Comité consultatif scientifique sur les matériels médicaux utilisés pour l’appareil cardiovasculaire - compte rendu des délibérations - le 1 mars 2019 

1. Discutez des techniques et des approches chirurgicales disponibles pour le traitement de la dissection de type A et de la morbidité associée (comme la dissection en aval et la malperfusion). Inclure des informations sur les différents dispositifs qui peuvent être utilisés (p. ex., dispositifs FET, dispositifs hybrides). En particulier, discuter de la façon dont l'arc aortique est traité en cas de nécessité et de la manière dont sont traitées les branches qui sortent de l'arc aortique.

L'approche standard est de remplacer l'hémi-arc de l'aorte ascendante par une greffe de Dacron suturée. Il existe plusieurs solutions de rechange pour des réparations poussées dans le cas de maladies plus complexes.

1. Remplacement total de l'arc (utile lorsque l'arc est anormal et présente un anévrisme ou une déchirure) - Dispositif : greffe de Siena avec branches préfabriquées;
2. Remplacement total de l'arc par FET (pour traiter l'aorte ascendante et l'arc, et ouvrir la voie à de futurs traitements de l'aorte descendante) ajoute un stent-greffe dans l'aorte distale pour sceller la dissection et réapposer la fausse lumière - Dispositifs : le Thoraflex hybride et l'Evita nécessitent tous deux un accès filaire à partir d'un point d'accès périphérique;
3. Remplacement de l'hémi-arc avec déploiement ouvert du stent aortique thoracique descendant - Dispositifs : stents-greffes thoraciques non marqués avec greffe chirurgicale;
4. Remplacement total de l'arc avec débranchement et déploiement du stent guidé par imagerie - Dispositif : greffe de Lupaie ou greffe sur mesure, inclusion de branches visant à réduire le temps d'intervention;
5. Remplacement d'un hémi-arc (greffe de Dacron) par un stent distal non couvert relié au greffon - Dispositif : l'Ascyrus Medical Dissection Sent (AMDS) n'augmente pas la durée de la chirurgie et apporte des bénéfices de remodelage en aval (concept de Pettitcoat).

2. Les dispositifs et techniques disponibles sont-ils suffisants pour répondre au besoin clinique? Donnez un aperçu des données cliniques sur les dispositifs pour le démontrer. Ou bien faut-il de nouveaux dispositifs avec des conceptions spécifiques ? Veuillez discuter de toute conception de dispositif qui pourrait être bénéfique.

Plusieurs options cliniques sont disponibles.

D'après les données du Registre international de dissection aortique aiguë (IRAD), la tendance sur 17 ans montre une réduction de la mortalité chirurgicale de 30 % à 20 %. De même, les données d'un registre canadien (9 centres inclus dans le Canadian Thoracic Aortic Collaborative) ont fait état de 123 décès sur 692 réparations de dissection de type A (17,8 %), la plupart impliquant une insuffisance cardiaque, un AVC et une hémorragie. Certaines données indiquent également que l'expérience des centres réduit davantage la mortalité. Les données d'un examen systématique de petites séries de cas montrent que les centres spécialisés obtiennent de très bons résultats avec des taux de mortalité inférieurs à 10 % (données mixtes - type A et anévrisme).

Même après une réparation chirurgicale, le fardeau de la maladie est considérable. Le taux de mortalité cumulatif tardif est estimé à environ 5 % par an. Ces taux sont associés à des comorbidités et à des problèmes non résolus par la chirurgie : une fausse lumière (distale) subsiste chez 60 à 90 % des patients et augmente considérablement le risque de développement d'anévrisme. Les interventions supplémentaires de l'aorte distale (chez 30 % des survivants d'une dissection de type A) sont souvent complexes et comportent un risque important de morbidité et de mortalité.

Parmi les caractéristiques avantageuses des nouveaux dispositifs, mentionnons le déploiement rapide, la capacité d'assurer l'hémostase, la capacité d'éviter de dépendre d'un accès aux artères périphériques, le maintien de la perfusion des vaisseaux secondaires, l'adaptation aux différentes tailles et configurations anatomiques, la possibilité de personnalisation et une courte courbe d'apprentissage.

3. Étant donné les défis que pose l'étude des dispositifs dans cet espace, les essais randomisés à grande échelle ne sont généralement pas réalisés. L'évaluation des données cliniques d'un nouveau dispositif constitue donc un défi pour les organismes de réglementation. Est-il possible de formuler des recommandations quant à la quantité et au type de données cliniques que SC devrait exiger pour les demandes d'homologation de nouveaux matériels médicaux?

D'importants défis empêchent l'étude de l'innocuité et de l'efficacité de ces dispositifs : des événements aigus au milieu de la nuit, la grande variabilité dans la présentation anatomique (population très hétérogène) et l'expérience des cliniciens ont un impact considérable sur les résultats. En l'absence de données, il est suggéré de faire appel à des experts en la matière pour des évaluations ciblées avant une approbation plus large. Des centres d'expertise (p. ex. le Canadian Thoracic Group Collaborative) peuvent être mis à profit pour l'évaluation clinique. Le groupe du Dr Boodhwani se prépare pour l'essai clinique HEADSTART dont le but est d'étudier si des approches standard ou plus globales devraient être adoptées. Le Dr Boodhwani suggère de consulter ce groupe pour connaître les critères d'évaluation utiles en matière d'innocuité et de faisabilité. Il souligne l'importance d'utiliser ces dispositifs dans un cadre d'experts en grand nombre avant leur emploi plus généralisé.

