Comité consultatif scientifique sur les matériels médicaux utilisés pour l'appareil cardiovasculaire - Compte rendu des délibérations - le 26 février 2016

  • Membres présents : John Ducas (président), Eric Cohen, Marino Labinaz, Alan Menkis, Barry Rubin, Raymond Yee, Joaquim Miró, Christopher Feindel
  • Présentateurs invités : William Geerts, John Parker, Nancy Santesso, Jacqueline Saw
  • Représentants de Santé Canada :
    • Bureau des sciences : Hripsime Shahbazian, Caroline Hunt
    • Bureau des matériels médicaux : Kevin Day, Ian Aldous, Ian Glasgow, Jianming Hao, Karen Kennedy, Mark Korchinski, Christine Lefebvre, James McGarrity, Catherine Milley, Maurice Sylvain, Lanyi Xu, Chris Schmidt
    • Bureau de la directrice générale de la Direction des produits thérapeutiques : Marion Law, Kimby Barton
    • Direction des produits de santé commercialisés : Amanda Jones, Patrick Fandja
    • Inspectorat de la Direction générale des produits de santé et des aliments : Barbara Harrison
  • Absents : Renzo Cecere, Brent Mitchell, John Webb, Toffy Mussivand

Abréviations utilisées dans le présent procès-verbal :

Épreuve
de marche de 6 minutes
AAA :
Anévrysme de l'aorte abdominale
OCA :
Obturateur cardiaque Amplatzer
FA :
Fibrillation auriculaire
TAB :
Traitement d'activation du barorécepteur
IMC :
Indice de masse corporelle
SVB :
Support vasculaire biorésorbable
IC Chronique :
Insuffisance cardiaque chronique
TRC :
Traitement par resynchronisation cardiaque
BA :
Bithérapie antiplaquettaire
EEM :
Endoprothèse à élution de médicament
AOD :
Anticoagulant oral direct
TVP :
Thrombose veineuse profonde
DCI :
Défibrillateur cardioverteur implantable
ME :
Mode d'emploi
GIP :
Générateur d'impulsions implantable
VCI :
Veine cave inférieur
GRADE :
Classification des recommandations, examen, développement et évaluation
AAG :
Appendice auriculaire gauche
Fermeture de l'AAG :
Fermeture de l'appendice auriculaire gauche
DAVG :
Dispositif d'assistance ventriculaire gauche
FEVG :
Fraction d'éjection ventriculaire gauche
VG :
Ventricule gauche
EICCM :
Événements indésirables cardiaques et cérébraux majeurs
SCMS :
Surface circulaire maximale non soutenue
BMM :
Bureau des matériels médicaux
IM :
Infarctus du myocarde
SP :
Sclérose en plaques
IRM :
Imagerie par résonance magnétique
FANV :
Fibrillation auriculaire non valvulaire
ACO :
Anticoagulant oral
COP :
Critères objectifs de performance
OP :
Objectif de performance
SCP :
Stimulateur cardiaque permanent
ECR :
Essai clinique randomisé
VD :
Ventricule droit
CCS-MMUAC :
Comité consultatif scientifique sur les matériels médicaux utilisés pour l'appareil cardiovasculaire
PAS :
Programme d'accès spécial
ES :
Embolie systémique
VCS :
Veine cave supérieur
ITVA :
Implantation par transcathéter d'une valve aortique
RTVA :
Remplacement par transcathéter d'une valve aortique
ETO :
Échocardiographie transœsophagienne
AIT :
Accident ischémique transitoire
TLF :
Échec de la lésion cible
DPT :
Direction des produits thérapeutiques
AVK :
Antagoniste de la vitamine K
TEV :
Thromboembolie veineuse

1. Mot d'ouverture et de bienvenue

Dr John Ducas, président du Comité
Marion Law, directrice générale, DPT

Le Dr Ducas ouvre la réunion et souhaite la bienvenue aux membres du Comité et aux présentateurs invités. Marion Law, directrice générale de la Direction des produits thérapeutiques (DPT), se présente, remercie les membres du Comité et les présentateurs invités de partager leur temps et leur expertise, et salue les efforts déployés par tous les participants pour assister à la réunion. Mme Law souligne l'importance du Comité consultatif scientifique sur les matériels médicaux utilisés pour l'appareil cardiovasculaire (CCS-MMUAC) pour l'examen de la réglementation et le processus de prise de décisions menés par Santé Canada. Elle félicite le Comité pour son soutien continu et affirme que ses dernières recommandations ont été utiles à l'exécution de nombreuses évaluations d'homologation. Pour terminer, Mme Law passe en revue les sujets à l'ordre du jour et souhaite aux membres du Comité et aux invités des échanges fructueux.

2. Examen de l'ordre du jour, déclarations des affiliations et des intérêts et entente de confidentialité

Dr John Ducas, président du Comité

Le président examine les points à l'ordre du jour avec le Comité. L'ordre du jour est accepté et de légères modifications sont apportées afin d'accommoder tous les présentateurs. On invite les membres à divulguer tout éventuel conflit d'intérêts à mesure que la réunion se déroulera.

Les présentations sont disponibles sur demande.

Les réponses ci-dessous sont représentatives des discussions et des recommandations du Comité.

3. Résumé de l'utilisation faite par Santé Canada des données découlant des réunions précédentes du CCS-MMUAC

Kevin Day, Bureau des matériels médicaux (BMM)

M. Kevin Day décrit brièvement comment les recommandations et les conseils fournis précédemment par le Comité ont été pris en compte par Santé Canada.

Les sujets suivants sont relevés :

  • Dispositifs d'assistance ventriculaire gauche à flux continu, thrombose, anticoagulants et vitesses de pompe : la rétroaction du Comité a aidé à lever les préoccupations post-commercialisation.
  • Systèmes de thrombectomie et essai TOTAL : les recommandations du Comité ont aidé le BMM à appliquer la surveillance réglementaire appropriée dans ce domaine.
  • Dispositifs de fermeture de l'AAG : les commentaires et les recommandations du Comité ont été pris en considération dans l'homologation du dispositif de fermeture de l'AAG Watchman le 19 janvier 2016.
  • Facteurs humains et instruments médicaux cardiovasculaires : le soutien du Comité à ce sujet a aidé à en faire une exigence fondamentale pour un certain nombre d'instruments médicaux cardiovasculaires.
  • Durabilité des valves bioprothétiques : l'avis du Comité a aidé à lever les préoccupations post-commercialisation et à évaluer le besoin d'une analyse de durabilité à plus long terme, à mesure que la durabilité prévue des bioprothèses augmentait.
  • Considérations relatives à l'étiquetage des GIP et facteurs de risques et d'avantages importants : on fait remarquer que le BMM exige que davantage de données soient ajoutées concernant les répercussions des nouvelles caractéristiques sur la durée de vie de la pile, ce qui devient un réel problème pour les nouvelles approches de stimulation du VG avec plusieurs vecteurs par battement.

On mentionne que l'apport du Comité contribue à assurer le maintien d'une bonne surveillance clinique dans le cadre des processus décisionnels relatifs aux homologations, aux essais cliniques et aux demandes d'accès spécial.

M. Day remercie les membres pour leur dévouement continu au Comité.

4. Stimulateurs cardiaques sans électrodes

Dr Raymond Yee, membre du Comité

Le Dr Yee décline ses affiliations et passe à sa présentation.

Il décrit l'étude de cas d'un patient pour qui l'option d'un stimulateur cardiaque sans électrodes a été considérée comme une technologie vitale. Le patient avait des électrodes abandonnées, ne présentait pas de meilleur accès veineux pour implanter de nouvelles électrodes, et son système épicardique antérieur avait fait défaut. Dans un tel cas, le stimulateur cardiaque sans électrodes a été utilisé comme intervention de sauvetage. Le patient était un candidat idéal pour le PAS.

Le Dr Yee fait remarquer qu'il existe de nombreuses complications associées aux électrodes classiques des stimulateurs cardiaques, et ces électrodes sont considérées comme le talon d'Achille des dispositifs de stimulation. La nécessité d'insérer les électrodes du stimulateur cardiaque, dans le cas des systèmes conventionnels, peut entraîner des complications. Le docteur indique que ces complications, en particulier pendant la phase aiguë, peuvent être insuffisamment signalées. Des données précises sur les complications liées aux électrodes sont donc difficiles à obtenir. En outre, des électrodes implantées de façon permanente peuvent présenter une défaillance structurelle ou ne pas fonctionner efficacement et devoir être remplacées, tandis que les électrodes qui ne fonctionnent pas sont généralement laissées dans le patient. Ces électrodes abandonnées sont toujours une contre-indication aux examens d'imagerie par résonance magnétique (IRM), et de nombreuses électrodes implantées et en bon état continuent de constituer une contre-indication à un examen IRM. Une défaillance peut toucher les électrodes de n'importe quel fabricant, et il est difficile de prédire quels modèles d'électrode auront un taux d'échec plus élevé.

Le Dr Yee déclare que d'après les données publiées (tirées du registre danois permettant de suivre tous les électrodes et les générateurs), un taux de complication de 9,5 % après six mois a été signalé. Les complications liées aux électrodes représentaient 2,8 à 3 % des nouvelles implantations de dispositifs ou des procédures de révision relatives aux électrodes. Cependant, même l'ouverture d'une poche pour remplacer un générateur peut perturber et endommager les électrodes. Dans l'étude danoise, le remplacement du générateur a mené à un taux de complications liées aux électrodes de 0,9. L'étude FOLLOWPACE a signalé un taux de complications liées aux électrodes de 5,5 % au cours des six premiers mois suivant l'implantation. Les bases de données axées sur le fabricant aident à connaître la fiabilité des électrodes, mais elles s'appuient souvent sur les déclarations des médecins et, par conséquent, leur fiabilité est limitée. Cependant, au fil du temps, les médecins finissent par connaître les électrodes dont la fiabilité à long terme est la meilleure. Par exemple, l'électrode Sprint Quattro pour DCI est considérée comme une électrode pour DCI très fiable, montrant un taux de survie d'environ 95 % après dix ans d'après les données du fabricant.

Le Dr Yee fait un survol de l'historique des stimulateurs cardiaques sans électrodes. Il explique que le concept de stimulateur cardiaque sans électrodes n'est pas nouveau, bien que les dispositifs suffisamment perfectionnés et prêts pour une mise sur le marché potentielle en soient seulement à l'étape des essais. À l'heure actuelle, plusieurs systèmes de stimulateur cardiaque sans électrodes sont disponibles (bien qu'aucun ne soit homologué au Canada), et tous ces dispositifs sont à chambre unique. Le Dr Yee décrit trois systèmes ayant fait l'objet d'essais cliniques : le stimulateur cardiaque sans électrodes Nanostim de St. Jude Medical, le stimulateur Micra de Medtronic, et le système de stimulation cardiaque sans fil de la société EBR. Il note que les dispositifs Nanostim et Micra, dont les dimensions sont similaires (poids d'environ 2 grammes et volume de 1 cc), offrent une stimulation à chambre unique du VD. Les deux dispositifs sont dotés de mécanismes de récupération. Le Dr Yee indique que les systèmes de stimulation, qu'il s'agisse d'électrodes classiques ou de dispositifs sans électrodes, sont placés à un endroit jugé stable, avec de bons paramètres électriques, dans le myocarde du patient. L'emplacement possible de l'implant ne se limite pas à l'apex, mais il doit être stable et offrir les meilleures mesures des paramètres électriques (amplitude de détection et seuil et impédance de stimulation).

Par contre, le concept, la conception et l'objectif du système de stimulateur cardiaque sans électrodes (système de stimulation cardiaque sans fil) diffère complètement de ceux des stimulateurs Nanostim et Micra. Ce système est composé de deux éléments implantés : un dispositif intracardiaque et un dispositif sous-cutané. Le système de stimulation cardiaque sans fil est conçu pour stimuler le VG parallèlement avec un stimulateur classique implanté séparément à droite ou un DCI. Le dispositif intracardiaque est placé dans l'endocarde du VG et n'a pas de source d'énergie autonome comme l'énergie d'une batterie. L'unité comporte plutôt des composants qui convertissent l'énergie des ultrasons en électricité. La partie sous-cutanée du système de stimulation cardiaque sans fil (WICS) est composée d'un « générateur » et d'une « électrode » sous forme de pastille sous-cutanée implantée dans la paroi thoracique, qui transmet des ultrasons au matériel intracardiaque. Le Dr Yee qualifie la conception d'ingénieuse mais complexe, et note qu'une étude récente a été interrompue après quatre perforations et un décès. Les résultats d'une deuxième étude réalisée auprès de patients ont été communiqués, mais l'étude ne concernait que 35 patients. À l'heure actuelle, les autres données disponibles sur le dispositif sont insuffisantes.

