRC, la réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque, et la réduction de la mortalité.Il indique qu'à l'heure actuelle, les preuves sont insuffisantes pour appuyer cette stratégie.

      Quatre essais ont comparé ces approches (TRIP-HF, Lanerczyk, Rogers, Pappone).Tous ces essais visaient un petit nombre de patients, étaient de type monocentrique ou multicentrique et présentaient de sérieuses limites de conception (p. ex. les études croisées ne comportent pas de phase d'élimination) et utilisaient des paramètres différents. Les solutions de rechange évaluées étaient trop nombreuses (2 sondes de VD, 2 sondes de VD + 2 sondes de VG) pour être interprétées.De plus, des patients ayant déjà eu un stimulateur cardiaque ont été inclus.

   2. la preuve que la stimulation multisite pourrait procurer un avantage clinique quantifiable, par rapport à la stimulation BiV, y compris des données disponibles provenant d'essais cliniques clés;

      Il est important de faire la distinction entre la stimulation multipoint (SMP) à l'aide d'électrodes sur une seule sonde de VG dans une veine coronaire, par rapport à des électrodes sur des sondes de VG distinctes dans deux veines coronaires différentes.

      L'essai de la technologie SMP (seulement sous forme sommaire – article non encore publié) est une étude multicentrique et randomisée parrainée par l'industrie qui compare la stimulation multipoint de 2 sites dans le VG combinés avec le VD, par rapport à la stimulation BiV standard utilisant une seule sonde quadripolaire placée longitudinalement le long du VG.Le principal paramètre de sûreté était l'absence de complications liées au système après 9 mois.Le paramètre principal d'efficacité était la non-infériorité de la réponse à la SMP après 9 mois, par rapport à 3 mois de stimulation BiV.La réponse sur le plan de la sûreté (93,2 % d'absence de complications liées au système) répondait aux paramètres de sûreté.Le paramètre d'efficacité ne montrait aucune différence substantielle entre la SMP et la stimulation BiV standard, mais le Dr Yee ajoute que, selon l'étude, la stimulation multipoint a tendance à donner un résultat inférieur, mais non de façon significative. Les données disponibles ne pointaient pas vers un avantage particulier, mais confirmaient l'absence d'effet néfaste.

   3. les conséquences cliniques d'une durée de vie plus courte des piles avec la stimulation multisite.

      La réduction de la durée de vie des piles entraîne un plus grand nombre de remplacements du générateur pendant la durée de vie de l'appareil, et donc une plus grande exposition aux infections, ce qui se traduit par un risque accru d'extraction des sondes.

      L'impact potentiel de la SMP sur la durée de vie des piles est discuté.Il a été avancé que l'activation de la fonction SMP réduit d'une année l'autonomie de la pile et que les fabricants devraient élaborer et fournir un logiciel qui comporte une fonction d'avertissement pour aviser l'utilisateur que la durée de vie de la pile diminuera en cas d'activation de la stimulation multipoint.

      D'autres stratégies de stimulation pour la TRC sont analysées :

      • La stimulation du faisceau de His (à la base du faisceau de His) peut corriger le bloc de branche gauche.
      • L'utilisation de sondes de VG distinctes par rapport à une sonde IS-4, ne semble pas donner de moins bons résultats.
      • La stimulation endocardique du VG est plus physiologique et assure une activation plus homogène du VG.L'essai ALSYNC comportait une seule cohorte pour évaluer la sûreté et la performance des outils transseptaux auriculaires et de la stimulation BiV endocardique du VG.Il portait sur 138 patients non répondants pour lesquels la TRC était indiquée, ainsi que sur des personnes qui avaient échoué ou étaient inadmissibles à la mise en place standard des sondes du VG.Un taux de réussite de 89,4 % a été déclaré, et après 6 mois, la classe de la NYHA s'était améliorée chez 59 % des patients.En outre, lors du suivi de 6 mois, 82,2 % des patients étaient exempts de complications.
      • La cartographie d'un intervalle Q-VG et la réponse à la TRC ont été évaluées dans le cadre de la sous-étude SMART AV, qui comportait 426 des 846 patients de l'étude principale.Des intervalles Q-VG supérieurs à 95 ms ont été associés à des valeurs significativement plus faibles pour le volume télésystolique et le volume télédiastolique, et beaucoup plus grandes pour la FEVG, mais avec des scores de qualité de vie plus faibles.

      L'optimisation de la synchronisation auriculo-ventriculaire a été présentée comme une autre solution de rechange à la stimulation par la TRC, car la synchronisation systolique de l'OG et du VG est cruciale pour la fonction systolique et diastolique.

5. Pouvez-vous indiquer quand ces caractéristiques pourraient être employées pour les patients? Ces caractéristiques sont-elles plus susceptibles d'être utilisées seulement lorsqu'une personne aura été identifiée comme non-répondant?

   Cela dépend de la nature de la technologie (solution matérielle ou logicielle) utilisée pour améliorer la réponse à la TRC et pour trouver un équilibre entre les avantages et les risques.Si la solution est d'ordre matériel, il serait préférable de l'appliquer à l'ensemble des patientes et des patients au moment de l'implantation, car il n'est pas facile de prévoir qui répondra ou non à la thérapie, et la réponse pourrait être meilleure encore si elle était appliquée à tout le monde. Toutefois, on peut devoir la réserver aux non-répondants si le risque et le coût de la technologie sont élevés.Si la solution est d'ordre logiciel, il serait raisonnable de permettre l'activation de ces caractéristiques lorsque le patient a été identifié comme non-répondant.

   Comment et quand êtes-vous sûrs que quelqu'un ne répondra pas à la TRC standard?

   La réponse à la TRC est habituellement déterminée 3 à 6 mois après l'implantation.L'absence de réponse à la TRC après 6 mois est inhabituelle, mais il existe des cas de « répondant tardif ».

   Si les caractéristiques doivent être utilisées seulement avec les non-répondants, cela modifie-t-il les données probantes requises pour démontrer l'amélioration des taux de réponse?

   Non.La définition de « réponse » pose problème.Cela dit, quelle que soit la définition de la non-réponse, le type de preuve nécessaire pour démontrer qu'une nouvelle technologie convertit les non-répondants en répondants reste inchangé.

   Le Dr Yee indique que les soins postopératoires sont importants pour optimiser la réponse chez les patients recevant une TRC.

   • On doit surveiller la fibrillation auriculaire et tenter de la contrôler en maximisant les algorithmes de stimulation pour tenter de reproduire l'optimisation.
   • Les cycles de synchronisation sont fondés sur le côté droit (la stimulation est habituellement fondée sur le côté droit du cœur), tandis que le contrôle de la synchronisation systolique OG/VG est critique pour la fonction systolique et diastolique.
   • Utilisation de l'échographie pour l'optimisation : l'optimisation échographique consiste à optimiser le délai AV de sorte que l'onde E (qui représente le remplissage ventriculaire) et l'onde A (qui représente la systole auriculaire) soient séparées de manière optimale, au lieu de se chevaucher, de manière à assurer un remplissage optimal du ventricule entre les contractions.

   La plupart des centres n'effectuent pas d'optimisation échographique chez l'ensemble des patientes et des patients traités par TRC, car cette intervention est longue et dispendieuse (la synchronisation fondée sur l'ECG est une pratique plus courante).En cas de doute, on utilise une valeur faible pour le délai AV.

   La synchronisation OG-VG optimale dépend de ce qui suit :

   • temps de conduction de l'OD à l'OG;
   • temps de conduction du nœud AV et du VD au VG;
   • position du corps et charge préalable;
   • fréquence cardiaque et niveau d'activité;
   • variations intra-individuelles et inter-individuelles.

   La synchronisation VD-VG optimale dépend de ce qui suit :

   • gravité du délai de conduction antérograde dans le VG (bloc de branche gauche, intra-myocardique);
   • emplacement et gravité de la cicatrice myocardique;
   • site de stimulation : épicardique par rapport à endocardique (conduction anisotropique);
   • temps de conduction entre les électrodes de stimulation du VD et du VG.

   Le Dr Yee résume les pratiques et la pensée actuelles.

   1. Si le substrat ou la mise en place des sondes est inadéquat, les ajustements AV et VV n'amélioreront que marginalement les taux de réponse.
   2. Les ajustements hémodynamiques sont préférables aux algorithmes auto-réglables.
   3. L'optimisation échographique systémique de la synchronisation AV et VV n'est pas recommandée ni pratiquée : elle est réservée aux non-répondants.
   4. Le DAVd (délai atrioventriculaire détecté) et le DAVs (délai atrioventriculaire stimulé) sont réglés à des valeurs relativement courtes (p. ex. 100 et 130 ms, respectivement).
   5. Le pourcentage de stimulation BiV est surveillé et on tente de le maximiser.
   6. La TRC adaptative offre l'avantage de l'automatisation et consomme moins de piles.
   7. Certains travaux visant à mieux mesurer la réponse à la TRC sont en cours; ils emploient des accéléromètres intégrés dans des sondes et mesurent l'impédance dans les sondes.

Les docteurs Peterson, Tan et Webb se joignent à la réunion.

6. Remplacement valvulaire aortique par cathéter (RVAC)

Dr Marino Labinaz, membre du Comité

Le Dr Labinaz divulgue ses affiliations et répond ensuite aux questions posées par Santé Canada.

OBJECTIF : Étant donné que l'on dispose de plus de données cliniques sur les résultats associés aux systèmes de RVAC, la prochaine évaluation réglementaire d'importance portera sur l'utilisation de ces systèmes chez les patients à risque moyen.À ce jour, il existe peu de données à long terme sur les systèmes de RVAC, et Santé Canada s'inquiète du fait que des questions comme la durabilité des valvules et une possible thrombose valvulaire pourraient causer des problèmes à mesure que la technologie est introduite dans les populations de patients en meilleure santé.Comme ces patients à risque moyen pourraient être des candidats raisonnables à une opération, il est difficile de voir quel rôle l'équipe de cardiologie jouera dans le processus décisionnel.Santé Canada désire qu'on lui présente des recommandations ainsi que les questions techniques à prendre en compte, car nous prévoyons devoir évaluer des demandes d'homologation pour cette population de patients à risque moyen.

À ce jour, seulement deux familles de systèmes de RVAC sont homologuées au Canada (Sapien et CoreValve).L'homologation de ces dispositifs a été limitée aux patients à risque élevé.Dans certains cas, l'approbation pour des voies d'accès fémorales a permis d'élargir la population de patients par rapport à d'autres voies d'accès, comme l'aorte directe ou la voie trans-apicale.

Des essais cliniques sont en cours pour produire l'information clinique requise pour soutenir l'élargissement des indications à des populations en meilleure santé que celle habituellement traitée à l'aide de bioprothèses valvulaires par voie chirurgicale.Santé Canada désire obtenir des recommandations et des commentaires sur les sujets suivants :

Le Dr Labinaz présente l'essai clé américain du système CoreValve et l'essai PARTNER 2A, ainsi que des renseignements de fond sur l'utilisation de cette technique chez des patients à risque moyen.

Essai du système CoreValve

L'essai du système CoreValve devait porter sur des patients à risque élevé, mais il est devenu fortuitement un essai chez les patients à risque moyen en raison des caractéristiques (c.-à-d. scores STS de 7,4 ± 3,2) des sujets recrutés.Les critères d'inclusion étaient : classe fonctionnelle II ou supérieure selon la NYHA, sténose valvulaire aortique grave (surface valvulaire ≤ 0,8 cm2 ou surface valvulaire indexée ≤ 0,5 cm2/m2 ET gradient moyen > 40 mm Hg ou vitesse maximale > 4 m/s au repos ou avec échocardiographie à la dobutamine). De plus, le risque de décès 30 jours après l'opération a été estimé à ≥ 15 % ou plus, et le risque de décès ou de complications irréversibles dans les 30 jours était < 50 %.

Les données démographiques initiales étaient comparables entre les cohortes ayant subi un RVAC ou un RCVA, mais la prévalence du diabète était significativement plus élevée dans ce dernier groupe.L'évaluation des risques liés à l'intervention, qui comprenait la prise en compte de l'estimation du risque de mortalité prévu selon la Society of Thoracic Surgeons (STS), a permis à l'équipe de cardiologie de déterminer d'autres facteurs de risque qui n'avaient pas été pris en compte dans le modèle des risques de la STS.Un risque prévu supérieur à 10 selon la STS a été jugé élevé, et les scores moyens dans cet essai étaient de 7,3 et 7,5 dans les groupes traités par RVAC et RCVA, respectivement, et inférieurs aux prévisions. LeDr Labinaz a indiqué que les faibles scores de risque s'expliquent par l'inclusion de patients à faible risque.Les évaluations non fondées sur les méthodes de la STS pour la comorbidité, la fragilité et l'incapacité donnaient généralement des résultats semblables entre les deux groupes.

On se demande si c'était la première fois que l'on procédait à un essai sans indication.Les opérateurs peuvent-ils déterminer efficacement le risque, ou le score STS n'est-il pas valide pour déterminer le risque dans ce groupe de patients?Des discussions générales ont lieu sur l'exactitude du score STS.Il est généralement admis que bien qu'il soit utile, il peut exclure des facteurs de risque importants qui ne sont pas pris en compte pour certains patients.