Le Dr Boodhwani n'est pas favorable à l'homologation (générale) de nouveaux matériels médicaux en se fondant sur les données d'un nombre limité de patients (c.-à-d. 30 patients), car d'autres dispositifs sont déjà offerts sur le marché. Il préconise la limitation de l'octroi de licences aux centres à grand volume et indique que des données plus solides sont nécessaires pour atteindre au bon équilibre entre l'innocuité et l'innovation pour les patients avant d'offrir le programme aux centres à plus faible volume ayant moins d'expérience.

5. L'utilisation d'un stent de l'arc aortique associée au remplacement de l'aorte ascendante simplifierait-elle la procédure et améliorerait-elle les résultats (par rapport au remplacement de l'aorte ascendante et de l'arc)?

(Pas de réponse directe.)

POINTS DE DISCUSSION

Le Dr Boodhwani indique qu'au Canada, les patients ayant subi une dissection de type A ne sont pas transférés dans des centres d'expertise, mais sont traités dans les meilleurs centres régionaux accessibles. Il ajoute que la création de centres d'expertise est utile, car bien que 70 % des centres cardiaques canadiens aient un volume élevé, 30 % manquent encore d'expérience et devront développer leur expertise.

Le Dr Stewart fait savoir que la Loi de Vanessa permet à SC d'appliquer des conditions à l'homologation d'un dispositif et qu'il est possible d'avoir recours à ces pouvoirs plus officiels pour limiter l'utilisation initiale aux centres d'expertise. Toutefois, il faut disposer de suffisamment de données probantes dans le monde réel pour appuyer leur utilisation sûre et efficace. Il suggère qu'une autre solution pourrait être un essai dirigé par un clinicien.

La norme de soins est la réparation chirurgicale. Selon un consensus d'experts, une réparation chirurgicale étendue (au-delà des méthodes classiques) est indiquée en cas de déchirure de l'arc ou d'un anévrisme important de l'arc (se produit chez une faible proportion des patients). Il est raisonnable d'envisager une réparation poussée chez les patients atteints d'une maladie distale ou d'une malperfusion, les jeunes patients, les patients sans troubles du u conjonctif ou un sous-ensemble à risque élevé, et dans les situations dans lesquelles la sécurité chirurgicale n'est pas compromise.

Risques de la réparation chirurgicale

Les risques associés à la réparation chirurgicale comprennent la rupture de l'aorte, l'atteinte des vaisseaux ramifiés (artères coronaires et cérébrales), la tamponnade cardiaque, les difficultés d'accès aux artères périphériques pour le pontage cardio-pulmonaire (car ces artères sont souvent touchées), le temps nécessaire pour provoquer un arrêt cardiaque hypothermique qui contribue à l'hypoperfusion et met les organes à risque, les difficultés de reconstruction des tissus endommagés, les interventions longues (6 à 12 heures) et l'hémorragie. D'autres risques propres à des patients doivent être pris en considération, notamment les comorbidités préexistantes (diabète, accident vasculaire cérébral, hypertension) qui augmentent le risque chirurgical, le choc, la malperfusion, une maladie dynamique (changements importants en peu de temps) et les tissus fragiles.

Dispositifs de comparaison

La question no 1 donne un bon résumé des dispositifs de comparaison disponibles.

1. Quel poids doit-on attribuer à l'état du patient?

a. SC devrait-il être plus indulgent lorsqu'il accorde l'autorisation dans les cas où le dispositif peut corriger une affection potentiellement mortelle par rapport aux cas dans lesquels le dispositif pourrait améliorer la qualité de vie du patient sans toutefois modifier l'affection sous-jacente? b. SC devrait-il être plus indulgent lorsqu'il accorde l'autorisation dans les cas où le patient est en phase terminale? Serait-ce différent chez les patients en phase terminale dont l'espérance de vie est très courte (< 90 jours) par rapport à une espérance de vie beaucoup plus longue (> 1 an)?

Pour la plupart des patients, la mort n'est peut-être pas la seule considération, ni même la considération la plus importante. Les priorités des patients sont plus pertinentes et les cliniciens doivent les comprendre. Il n'est donc pas certain qu'une plus grande indulgence devrait être justifiée, en particulier pour les interventions qui prolongent la vie. Le patient doit exprimer ce qui est important pour lui. Les chances de succès dans la réalisation des objectifs des patients sont plus pertinentes; elles sont tempérées par les risques d'introduction de nouveaux préjudices.

Les personnes dont l'espérance de vie est courte peuvent encore avoir des objectifs de vie très importants à atteindre dans le temps qu'il leur reste. Donc, le risque de préjudice est parfois mieux lié à la possibilité d'atteindre ces objectifs qu'à la durée de la vie.

2. Comment SC devrait-il évaluer et pondérer l'amélioration prévue de l'état du patient sans données cliniques objectives, comme dans les cas cliniques de premier essai chez l'humain?