Le Dr Yee présente les constatations tirées de l'étude multicentrique, prospective, non randomisée, portant sur le stimulateur Nanostim, l'étude Leadless II, qui a touché 526 patients. Le paramètre primaire de sûreté était les événements indésirables survenus sur une période de six mois chez les 300 premiers patients. Il mentionne que la plupart des utilisateurs n'avaient pas implanté le dispositif chez des humains avant l'essai. L'étude se limitait aux patients qui n'avaient pas besoin d'une stimulation à double chambre, et pour lesquels une stimulation à chambre unique était appropriée (il est à l'heure actuelle impossible d'implanter deux dispositifs sans électrodes et de les faire communiquer entre eux). La population de patients participant à l'étude Leadless II était relativement âgée (l'âge moyen était de 75 ans). Il mentionne toutefois que les patients présentaient des indices de masse corporelle (IMC) faibles, ce qui ne représente malheureusement pas parfaitement la situation en Amérique du Nord. Il a été surpris que le nombre de perforations n'ait pas été supérieur, compte tenu de l'âge des membres du groupe à l'étude.

Une question est posée à savoir s'il existe un seuil relatif à la taille des patients et si ces dispositifs pourraient être utilisés chez une population pédiatrique. Le Dr Yee estime que des stimulateurs cardiaques sans électrodes pourraient être implantés chez des patients dont le poids s'élève à aussi peu que 20 kg, mais non inférieur à 10 kg. Cette estimation est appuyée par les membres du Comité. De plus, le Dr Yee s'inquiète du risque accru de perforation chez les personnes âgées dont l'IMC est faible et qui sont donc plus fragiles.

Le Dr Yee déclare que les perforations ne sont pas rares et que le système de pose, plutôt que le dispositif lui-même, pourrait être l'un des principaux facteurs. Les gaines de pose rigides rendent la pose difficile, car elles sont difficilement manipulables. Le docteur explique que le ventricule droit fait moins de 2 mm d'épaisseur à certains endroits et que, par conséquent, il peut être facile d'y pénétrer. La performance des générations futures de systèmes de pose pourrait être améliorée en diminuant leur taille et en améliorant la facilité de manipulation des gaines de pose.

L'essai a démontré un taux de réussite de l'implantation de 96 %, avec 30 % seulement nécessitant un repositionnement après le déploiement initial. Selon le Dr Yee, ces données pourraient être interprétées comme une preuve que le dispositif de repositionnement a fonctionné comme prévu.

Les taux de complication notés lors de l'étude Leadless II (526 patients) étaient les suivants : total de 6,5 %, 1,5 % de perforations, 1,1 % de complications vasculaires, 1,5 % de déplacements ou migrations, 0,8 % de récupérations ou réimplantations. Les récupérations ou réimplantations étaient dues à des problèmes de seuil de stimulation qui survenaient à 8±6,4 jours. Bien que le seuil d'efficacité ait été fixé à 85 % (au moins 85 % des patients présenteraient des paramètres de stimulation acceptables à une valeur donnée ou en dessous de celle-ci) et qu'il ait été atteint dans cette étude, un meilleur niveau serait probablement de 90 %.

Les paramètres primaires de l'étude Leadless II ont dépassé les objectifs de performance en matière d'innocuité (absence d'effets indésirables graves du dispositif après six mois : 93,3 % p/r à un OP de 86 %), d'efficacité (seuil de l'atteinte d'une stimulation acceptable [<= 2,0 V à 0,4 ms], d'une amplitude de détection acceptable sur le plan thérapeutique [onde R >= 5,0 mV ou une valeur égale à ou supérieure à la valeur à l'implantation] jusqu'à six mois : 90 % p/r à un OP de 85 %) et de procédure ou d'implantation (implantation réussie du dispositif : 93,4 % p/r à un OP de 85 %). En outre, les chercheurs ont signalé une baisse des seuils de capture entre l'implantation et le moment précédant l'autorisation de sortie du patient et sur une période de 12 mois, ce qui, pour le Dr Yee, constitue un bon signe, car les seuils augmentent souvent au fil du temps avec les électrodes classiques. De plus, l'impédance diminuait considérablement de l'implantation jusqu'à 12 mois. Bien que le Dr Yee juge que ces constatations appuient l'innocuité et l'efficacité, il déclare qu'une impédance (R) plus élevée permettrait une meilleure longévité de la pile.

On mentionne qu'un taux de perforation de 1,6 % semble élevé comparativement à celui des électrodes uniques implantées dans le ventricule droit, et l'on demande de plus amples détails sur les perforations cardiaques et les répercussions cliniques. Le Dr Yee explique que les perforations avec les électrodes classiques sont probablement sous-détectées et sous-déclarées. Cette complication est observée le plus souvent chez les personnes âgées et lorsqu'elle se produit, l'implantateur retire simplement l'électrode et la repositionne. Dans de rares cas, cela entraîne des séquelles cliniquement significatives, comme une tamponnade cardiaque, ou incite à effectuer une enquête plus approfondie pour déterminer si le patient est stable sur le plan hémodynamique et asymptomatique. Même lorsque ces événements sont significatifs, ils ne sont pas signalés, sauf dans le cadre d'un essai clinique ou d'un registre obligatoire.

On demande s'il existerait une interaction entre ces dispositifs et les dispositifs précédents déjà implantés dans la chambre, p. ex., des électrodes déjà posées, ce qui pourrait créer un bruit électrique et avoir une incidence sur la détection. Le Dr Yee indique qu'un contact entre différents dispositifs peut produire un bruit électrique, voire interférer avec le fonctionnement du stimulateur cardiaque. La solution consiste à poser les dispositifs suffisamment loin l'un de l'autre et à veiller à ce qu'il y ait assez d'espace dans le ventricule droit pour contenir plusieurs dispositifs. Le docteur pense aussi que la taille du ventricule permettrait d'implanter trois à quatre dispositifs chez une personne au cours de sa vie.

Le Dr Yee décrit le stimulateur cardiaque sans électrodes Micra et indique que, bien que sa taille soit similaire à celle du stimulateur Nanostim, il ne peut pas fonctionner avec un aimant. Cela représente un inconvénient, étant donné qu'une stimulation ne peut pas être forcée en cas d'urgence.

L'étude Micra (Reynolds et al. 2016) comprenait 725 patients ayant des caractéristiques similaires à celles incluses dans l'étude Leadless II. La courbe de survie était très bonne, avec 4 % de complications majeures à six mois, ce que le Dr Yee juge acceptable. Les complications liées à l'étude Micra étaient notamment les suivantes : 1,6 % de perforations, 1 % de complications vasculaires, 0 déplacement ou migration, 0 récupération ou réimplantation et un décès attribué à l'acidose métabolique. Selon le Dr Yee, les gaines de grande taille chez les patients âgés pourraient être l'un des principaux facteurs de perforation. L'étude Micra a révélé un bon seuil de stimulation et une évolution remarquablement stable.

On mentionne que la durée de vie de la pile sur les stimulateurs cardiaques sans électrodes est d'environ dix ans, en se fondant sur une tension de stimulation de 1,5 V. Le Dr Yee indique qu'une impédance plus élevée permet de prolonger la durée de vie de la pile, car la perte de courant est plus faible (loi d'Ohm). Les données sur le rendement électrique de l'étude Micra sont très similaires à celles de l'étude Nanostim.

Une question est posée quant au besoin d'un revêtement de stéroïdes semblable à celui des électrodes. On fait remarquer que les deux systèmes comprennent un revêtement de stéroïdes. Le Dr Yee indique que l'intérêt des stéroïdes réside dans le fait qu'ils atténuent le pic du seuil de stimulation, lequel survient généralement durant les trois premiers mois avec des électrodes sans stéroïdes. Le profil temporel observé dans les études Nanostim et Micro pourrait refléter en partie l'influence du revêtement de stéroïdes, mais jusqu'à présent, aucun signe de hausse aiguë des seuils de stimulation après l'implantation n'a été constaté. Des données supplémentaires seront requises pour réévaluer l'intérêt du revêtement de stéroïdes dans le cadre de stimulateurs cardiaques sans électrodes.

Une discussion portant sur la fixation des dispositifs sans électrodes suit. On mentionne que sans une bonne fixation, le déplacement du dispositif est potentiellement préoccupant en raison de son interaction avec des structures comme les cordages. Le Dr Yee indique que cela était le cas au début, mais il semble que les mécanismes de fixation des stimulateurs Nanostim et Micra fonctionnent bien, le taux de déplacement étant faible. Le matériel de fixation du stimulateur Nanostim est une vis, comme pour les électrodes. Il se peut que le stimulateur Micra se déplace moins en raison des quatre dents de fixation. On demande si l'utilisation de l'imagerie serait souhaitable pour vérifier si le stimulateur s'est déplacé ou a interagi avec d'autres dispositifs. Le Dr Yee indique qu'on observe rarement une interaction des électrodes de stimulation avec les cordages et les valvules, mais il est aussi vrai que l'on s'y attend peu avec les électrodes classiques. Dans le cas de l'implantation d'un stimulateur Micra, on procède à l'examen de l'imagerie fluoroscopique amplifiée pendant la traction sur l'attache pour tester la fixation, mais l'interaction avec une structure du cœur droit pourrait être minimisée par la présence de la gaine de mise en place, et ne serait pas observée tant que cette dernière n'est pas retirée. De plus, le stimulateur cardiaque sans électrodes est généralement implanté dans des sites cibles situés en profondeur dans le VD, comme la jonction des parois septale et libre, de sorte que de telles interactions seraient improbables.

La possibilité d'extraction et de récupération de ces dispositifs est abordée par la suite. Le Dr Yee mentionne que l'extraction d'un stimulateur cardiaque sans électrodes est plus facile que lorsqu'il s'agit d'électrodes classiques. Dans l'étude Leadless II, sept récupérations ont été réussies, même s'il s'agissait de récupérations d'implants à court terme. Les dispositifs implantés depuis cinq ans peuvent être beaucoup plus difficiles à retirer, mais on pense que leur retrait demeure plus facile et qu'ils présentent moins de risques que ceux comportant des électrodes classiques. Les électrodes classiques sont habituellement fibreuses et adhèrent à la paroi veineuse le long de leur corps, et l'extraction de l'électrode au laser peut lacérer les structures veineuses centrales en plus de déchirer la paroi du myocarde du VD. On suggère également qu'il pourrait être moins souvent nécessaire d'extraire les dispositifs sans électrodes, en raison du nombre plus faible d'infections par rapport aux dispositifs avec électrodes. Les dispositifs ne seront probablement pas retirés s'il n'existe pas de problème. Il est possible d'implanter plusieurs stimulateurs cardiaques sans électrodes, côte à côte, dans la même chambre. Le Dr Yee fait remarquer qu'il est possible de sélectionner des points à stimuler, et que trois à quatre dispositifs trouveraient place dans la chambre.

Une préoccupation quant aux répercussions du détachement de dispositifs sans électrodes est exprimée. Le scénario de la pire éventualité est l'embolie pulmonaire. Le Dr Yee mentionne qu'il s'agit d'une préoccupation légitime, et qu'il est nécessaire d'obtenir des données concernant les cas de déplacement sur une période d'au moins 12 mois pour déterminer si la fixation est sécuritaire. Il pense que si le dispositif ne s'est pas déplacé dans les 12 mois, il est alors peu probable qu'il se déplace ultérieurement.

On demande si la thrombose est associée aux dispositifs sans électrodes et si des anticoagulants sont nécessaires. Le Dr Yee indique qu'un thrombus est souvent constaté avec des électrodes de stimulation classiques et qu'il apparaît puis disparaît, car les thrombus sont continuellement formés et absorbés. Il reste encore à savoir s'ils sont cliniquement importants (aucune preuve de résultats plus mauvais) et si des anticoagulants sont nécessaires.

Il résume sa présentation en mentionnant ce qui suit :

  • La technologie des dispositifs s'est grandement améliorée.
    • La stimulation cardiaque sans électrodes est possible chez les humains; et évolue rapidement.
    • Elle présente une bonne efficacité à court terme.
    • Elle présente un profil d'innocuité à court terme similaire à celui de la stimulation transveineuse.
  • Elle peut constituer une solution de rechange pour ceux dont l'accès transveineux ou épicardique est difficile.
  • Des données à long terme demeurent nécessaires.
    • Innocuité et performance du dispositif
    • Possibilité d'extraction

À la fin de sa présentation, le Dr Yee répond aux questions de Santé Canada.

Question 1 : Quelle est la population de patients cible pour ces dispositifs? Ces dispositifs remplaceront-ils entièrement les stimulateurs cardiaques à chambre unique?

