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Comité consultatif scientifique sur les matériels médicaux utilisés pour l’appareil cardiovasculaire – compte rendu des délibérations - le 24 novembre 2017

Membres du Comité présents : John Ducas (président), Renzo Cecere, Marino Labinaz, Alan Menkis, Brent Mitchell, Joaquim Miró, Raymond Yee
Absents : Eric Cohen, Christopher Feindel, Barry Rubin, John Webb
Invités : Mathieu Bernier, Yaariv Khaykin, Ratika Parkash, Marcel Ruzicka
Représentants de Santé Canada :
Bureau de la science : Hripsime Shahbazian
Bureau des matériels médicaux (BMM, DPT) : Kevin Day, Ian Aldous, Marianne Ariganello, Ben Elliot, Ian Glasgow, Jianming Hao, Karen Kennedy, Mark Korchinski, James McGarrity, Roy Masters, Catherine Milley, Chris Schmidt, Maurice Sylvain, Lanyi Xu, Marc Lamoureux, Amanda Jones
Bureau de la cardiologie, des allergies et des sciences neurologiques (BCASN, DPT) : Mick Gelsema, Timao Li
Direction générale des opérations réglementaires et des régions (DGORR) : Barbara Harrison
Bureau des produits pharmaceutiques et des matériels médicaux commercialisés (DPSC) : Patrick Fandja, Hui Zheng, Shirley Chou, Elaine Wong

Abréviations utilisées dans le présent compte rendu :

ACVP :
ablation circonférentielle des veines pulmonaires
AE :
auriculo-œsophagien
AEE :
autorisation d’essais expérimentaux
AIT :
accident ischémique transitoire
AMSNS :
activité musculaire du système nerveux sympathique
ATP :
angioplastie transluminale percutanée
BEM :
ballonnet à élution de médicaments
BMM :
Bureau des matériels médicaux
BNP :
peptide natriurétique de type B
CAT :
cœur artificiel total
CCD :
cathétérisme cardiaque droit
CCS-MMUAC :
Comité consultatif scientifique sur les matériels médicaux utilisés pour l’appareil cardiovasculaire
CIA :
communication interauriculaire
CSDC :
Comité de surveillance des données et de la sécurité
CVP :
contraction ventriculaire prématurée
DABiV :
dispositif d’assistance biventriculaire
DAV :
dispositif d’assistance ventriculaire
DAVD :
dispositif d’assistance ventriculaire droite
DAVG :
dispositif d’assistance ventriculaire gauche
DCI :
défibrillateur cardioverteur implantable
DECI :
dispositif électrique cardiaque implantable
DFC :
détection de la force de contact
DFG :
débit de filtration glomérulaire
DNR :
dénervation rénale
DPT :
Direction des produits thérapeutiques
DSIA :
dispositif de shunt interauriculaire
DSR :
débit sanguin rénal
EAFC/EFC :
électrogramme (auriculaire) fractionné complexe
ECR :
essai clinique randomisé
EICCM :
événement indésirable cardiaque et cérébral majeur
EICNM :
événement indésirable cardiaque ou neurologique majeur
EIG :
événement indésirable grave
EM6M :
épreuve de marche de six minutes
ET :
écart-type
ETO :
échocardiographie transœsophagienne
FA :
fibrillation auriculaire
FE :
fraction d’éjection
FER :
fonction d’efficacité du récepteur (analyse)
FEVG :
fraction d’éjection ventriculaire gauche
FLA :
flutter auriculaire
FRV :
fréquence ou réaction ventriculaire
HTN :
hypertension
IC :
insuffisance cardiaque
ICC :
insuffisance cardiaque congestive
ICDA :
insuffisance cardiaque décompensée aiguë
ICFEP :
insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée
ICFER :
insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite
ICP :
intervention coronarienne percutanée
ICT :
isthme cavo-tricuspide
IMVD :
infarctus du myocarde ventriculaire droit
INTERMACS :
Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support
IRM :
imagerie par résonance magnétique
IVD :
insuffisance ventriculaire droite
IVP :
isolation des veines pulmonaires
KCCQ :
Kansas City cardiomyopathy questionnaire (Questionnaire sur la cardiomyopathie de Kansas City)
MHLF :
KMinnesota living with heart failure questionnaire (Questionnaire sur la qualité de vie en insuffisance cardiaque du Minnesota)
MSK :
musculo-squelettique
NHLBI :
National Heart, Lung, and Blood Institute
NT-pro-BNP :
peptides natriurétiques cérébraux de prohormone N-terminale
NYHA :
New York Heart Association
OD :
oreillette droite
OG :
oreillette gauche
PAG :
pression auriculaire gauche
PAS :
Programme d’accès spécial
PCMO :
prise en charge médicale optimale
PCP :
pression capillaire pulmonaire
PT :
pont à la transplantation
PTFE :
polytétrafluoroéthylène
Qp/Qs :
rapport entre débit pulmonaire et débit systémique
QV :
qualité de vie
RAE :
rythme auriculaire ectopique
RF :
radiofréquence
RM :
résonance magnétique
RSN :
rythme sinusal normal
RVAC :
remplacement de la valve aortique par cathéter
RVMC :
remplacement de la valvule mitrale par cathéter
SAR :
sténose de l’artère rénale
SATA :
surveillance ambulatoire de la tension artérielle
SC :
seuil de capture
SCA :
syndrome coronaire aigu
SCD :
système de cathéter à distance
SD :
surveillance à distance
SLG :
sous le genou
SU :
salle d’urgence
TA :
tension artérielle
TAS :
tension artérielle systolique
TDM :
tomodensitométrie
TFGE :
taux de filtration glomérulaire estimé
TMOD :
traitement médical orienté sur les directives
TRC :
thérapie de resynchronisation cardiaque
TV :
tachycardie ventriculaire
VA :
voie accessoire
VD :
ventricule droit
VG :
ventricule gauche
VP :
veine pulmonaire

1. Mot d’ouverture et de bienvenue

Dr John Ducas, président du Comité

Le Dr Ducas ouvre la réunion, souhaite la bienvenue aux membres du Comité et aux présentateurs invités. Il invite le Dr Pat Stewart, l’actuel directeur général de la Direction des produits thérapeutiques (DPT), à prononcer le mot d’ouverture. Le Dr Stewart se présente, remercie les membres du Comité et les présentateurs invités de partager leur temps et leur expertise, et salue les efforts déployés par tous les participants pour assister à la réunion. Il constate que le gouvernement va de l’avant avec de nombreuses initiatives visant à améliorer l’accès et l’utilisation appropriée des produits de santé. Dans le domaine des matériels médicaux, Santé Canada examine des technologies de la santé novatrices, l’intelligence artificielle et la surveillance à domicile. Il fait le point sur le Forum international des autorités de réglementation des instruments médicaux (IMDRF) et sur les discussions concernant la nécessité de s’appuyer davantage sur les données réelles pour éclairer les décisions réglementaires. Il souligne l’importance du Comité consultatif scientifique sur les matériels médicaux utilisés pour l’appareil cardiovasculaire (CCS-MMUAC) en ce qui concerne le processus d’examen réglementaire et de prise de décisions de Santé Canada, et il rend hommage au Comité pour son soutien continu. Il termine en souhaitant aux membres du Comité et aux participants une réunion productive.

2. Examen de l’ordre du jour, déclarations relatives aux affiliations et aux conflits d’intérêts et entente de confidentialité

Dr John Ducas, président du Comité

Le président examine les points à l’ordre du jour avec le Comité. L’ordre du jour est accepté et de légères modifications sont apportées afin de tenir compte des changements de dernière minute. La question 5 : Traitement de la sténose du tronc commun non protégé de l’artère coronaire gauche a été reportée à la prochaine réunion. Un nouveau sujet, initialement soumis pour consultation électronique, a plutôt été ajouté à l’ordre du jour pour aborder l’utilisation des dispositifs électriques cardiaques implantables (DECI) dans le cadre d’une IRM. On rappelle également aux membres de divulguer tout conflit d’intérêts éventuel avant la réunion et à mesure que celle-ci se déroulera.

Il invite Hripsime Shahbazian à traiter du prochain sujet.

3. Examen du mandat, de la composition du Comité et des affiliations et des intérêts des membres

Hripsime Shahbazian, Bureau de la science, DPT

Hripsime Shahbazian informe les membres que, comme il en a été question à la dernière réunion de 2016, Santé Canada a procédé au renouvellement des membres du Comité. La liste révisée des membres et le sommaire de l’expertise, de l’expérience et des affiliations et intérêts du CCS-MMUAC sont maintenant affichés sur le site Web de Santé Canada.

Elle souligne qu’à la suite des discussions tenues à la dernière réunion, le mandat du Comité a également été révisé pour inclure l’énoncé suivant :

« Avant chaque réunion du Comité, le président demandera aux membres et experts invités de donner leur consentement à l’enregistrement de leurs points de vue et opinions dans le Compte rendu des délibérations (CRD) et à la publication du CRD sur le site Web de Santé Canada. »

De plus, le mandat révisé prévoit maintenant l’obligation de choisir un vice-président qui, à la demande du président ou en l’absence de celui-ci, présidera la réunion et assumera les autres tâches du président, au besoin.

Le mandat révisé a été examiné et accepté officiellement par les membres le 22 février 2017, et il est maintenant affiché sur le site Web de Santé Canada.

Pour terminer, Hripsime Shahbazian félicite les membres à l’occasion du 15e anniversaire du Comité. Elle souligne que certains membres siègent au Comité depuis sa création, notamment les Drs Raymond Yee (ancien président), John Ducas (président actuel), Joaquim Miró et L. Brent Mitchell, ainsi que deux des membres ad hoc : les Drs Stephen Lownie et Chris Simpson.

Elle remercie tous les membres et les présentateurs de leur participation active et de leur contribution au processus consultatif. 

4.  Résumé de l’utilisation des données découlant des réunions précédentes

Kevin Day, Bureau des matériels médicaux, BMM

M. Kevin Day décrit brièvement comment les recommandations et les conseils fournis précédemment par le Comité ont été pris en compte par Santé Canada.

Les principaux sujets de discussion suivants, ainsi que leurs répercussions, sont relevés :

De nombreuses activités ont eu lieu relativement à la réponse au TRC et à la stimulation multipoint :

Les ballonnets à élution de médicaments (BEM) demeurent un sujet actif :

Le remplacement de la valvule mitrale par cathéter (RVMC) est un sujet actif du point de vue des AEE et du PAS :

Remplacement valvulaire aortique par cathéter (RVAC) :

Discussions en cours :

Il souligne que le Comité aura l’occasion de discuter de ce sujet aujourd’hui.

S’appuyant sur les discussions précédentes, il mentionne également les points suivants :

M. Day remercie les membres pour leur dévouement continu au Comité. 

5.  Mise au point sur la navigation à distance (robotisée) pour l’ablation et d’autres aspects du traitement de la FA (et d’autres arythmies)

Conférencier invité : Dr Yaariv Khaykin

Le Dr Khaykin se présente, dévoile ses affiliations et répond ensuite aux questions posées par Santé Canada.

OBJECTIF : De nombreuses modifications continuent d’être apportées à l’homologation afin d’ajouter de nouvelles fonctions aux systèmes de cartographie complexe et de navigation robotisée destinés à l’ablation. Parallèlement, certaines données cliniques semblent indiquer que les résultats associés à l’utilisation de ces technologies, ainsi qu’à leurs nouvelles caractéristiques, ne procurent pas un avantage indéniable aux patients; ce qui est certain, c’est que les données ne concordent pas. Santé Canada souhaiterait obtenir une mise à jour pour mieux comprendre les défis actuels liés à ces technologies, dans le contexte présent de l’ablation complexe (p. ex. FA). Cette mise à jour vise à nous fournir le point de vue clinique le plus récent afin d’évaluer au mieux la sûreté et l’efficacité des technologies, ainsi que les allégations et indications d’emploi appropriées.