Cette question n'a pas fait l'objet d'une discussion directe. Dans les premières étapes des conversations sur les « objectifs de soins », il faut établir des objectifs au cas où le dispositif ou la thérapie ne fonctionnerait pas. Le clinicien et le patient doivent avoir une conversation ouverte sur les risques et les avantages connus.

3. Dans quelle mesure faut-il tenir compte de la volonté du patient et du médecin d'accepter le risque? Si le patient et le médecin comprennent les risques et sont prêts à les accepter, dans quels cas SC pourrait-il encore refuser l'accès? Compte tenu des niveaux élevés d'incertitude, comment peut-on obtenir le consentement éclairé du patient?

La tolérance au risque a été discutée de façon plus générale dans le contexte de l'absence d'intervention, qui peut ou non entraîner une détérioration des résultats pour le patient (d'après les « objectifs de soins »). Il a été suggéré d'évaluer les différences entre la tolérance au risque du patient et celle du médecin (c.-à-d. qu'une conséquence à risque élevé, y compris le décès, sera évaluée différemment par chaque intervenant du processus décisionnel en fonction de la probabilité que l'événement se produise); de tenir compte des points de vue des autres membres clés de l'équipe clinique : surveiller les influences coercitives intentionnelles ou non; et de déterminer si le paternalisme bienveillant ou le fait que le patient soit autonome est en cause.

4. Certains types d'essais de vérification/validation incomplets sont-ils plus acceptables que d'autres (p. ex. biocompatibilité, essais sur les animaux, études cliniques, implantation de cadavres, validation de stérilisation, essais de fatigue)? Qu'arrive-t-il si le test est terminé, mais que la taille de l'échantillon est très petite? À quel stade du développement d'un dispositif SC devrait-il permettre son utilisation chez l'humain?

Nos normes (cycle d'essai complet) ne doivent généralement pas être enfreintes. Mais d'aucuns diront qu'elles peuvent parfois être enfreintes après mûre réflexion et selon les conséquences d'une non-intervention, les risques d'inaction, la possibilité d'influences coercitives guidant de façon inappropriée le patient, le clinicien ou l'établissement, le degré de sagesse manifesté dans la communication et la décision, et l'assurance que des mesures palliatives excellentes et immédiates sont disponibles en cas de défaillance du dispositif.

Selon moi, la politique ne devrait pas être complètement rigide, mais une violation intentionnelle et réfléchie qui comporte un risque potentiellement élevé doit suivre des normes strictes en matière de prise de décision, de surveillance et de publicité.

5. Dans quelle mesure est-il important qu'une option de secours viable soit disponible?

Lorsqu'une intervention chirurgicale à risque est envisagée, le clinicien ou l'équipe doit disposer d'un protocole de secours, ainsi que d'autres solutions si cela ne fonctionne pas.

Toutefois, dans la mesure où cette autre solution est en fait une solution de dernier recours, l'existence d'un protocole de secours peut ne pas être une exigence tant qu'il existe une option de traitement palliatif adéquate et spécialisée facilement disponible.

6. Si des résultats négatifs sont associés à l'utilisation d'un dispositif dans les phases initiales de son développement, SC devrait-il communiquer ces résultats négatifs au public? Dans l'affirmative, selon vous, quelle information doit être communiquée, et de quelle manière?

Il y a une obligation spéciale de signaler ces résultats négatifs. La façon de procéder n'était pas claire, mais SC était encouragé à en tenir compte pour les cas futurs. Voir les notes de discussion ci-dessous.

POINTS DE DISCUSSION

Étude de cas - Processus décisionnel du Programme d'accès spécial (PAS)

M. Day indique que, pour l'étude de cas dont il a été question, l'information fournie est limitée. Les études sur les animaux ont montré des résultats négatifs, mais le fabricant les a expliqués en citant les différences physiologiques entre espèces. Normalement, SC préférerait que tous les essais soient terminés avant la première utilisation chez les humains. Il indique que le médecin demandeur avait eu de nombreuses conversations et que toutes les personnes concernées se sentaient donc bien informées. De plus, il indique que l'équipe de SC était finalement ravie d'avoir pris le temps nécessaire pour l'examen complet et réfléchi du cas.

La Dre Asgar mentionne que plusieurs entreprises n'autorisaient pas l'accès à des dispositifs en cours de développement et en phase d'essais cliniques préliminaires. Son équipe a également envisagé un autre dispositif, mais le fabricant n'a pas permis son utilisation chez ce patient.

Le Dr Stewart explique que ces situations posent des problèmes pour SC, car il faut un certain niveau d'expérience clinique pour obtenir l'autorisation du Programme d'accès spécial, mais dans le cas présent, tous les critères pertinents ont été respectés. Toutefois, SC hésite à approuver le premier essai chez l'humain parce que le patient est vulnérable et qu'il y a peu d'information sur le dispositif.

On fait remarquer que SC ne joue aucun rôle dans la relation clinicien-patient. Dans le cadre du processus de demande de PAS, SC demande au clinicien l'attestation que le patient a été bien informé et que la décision clinique optimise la sécurité du patient.

On ajoute que SC examinait simultanément une autre demande de PAS pour le même dispositif.