Le Dr Yee évoque les populations cibles à court et long terme. À court terme, il considère que ces dispositifs sont maintenant envisageables pour certains patients, car ils ont démontré une bonne performance de stimulation avec une sûreté procédurale raisonnable. Ils sont raisonnables en tant qu'option de rechange, étant donné que de tels patients ont peu de choix. Bien qu'ils soient à l'origine envisagés pour ceux dont l'accès veineux est limité, dont le risque d'infection est élevé, et pour qui un seul dispositif est possible pour toute la vie, il fait remarquer qu'il s'agit d'une option raisonnable pour les patients pour qui des stimulateurs épicardiques ou abdominaux sont envisagés, étant donné que ceux-ci présentent des problèmes et durent souvent moins de cinq ans. Les stimulateurs cardiaques sans électrodes représentent aussi une option pour ceux qui ont besoin d'un deuxième dispositif dans le ventricule droit, étant donné qu'ils laissent de la place pour d'autres dispositifs. Cependant, il convient de faire preuve de prudence avec les patients ciblés et d'acquérir de l'expérience. Le docteur ne pense pas que ces dispositifs remplaceront les systèmes de stimulation existants à court terme, du moins pas tant qu'un plus grand nombre de données à plus long terme sur la performance, l'innocuité et la possibilité d'extraction ne montreront pas une innocuité et une performance équivalentes à celles des stimulateurs cardiaques classiques.

Une question concernant la réaction des patients actifs et le taux de réponse est posée. Le Dr Yee déclare qu'il n'existe pas beaucoup de données à ce sujet, et que nous avons besoin de données cliniques pour démontrer que les stimulateurs cardiaques sans électrodes sont aussi bien que les stimulateurs cardiaques classiques en ce qui concerne le taux de réponse (c.-à-d. patients physiquement actifs). Le Dr Yee fait remarquer que le dispositif Micra tente de filtrer les mouvements cardiaques, tandis que le dispositif Nanostim fonde son algorithme sur la température du sang veineux. Le Dr Yee fait observer que les fabricants de ces dispositifs devront démontrer leur performance à l'aide d'un essai normalisé (p. ex., épreuve d'effort sur tapis roulant) à la suite d'exercices et d'activités physiques.

Question 2 : La durée de vie utile du dispositif est probablement d'environ dix ans. La croissance des tissus pourrait empêcher une exérèse. Cela représente-t-il un problème?

Cette question a été répondue tout au long de la présentation. La possibilité d'extraction représente certainement un problème, mais cela peut être compensé par un risque moins important. Les dispositifs ne nécessiteront pas une extraction s'il n'existe pas de problème, p. ex., une infection.

Une endothélialisation est prévue avec n'importe quel matériel intravasculaire, avec ou sans électrodes. L'ampleur du problème changera, mais les risques liés à l'extraction pourraient être les mêmes ou diminuer pour les raisons suivantes :

  • Ne cause pas une fibrose de la paroi de la veine cave supérieure (VCS) ou une thrombose de la VCS;
  • Les gaines d'extraction seront similaires aux outils actuels, mais plus grandes, jusqu'à ce que la taille du dispositif diminue encore.

Question 3 : Existe-t-il des contre-indications, précautions ou avertissements précis qui doivent figurer sur l'étiquette?

  • Risque significatif de perforation cardiaque et mise en avant du risque d'embolisation.
  • L'utilisation chez les patients ne pouvant pas recevoir un stimulateur cardiaque permanent standard est-elle limitée?
  • Pas pour une utilisation dans l'oreillette ou le VG.
  • Utilisation avec prudence chez les patients ayant une prothèse de valve tricuspide; pas pour une utilisation avec une prothèse mécanique de valve tricuspide.

Question 4 : Y aura-t-il une courbe d'apprentissage? Quelle est la formation requise? Qui doit les implanter?

Oui, il existe une énorme courbe d'apprentissage liée davantage à la maniabilité de la gaine de pose. Cela diffère beaucoup de l'implantation d'électrodes et les opérateurs doivent avoir de l'expérience avec les gaines et les cathéters. Il est recommandé d'avoir une formation initiale sur des animaux ou un simulateur, suivie d'une supervision pour les quatre à six premiers cas.

Question 5 : Pouvez-vous prédire qui aura besoin d'une stimulation double chambre (ou plus) ou de DCI? Si vous pouviez prédire, quel type de système préféreriez-vous implanter?

Les indications des stimulateurs cardiaques et des DCI sont assez claires et codifiées dans des lignes directrices en matière de pratique. Autrement dit, si la FEVG est inférieure à 30 à 35 %, un DCI, et non un stimulateur cardiaque sans électrodes, est indiqué. Un dispositif de traitement par resynchronisation cardiaque (TRC) (TRC associé à un stimulateur cardiaque ou TRC associé à un défibrillateur) est indiqué chez les patients souffrant d'une insuffisance cardiaque et dont la FE est inférieure à 40 % avec un complexe QRS large. L'utilisation de stimulateurs cardiaques à double chambre reste controversée. Les essais randomisés comparatifs n'ont pas réussi à montrer les avantages cliniques des stimulateurs cardiaques à double chambre par rapport à la stimulation à chambre unique, à l'exception de taux plus faibles de FA. Malgré cela, de nombreux médecins pensent encore que les stimulateurs cardiaques à double chambre jouent un rôle important, et les pratiques cliniques varient selon le centre et l'implantateur.

Question 6 : Comment les exigences réglementaires en matière d'innocuité et d'efficacité doivent-elles être résolues concernant cette nouvelle technologie, p. ex., un essai clinique randomisé, un registre? Décrire les contrôles possibles et les paramètres d'efficacité et d'innocuité des essais.

Dans l'idéal, un essai clinique randomisé appuierait au mieux l'innocuité et l'efficacité. Cela dit, l'innocuité peut être démontrée sans un essai clinique randomisé, à l'aide de bons témoins historiques et d'estimations prudentes se rapportant à des systèmes de stimulation conventionnels. Si les dispositifs sont indiqués comme options de rechange (p. ex., pour des patients qui ne sont pas admissibles à un stimulateur cardiaque standard), un essai clinique randomisé n'est probablement pas requis. Si des dispositifs sans électrodes sont envisagés pour remplacer des systèmes standard, quelque chose s'apparentant à un essai clinique randomisé pourrait être nécessaire.

Les paramètres suivants sont indiqués :
Innocuité - complications procédurales aiguës : perforation, accès vasculaire (pseudo-anévrysme/anévrysme), hémorragie majeure ou hématome, délogement précoce, embolisation
Efficacité - déploiement réussi du stimulateur cardiaque sans électrodes, rendement électrique aigu et chronique, nécessité de réopérer après 12 à 24 mois.

Question 7 : Pourriez-vous recommander certains critères objectifs de performance ou Santé Canada doit-il demander des essais cliniques randomisés pour étudier cette nouvelle technologie?

Aucun critère objectif de performance n'existe. Cependant, ce qui suit est recommandé et, au lieu de se concentrer uniquement sur un paramètre d'innocuité ou d'efficacité, il devrait s'agir d'un amalgame de critères (Kirkfeldt Eur HJ 2014) :

  • Nécessité d'une reprise chirurgicale à 6 mois < 2,5 %
  • Délogement (< 2,5 %), perforation cardiaque (< 0,6 %)
  • Seuil de stimulation élevé nécessitant une réopération (< 1 %) OU
  • La longévité de la pile est le paramètre clinique critique
  • > 85 % des patients auront un seuil de stimulation (_V à _ms) à 12 mois permettant une longévité de la pile supérieure ou égale à 7 ans (100 % de stimulation ventriculaire, impédance de 500 ohms et marge d'innocuité de l'électrostimulation programmée ≥ 2)

La longévité de la pile doit être considérée comme un critère de rendement dans des conditions réelles et non simplement comme la valeur qualifiée d'idéale avec un seuil de stimulation donné de X. Les essais au banc adaptés aux essais normalisés ISO ne suffisent pas. Le fabricant doit démontrer que la longévité réelle est atteignable.

Le Dr Miro se joint à la réunion.

5. Préférence du patient

Dre Nancy Santesso, présentatrice invitée

La Dre Santesso se présente et décline ses affiliations. Elle mentionne qu'elle est membre du groupe de travail GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation [classification des recommandations, examen, développement et évaluation]) qui utilise l'approche GRADE, une méthode systématique de création de lignes directrices.

On lui demande d'aborder la question de la préférence des patients dans la prise de décisions éclairées sur leur santé :

Ces dernières années, on s'est de plus en plus intéressé à l'importance de favoriser la préférence du patient dans la prise de décisions éclairées sur sa santé. Santé Canada commence à étudier comment nous pourrions intégrer les considérations relatives à la préférence du patient pendant l'examen de précommercialisation.
La préférence du patient peut être définie comme suit : évaluations qualitatives ou quantitatives du caractère souhaitable ou acceptable relatif de caractéristiques qui diffèrent d'une stratégie thérapeutique ou diagnostique de rechange à une autre.

Elle commence sa présentation en indiquant que Santé Canada tient déjà compte des préférences des patients. Cependant, cela pourrait se faire de manière plus officielle, de meilleures données pourraient être utilisées, Santé Canada pourrait être plus transparent et tirer des enseignements d'autres joueurs au Canada.

Un exemple est donné à l'aide d'un scénario de situation pour décrire comment les préférences des patients sont prises en compte. La méthode GRADE est décrite.

  • Il faut déterminer dès le début les résultats importants pour les patients. Seuls ces résultats sont pris en considération au moment de la décision.
  • Des valeurs sont ajoutées à chaque résultat et l'exercice d'équilibriste consiste à déterminer quels résultats sont les plus importants. Il convient de déterminer les valeurs sur lesquelles se fondera la décision.
  • Les résultats sont déterminés à l'aide des intrants provenant de nos propres valeurs, des valeurs d'autres personnes présentes et des questions que nous avons posées à d'autres personnes.
  • Si quelqu'un détermine un autre résultat plus tard durant le processus, il ne sera pas pris en compte au moment de la décision, étant donné qu'il n'aura pas été considéré comme un résultat important.

Une question est posée concernant la fiabilité des données provenant des enquêtes. La Dre Santesso décrit une hiérarchie d'obtention de la documentation et mentionne le document d'orientation de la Food and Drug Administration (FDA), qu'elle qualifie de bien conçu.

Une question est posée concernant la façon de prendre en compte les changements de conception au cours du cycle de vie d'un produit dans la prise de décision si tous les résultats importants doivent être déterminés au début. La Dre Santesso répond que les nouveaux résultats critiques peuvent être pris en considération si de nouvelles données en révèlent la nécessité. Cela requiert de revenir en arrière et de prendre une nouvelle décision. Il est nécessaire de faire preuve de transparence au sujet de l'importance de chaque résultat.

La Dre Santesso montre comment déterminer les résultats critiques et importants pour la décision. L'accent est mis sur les méthodes, y compris l'évaluation de la documentation et les enquêtes. Les enquêtes peuvent être menées notamment auprès de groupes de patients, de groupes professionnels et de gestionnaires de programme.

Les valeurs des patients sont utilisées pour évaluer les résultats. Les valeurs des patients peuvent être obtenues des manières suivantes :

  • Demander au comité de repenser à leur expérience de la prise de décisions avec des patients;
  • Un représentant du patient en tant que membre du comité;
  • Consulter les représentants des patients;
  • Effectuer un exercice d'évaluation des valeurs des patients;
  • Études initiales sur l'évaluation des valeurs d'un patient;
  • Un examen de la littérature sur ces études.

Les trois premiers éléments de la liste sont semblables aux groupes de consultation ou aux études d'observation non systématiques. Les valeurs des patients peuvent aussi être obtenues à partir d'études et de recherches qualitatives.

La Dre Santesso fait remarquer que des comités distincts composés de patients et de citoyens pourraient s'avérer nécessaires si la présence d'un patient au sein du comité peut changer la conversation.

La Dre Santesso souligne qu'il est souvent difficile de tenir compte du choix d'une population de patients (obtenu à partir de comités et d'enquêtes) comparativement au choix de chaque patient. La préférence du patient est un facteur dans la décision. Il est nécessaire de faire preuve de transparence sur la façon dont cela est pris en considération.

Les membres du Comité consultatif scientifique (CCS) font remarquer que les cliniciens peuvent généralement convaincre leurs patients de n'importe quoi.

Elle propose une liste de questions clés à prendre en considération au moment de formuler des recommandations :

  • Existe-t-il une variabilité ou une incertitude importante quant à l'importance que les personnes accordent aux principaux résultats? Cela devrait être clair pour les utilisateurs potentiels : les cliniciens et les patients. Si cela est le cas, ces résultats doivent être examinés au cas par cas. Dans le cas contraire, un comité peut étudier les résultats.
  • L'intervention est-elle acceptable pour les intervenants clés? Cela devrait être clair pour les utilisateurs potentiels : les cliniciens et les patients.

Les risques et les avantages généraux deviennent des conséquences souhaitables et non souhaitables. Il s'agit d'établir un équilibre entre la valeur X des avantages, l'acceptabilité, la faisabilité et la valeur X des risques, les ressources, l'équité.

1. Santé Canada devrait-il tenir compte de la préférence du patient? Nous avons l'habitude de réfléchir aux interventions et aux dispositifs du point de vue des risques et des avantages. Comment pourrions-nous prendre en compte la préférence du patient en tant qu'« avantage » et comment pouvons-nous l'évaluer par rapport au risque accru possible? Remarque : Santé Canada devrait tout de même s'assurer de l'innocuité et de l'efficacité ou du caractère adéquat d'un dispositif avant de délivrer une homologation ou d'autoriser un accès spécial ou un essai clinique.