1. Traitements spécifiques associés à la FA

Faire le point sur le traitement de la FA au Canada, notamment sur les indications d’emploi ou sur les patients traités au moyen d’une ablation par cathéter, sur les résultats cliniques obtenus pour ces patients et sur l’optimisation du traitement. De plus, traiter des cas particuliers suivants :

2. Systèmes de guidage et de cartographie robotisés

Faire le point sur les systèmes de guidage et de cartographie électro-anatomique robotisés des cathéters pour le diagnostic et le traitement des arythmies. Inclure toute nouvelle preuve clinique liée à la sûreté et à l’efficacité de la technologie, aux nouveaux systèmes en cours d’élaboration et aux tendances futures dans ce domaine. Discuter des réussites et des défis associés à ces systèmes. Répondre également aux points suivants :

Le Dr Khaykin commence par fournir des renseignements généraux sur la navigation (robotisée) à distance pour l’ablation et d’autres aspects du traitement de la FA (et d’autres arythmies). Il explique que la fluoroscopie était traditionnellement utilisée pour visualiser des cibles d’ablation simples, mais qu’en raison de la complexité de l’anatomie auriculaire, les images fluoroscopiques ne permettent pas de repérer des cibles moins évidentes. Il fait également état des préoccupations concernant la radioexposition des opérateurs.

Il relève les défis associés à la procédure d’ablation en général et il en discute brièvement :

Le Dr Khaykin décrit les avantages perçus de la cartographie complexe, comme la capacité :

Il passe également en revue certains avantages de la navigation magnétique robotisée :

La cartographie complexe a évolué au fil du temps. Au départ, l’objectif était de visualiser le cathéter dans un espace tridimensionnel non fluoroscopique pour créer des cartes tridimensionnelles « primaires », des cartes de propagation des signaux et des cartes de tension électrique (pour détecter les tissus cicatriciels, ce qui est important pour l’ablation de la TV ischémique). Cette approche avait également pour but de faciliter la visualisation de multiples électrodes par l’acquisition simultanée de signaux. La synchronisation d’image côte à côte et la reconstruction de l’image à l’aide d’images de tomodensitométrie et d’IRM préacquises ont permis de réaliser l’ablation sur une image de tomodensitométrie acquise précédemment. En 2007, l’enregistrement en temps réel (alignement et reconstruction) des images échographiques a remplacé l’enregistrement des images préacquises et a permis une localisation plus précise des cathéters multiples, ainsi que l’intégration des renseignements sur le contact des tissus afin d’atténuer les forces et les pressions pouvant entraîner une perforation ou des dommages aux structures collatérales, mais en assurant une force suffisante pour créer la lésion. En outre, la fusion d’images obtenues à partir de plusieurs modalités permet à l’utilisateur de projeter les points d’ablation en images échographiques réelles. D’autres types de cartes dérivés ont été créés pour aider à prédire les zones d’ablation ciblées. Ces cartes indiquent le fractionnement, les rotors ainsi que d’autres caractéristiques de signaux pour la topostimulation de la morphologie (p. ex. la tachycardie ventriculaire et la CVP, qui sont reconnues pour provoquer une cardiomyopathie chez certains patients). Il reconnaît que ce type de cartographie s’est révélé très difficile, mais le développement de la morphologie et des cartes tridimensionnelles peut être utile au traitement des patients.

Il décrit la création des premières cartes tridimensionnelles (au début des années 2000) comme étant lente et fastidieuse, car elle nécessitait l’usage de données point par point pour la localisation par interpolation dans l’espace 3D. Cette procédure exigeait de quatre à six heures, et puisque les patients se voyaient administrer beaucoup de liquide durant celle-ci, leur anatomie pouvait changer et rendre les cartes inutilisables. Plus récemment, l’intégration de la fluoroscopie a permis l’enregistrement de ces images pour la cartographie de fond. Cela aussi a permis aux opérateurs de réduire l’exposition des patients à la fluoroscopie. Une autre innovation très récente est l’imagerie de la force de contact avec l’utilisation d’étiquettes à code de couleur représentant les intégrales force-temps. Ces étiquettes sont générées automatiquement au moyen de paramètres d’ablation prédéfinis (« lésions objectivées »).

Le Dr Khaykin discute ensuite de l’importance de l’ablation des tissus entourant les veines pulmonaires (VP), dont on sait qu’ils provoquent des battements supplémentaires. Il indique qu’en isolant électriquement les VP et qu’en empêchant la propagation de l’activité dans l’oreillette, on peut prévenir la fibrillation auriculaire chez certains patients. Il fait remarquer que même si l’isolation et l’ablation des VP ont déjà été considérées comme une approche « curative », il estime que cette approche modifie le risque statistique pour un patient de souffrir d’arythmie.

En réponse à la question de savoir si la cartographie et les systèmes de navigation robotisés procurent des avantages manifestes aux patients, le Dr Khaykin présente des données démontrant que le temps de traitement a diminué et que l’efficacité s’est améliorée au fil du temps.

Les premières données comparant l’imagerie 3D non fluoroscopique à des procédures fluoroscopiques conventionnelles indiquent que la réussite et les complications à court terme ne sont pas très différentes (Sporton et coll., 2004; Khaykin et coll., 2012). Cependant, il y a eu une réduction importante de la durée de la fluoroscopie, de même que de la dose et de la durée d’exposition au rayonnement dans un certain nombre de conditions cliniques différentes.

En outre, il y a eu une amélioration dans la durée d’intervention, qui est passée de 4 à 6 heures à 1,5 à 2,5 heures dans la plupart des centres, et cette amélioration a été attribuée à l’intégration des échographies, à l’utilisation de cartes non synchronisées et à l’irrigation du cathéter (embout). En plus de réduire la durée d’intervention, la diffusion d’énergie ciblée a également contribué à réduire le temps de RF. Le Dr Khaykin estime que la durée d’intervention a été divisée par 100; par conséquent, on s’attend à ce que l’exposition des patients aux rayonnements soit inférieure à celle reçue pendant l’implantation d’un stimulateur cardiaque.

Le Dr Khaykin fait remarquer que les données non randomisées provenant d’une base de données chronologiques (environ 400 IVP) montrent que l’introduction de nouvelles technologies (p. ex. CARTO 3) fait une différence. Christoph et coll. (2015) ont comparé le CARTO 3 au plus récent CARTO-UNIVU et ont montré des réductions importantes de la durée de fluoroscopie pour plusieurs types d’arythmie avec le nouveau système (FLA, FA, RAE et TV; mais pas VA et CVP).

Détection de la force de contact (DFC)

Le Dr Khaykin présente la technologie de détection de la force de contact et décrit le cathéter d’ablation TactiCath, qui utilise des propriétés lumineuses pour mesurer la pression et la force au niveau de l’embout en contact avec les tissus. Le cathéter dispose d’une courbe orientable de 65 ou 75 mm et utilise la technologie de la fibre optique pour une stabilité optimale lors de la mesure de la force de contact. Il y a risque de perforation si une force excessive est appliquée.

Le Dr Khaykin souligne qu’il existe entre les opérateurs des différences considérables dans la quantité de force appliquée lors de la première utilisation. Certains opérateurs appliquaient une force variant entre 1 et 38 g, tandis que d’autres pouvaient atteindre jusqu’à 123 g. Ces différences rendent difficile la comparaison des données sur les résultats provenant de différents centres, car chaque opérateur applique des niveaux de pression différents, de sorte que des études randomisées comparant plusieurs centres comparent en fait différentes approches d’opérateur qui ne sont pas identiques. On note également qu’une force insuffisante produit des lésions inadéquates; les lésions réussies ont été produites en appliquant une force de ≥ 20 g (400 gs – intégrale force-temps). 

Il décrit les données comparatives relatives à la force pour les cathéters TactiCath et SmartTouch; toutefois, il note qu’on peut douter que les forces exprimées par différents systèmes soient des mesures de la pression absolue. Le Dr Khaykin estime que ces forces sont liées aux technologies individuelles et ne peuvent donc pas être appliquées de façon interchangeable entre les systèmes.

Il présente l’étude TOUCH AF (Conti et coll., 2017), qui portait sur le cathéter SmartTouch, et compare l’ablation guidée par la DFC à l’ablation sans données de DFC pour le traitement de la FA persistante. L’étude a révélé qu’il n’y avait aucune différence en ce qui concerne la durée de RF et l’absence d’arythmie après 12 mois dans les cas d’intervention unique. Toutefois, une technologie plus ancienne était utilisée, seuls des opérateurs très expérimentés y participaient et aucune norme en matière de DFC n’avait été établie. À l’aide des données provenant de son centre, son groupe a entrepris de mesurer l’incidence de la DFC lors des réinterventions au moyen d’une analyse de la courbe ROC, afin de déterminer la valeur prédictive des lésions réversibles. Ils ont constaté une nette amélioration des résultats. Il présente également des données tirées d’une méta-analyse décrivant des expériences multicentriques (Zhou et coll., 2017) et note que, dans l’ensemble, il existe une tendance marquée vers des résultats positifs pour ce qui est de l’ablation avec DFC. Une tendance similaire a été observée en ce qui concerne les plaintes majeures et, dans une moindre mesure, les plaintes mineures. De plus, la durée de fluoroscopie et la dose de rayonnement étaient dans l’ensemble statistiquement inférieures dans les procédures d’ablation avec DFC.

On s’inquiète du fait que, si la DFC est introduite avec des systèmes de navigation qui empêchent l’utilisateur de ressentir la force de contact du cathéter, le risque de perforation pourrait être accru. On se demande s’il existe des facteurs pouvant contribuer à la mesure exacte de la force de contact. Le Dr Khaykin indique qu’à son centre, les cathéters d’ablation sont utilisés manuellement (en ressentant la force de contact), car on ne dispose d’aucune autre façon. Il souligne qu’il existe au Canada quelques centres dotés de la technologie de navigation magnétique robotisée. En ce qui concerne le risque de perforation, et dans le cas du système Stereotaxis – qui peut appliquer au plus 10 g par point de contact –, la force appliquée correspond à la force minimale pour la création de lésions stables. On souligne que 10 g suffisent à peine pour créer une lésion stable et que c’est peut-être l’une des raisons pour lesquelles cette technologie n’a pas été adoptée à grande échelle.

Santé Canada demande quel niveau de preuve serait nécessaire pour proposer des niveaux de force précis. Le Dr Khaykin recommande que les fabricants suggèrent des forces de contact qui respectent les spécifications de leur propre technologie et évitent d’extrapoler à partir d’autres systèmes ou d’y faire référence. Il souligne qu’il serait bien d’établir des niveaux de force fondés sur des études randomisées, mais que deux niveaux de collecte de données seraient nécessaires : il faudrait procéder à une collecte et à une évaluation de données rétrospectives pour prédire les paramètres, puis réaliser une étude randomisée. À son avis, il existe à l’heure actuelle suffisamment de données pour amorcer une étude randomisée en vue de déterminer si ces systèmes offrent vraiment un avantage.

On demande s’il existe des données spécifiques aux tissus animaux et humains qui mettent en corrélation la force (réelle ou virtuelle) utilisée (g) avec l’intégralité d’une lésion tissulaire. Le Dr Khaykin indique que l’objectif est d’établir un lien entre la force et l’intégralité des lésions, et il met en évidence le problème posé par la plupart des données provenant d’essais au banc effectués sur un muscle perfusé de la cuisse : ces études sont très contrôlées et ne témoignent pas des conditions in vivo.

On fait remarquer qu’un certain élément de sécurité est nécessaire, mais que les données ne peuvent pas provenir d’êtres humains en raison du risque de fistule AE : si une trop grande pression est exercée sur la paroi postérieure trop longtemps, cela pourrait endommager les structures. Les opérateurs doivent absolument savoir cela.

On s’interroge sur la pertinence de disposer de recommandations qui ne dépendent pas de la région anatomique si la force de contact varie selon les différentes régions du cœur (p. ex., à l’isthme cavo-tricuspide). Le Dr Khaykin convient que les opérateurs doivent d’abord recueillir des données au banc d’essai. On est d’avis que des données chez l’animal et l’humain sont nécessaires pour formuler des recommandations avant la réalisation d’une étude randomisée.