Rapports sur les résultats du PAS par SC

M. Day explique que SC ne peut pas préconiser un dispositif en particulier et demande au comité de préciser quand et comment SC devrait partager l'information du PAS avec les autres. Le Dr Wasylenko suggère que la publication des résultats soit transparente afin que chacun fasse partie de la base de connaissances et qu'un contexte suffisant soit également fourni. Le comité a convenu de manière générale que SC avait le devoir de rendre publique l'information sur les résultats du PAS, car cela pourrait avoir une incidence sur les décisions futures, bien qu'il ait été reconnu que l'information était fondamentalement déséquilibrée. De plus, le comité était favorable à l'idée de demander aux cliniciens de faire rapport sur les résultats, en particulier pour le premier essai chez l'humain.

Le Dr Stewart précise que l'objectif du PAS est de permettre l'accès à des thérapies non approuvées. SC souhaite que les cliniciens assurent un suivi, mais ils ont toujours partagé peu d'information après la levée de l'obligation de fournir des rapports. Les formulaires de rapport d'incident sont maintenant accessibles en ligne et SC examine les incidents de façon continue. Le programme d'essais expérimentaux et les essais futurs parrainés par des médecins constitueront également une méthode importante et utile de collecte de données.

Droit d'accès aux dispositifs dès le début du développement

Le Dr Wasylenko indique qu'à moins que les droits ne soient « inattaquables », ce qu'il considère ne pas être le cas, il existe toujours des circonstances atténuantes. Il suggère que SC devrait mettre des dispositifs à la disposition du patient s'ils modifient considérablement la trajectoire de sa vie (p. ex. vivre plus longtemps ou mieux, ou réduire la souffrance dans le cadre de mesures de protection spéciales). Il suggère également qu'il pourrait y avoir des limites s'il est trop tôt dans le cycle de vie du dispositif ou s'il est « en dehors des limites » et que SC aurait besoin de critères pour ses décisions de refus.

On fait remarquer que le comité n'avait pas défini ces limites ou critères ni en avait discuté. Toutefois, le comité convient qu'une liste de contrôle générique ne s'applique pas à toutes les situations. À l'instar des cliniciens, SC doit combiner les meilleures connaissances et intentions pour prendre une décision et en accepter les conséquences.

La durée de vie n'est peut-être pas la priorité la plus importante pour tous les patients du PAS. Les objectifs de soins du patient doivent être sérieusement pris en compte dans le contexte de l'évaluation des risques et des avantages, et des mesures de protection adéquates doivent être en place (p. ex. protocoles de secours et solutions de rechange). Les évaluateurs devraient tenir compte de l'impact de l'interruption d'une intervention et, en fonction des objectifs de soins du patient, déterminer si cela risque d'aggraver l'état du patient.

1. Est-ce que vous ou la communauté clinique canadienne croyez qu'il s'agit d'un véritable signal d'innocuité ou d'une anomalie statistique? Si l'on estime qu'il s'agit d'un véritable signal d'innocuité, pouvez-vous nous donner un aperçu du mécanisme par lequel Paclitaxel pourrait augmenter la MCC environ 2 ans après la procédure?

Cette constatation n'est pas considérée comme une anomalie statistique; des études et des renseignements supplémentaires sont nécessaires.

Bien que le mécanisme ne soit pas clair, une certaine relation avec l'exposition systémique a fait l'objet de spéculations. Des études précliniques ont montré que 10 % de la dose est administrée à la lésion, tandis que 90 % est perdue de façon systémique (ballonnets). Il peut également y avoir une embolisation par microparticules du revêtement de paclitaxel (ballonnets).

Dans de nombreux cas, les causes de décès étaient d'origine cardiovasculaire, ce qui est normal et fréquent dans cette population. Les autres causes de décès, comme les infections et les problèmes pulmonaires, sont plus préoccupantes.

2. Recommandez-vous à SC de prendre des mesures précises pour examiner davantage le lien potentiel entre les stents et ballonnets à élution de paclitaxel et la mortalité toutes causes confondues? Y a-t-il des données que SC devrait exiger des fabricants? Y a-t-il des études qui devraient être entreprises pour approfondir cette question? SC devrait-il réduire, éliminer ou modifier l'accès au marché de ces dispositifs?

Les étapes suivantes ont été recommandées : acquérir des données propres au patient (courbes de survie propres au dispositif ou à la dose); explorer plus en détail les causes de mortalité; effectuer des analyses statistiques indépendantes; former un groupe de travail (p. ex. Society for Vascular Surgery (SVS), US FDA) ou collaborer avec lui.

Options possibles pour SC : ne rien faire, mais continuer de surveiller; imposer un moratoire jusqu'à ce que de nouvelles informations soient disponibles; limiter l'utilisation du dispositif. Il a été souligné que l'augmentation du signal de mortalité était principalement observée chez les patients souffrant uniquement de claudication et ayant une espérance de vie plus longue. Il a également été suggéré que l'utilisation sélective chez les patients atteints d'ischémie critique d'un membre (ICM) qui risquent de perdre un membre et qui ont une espérance de vie plus courte est plus appropriée. De plus, il a insisté sur le fait que ces considérations devraient être discutées au cours du processus de consentement éclairé du patient.

3. Que recommandez-vous pour la réglementation des autres dispositifs enduits de médicaments? Cette constatation pourrait-elle s'appliquer à d'autres médicaments à base de Limus? SC devrait-il exiger plus de données à long terme sur les dispositifs qui contiennent un ingrédient pharmaceutique, même si cela entraîne un retard important dans l'homologation du dispositif au Canada par rapport aux autres autorités de réglementation?