  • Les risques et les avantages peuvent être évalués à l'aide des valeurs du patient (ou d'autres intervenants clés).
  • Préférence du patient comme facteur lors de la prise de décision

2. Serait-il utile d'inclure l'utilisation des données sur la préférence d'un patient sur l'étiquette ou ailleurs (par exemple, résumé des motifs de décision) pour la désigner comme un facteur de la décision réglementaire?

  • Rendre les résultats et critères transparents pour les utilisateurs potentiels du dispositif. Cela comprend une déclaration claire sur ce qui a été pris en considération, y compris les valeurs et les préférences.
  • Utile dans la prise de décision individuelle.
    • Les cliniciens doivent reconnaître que des choix différents sont appropriés pour différentes personnes et qu'ils doivent aider chacune à parvenir à une décision qui est conforme à ses valeurs et préférences.

3. Comment la préférence d'un patient est-elle prise en considération dans l'environnement clinique canadien? Est-elle généralement incluse dans les lignes directrices canadiennes de pratique clinique? Comment l'évaluation de la préférence d'un patient durant l'examen préalable à la mise en marché correspond-elle à la pratique actuelle?

  • Approche GRADE concernant les lignes directrices de pratique clinique
  • Normes de l'Institute of Medicine

Une discussion générale portant sur les préférences des patients suit. La préférence d'un patient et son lien avec le consentement éclairé sont abordés. On fait remarquer que la principale préoccupation ici est de savoir si les valeurs du patient sont les mêmes que celles du médecin. Une question est posée à savoir s'il serait bénéfique pour Santé Canada d'exiger un consentement éclairé similaire à celui établi pour les essais cliniques. De l'avis général, cela est déjà effectué et les médecins ont l'obligation légale de divulguer les risques au patient. On fait remarquer que cela est déjà en partie réglementé à l'échelle provinciale. On mentionne en outre qu'il n'est pas possible de surveiller le processus de consentement.

Les débats portent sur la façon dont les médecins peuvent mieux se préparer pour informer les patients, et sur l'endroit où ces renseignements peuvent être trouvés.

  • Il s'avère nécessaire de convertir les données d'essais cliniques en renseignements plus utiles pour les patients afin que ceux-ci comprennent comment ils peuvent personnellement en tirer profit. Par exemple, remplacer « nombre de sujets à traiter » par « cela augmentera votre espérance de vie de x ».
  • Les médecins auraient besoin d'orientation sur les facteurs à aborder avec un patient qu'ils auraient pu négliger.
  • Tout ce qui améliore le processus permettant à un médecin d'obtenir des renseignements à donner au patient est bénéfique.
  • Ces renseignements seraient « cachés » sur l'étiquette : ce n'est pas une source utile.
  • Les associations médicales sont une bonne source d'information.
  • Il pourrait être utile de surveiller de plus près ces types de résultats dans le cadre d'essais cliniques.
  • Un dépliant impartial destiné aux patients et ne provenant pas du fabricant pourrait s'avérer utile. Les associations médicales sont peut-être les mieux placées pour élaborer de telles brochures d'information.

6. Éléments à considérer avec les dispositifs d'occlusion de l'AAG

Dre Jacqueline Saw, présentatrice invitée

La Dre Saw se présente et décline ses affiliations.

On demande au Dre Saw de décrire l'utilisation des dispositifs d'occlusion de l'appendice auriculaire gauche (AAG) et de discuter du traitement anticoagulant ou antiplaquettaire approprié avant et après une implantation.

Elle commence par fournir les grandes lignes de sa présentation :

  • Contexte et objectif de la fermeture de l'AAG
  • Paysage de la fermeture de l'AAG
  • Dispositifs disponibles : endovasculaires et épicardiques
  • Preuves scientifiques concernant le dispositif de fermeture endovasculaire de l'AAG : patients admissibles et inadmissibles à l'ACO
  • Analyse coût-avantages de la fermeture de l'AAG
  • Discussion sur les questions proposées

Aperçu rétrospectif de la raison pour laquelle une fermeture de l'AAG est effectuée

La Dre Saw explique que la fermeture de l'AAG est considérée comme une solution de rechange possible aux traitements anticoagulants par voie orale contre la fibrillation auriculaire. Des modifications fonctionnelles, un remodelage structurel, une stase du sang et potentiellement une hypercoagulabilité peuvent survenir dans l'appendice auriculaire gauche (AAG), notamment durant une fibrillation auriculaire (FA), et cela peut entraîner la formation de thrombus. La formation d'un thrombus dans l'AAG a été décelée chez plus de 90 % des patients atteints d'une fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV) dans diverses études, principalement à l'aide d'une échocardiographie transœsophagienne (ETO). Des caractéristiques anatomiques et fonctionnelles particulières de l'AAG chez certains adultes contribuent à l'apparition de thrombus. La morphologie de l'AAG varie beaucoup d'une personne à l'autre, mais elle peut être décrite comme longue, tubulaire ou à plusieurs lobes. Il s'agit d'une poche fermée à une extrémité ayant de nombreuses trabéculations, ce qui peut causer une stase de sang. La Dre Saw indique que différentes anatomies requièrent des dispositifs différents.

Elle indique également que les événements thromboemboliques, en raison d'une FA, entraînent un accident vasculaire cérébral et que 35 % des patients atteints d'une FA auront un accident vasculaire cérébral (AVC) au cours de leur vie. Elle fait également observer que ces événements provoqueraient des taux relativement élevés d'AVC invalidant ou de mortalité.

Les lignes directrices cliniques recommandent que la plupart des patients reçoivent comme traitement de référence des anticoagulants, sauf s'ils présentent un risque faible ou une contre-indication aux anticoagulants. La Dre Saw présente les données tirées du Registre du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires (2003-2007), qui montrent que 90 % des patients atteints d'une FA et qui avaient eu un accident vasculaire cérébral ne recevaient pas le traitement anticoagulant oral (ACO) recommandé par les lignes directrices, et dans cette population, 30 % avaient reçu des anticoagulants sous-optimaux, 30 % avaient reçu un traitement antiplaquettaire et 30 % n'avaient reçu aucun traitement.

Les études incluses dans la méta-analyse ont révélé que de nouveaux anticoagulants oraux directs (AOD) ont démontré une réduction de la survenue d'un accident vasculaire cérébral ou d'une embolisation systémique par rapport à la warfarine. Les réels avantages cliniques, toutefois, ont été limités, car :

  • ~ 30 % des patients admissibles ne reçoivent pas de traitement anticoagulant oral.
  • Les ACO peuvent être contre-indiqués, ou non tolérés et par conséquent abandonnés chez 20 à 40 % des patients.
  • Il existe des risques d'hémorragie.
  • L'observance à long terme est sous-optimale.

Paysage de la fermeture de l'AAG

On prévoit une hausse continue de la population atteinte de FA, laquelle est l'arythmie la plus courante chez l'adulte. En 2000, 5,1 millions de personnes aux États-Unis étaient atteintes de FA. D'ici 2050, les prévisions indiquent que 15,9 millions de personnes seront atteintes de FA. Cela représente 1 à 2 % de la population totale. Ainsi, la Dre Saw indique que la croissance du marché de la fermeture de l'AAG devrait être multipliée par six.

Dispositifs de fermeture de l'AAG disponibles

La Dre Saw fait remarquer qu'à l'heure actuelle, il existe un certain nombre de dispositifs de fermeture de l'AAG endocardiques (percutanés) et épicardiques disponibles sur le marché ou en phase d'élaboration.

La première génération de dispositifs de fermeture endocardique PLAATO a été retirée du marché, tandis que la 2e génération est disponible sur le marché européen, notamment Watchman (et Watchman FLX), l'obturateur cardiaque Amplatzer (OCA), Amulet et WaveCrest. Plusieurs autres dispositifs de fermeture endocardiques de l'AAG sont au stade de l'évaluation des essais précliniques.

Deux dispositifs de fermeture épicardiques de l'AAG, Lariat et AtriClip, ont été autorisés par la FDA et ont reçu le marquage CE, et deux autres dispositifs sont soit en phase d'évaluation des essais cliniques, soit en phase d'évaluation des essais précliniques.

Le dispositif Watchman a reçu le marquage CE en 2005, a été autorisé par la FDA en mars 2015, a été homologué par le Canada en janvier 2016 et est maintenant disponible dans plus de 55 pays, avec 15 000 implantations. Le dispositif Watchman est une structure en nitinol comptant cinq tailles variant de 21 à 33 mm (surdimensionnement de 2 à 4 mm). Il est posé au moyen d'une ponction transseptale par l'intermédiaire de gaines de 14 Fr, et il est repositionnable et récupérable. Il peut être élargi radialement pour conserver sa position dans l'AAG. Ce dispositif est recouvert d'une membrane de polyéthylène téréphtalate (PET) de 160 µm et favorise la guérison (par endothélialisation) dans les 45 jours.

Le dispositif Watchman FLX a été conçu pour simplifier la procédure et réduire au minimum les événements indésirables. Plus précisément, le dispositif Watchman FLX est plus court que le dispositif Watchman et présente des forces de récupération diminuées et une meilleure conformabilité. Il a reçu le marquage CE en novembre 2015.

L'OCA a reçu le marquage CE en 2008 et est utilisé au Canada dans le cadre du Programme d'accès spécial (PAS), avec environ 10 000 implantations dans le monde. L'OCA est fait de mailles en nitinol et de polyester Dacron cousus dans le lobe et le disque, reliés par une ceinture centrale. Il comprend huit tailles variant de 16 à 30 mm (surdimensionnement de 3 à 5 mm). Sa forme correspond à la plupart des AAG, et il est récupérable et redéployable tant qu'il n'est pas retiré.

Le dispositif Amulet (OCA de 2e génération) est doté d'une vis encastrée à l'extrémité, d'un diamètre de disque plus grand, d'une longueur de lobe plus longue, d'une longueur de ceinture plus longue, et sa taille peut aller jusqu'à 34 mm.

D'autres dispositifs de fermeture de l'AAG, y compris les dispositifs WaveCrest, Ultrasept, le dispositif de modulation de la fréquence des impulsions et le dispositif LARIAT, sont décrits brièvement. On mentionne que le dispositif LARIAT n'est généralement pas utilisé au Canada.

Preuves scientifiques concernant le dispositif de fermeture endovasculaire de l'AAG : patients admissibles et inadmissibles à l'ACO

La Dre Saw fait remarquer que les données cliniques en matière d'innocuité et d'efficacité des dispositifs de fermeture endovasculaires de l'AAG ont été recueillies par l'intermédiaire d'un essai clinique randomisé sur la prévention des AVC chez les patients traités avec des dispositifs d'occlusion endovasculaires WATCHMAN comparativement à la warfarine.

Le programme d'études cliniques WATCHMAN comprend huit essais terminés ou en cours touchant, au total, plus de 3 700 patients et comptant des données de suivi sur plus de 6 000 années-patients actuellement disponibles.

  • Pilote
  • Étude PROTECT-AF (N = 707)
  • Registre CAP
  • ASAP
  • PREVAIL
  • Registre CAP2
  • EWOLUTION
  • WASP

On mentionne que dans l'étude PROTECT-AF (Reddy et al. 2014), les résultats étaient prometteurs après 3,8 ans. Même si certains événements aigus étaient plus fréquents que ce qui était prévu (p. ex., 4,8 % d'épanchement péricardique), ils étaient en partie attribués à la courbe d'apprentissage.

Une question est posée concernant l'interprétation des données de l'essai clinique randomisé PREVAIL (Holmes et al. 2014), deux des trois paramètres n'ayant pas été atteints. La Dre Saw indique que les données appuient l'innocuité et l'efficacité du dispositif Watchman lorsqu'elles sont intégrées à l'ensemble des données. Dans les données de l'essai clinique randomisé PREVAIL, les résultats pour le groupe recevant de la warfarine, qui était relativement petit, ont révélé un taux d'AVC très faible comparativement aux résultats observés par le passé dans cette population de patients.

Expérience en situation réelle

Une étude du registre prospectif en situation réelle EWOLUTION (Boersma et al. 2016) comprenait 1 021 patients dans 47 centres en Europe, en Russie et au Moyen-Orient ayant fait l'objet d'un suivi pendant trois mois, et comptait 61,8 % de patients inadmissibles à l'ACO (38,7 % ayant eu une hémorragie majeure ou ayant une prédisposition aux hémorragies). Une BA a été utilisée chez 59,5 % des patients après l'implantation (ACO 27 %). La réussite procédurale était de 98,5 %. Les problèmes graves d'innocuité procédurale ou liée au dispositif jusqu'à sept jours, notamment une perforation, une tamponnade, un accident vasculaire cérébral ischémique, une embolisation du dispositif et des complications vasculaires, ont représenté 2,7 %. Le taux de mortalité après 30 jours était de 0,8 %.