On demande quelle est l’étendue de la marge de sûreté entre l’application d’une pression d’ablation optimale et la survenue d’événements indésirables. Le Dr Khaykin note que, d’après les données obtenues chez les animaux, le fabricant de SmartTouch indique que le risque de perforation est accru lorsque l’utilisateur atteint une pression moyenne de 120 g; toutefois, on ne se rapproche pas de ce niveau. La plus grande préoccupation concernant l’ablation de la FA est la lésion œsophagienne, car l’œsophage passe exactement dans la région où est effectuée l’ablation, c’est-à-dire entre les veines pulmonaires, à l’arrière de l’oreillette gauche. De plus, étant donné que l’anatomie de l’œsophage et l’épaisseur de l’oreillette varient d’une personne à l’autre, il n’y a absolument aucun moyen de procéder à l’ablation des veines pulmonaires sans intervenir par-dessus l’œsophage à un moment ou un autre. Toutefois, le risque de lésion œsophagienne est très faible : il est estimé à 1 sur 2 000. Son centre n’a pas connu beaucoup de cas de lésions aux structures environnantes, grâce en particulier à l’évolution des technologies, et les taux d’événements indésirables sont beaucoup moins élevés qu’auparavant. Néanmoins, nous sommes toujours préoccupés par les lésions œsophagiennes. Il souligne qu’à l’heure actuelle, nous ne disposons pas de la technologie nécessaire pour prévoir, prévenir ou étudier ces événements indésirables, car ils demeurent une complication à faible risque.

Il est convenu que les recommandations relatives à la force d’ablation dépendront de l’emplacement précis, car l’épaisseur des tissus varie considérablement.

On fait remarquer que même s’il est nécessaire, du point de vue de la réglementation, de mieux définir et comprendre la sûreté des technologies de force de contact, les fabricants ont peu d’intérêt à mener des études randomisées pour le moment.

Navigation magnétique et robotisée

Le Dr Khaykin décrit le système de navigation Stereotaxis, qui utilise un vecteur magnétique pour diriger l’extrémité du cathéter d’ablation. Il souligne que cette technologie existe depuis 2000.

Plusieurs comparaisons non randomisées avec des systèmes d’anciennes générations montrent une diminution non significative de la durée d’intervention, de fluoroscopie ou d’ablation pour les systèmes magnétiques et robotisés par rapport à l’ablation conventionnelle, et ce, pour divers types d’arythmie.

Le Dr Khaykin souligne que des résultats à long terme de la navigation pour la fibrillation auriculaire chez 112 patients ont été publiés cette année (Yuan et coll., 2017). Ces données non randomisées indiquent une certaine amélioration des symptômes, sans différence significative en ce concerne la durée d’intervention ou le taux de complications. Une méta-analyse (Proietti et coll., 2013) de données non randomisées ne révèle aucune absence significative d’arythmie avec la navigation magnétique à distance, mais peut-être une légère réduction des complications. Le Dr Khaykin souligne que la force maximale utilisée avec la navigation à distance est de 10 g et que le risque de perforation et de dommages œsophagiens devrait être faible.

Le Dr Khaykin présente des données tirées d’une comparaison entre la navigation robotisée et l’ablation conventionnelle (Steven, 2010), qui montrent des réductions importantes de la durée de fluoroscopie et d’exposition aux rayonnements des opérateurs avec les systèmes robotisés; toutefois, la durée des interventions tendait à augmenter considérablement. Il décrit également une enquête mondiale sur l’ablation robotisée de la FA (Bai et coll., 2012) portant sur 1 728 interventions ayant eu lieu dans 12 centres, qui a indiqué un taux global de complication de 4,7 % et un taux de réussite de 67,1 % après un suivi de 18 (± 4) mois. De plus, une autre méta-analyse de données non randomisées effectuée par Zhang et coll. (2014) a révélé qu’avec les systèmes robotisés, on ne notait aucune amélioration significative et une tendance à plus de complications, mais une réduction de la durée de fluoroscopie.

Dans une comparaison randomisée entre les systèmes Hansen et SmartTouch manuel (Russo et coll. 2016), l’utilisation de la rétroaction tactile a amélioré le succès après 1 an et a réduit la durée de fluoroscopie, mais le Dr Khaykin ne croit pas que la valeur après 1 an puisse être de 90 %. Il rapporte son utilisation du système Hansen avec les animaux, mais a constaté qu’il n’y avait pas de force de contact ou de rétroaction manuelle.

Ensuite, il décrit les résultats de l’étude The Man and Machine Trial (Rillig et coll. 2017). Dans cette étude, une comparaison entre l’ablation manuelle et l’ablation robotisée n’a révélé aucune différence dans les résultats cliniques de l’intervention après 15 mois, mais l’utilisation de systèmes robotisés était associée à des durées d’intervention plus longues. Il souligne qu’une fistule avait été découverte chez un patient traité avec le système robotisé. Cette personne présentait une zone rougie dans l’œsophage sans manifester de symptômes; des cliniciens sont intervenus et ont tenté de traiter le problème. Pendant que le patient était sous surveillance continue à l’hôpital, la lésion s’est fistulée et le patient est décédé. Le Dr Khaykin souligne que la lésion est une complication extrêmement difficile à prévoir et à traiter, qui préoccupe les opérateurs.

On se demande s’il existe de nouvelles données indiquant un risque accru d’épanchement péricardique avec le système Hanson. Le Dr Khaykin indique qu’il n’est au courant d’aucune nouvelle donnée, mais il cite l’étude The Man and Machine pour affirmer qu’il n’existe aucune différence dans les épanchements péricardiques ou d’autres complications associées à ce système, hormis la fistule AE, qui était un événement isolé.

On demande aux membres du Comité de dire s’il serait suffisant que les fabricants de systèmes robotisés démontrent la non-infériorité de leurs systèmes par rapport aux procédures manuelles afin d’obtenir les approbations réglementaires. Le Dr Khaykin indique qu’il est probablement plus important de démontrer la non-infériorité du taux de complication que la non-infériorité du taux de réussite. Il ajoute queces technologies sont utilisées depuis maintenant 10 à 12 ans et qu’il est possible de recruter de 200 à 300 patients pour répondre à ces questions.

On fait valoir que toutes les oreillettes sont différentes, et que ces différences dictent le temps nécessaire pour qu’un cathéter puisse créer des lésions; l’utilisation de la robotique pourrait peut-être permettre d’obtenir de meilleurs résultats. Le Dr Khaykin indique que des fistules AE ont été observées quelle que soit la technologie utilisée dans l’oreillette : cryoablation, ablation au laser etballonnets RF. Par conséquent, la formation de fistules demeure imprévisible, peu importe le type d’énergie. Il convient qu’il serait formidable de trouver une formule préétablie, mais nous n’y sommes pas encore tout à fait.

Le Dr Khaykin décrit ensuite le système de cathéter à distance (SCD) AMIGO, qui utilise la technologie moderne et comprend deux composantes : le SCD Amigo et la télécommande Amigo.

D’autres technologies de navigation à distance sont mentionnées :

Il montre une capture d’écran du logiciel CyberKnife dans laquelle une image d’IRM préacquise est utilisée pour cibler l’ablation. Il indique que la dose de rayonnement est beaucoup plus élevée que celle utilisée en fluoroscopie, mais que le rayonnement sert à créer des lésions contiguës.

Avantages d’une ablation guidée par système de cartographie cardiaque chez les patients atteints d’une FA persistante ou persistante de longue date

Le Dr Khaykin discute des mécanismes de la fibrillation auriculaire et réitère que l’ablation débute par l’IVP en raison de l’activité électrique qui y a lieu, et on sait que certaines impulsions électriques se produisent à l’extérieur des VP. Aussi, la fibrillation chronique est décrite en termes de multiples ondelettes où des rotors servent d’entrée, et des ganglions parasympathiques innervent fortement tout l’arrière de l’oreillette et autour des veines pulmonaires. L’approche typique avec isolation des VP vise vraisemblablement à prévenir et à isoler les battements supplémentaires provenant des veines pulmonaires. Parmi les autres techniques, on retrouve : l’ablation du toit ou du plancher de l’oreillette pour isoler la paroi postérieure, qui fait histologiquement partie de l’antre de la veine pulmonaire, et l’ablation de la ligne de l’isthme mitral (un certain nombre de ces patients développent un flutter autour de l’anneau mitral, de sorte que la ligne reliant la veine pulmonaire antérieure gauche à l’anneau mitral est considérée comme la ligne « classique » de l’isthme mitral).

Le Dr Khaykin présente des études sur l’ablation de FA persistantes de longue date. Plusieurs études ont examiné des combinaisons de lignes. Earley et coll. (2006) ont signalé que 42 patients atteints d’une FA permanente avaient été traités par ablation circonférentielle des veines pulmonaires (ACVP) avec ligne de toit et ligne d’ICT; 52 % des patients avaient nécessité une deuxième intervention, mais jusqu’à 74 % avaient obtenu de bons résultats avec les interventions cumulatives. Dans une autre étude (Oral et coll., 2006), 146 patients ont été randomisés pour être traités à l’amiodarone + cardioversion avec ou sans ACVP. La proportion de patients traités par ACVP qui ont atteint un RSN s’est améliorée à chaque moment successif par rapport aux patients qui n’ont pas reçu d’ACVP.

D’autres stratégies d’ablation portent sur d’autres zones que les VP. En particulier, les zones de « fractionnement » ou d’activité électrique inhabituelle ont été ciblées, car on estime qu’elles sont importantes dans le maintien de la fibrillation auriculaire. Nademanee et coll. (2004) ont traité 64 patients atteints de FA chronique en ciblant les électrogrammes auriculaires fractionnés complexes (EAFC); les patients ont subi une ablation jusqu’à ce que le rythme sinusal soit rétabli chez 95 % d’entre eux (20 % avaient reçu de l’ibutilide, ce qui a probablement facilité la conversion). Le taux de complications majeures était de 5 % et le taux de reprise était de 30 %, ce qu’il jugeait acceptable pour cette population.

Oral et coll. (2009) ont traité 119 patients au moyen d’une ablation progressive par EAFC de l’oreillette gauche et ont déclaré un taux de succès de 79 % avec cessation de la FA durant l’isolation antrale des VP, et de 36 % avec cardioversion. Dans une étude comparant l’ablation biauriculaire à l’ablation auriculaire gauche, semblable à une procédure du labyrinthe, les patients qui ont subi une ablation biauriculaire ont obtenu de bien meilleurs résultats, bien que les délais d’intervention aient été plus longs et que le nombre de complications et l’exposition à la fluoroscopie aient été plus élevés.

Le Dr Khaykin souligne que ce n’est pas envisageable pour tous les patients. Il indique que l’ablation progressive était préférable à l’ablation progressive biauriculaire. Il explique que l’approche hiérarchique commence par l’isolation des VP et qu’à partir de là, une ligne de toit peut être ajoutée, et si un patient est toujours en FA, on procède à l’ablation d’une ligne à l’appendice auriculaire gauche, et une ligne de plancher, puis une ligne d’isthme, peuvent être ajoutées. Par la suite, d’autres sites sont examinés. Les données montrent qu’au fur et à mesure que les opérateurs atteignent progressivement ces cibles, l’incidence cumulative d’arrêt de la FA augmente (Haissaguerre et coll., 2005). L’étude ne portait que sur 60 patients; 87 % d’entre eux ont vu leur FA disparaître durant l’ablation, et le taux de réussite global après 11 mois était de 95 %. Toutefois, le Dr Khaykin note que son expérience initiale de l’ablation de la FA en 2004 et 2009 (Khaykin et coll., 2010) associait une IVP suivie d’une ablation par EAFC chez les patients qui étaient encore en FA, et les résultats ont été inférieurs aux prévisions : il déclare un taux de réussite de 44 % un an après la première intervention.

L’essai STAR AF (Substrate and Trigger Ablation for Reduction of Atrial Fibrillation: a randomized multicenter trial) a randomisé 100 patients paroxystiques et persistants lourdement atteints pour subir une ablation avec IVP ou EFC, ou une ablation hybride avec IVP+EFC (à l’aide de l’algorithme exclusif de St. Jude) (Verma et coll., 2010). L’ablation hybride combinant l’IVP et l’EFC s’est traduite par une absence de FA statistiquement supérieure. De même, plusieurs études ont démontré la supériorité des approches par étapes et combinant l’IVP et l’EAFC (Brooks et coll., 2010).