Il faut soupeser les avantages de l'approbation et de la disponibilité des dispositifs pour les patients ; si des données sur la mortalité sur deux à cinq ans étaient nécessaires pour l'homologation, les cliniciens ne disposeraient pas de dispositifs pour traiter les patients.

POINTS DE DISCUSSION

Validité de ce signal d'innocuité

Au cours de l'examen préalable à la commercialisation d'un ballonnet à élution de paclitaxel, les évaluateurs ont constaté une augmentation de la MCC après deux ans, ce qui a par la suite été considéré comme une anomalie. Ces données cliniques ont été incluses dans l'étiquetage du dispositif.

Lors de la discussion sur les difficultés liées à l'identification d'un mécanisme d'action possible, une grande variété d'excipients sont utilisés dans les dispositifs impliqués et l'administration du médicament est très différente entre différents ballonnets et entre ballonnets et stents. De manière générale, SC estimait que les concentrations de paclitaxel auxquelles les patients avaient été exposés étaient inférieures à la dose sans effet nocif observable (DSENO) dérivée d'études sur des animaux et que les concentrations systémiques chez les humains devraient être indétectables. On fait en outre remarquer que certains stents retiennent 90 % du médicament après 5 ans et que les taux de mortalité sont similaires pour les ballonnets et les stents après 2 ans, alors que les profils de libération du médicament sont très différents.

Des préoccupations concernant la cardiotoxicité potentielle des médicaments antitumoraux liés au paclitaxel sont soulevées, car un mécanisme possible pourrait entraîner une progression de la maladie cardiaque. Le Dr Forbes indique que les données limitées portaient principalement sur les décès liés aux coronaropathies, et que cela s'explique probablement par le fardeau athérosclérotique et non par la toxicité et les causes non cardiaques.

Comme aucun signal d'innocuité n'a été signalé au bout d'un an, il était très difficile de comprendre comment un médicament qui est largement éliminé en 2 ou 3 mois pouvait causer des problèmes après 2 ou 3 ans.

Les trois études qui ont montré une différence de la MCC à 5 ans ont également montré une différence à 1 an, même si la méta-analyse globale n'a signalé aucune différence à 1 an. On suggère que la toxicité des rayonnements pourrait refléter cette tendance. Un membre du comité déclare qu'il n'écartait pas la possibilité d'une cardiotoxicité potentielle et souligne que ces patients sont fragiles et pourraient être plus facilement touchés. On suggère qu'en réponse à la publicité négative associée au paclitaxel, les entreprises chercheraient probablement à remplacer le médicament.

Travaux exploratoires supplémentaires

M. Day donne un aperçu de l'autorité réglementaire de SC qui lui permet de demander des renseignements supplémentaires aux fabricants de dispositifs homologués. Il demande également au comité de formuler des commentaires sur la portée et le type de renseignements sur lesquels SC devrait se concentrer, et souligne l'importance d'obtenir des conseils pour les décisions réglementaires à court terme.

Le Dr Forbes indique qu'il était possible de collaborer avec d'autres au lieu de demander de nouvelles données.

Modification de l'approche réglementaire

M. Day souligne que, bien que les données des essais cliniques randomisés (ECR) montrent une relation entre les dispositifs enduits de paclitaxel et la MCC, certaines données probantes du monde réel réfutent ce signal. Pour expliquer cette différence, il demande au comité si SC devrait exiger des données sur deux ans pour les dispositifs enduits de médicaments ou s'appuyer davantage sur des données post-commercialisation et des données concrètes. Certains membres du comité suggèrent que SC pourrait ne pas approuver un ballonnet ou un stent dont les données sont inférieures à deux ans compte tenu de ce signal de mortalité. M. Day indique que SC a toujours exigé des données sur un an et qu'il a reçu des données sur deux ans pour certains dispositifs. À la lumière de ces discussions, il se demande si des données sur un an pour les indications d'ICM pourraient être suffisantes, et si l'étiquetage devrait inclure des conditions. Certains membres du comité indiquent qu'ils appuieraient une mise en garde sur l'étiquette, mais s'interrogent sur les options offertes aux patients présentant une claudication stable (extrême). Un clinicien fait remarquer qu'ils utilisent couramment des ballonnets et stents non enduits ou qu'ils effectuent des procédures de pontage facultatives. En plus des mises en garde figurant sur l'étiquette, SC pourrait recommander aux cliniciens de ne pas traiter les patients atteints uniquement de claudication et de limiter l'utilisation de ballonnet ou de stent à élution de paclitaxel aux patients atteints d'ICM. Par ailleurs, on pourrait demander aux fabricants de modifier les indications d'emploi ou de fournir des données pour justifier l'utilisation chez les patients non atteints d'ICM. Dans l'ensemble, le comité est favorable à cette approche.

Un membre du comité déclare que la claudication est une maladie bénigne et que de nombreux patients continueront d'éprouver des symptômes après 5 ans, à moins qu'ils cessent de fumer; il a presque exclusivement utilisé des stents pour traiter l'ICM et ne les a presque jamais utilisés pour la claudication seule. Par conséquent, la politique proposée est conforme aux pratiques actuelles.