Expérience canadienne avec le dispositif WATCHMAN

Une expérience canadienne multicentrique avec le dispositif Watchman pour la fermeture percutanée de l'AAG présentée par la Dre Saw à l'American Heart Association (AHA) comprenait 106 patients atteints de fibrillation auriculaire. Au début de l'étude, seuls 32 % des patients recevaient un anticoagulant, 13 % ne prenaient aucun médicament antithrombotique et 39 % ne recevaient qu'un seul médicament antiplaquettaire. La réussite procédurale était de 97,2 %, et les problèmes d'innocuité majeurs combinés à 7 jours représentaient 0,9 % (combinaison des décès toutes causes confondues, de l'accident vasculaire cérébral ischémique, de l'ES ou de problèmes procéduraux ou liés au dispositif nécessitant une chirurgie ou une intervention endovasculaire majeure dans un délai de 7 jours). Les taux d'AVC, d'AIT et d'embolisation systémique (ES) étaient de 0 %, 1,9 % et 0 %, respectivement. À leur sortie de l'hôpital, 73,4 % des patients avaient reçu une BA seule. Le taux canadien regroupé d'AVC, d'AIT, d'ES de 3,3 % par an a diminué de 66 % et de 59 % comparativement aux taux estimés par les systèmes de notation CHADS-VASc et CHADS, respectivement.

Données d'une étude allemande

Les résultats à long terme de la fermeture de l'AAG à l'aide du dispositif Watchman et certaines données obtenues jusqu'à 5 ans (période moyenne de suivi de 3+-1,6 ans) ont révélé que les taux concernant la BA post-intervention pendant six mois et l'AVK et l'aspirine post-intervention représentaient 41,8 % et 58,2 %, respectivement. Les taux annuels d'AIT, d'AVC, d'hémorragie intracrânienne et de décès étaient de 0,7 %, 0,7 %, 1,1 % et 3,5 %, respectivement. L'étude a conclu que la fermeture de l'AAG avec le dispositif Watchman est sécuritaire et réalisable pour protéger les patients atteints de fibrillation auriculaire contre l'AVC. Les taux faibles d'événements ischémiques démontrent son efficacité au cours d'un suivi à long terme (Wiebe et al. 2015).

Registres concernant l'OCA

Plusieurs registres sur l'OCA existent dans le monde et au total, 1 058 patients sont inclus, y compris un registre de 52 patients au Canada. La réussite technique moyenne a été de 97,2 %. Le taux annuel d'AVC est de 2,3 %, ce qui représente une réduction de 59 % d'après le score estimé CHA2DS2-VASc. Les hémorragies majeures annuelles correspondent à 2,1 %, ce qui représente une réduction de 61 % d'après le score HAS-BLED. Les taux d'embolisation et de formation de thrombus étaient de 1 % et de 4,4 %, respectivement.

Une étude d'observation post-commercialisation, multicentrique, menée dans plusieurs pays et portant sur le dispositif AMPLATZER Amulet avec 1000 sujets proposés est en cours. L'inscription pourrait s'achever dans trois mois.

Les résultats provenant d'études en situation réelle concernant l'AAG portant sur 976 sujets traités par BA pendant des durées différentes variant d'un mois à six mois ont aussi été présentés.

Rentabilité de la fermeture de l'AAG (OAAG)

Un aperçu général de la rentabilité de la fermeture de l'AAG est présenté. Certaines des hypothèses formulées dans le cadre de l'étude sont remises en question par les membres du Comité. Dans l'ensemble, la Dre Saw indique que la fermeture de l'AAG est considérée comme une bonne solution de rechange à l'AOD ou à l'AVK.

Lignes directrices cliniques actuelles concernant la fermeture, l'occlusion ou l'excision de l'AAG

Les lignes directrices de la Société européenne de cardiologie (2012) recommandent (classe IIb) que « la fermeture d'intervention percutanée de l'AAG soit envisagée pour les patients ayant un risque élevé d'AVC et pour lesquels la prise d'anticoagulants oraux à long terme est contre-indiquée » (niveau d'éléments probants B).

Les lignes directrices de l'AHA (2014) déclarent que « l'utilité de la fermeture de l'appendice auriculaire gauche à l'aide du dispositif WATCHMAN chez les patients ayant eu un AVC ischémique ou un AIT et atteints de FA est incertaine » (classe IIb; niveau d'éléments probants B). Elles indiquent aussi que « cette approche est susceptible d'avoir la plus grande utilité clinique pour les patients atteints de FA dont le risque d'AVC est élevé et qui sont de mauvais candidats pour les anticoagulants oraux ».

La mise à jour ciblée de 2014 des lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie concernant la prise en charge de la fibrillation auriculaire déclare que « Nous suggérons que ces dispositifs de fermeture de l'AAG non autorisés ne soient pas utilisés, sauf dans le cadre d'un protocole de recherche ou de protocoles d'utilisation systématiquement documentés chez des patients dont le risque d'AVC est élevé (score CHADS2 ≥ 2) et pour lesquels un traitement antithrombotique est exclu » (recommandation conditionnelle, éléments probants de faible qualité) ».

La fermeture de l'AAG n'est pas le traitement de 1re intention, car aucun essai clinique randomisé de l'AOD par rapport à la fermeture de l'AAG n'a été effectué et les coûts initiaux liés à la fermeture de l'AAG sont élevés. La fermeture de l'AAG exige que les médecins aient une formation et des compétences particulières, et elle comporte des risques liés à l'intervention et des exigences procédurales (anesthésiste et ETO, et séjour d'au moins 24 h à l'hôpital).

La Dre Saw répond ensuite aux questions soumises par Santé Canada :

1. Compte tenu du besoin évident de traiter les patients au Canada pour lesquels la warfarine est contre-indiquée, quel niveau de preuves cliniques est exigé pour homologuer d'autres dispositifs d'occlusion de l'AAG pour cette population de patients?

  1. Étant donné que le dispositif d'occlusion de l'AAG Watchman a été homologué en fonction de la totalité des preuves et méta-analyses de données d'essais cliniques, et non simplement en fonction des données d'essais cliniques randomisés, l'autorisation de futurs dispositifs pourrait-elle être fondée sur les données de registres à un seul groupe avec des comparaisons avec des témoins historiques?
  2. Étant donné qu'aucun dispositif d'occlusion de l'AAG n'est homologué pour une utilisation dans une population de patients pour lesquels la warfarine est contre-indiquée, quel type de paramètre clinique ou de témoin historique approprié pourrait être utilisé?

De l'avis de la Dre Saw, les données disponibles concernant le dispositif Watchman et l'OCA suffisent aux fins d'homologation au Canada. La Dre Saw indique que les données de registres à un seul groupe avec des témoins historiques conviennent pour évaluer l'innocuité et l'efficacité des dispositifs de fermeture de l'AAG pour le moment. La Dre Saw pense qu'il est important de prendre en considération la totalité des preuves. La Dre Saw indique également que compte tenu du besoin de dispositifs d'occlusion de l'AAG au Canada et d'après les différences importantes entre les dispositifs disponibles, il serait avantageux de mettre à la disposition des cliniciens les deux dispositifs.

Pour les futurs dispositifs, des paramètres similaires par rapport à ceux utilisés dans les études sur le dispositif Watchman pourraient être utilisés chez une population de patients pour lesquels la warfarine est contre-indiquée, bien que dans cette population de patients, les risques d'hémorragie soient moins importants, étant donné qu'aucun groupe ne reçoit d'anticoagulants oraux. Selon la Dre Saw, les fabricants devraient être en mesure de démontrer une réduction de 50 % des taux d'AVC par rapport aux taux prévus par l'échelle CHA2DS2-VASc. Les décès d'origine cardiovasculaire et l'embolisation systémique seraient aussi des facteurs à prendre en considération. Dans le cas de la population pour laquelle les ACO sont contre-indiqués, une comparaison avec l'absence de prise en charge, où le risque initial d'AVC est prévu par le score CHA2DS2-VASc, pourrait constituer un témoin historique suffisant. La Dre Saw mentionne qu'un essai clinique randomisé sur la BA pourrait s'avérer utile, mais elle n'indique pas qu'il est nécessaire.

On demande aux membres du CCS-MMUAC d'exprimer leur accord général à l'égard de cette approche. Malgré un certain malaise, le Comité ne soulève pas d'objections à l'égard de cette approche.

2. Si des études post-commercialisation devaient être proposées pour les futurs dispositifs d'occlusion de l'AAG, l'étude post-commercialisation décrite concernant le dispositif Watchman offre-t-elle une bonne conception pour d'autres dispositifs, même si la population de patients est quelque peu différente, c.-à-d. une population de patients pour lesquels la warfarine est contre-indiquée?

Une étude post-commercialisation devra apporter des preuves objectives d'une réduction des AVC et de l'embolie systémique. La Dre Saw pense que les paramètres prédéfinis des études après la mise sur le marché pourraient être quelque peu modifiés par rapport aux critères objectifs de performance (COP) prédéfinis utilisés dans l'étude Watchman post-commercialisation si celle-ci est axée exclusivement sur les patients pour lesquels les ACO sont contre-indiqués. Elle déclare que la population à l'étude au Canada correspondrait aux personnes pour lesquelles les ACO sont contre-indiqués, étant donné qu'il s'agit de la pratique actuelle (et de ce qui est financé). Elle pense que la population admissible à la warfarine est différente et que les critères objectifs de performance à utiliser pour les dispositifs autres que le dispositif Watchman, chez les patients pour lesquels les ACO sont contre-indiqués, devraient peut-être découler d'études de grande envergure portant sur ce dispositif précis dans la population pour laquelle les ACO sont contre-indiqués. Elle fait remarquer que les patients pour lesquels les ACO sont contre-indiqués présentent généralement des complications de santé importantes.

Les membres du Comité appuient fortement la création de registres visant à recueillir des données post-commercialisation et des renseignements sur la performance du dispositif. On suggère que Santé Canada travaille avec les provinces afin d'établir des registres post-commercialisation.

3. Comment les ACO plus récents introduits dans le traitement des patients dont le risque d'AVC est élevé pourraient-ils aussi être pris en considération pour l'occlusion de l'AAG?

Bien qu'il soit reconnu que les nouveaux anticoagulants oraux directs (AOD) deviennent la norme de soins, il n'existe pas de bonnes données cliniques permettant de comparer l'utilisation des AOD avec les dispositifs de fermeture de l'AAG. Par conséquent, les nouveaux AOD sont utilisés pour le traitement de première intention et les dispositifs de fermeture de l'AAG sont encore réservés aux options de traitement de deuxième intention. Les membres du Comité ajoutent que le code d'utilisation limité en Ontario empêche les médecins de prescrire de nouveaux AOD, sauf si la warfarine ou les AVK ne sont pas tolérés.

La question suivante est posée : si le fabricant d'un dispositif d'occlusion de l'AAG soumettait un registre, réfutait des témoins historiques et proposait des indications différentes de celles relatives au dispositif WATCHMAN uniquement dans le cas d'une population présentant des contre-indications, le Comité appuierait-il la délivrance par Santé Canada d'une homologation pour ce dispositif, avec des exigences relatives au suivi post-commercialisation dont les critères de réussite et d'échec seraient différents?

On conclut que le rôle le plus important consiste à relever les signaux d'alarme en matière d'innocuité. Premièrement, il faut déterminer les dispositifs qui ne respectent clairement pas les critères d'innocuité minimaux. Deuxièmement, la surveillance post-commercialisation est l'élément essentiel.

Le Dr Parker se joint à la réunion.

7. Évolution de la technologie des EEM

Dr Marino Labinaz, membre du Comité

Le Dr Labinaz se présente et décline ses affiliations.

Le Dr Labinaz décrit les objectifs de sa présentation et commence par un aperçu de l'utilisation des endoprothèses à élution de médicaments (EEM) au Canada. Il mentionne que même si, il y a plusieurs années, l'usage clinique n'était pas dominé par les EEM, aujourd'hui, environ 90 % des endoprothèses coronaires implantées au Canada sont des EEM et, dans certains centres comme l'Institut de cardiologie de l'Université d'Ottawa, 99 % des endoprothèses coronaires sont des EEM. Il souligne qu'il reste très peu de cas où il est justifiable d'utiliser une endoprothèse métallique nue dans les artères coronaires.

Le Dr Labinaz fournit un bref historique des endoprothèses à élution de médicaments (EEM). Il explique que les EEM ont été créées pour diminuer la resténose qui survenait avec les endoprothèses métalliques nues. Au début des années 2000, des études ont montré que 18 mois après l'implantation d'une endoprothèse enrobée de sirolimus, on observait une inhibition persistante de l'hyperplasie néointimale. On a conclu que le problème de la resténose avait été résolu grâce à l'utilisation d'une EEM. Les données tirées d'études subséquentes ont appuyé cette conclusion. Cependant, il existait des preuves croissantes selon lesquelles une thrombose tardive sur l'endoprothèse était associée à l'EEM. Les données du registre SCAR ont montré que comparativement aux endoprothèses métalliques nues (EMN), le taux de décès relatif à l'EEM augmentait, tandis que le taux de décès des patients ayant une EMN se stabilisait. La méta-analyse des données de quatre essais cliniques randomisés (ECR) a révélé que le taux de thrombose après un an était plus élevé comparativement à celui relatif aux endoprothèses métalliques nues. Les cliniciens se sont rapidement rendu compte que des problèmes d'hémorragie étaient associés à une bithérapie antiplaquettaire (BA) prolongée (1 an).