Le paramètre principal d'évaluation était la mortalité toutes causes confondues après 1 an.Les taux associés au remplacement transcathéter et aux interventions chirurgicales de remplacement étaient de 14,2 % et 19,1 % respectivement.Après 6 mois, les groupes se comportaient de la même manière, car « le mal avait été payé d'avance ».Une tendance similaire a été observée après 2 ans : la mortalité toutes causes confondues montrait des taux d'environ 27 % et 37 % chez les groupes traités par RVAC et RCVA, respectivement.Les groupes ne présentaient pas de différence significative au chapitre de la fréquence des accidents vasculaires cérébraux, mais ceux-ci étaient moins fréquents chez les patients traités par RVAC que chez les patients traités par RCVA (8,8 % et 12,6 %, respectivement; p = 0,10).Cependant, le paramètre composite de mortalité toutes causes confondues ou d'accident vasculaire cérébral majeur était significativement plus faible après 12 mois dans le groupe traité par RVAC (16,3 % contre 22,5 %).Il est important de noter que plus de la moitié des accidents vasculaires cérébraux étaient survenus après les 30 premiers jours, ce qui constitue un autre sujet préoccupant.

En ce qui concerne les accidents vasculaires cérébraux et cardiovasculaires majeurs (AVCCM) sur 1 an, le groupe traité par cathéter présentait une différence absolue d'environ 7 % après 12 mois par rapport au groupe traité par intervention chirurgicale (20,4 % contre 27,3 %, respectivement; p = 0,03).Les interventions chirurgicales se sont traduites par une fréquence à peu près deux fois plus élevée des saignements et de l'apparition et l'aggravation de la fibrillation auriculaire (38,4 % contre 16,6 %; et 32,7 % contre 15,9 %, respectivement) et par une fréquence plus de deux fois plus élevée des lésions rénales aiguës (15,1 % contre 6,0 %).À l'inverse, le taux d'implantation de stimulateurs cardiaques avait presque doublé chez le groupe traité par RVAC (22,3 % contre 11,3 %).

Résultats échocardiographiques :

• La valve pour IVAC offrait une surface valvulaire effective (SVE) plus grande que la valve chirurgicale, et ce, en tout temps (pas de signe de détérioration précoce).
• Les grandes SVE sont importantes pour le RVAC et les méthodes établies pour les procédures répétées.

Après l'implantation, on a constaté des différences significatives entre les groupes traités par RVAC et RCVA en tout temps pour ce qui est de la SVE et du gradient moyen.Les valves pour RVAC donnaient une SVE beaucoup plus grande par rapport aux valves chirurgicales en tout temps pendant la première année (pas de signe de détérioration précoce).Cela a donné lieu à des discussions sur les différences dans la conception des valves qui influent sur la SVE.Les grandes SVE sont importantes dans le cas des méthodes établies pour les procédures répétées.Une valvule sigmoïde aortique a une taille moyenne de 23 mm (opération ouverte), elle est rigide et a un manchon qui ne peut pas être surdimensionné en raison du risque d'occlusion coronarienne. Pour mettre en place des valves chirurgicales plus grandes, une autre procédure, comme la dilatation de la racine de l'aorte, est nécessaire.En comparaison, la valve pour RVAC est disponible en diamètre de 26 à 29 mm, et la prothèse est en métal à paroi mince.Les valves pour RVAC doivent être surdimensionnées pour donner une bonne étanchéité.En outre, la valve CoreValve est beaucoup surdimensionnée plus que les valves SAPIEN (expansibles par ballonnet).Les fuites et les régurgitations paravalvulaires sont toujours plus fréquentes à la suite d'un RVAC qu'à la suite d'une opération, comme en témoignent les résultats, qui ont montré des différences significatives en tout temps jusqu'à un an.Les taux d'implantation des stimulateurs cardiaques étaient également plus élevés pour le groupe ayant reçu une CoreValve.Ce taux pourrait diminuer au fil du temps avec l'amélioration des techniques d'implantation.

L'analyse des sous-groupes a indiqué que l'âge, le sexe et l'IMC n'ont eu aucune influence (groupe traité par RVAC contre groupe traité par RCVA) sur la mortalité sur 1 an.

Essai PARTNER 2A

L'essai Partner 2A était un essai randomisé pour lequel on avait recruté des patients présentant un risque moyen (patients opérables) avec des scores STS ≥ 4 % (moyenne de 5,8 %).La cohorte comprenait 1 500 patients dans le groupe d'accès transfémoral, 500 dans le groupe d'accès non transfémoral (trans-apical/trans-aortique) et le paramètre primaire d'évaluation était la mortalité toutes causes confondues ou les AVC invalidants sur 2 ans.Le dispositif de RVAC étudié était SAPIEN XT.Les critères d'inclusion étaient la sténose aortique sévère définie comme étant une surface valvulaire calculée par échographie ≤ 0,8 cm2 et une valeur moyenne du gradient de pression valvulaire aortique > 40 mm Hg ou une vitesse de jet maximale > 4,0 m/s; des symptômes cardiaques définis comme appartenant à une classe fonctionnelle de la NYHA ≥ II; et le risque moyen, qui était i) déterminé par l'équipe de cardiologie multidisciplinaire, ii) fondé sur une ligne directrice de la STS ≥ 4 % et iii) évalué au cas par cas par un Comité d'examen.

Plan d'analyse statistique :

L'hypothèse principale était la non-infériorité (ratio de 1,20) de la valve SAPIEN XT par rapport à une intervention chirurgicale sur le plan de la mortalité toutes causes confondues et des AVC invalidants sur 2 ans. Hypothèses pour la randomisation 1:1 : taux d'événement de 30 % dans les deux groupes d'essai, et puissance de 80 %.Dans cet essai, 2 032 patients ont été randomisés avec un suivi d'environ 98 % dans les deux groupes.

L'accent a été mis sur l'évolution des dispositifs.La valve SAPIEN XT a été implantée pour la première fois le 30 octobre 2012.Cette valve n'est plus utilisée au Canada, où elle a été remplacée par le SAPIEN 3.C'est un problème qui accompagne les recommandations : au moment où les données sont disponibles, les utilisateurs finaux emploient déjà un dispositif de nouvelle génération, qui est souvent grandement amélioré.Par exemple, le dispositif SAPIEN 3 est pourvu d'un ballonnet qui réduit le taux de fuite paravalvulaire (FPV) ainsi que de gaines plus petites qui réduisent le taux de complications vasculaires.

Caractéristiques despatients :

Âge moyen de 81,6 ans, score STS moyen de 5,8 %, bonne FEVG, environ 20 % des patients présentaient une insuffisance mitrale modérée à grave, le taux de fragilité était proche de la moitié, 10 % portaient un stimulateur cardiaque en permanence, et le tiers était atteint de la maladie pulmonaire obstructive chronique.

Caractéristiques procédurales :

Le temps d'anesthésie, le temps d'intervention et le temps passé à l'unité des soins intensifs par rapport au temps total passé à l'hôpital ont été significativement moins longs avec le RVAC.Les décès liés à la procédure étaient également faibles dans les deux groupes, avec un taux de ~1 %.

Le paramètre primaire de non-infériorité (analyse, selon l'intention de traiter, de la mortalité toutes causes confondues ou d'un AVC invalidant) sur 2 ans a été atteint.Les groupes traités par RVAC et par RCVA n'étaient pas significativement différents (19,3 % contre 21,1 %), mais les résultats dans le groupe traité par RVAC étaient numériquement meilleurs (sur la base des voies d'accès transfémorales et non transfémorales combinées).La valve SAPIEN XT a satisfait au paramètre de non-infériorité (ratio de risque relatif de 1,2) avec une valeur p significative (0,001).De plus, toutes les analyses des sous-groupes étaient favorables pour le RVAC, sauf en ce qui concerne la voie d'accès transthoracique, pour laquelle une intervention chirurgicale semblait plus appropriée.Cela indique que le site d'accès joue un rôle dans les résultats pour le patient.

L'analyse selon l'intention de traiter du RVAC par voie transfémorale par rapport à une intervention chirurgicale, sur le plan de la mortalité toutes causes confondues et des AVC invalidants sur 2 ans, a fait ressortir un taux significativement plus faible dans le groupe traité par RVAC (16,8 % contre 20,4 %; p = 0,05).Les autres paramètres cliniques sur 2 ans (selon l'intention de traiter) ont révélé que l'intervention chirurgicale était associée à une fréquence significativement plus élevée des saignements mettant en danger la vie du patient que le RVAC.Les complications vasculaires majeures étaient plus nombreuses avec le RVAC (utilisation de la valve SAPIEN XT et non de la valve SAPIEN 3 dans cet essai).Les résultats des nouveaux stimulateurs cardiaques permanents implantés par voie chirurgicale étaient supérieurs à ce qui avait été prévu, et ceux du RVAC étaient inférieurs à ce qui avait été prévu.Le besoin d'un nouveau stimulateur cardiaque permanent était presque identique entre les deux options (11,8 % pour le RVAC contre 10,3 % pour le RCVA).Les taux de réintervention et d'endocardite étaient légèrement plus élevés à la suite d'un RVAC qu'à la suite d'une intervention chirurgicale.

On a noté que la fréquence des régurgitations paravalvulaires modérées avec le RVAC sur 2 ans était de 8,0 %, tandis qu'avec une intervention chirurgicale, elle n'était que de 0,6 %, ce qui est supérieur à une différence d'un ordre de 10. Dans l'essai S3 (SAPIEN 3), le taux de fuites valvulaires modérées n'était que de 3 %.

La fuite paravalvulaire (FPV) a des effets NÉFASTES, comme le démontrent les données suivantes (mortalité toutes causes confondues sur 2 ans) : une FPV nulle, trace ou légère est associée à des taux de mortalité allant de 13,5 % à 14,1 % sur 2 ans, tandis qu'une FPV modérée ou grave fait grimper de façon significative les taux de mortalité (34,0 %; p < 0,001).Par conséquent, la réduction de la FPV est un objectif important qui a été atteint par les dispositifs LOTUS et SAPIEN 3 qui présentent de faibles valeurs de FPV.

1. Consultation avant le traitement : Pour les populations de patients à risque moyen, le rôle de l'équipe de cardiologie est-il encore important et quelle est la dynamique entre les chirurgiens et les interventionnistes?Quelle importance est accordée aux préférences du patient et comment cela est-il pris en compte par les divers membres de l'équipe de cardiologie?

   Tous les programmes de RVAC au Canada possèdent une équipe de cardiologie.Ces équipes fonctionnent différemment d'un établissement à l'autre, mais elles jouent un rôle important pour les patients à risque moyen et élevé.Cependant, la définition du risque moyen est arbitraire et difficile.Le score STS n'est qu'un outil : il ne devrait pas être le seul mécanisme utilisé pour définir ce risque.Une équipe de cardiologie possédant une expertise multidisciplinaire est essentielle pour déterminer si un patient est un bon candidat à une intervention donnée.

   Quel sera le rôle de l'équipe de cardiologie lorsque les patients à faible risque seront inclus?Le Canada a-t-il les ressources nécessaires, à savoir des chirurgiens et des cardiologues en nombre suffisant pour s'occuper de tous les cas?Une idée serait de réduire la taille des équipes quand on passe des patients à risque moyen aux patients à faible risque. Pour certaines procédures à faible risque, un seul opérateur pourrait suffire.

   Les préférences du patient sont toujours prises en compte, et son consentement éclairé est essentiel.

2. Immobilité des valvules et thrombose : On a déterminé que l'immobilité des valvules et la thrombose sont des problèmes potentiels chez jusqu'à 40 % des patients recevant un RVAC, et cela a été décelé par diverses approches.Cela a également été observé dans les bioprothèses valvulaires implantées par voie chirurgicale.Les problèmes de mobilité et de thrombose des valvules peuvent être traités chez la plupart des patients à l'aide d'une thérapie par des antiagrégants plaquettaires et des anticoagulants.Les patients recevant un RVAC ou une bioprothèse valvulaire par voie chirurgicale devraient-ils être suivis plus fréquemment pour déterminer lesquels sont à risque en vue d'une thérapie par des antiagrégants plaquettaires et des anticoagulants?Ce problème augmente-t-il lorsque les patients sont plus jeunes et en meilleure santé?

   Si les valvules cardiaques d'un patient ne fonctionnent pas, peu importe son âge, il s'agit d'un problème.Reportez-vous à l'article « Possible Subclinical leaflet thrombosis in Bioprosthetic Aortic Valves » (Makkar et coll.).Aucune caractéristique clinique ne permet de prédire l'immobilité des valvules.La tomodensitométrie peut révéler un mouvement réduit des valvules.Résultats cliniques : Les données regroupées du registre suggèrent qu'une réduction du mouvement des valvules peut accroître les accidents neurologiques (p. ex. accident ischémique transitoire), mais aucune relation de ce type n'a été observée dans les données de l'étude PORTICO IDE.On étudie actuellement la thrombose subclinique dans les bioprothèses valvulaires, et il semble qu'on souhaite en savoir davantage sur ce sujet.Il est encore trop tôt pour formuler des recommandations cliniques précises.

   La sous-étude de Galileo est en cours. Elle porte sur les patients à risque élevé qui n'étaient pas de bons candidats à un traitement préventif par anticoagulant oral.