Dans le cadre de l’essai de plus grande envergure STAR AF II, 589 patients ont été randomisés pour subir une ablation avec IVP, avec IVP+EFC ou avec IVP + ablation linéaire du toit et de l’isthme de la valvule mitrale. Les résultats ont été surprenants : les patients traités avec l’IVP seulement ont obtenu des résultats légèrement supérieurs à ceux des autres approches après 18 mois, et les données n’indiquent aucun avantage apparent à ajouter des EAFC et des ablations linéaires. Toutefois, le Dr Khaykin met en garde contre le fait que ces résultats devraient être interprétés en tenant compte du ou des systèmes de navigation utilisés : l’ajout d’EFC à l’algorithme exclusif n’était pas utile, et les opérateurs ne disposaient d’aucun renseignement sur la force de contact.

Domaines d’intérêt liés à l’arythmie

Le Dr Khaykin indique que lorsqu’on examine des électrogrammes anormaux particuliers, on ne peut dire avec certitude si ces derniers représentent des zones importantes dans le maintien de la fibrillation auriculaire ou bien des collisions de fronts d’ondes. Il souligne qu’il existe un certain nombre de systèmes de cartographie axés sur les domaines temporel et fréquentiel, ainsi que des mesures exclusives visant à repérer les points anormaux, entre autres : CARTO, EnSite, Rhythmie, Topera et Acutis, de même que plusieurs algorithmes dans ces systèmes qui tentent d’interpréter ces électrogrammes dans le domaine temporel. Le Dr Khaykin ne croit pas que ces algorithmes soient en mesure de déterminer les principales zones responsables du maintien de l’arythmie, et il cite l’incapacité de reproduire les résultats relatifs à la détection des rythmes anormaux. Il décrit brièvement les systèmes CARTO, Rhythmia et EnSite Precision.

Il discute de l’étude non randomisée CONFIRM (Narayan et coll., 2012/2014), qui portait sur 107 patients et qui a montré que les patients traités par ablation FIRM+IVP plutôt que par IVP seulement ont obtenu de meilleurs résultats avec le temps, 56 % d’entre eux ayant connu un arrêt de leur FA, et la prolongation de l’étude a montré que les succès obtenus chez les patients étaient durables. Il indique qu’il n’y a aucune étude randomisée à l’heure actuelle, mais qu’il existe plusieurs registres, dont le groupe le plus important a révélé que 59 % des patients avaient connu un arrêt de la FA; toutefois, les patients n’étaient pas séparés en fonction des procédures antérieures qu’ils avaient subies (IVP). Fait intéressant, les auteurs ont signalé qu’il n’existait aucun lien entre l’arrêt de la FA et l’éventuelle absence réelle de fibrillation. Il suggère d’attendre la réalisation d’études randomisées appropriées (REAFFIRM et REDO-FIRM) pour déterminer s’il est possible de se fier à cet algorithme.

Il décrit l’utilisation de la technologie du « panier » (US MEDICAL), qui utilise des cristaux ultrasons et 48 électrodes, et qui vise à reconstituer l’anatomie tridimensionnelle de la cavité d’un battement à l’autre en temps réel et à projeter l’activation. Les patients atteints d’une FA persistante ou persistante de longue date de six sites ont été traités au moyen d’un algorithme visant à localiser les impulsions et les rotors. Plusieurs mécanismes sous-jacents ont été découverts; en moyenne, l’algorithme a décelé 6,2 mécanismes par patient.

Fibrillation auriculaire et insuffisance cardiaque

Le Dr Khaykin décrit l’essai CASTLE-AF, qui portait sur 397 patients présentant une FA, une ICC et une FE < 35 %, lesquels ont été randomisés pour subir une ablation ou un traitement médical (Marrouche et coll., 2017). Le paramètre primaire (mortalité et hospitalisations liées à l’IC) et chaque paramètre individuel ont été considérablement réduits chez les patients traités par ablation. De même, l’essai Ablation vs. Amiodarone for Treatment of Atrial Fibrillation in Patients With Congestive Heart Failure and Implanted ICD/CRTD – (AATAC) (Di Biase et coll., 2016) a révélé une absence de FA chez un nombre significativement plus élevé de patients avec FA et TRC-D qui avaient subi une ablation que chez ceux qui n’en avaient pas subie. En outre, le taux d’hospitalisation liée à l’ICC était de 31 % contre 58 % (P > 0,001), et le taux de mortalité était de 8 % contre 18 % (P = 0,037) en faveur de l’ablation. Dans le cadre d’une étude plus ancienne, Pulmonary Vein Antrum Isolation versus AV Node Ablation with Bi-Ventricular Pacing for Treatment of Atrial Fibrillation in Patients with Congestive Heart Failure (PABA-CHF) (Khan et coll., 2008), 81 patients de classe II à III NYHA atteints de FA et avec FE < 40 % ont été randomisés pour être traités soit par IVP, soit par ablation du nœud AV et par stimulation biventriculaire. Chez les patients traités par IVP, une amélioration importante a été constatée selon le questionnaire sur la QV, l’EM6M et la fraction d’éjection après 6 mois. Il présente également les résultats d’une méta-analyse (Zhu et coll., 2016) qui excluait les données de CASTLE-AF ou d’AATAC, mais qui confirmait également une amélioration importante de la FE et de la QV chez les patients atteints d’ICC qui avaient subi une ablation. Il ajoute que ses expériences d’ablation avec défibrillateur chez les patients atteints d’ICC ont été positives, malgré des taux de réussite inférieurs et le besoin d’effectuer de multiples ablations.

On demande si la présence ou l’absence d’anticoagulation était essentielle. Le Dr Khaykin indique qu’il ne sait pas si l’ablation réduit le risque d’accident vasculaire cérébral; toutefois, l’anticoagulation augmente le risque d’hémorragie postprocédurale, et les patients obtiennent de meilleurs résultats sans anticoagulation. Il reconnaît que les lignes directrices actuelles suggèrent que l’ablation devrait être ignorée et que l’on devrait recourir à l’anticoagulation comme si le patient n’avait jamais subi d’ablation. Il ajoute qu’il n’existe aucune association temporelle entre la FA et l’AVC, et que beaucoup de travail reste à faire dans ce domaine.

En conclusion, il note que :

Le Dr Khaykin termine sa présentation.

Le Dr Cecere se joint à la réunion pour présenter son exposé.

6. Mise au point sur les systèmes de dénervation rénale pour le traitement de l’hypertension

Conférencier : Dr Marcel Ruzicka 

Le Dr Ruzicka se présente, dévoile ses affiliations et répond ensuite aux questions posées par Santé Canada.

OBJECTIFS : En mars 2012, d’après les données fournies par les études HTN-1 et HTN-2, Santé Canada a homologué l’utilisation du système de dénervation rénale Symplicity au Canada. Avant l’homologation, Santé Canada avait également reçu des demandes dans le cadre du Programme d’accès spécial. À la suite des résultats de l’étude HTN-3 et du manque d’efficacité observé, la dénervation rénale n’a pas été pratiquée de manière active, et l’homologation initiale du système Symplicity a été révoquée. Lors de notre réunion du 28 novembre 2014, le Dr Raj Padwal a discuté des résultats et des limites que l’on a pu observer dans la mise à l’essai des systèmes de dénervation rénale, notamment à partir des données de l’étude HTN-3. Étant donné qu’il se produit maintenant un regain de l’activité clinique liée à la dénervation rénale, Santé Canada sollicite des commentaires et des recommandations sur la façon d’évaluer les nouveaux systèmes dans le cadre des demandes d’essais cliniques et d’homologation.

Plus de trois ans se sont maintenant écoulés depuis la publication en 2014 des résultats de l’étude SYMPLICITY HTN-3 (Renal Denervation in Patients with Resistant/Uncontrolled Hypertension). Un certain nombre de faiblesses dans les données d’essai, ainsi que dans la technologie et son utilisation, ont été discutées. D’après les leçons tirées de l’essai clinique du système de dénervation rénale Symplicity, discuter des points suivants :

Le Dr Ruzicka indique qu’il discutera des répercussions de l’étude Symplicity HTN-3 sur la dénervation sympathique rénale pour le traitement de l’hypertension. Il examinera :

Il souligne que l’étude Symplicity HTN-3 était prospective, à double insu, randomisée (2:1), avec comparaison contre placebo et suivi après 6 mois.

Le paramètre primaire d’efficacité était : 

Le paramètre secondaire d’efficacité (pour lequel l’étude a été menée) était :

Le paramètre primaire de sûreté était :

Il discute ensuite des critères d’inclusion et d’exclusion. Les critères d’inclusion étaient les suivants :        

Critères d’exclusion :

Traitement à l’étude (randomisation 2:1 et insu) :

Groupe expérimental : dénervation de l’artère rénale (cathéter de dénervation rénale Symplicity, Medtronics)

Contrôle placebo : angiographie rénale

Médication contre l’hypertension : Aucun changement à la médication contre l’hypertension n’est autorisé durant le suivi après 6 mois.

Analyse selon l’intention de traiter :

Les auteurs de l’étude en sont arrivés à la conclusion suivante :

« Cet essai à l’insu n’a pas révélé de réduction significative de la tension artérielle systolique chez les patients atteints d’hypertension réfractaire 6 mois après une dénervation de l’artère rénale comparativement aux patients d’un groupe témoin. »

Cet essai a démontré que la DNR est une intervention relativement bien tolérée, comportant un faible taux d’événements indésirables majeurs (1,4 %).

Pourquoi la dénervation rénale sympathique représente-t-elle une hypothèse raisonnable pour le traitement de l’hypertension?

Le Dr Ruzicka dresse la liste des étapes importantes dans le traitement de l’hypertension :

Années 1930
Sédatifs
Années 1940
Walter Kempner : régime alimentaire sans sel
Sympathectomie lombo-dorsale
Années 1945
Vasodilatateurs
Années 1950
Diurétiques, bloquants ganglionnaires sympathiques
Années 1960
Sympatholytiques centraux
Années 1970
α-bloquants, ß-bloquants
Années 1980
Inhibiteurs calciqu es
Années 1990 Inhibiteurs de l’ECA, antagonistes des récepteurs de
l’angiotensine II
Années 2000
Redécouverte des antagonistes inhibiteurs de l’aldostérone

Il décrit le système nerveux sympathique rénal :

Rôle de la RSNA dans le domaine de la recherche sur l’hypertension :

Il note qu’il existait des limites à la validité interne des études précédant Symplicity HTN-3 :

Le Dr Ruzicka explique que nous ne le savons pas et qu’il n’y a pas de moyen facile de faire passer un test pour évaluer directement le flux sympathique central ou l’activité sympathique rénale. Si une diminution de l’activité sympathique centrale et rénale en réponse à la DNR constitue le principal mécanisme de réduction de la tension artérielle, on pourrait penser qu’une « réaction aiguë de la tension artérielle à la clonidine » puisse prédire une réponse (ou une absence de réponse) à la DNR. L’AMSNS pourrait également être un prédicteur d’une activation sympathique élevée.

Régression vers la moyenne : Dans presque toutes les études, les diminutions de la tension artérielle rapportées étaient beaucoup plus importantes que celles reposant sur la moyenne quotidienne déterminée par une SATA sur 24 heures (cela pourrait être dû à un nombre important de patients touchés par l’effet « blouse blanche », ou cela est conforme à la régression vers la moyenne).

Le Dr Ruzicka explique que cette question avait été abordée dans l’étude Symplicity HTN-3, puisque les patients avaient subi quotidiennement une mesure ambulatoire de leur tension artérielle sur une période de 2 semaines et qu’ils avaient ensuite subi une SATA sur 24 heures.

Il fait remarquer que l’effet placebo – bien documenté dans les études sur l’hypertension – aurait pu jouer un rôle dans les études antérieures, car soit celles-ci n’étaient pas contrôlées, soit le groupe témoin n’était pas mis en insu. Il indique que cette question avait été abordée dans l’étude Symplicity HTN-3 par le recours au traitement placebo, car les patients ignoraient s’ils avaient reçu un angiogramme rénal seulement ou un angiogramme rénal avec DNR.

Adhésion à la médication hypotensive

Le Dr Ruzicka fait remarquer que l’on pourrait aussi supposer que les patients ayant subi une DNR qui n’ont pas été mis en insu peuvent accroître leur adhésion à un nombre « réduit » de médicaments hypotenseurs, croyant qu’ils sont presque « guéris ». L’étude Symplicity HTN-3 ne comportait pas de méthodes rigoureuses pour évaluer l’adhésion à la médication hypotensive.