La gravité des événements indésirables d'hémorragie a également été mise en évidence. Bien qu'une hémorragie soit parfois considérée comme un événement mineur, les données montrent que la mortalité un an après un événement hémorragique est trois fois plus élevée comparativement à la mortalité des patients qui ne subissent pas d'événement hémorragique. Le Dr Labinaz souligne que l'hémorragie et ses effets en aval sont sous-estimés et peuvent aller jusqu'à un infarctus du myocarde (IM). C'est sur la base de ces considérations que le travail se poursuit pour déterminer la durée appropriée d'une BA pour l'EEM. Le Dr Labinaz fait toutefois remarquer qu'il existe relativement peu de données de qualité pour définir la durée optimale d'une BA.

Il indique que des chercheurs se sont demandés s'ils pouvaient raccourcir la durée de la BA. Une étude a été conçue pour examiner la durée raccourcie d'une BA chez les patients ayant reçu un implant d'EEM. Le suivi de l'étude a été prévu quatre ans après l'intervention. Les résultats de l'étude ont démontré que les endoprothèses ne sont pas toutes identiques.

L'analyse Resolute a examiné les effets d'une BA interrompue durant le premier mois. Un taux de thrombose d'endoprothèse plus élevé était observé si la BA était interrompue durant le mois, tandis qu'on relevait un taux nul si la BA était interrompue après 3 à 12 mois.

Les données Xience ont montré qu'une interruption au cours des trois premiers mois entraînait un taux d'événements plus élevé qu'une interruption après trois mois. Dans l'étude Optimize, une BA de trois mois par rapport à une BA de 12 mois a été examinée. L'étude n'a révélé aucune différence en ce qui concerne les événements indésirables cardiaques et cérébraux majeurs (EICCM) (décès toutes causes confondues, IM, AVC, hémorragie majeure) un an après. Une BA prolongée pourrait être indiquée. La BA n'est pas simplement liée au dispositif, mais également au patient.

Une étude sur la BA a été menée afin d'évaluer les avantages d'une BA de 12 mois par rapport à celle de 30 mois pour la prévention d'une thrombose d'endoprothèse et d'un événement indésirable cardiaque majeur (EICM) (deux paramètres primaires). Près des deux tiers des endoprothèses utilisées dans cette étude étaient des EEM de 2e génération. Le taux d'événements d'infarctus du myocarde continue d'augmenter. Une BA d'une durée supérieure à un an réduisait les risques de thrombose d'endoprothèse et d'EICCM, mais elle était associée à un risque accru d'hémorragie ou d'AVC hémorragique. Les taux d'hémorragie modérée ou sévère dans les groupes recevant une BA et un placebo variaient considérablement : 2,5 % p/r à 1,6 %, respectivement. En outre, les taux de mortalité dans le groupe recevant une BA par rapport à celui recevant un placebo étaient de 2 % et de 1,5 %, respectivement. Bien que la mortalité toutes causes confondues ait augmenté dans le groupe BA, on a considéré qu'une grande proportion des décès étaient liés à une hémorragie.

Une méta-analyse de la FDA a conclu qu'il n'existait pas de différence en matière de décès toutes causes confondues entre le clopidogrel et l'aspirine utilisés pendant au moins 12 mois et la prise des deux médicaments ou de l'aspirine seule pendant six mois ou moins. Aucune augmentation des événements liés au cancer n'a été constatée.

L'étude Pegasus, qui n'était pas liée aux endoprothèses, a également révélé que les hémorragies augmentaient considérablement avec une BA prolongée.

D'après ces résultats, l'objectif était d'essayer et de trouver un score afin de déterminer qui pourrait bénéficier le plus d'une BA. Un score concernant la BA a été créé. Des scores inférieurs à 2 révélaient un taux d'hémorragie plus élevé montrant l'absence de bienfaits d'une BA. Des scores supérieurs à 2 révélaient un avantage significatif du point de vue de l'AVC ischémique.
Des lignes directrices formulant une recommandation quant à la durée d'une BA après un syndrome coronarien aigu (SCA) ont été élaborées en 2012. Ces lignes directrices sont déjà désuètes. Une mise à jour des lignes directrices initiales existe. Trois nouvelles recommandations ont été ajoutées. Cette mise à jour recommande aussi la personnalisation de la durée des BA.

Une nouvelle étude a remis en question le concept même de BA. L'étude portait sur la monothérapie pour les patients ayant une EEM. Une monothérapie prolongée sans hémorragie majeure a été observée.

Le Dr Labinaz décrit l'EEM de troisième génération :

  • Supports biodégradables
  • Polymères biodégradables sur les endoprothèses métalliques
  • Endoprothèses à élution de médicaments exemptes de polymères

Il fait remarquer que l'enrobage polymère est un problème avec l'EEM. Il existe plusieurs lacunes souvent associées aux polymères durant la pose d'une endoprothèse. Les enrobages durables peuvent :

  • être une source d'inflammation continue;
  • entraver la guérison;
  • présenter un risque de thrombose.

L'EEM de troisième génération tente de résoudre les problèmes associés à l'enrobage polymère.

L'étude Absorb a révélé qu'après 12 mois, les vaisseaux étaient devenus pulsatiles. L'essai ABSORB III était un essai prospectif randomisé, à simple insu et multicentrique, qui a été mené pour évaluer l'innocuité et l'efficacité du support vasculaire biorésorbable (SVB) AbsorbMD. Les événements individuels ont été rares. Un signal observé dans l'étude concernait des patients ayant un SVB : on a constaté une augmentation significative du taux de thrombose d'endoprothèse dans les vaisseaux inférieure à 2,5 mm. La méta-analyse ABSORB n'a montré aucune différence comparativement à l'EEM de deuxième génération.

On discute de l'étude LEADERS. On fait remarquer que les résultats préliminaires de l'étude sont disponibles, mais que l'étude est faible.

Le Dr Labinaz énumère les objectifs concernant la nouvelle génération d'endoprothèses à support vasculaire biorésorbable :

  • Répartition plus uniforme des entretoises
  • Soutien plus uniforme de la paroi artérielle
  • Surface circulaire maximale non soutenue (SCMS) plus petite
  • Perte tardive de la surface de l'endoprothèse plus faible
  • Force radiale plus élevée
  • Rétention d'endoprothèse améliorée
  • Inchangés :
    • Matière
    • Épaisseur des entretoises

Il répond ensuite aux questions précises posées par Santé Canada concernant la durée d'une BA après l'implantation d'une endoprothèse :

a) Quels sont les facteurs à prendre en compte concernant la BA et la durée raccourcie de la BA - modification requise de la déclaration d'orientation de la Société canadienne de cardiologie qui recommande une BA d'au moins un an?

« L'utilisateur est invité à prendre en considération les recommandations formulées dans la déclaration conjointe de la Société canadienne de cardiologie et de l'Association canadienne de cardiologie d'intervention (Can J Cardiol, vol. 29, 2013), selon laquelle tous les patients recevant une endoprothèse à élution de médicaments devraient être maintenus sous bithérapie antiplaquettaire pendant au moins 12 mois. Les recommandations soulignent aussi la nécessité d'examiner attentivement les avantages et les risques pour chaque patient lorsqu'il s'agit de choisir entre une endoprothèse à élution de médicaments et une endoprothèse métallique nue, la durée de la bithérapie antiplaquettaire et la nécessité d'aviser les patients des risques liés à une interruption prématurée de la bithérapie antiplaquettaire. La présente étiquette et toutes les recommandations y figurant sont destinées à des fins d'information seulement et ne doivent pas servir de fondement aux décisions concernant les soins de santé d'un patient sans examen médical supplémentaire. »

Le Dr Labinaz énumère les problèmes liés à une BA prolongée :

  • Augmentation du risque d'hémorragie
  • Besoin d'anticoagulants oraux
  • Besoin d'interventions et de chirurgies
  • Interaction avec d'autres médicaments
  • Coût

Le Dr Labinaz fait remarquer qu'à mesure que de nouvelles données probantes sont révélées, ces recommandations, rédigées en 2012, pourraient être modifiées. Des références aux lignes directrices actuelles concernant la BA pourraient être appropriées. Le Dr Labinaz estime que les nouvelles lignes directrices pourraient être fondées sur divers facteurs de risque d'hémorragie et de complications ischémiques. En général, une BA d'une durée d'un an sera probablement recommandée. Si le patient présente un risque d'hémorragie élevé, une BA d'une durée d'un mois pourrait être considérée comme suffisante. Si le patient présente un risque d'hémorragie faible, mais qu'il a un risque plus élevé d'accident embolique ou d'événement ischémique, l'extension de la durée de la BA au-delà d'un an est probablement appropriée.

b) Comment Santé Canada devrait-il répondre aux nouvelles demandes d'homologation d'EEM de troisième génération dotées d'un enrobage et d'excipients biodégradables, ainsi que de supports vasculaires bioabsorbables? Une déclaration d'orientation devrait-elle figurer sur l'étiquette de la BA?

On recommande que la déclaration d'orientation susmentionnée ne figure pas sur l'étiquette, d'après les nouvelles données et les modifications qui devront probablement être apportées aux lignes directrices de pratique clinique. Le Dr Labinaz présente les données précliniques sur le SVB Absorb qui ont révélé un rétablissement de la pulsabilité et de la vasomotricité à 2 ans (Gogas et al. 2015). Il indique également que l'essai Absorb III (Ellis et al. 2015) a démontré une non-infériorité par rapport à l'endoprothèse Xience dans une analyse en intention de traiter de l'échec de la lésion cible (TLF) à 1 an. En outre, il présente la méta-analyse ABSORB, qui comprenait 3389 résultats de patients provenant de quatre essais cliniques randomisés. Bien qu'aucune différence significative en matière de décès, d'IM ou de revascularisation n'ait été signalée entre l'endoprothèse Absorb et l'endoprothèse Xience, les taux de thrombose avérés ou probable étaient presque significatifs à 1,3 % et 0,6 %, respectivement. Le Dr Labinaz affirme que puisque les taux de thrombose sur l'endoprothèse étaient similaires, les bienfaits potentiels de l'endoprothèse Absorb sont une fonction normale « théorique » des vaisseaux.

c) Si une non-infériorité est démontrée entre une EEM de troisième génération et une EEM de deuxième génération, existe-t-il des différences cliniquement pertinentes (positives ou négatives) qui devraient être mentionnées sur l'étiquette?

On fait remarquer qu'il pourrait exister des différences entre les dispositifs, comme cela a été mis en évidence dans l'étude ABSORB ayant montré une augmentation du risque de thrombose d'endoprothèse, notamment dans les vaisseaux plus petits. Il sera important d'évaluer en détail les données afin de déterminer les différences qui pourraient exister.

d) Existe-t-il des raisons pour lesquelles les cliniciens pourraient refuser d'utiliser certains dispositifs de troisième génération dans leur pratique médicale, bien que les données cliniques démontrent une non-infériorité?

Le Dr Labinaz indique qu'il peut y avoir plusieurs raisons pour lesquelles des endoprothèses de troisième génération ne sont pas utilisées, notamment :

  • Essai de non-infériorité inadéquat, (p. ex., essai de trop petite envergure, critère d'évaluation non pertinent, sélection très rigoureuse des patients);
  • Coût;
  • Délivrabilité;
  • Facilité d'utilisation;
  • Modifications du traitement médical post-intervention;
  • Durée de conservation, stérilité et exigences en matière d'entreposage;
  • Limites techniques, (p. ex., bifurcations, dimensionnement);
  • Disponibilité et catalogue de tailles.

e) Quelles devraient être les exigences cliniques pour l'approbation d'une EEM de troisième génération; ECR p/r à COP? Avons-nous besoin de 2 000 patients; avons-nous besoin d'un suivi de 1 et 2 ans; avons-nous besoin de répartir aléatoirement les patients pour qu'ils reçoivent une bonne EEM homologuée?

Les exigences cliniques nécessaires à l'approbation d'une EEM de troisième génération doivent être notamment les suivantes :

  • Essai clinique randomisé suffisamment puissant dont les paramètres sont cliniquement significatifs par rapport à une endoprothèse à élution de médicaments de deuxième génération actuellement autorisée.
  • Suivi d'au moins 1 an
  • Nombre de patients déterminé par le calcul de la taille de l'échantillon pour un essai suffisamment puissant (peu probablement 2 000 patients)
  • Le groupe témoin historique est inadéquat étant donné que le domaine connaît une évolution rapide et qu'il ne peut pas garantir que le groupe historique est comparable.