3. Durabilité des valves : Les essais précliniques en laboratoire visant à déterminer la durabilité des bioprothèses valvulaires aortiques, y compris pour le RVAC, sont habituellement arrêtés après une période d'environ cinq ans in vivo.Les études chroniques sur les animaux sont habituellement réalisées sur un faible nombre d'animaux pendant environ six mois.On suppose que les valves pour le RVAC et les bioprothèses valvulaires classiques ont une durabilité similaire.Les différences sur le plan de la conception et la nécessité de comprimer et de plier les tissus pour loger les valves dans les systèmes de distribution peuvent causer des dommages affectant la durabilité.Un rapport récent de Dvir à l'EuroPCR a lancé une mise en garde contre le fait que la durabilité des valves pour le RVAC pourrait ne pas être comparable à celle des valves utilisées pour le RCVA.L'étude avait suivi des patients qui avaient reçu les premiers modèles de valve pour RVAC (principalement des valves Sapien expansibles par ballonnet).En se basant sur une analyse de Kaplan-Meier, Dvir a indiqué que la courbe d'absence de dégénérescence valvulaire passait de 94 % sur 4 ans à 82 % sur 6 ans et à environ 50 % sur 8 ans chez les patients survivants.Dvir a estimé qu'environ 40 % des valves dégénérées finiraient par devenir défectueuses.Les fabricants de systèmes de RVAC devraient-ils être tenus de fournir des données pré et post-commercialisation à long terme (5 à 10 ans) pour démontrer leur équivalence aux bioprothèses valvulaires implantées par voie chirurgicale?

   L'article complet n'a pas encore été publié. Par conséquent, les renseignements suivants ont été extrapolés à partir du résumé.L'étude de durabilité des systèmes de RVAC à long terme (Dvir) a suivi 704 patients âgés en moyenne de 82 ans sur plus de 5 ans.Les RVAC ont été effectués entre avril 2002 et mai 2011.Trois cent soixante-dix-huit (378) patients traités par RVAC (Sapien XT 36 %, Sapien 50 %, Cribier-Edwards 14 %) ont été inclus.De ce nombre, 100 ont survécu plus de 5 ans et ont été examinés pour déceler une IA modérée à grave (non décelée par échographie après 30 jours) ou une sténose (gradient moyen > 20 mm Hg).Dans 35 cas, on a constaté une dégénérescence valvulaire (à cause de l'IA dans les deux tiers des cas et de la sténose dans l'autre tiers des cas).Le taux estimé de dégénérescence structurelle sur 8 ans était de 50 %.Bien que les données sur 10 ans soient importantes, elles ne sont pas toutes encore disponibles, car certains centres arrivent seulement à leur dixième année de l'essai. Cependant, après quatre années d'expérience avec les valves cardiaques transcathéter CoreValve, aucune n'a montré une détérioration de son fonctionnement.En outre, les résultats sur 5 ans obtenus à Vancouver après l'implantation de valves aortiques transcathéter indiquent que le taux de défaillance est très faible.Les cinq premières années sont considérées comme « non significatives », car même les valves les moins performantes ont, par le passé, donné de bons résultats au cours des cinq premières années : c'est la période de 5 à 10 ans qui est jugée critique.

4. Type d'accès : Selon de nombreuses lignes directrices cliniques, les voies d'accès de remplacement pour le RVAC sont associées à des résultats inférieurs.À mesure que l'on s'intéresse aux populations de patients à risque moyen, est-il justifié de tenir compte des autres voies d'accès lorsque les patients peuvent être des candidats raisonnables à une opération?Veuillez discuter des données disponibles à ce sujet (voie ilio-fémorale par rapport à une voie non ilio-fémorale, comme la voie sous-clavière, la voie aortique directe, la voie trans-apicale, etc.).

   Dans une méta-analyse des implantations par cathéter réalisée il y a environ 1 an (Chandrasekhar et coll.,2015), les auteurs ont comparé les types d'accès chez 17 000 patients, y compris les voies transfémorale, trans-apicale, aortique directe et sous-clavière (l'étude ne portait pas sur la nouvelle voie transcave).Après 30 jours, on a constaté une réduction de près de 50 % de la mortalité par la voie transfémorale par rapport aux voies non transfémorales. Cependant, par rapport à la voie sous-clavière ou axillaire, il n'y avait pas de différence significative.La comparaison avec la voie trans-apicale a montré que la voie transfémorale l'emportait haut la main.Le taux d'accidents vasculaires cérébraux après 30 jours ne variait pas entre la voie transfémorale et les voies non transfémorales, mais la voie transfémorale était supérieure aux voies sous-clavière et axillaire.Par conséquent, la voie transfémorale devrait constituer le premier choix, et les autres options devraient être considérées comme secondaires.La voie trans-apicale est un dernier recours, et pour les patients à risque moyen, on devrait plutôt envisager une valve chirurgicale.Dans certains cas, une baisse d'environ 10 % de la FEVG a été observée chez les patients traités par une approche trans-apicale.

5. Valve dans la valve : L'approche dite « valve dans la valve », similaire à différentes voies d'accès, peut présenter des limites lorsque l'on considère les populations de patients à risque moyen.Existe-t-il des preuves que les indications de la technique valve dans la valve seraient acceptables chez une population de patients à risque moyen?Les patients qui portent des valves de RVAC défaillantes pourraient-ils être considérés comme des candidats pour une intervention « RVAC après RVAC »?Quelles sont les preuves que l'incompatibilité patient-prothèse peut être adéquatement contrôlée?Quelles preuves sont requises pour vous permettre, en tant que cliniciens, de vous sentir à l'aise avec cette approche?

   Il n'y a pas eu beaucoup de travaux faits sur l'incompatibilité patient-prothèse (IPP) et le RVAC.Une étude allemande a été réalisée sur les reprises de RVAC et sur les RVAC non réussis afin d'examiner l'IPP après le deuxième RVAC.Les résultats indiquent que l'IPP ne semble pas être un problème dans les interventions « RVAC après RVAC ».Cela s'explique par le fait que les valves insérées sont de grande dimension (diamètre de 29 à 31 mm) et que des valves de même diamètre sont mises en place en raison du surdimensionnement possible avec le RVAC, ce qui ne crée pas un plus petit orifice pour l'IPP.Cependant, la durabilité de la valve peut constituer un problème.S'il y a une valve calcifiée, une endoprothèse mise en place lors d'un RVAC et une autre endoprothèse à côté, l'endoprothèse pourrait causer un problème.Les IPP sont plus fréquentes à la suite d'un RCVA, que d'un RVAC.Une étude a montré que la fréquence de l'IPP après 12 mois dans une cohorte traitée par RVAC était de 7,0 %, comparativement à 20,7 % dans le groupe traité par RCVA (p < 0,0001).Si on s'attend à une IPP chez un patient, peu importe le risque, le recours au RVAC au lieu du RCVA serait une meilleure intervention initiale, à moins que la dilatation de la racine par voie chirurgicale ne soit une option viable.Cependant, la plupart des chirurgiens n'effectueront pas de RVAC à l'intérieur d'une valve de 21 mm mise en place par voie chirurgicale, car cette valve est trop petite.

   Les membres se penchent sur l'étude publiée par D. Dvir, « Transcatheter Aortic Valve Implantation in Failed Bioprosthetic Surgical Valves ».Le temps de défaillance était déterminé sur 10 ans.Le mécanisme de défaillance de la valve est moins souvent l'insuffisance seule que la sténose seule, et l'insuffisance et la sténose combinées se produisent aussi fréquemment que l'insuffisance seule.Les résultats cliniques ont été jugés bons, et les RVAC visant à remplacer des valves défaillantes d'un diamètre supérieur à 21 mm ont donné des résultats à moyen terme, mais d'autres données sont nécessaires.Les prédicteurs de mortalité sur 1 an comprennent : le diamètre de la valve (les résultats avec les valves de moins de 21 mm sont les moins bons); le type de défaillance (l'insuffisance est associée à de meilleurs résultats que la sténose); l'accès trans-apical est le moins efficace; et plus le score STS est élevé, moins bons sont les résultats.

6. Sélection des patients : Face à l'élargissement possible des indications pour les populations de patients à risque moyen, quelles sont les préoccupations cliniques émergentes?Existe-t-il des préoccupations additionnelles à mesure que la population de patients s'élargit et, vraisemblablement, se diversifie?Y a-t-il des préoccupations concernant le traitement des patients à risque moyen qui n'étaient pas importantes chez les patients à risque élevé dont l'espérance de vie était réduite?

   Les nouvelles préoccupations concernant le traitement des patients à risque faible à intermédiaire comprennent : la fréquence accrue des aortes bicuspides (le RVAC chez les patients présentant cette affection n'a pas donné d'aussi bons résultats); et le maintien de l'accès aux artères coronaires (p. ex. un patient de 60 ans traité par RCVA qui vit jusqu'à 85 ans pourrait contracter une coronaropathie qui nécessite une intervention).Il est important de s'assurer que le cadre de l'endoprothèse valvulaire ne couvre pas l'ostium coronaire et n'empêche pas l'accès coronaire.Parmi les autres aspects à prendre en compte, mentionnons l'impact des stimulateurs cardiaques permanents, la réduction de l'hospitalisation et de l'utilisation des ressources hospitalières, l'impact sur les ressources et les médecins de l'hôpital (plus petite équipe), le dépistage minutieux et l'importance de l'équipe de cardiologie, ainsi que l'interaction entre le traitement de la sténose aortique et d'autres maladies cardiaques.

   L'analyse qui suit porte sur les résultats d'une étude de l'Institut de cardiologie de Montréal qui a révélé un taux de mortalité ou de nouvelle intervention de 20 % sur 10 ans dans le cas des valves mécaniques défaillantes.La performance à long terme des valves utilisées pour le RVAC devra être évaluée dans un contexte contemporain réaliste et approprié.

Le Dr Yee quitte la réunion.

7. Remplacement valvulaire mitral par cathéter (RVMC)

Dr Mark Peterson, présentateur invité

Chirurgien en cardiologie de Toronto (Ontario)

Il existe une foule de thérapies qui peuvent modifier le traitement de l'insuffisance mitrale et de la sténose mitrale.Santé Canada souhaite faire le point sur les dispositifs potentiels de remplacement valvulaire mitral par cathéter, les résultats cliniques récents et les orientations futures de ces technologies.

1. Quels sont les défis et les problèmes posés par l'anatomie et de la physiologie complexes du cœur dans la conception des valves mitrales implantables par cathéter?
2. Plusieurs valves mitrales implantables par cathéter sont actuellement à l'essai chez l'humain, notamment : Tiara, Caisson RVMC, CardiAQ Valve, Tendyne.De quelles preuves cliniques dispose-t-on actuellement?Quelles données cliniques devraient être disponibles d'ici quelques années?
3. À l'heure actuelle, les preuves cliniques pointent-elles vers une indication d'utilisation appropriée ou vers une population précise?
4. Quelles preuves cliniques seraient jugées suffisantes pour une approbation réglementaire à l'égard d'une population donnée?Quels paramètres cliniques devraient être évalués pour assurer la sûreté et l'efficacité de ce type de dispositif?Quelle quantité de données faut-il fournir pour faire passer cette technologie des phases réglementaires d'autorisation d'essai expérimental (AEE) et du Programme d'accès spécial (PAS) à la phase d'homologation?

Le Dr Peterson divulgue ses affiliations et répond ensuite aux questions posées par Santé Canada.Il commence sa présentation en discutant des techniques de RVMC, d'IVAC et de RVAC :

1. RVMC : remplacement valvulaire mitral par cathéter;
2. IVAC ou RVAC : implantation ou remplacement valvulaire aortique par cathéter.

Il souligne que le RVAC devient, à certains endroits, la norme de soins par rapport au remplacement chirurgical de la valve aortique (RCVA), qui était le standard dans ce domaine par le passé.D'après les données des procédures européennes sur les valves aortiques, les taux d'implantation valvulaire par voie chirurgicale et de RVAC augmentent chaque année.En Ontario, le RVAC représente 30 % de tous les remplacements valvulaires, ce qui démontre que le Canada suit la tendance européenne.

Dans des essais randomisés mondiaux (PARTNER Trial Cohort A), on a démontré que le RVAC est aussi efficace que le RCVA chez les patients à risque élevé sur 5 ans. Les deux techniques sont associées à des taux similaires de mortalité toutes causes confondues et d'AVC invalidants chez les patients à risque moyen sur 2 ans, comme l'a indiqué le Dr Labinaz plus tôt ce matin.

Le RVAC est arrivé à maturité; il figure maintenant dans les lignes directrices européennes de l'Acute Cardiac Care Association (ACCA), et l'algorithme actuel intègre le concept d'équipe de cardiologie.Les lignes directrices du processus décisionnel sont suivies pour les patients à risque moyen à élevé, afin de décider si un patient est un bon candidat au RVAC.Lors des premiers essais chez l'humain, réalisés sous la direction du Dr Cribier en 2002, le taux de mortalité atteignait 30 %. Cependant, il y a eu une grande évolution des dispositifs, qui sont maintenant offerts dans une variété de tailles.De plus, de nombreuses itérations ont résolu divers problèmes, y compris l'accès valvulaire et la taille de la gaine.En 2016, un seul des 11 programmes cardiovasculaires en Ontario n'offrait pas le RVAC. Par conséquent, le RVAC est devenu une technologie couramment acceptée.