Explications mécanistes de l’absence de réponse de la tension artérielle à la dénervation sympathique rénale

Le Dr Ruzicka décrit les aspects techniques de la dénervation rénale par cathéter :

Pour répondre à la question de savoir si le traitement fait ce qu’il est censé faire, le Dr Ruzicka fournit des exemples de cathéters anciens et nouveaux destinés à la dénervation rénale sympathique.

En ce qui concerne les nouvelles preuves de l’innocuité et de l’efficacité de la dénervation sympathique rénale dans le traitement de l’hypertension artérielle réfractaire, il fait remarquer qu’à l’heure actuelle, il n’y a que le registre Global Simplicity, registre international prospectif, multicentrique et non randomisé de DNR, qui fournit des données sur l’innocuité et l’efficacité jusqu’à 36 mois suivant l’intervention. Il offre un excellent dossier d’innocuité, et un dossier d’efficacité tout aussi excellent, mais de nombreux patients ont été perdus au cours du suivi.

Il indique que trois grands essais cliniques sont en cours :

Catheter-Based Renal Sympathetic Denervation for Resistant Hypertension: A Multicenter Safety and Proof of Principle Cohort Study was discussed next. Il s’agit d’une étude d’observation prospective avec :

Critères d’inclusion :

Critères d’exclusion :

Innocuité :

Les auteurs de l’étude ont conclu que :

« La dénervation rénale par cathéter entraîne une réduction substantielle et soutenue de la tension artérielle sans événements graves chez les patients atteints d’hypertension réfractaire. Des essais contrôlés randomisés prospectifs sont nécessaires pour déterminer l’utilité de cette intervention dans la prise en charge de cette maladie. »

Le Dr Ruzicka décrit l’étude Symplicity HTN-2 :

Plan de l’étude :

Paramètre primaire d’efficacité : 

Paramètres secondaires d’efficacité :

Paramètres secondaires d’innocuité :

Critères d’inclusion :

Critères d’exclusion :

Analyse statistique – paramètre primaire

Paramètres d’innocuité :

Innocuité procédurale aiguë

Pseudoanévrisme de l’artère fémorale (n=1), douleurs au dos (n=1), bradycardie intraprocédurale (n=7) et hypotension (n=1) 

Innocuité procédurale chronique (réduction du TFGE > 25 % ou nouvelle SAR > 60 %)

Diminution du TFGE > 25 % (DNR n=2, témoins n=3)

Progression de la SAR (43 patients sur 49 avaient subi un examen d’imagerie après 6 mois)

Paramètre cardiovasculaire composite ou événements indésirables graves

Urgence hypertensive (DNR n=3, témoins n=2)

AIT (DNR n=1, témoins n=2)

SCA-ICP (DNR n=1, témoins n=1)

Santé Canada a noté qu’après qu’on lui ait soumis deux essais randomisés, il a été décidé d’homologuer l’instrument. Toutefois, les résultats de l’étude NH-3 ne concordaient pas avec les résultats préliminaires. Compte tenu de l’historique de ces instruments, des observations discordantes que nous avons vues jusqu’à maintenant et du fait que nous prévoyons recevoir d’autres données sur cette technologie, notamment des données d’essai supplémentaires auprès d’une population complexe de patients présentant des facteurs de confusion importants, comment traiter les nouvelles données qui seraient reçues pour l’évaluation de cette technologie?

Un des membres fait remarquer que le fait de mettre la technologie à la disposition des utilisateurs en se fondant sur les données probantes disponibles en ce moment est une décision positive et non un échec. Les preuves présentées jusqu’à présent montrent l’innocuité et les avantages de cette technologie. L’efficacité sera établie au fur et à mesure que la technologie sera utilisée.

On note également que l’hypertension réfractaire réelle est rare et qu’elle n’est probablement présente que chez environ 5 % des patients atteints d’hypertension.

On discute brièvement des exigences réglementaires relatives à l’innocuité et à l’efficacité. On propose d’en discuter lors d’une prochaine réunion.

Ainsi prend fin la présentation du Dr Ruzicka.

Les Drs Ruzicka et Yee quittent la réunion.

7. Surveillance à domicile au Canada

Conférencière invitée : Dre Ratika Parkash

La Dre Parkash se présente, dévoile ses affiliations et répond ensuite aux questions posées par Santé Canada.

OBJECTIFS : À mesure que les instruments médicaux deviennent plus autonomes, les systèmes automatisés de surveillance à domicile deviennent de plus en plus importants pour tenir les médecins au courant de l’état des patients et des instruments. Récemment, Santé Canada a reçu des demandes de modification d’homologation afin d’apporter des améliorations importantes à la sûreté des dispositifs implantables actuellement homologués, selon que le patient dispose d’un système automatisé de surveillance à domicile. On craint que, dans certains cas, ce ne soit pas un mécanisme efficace d’atténuation des risques. Santé Canada aimerait mieux connaître la prévalence, la facilité d’accès et l’efficacité des systèmes automatisés de surveillance à domicile au Canada, afin de mieux comprendre les risques et les avantages associés à l’utilisation de ces systèmes comme moyen d’atténuer les risques associés aux dangers et aux défaillances des instruments. 

Faire le point sur l’état actuel de la surveillance automatisée à domicile des instruments médicaux au Canada en faisant expressément référence aux dispositifs implantables essentiels à la vie, comme les stimulateurs cardiaques et les défibrillateurs.

Répondre aux questions suivantes :

La Dre Parkash commence son exposé en indiquant qu’en 2011, 25 000 stimulateurs cardiaques (SC) et 7 000 défibrillateurs implantables (DCI) ont été implantés au Canada, et qu’environ 120 000 patients vivaient avec ces dispositifs.

Elle explique que le suivi recommandé pour ces dispositifs est fondé sur un consensus et des énoncés de position, et que la majorité des patients doit effectuer des visites annuelles dans une clinique d’instruments spécialisés pendant la durée de vie de leur dispositif. Elle fait remarquer qu’il existe de nombreuses nuances quant à la nécessité d’un suivi. Au cours de la vie de ces patients, de nombreux problèmes peuvent survenir : arythmies auriculaires ou ventriculaires pouvant entraîner une syncope, un accident vasculaire cérébral ou une mort subite; nécessité d’une surveillance accrue en raison d’avis de sécurité concernant le dispositif; légers ajustements de programmation pour améliorer la performance du dispositif; ou simplement la nécessité d’une surveillance accrue à mesure que la batterie de l’instrument s’épuise et qu’un remplacement doit être prévu.

La Dre Parkash décrit les composantes de la technologie de surveillance à distance :

Elle constate que la technologie de surveillance à distance a évolué au fil du temps :

À quel point la surveillance à domicile des patients ayant reçu un dispositif implantable est-elle répandue au Canada, et dans quelle mesure existe-t-il un risque qu’un patient qui dépend d’un stimulateur cardiaque n’ait pas accès à la surveillance à domicile (et donc à l’amélioration de la sûreté)?

La Dre Parkash note ce qui suit :

À quel point la surveillance à domicile des patients ayant reçu un dispositif implantable est-elle répandue au Canada, et dans quelle mesure existe-t-il un risque qu’un patient qui dépend d’un stimulateur cardiaque n’ait pas accès à la surveillance à domicile (et donc à l’amélioration de la sûreté)?

Elle souligne les points suivants :

Elle explique que l’un des obstacles à l’utilisation accrue de la surveillance à distance est le coût :

Parmi les autres obstacles, notons les suivants :

Dans quelle mesure les systèmes de surveillance à domicile sont-ils efficaces pour communiquer les problèmes des dispositifs ou des patients à un médecin qui est en mesure de répondre? Dans quelles circonstances un rapport important pourrait-il ne pas être reçu ou bien passer inaperçu?

La Dre Parkash fait remarquer ce qui suit :

Elle fournit de l’information sur les connaissances actuelles en matière de SD – DCI (défibrillateur cardioverteur implantable) et discute des résultats d’examens systématiques des études.

Le suivi le plus long est de 2 ans, la plupart durant entre 1 et 1,5 an. Tous les événements indésirables (syncope, mort, etc.) sont plus faibles dans le groupe actif sous surveillance, et ces études ont été conçues de façon à évaluer la non-infériorité.

La Dre Parkash présente ensuite les données d’un registre de 69 556 patients, qui montre une réduction de 50 % de la mortalité chez les patients sous SD. Elle fournit également les résultats de l’étude de 2012 Comparative Follow-up Schedule with Home Monitoring (COMPAS), qui portait sur les données provenant des stimulateurs cardiaques de patients suivis pendant 18 mois (le seul essai randomisé sur la SD), ce qui a confirmé la non-infériorité de la surveillance à distance et un gain moyen de 117 jours dans la détection des événements.

La Dre Parkash discute ensuite des avantages et des inconvénients de la surveillance à distance :

Avantages :

Parmi les inconvénients, notons :

Quel est le processus actuel de réception, d’examen et de réponse aux rapports de surveillance à domicile? Dans quelle mesure est-il facile de repérer un cas grave ou urgent? Dans quelle mesure les professionnels de la santé peuvent-ils réagir rapidement en cas de signalement urgent (p. ex., panne imminente d’un dispositif ou d’une batterie, ou changement soudain de l’état du patient)?

La Dre Parkash fournit des renseignements sur les soins prodigués après les heures normales de bureau. S’il y avait une transmission à distance pendant les heures de bureau, on y répondait en général immédiatement. Soit dit en passant (bien qu’il n’y ait pas de données à ce sujet), le nombre d’appels auxquels il faut répondre 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, est faible. Il semblerait que les deux seules cliniques dotées d’un système d’intervention pour la surveillance à distance fonctionnant 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 soient celles de Calgary et d’Ottawa.

Le Dr Mitchell fait remarquer qu’il existe un autre problème : pour les patients résidant dans d’autres villes, la seule façon dont le médecin urgentologue peut savoir ce qui se passe avec le dispositif est de recevoir le rapport de transmission du médecin du patient, car le rapport n’est pas envoyé à la salle d’urgence.

Elle signale que huit des cliniques (36 %) appellent habituellement les patients après avoir reçu une transmission à distance. La plupart d’entre elles n’appellent le patient que lorsqu’il y a un problème. À l’heure actuelle, il n’existe aucune ligne directe entre la clinique du dispositif et le patient si ce dernier se présente à l’urgence : il revient à l’urgentologue d’informer la clinique du dispositif de la visite du patient à l’urgence. Il s’agit du mode de fonctionnement actuel au Canada.

Ensuite, elle présente des résultats relatifs au point de vue du patient – sondage auprès des patients n=512 :

L’augmentation de la quantité de données transmises accroît-elle le risque que des rapports importants ne soient pas repérés rapidement (p. ex. la quantité de données transmises est-elle appropriée ou utile)?

Le Dr Parkash explique que :

Il s’agit d’un énorme fardeau, nous n’avons pas rationalisé : il est nécessaire de déterminer quelles alertes doivent être examinées et lesquelles ne doivent pas l’être.

Le cas échéant, quelles mesures Santé Canada devrait-il exiger des fabricants pour s’assurer que les solutions de surveillance à domicile puissent à la fois couvrir la population touchée et fournir des alertes utiles aux cliniciens en temps opportun et de manière appropriée?

La Dre Parkash formule les recommandations suivantes :

Elle indique qu’au Canada, nous n’avons pas encore rationalisé le processus. La mise en place de serveurs au Canada entraîne des coûts importants. Nous devons aborder de nombreux aspects de ce processus, notamment :

On fait observer que maintenant que ces données ont été reçues par le médecin, on s’attend à ce que les transmissions soient évaluées, malgré le volume d’informations très important, car il a été démontré que l’analyse des données procure un avantage au patient. On fait remarquer que les médecins sont « inondés » par toutes ces informations.

Bien que cela n’ait pas été démontré dans une étude de supériorité, il semble probable que les transmissions offriront une sécurité accrue. Il sera très important de déterminer comment les algorithmes fonctionneront et comment nous évaluerons leur sécurité.