8. Traitement d'activation du barorécepteur

Dr John Parker, présentateur invité

Le Dr Parker se présente et décline ses affiliations.

Le Dr Parker discute du recours au traitement d'activation du barorécepteur (TAB) pour le traitement de l'hypertension et de l'insuffisance cardiaque, et répond aux questions précises posées par Santé Canada.

Récemment, un TAB a été demandé pour le traitement de l'hypertension et de l'insuffisance cardiaque. Plusieurs essais cliniques ont été menés sur ces dispositifs.

1. Quel est le mécanisme d'action du TAB dans le traitement de l'insuffisance cardiaque?

Le Dr Parker commence par donner un aperçu de l'activité sympathique dans le cas d'une insuffisance cardiaque (IC) chronique :

  • L'activation sympathique est importante dans le cadre d'une IC chronique.
  • La plupart des données disponibles concernent l'IC chronique avec une diminution de la fraction d'éjection
    • Il existe peu ou pas de données concernant l'IC chronique à fraction d'éjection préservée.
  • L'activation sympathique joue un rôle essentiel dans la progression et le pronostic de l'IC chronique.

Il explique que l'activation du système sympathique (activation neurohormonale) est un mécanisme compensatoire qui se produit chez les patients souffrant d'une insuffisance cardiaque afin de maintenir le débit cardiaque, la tension artérielle et l'irrigation adéquate des tissus. Plus précisément, l'activation sympathique est observée chez les patients souffrant d'une insuffisance cardiaque accompagnée d'une diminution de la fraction d'éjection (IC accompagnée d'une diminution de la FE). Dans le cadre d'une insuffisance cardiaque congestive (ICC), l'augmentation de l'activation sympathique favorise la progression de la maladie et aggrave le pronostic du patient. Il fait remarquer que l'on sait peu de choses sur le rôle de l'activation sympathique dans l'IC à fraction d'éjection préservée (IC à FEp; ceux dont la FE > 35 %), étant donné que la plupart des données disponibles proviennent de patients souffrant d'une IC accompagnée d'une diminution de la FE.

Les sympatholytiques, y compris les bêta-bloquants, ont été introduits pour la première fois au cours des années 1990 et sont encore considérés comme un traitement puissant de l'insuffisance cardiaque, car ils bloquent l'activation sympathique. Le Dr Parker décrit les données qui appuient le rôle de l'activation sympathique dans l'insuffisance cardiaque. Cohn et al. (1984) ont montré une diminution importante de la probabilité de survie chez les patients dont les taux de norépinéphrine plasmatique (NEp) sont supérieurs à 400 pg/mL, ainsi que des répercussions (pmol/min) de la norépinéphrine (NE) cardiaque beaucoup plus importantes chez les patients souffrant d'une ICC. Al-Hesayen, A et Parker, JD (2004) ont révélé que les patients souffrant d'une ICC et ceux dont le VG est normal présentaient une diminution de la pression de remplissage du VG et une augmentation du débit cardiaque. L'administration par perfusion d'un vasodilatateur - le nitroprussiate de sodium - n'améliorait pas non plus le flux plasmatique rénal (FPR) ou le taux de filtration glomérulaire (TFG). Kaye et al. (1995) ont signalé que le taux de répercussions de la NE cardiaque était le marqueur pronostique le plus fort de la probabilité de survie, avec un seuil supérieur à 310 pmol/min.

Une activation sympathique près de trois fois plus élevée a également été révélée dans le cas d'une insuffisance rénale.

Le Dr Parker décrit les mécanismes de l'activation sympathique cardiaque dans le cas d'une insuffisance cardiaque :

  • Afférent
  • Central
  • Pré-jonctionnel

Afférent :

Le Dr Parker déclare que les barorécepteurs sur l'artère carotide (« barorécepteurs artériels ») surveillent la tension artérielle en permanence, une diminution de la tension provoquant l'augmentation du flux sympathique vers le cœur, les reins et la périphérie. Les barorécepteurs cardiopulmonaires fonctionnent de la même manière. Newton et Parker (1996) ont signalé une atténuation du contrôle du baroréflexe de l'activité sympathique cardiaque chez des patients souffrant d'une insuffisance cardiaque, comme cela est démontré par une augmentation non significative des répercussions de la norépinéphrine cardiaque chez les patients souffrant d'une insuffisance cardiaque (avec des répercussions de la norépinéphrine cardiaque de base élevées) comparativement à une augmentation significative des répercussions de la norépinéphrine cardiaque chez les patients normaux. Bien qu'une diminution des effets ait été observée au fil du temps, à ce jour, cette diminution n'a pas été aussi importante dans les études sur le traitement par activation des barorécepteurs.

Central :

Pour illustrer le rôle de l'activation sympathique médiée au niveau central, le Dr Parker donne l'exemple de la clonidine, un médicament qui réduit l'hyperactivité sympathique au niveau central et réduit la résistance vasculaire périphérique. Azevedo et al. (1999) ont étudié l'effet de la clonidine (alpha2-agoniste agissant au niveau central; diminue la résistance vasculaire périphérique) sur l'activité sympathique liée à l'insuffisance cardiaque. Ils ont rapporté une baisse importante de la tension artérielle, ainsi qu'une réduction de l'activité sympathique dans le cœur (diminution des répercussions de la norépinéphrine cardiaque). Cependant, en raison d'effets secondaires importants, les sympatholytiques qui agissent au niveau central ne sont pas utilisés cliniquement.

Pré-jonctionnel :

Le Dr Parker décrit l'intervention sympathique préjonctionnelle dans le domaine de l'efflux sympathique afférent, et il cite comme exemple la dénervation sympathique rénale pour le traitement d'une hypertension réfractaire. Krum et al. (2009) ont indiqué qu'une dénervation rénale causait une réduction significative et soutenue de la tension artérielle chez les patients atteints d'hypertension de plus de 12 mois, tandis que les résultats d'essais contrôlés ultérieurs plus définitifs de Bhatt et al. (2014) n'ont montré aucun effet thérapeutique.

L'effet de l'activation des barorécepteurs est connu depuis de nombreuses années. Plus précisément, on sait que la stimulation des barorécepteurs carotidiens réduit le rythme cardiaque et augmente la vasodilatation et la natriurie (excrétion de sodium) par les reins. À titre d'exemple supplémentaire, le Dr Parker présente un article du NEJM datant de 1967 ayant démontré une diminution de l'angine de poitrine lorsque les nerfs sinus de la carotide sont stimulés. Cependant, il est difficile de traduire cet effet connu par un dispositif sécuritaire et efficace.

Il décrit le dispositif Barostim neo de CVRx et fait les commentaires suivants :

  • L'intervention chirurgicale « n'est pas pour les cœurs fragiles » et comporte des risques opératoires
  • À mesure que la tension (« dose ») augmente, une réduction claire et immédiate du rythme cardiaque et de la tension artérielle se produit
  • Des données sur quatre ans provenant d'une étude de faisabilité non randomisée (Kroon et al. 2010) sont présentées, et elles révèlent une diminution soutenue de la tension artérielle systolique (TAS), mais seuls 18 patients y ont participé. Les données de suivi après cinq et six ans seront bientôt disponibles.
  • Bien que cela ne fasse pas partie de la question, il aborde les constatations de l'étude pivot sur l'efficacité du dispositif Rheos contre l'hypertension, qui a été conçue sous la forme d'une étude croisée à double insu et qui n'a pas satisfait à ses paramètres primaires : la différence quant à la diminution de la TAS sur six mois était inférieure à l'objectif de 20 %; l'efficacité soutenue ne variait pas considérablement entre les groupes à 12 mois, et les événements indésirables à court terme attribuables à la procédure (30 jours) étaient plus élevés que ce qui était prévu et ne satisfaisaient pas au critère objectif de performance de 82 % (4,4 % de lésions nerveuses permanentes; 4,8 % de lésions nerveuses transitoires; 4,4 % de complications chirurgicales générales et 2,6 % de complications respiratoires).
  • Pour ce qui est de l'insuffisance cardiaque en particulier, le Dr Parker présente une étude de validation du concept positive chez le chien. Sabbah et al. (2011) ont rapporté une diminution faible mais significative de la pression télédiastolique ventriculaire gauche, une augmentation du débit cardiaque, une augmentation du pourcentage de la FEVG et une diminution de la NEp chez 14 chiens par rapport à 6 chiens témoins.

2. Quelles preuves cliniques en matière d'innocuité et d'efficacité seraient jugées suffisantes pour l'approbation d'une licence de précommercialisation concernant l'utilisation prévue chez les patients atteints d'une insuffisance cardiaque?

Le Dr Parker décrit le TAB de l'étude sur l'IC accompagnée d'une diminution de la FE (également appelée « étude randomisée sur le dispositif XR-1 pour le traitement de l'insuffisance cardiaque »), un essai randomisé comparant le TAB avec un traitement médical dans le cadre duquel 146 patients étaient répartis aléatoirement selon un rapport 1:1. Il déclare que même si l'étude était principalement exploratoire, un objectif d'efficacité primaire était précisé : il s'agissait notamment de déterminer si le dispositif Barostim neo produit une augmentation de la FEVG à six mois après sa mise en place. L'étude ne comportait pas d'insu et aucun placebo ou mode croisé n'était inclus dans l'étude. La population de patients était assez malade et souffrait d'une insuffisance cardiaque de classe III, mais présentait une tension artérielle relativement faible, c.-à-d. qu'elle recevait un « bon traitement ». Le Dr Parker qualifie les critères d'inclusion et d'exclusion de « simples ». Les implants ont été bien tolérés et il semble que les cliniciens aient été bien formés à la technique. Le Dr Parker pense que les taux de complication signalés sont acceptables, et il indique que le TAB n'a pas produit d'hypotension chez les patients. On a constaté que le TAB réduisait la classe d'IC définie selon la classification NYHA (New York Heart Association). La qualité de vie augmentait et le peptide natriurétique cérébral de prohormone N-terminale (NT-proBNP) diminuait.

Point clé : Le Dr Parker fait remarquer que le NT-proBNP est le seul paramètre réellement objectif dans cet essai. Il reconnaît aussi que la plupart des organismes de réglementation se concentrent sur des « critères forts », notamment la mortalité et les hospitalisations et la mortalité liées à une IC. Cela étant malgré le fait que la réduction était très faible et que le groupe de traitement avait des valeurs de base plus élevées. Cependant, il continue de croire que cela indique que le traitement présente certains avantages.

Le Dr Parker fait remarquer que l'effet du TAB sur l'éjection du ventricule gauche n'était pas statistiquement significatif. Il reconnaît que le test de marche de six minutes n'est pas très pertinent.

Le Dr Parker tient à souligner que dans l'essai du médicament MOXCON, qui utilisait un mode d'action semblable, une augmentation de la mortalité cardiaque a été observée dans un essai de grande envergure. Au total, 71 patients ont reçu le TAB neo. Le dispositif neo a reçu le marquage CE en fonction de cet essai.

3. Quels sont les paramètres cliniques les plus appropriés pour étudier l'efficacité du traitement d'une insuffisance cardiaque?

Le Dr Parker recommande qu'un paramètre composite incluant les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et la mortalité « soit l'objectif », et il indique que c'est généralement ce qui est utilisé pour les médicaments contre l'insuffisance cardiaque. D'autres paramètres, comme la tolérance à l'effort, ne sont pas appropriés. Un essai de plus grande envergure avec les paramètres recommandés est requis. Un essai placebo n'est pas requis si des paramètres forts sont utilisés (p. ex., décès ou, possiblement, des marqueurs sanguins), bien que la conception d'un essai croisé puisse être bénéfique.

4. Quelle est la population cible appropriée pour ce type de dispositif?

Le Dr Parker indique que les populations cibles appropriées comprennent les patients souffrant d'une fraction d'éjection réduite et préservée, car ce dernier groupe est souvent atteint d'hypertension et pourrait bénéficier de ce traitement.

Les membres formulent des commentaires au sujet de la petite diminution de NT-proBNP induite par le TAB. On demande si le Dr Parker pense que la diminution de ce biomarqueur est un paramètre de substitution raisonnable. Il répond par l'affirmative, et ajoute que l'épreuve de marche de 6 minutes n'était probablement pas le bon test.

On demande au Dr Parker quels sont les effets d'un trafic neural afférent du côté controlatéral. Il n'est pas certain, mais il mentionne le massage de la carotide administré uniquement sur le côté droit. Une question concernant le potentiel de bradycardie induite par le TAB est posée, et le Dr Parker indique qu'il ignore l'existence de tels rapports.

Le Dr Parker rappelle que la conception d'une étude placebo n'est pas requise si des paramètres forts (décès ou, possiblement, marqueurs sanguins) sont utilisés. On lui pose aussi des questions concernant le remodelage et l'amélioration fonctionnelle à long terme résultant du TAB, et il rappelle qu'une petite augmentation de 5 % de la fraction d'éjection a été relevée, sans autres changements significatifs.