Une incidence statistiquement accrue de MCC proportionnelle à la dose a été observée à 2 et 5 ans dans une cohorte composée principalement de patients souffrant de claudication (90 %). Des informations supplémentaires sont nécessaires pour mieux comprendre et valider ce signal d'innocuité.

Données d'innocuité clinique requises pour les nouveaux stents et ballonnets à élution médicamenteuse.

Il n'y a pas eu de consensus en faveur d'une approche. Certains étaient en faveur pour maintenir l'exigence historique des données cliniques pour un an. D'autres ont recommandé de maintenir les données sur deux ans, avec la possibilité de cette exigence de deux ans pour une indication propre à la claudication.

Exigences d'étiquetage du mode d'emploi (ME)

Le mode d'emploi doit être limité aux patients atteints d'ICM, à moins que des données ne soient fournies pour démontrer l'innocuité chez les patients non atteints d'ICM.

1. Comment les cliniciens utilisent-ils les ME pour les dispositifs cardiovasculaires (CV) connexes?

La plupart des cliniciens n'utilisent pas les ME, sauf pour répondre à des questions techniques. Les membres du comité ne jugent pas nécessaire d'examiner les ME, car leurs preuves scientifiques ne sont pas complètes, ils pourraient ralentir les progrès et empêchent une communication ouverte sur l'utilisation du dispositif.

2. Quels autres groupes utilisent les ME (p. ex. l'ACMTS, les organismes de financement provinciaux)?

Les administrateurs d'hôpitaux et les administrateurs régionaux peuvent utiliser les ME dans le cadre d'une demande de propositions (DP) lorsqu'ils achètent des dispositifs médicaux. Les résidents et stagiaires débutants peuvent aussi s'en servir pour obtenir des conseils sur les procédures et des connaissances sur les dispositifs.

3. Quelles sont les répercussions des changements proposés par SC (p. ex. un changement aux indications) sur l'utilisation clinique? Distinguer le choix personnel du clinicien (fondé sur l'expérience et les connaissances) des autres influences (de l'établissement, du patient, autres).

Les changements de mode d'emploi proposés par SC aux indications ont un impact variable sur l'utilisation clinique; les autres facteurs contributifs comprennent le choix personnel du clinicien, les facteurs liés au patient et les exigences de l'établissement. Les représentants commerciaux de dispositifs médicaux ne sont libres de discuter que des indications approuvées, bien qu'ils voient régulièrement des emplois non conformes.

4. Les patients demandent-ils aux membres du comité de leur fournir des ME ou des renseignements imprimés? Est-il nécessaire de fournir d'autres étiquettes sur les dispositifs cardiovasculaires à l'intention des patients, pour décrire plus clairement les données, les résultats et les principaux risques cliniques propres au dispositif?

Jamais.

Compte tenu de l'influence actuelle des médias, des pressions médicales et juridiques et des questions sociales et éthiques, l'information axée sur le patient a été fortement appuyée.

5. Alors que les changements aux exigences du ME peuvent nécessiter l'accord des partenaires et intervenants internationaux, les membres du comité sont-ils favorables à la publication par SC des données, résultats et principaux risques cliniques propres au dispositif sur le site Web de SC?

Le comité a appuyé la publication par SC des données cliniques, des résultats et des principaux risques propres au dispositif sur le site Web de SC.

6. Quelles pourraient être certaines implications juridiques de la communication par SC des risques ou avantages potentiels des dispositifs médicaux aux patients?

Les implications juridiques pour SC sont considérées comme minimes, car le patient a le droit de donner son consentement en connaissance de cause. Un patient peut poursuivre un médecin en justice pour absence de consentement et (ou) incompétence ayant directement causé un préjudice. L'information donnée aux patients ne devrait pas avoir d'effet sur l'un ou l'autre.

POINTS DE DISCUSSION

Utilisation des ME

Certains ME de dispositifs sont destinés spécifiquement aux patients. Tous les patients qui reçoivent un stimulateur cardiaque reçoivent également un document ou un manuel comparable à un mode d'emploi, rédigé dans un langage simple. La plupart des grandes entreprises de dispositifs obligent les cliniciens à respecter les normes, en particulier pour les dispositifs complexes; les entreprises exigent que les cliniciens lisent et approuvent les ME des dispositifs comme cliniciens indépendants. On précise que le terme « emploi non conforme » signifie que l'utilisation n'a pas été incluse dans le critère étudié, mais ne signifie pas que l'emploi « non conforme » a fait l'objet d'une enquête et qu'il n'était pas réussi, comme ce serait le cas avec une contre-indication.

Communications externes propres à un dispositif de SC

SC envoie actuellement des communications sur les risques sous forme d'« Infovigilance » et d'« Avis aux professionnels de la santé », mais il reconnaît que la communication du message aux professionnels de la santé demeure un problème. SC évalue actuellement si ces communications des risques sont des outils efficaces. Un membre du comité indique que les préjudices signalés lors des réunions scientifiques ont un impact très important. Cependant, l'efficacité des mises en garde aux professionnels de la santé, des boîtes noires et des avis de santé publique est variable.

Selon un autre membre, le ME est le pire moyen de diffuser de nouvelles informations et il faudrait rechercher une autre approche.