Une question a été posée au sujet d’un changement aux critères des événements donnant lieu à une alerte. On explique qu’il y a eu des changements dans la façon dont on prend en charge les arythmies auriculaires : celles-ci sont devenues des événements déclenchant une alerte, alors qu’auparavant, on ne savait pas exactement ce qu’il fallait faire.

L’épuisement de la batterie que provoque la surveillance à distance est maintenant minime, ce qui ne constitue donc pas une préoccupation.

Toutes les études ont démontré une réduction des visites en clinique, mais elles ne tiennent pas compte de l’augmentation du flux de travail.

On explique que l’adoption par chaque province de sa propre loi sur la protection des renseignements sur la santé entraîne des retards importants (des années de retards) pour faire approuver la surveillance à distance du point de vue de la protection des renseignements personnels.

Programmation à distance

Au Canada, une étude (environ 100 patients) porte actuellement sur la reprogrammation à distance (dans une autre clinique, et non à domicile). Mais les fabricants d’instruments médicaux ont considérablement reculé en raison de la durée et du coût associés à l’approbation de la protection des renseignements personnels par les institutions canadiennes.

Ainsi prend fin la présentation de la Dre Parkash.

Les Drs Parkash et Khaykin quittent la réunion.

Conférencier : Dr Renzo Cecere 

Le Dr Cecere se présente, dévoile ses affiliations et répond ensuite aux questions posées par Santé Canada.

OBJECTIFS : Santé Canada a évalué un certain nombre de dispositifs d’assistance ventriculaire gauche, avec une exposition plus limitée aux dispositifs d’assistance ventriculaire droite. Lors de notre réunion du 26 juin 2015, le Dr Vivek Rao a donné un aperçu de l’assistance circulatoire mécanique en mettant l’accent sur les répercussions cliniques de l’assistance ventriculaire gauche au moyen du flux continu ou du flux pulsatoire, et sur la façon dont ceux-ci peuvent favoriser ou réduire la thrombose de pompe. Santé Canada demande des renseignements cliniques supplémentaires sur le traitement offert pour l’insuffisance cardiaque droite chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque de stade terminal. Santé Canada demande également une mise à jour générale sur les nouveaux développements des deux ou trois dernières années dans le domaine de l’assistance circulatoire pour l’insuffisance cardiaque gauche, droite et biventriculaire, d’autant plus que l’amélioration des résultats pourrait accroître l’utilisation de ce type de technologie au Canada.

Les dispositifs d’assistance ventriculaire gauche (DAVG) sont devenus une norme de soins chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque au stade terminal. Toutefois, l’insuffisance ventriculaire droite (IVD) après l’implantation d’un DAVG ou un choc cardiogénique est fréquente, les taux déclarés pouvant atteindre 50 % des porteurs de DAVG, et le pronostic est sombre. L’IVD est une cause majeure d’échec postopératoire multiorganique et de décès.

  1. Quels sont les facteurs de risque liés à l’IVD? Quelles sont les caractéristiques hémodynamiques de l’IVD par rapport à l’IVG et à l’insuffisance biventriculaire?
  2. Quelles sont les options de traitement pour l’IVD (en mettant l’accent sur un traitement par instruments médicaux)? Quel est le moment propice pour l’implantation d’un DAVD?
  3. Faire le point sur les données probantes actuelles et les essais cliniques sur les appareils d’assistance ventriculaire gauche et droite (p. ex. étude MOMENTUM 3) ainsi que sur les expériences portant sur l’assistance biventriculaire.
  4. Faire le point sur quand et comment ces dispositifs sont actuellement utilisés au Canada.
  5. Discuter des risques et des avantages associés aux dispositifs d’assistance ventriculaire. En particulier, discuter du risque d’arrêt et de thrombose de pompe en ayant recours aux dispositifs d’assistance ventriculaire et aux stratégies d’atténuation des risques.

Le Dr Cecere décrit l’évolution des dispositifs d’assistance ventriculaire :

Il compare certains dispositifs d’assistance ventriculaire (DAV) actuels : pompes à flux pulsatile et pompes à flux continu; pompes centrifuges et pompes axiales.

Il présente les résultats de l’étude ENDURANCE – HeartWare HVAD for the treatment patients with advanced heart failure ineligible for cardiac transplantation.

Il décrit la pompe circulatoire à lévitation entièrement magnétique destinée à l’insuffisance cardiaque avancée.

Ensuite, il décrit l’étude Multicenter Study of MagLev Technology in Patients Undergoing Mechanical Circulatory Support Therapy with HeartMate 3 (MOMENTUM 3), qui était :

Le Dr Cecere relève un certain nombre de limites dans cette étude :

Tendances en matière d’utilisation du DAVG : On discute ensuite des données du registre INTERMACS.

Le Dr Cecere souligne que l’expérience avec les DAV diffère d’une province à l’autre, de sorte qu’il est difficile de fournir de l’information à l’échelle du Canada. Il fournit de l’information sur l’évolution de l’utilisation à long terme des DAVG au Québec : 2010-2012 par rapport à 2013-2015 et comparaison avec le registre INTERMACS.

Il souligne qu’au cours des 6 dernières années, l’utilisation du DAVG chez les patients en état de choc cardiogénique a diminué au Québec. Au cours de la même période, le DAVG a été utilisé plus fréquemment comme assistance permanente que comme pont à la transplantation (PT), et environ 46 % des patients sont maintenant candidats à l’assistance permanente. En C.-B., le financement n’est fourni qu’aux patients avec PT. Les changements dans la sélection des patients ont été associés à l’amélioration des résultats cliniques. Toutefois, les DAVG demeurent inférieurs aux greffes cardiaques. Le financement est un problème important, car les dispositifs coûtent environ 120 000 $, et un ensemble complet de batteries de remplacement coûte 40 000 $.

La surveillance continue, la rétroaction en temps opportun et la participation à un important registre international contribuent probablement à optimiser la qualité des soins. Le Québec a récemment élaboré un document de consensus sur les normes des programmes de DAVG, en collaboration avec des experts cliniques de chaque établissement actif. Un résumé complémentaire des indicateurs de qualité, conforme à l’INTERMACS, sera utilisé pour évaluer la performance au cours des prochaines années. 

Le Dr Cecere souligne qu’au Canada, la collecte et la disponibilité des données sont très fragmentées.

Il discute de la Série d’évaluations des technologies de la santé de l’Ontario, qui a publié un rapport sur les dispositifs d’assistance ventriculaire gauche pour l’assistance permanente en 2016. Le Comité consultatif ontarien des technologies de la santé recommande ce qui suit :

Le rapport complet est disponible à : Qualité des services de santé Ontario : Dispositifs d’assistance ventriculaire gauche pour implantation définitive : Recommandation du CCOTS (www.hqontario.ca)

Le Dr Cecere discute de l’étude pilote du NHLBI Randomized Evaluation of VAD InterVEntion before Inotropic Therapy (REVIVE-IT).

Hypothèse de l’étude

Population de patients

Le recrutement des premiers patients a débuté en décembre 2014 et, en janvier 2015, la FDA a fait savoir que l’étude REVIVE-IT avait fait l’objet d’une suspension clinique après l’observation d’une série de thrombus de pompe consécutifs. Des événements ont été observés chez les patients recevant le dispositif (HM II) selon les indications d’étiquetage actuelles approuvées par la FDA dans un site clinique de l’étude REVIVE-IT, mais en dehors du cadre de l’étude REVIVE-IT. En mars 2015, le CSDC s’est réuni pour discuter des enjeux qui ont mené à la suspension clinique et, en avril 2015, l’étude REVIVE-IT a été interrompue après l’acceptation des recommandations du CSDC par le NHLBI.

Le Dr Cecere constate que pour qu’un essai semblable à REVIVE-IT puisse aller de l’avant à l’avenir, plusieurs questions importantes doivent être abordées, notamment :

DAV pour la dysfonction cardiaque droite

La décision d’implanter deux DAV HeartWare (13 patients, utilisation non indiquée sur l’étiquette, du côté droit) (référence : J Heart Lung Transplant 2016; 35: 466-473) reposait sur une combinaison des éléments suivants :

Dans l’essai clinique HeartMate II, l’IVD était définie comme étant soit :

Les résultats postopératoires ont révélé que 6 patients sur 13 (46 %) sont décédés et que 4 patients sur 13 (31 %) ont subi une thrombose de DAVD. Il a été mentionné qu’une combinaison de variables hémodynamiques et cliniques peut être utilisée pour identifier les patients qui pourraient être à risque élevé d’IVD.

Les options du dispositif comprennent le pontage direct et indirect du VD, ainsi que des options intracorporelles (Impella RP) et extracorporelles (dispositif d’assistance VD [DAVD] Tandem, Protek Duo, oxygénation par membrane extracorporelle véno-artérielle [VA-ECMO]).

Bien que les DAVG – notamment le HVAD – soient employés dans une certaine mesure dans l’assistance biventriculaire, leur conception n’est pas optimisée pour cette application (p. ex. la canule peut être trop longue), et les résultats obtenus sont peu satisfaisants. Il n’est pas clair si les DABiV sont meilleurs que les CAT.

TandemHeart pour l’insuffisance ventriculaire droite : entre 2008 et 2010, 9 patients atteints d’IVD réfractaire au traitement médical ont reçu un dispositif d’assistance ventriculaire droite TandemHeart. Les causes incluaient le sepsis, l’insuffisance post-cardiotomie et l’IMVD aigu. Les résultats semblent indiquer qu’une assistance ventriculaire droite plus précoce pourrait améliorer les résultats cliniques.

En général, l’IVD est un problème majeur lié à l’utilisation du DAVD. Le déplacement du septum, provoqué par le déchargement du VG et l’AVG, produit des changements dans l’architecture du VD. Des efforts récents ont été déployés pour réduire au minimum le déplacement du septum, qui compromet le remplissage du VD. Les nouveaux dispositifs à flux continu provoquent moins de déplacement septal, mais cela signifie également qu’il se produit moins de récupération ventriculaire (p. ex. pour un pont à la récupération). La variabilité du débit au cours du cycle cardiaque est importante.

Le Dr Cecere discute de RECOVER RIGHT, une étude prospective, multicentrique et à groupe unique approuvée par la FDA, qui a évalué l’innocuité et l’avantage probable d’un nouveau DAV percutané (Impella RP) chez les patients atteints d’IVD réfractaire au traitement médical, qui sont réputés nécessiter une assistance hémodynamique.

Dans l’étude RECOVERY RIGHT, on a utilisé la pompe Impella RP, qui est une pompe de taille 22 Fr utilisant un cathéter 11 Fr et dont le débit est > 4 L/min. Les résultats ont révélé que l’amélioration hémodynamique était reproductible chez la plupart des patients, comme en témoignent l’augmentation de l’index cardiaque et la diminution de la pression veineuse centrale.

Une discussion suit sur les facteurs de risque, la détection et la prise en charge de la thrombose de pompe.

On demande si l’insuffisance ventriculaire droite est attribuable à des changements hémodynamiques pulmonaires ou si elle est réellement attribuable au ventricule droit lui-même. Le Dr Cecere fait remarquer que cela pourrait être les deux à la fois : des changements hémodynamiques et le ventricule droit lui-même (p. ex. infarctus du myocarde ventriculaire droit) pourraient contribuer au développement d’une insuffisance ventriculaire droite.

On demande si les débits sont différents sur le plan clinique (entre les HM2 et HM3). On explique qu’il n’y a pas de différence.

En ce qui concerne les infections liées aux câbles d’alimentation, il a été noté qu’elles sont relativement fréquentes et que leur taux pourrait atteindre 20 %, mais que leur impact clinique demeure mineur.

On s’interroge sur l’exactitude de la mesure du débit du dispositif d’assistance ventriculaire droite, compte tenu de la différence de pression entre les ventricules gauche et droit. On explique que les débits sont mesurés par algorithme (mesure indirecte). Le Dr Cecere souligne qu’il existe de nombreuses façons de mesurer le débit; toutefois, il faut examiner l’état des patients et le tableau clinique, et non pas la mesure seulement.

Ainsi prend fin la présentation du Dr Cecere.

Les Drs Cecere et Mitchell quittent la réunion.

Le Dr Yee se joint à la réunion pour présenter son exposé.