Cependant, aucun résultat issu d'essais randomisés de phase I n'a été publié au sujet du RVMC, parce qu'il n'y en a pas.Pourquoi cet écart?La valvulopathie mitrale est plus répandue que la valvulopathie aortique (d'après une étude démographique publiée dans The Lancet, 2006), bien que la valvulopathie aortique soit beaucoup plus souvent traitée.La fréquence des valvulopathies mitrales ou aortiques modérées et graves augmente en fonction de l'âge des patients, et l'augmentation de la valvulopathie mitrale modérée ou grave est significativement plus importante que la valvulopathie aortique chez les personnes de 55 ans et plus.

Le Dr Peterson note qu'une partie importante des patients atteints d'insuffisance mitrale ne sont pas traités, soit parce qu'ils sont jugés inadmissibles aux traitements chirurgicaux, soit parce qu'on leur refuse une intervention chirurgicale.Cependant, en l'absence d'insuffisance mitrale, le taux de survie sur 5 ans est très bon chez les personnes atteintes d'une maladie coronarienne.Inversement, les cas d'insuffisance grave ont un très faible taux de survie sur 4 ans.C'est un signal clair : l'insuffisance diminue le taux de survie.

La structure de la valve mitrale est différente de celle de la valve aortique, et elle est beaucoup plus complexe.Une meilleure compréhension de la valve mitrale permettrait de régler les problèmes conceptuels et techniques du RVMC.Autre point important : la valvulopathie mitrale représente une population beaucoup plus hétérogène de maladies.En effet, tout composant de la valve mitrale (p. ex. feuillets, anneau, ventricules.) pouvant causer l'insuffisance mitrale peut être touché, contrairement à la valvulopathie aortique, dans laquelle la majeure partie des patients sont traités pour une sténose aortique calcifiée.

Il existe deux types de valvulopathie mitrale : si la valve elle-même est atteinte, on parle alors d'insuffisance mitrale primaire, et elle peut être causée par des valvules dégénérées (en raison d'une affection rhumatismale ou d'une endocardite), et si la maladie survient dans le ventricule, on parle alors d'insuffisance mitrale fonctionnelle ou secondaire.En cas de maladie dégénérative, les cordages peuvent être rompus (insuffisance mitrale provoquée par la maladie de Barlow).Les maladies du ventricule comprennent les cardiomyopathies dilatées (dans lesquelles la valve mitrale est tirée dans le ventricule, ce qui entraîne une insuffisance mitrale), les coronaropathies de longue durée et les modifications de la forme géométrique du ventricule (ce qui altère gravement le fonctionnement de la valve à cause de la fixation ou du déplacement de l'appareil).En conclusion, l'hétérogénéité de la maladie et la complexité de la structure de la valve sont de véritables défis pour les ingénieurs qui tentent de trouver une solution unique pour tous les types de valves.

Les options de traitement actuelles pour l'insuffisance mitrale primaire comprennent la réparation chirurgicale, et il existe des options pour l'utilisation d'aides robotiques ou thoracoscopiques qui permettent de traiter les patients par des incisions mini-invasives (dont les avantages sont débattus).L'insuffisance mitrale secondaire liée à la maladie coronarienne est traitée par thérapie médicale, ou par thérapie de resynchronisation.

La question est la suivante : que devons-nous faire avec la grande population de patients atteints d'insuffisance mitrale qui ne sont plus dans la catégorie à risque élevé, qui ne sont pas admissibles au traitement chirurgical ou qui se voient refuser une intervention chirurgicale?Comment déterminer le traitement approprié pour ces patients?Parmi les candidats à une opération, jusqu'à 50 % ne sont pas aiguillés vers la chirurgie, même s'il existe une indication en ce sens.

Le défi clinique, non relevé, consiste à traiter les patients qui ne le sont pas.Le taux de traitement chirurgical est ~ 53 % chez les patients atteints d'une insuffisance mitrale dégénérative modérée ou grave et de ~ 16 % chez ceux atteints d'une insuffisance mitrale fonctionnelle.Les faibles taux de traitement chez les patients atteints d'une insuffisance mitrale fonctionnelle résultent des lignes directrices précédentes, qui n'insistaient pas sur l'intervention chirurgicale; le faible taux de traitement chez les patients atteints d'une insuffisance mitrale dégénérative est dû au fait que les patients sont asymptomatiques et qu'ils présentent une FEVG stable et des comorbidités importantes contribuant à un risque plus élevé.

Les options percutanées pour la valvulopathie mitrale sont décrites.

1. Les patients souffrant de sténose mitrale rhumatismale seraient candidats à une valvulotomie par ballonnet, à condition d'avoir une valve anatomiquement convenable.
2. Dans le cas des patients atteints d'une insuffisance mitrale congénitale, mais qui présentent un risque trop élevé pour une opération à cœur ouvert, l'utilisation du clip mitral est le principal traitement de réparation.
3. La technique dite de « valve dans la valve » peut être utilisée par l'implantation d'une valve de RVAC.L'anneau d'attache rigide de la valve mitrale sert d'ancrage.Dans ce cas, on ne traite pas l'anatomie de la valve mitrale, mais plutôt la bioprothèse valvulaire; et cette approche semble bien fonctionner.
4. Des dispositifs de fermeture percutanée pour traiter l'insuffisance mitrale périvalvulaire.
5. Utilisation de dispositifs de conception particulière similaire aux dispositifs de RVAC pour les valvulopathies mitrales.

Pourquoi avons-nous besoin de traitements de substitution à l'intervention chirurgicale?

Une étude de cas sur le remplacement valvulaire mitral par cathéter (technique « valve dans la valve mitrale » par voie transveineuse et transseptale) est présentée :

un patient âgé de 72 ans, souffrant depuis six mois d'un essoufflement progressif, maintenant rendu à la classe III de la NYHA .Les antécédents médicaux du patient sont les suivants : remplacement valvulaire aortique et mitral par une bioprothèse Hancock II en 1998; fibrillation auriculaire, maladie du sinus et utilisation de warfarine; coronaropathie précédée d'un infarctus du myocarde sans élévation du segment ST traité par une intervention coronarienne percutanée (ICP) dans l'artère coronaire circonflexe en 2013; en outre, le patient était un fumeur souffrant d'une maladie pulmonaire obstructive chronique grave.

L'échographie a montré une dilatation du ventricule gauche, une fraction d'éjection conservée, une insuffisance mitrale grave due à une rupture de cordage, et des gradients de valve de 8-9 mm Hg.Le cathétérisme montrait la présence d'une endoprothèse fonctionnelle dans l'artère circonflexe. Le cathétérisme du côté droit du cœur a montré des pressions artérielles systolique, diastolique et pulmonaire moyennes de 53, 20 et 39 mm Hg, respectivement.La pression capillaire pulmonaire bloquée était de 23 mm Hg, et les ondes V étaient à 45 mm Hg.La tomodensitométrie a montré que la surface de l'anneau mitral était de 5,09 cm2 et un risque faible d'obstruction de la chambre de chasse.

Toutes les données sont contrôlées de façon exhaustive en collaboration avec l'équipe de cardiologie (principaux intervenants : chirurgiens, cardiologue, stagiaires chirurgiens et interventionnels).L'analyse des options aurait porté sur les possibilités suivantes : reprendre le remplacement valvulaire mitral ouvert (ce qui aurait entraîné le remplacement de la valve aortique), ou utiliser une approche trans-apicale, ou « valve dans la valve » transseptale.

Le résultat réel :

Mise en place dans la veine fémorale d'une canule montée jusqu'à l'oreillette droite, puis à travers le septum interauriculaire (ponction transseptale).Le défi consistait à déterminer comment introduire la prothèse dans l'espace mitral.Les options étaient la mise en place par voie trans-apicale ou transseptale.Cependant, le passage par la voie transseptale n'offrait pas beaucoup de liberté de mouvement – les deux méthodes présentaient des défis anatomiques et techniques.La technique « valve dans la valve » n'est pas courante, mais de nombreux chirurgiens croient qu'il existe une indication solide et un créneau pour cette technique avec toutes les bioprothèses valvulaires.Les contraintes anatomiques de la valve mitrale sont annulées par la bioprothèse valvulaire.

La difficulté est d'amener le dispositif au bon endroit.Comme le dispositif ne passe pas par le septum, on se retrouve dans l'oreillette, et on doit passer par le septum puis dans la « mitre ».On a indiqué que la valve n'avait peut-être pas besoin d'être modifiée, mais qu'il fallait un meilleur système de mise en place.

Auparavant, la mise en place du clip mitral posait de nombreuses difficultés.Au fil de l'expérience et du temps, ces difficultés se sont atténuées.Cependant, le concept sous-tendant le RVMC était qu'il serait plus facile d'implanter la valve qu'un clip mitral, même s'il subsiste une limitation importante.Contrairement au clip mitral, lorsque le dispositif de RVMC correctement conçu est en place, on parvient à éliminer, et pas seulement réduire, l'insuffisance mitrale, et il y a moins d'insuffisance mitrale récurrente.

Caractéristiques de conception différentes de celles d'une valve pour IVAC :

• La bride auriculaire est conçue pour être installée sur l'oreillette gauche, au-dessus de la valve mitrale.Il importe de noter que la valve mitrale n'est pas symétrique, mais plutôt en forme de D.Cela a été pris en compte lors de la conception de l'entretoise souple, qui est destinée à se loger plus près de la valve aortique.
• Taille unique pour toutes les valves cylindriques ayant un diamètre de 29 mm.
• Le revêtement a été conçu pour assurer l'étanchéité et contribuer à la guérison. Cependant, il peut provoquer une partie de la thrombose.
• Les palettes, aspect unique du dispositif, sont conçues pour s'ouvrir. Lorsque la valve est centrée au milieu du ventricule, les palettes sont fermées; une palette saisit l'intérieur de la valve, et une palette saisit la valve postérieure.

Un aspect similaire est l'origine péricardique bovine de la valve à l'intérieur du cylindre.

La valve Fortis a été acquise dans le cadre du Programme d'accès spécial (PAS) pour un usage compassionnel.Le cinquième cas a été traité à l'Hôpital St. Michael de Toronto.Sept patients sur 11 ont survécu.

Les membres se penchent sur la fixation et sur la nécessité des cordages pour le dispositif.

Les leçons apprises sont similaires à celles du dossier de l'IVAC.

Les facteurs qui influaient sur les résultats étaient : les aspects techniques et la sélection des patients, en particulier, ainsi que la reconnaissance que les patients de la cohorte C (ceux ayant un score STS supérieur à 15 %) n'ont probablement pas bénéficié du RVAC. Cependant, si on avait sélectionné les patients de la cohorte C pour le RVMC ou des patients dont les fractions d'éjection étaient de 10-15 %, leurs résultats auraient également été faibles.Une autre leçon apprise portait sur les questions anatomiques liées à l'anticoagulation.

Où en est le développement du RVMC aujourd'hui?

Au cours des deux dernières années, l'investissement du secteur industriel s'est élevé à 2 milliards de dollars, ce qui a permis aux grands fabricants de dispositifs médicaux d'acquérir des technologies naissantes dans ce domaine. Environ 33 dispositifs différents, à divers niveaux d'itération sont en cours de développement.Les États-Unis ont reconnu que, dans le domaine de l'IVAC, ils avaient du retard sur l'Allemagne, l'Europe et, dans une moindre mesure, le Canada. Aux États-Unis, les valves pour IVAC sont implantées seulement dans des circonstances particulières.Par conséquent, les Américains ont élaboré un processus de faisabilité précoce qui leur permet d'adopter et de soutenir les innovations et les nouvelles technologies.À l'heure actuelle, 6 dispositifs ont été approuvés pour des études de faisabilité précoce aux États-Unis, dont le dispositif CardiAQ et le dispositif Medtronic Intrepid.Tous les dispositifs sont des valves mitrales construites sur mesure pour implantation transcathéter par voie trans-apicale ou transseptale.

Les dispositifs les plus couramment utilisés sont les suivants :

1. CardiAQ a été conçu pour la mise en place par voie transseptale et trans-apicale. Doté d'une structure auto-expansive en nitinol, il préserve les cordages et utilise les valves. Il est pourvu d'une structure ouverte favorisant le débit auriculaire, il est muni d'une jupe intra-annulaire pour réduite les fuites paravalvulaires et l'obstruction de la chambre de chasse.
2. Le dispositif Medtronic Intrepid est de conception similaire à CardiAQ; il s'agit d'une endoprothèse interne et externe assurant la fixation et l'étanchéité dotée d'une valve péricardique d'origine bovine de 27 mm qui est efficace pour soulager l'insuffisance mitrale.

Défis à relever pour le RVMC :

• Sélection et dépistage des patients (p. ex. il est difficile de justifier cette technique pour des patients qui sont des candidats aux clips mitraux, selon les critères anatomiques et les résultats de dépistage).

Les discussions portent sur le fait, pour un patient, d'être candidat à d'autres procédures correspondant à la norme de soins au lieu de recevoir un RVMC.Par exemple, lorsqu'un clip mitral a été implanté chez un patient, il n'est plus admissible à un RVMC.