M. Day décrit les résumés des décisions réglementaires (RDR) et explique qu'ils pourraient être communiqués plus activement par SC. Le comité indique que les patients ne comprendraient probablement pas le RDR et qu'un langage non technique devait être utilisé pour un public de patients.

Un membre du comité indique que les entreprises ne fourniraient probablement pas les mêmes renseignements et que le RDR informerait au moins les cliniciens des données et des résultats déclarés. Par ailleurs, selon le comité, les cliniciens seraient beaucoup plus enclins à lire le RDR que le ME, et un simple résumé à l'intention du public pourrait être ajouté. Le comité est d'avis, par consensus, que le RDR est un bon moyen de faciliter la participation des patients.

Un membre ajoute qu'il n'incombait pas à SC de fournir cette information aux patients; selon la jurisprudence canadienne, les médecins sont tenus d'obtenir un consentement éclairé et d'expliquer toute complication possible, grave ou non, et toute complication potentiellement mortelle, même si elles sont extrêmement rares.

Pour les dispositifs médicaux cardiovasculaires à risque élevé, les administrateurs d'hôpitaux et de régions, les jeunes résidents et les stagiaires. (pas pour les médecins)

Utilisateurs de RDR

Cliniciens (résultats déclarés)

1. Les membres du comité sont-ils à l'aise avec l'approche réglementaire de Santé Canada concernant les limites de variation du SCS pour les sondes du VG et du VD, ainsi que d'autres exigences générales?

Le comité estime que l'approche proposée et les limites du SCS sont raisonnables.

2. Les membres du comité sont-ils à l'aise avec des limites de variation du SCS moins strictes pour les sondes du VG par rapport à celles du VD?

3. Les membres du comité peuvent-ils donner un aperçu de la mesure dans laquelle les systèmes IPG compatibles IRM sont autorisés dans les examens par résonance magnétique au Canada?

(Pas de réponse directe.)

L'étiquetage compatible IRM des systèmes de stimulation pour lesquels une augmentation de <0,5 V du SCS est acceptable.

L'étiquetage compatible IRM des systèmes de stimulation pour lesquels une augmentation du SCS entre 0,5 V et 1,0 V est acceptable, à condition de l'ajout de l'avertissement suivant :

« Il peut y avoir jusqu'à 1 % de risque qu'une IRM provoque l'échauffement de la sonde du ventricule droit, entraînant une hausse du seuil de capture de stimulation de plus de [SCS dans le pire des cas selon les simulations de Monte Carlo] V, en particulier pour les imageries à haute puissance radioélectrique (DAS) des régions cervicale ou thoracique chez les patients dont l'IMC est élevé ».

Étiquetage précédemment accepté de la sonde du VG compatible IRM

L'étiquetage compatible IRM des systèmes de stimulation pour lesquels une augmentation du SCS supérieure à 1,0 V et inférieure à 1,5 V est acceptable avec une mise en garde semblable à celle qui figure ci-dessus. Toutefois, une limite de SCS de pré-balayage inférieure de 0,5 V à celle établie pour les sondes correspondantes du VD doit être incluse.

1. Discuter des principales raisons cliniques de la stimulation hissienne.

La stimulation hissienne est plus physiologique, simplifie la procédure d'implantation et réduit la complexité du matériel et des caractéristiques du dispositif.

2. Quelle est la population qui bénéficierait le plus de la stimulation hissienne permanente? Y a-t-il des populations particulières qui seraient à risque élevé pour la stimulation hissienne?

Tout patient qui nécessite une stimulation ventriculaire (p.ex. bloc AV fixe, dysfonction systolique du VG), mais pas les patients atteints de dysfonctionnement du nœud sinusal (DNS). Le Dr Yee fait remarquer qu'il pourrait ne pas y avoir de populations de patients à risque élevé une fois que la stimulation hissienne sera chroniquement fiable. Toutefois, il indique qu'il faut faire preuve de prudence dans le cas des patients qui dépendent d'un stimulateur cardiaque.

3. Par rapport aux thérapies électrophysiologiques traditionnelles, comme la stimulation cardiaque et la thérapie de resynchronisation cardiaque, et en tenant compte de la variation anatomique du faisceau de His chez les patients, quelles sont les complications inhérentes associées aux dispositifs ou à la procédure? En particulier, discutez des risques potentiels de délogement et de perforation des sondes.

Parmi les complications possibles, mentionnons la hausse chronique du SCS et la surdétection auriculaire (qui se traduit par l'absence de stimulation). Le Dr Yee considère le délogement comme un problème moins important et ajoute qu'un SCS inférieur à 1,5-1,7 V est généralement acceptable. Cependant, une valeur supérieure à 2,0 V réduirait la longévité de la pile.

4. Quels critères doivent être évalués dans le cadre d'une étude clinique sur le système de stimulation hissienne pour démontrer son innocuité et son efficacité?

Les critères d'évaluation doivent porter sur l'innocuité et la performance du matériel (durabilité, SCS et valeurs électriques des sondes) pendant au moins 12 mois. Le délogement de la sonde et la nécessité d'une analyse du système de sondes peuvent également être pris en compte. Il n'est pas nécessaire d'effectuer une étude sur l'efficacité clinique pour obtenir une approbation réglementaire. La communauté médicale choisira ou évitera la stimulation hissienne selon l'importance de son efficacité, son rendement et les données sur son innocuité.