9. Utilisation de dispositifs électriques cardiaques implantables (DECI) dans le cadre d’une IRM. 

Responsable de la discussion : Dr Yee, avec les contributions des Drs Parkash et Mitchell.

Ce sujet a d’abord été distribué aux Drs Yee, Parkash et Mitchell aux fins de consultation en ligne. M. Kevin Day présente le sujet au membre du comité.

Critères d’acceptation pour l’étiquetage de compatibilité conditionnelle avec l’IRM

Jusqu’à tout récemment, les demandes visant à étiqueter les dispositifs électriques cardiaques implantables (DECI) comme « présentant une compatibilité conditionnelle avec l’IRM » étaient appuyées par des preuves selon lesquelles il existe une très faible probabilité d’augmentation chronique du seuil de capture (SC) > 0,5 V, ainsi qu’une probabilité extrêmement faible qu’aux conditions prescrites, un réchauffement de l’électrode provoqué par un examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’augmente le SC > 1,0 V. Les données disponibles indiquent qu’aucun dommage permanent n’est causé au tissu cardiaque sous-jacent lorsque l’augmentation du SC est < 0,5 V. Il est également noté qu’un changement du SC de < 0,5 V est généralement accepté comme s’inscrivant dans la variation attendue du SC qui peut être observée cliniquement, en dehors de l’IRM.

Récemment, Santé Canada a reçu des demandes de modification d’homologation pour des électrodes cardiaques, notamment des électrodes pour le VG, qui sont actuellement contre-indiqués à l’IRM, afin que la compatibilité conditionnelle avec l’IRM soit ajoutée à leur étiquette. Pour certaines de ces électrodes, les estimations de modélisation prédisent une possibilité importante d’augmentation chronique du SC > 1,0 V et d’augmentation du SC de 2,5 V dans les pires scénarios autorisés par les conditions sur l’étiquette.

Santé Canada souhaite mieux comprendre comment l’étiquetage peut être utilisé pour fournir efficacement aux cliniciens l’information nécessaire pour prendre des décisions éclairées sur l’utilisation des systèmes de DECI dans le cadre d’IRM, et pour mieux comprendre les résultats qui pourraient être considérés comme inacceptables. Par exemple, on s’attend généralement à ce que, dans les conditions prévues, un dispositif étiqueté comme présentant une compatibilité conditionnelle avec l’IRM puisse être utilisé en toute sécurité et qu’aucun préjudice ne soit causé au patient. Une augmentation chronique de plus de 1,0 V du SC peut indiquer une cicatrice permanente du tissu endocardique. Même si les DECI peuvent stimuler à des niveaux de tension élevés et faire face à une augmentation du SC, des dommages permanents ont été causés aux tissus endocardiques, de même qu’à la batterie du DECI, dont la durée de vie a considérablement diminué.

Santé Canada reconnaît que, dans certains cas particuliers, les IRM peuvent constituer une modalité d’imagerie très souhaitable, sans laquelle il pourrait être impossible d’obtenir des renseignements adéquats sur un état grave sous-jacent.

Santé Canada a demandé une consultation par courriel pour recueillir de l’information auprès de la communauté clinique dans le but d’évaluer le niveau de préoccupation associé à l’utilisation des systèmes de DECI dans le cadre d’IRM, ainsi que les répercussions potentielles sur le tissu de l’endocarde et le SC. 

Plus précisément, Santé Canada a sollicité des commentaires sur les questions suivantes :

1. Croyez-vous que, pour qu’un dispositif soit étiqueté comme présentant une compatibilité conditionnelle avec l’IRM, l’augmentation prévue du SC ne devrait pas être supérieure à 0,5 V pour au moins un pourcentage élevé des pires conditions autorisées par les conditions de RM figurant sur l’étiquetage? Le cas échéant, quel devrait être le pourcentage de patients?

2. Croyez-vous que les dispositifs étiquetés comme présentant une compatibilité conditionnelle avec l’IRM ne devraient pas causer de dommages permanents aux tissus endocardiques?

3. Seriez-vous à l’aise avec le fait que le terme « compatibilité conditionnelle avec l’IRM » soit utilisé pour signifier qu’après l’examen d’IRM, il sera toujours possible de stimuler le patient avec un SC inférieur au flux maximum possible du DECI, même si cela signifie que l’endocarde sous-jacent pourrait subir des dommages?

4. Croyez-vous qu’il convient d’inclure des données supplémentaires dans l’étiquetage décrivant la probabilité de dommages et d’augmentation du SC qui pourraient survenir si les paramètres d’IRM proposés sont dépassés (comme un taux d’absorption spécifique [DAS] plus élevé)? Ces renseignements pourraient être utilisés dans les cas où un examen d’IRM serait jugé médicalement nécessaire.

5. D’après votre perspective clinique, y a-t-il d’autres facteurs dont Santé Canada devrait tenir compte dans le cadre de nos efforts visant à établir des limites appropriées pour les paramètres de compatibilité conditionnelle à l’IRM des dispositifs implantables actifs?

Les Drs Mitchell et Parkash doivent quitter tôt la réunion. Le Dr Yee accepte de diriger la discussion. Il indique qu’il a parlé au Dr Mitchell plus tôt à la réunion, qu’il a obtenu les commentaires de la Dre Parkash et qu’il tentera de répondre à ces questions au nom du groupe.

Le Dr Yee constate qu’il existe diverses approches d’un centre à l’autre entre les cardiologues et les radiologistes, et que ces approches peuvent différer considérablement. Il répond ensuite aux questions dans l’ordre dans lequel elles ont été posées par Santé Canada.

Croyez-vous que, pour qu’un dispositif soit étiqueté comme présentant une compatibilité conditionnelle avec l’IRM, l’augmentation prévue du SC ne devrait pas être supérieure à 0,5 V pour au moins un pourcentage élevé des pires conditions autorisées par les conditions de RM figurant sur l’étiquetage? Le cas échéant, quel devrait être le pourcentage de patients?

Le Dr Yee formule les recommandations suivantes :

Croyez-vous que les dispositifs étiquetés comme présentant une compatibilité conditionnelle avec l’IRM ne devraient pas causer de dommages permanents aux tissus endocardiques?

La recommandation suivante est formulée :

Seriez-vous à l’aise avec le fait que le terme « compatibilité conditionnelle avec l’IRM » soit utilisé pour signifier qu’après l’examen d’IRM, il sera toujours possible de stimuler le patient avec un SC inférieur au flux maximum possible du DECI, même si cela signifie que l’endocarde sous-jacent pourrait subir des dommages?

Le Dr Yee formule les recommandations suivantes : 

Croyez-vous qu’il convient d’inclure des données supplémentaires dans l’étiquetage décrivant la probabilité de dommages et d’augmentation du SC qui pourraient survenir si les paramètres d’IRM proposés sont dépassés (comme un taux d’absorption spécifique [DAS] plus élevé)? Ces renseignements pourraient être utilisés dans les cas où un examen d’IRM serait jugé médicalement nécessaire.

Le Dr Yee recommande ce qui suit :

D’après votre perspective clinique, y a-t-il d’autres facteurs dont Santé Canada devrait tenir compte dans le cadre de nos efforts visant à établir des limites appropriées pour les paramètres de compatibilité conditionnelle à l’IRM des dispositifs implantables actifs?

Le Dr Yee estime que :

Le Dr Yee fait remarquer que, bien qu’il soit favorable à un assouplissement de l’étiquetage sur la compatibilité conditionnelle à l’IRM pour permettre des hausses sans restriction du SC jusqu’à l’électrostimulation maximale d’un dispositif, il croit également que l’application d’une limite arbitraire de ≤ 0,5 V à la hausse du SC pourrait s’avérer trop restrictive. Cela dépend vraiment du SC de référence avant l’exposition à l’IRM. Par exemple, si le SC avant IRM est de 0,5 V et qu’il augmente de 0,6 V après l’IRM, le degré de variation est supérieur à 100 %, mais les conséquences cliniques sont minimales étant donné que cette hausse entraîne elle-même des répercussions minimales sur la durée de vie de la batterie. Même une hausse de 1 ou 2 V, bien qu’indésirable, n’est pas catastrophique et pourrait même être tout à fait acceptable pour le patient si une IRM est fortement nécessaire. Par contre, une augmentation de 1 V ou moins chez une personne ayant un SC de référence élevé (disons 3,5 V) peut entraîner des conséquences beaucoup plus importantes. Ce n’est peut-être pas la valeur absolue de la hausse du SC qui est critique, mais plutôt la hausse en pourcentage. Dans le cas d’un SC de référence faible (par exemple, moins de 1,5 V), une augmentation de 30 % du SC après l’IRM pourrait être acceptable, mais la même augmentation en pourcentage serait inacceptable dans le cas d’un SC de référence supérieur à 3-4 V, par exemple. Cela étant dit, il reconnaît qu’on ne met pas l’accent sur la hausse du SC uniquement en raison de ses conséquences cliniques : une hausse du SC est également le signe d’une lésion tissulaire permanente, et l’on souhaite s’assurer que l’exposition à l’IRM cause le moins de préjudices possible. Toutefois, il considère qu’un certain degré de lésions tissulaires est acceptable dans le milieu clinique et que le débat porte en réalité sur la quantité de ces lésions et la meilleure façon de les quantifier.

Le Dr Yee conclut la discussion.

10.  Dispositifs de shunt et de flux auriculaire pour le traitement de l’insuffisance cardiaque       

Conférencier : Dr Mathieu Bernier

Le Dr Bernier se présente, dévoile ses affiliations et répond ensuite aux questions posées par Santé Canada.

OBJECTIFS : Les dispositifs de shunt auriculaire pour le traitement de l’insuffisance cardiaque sont des dispositifs nouveaux et novateurs : Santé Canada aimerait mieux comprendre cette technologie, ainsi que les populations de patients qui pourraient bénéficier l’implantation de ces dispositifs. Ce sujet a déjà été présenté à notre réunion de 2015 par le Dr Sébastien Bergeron (Laval), mais cette technologie est toujours considérée comme nouvelle et en évolution. À l’heure actuelle, quelques technologies ont été autorisées par l’entremise du PAS et de l’AEE, mais comme l’expérience clinique reste limitée, il est difficile d’examiner les demandes relatives à ces instruments. Une meilleure compréhension aiderait à définir les exigences relatives à la conception des essais cliniques et aux éventuelles décisions en matière d’homologation.

Faire le point sur les dispositifs utilisés pour le shunt auriculaire. Il faut mettre l’accent sur le shunt interauriculaire gauche-droite chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche préservée (ICFEP). D’autres applications, comme la décompression de la pression auriculaire gauche dans le sinus coronaire ou le shunt auriculaire droite-gauche peuvent également faire l’objet de discussions. Inclure un aperçu des preuves cliniques liées à l’innocuité et à l’efficacité de la technologie, aux nouveaux systèmes en cours d’élaboration et aux tendances futures dans ce domaine. Dans votre discussion, aborder les points suivants :

  1. Faire une mise en contexte en présentant un aperçu du principe de shunt interauriculaire pour le traitement de l’insuffisance cardiaque. De plus, discuter des risques associés au shunt interauriculaire.
  2. Fournir un résumé des dispositifs de shunt et de flux auriculaire, en particulier ceux qui visent à traiter l’insuffisance cardiaque à FEVG préservée. De tels dispositifs permettent par exemple la réalisation d’un shunt interauriculaire de l’oreillette gauche vers l’oreillette droite, soit par voie directe (transseptale), soit par le sinus coronaire (système de dispositif à l’approche inédite, récemment demandé au PAS). Les dispositifs peuvent également comprendre des applications pour les patients pédiatriques.
    • Discuter de l’historique des différentes conceptions de dispositifs et de leurs utilisations cliniques.
    • Discuter de la logique derrière les différentes conceptions de dispositifs, notamment de celle des dispositifs à flux unidirectionnel ou bidirectionnel.
  3. Faire le point sur les preuves cliniques démontrant l’innocuité et l’efficacité. Discuter des leçons tirées en ce qui concerne la sélection des patients (notamment les paramètres hémodynamiques), la population qui en bénéficiera le plus et les mesures optimales d’innocuité et d’efficacité.
  4. Formuler des recommandations en matière de conception d’essais cliniques, notamment sur les paramètres essentiels pour évaluer l’innocuité et l’efficacité de ces dispositifs. Des études randomisées sont-elles possibles et quel est le meilleur groupe témoin?
  5. Formuler des recommandations sur les exigences relatives aux données cliniques qui démontreraient l’innocuité et l’efficacité de ces dispositifs aux fins d’homologation. Discuter des critères utiles pour l’évaluation de l’efficacité et du degré d’amélioration clinique qui devrait être démontré.
  6. Donner votre opinion sur les tendances futures en matière de nouveaux dispositifs pour traiter l’insuffisance cardiaque.