En conclusion, le remplacement valvulaire mitral par cathéter est une technique complexe, certainement plus complexe que le RVAC sur le plan anatomique. La majorité des patients présentent un groupe hétérogène de maladies. Le groupe de faisabilité dans les premiers essais chez l'humain et les utilisateurs ont révélé les facteurs anatomiques et autres qui ont mené au succès de ces dispositifs. Le perfectionnement constant des dispositifs et la sélection et le dépistage des patients feront du RVMC une thérapie viable.

Première expérience clinique de RVMC chez l'humain : Fortis (Edwards)

Contexte :

L'insuffisance mitrale est plus fréquente que la sténose aortique chez les personnes âgées. Cette population présente également un risque accru et, en l'absence de traitement, de faibles chances de survie.Les risques associés à l'intervention mitrale augmentent en fonction de l'âge, de la présence de comorbidités, des antécédents de PAG et de la présence d'une faible fraction d'éjection.Les méthodes moins invasives de réparation de la valve mitrale permettent de traiter les patients à risque élevé.Tous les cas d'implantation chez les humains ont été réalisés à titre « compassionnel » (c'est-à-dire en dehors d'un protocole d'essai).À l'échelle mondiale, 11 patients ont reçu un implant, et sept d'entre eux (64 %) ont survécu à ce jour.Les causes de décès étaient des lésions rénales aiguës et l'insuffisance de plusieurs organes (4 jours), l'insuffisance cardiaque (76 jours), la thrombose valvulaire (15 jours), et prolapsus du segment P2 avec conversion en remplacement valvulaire mitral/septicémie (7 jours).

Leçons tirées de l'expérience avec la valve Fortis : peu de différences par rapport à l'expérience sur le RVAC.La valve Fortis était trop thrombogène.Les résultats étaient grandement tributaires du degré de dysfonctionnement du VG, des maladies pulmonaires, des maladies rénales, des interventions de reprise, etc.Les bienfaits peuvent prendre plus de temps à se manifester dans les cas de remplacement valvulaire mitral que dans les cas de remplacement valvulaire aortique.On doit tenir compte de la pathologie de la valve mitrale liée aux dimensions annulaires.L'anatomie du segment P2 et l'imagerie préopératoire doivent exclure tout risque d'obstruction de la chambre de chasse.Un anneau valvulaire en forme de selle peut augmenter les problèmes associés à la réduction des fuites paravalvulaires.

À l'heure actuelle, on compte 33 dispositifs de RVMC en développement, dont 6 ont été approuvés pour des études de faisabilité précoce aux États-Unis (CardiaQ, Tendyne, Neovasc, Intrepid, Caisson et Mvalve/Lotus).

CardiAQ – Dispositif RVMC de la société Edwards

Le premier essai chez l'humain a eu lieu en juin 2012.La valve peut être implantée par voie transseptale ou trans-apicale.Elle est pourvue d'un mécanisme d'ancrage unique qui utilise les valves natives et préserve les cordages.À ce jour, 13 patients ont été traités : de ceux-ci, 2 sont décédés des suites de l'intervention et 7 sont décédés de causes non liées à la valve.L'essai RELIEF est sur le point de commencer.

Intrepid – Dispositif RVMC de la société Medtronic

L'endoprothèse externe est conçue pour assurer la fixation et l'étanchéité, et l'endoprothèse interne comporte une valve péricardique de 27 mm d'origine bovine.Elle comporte également un bord flexible qui facilite l'imagerie lors de l'implantation.À ce jour, 27 implantations ont été réalisées, et il y a eu 4 décès liés à la procédure, aucun lié au dispositif, et 3 décès non liés à l'intervention ou au dispositif.L'évaluation de l'insuffisance mitrale préopératoire a montré que 19 patients présentaient un score d'insuffisance mitrale de 4+ et 8 patients, un score d'insuffisance mitrale de 3+.Le dernier suivi a indiqué que 22 patients présentaient un score d'insuffisance mitrale de 0+ et 2 patients, un score d'insuffisance mitrale de 1+.

En conclusion, le Dr Peterson mentionne que le RVMC est une technique très complexe, mais la validité du principe a été établie par les premiers essais chez l'humain et les études de faisabilité précoce.Les travaux en cours permettront d'améliorer la sélection des patients, les étapes de la procédure et la gestion postopératoire, y compris l'anticoagulation.En ce qui concerne la sélection des patients, on souligne que le RVMC pourrait ne pas donner de bons résultats chez les patients présentant une FEVG très faible.

8. Ballonnets à élution médicamenteuse (cardiaque)

Dr John Ducas, président du Comité

Dr Kong Teng Tan, présentateur invité

OBJECTIF : Grâce aux recommandations du CCS-MMUAC, Santé Canada a homologué les ballonnets à élution médicamenteuse (BEM) pour un usage dans les artères périphériques et coronariennes en raison de leur efficacité supérieure à celle de l'angioplastie classique par ballonnet (ACB) en termes de paramètres comme la perméabilité et la revascularisation clinique. À mesure que cette approche devient de plus en plus courante au Canada, il serait utile de comprendre comment on pourrait l'utiliser dans la pratique clinique au Canada, et aussi de savoir s'il y a de nouvelles préoccupations liées à son utilisation et s'il est toujours approprié de la comparer à l'ACB.

À l'heure actuelle, plusieurs BEM sont homologués au Canada. Le dispositif Pantera Lux est indiqué pour la resténose intra-endoprothèse dans une endoprothèse métallique nue (RIE-EMN) dans les artères coronaires. Le cathéter Lutonix 035 DCB est indiqué pour l'angioplastie transluminale percutanée (ATP), après pré-dilatation, des lésions obstructives de novo ou resténotiques sans endoprothèse dans les artères poplitées et fémorales superficielles natives pour lesquelles le diamètre de référence des vaisseaux est de 4-7 mm. Le cathéter de dilatation à élution médicamenteuse Lutonix 014 est destiné à l'ATP des lésions obstructives de novo ou resténotiques sans endoprothèse dans les artères poplitées, tibiales et péronières natives de ≥ 2,0 à ≤ 4,0 mm de diamètre.

1. Comment les BEM sont-ils actuellement utilisés au Canada?
2. Quel niveau de données cliniques est requis pour homologuer un nouveau BEM? L'ACB est-elle encore le meilleur critère de comparaison pour les ECR de supériorité sur les BEM? Quelles sont les différences entre les emplacements anatomiques coronaires et périphériques?
3. Y a-t-il des problèmes de sûreté associés aux BEM, particulièrement à la lumière des résultats d'essais cliniques récents? Les études d'intérêt pourraient inclure l'ECR sur le ballonnet In.Pact Admiral. Pendant combien de temps les BEM doivent-ils être suivis pour déterminer leur profil de sûreté par rapport aux autres interventions?
4. Quel niveau de données est requis pour élargir les indications d'emploi?
• Comparaison entre les lésions de novo, lésions resténotiques et resténoses intra-endoprothèse?
• Au-dessus du genou ou au-dessous du genou?
• Ballonnets plus longs et lésions plus longues?
5. Pour ce qui est du traitement de la resténose intra-endoprothèse (RIE), discutez des points suivants :
1. La norme de soins pour la RIE devrait-elle être l'angioplastie transluminale percutanée/angioplastie coronarienne transluminale percutanée ou l'EEM comme critère de comparaison de la technique des BEM?
2. Est-ce que la RIE-EMN est traitée différemment de la RIE-EEM?
3. Y a-t-il des différences entre les EEM dans le traitement de la RIE (p. ex. EES par rapport aux autres EEM)?
6. Discutez des orientations futures des BEM en ce qui concerne l'anatomie coronarienne et l'anatomie périphérique.

Le Dr Ducas divulgue ses affiliations et répond ensuite aux questions posées par Santé Canada. Il décrit l'utilisation des ballonnets à élution médicamenteuse pour traiter les coronaropathies.

Il fait remarquer que l'utilisation actuelle des endoprothèses à élution médicamenteuse (EEM) est le traitement de choix pour la plupart des ICP pour les raisons suivantes : le revêtement à effet antiprolifératif réduit grandement l'hyperplasie néo-intimale, les dispositifs sont facilement implantables et présentent une thrombogénicité relativement faible, des taux faibles de revascularisation du vaisseau cible (RVC), et les EEM de la génération actuelle sont plus sûrs et plus efficaces que les dispositifs de la première génération. Leur utilisation est étayée par des données et des expériences solides en ce qui concerne de nombreux scénarios cliniques comportant des maladies complexes, l'Atteinte de l'artère coronaire gauche principale, les bifurcations et l'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI).

Cependant, il existe quelques limites connues en raison de la cage métallique qui est laissée derrière :

• la vasomotricité peut être affectée;
• le mauvais positionnement des entretoises peut mener à une thrombose tardive;
• la « mise en cage » des branches latérales peut nuire à une future ICP;
• une gaine entièrement métallique pourrait empêcher les procédures de pontage aortocoronarien par greffe (PAG);
• les lésions de bifurcation complexes restent un problème;
• l'application de plusieurs couches d'endoprothèses est requise chez certains patients présentant une resténose intra-endoprothèse.

L'utilisation des BEM représente une autre option de traitement. Le revêtement matriciel recouvrant la surface du ballonnet contient un excipient et un médicament actif (p. ex. paclitaxel) ayant un taux de rétention élevé, soit une semaine ou plus. Le gonflement du ballonnet dépose le médicament hautement lipophile à la surface des tissus environnants. Les ballonnets de première génération présentaient des problèmes de contrôle de la libération du médicament, notamment la perte de la substance médicamenteuse pendant la mise en place, la non-uniformité de l'élution médicamenteuse sur le ballonnet, l'embolisation du médicament, et l'augmentation des concentrations sériques résultant du gonflement de plusieurs ballonnets.

Le Dr Ducas souligne les lacunes en matière de traitement qui ont pu être comblées par l'utilisation des BEM, en faisant référence à une discussion antérieure du CCS-MMUAC (2010-12-10) :

• resténose intra-endoprothèse (RIE);
• petits vaisseaux;
• bifurcations;
• infarctus aigu du myocarde;
• occlusions totales chroniques.

Il renvoie ensuite au résumé de la décision réglementaire de Santé Canada concernant le cathéter Pantera LUX d'angioplastie coronaire à libération de paclitaxel, pour lequel la demande a été déposée le 7 août 2012 et une décision réglementaire a été rendue le 9 juillet 2015. Le fabricant a invoqué la supériorité du ballonnet à élution de paclitaxel (SeQuent Please) par rapport à l'ACB, puis a invoqué la similitude de Pantera LUX avec le dispositif SeQuent Please pour justifier l'homologation de Pantera LUX. À cette époque, le CCS-MMUAC avait approuvé l'ACB comme technique de comparaison.

Le Dr Ducas souligne que plusieurs améliorations techniques ont récemment été apportées aux BEM, notamment :

• des technologies de pliage avancées pour réduire la perte de médicament pendant la mise en place;
• la modification de la concentration du médicament;
• la modification de la taille des particules médicamenteuses;
• la sélection de préparations non cristallines;
• l'encapsulation du médicament à l'aide de nanoparticules, permettant l'incorporation du sirolimus sur les BEM;
• l'utilisation du zotarolimus (plus lipophile).

Plusieurs BEM de sirolimus portent déjà le marquage CE.

Cependant, l'expérience clinique est très limitée. Le Dr Ducas note que même si les BEM ont démontré leur efficacité, l'expérience clinique est très limitée. Les données sont limitées à de petites études portant sur les BEM de première génération, l'effet de classe n'a pas été prouvé, et il n'y a pas eu d'essais randomisés de comparaison directe des BEM.

Plusieurs études sont ensuite présentées.

Le registre suédois des angiographies et angioplasties coronariennes (SCAAR) (Per Bondesson et coll., 2012), qui contenait des données sur 1 129 patients qui ont été utilisées pour comparer deux BEM. Le risque cumulatif de resténose était plus grand et plus précoce (temps écoulé depuis l'ICP) avec ELUTAX comparativement à SeQuent Please après un an de suivi.

Dans une comparaison de l'efficacité de l'endoprothèse à élution d'évérolimus Xience et du ballonnet à élution médicamenteuse SeQuent pour le traitement de la RIE, l'absence d'AVCCM (mort cardiaque, infarctus du myocarde, RVC) était significativement plus grande dans le groupe traité par Xience (91 % contre 85 %; p < 0,04; n = 498) (Alfonso et coll., 2016).

Stella et ses collaborateurs (2012) ont décrit une comparaison randomisée multicentrique du traitement par BEM + EMN par rapport au traitement par EMN ou EEM sur le plan des lésions de bifurcation traitées au moyen d'une endoprothèse unique. Pour ce faire, ils ont utilisé des résultats angiographiques après 6 mois et des résultats cliniques après 12 mois. Le prétraitement de la branche principale et de la branche latérale avec les BEM n'a pas donné d'amélioration angiographique ni clinique par rapport aux EMN classiques employées pour la pose d'endoprothèses provisoires en T. L'EEM a donné des résultats angiographiques supérieurs à ceux du traitement par BEM + EMN.