5. Fournissez un résumé des données cliniques actuellement disponibles. Déterminez si les données cliniques actuellement disponibles sont suffisantes pour démontrer l'innocuité et l'efficacité de la technique de stimulation hissienne.

Les données cliniques disponibles sont limitées et de qualité médiocre, mais elles rassurent un peu sur l'innocuité.

Zanon (Europace 2018; 20: 1819) soutient l'efficacité de la stimulation hissienne ou parahissienne dans les populations à étiologies variables (AF ± AVN Abl, VB, SND, CHF), et sa supériorité par rapport à la stimulation du VD. Bien que les temps d'intervention et de fluoroscopie aient été plus longs, les durées QRS étaient plus courtes et les SCS étaient raisonnables.

Kronborg (2014) a comparé la stimulation hissienne directe et indirecte avec la stimulation septale du VD, et la stimulation hissienne a montré une légère augmentation de la fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG). Lustgarten (2015) a comparé la stimulation hissienne à la stimulation des VD/VG du traitement par resynchronisation cardiaque (TRC). Le critère d'évaluation était la FEVG après 6 mois par rapport au niveau de référence. 21/29 ont atteint le rétrécissement de QRS. Chez 12 patients, la fraction d'éjection (FE) était mieux pour la stimulation hissienne et biventriculaire, mais les résultats hissiens en FE étaient équivalents au TRC. La stimulation hissienne était aussi bonne lorsqu'elle était utilisée pour le TRC, et elle était plus simple et moins chère.

Le Dr Yee reconnaît que la communauté médicale demeure sceptique quant à l'utilisation générale de la stimulation hissienne.

POINTS DE DISCUSSION

Sécurité et performance du dispositif

Pour ce qui est des dommages tricuspidiens potentiels, le Dr Yee pense qu'il pourrait y avoir un risque avec une sonde à stylet, mais moins avec des sondes guidées par cathéter à cause de la plus petite masse des sondes. Le chemin de la sonde vers le faisceau de His signifie que la sonde ne serait pas assise sur les valvules. Cependant, il indique que les effets des valves tricuspides ne sont pas étudiés couramment, et suggère qu'ils devraient l'être.

Un membre du comité ajoute qu'une approche hissienne tangentielle risque de faire obstacle aux dispositifs de réparation tricuspide, mais reconnaît qu'ils ont vu de nombreux patients souffrant de régurgitation tricuspide due à des valvules ouvertes par des sondes. Ils suggèrent que l'approche hissienne n'aurait pas d'impact sur les valvules et pourrait également aider ces patients. Le Dr Yee ajoute que l'approche hissienne est à la base de la tricuspide et non sur la valvule.

Une question est soulevée au sujet des différences possibles entre les systèmes de stimulation hissienne et de VD. Le Dr Yee indique qu'il faudrait une pile plus puissante pour surmonter les hausses potentielles des SCS, et qu'un meilleur filtrage auriculaire serait nécessaire pour surmonter la surdétection auriculaire. Il fait également remarquer que de nombreux cliniciens ne font pas entièrement confiance à la stimulation hissienne qu'ils placent une sonde de secours dans le VD pour éviter l'asystole.

Besoins non satisfaits

Il n'y a pas de générateurs de stimulation spécialement conçus pour le faisceau de His.

On pose une question sur l'impact des variations anatomiques du faisceau de His. Le Dr Yee explique que dans un espace radiologique, le cœur peut varier énormément et qu'il n'y a pas deux patients dont le faisceau de His sera au même endroit, sur la radiographie. De plus, les pathologies et les rotations cardiaques influencent l'emplacement radiographique du faisceau de His. Il suggère que le dispositif idéal serait muni d'un cathéter pouvant être dévié pour trouver l'endroit et indique que certaines entreprises travaillent à cette stratégie. Il ajoute que l'endroit ne peut être atteint à partir du sinus coronaire.

On demande si l'on peut s'attendre à un taux de réponse au traitement de resynchronisation cardiaque (TRC) similaire avec la stimulation hissienne. Le Dr Yee s'attend à ce que la stimulation hissienne améliore le taux de réponse au TRC, en grande partie parce qu'on éviterait le placement inapproprié des sondes de VG. Cependant, il indique que la stimulation hissienne ne serait d'aucune utilité chez les patients présentant un bloc de branche distal, car les ventricules ne pouvaient pas être synchronisés.

Pour traiter la bradycardie associée à l'insuffisance cardiaque (pour soutenir le traitement de resynchronisation cardiaque, mais pas chez les patients présentant un bloc de branche distal) et le bloc atrio-ventriculaire nécessitant une stimulation ventriculaire (p. ex. bloc AV fixe, dysfonction systolique du VG), mais pas les patients atteints de DNS.

Justification de la stimulation hissienne

Évite les conséquences négatives de la stimulation du VD (cardiomyopathie, dissynchronie ventriculaire), car cette approche est physiologique et peut éviter une atteinte tricuspide.

Effets indésirables connus

Hausse chronique du SCS

Surdétection auriculaire (entraîne une non-stimulation)

Délogement de la sone (dans une moindre mesure)

Critères d'évaluation cliniques

Sécurité et performance du matériel : durabilité, SCS, valeurs électriques des sondes, délogement des sondes et analyse du système de sondes pendant au moins 12 mois.