Le Dr Bernier indique tout d’abord que l’utilisation du shunt auriculaire dans les cas d’insuffisance cardiaque a été peu étudiée. Les données à ce sujet sont très limitées. Il fera le point en s’appuyant sur l’expérience de sa clinique en la matière.

Il explique que l’insuffisance cardiaque peut être associée à une FE faible ou normale, mais que les deux présentent les mêmes symptômes : essoufflement et faible capacité d’effort. Quelques jours ou semaines avant qu’un patient ne présente une insuffisance cardiaque décompensée, la pression auriculaire gauche (PAG) est ≥ 25 mmHg, telle que mesurée par un moniteur intracardiaque. L’augmentation de la PAG est la cause de la congestion pulmonaire dans les cas d’insuffisance cardiaque décompensée aiguë. Le traitement de la PAG élevée repose principalement sur l’utilisation de diurétiques pour soulager les symptômes.

Le shunt est considéré comme une solution de rechange aux diurétiques pour réduire la PAG, particulièrement chez les patients qui reçoivent déjà un traitement médical optimal, qui ne sont pas admissibles à des traitements avancés contre l’insuffisance cardiaque et qui ont besoin d’un soulagement de leurs symptômes ainsi que d’une amélioration de leur qualité de vie.

Il décrit le shunt interauriculaire V-Wave, un dispositif en forme de sablier fabriqué en polytétrafluoroéthylène (PTFE) et doté d’un cadre en nitinol auto-expansible. Il souligne que le dispositif de première génération comprenait une valve unidirectionnelle en péricarde porcin, qui permettait le shunt uniquement de l’oreillette gauche vers l’oreillette droite à travers un orifice central de 5 mm, alors que le flux de la droite vers la gauche était impossible. Le shunt est placé dans la partie la plus mince du septum intra-auriculaire, au centre de la fosse ovale, l’endroit le plus facile d’accès.

Données cliniques issues des premiers essais effectués sur des êtres humains :

Le Dr Bernier explique que sa clinique d’insuffisance cardiaque est de taille plutôt importante et qu’environ 1 000 patients y sont suivis, parmi lesquels 60 % sont des patients à faible FE. Bien que tous les patients reçoivent un traitement médical optimal, certains d’entre eux demeurent symptomatiques sans aucune autre option de traitement. On a désigné ceux-ci comme étant des patients potentiels pour le shunt. Le dispositif V-Wave a été implanté chez une cohorte de 22 patients pour des raisons humanitaires grâce au Programme d’accès spécial (PAS) de Santé Canada.

Des données ont été recueillies auprès de ces patients pour évaluer la faisabilité et la sûreté du système V-Wave dans le traitement de l’IC. Les données recueillies comprenaient :

Autres données :

Critères d’inclusion et d’exclusion :

Principaux critères d’inclusion

Principaux critères d’exclusion

Le gradient entre l’OG et l’OD se situait entre 5 et 15 mmHg.

Procédure :

Évaluations :

Population à l’étude :

Voici les résultats de l’étude :

Résultats de l’intervention :

Paramètres d’innocuité :

Parmi les autres événements indésirables graves, mentionnons l’insuffisance cardiaque décompensée aiguë (9), l’hémorragie (4), l’insuffisance rénale (3) et la tachycardie ventriculaire (1).

Même si le petit nombre de patients introduit une variabilité considérable, il y a eu une amélioration « nette » par rapport aux données de référence, selon lesquelles tous les patients étaient de classe III à IV. Entre le 3e et 12e mois, une proportion importante est passée à la classe I ou II.

Changement dans la qualité de vie (QV) : améliorations de 70 %, 59 % et 70 % par rapport aux données de référence après 3, 6 et 12 mois, respectivement.

Changement à l’EM6M (m) : comparativement aux valeurs de référence après trois mois, les patients pouvaient marcher en moyenne 40 m de plus. Au moment du suivi après 12 mois, les patients pouvaient marcher en moyenne 28 m de plus.

Suivi par échocardiographie : l’observation clé est la diminution du taux de perméabilité du shunt après trois mois; le Doppler couleur montre le flux de l’oreillette gauche vers l’oreillette droite. Après 12 mois, près de 20 % n’étaient pas perméables.

Il n’y a pas eu de changement dans les paramètres hémodynamiques, le TFGE et le NT-proBNP entre le début de l’étude et lors du suivi après 12 mois.

Les membres demandent comment les améliorations constatées chez les patients peuvent s’expliquer sans qu’il y ait eu modification de la pression capillaire bloquée. Le Dr Bernier explique que la pression capillaire bloquée est dynamique et que les changements qui se produisent tout au long de la journée dans les deux sens, ainsi que les changements moyens, sont faibles. Environ 80 % des patients ont en fait affiché une diminution d’au moins 5 mmHg par rapport aux valeurs de base. Il signale qu’il s’agit d’une mesure imparfaite à utiliser comme comparateur.

On remarque que cette procédure est sensible à l’effet placebo. La prochaine étude comportera-t-elle un groupe témoin? Le Dr Bernier explique que la probabilité d’un effet placebo est élevée et que le prochain ECR comprendra un contrôle placebo.

On constate que les niveaux de NT-proBNP n’ont pas changé par rapport aux valeurs de référence. On suggère que cette constatation pourrait simplement indiquer que le dispositif n’est pas efficace. Le Dr Bernier indique que le prochain ECR nous éclairera davantage sur cette question.

On fait remarquer qu’il se pourrait que le trou créé par le dispositif ne soit pas assez grand. On fait également remarquer que si la pression capillaire bloquée diminue considérablement, on s’attend à ce que le débit cardiaque diminue également. Le Dr Bernier explique que cela n’est pas toujours clair selon l’endroit où l’on se trouve dans la courbe de Starling, mais comme il a été mentionné précédemment, le PNB et la pression capillaire bloquée sont des mesures imparfaites.

Une préoccupation est soulevée quant à l’arrêt de la prise d’anticoagulants après trois mois. Le Dr Bernier souligne que les patients qui prennent déjà ces médicaments continueront de le faire et que pour les autres, la meilleure approche demeure inconnue.

Le Dr Bernier présente une comparaison des caractéristiques à la période de référence entre les patients traités par V-Wave et un groupe témoin historique (CHAMPION). Il souligne que la population traitée par V-Wave était plus âgée, plus malade et mieux traitée, ou que ses caractéristiques de référence comportaient un risque plus élevé que celles du groupe CHAMPION. On fait également remarquer que la comparaison « officieuse » des taux d’hospitalisation entre la cohorte actuelle et le groupe témoin CHAMPION montre que les taux d’hospitalisation pour IC étaient faibles par rapport à ceux de populations historiques bien appariées atteintes d’IC avancée de classe III. De même, cette différence a été constatée chez les patients atteints d’IC à FE réduite.

Il indique que le dispositif de première génération contenait une valve, mais qu’on a observé un rétrécissement du dispositif au fil du temps chez les 21 premiers patients.

Shunt V-Wave de première génération : Fonctionnement de la valve après 1 an :

On demande si les patients reçoivent le dispositif à valve. Le Dr Bernier explique que les 38 patients ont reçu le dispositif à valve.

Deuxième génération : Shunt interauriculaire V-Wave :

L’ECR pivot RELIEVE-HF vise à établir l’efficacité du conduit sans valve.

Plan de l’étude :

Population :

On se demande comment l’équipe d’IC peut être mise en insu. Le Dr Bernier explique que le dispositif est presque impossible à voir sur une radiographie. On devra trouver une façon de mettre en insu les lectures d’échocardiographie. Ce sera un défi.

En conclusion, le Dr Bernier note que le shunt interauriculaire V-Wave :

Le Dr Bernier souligne qu’un ECR pivot sur le V-Wave de deuxième génération est nécessaire pour confirmer les résultats précédents, et il commencera bientôt à évaluer la sûreté et l’efficacité chez les patients atteints d’ICFER et d’ICFEP.

Une question est posée au sujet de la dysfonction diastolique. Le Dr Bernier note qu’un article dans The Lancet a rapporté que l’essai sur la réduction de la pression auriculaire gauche élevée chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque (REDUCE LAP-HF), réalisé sur un petit nombre de patients atteints d’ICFEP auxquels a été implanté un dispositif de shunt interauriculaire (DSIA, Covia Medical), montrait une amélioration. Une amélioration de la pression capillaire bloquée a été démontrée à l’exercice. On s’attend à ce qu’un ECR sur la dysfonction diastolique comprenant ce dispositif commence bientôt.

En ce qui concerne un dispositif implanté dans le sinus coronaire, le Dr Bernier indique qu’on ne sait pas comment un dispositif de TRC pourrait interagir avec le dispositif de shunt du sinus coronaire, et que d’autres études sont nécessaires.

Une question est posée concernant le gradient de pression idéal pour l’artère pulmonaire ainsi que le débit idéal. Le Dr Bernier explique que le shunt est de taille fixe (5 mm) et que le gradient entre l’oreillette est généralement très petit. Les critères d’inclusion des patients ont été choisis arbitrairement : > 5 mmHg et < 15 mmHg. On ne sait pas quel devrait être le gradient ou le flux idéal dans le dispositif. On s’inquiète du risque qu’un shunt puisse contribuer à l’insuffisance cardiaque droite. Le Dr Bernier indique que les patients atteints d’insuffisance cardiaque droite sont exclus.

On relève le fait que, dans le domaine de l’IC, il n’existe pas d’études antérieures auprès de patients de classe III, car ceux-ci ont été très bien pris en charge par les traitements médicaux (tout comme les patients de classe IV ambulatoire); par conséquent, il est possible que ce dispositif ne procure une amélioration qu’à ceux dont l’état se serait amélioré de toute façon. Le Dr Bernier constate que même s’il ne représente pas un traitement définitif, la différence serait utile.

Certains ont laissé entendre que la différence statique n’était peut-être pas observable, mais qu’elle était présente à l’exercice (quand les pressions capillaires bloquées sont plus élevées), ce qui, en général, n’a pas été bien étudié. Les patients avec une FE préservée sont difficiles à traiter, car aucun traitement médical (diurétiques) ne fonctionne bien.

On s’inquiète du fait que le modèle du V-Wave soit resté pour l’essentiel le même et qu’il fasse saillie dans les oreillettes. Cela provoquerait-il une interposition tissulaire qui fermerait le shunt? De plus, ce dispositif pourrait-il être fermé au besoin? Le Dr Bernier explique que le dispositif peut être bouché ou fermé avec une pièce pendant l’implantation d’un DAVG. De plus, on s’inquiète des événements thromboemboliques du côté gauche. Le Dr Bernier indique que les risques d’événements thromboemboliques sont inconnus. Il signale qu’il n’a jamais fermé un dispositif, mais que cela peut être fait. On a fait remarquer que les dispositifs en mailles de nitinol, comme les autres dispositifs de flux auriculaire (p. ex. Occlutech), ne sont généralement pas associés à des thrombus, mais que d’autres peuvent l’être.

On demande si la perte de la valve entraînera des complications. On fait remarquer que la présence d’une valve est associée à un flux plus turbulent et que les risques sont probablement moins nombreux sans valve.

On laisse entendre que si cette intervention fonctionnait, il s’agirait d’une passerelle vers un autre traitement; le patient y gagnerait plus de temps.

Le Dr Bernier termine sa présentation.

11. Prochaines étapes, mot de clôture et levée de la séance

Dr John Ducas, président du Comité

Le président remercie les membres du Comité et les présentateurs invités pour leur participation et leurs précieux commentaires. Les membres seront consultés pour fixer la date de la prochaine réunion.

La séance est levée.

 

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