Le Dr Ducas conclut son exposé en indiquant que les BEM sont manifestement supérieurs à l'ACB pour la RIE, mais il est moins clair si les BEM sont équivalents aux dispositifs EEM actuels pour quelque indication que ce soit. En outre, d'après une très petite étude qui n'était pas un ECR (Kawamoto et coll., 2015), la supériorité des BEM par rapport aux EEM est incertaine dans les cas de RIE récurrente en présence de plusieurs couches. En outre, le Dr Ducas souligne que les BEM ne sont pas homologués pour d'autres utilisations en ICP, car les données publiées limitées sur les petits vaisseaux et les bifurcations ne sont pas convaincantes. Il indique que l'utilisation des BEM au Canada est probablement limitée (actuellement < 1 % des patients sont traités par BEM), mais que les innovations futures pourraient accroître leur utilisation dans le cadre du Programme d'accès spécial.

Le Dr Yee rejoint la réunion pour présenter son exposé.

Le Dr Mitchell quitte la réunion.

Le Dr Tan divulgue ses affiliations. Son exposé porte sur l'utilisation de ballonnets à élution médicamenteuse pour traiter les maladies vasculaires périphériques. Il définit quelques termes utilisés pour aider à comprendre sa présentation.

Resténose binaire : sténose de > 50 % du segment traité qui est mesuré par échographie duplex ou angiogramme.

Revascularisation de la lésion cible (RLC) : reprise d'une intervention cliniquement motivée sur un segment précédemment traité, lequel correspond généralement à environ la moitié du taux de sténose binaire.

Le Dr Tan explique que les techniques endovasculaires actuelles au moyen d'endoprothèses et de ballonnets sont immédiatement efficaces lors de la revascularisation, mais que dans les 6 mois qui suivent, les patients peuvent souffrir de resténose à plusieurs niveaux, si bien que l'occlusion est généralement plus grande qu'avant l'intervention. L'angioplastie classique par ballonnet (ACB) a révélé une très faible perméabilité primaire et des lésions de plus de 5 cm de longueur. Un taux de resténose de 23 % a été constaté après 1 mois (Romiti, 2008). Par conséquent, chez les patients présentant de grandes lésions, plusieurs interventions pourraient être nécessaires pour garder les artères ouvertes et les résultats sont moins favorables.

Le Dr Tan indique que l'hyperplasie intimale se produit dans 20 à 50 % des artères traitées, mais qu'elle peut être réduite par des agents antiprolifératifs. Le paclitaxel et les médicaments de la famille des « limus » ont démontré cet effet, comme en témoignent les taux de resténose coronarienne de 20 % et 5 % associés aux EMN et aux EEM, respectivement. Il ajoute que la cicatrisation dépend des artères non obstruées. Il mentionne également qu'environ 30 % des patients présentant une ischémie critique des membres devront subir une intervention après un traitement endovasculaire initial en raison de la resténose des lésions cibles, qui se produira dans un délai de 1 à 2 ans (essai BASIL, 2005; Haider, 2006; Giles, 2008; Conrad, 2009). Il signale que les EEM fonctionnent relativement bien, mais qu'elles ne sont pas beaucoup utilisées, car les gens n'aiment pas se voir implanter des endoprothèses dans les jambes.

L'EEM actuellement approuvée pour les maladies vasculaires périphériques est le dispositif ZILVER PTX (Cook Medical). Des essais cliniques randomisés ont comparé le Zilver PTX (paclitaxel) avec l'ACB. Le taux de perméabilité primaire (définie comme étant un ratio de pic de vitesse systolique < 2,0) était significativement plus élevé chez les patients traités par Zilver PTX que chez ceux traités par une ATP optimale et ceux traités par une ATP il y a 12 mois (taux de 83,1 %, 65,3 % et 32,8 %, respectivement). De plus, Zilver PTX a été comparé à Zilver nu pour déterminer si le taux de perméabilité significativement plus élevé était dû à l'effet du médicament. La perméabilité sur 12 mois (définie comme un ratio de pic de vitesse systolique < 2,0) était statistiquement plus élevée dans le groupe traité avec Zilver PTX que dans le groupe traité par Zilver nu (89,9 % contre 73,0 %). La réduction sur 12 mois du taux de resténose était de 63 % (27,0 % avec Zilver nu, par rapport à 10,1 % avec Zilver PTX). Après 30 mois, la perméabilité primaire demeurait statistiquement significative, et après 24 mois, il y avait eu très peu de revascularisation de la lésion cible (RLC) (Dake et coll., 2013).

Dans le cadre de l'essai MAJESTIC, l'endoprothèse ELUVIA de Boston Scientific à élution médicamenteuse de paclitaxel pour AFS a présenté un taux de perméabilité primaire de 96,4 % (Müller-Hülsbeck et coll., 2016), mais il y a eu des inquiétudes au sujet des fractures des entretoises. L'enduit d'ELUVIA est similaire à celui qui est utilisé sur l'EEM TAXUS (endoprothèse coronarienne), à la différence que le paclitaxel est libéré plus lentement.

Cependant, malgré les résultats positifs, les endoprothèses ne sont pas très répandues, car on craint qu'elles ne se fracturent. Les jambes, les hanches et les genoux bougent beaucoup, et ces mouvements peuvent causer des fractures, qui peuvent à leur tour causer une hyperplasie interne, affection généralement assez grave.

Le Dr Tan décrit les avantages des BEM par rapport aux endoprothèses, notamment l'absence des complications liées aux endoprothèses, une libération plus uniforme des médicaments, leur capacité d'être utilisés partout (même entre les articulations et les principales branches artérielles), et leur acceptabilité pour les petits vaisseaux (les endoprothèses ne sont pas mises en place dans les petits vaisseaux parce qu'elles causent aussitôt une thrombose).

Il décrit l'utilisation des BEM à travers le genou, et il indique qu'environ 20 BEM sont offerts en Europe.

Les composants des BEM sont décrits : ballonnet d'angioplastie, enduit lié à un excipient (urée, sorbitol, BTHC, gomme laque, isopropamide, ester de citrate, polyéthylène glycol), et un médicament (au Canada, tous les ballonnets sont enduits de paclitaxel). Il indique que la dose de médicament varie généralement entre 2 et 3 microgrammes/mm2, mais qu'elle dépend de l'excipient et de la quantité de médicaments qui peut être chargée. Il précise que les processus de revêtement sont très variables (selon le fabricant) et que tous ces facteurs de conception influent sur l'efficacité du ballonnet.

Il ajoute que le paclitaxel inhibe la division cellulaire en altérant le fonctionnement des microtubules, et que plus on applique de paclitaxel, moins on observe d'hyperplasie néo-intimale. Une partie du médicament sur le ballonnet est perdue pendant la mise en place (20 % en raison de la manipulation à l'extérieur du patient), par adhésion aux parois vasculaires (20 %) et par lessivage dans le flux sanguin (40 %). Enfin, 20 % du médicament enduit reste sur le ballonnet.

Le Dr Tan suggère qu'on peut diminuer la perte de médicament en préparant des enduits et des excipients qui comprennent une charge de médicament plus grande, et favorisent l'uniformité de l'enduit et sa stabilité pendant la mise en place dans les vaisseaux sanguins, l'absorption du médicament par les parois vasculaires (efficacité de transfert accrue), la rétention du médicament dans les vaisseaux, la réduction de la perte en aval (risque d'embolisation) et en améliorant la conception du ballonnet.

Au-dessus du genou

Plusieurs essais randomisés ont comparé l'ACB aux BEM dans l'artère fémorale superficielle (AFS) :

Dispositifs In.Pact pour AFS (Medtronic), Levant 2 (Bard/Lutonic) et Biolux (Biotronic). Ces trois ballonnets enduits présentaient des taux de perméabilité primaire plus élevés, et des taux de RLC clinique moindres par rapport aux dispositifs d'ACB. D'après ces résultats, le Dr Tan conclut que les BEM conviennent aux indications concernant l'AFS.

L'essai randomisé THUNDER a étudié l'efficacité d'un ballonnet enduit de paclitaxel pour la prévention de la resténose dans les artères fémoro-poplitées sur cinq ans (Tepe et coll., 2015). Les taux de première RLC sur cinq ans chez les patients traités par ACB étaient significativement plus élevés que chez les patients traités par ballonnet enduit de paclitaxel (55,6 % contre 20,8 %, respectivement). Le délai d'apparition de la RLC était significativement plus long chez les patients traités par BEM (607 contre 206 jours). De même, la resténose binaire sur cinq ans était significativement plus élevée dans la cohorte par avec ACB que dans celle traitée par BEP (54 % contre 17 %, respectivement).Un autre problème est la resténose intra-endoprothèse (RIE), qui touche 30 % à 50 % des endoprothèses dans l'AFS. Des traitements sont disponibles, mais ils sont peu efficaces : ACB, ballonnet coupant, cryoplastie, athérectomie, revêtement par endoprothèse nue, utilisation d'endoprothèses à élution médicamenteuse, angioplastie par BEM.

Zeller et ses collaborateurs (2013) ont montré que la perméabilité primaire sur 12 mois de la RIE fémoro-poplitée avec des endoprothèses à élution de paclitaxel était de 79 %, d'après les données de l'étude prospective du Zilver PTX dans un groupe unique. Krankenberg et ses collaborateurs (2015) ont montré que l'absence de RLC sur 6 et 12 mois était significativement plus fréquente chez les patients traités par BEM comparativement aux patients traités par ACB pour ce qui est de la resténose intra-endoprothèse dans l'artère fémorale (90,8 % contre 52,6 % après 12 mois, respectivement). La resténose intra-endoprothèse binaire récurrente après six mois était également significativement plus faible dans les cohortes traitées par BEM par rapport aux cohortes traitées par ACB (15,4 % contre 44,7 %, respectivement).

Traitement de la resténose intra-endoprothèse

1. ATP
2. Ballonnet coupant
3. Cryoplastie
4. Athérectomie
5. Revêtement par endoprothèse nue
6. Revêtement par endoprothèse enduite
7. EEM
8. BEM

Cependant, les options 1 à 5 se sont toutes avérées inefficaces.

Sous le genou

Si on envisage un traitement hors indication par EEM coronarienne pour une lésion infrapoplitée sous le genou, on doit tenir compte de plusieurs facteurs : les EEM ont un taux de RLC plus faible; les EEM coûtent beaucoup plus cher que les ACB; les EEM sont actuellement utilisées hors indication pour les dispositifs d'ACB défaillants; et plusieurs endoprothèses sont souvent nécessaires, car l'endoprothèse coronarienne la plus longue ne mesure que 3,8 cm.

Des essais randomisés ayant comparé les EEM (enduites de sirolimus et d'évérolimus) aux EMN pour les lésions infrapoplitées < 4 cm ont montré des taux de perméabilité primaire sur 12 mois de 71 % à 85 %, et de 54 % à 56 %, respectivement.

Schmidt et ses collaborateurs (2011) ont présenté des résultats sur le traitement des longues lésions infrapoplitées (176 ± 88 mm) à l'aide de ballonnets enduits de paclitaxel (In.Pact Amphirion, Medtronic); après 3 mois, le taux de resténose était de 27 %, par rapport à un taux de 69 % obtenu avec des témoins historiques d'ACB.

L'essai randomisé monocentrique DEBATE-BTK a comparé les BEM à l'ACB sur les longues lésions neuves sous le genou chez les diabétiques. L'absence de RLC était significativement plus élevée après le traitement par BEM par rapport à l'ATP après un an. Le taux de resténose binaire était aussi significativement moins élevé dans le groupe traité par BEM (27 % contre 74,3 %, respectivement) (Liistro et coll., 2013).

Zeller et ses collaborateurs (2014) ont réalisé une comparaison randomisée multicentrique sur 12 mois des paramètres d'efficacité pour les BEM par rapport aux dispositifs d'ACB dans le traitement de l'ischémie critique des membres dans les artères infrapoplitées. Leurs travaux ont démontré que le BEM In.Pact Amphirion présentait une efficacité comparable à celle des dispositifs d'ACB en ce qui concerne la perte de lumière tardive et la resténose binaire, mais qu'il y avait une tendance à la hausse du taux d'amputation majeure jusqu'à 12 mois avec les BEM (Zeller et coll. 2014).

De même, les résultats sur 12 mois de l'essai randomisé BIOLUX P-II, qui portait sur le BEM Passeo-18 LUX de Biotronik, ont montré que les taux de RLC, de perte de perméabilité et d'amputation des extrémités cibles étaient comparables à ceux obtenus avec le dispositif d'ACB.

Les différences dans les résultats entre les interventions au-dessus et au-dessous du genou sont attribuées aux facteurs suivants : artères plus petites, lésions plus longues, libération sous-optimale du médicament, calcifications et embolisation du matériau d'enduit (sous le genou).

Questions :

1. Comment les BEM sont-ils actuellement utilisés au Canada?

   Tant au-dessus du genou (AFS et artère poplitée) qu'au-dessous du genou, on utilise surtout une deuxième ligne de traitement après l'échec d'une angioplastie classique ou de l'implantation d'un ballonnet ou d'une endoprothèse classique (essentiellement à cause du coût). Seuls certains centres les emploient comme dispositif primaire. Leur utilisation sous le genou comme traitement primaire est rare. On emploie cette technique chez les patients dont l'angioplastie précédente a échoué.

2. Quel niveau de données cliniques est requis pour homologuer un nouveau BEM? L'ACB est-elle encore le meilleur critère de comparaison pour les ECR de supériorité sur les BEM ? Quelles sont les différences par rapport aux emplacements anatomiques coronaires et périphériques?

   Comme les BEM sont conçus différemment, il faut procéder à un ECR pour tous les BEM, peu importe l'endroit où ils sont utilisés (au-dessus ou au-dessous du genou). En outre, les coronaropathies ne sont pas semblables aux maladies vasculaires périphériques, particulièrement en raison des forces qui agissent sur les artères des membres (compression radiale, compressions/extensions longitudinales, flexion et torsion) par rapport aux artères coronaires. L'Allemagne a approuvé tous les ballonnets à élution médicamenteuse pour l'AFS et les artères poplitées.

3. Y a-t-il des problèmes de sûreté associés aux BEM, particulièrement à la lumière des résultats d'essais cliniques récents?

   Pour l'AFS et les artères poplitées, les risques sont faibles, comme le montrent les données cliniques actuelles (obtenues avec de nombreux essais différents portant sur les dispositifs de divers fabricants, lesquels ont tous donné des résultats uniformes). Cependant, on s'inquiète des interventions sous le genou; deux essais randomisés ont montré des résultats défavorables dans le segment infrapoplité, et les résultats inférieurs des BEM par rapport à l'ACB sont très préoccupants. Pour ce qui est des BEM dans les artères rénales et mésentériques et pour le pontage des jambes, les données sont insuffisantes pour établir une recommandation. En ce qui concerne les interventions chez les patients dialysés, les essais randomisés montrent une légère amélioration de la perméabilité par rapport aux ballonnets ordinaires.

4. Pendant combien de temps les BEM doivent-ils être suivis pour déterminer leur profil de sûreté par rapport aux autres interventions?

   Chaque fabricant de ballonnets doit être évalué individuellement. Pour les applications au-dessus du genou, des données sur 1 et 2 ans devraient être suffisantes pour déterminer s'il y a un résultat positif. Pour les interventions sous le genou, des données sur 6 à 12 mois devraient être suffisantes pour déterminer s'il y a un résultat positif.

5. Quel niveau de données est requis pour élargir les indications d'emploi?
   1. Lésions de novo, lésions resténotiques et resténoses intra-endoprothèse?

      Cette question n'est pas abordée expressément, sauf comme il est indiqué ci-dessous.

   2. Au-dessus du genou ou au-dessous du genou?

      Pour les interventions au-dessus du genou, les données sont concluantes : les BEM sont supérieurs à l'ACB peu importe que la lésion soit neuve ou resténotique. Pour les interventions sous le genou, plus de données sont nécessaires.

   3. Ballonnets plus longs et lésions plus longues.

      Les lésions plus longues sont associées à des résultats moins favorables, peu importe le type de traitement. Les ballonnets plus longs s'accompagnent de limitations, car le risque d'embolisation du matériau couvrant le ballonnet est plus élevé.

6. Pour ce qui est du traitement de la resténose intra-endoprothèse (RIE), discutez des points suivants :
   1. La norme de soins pour la RIE devrait-elle être l'angioplastie transluminale percutanée/angioplastie coronarienne transluminale percutanée ou l'EEM comme critère de comparaison de la technique des BEM?

      La RIE devrait être traitée à l'aide des BEM en premier lieu. La mise en place d'une EEM est indiquée en cas de fracture de l'endoprothèse ou de dissection proximale ou distale par rapport à l'endoprothèse préexistante.

   2. Est-ce que la RIE-EMN est traitée différemment de la RIE liée à l'EEM?

      La littérature en cardiologie montre que les BEM et les EEM sont supérieurs à l'ACB utilisée seule (ISAR-DESIRE 3). La RIE-EMN est habituellement plus longue, diffuse et plus rapide (moins de 12 mois). La RIE-EEM est localisée, généralement aux deux extrémités de l'endoprothèse, et plus tardive (après 12 mois). La resténose de l'EEM est généralement plus courte et moins grave que la resténose observée après le traitement par ACB. On a employé avec succès des BEM et des EEM, mais on évite dans la mesure du possible de poser des endoprothèses dans les petits vaisseaux périphériques.

7. Discutez des orientations futures des BEM en ce qui concerne l'anatomie coronarienne et périphérique.

   Les BEM constituent la première ligne de traitement des maladies vasculaires périphériques touchant l'AFS ou les artères poplitées dans de nombreux pays européens et aux États-Unis, sauf en cas de lésions gravement calcifiées, pour lesquelles la libération du médicament est sous-optimale. Dans ces cas, on peut envisager l'utilisation des EEM. Pour les applications sous le genou, l'ACB reste la norme de soins.

Ceci conclut la présentation du Dr Tan.

9. Dispositifs pédiatriques

Dr Joaquim Miro, membre du Comité

Le Dr Miro divulgue ses affiliations et répond ensuite aux questions posées par Santé Canada.

OBJECTIFS : Les dispositifs pédiatriques présentent des défis particuliers pour le Bureau des matériels médicaux. Compte tenu du faible nombre de patients qui doivent être traités à l'aide de ces dispositifs, on omet souvent la procédure d'homologation et d'établissement d'indications spécifiques pour les patients pédiatriques. Les décisions réglementaires sont généralement prises dans le cadre du Programme d'accès spécial ou, plus rarement, à la suite d'essais cliniques. Pour mieux comprendre les défis et l'utilisation des dispositifs pédiatriques, nous souhaitons que le Dr Miro explique ces questions et qu'il éclaire Santé Canada sur les mesures qui, selon lui, aideraient le ministère à mieux réglementer ces types de dispositifs, de sorte que les cliniciens et la population canadienne aient accès à des données et à des dispositifs appropriés.

Santé Canada souhaite en savoir davantage sur l'utilisation des dispositifs médicaux pédiatriques au Canada et sur certains des défis qui leur sont propres. En raison de leur utilisation limitée et du peu d'information existant sur leur utilisation chez les patients pédiatriques, ainsi que des défis associés à l'administration d'essais cliniques dans une population pédiatrique, nous demandons un aperçu de ces dispositifs qui permettra à Santé Canada de prendre des décisions réglementaires éclairées et appropriées au sujet de ces dispositifs. Bien que Santé Canada désire recevoir des renseignements sur tous les dispositifs associés au traitement des patients pédiatriques, il s'intéresse spécialement aux aspects suivants :

1. Dispositifs et solutions de rechange destinés aux cas de cardiopathie congénitale, et certaines des contraintes spéciales que cela peut occasionner.

   Le Dr Miro note que la cardiologie congénitale pédiatrique traite une population très différente de celle de la cardiologie adulte. La population touchée est beaucoup moins nombreuse, et l'incidence des cardiopathies congénitales se situe entre 3 et 5 pour 1 000 naissances vivantes. Les maladies cardiaques acquises, qui comprennent les coronaropathies, les valvulopathies aortiques, les valvulopathies mitrales et la fibrillation auriculaire, devraient survenir chez 50 % à 100 % des sujets. On peut en déduire que tout le monde aura besoin d'un type quelconque de traitement.

   Les lésions dans la population pédiatrique sont plus variées et plus complexes, et les patients peuvent être aussi bien des enfants pesant 100 kg que des nourrissons prématurés pesant à peine 800 g. Leurs vaisseaux sont plus petits et leur anatomie change à mesure qu'ils grandissent. Cela signifie que les malformations évolueront avec le temps et nécessiteront l'implantation d'une succession de dispositifs, car ils finiront par se briser et ne grandiront pas avec les patients, particulièrement chez ceux dont l'espérance de vie est supérieure à 80 ans.

   Le faible nombre de patients ayant des besoins spéciaux crée de nombreux défis pour le développement et la disponibilité des dispositifs :

   • Coût élevé de la recherche (p. ex. études en laboratoire, études sur les animaux).
     Le processus réglementaire est plus long et de plus en plus fastidieux (2 à 3 fois plus dispendieux, augmentation du temps de traitement au cours des 20 dernières années).
   • Il est possible que, lorsqu'un dispositif est finalement homologué, i une nouvelle version de celui-ci existe déjà, car la technologie avance rapidement.
   • L'intérêt de l'industrie pour le développement de nouveaux dispositifs pédiatriques diminue (on doit tenir compte de plusieurs tailles et formes complexes pour traiter des malformations peu fréquentes).
   • L'industrie est plus intéressée à mettre au point des dispositifs pour adultes, y compris des dispositifs pour le RVAC, car il y a plus d'argent à faire avec cette population, vu le nombre de dispositifs à implanter.

   Le Dr Miro est d'avis que la complexité et l'hétérogénéité des patients congénitaux créent un stimulus puissant pour l'innovation.

   Il présente un aperçu des dispositifs et des solutions de rechange destinés aux cas de cardiopathie congénitale, ainsi que de certaines des contraintes spéciales que cela peut occasionner. Il fait remarquer que, du point de vue de la réglementation, les dispositifs utilisés pour traiter les cardiopathies congénitales peuvent être obtenus selon les procédures suivantes :

   1. Homologation régulière – Conformité au mode d'emploi autorisé
   2. Homologation régulière – Utilisation non prescrite (hors indication)
   3. Dispositifs non homologués – Accès spécial
   
   
   1. Dispositifs sur mesure – Accès spécial
      Homologation régulière – Conformité au mode d'emploi autorisé

      C'est la voie privilégiée, car la plupart des patients et leurs parents préfèrent un dispositif homologué qui est conçu pour traiter les malformations courantes. Il présente des exemples de ces types de dispositifs :

      • Dispositifs d'occlusion septale : Amplatzer (pour communication interauriculaire, foramen ovale perméable et communication interventriculaire musculaire), Gore (pour communication interauriculaire et foramen ovale perméable).
      • Dispositifs d'occlusion vasculaire : Amplatzer (pour persistance du canal artériel : ADO I, ADO II, ADO II SA), bouchons vasculaires Amplatzer (1, 2, 3, 4), et spirales.
      • Prothèses et endoprothèses pour pontage : Palmaz, endoprothèse CP, AndraStent XXL pour la coarctation et l'artère pulmonaire.
      • Ballonnets : Tyshak et Nucleus pour la dilatation valvulaire, Z-Med pour la dilatation des gros vaisseaux, cathéter BiB pour la mise en place des endoprothèses, et Mullins pour la redilatation des endoprothèses.

      Le Dr Miro décrit les exigences cliniques spéciales pour les dispositifs pédiatriques, notamment : l'efficacité et la sûreté immédiates, l'efficacité et l'intégrité à long terme, et la miniaturisation des dispositifs (p. ex. systèmes de mise en place visant à établir un accès vasculaire). Il note que des problèmes d'intégrité mécanique sont à prévoir, mais que cela est acceptable si la fonction du dispositif est préservée.

      Le Dr Miro suggère que, comme les patients pédiatriques sont peu nombreux et que les organismes de réglementation exigent des essais en laboratoire et sur les animaux, les organismes de réglementation pourraient peut-être envisager d'accepter les études et les décisions réglementaires provenant d'autres pays. De plus, il propose que le Programme d'accès spécial soit accepté comme une « voie de réglementation » qui permettrait aux chercheurs canadiens de mettre en commun leurs résultats cliniques. Il suggère également la création de registres.

   2. Homologation régulière – Utilisation non prescrite (hors indication)

      L'intervention congénitale a une longue histoire d'adaptation et d'innovation. Le Dr Miro souligne que l'utilisation hors indication constitue plus souvent la règle que l'exception, car les dispositifs sont empruntés à la radiologie interventionnelle ou à la cardiologie adulte (p. ex. endoprothèses coronariennes, biliaires et iliaques dans les cas de coarctation et de sténose pulmonaire chez les jeunes patients; endoprothèses coronariennes pour maintenir la persistance du canal artériel [atténuation des malformations cyanotiques; valve Sapien en position pulmonaire).

      Les dispositifs sont empruntés aux interventions pédiatriques, par exemple le dispositif Amplatzer Duct Occluder II [ADO II] fabriqué pour la persistance du canal artériel qui, sans être efficace contre cette affection, est fréquemment utilisé contre la communication interventriculaire. Notons également la mise en place dans la VD de plusieurs dispositifs CP Strent conçus pour l'aorte; il est important de se rappeler que le VD est un muscle et que toute endoprothèse mise au point pour une indication vasculaire est un excellent exemple d'utilisation hors indication pouvant avoir des conséquences (une fatigue des matériaux menant à des fractures est à prévoir). Par conséquent, deux ou trois endoprothèses sont mises en place.

      Le Dr Miro suggère que la réglementation tienne compte des points suivants. Il fait remarquer que c'est l'homologation initiale qui nécessite le plus d'efforts : une fois qu'un dispositif est homologué, il revient aux médecins de trouver de nouvelles applications, de discuter avec les patients, de déclarer tous les résultats aux professionnels médicaux, et de signaler les complications graves aux organismes de réglementation. Il explique que tenter de réglementer les utilisations hors indication serait contre-productif pour les patients, inefficace, coûteux et pourrait poser des problèmes juridiques (p. ex. tout médecin poursuivi pour une complication à la suite d'une intervention hors indication tenterait de prouver qu'il y était effectivement autorisé, ce qui mettrait en cause Santé Canada). Les modifications volontaires du mode d'emploi par le fabricant pour y inclure de nouvelles indications établies devraient être les bienvenues. Les mises en garde contre des effets indésirables devraient être mises à jour et incluses dans le mode d'emploi.

      Le Dr Miro souligne l'importance d'informer le patient et sa famille si un dispositif est utilisé hors indication. Le médecin doit ensuite rendre compte des résultats, qu'ils soient bons ou mauvais.

      Une discussion s'ensuit sur l'utilisation hors indication et les préoccupations relatives à l'utilisation des dispositifs dans des environnements non prévus et différents. On donne l'exemple des endoprothèses biliaires. Santé Canada examine la biocompatibilité de ces dispositifs. Cependant, leur utilisation prévue est dans le système biliaire, et non le système vasculaire, de sorte que l'hémocompatibilité ne sera pas examinée ni établie. Santé Canada ne peut donc pas formuler de commentaires sur l'utilisation hors indication dans un environnement différent de celui qui est prévu.

   3. Dispositifs non homologués – Programme d'accès spécial (PAS)

      En 2016, le Canada était probablement le pays développé où l'on pouvait obtenir le plus facilement un accès spécial à des dispositifs pour soigner les troubles cardiaques congénitaux, grâce à un accès spécial. Il y a un équilibre subtil entre l'accès et le contrôle. Un examen minutieux est requis pour protéger les patients contre les dispositifs manifestement non sécuritaires et aussi pour éviter l'utilisation du PAS comme plan d'affaires permanent au détriment de la procédure d'homologation. De nombreuses malformations cardiaques doivent être considérées comme des « maladies orphelines », car il y a trop peu de patients pour justifier les efforts et les investissements requis par la procédure d'homologation régulière. Le Dr Miro indique que l'accès aux dispositifs par l'intermédiaire du PAS offre un avantage certain aux patients canadiens par rapport aux patients américains. Exemples : dispositifs Amplatzer pour la fermeture des communications interauriculaires, des persistances du canal artériel et des communications interventriculaires; dispositifs CP Strent nus et couverts; dispositifs d'occlusion de communication interventriculaire membraneuse Amplatzer; dispositifs d'occlusion des communications interauriculaires de grandes dimensions Gore; dispositifs d'occlusion de communication interventriculaire membraneuse Lifetech (en cours); valve pulmonaire Venus (en cours).

      L'accès spécial restera toujours une nécessité pour les maladies congénitales cardiaques, car sa disparition pourrait mener à des opérations à cœur ouvert inutiles, voire à des décès. Il est suggéré que, dans la mesure du possible, le PAS devrait mener à l'homologation, peut-être par l'intermédiaire d'un processus spécial, dans le cas des dispositifs utilisés pour traiter des conditions rares. En outre, la relation de confiance entre Santé Canada et les médecins sera toujours primordiale. Il revient au médecin de prouver la nécessité d'un dispositif. De plus, on devrait éviter d'utiliser le Programme d'accès spécial comme plan d'affaires permanent pour contourner l'homologation.

   4. Dispositifs sur mesure – Programme d'accès spécial (PAS)

      Dans de rares cas, aucun dispositif n'est disponible, même en utilisation hors indication. L'interventionniste en maladie congénitale doit trouver un fabricant prêt à fabriquer le dispositif. La plupart des dispositifs faits sur mesure sont des dispositifs pour adultes dont on modifie la taille, et on ne s'attend pas à ce que leurs propriétés mécaniques fondamentales soient également modifiées.

      Le Dr Miro est d'avis que Santé Canada devrait s'efforcer de vérifier soigneusement la sûreté de ces dispositifs pour une utilisation immédiate et s'attarder moins longuement à l'utilisation à long terme. Dans les cas pédiatriques, la sûreté et l'efficacité immédiates sont considérées comme couvrant une période de 30 jours, et les données sur la sûreté et l'efficacité à long terme sont rarement disponibles. Il faudrait trop de temps pour produire ces données. Dans le cas des dispositifs intracardiaques (dispositifs volumineux dans de petits cœurs), on ne s'attend pas toujours à ce qu'ils durent mécaniquement toute la vie, car, dans de nombreux cas, ils seront extraits du cœur lors d'une opération subséquente à cœur ouvert. S'ils tombent en panne au bout de 2 à 3 ans, sans conséquence directement dommageable autre que devancer une intervention qui était déjà prévue de toute façon, ce résultat peut être acceptable. La fatigue du métal ne devrait pas être un motif de refus, sauf si le dispositif tombe en panne au cours des 3 premières années.

      Le Dr Miro indique également que Santé Canada ne devrait pas examiner minutieusement une version plus petite d'un dispositif ou d'un système de libération dont la sûreté et l'efficacité ont déjà été démontrées sur une version de plus grande taille.

      Il mentionne par ailleurs qu'il n'est pas toujours possible de tester les dispositifs pédiatriques sur de gros animaux, et que la majorité des études présentées à Santé Canada portent sur 10 à 12 animaux. Il laisse entendre qu'il n'est pas réaliste de demander des études canadiennes propres à chaque dispositif, et que Santé Canada devrait accepter les données provenant d'études de qualité, ainsi que les décisions d'homologation et d'autorisation prises dans d'autres pays disposant de bons organismes de réglementation.

      Le Dr Miro est d'avis que, pour obtenir des données cliniques, Santé Canada devrait exercer une certaine pression sur les demandeurs afin qu'ils présentent leurs résultats si les dispositifs requis sont rendus disponibles par l'intermédiaire du Programme d'accès spécial (PAS).

      Il suggère également que Santé Canada présente devant la Société canadienne de cardiologie un exposé sur le Programme d'accès spécial. Cet exposé pourrait comporter des renseignements sur les dispositifs pédiatriques approuvés et utilisés dans le cadre du PAS au cours de la dernière année. On encouragerait ainsi les médecins à partager leurs expériences et leurs données, ce qui les aiderait à mieux déterminer les indications appropriées pour l'utilisation des dispositifs pédiatriques.

      En outre, le Dr Miro propose la création d'un registre pour le PAS, et il réitère que les médecins ayant accès à des dispositifs par l'intermédiaire du PAS devraient être tenus de fournir des renseignements sur les patients, sur les dispositifs mis en place dans les patients et sur tout événement catastrophique. La diffusion de ces renseignements permettait aux médecins d'avoir accès à de l'information vitale sur la sûreté d'interventions et de dispositifs spécifiques et aux familles des patients de donner un consentement éclairé.

      Les membres du Comité discutent des défis suivants :

      1. développement et essai des dispositifs pédiatriques;
      2. commercialisation de ces dispositifs au Canada;
      3. politiques connexes de Santé Canada (p. ex. remboursement des frais). Santé Canada devrait-elle aligner son approche avec celle des autres pays?
2. Utilisation des valves pour l'IVAC en position pulmonaire par opposition à la valve Melody, qui présente des problèmes connus (p. ex. fracture de l'endoprothèse) et qui est prévue comme dispositif temporaire.

   Le Dr Miro souligne que toutes les valves percutanées et les bioprothèses valvulaires implantées par voie chirurgicale sont temporaires (Circulation. 2015; 131 : 1960-70). Il considère l'expérience américaine initiale comme une courbe d'apprentissage qui a montré que l'absence d'intervention chirurgicale atteignait un taux de 87 %, et que l'absence de réintervention atteignait 70 % sur 6 ans. La plupart des opérations et des réinterventions sont associées aux fractures, et leur fréquence était grandement réduite par l'installation d'une endoprothèse préalable (rapport de risques = 0,29).

   Il a indiqué qu'une comparaison des valves Melody et Sapien avait montré que les médecins avaient plus d'expérience initiale avec la valve Melody, qu'elle permettait un déploiement facile (cathéter BiB), qu'elle disposait d'une grande zone de mise en place, et qu'elle pouvait être redilatée pour un repositionnement de valve. Les inconvénients de la valve Melody comprennent les fractures, l'endocardite, la nécessité d'utiliser un système de 22 Fr (elle ne peut être installée chez un patient pesant moins de 25 kg, sauf au moyen d'une approche hybride), et le diamètre maximal de 24 mm pour le conduit/la chambre de chasse du ventricule droit.

   Les avantages possibles de la valve Sapien sont les suivants : diamètre maximal du conduit/de la chambre de chasse du ventricule droit de 29 mm; un système de mise en place orientable de 16 Fr; moins de fractures signalées; plus faible fréquence d'endocardites signalées. Les inconvénients de la valve Sapien comprennent : déploiement de ballonnet unique; plus petite zone de mise en place; moins de possibilités de redilatation pour un repositionnement de valve.

   Le Dr Miro souligne qu'en raison des investissements constants dans la recherche sur l'IVAC, il est probable que la valve Melody sera progressivement remplacée par des dispositifs présentant de meilleures caractéristiques, et que les valves actuelles conviennent à moins de la moitié des patients qui ont besoin de valves. Il existe un besoin continu de dispositifs conçus pour traiter les patients présentant une dilatation de la chambre de chasse d'un ventricule droit natif.

3. Utilisation des dispositifs d'occlusion septale

   Le Dr Miro indique que le dispositif d'occlusion septale auriculaire d'Amplatzer est la méthode de choix, et de loin, car il peut fermer les communications interauriculaires de type ostium secundum de toute taille et accepter presque toutes les variantes anatomiques chez des patients de toute taille. Pour cette raison, le Dr Miro pense qu'il n'y a pas de demande importante pour de nouveaux dispositifs. Il indique que le principal inconvénient est l'érosion quelque peu prévisible qui se produit chez 1 patient sur 500 et entraîne un taux de mortalité entre 10 et 20 %. Malgré cela, il indique que l'utilisation de ce dispositif est préférable à une opération à cœur ouvert. Le dispositif d'occlusion septale Gore ne présente pas le même problème d'érosion, mais il ne peut pas fermer les communications interauriculaires de taille moyenne ou grande. Pour que ce dispositif devienne intéressant, il doit traiter la majorité des patients, comporter un risque minime ou nul d'érosion, et être implantable dans d'autres types de dispositifs de fermeture de communication interauriculaire.

   Les dispositifs Amplatzer peuvent fermer presque toutes les variantes de persistance du canal artériel chez les patients de toute taille. Les versions actuellement disponibles sont ADO I, ADO II, ADO II SA, ACP II, les dispositifs de fermeture de communication interventriculaire musculaire pour une persistance du canal artériel de grande taille, les dispositifs à spirale, et le dispositif Nit-Occlud pour une persistance du canal artériel de taille petite à moyenne. Par conséquent, il n'existe pas un grand besoin de nouveaux dispositifs pour la fermeture de persistance du canal artériel. De plus, on ne voit pas quels nouveaux avantages un dispositif pourrait offrir ni pourquoi on aurait besoin de faire autoriser des dispositifs de fermeture de persistance du canal artériel par l'intermédiaire du Programme d'accès spécial.

   Bien que les dispositifs de fermeture de communication interventriculaire musculaire d'Amplatzer soient efficaces contre la plupart des communications de ce type, les systèmes de mise en place sont trop grands et rigides pour les patients de petite taille. Le besoin de dispositifs plus souples, avec des systèmes de mise en place plus petits et orientables, justifie le recours au Programme d'accès spécial.

   Le Dr Miro indique qu'il n'existe pas de dispositif spécifique homologué dans les pays développés pour la fermeture de communications interventriculaires membraneuses. L'incidence du bloc AV avec le dispositif mVSD1 est de 5 %; le dispositif mVSD2 a donné d'excellents résultats chez 38 patients entre 2011 et 2014, mais son développement a été interrompu pour des raisons financières. Les caractéristiques du dispositif ont été adaptées pour le septum membranaire, mais le dispositif présentant une plus faible incidence de blocs AV est le dispositif CERA de Lifetech.

4. Quelle preuve pourrait être requise pour les interventions percutanées qui permettent seulement de « gagner du temps » chez les patients qui pourraient avoir besoin de plusieurs opérations à cœur ouvert au cours de leur vie?

   Le Dr Miro insiste sur le fait que la notion « gagner du temps » quand on est très malade avant la prochaine intervention n'est pas une chose banale. Pour certains patients, gagner du temps, ce n'est pas banal, tout comme éviter une opération à cœur ouvert, car on doit tenir compte du nombre de réinterventions. Le taux de mortalité augmente avec chaque réintervention, et il est d'environ 12 % à la 5e opération.

   Par conséquent, on a besoin des mêmes données probantes que celles requises pour les interventions régulières, à savoir des données sur la sûreté et l'efficacité à court terme (30 jours) et à moyen terme (1 an). Il y a moins de préoccupations concernant les données à long terme, car ces dispositifs devront être remplacés, étant donné qu'il ne s'agit pas de dispositifs implantés pour la vie. On les insère pour « gagner du temps ».

Le Dr Miro termine sa présentation.

10. Prochaines étapes, mot de la fin et levée de la séance

Dr John Ducas, président du Comité

Le président remercie les membres du Comité et les présentateurs invités pour leur participation et leurs précieux commentaires. Les membres seront consultés pour fixer la date de la prochaine réunion.

La séance est levée.