On demande aussi au Dr Parker si des études métaboliques ont été effectuées relativement au TAB. Il n'est pas au courant. Le Dr Parker fait remarquer que dans le cas d'une endartériectomie, des atteintes nerveuses pourraient être observées dans environ 10 % des cas. Le taux observé dans cette étude était de seulement 5 %, bien que l'ampleur de dissection serait moindre pour implanter le TAB neo comparativement à l'endartériectomie.

Enfin, le Dr Parker indique que, d'après l'expérience avec les bêta-bloquants, on pourrait s'attendre à observer une modification de 5 % (absolue) de la fraction d'éjection. Cependant, cela reste à démontrer.

9. Filtres à VCI

Dr William Geerts, membre du Comité

Le Dr Geerts se présente et décline ses affiliations.

On demande au Dr Geerts de discuter de l'utilisation des filtres à veine cave inférieure (VCI) et de répondre aux questions soumises par Santé Canada.

Les filtres à veine cave inférieure (VCI) sont des dispositifs médicaux conçus pour être insérés dans la VCI de manière à attraper les emboles et à prévenir une embolie pulmonaire (EP). De sérieuses préoccupations concernant l'innocuité et l'efficacité de ces dispositifs ont été soulevées, et de nouvelles données d'essais cliniques randomisés ont révélé que les avantages découlant de l'utilisation de cette technologie sont minimes ou inexistants dans certaines populations de patients. Santé Canada travaille à ces questions depuis des années et a préparé les recommandations suivantes :

a. Suivre les lignes directrices cliniques appropriées concernant l'utilisation de filtres à VCI. À l'heure actuelle, Santé Canada considère que les indications d'utilisation de filtres à VCI recommandées dans la 9e version des lignes directrices de l'American College of Chest Physicians (ACCP) et celles de l'AHA et de l'ACC sont appropriées.

  1. Chez les patients atteints d'une thrombose veineuse profonde (TVP) proximale aiguë de la jambe présentant une contre-indication aux anticoagulants, nous recommandons l'utilisation d'un filtre à VCI.
  2. Chez les patients atteints d'une embolie pulmonaire (EP) aiguë présentant une contre-indication aux anticoagulants, nous recommandons l'utilisation d'un filtre à VCI.

Il convient de noter que la FDA fournit les indications suivantes :
Pour la prévention d'une embolie pulmonaire récurrente grâce à une mise en place dans la veine cave dans les situations suivantes :

  1. Thromboembolie pulmonaire lorsque les anticoagulants sont contre-indiqués
  2. Échec d'un traitement anticoagulant dans le cas d'une thromboembolie
  3. Traitement d'urgence après une embolie pulmonaire massive où les avantages prévus d'un traitement classique sont réduits
  4. Embolie pulmonaire chronique récurrente dans le cas de l'échec ou de la contre-indication d'un traitement anticoagulant

b. Concevoir et mettre en œuvre un plan de suivi approprié en collaboration avec les patients afin de veiller à ce que ceux-ci observent le plan de suivi.

c. Prendre des mesures appropriées pour améliorer les taux de récupération des filtres à VCI récupérables implantés lorsqu'ils ne sont pas nécessaires.

d. Il est fortement recommandé que l'on planifie automatiquement une consultation concernant la récupération du filtre à VCI au moment de la mise en place du filtre chez les patients. Ces renseignements doivent figurer sur l'étiquette des filtres à VCI.

Santé Canada aimerait recueillir les commentaires des membres du CCS concernant ces recommandations.

Le Dr Geerts commence par les nouvelles récentes sur les deux recours collectifs intentés au Canada concernant des filtres à VCI. Il pense qu'il s'agit des deux premières poursuites de recours collectif au Canada, bien que de nombreuses poursuites aient été intentées aux États-Unis.

Selon lui, il n'y a pas de problème d'utilisation excessive répandue des FVCI au Canada, mais il indique qu'il connaît des cas canadiens où l'utilisation d'un filtre à VCI n'était pas nécessaire ou appropriée. Il se dit d'avis que les aspects les plus préoccupants de l'utilisation d'un filtre à VCI sont la rupture du filtre, l'embolisation et le défaut de retirer les filtres lorsqu'ils ne sont plus nécessaires.

Le Dr Geerts fournit les grandes lignes de sa présentation :

  • Types de filtres
  • Épidémiologie de l'utilisation d'un FVCI
  • Indications
  • Données probantes provenant d'essais cliniques
  • Complications
  • Lignes directrices et politiques nationales
  • Résumé et suggestions

Il discute des types de filtres à VCI :

  • Permanents
  • Temporaires

Un filtre temporaire peut être attaché ou récupérable. Il indique que les modèles récupérables sont les plus courants, les modèles (Cook Medical) Celect and Gunther Tulip étant les plus courants au Canada. Il mentionne que les modèles de type « attaché » pourraient jouer un petit rôle clinique, mais aucun n'est homologué au Canada pour le moment.

Il existe deux catégories d'indications :

  • « Thérapeutique » pour les patients souffrant de thromboembolie veineuse (TEV) pour lesquels un anticoagulant est contre-indiqué, ou en plus d'un anticoagulant.
  • « Prophylactique » pour les patients ne souffrant pas de TEV et dont on suppose qu'ils présentent un risque élevé d'embolie pulmonaire provenant d'un traumatisme ou d'une chirurgie bariatrique ou orthopédique.

D'après les données américaines (Stein, 2004; Smouse, 2010; Stein, 2011), la mise en place d'un filtre à VCI a augmenté de façon exponentielle au cours des 40 dernières années, l'augmentation en pourcentage la plus importante étant attribuée au groupe d'indication « prophylactique ». On a déclaré que l'utilisation thérapeutique d'un filtre à VCI a augmenté de 42 % entre 1998 et 2005, tandis que l'utilisation prophylactique a augmenté de 157 % durant la même période.

Le Dr Geerts discute également de l'importante variation relative à l'utilisation de filtres à VCI dans le cas d'une TEV entre différents hôpitaux (White, 2013; données américaines) et pays, le taux de mise en place de filtres à VCI chez les patients américains étant 25 fois plus élevé que les taux combinés des patients allemands, français, britanniques, italiens et espagnols (Lee, 2015). Il indique que ce genre de variation ne peut pas s'expliquer par des facteurs cliniques, et il présente les raisons possibles de l'augmentation observée aux États-Unis : indications élargies, facilité de mise en place, personnes responsables de l'insertion plus expérimentées, filtres retirables, médecine « défensive » et incitatifs financiers possibles. Il insiste sur le fait que l'augmentation exponentielle de l'utilisation ne résulte pas de données probantes supplémentaires en matière d'innocuité ou d'avantages. Bien qu'il ne connaisse pas les données sur l'utilisation au Canada, il fournit des données sur l'utilisation de FVCI à Sunnybrook (son établissement) où, en moyenne, 21 FVCI par an ont été insérés entre 2006 et 2015 pour l'ensemble des indications (aucune indication n'était prophylactique). De plus, chez les patients souffrant d'un traumatisme, Sunnybrook a mis en place en moyenne quatre FVCI par an entre 2000 et 2015 (aucune indication n'était prophylactique) et 76 % ont été retirés durant l'hospitalisation liée au traumatisme.

Des données supplémentaires provenant de l'hôpital d'Ottawa (Duffet, 2014) ont été incluses.

Le Dr Geerts résume son interprétation des deux seuls ECR disponibles qui visent à appuyer l'utilisation de filtres à VCI.

Decousus (1998) a décrit l'étude PREPIC qui comprenait 400 patients atteints d'une TVP et traités en raison d'un risque accru d'EP, qui ont été répartis aléatoirement afin de recevoir un anticoagulant (AC) ou un AC et un filtre à VCI. L'embolie pulmonaire (EP) au jour 12 était considérablement plus faible dans le groupe ayant reçu un filtre à VCI. Le Dr Geerts affirme que cette étude « a été interprétée de manière totalement erronée », car elle incluait des EP asymptomatiques et surtout des décès non jugés (bien qu'attribués à une EP) dans les paramètres. Par conséquent, les effets de l'utilisation de filtres ont été surévalués. De même, l'étude PREPIC-2 (Mismetti, 2015) a fait participer 399 patients dans 18 centres français, qui ont été répartis aléatoirement dans le groupe recevant un anticoagulant ou dans celui recevant un anticoagulant et un filtre à VCI récupérable. Aucune différence significative dans le cas d'une EP à 3 mois ni aucune EP mortelle n'a été signalée. Le Dr Geerts indique qu'il existait une augmentation du taux d'EP chez les patients ayant reçu un FVCI (6 p/r à 3), et des EP mortelles (6 p/r à 2). Il souligne également que les taux d'hématome au point d'accès, de thrombose au niveau du filtre, de récupération échouée et de non-récupération d'un filtre étaient de 2,6 %, 1,6 %, 6,7 % et de 21 %, respectivement. Enfin, il fait remarquer que les examens systématiques n'ont révélé aucune preuve de niveau 1 appuyant l'utilisation de filtres pour une indication prophylactique (c.-à-d. sans une TEV).

Le Dr Geerts présente de l'information sur l'exigence de la FDA relative à des données cliniques supplémentaires sur le FVCI provenant de fabricants à qui l'on a donné le choix de participer à l'étude PRESERVE ou de mener leur propre surveillance post-commercialisation (études « 522 »). À partir de novembre 2015, le premier patient a participé à l'étude PRESERVE, qui est une étude portant sur plusieurs dispositifs visant à examiner la pratique actuelle et à évaluer l'innocuité et l'efficacité de ces dispositifs. Au total, 300 patients par type de dispositif étaient requis, avec une période de suivi allant jusqu'à 24 mois. Les fabricants se sont aussi vus offrir la possibilité de combiner les données sur plusieurs dispositifs afin d'accroître l'ensemble de données.

Le Dr Geerts a ensuite fourni une analyse détaillée des complications liées au FVCI. Les points clés relevés étaient le fait que des EP (et occasionnellement des EP mortelles) surviennent encore malgré la présence d'un filtre (c.-à-d. que les filtres attrapent les plus gros caillots, mais pas tous les caillots), et qu'une rupture et une embolisation à long terme sont des problèmes majeurs associés à ces modèles.

Il estime que l'utilisation d'un filtre à VCI est associée à un taux de complication majeure minimal de 3 à 5 %, et il indique que ce taux est plus élevé que le taux de complication découlant d'une EP traitée ou d'une EP majeure chez les patients dont le risque de traumatisme est élevé. Il présente les résultats d'une étude montrant que le risque de rupture d'un FVCI chez les patients, dont le suivi est effectué à l'aide d'une imagerie au fil du temps, était de 40 % à 5,5 ans. Il mentionne que dans les groupes où le filtre avait subi une rupture, ce dernier pouvait se déplacer et perforer le ventricule droit, entraînant une tamponnade. De plus, il pouvait pénétrer d'autres organes, en particulier l'aorte, le duodénum et l'espace rétropéritonéal.

D'autres conséquences négatives qu'il attribue à la mise en place d'un FVCI sont notamment les suivantes : retards inutiles dans la mise en route d'une anticoagulation à visée prophylactique ou curative par un anticoagulant chez les patients ayant un filtre et un risque potentiel de complications durant la grossesse et l'activité physique.

Il indique qu'il est très probable que les taux de complication attribués à une EP ou à une thromboembolie (TE) soient inférieurs aux taux de complications découlant de l'utilisation d'un filtre, même si les filtres sont destinés à réduire les EP.

Le Dr Geerts présente de l'information provenant de l'American College of Chest Physicians, qui ne recommande pas la thromboprophylaxie de filtres à VCI chez les patients victimes d'un traumatisme ou chez ceux souffrant de lésions à la moelle épinière (Gould, 2012), ainsi que l'utilisation de filtres à VCI chez les patients atteints d'une TVP ou d'une EP qui sont traités par des anticoagulants (Kearon, 2016). Il souligne également les préoccupations de la FDA au sujet de la récupération des filtres à VCI après que le risque d'EP ou de TE a disparu. Leur recommandation de 2014 est la suivante : « La FDA recommande que les médecins et cliniciens implantateurs responsables des soins permanents des patients qui ont des filtres à VCI récupérables envisagent leur retrait dès que la protection contre une embolie pulmonaire n'est plus nécessaire ».

Les recommandations de Thrombose Canada sont présentées. Le Dr Geerts conclut en recommandant une seule indication d'utilisation de filtres VCI (TVP récente dans la portion proximale et une contre-indication absolue aux anticoagulants complets), et fournit un résumé des lignes directrices en place à Sunnybrook.

Il fait les commentaires suivants au sujet de la proposition de Santé Canada :

  • Selon lui, bien que les lignes directrices de l'AHA et de l'ACC fournissent quelques bons conseils, elles datent de cinq ans et élargissent l'indication de manière inappropriée. Par conséquent, il propose de supprimer leur mention (trouvée à la section a du préambule ci-dessus).
  • Il approuve l'indication 1 (trouvée à la section a -i du préambule ci-dessus).
  • L'indication 2 est possible, mais ce n'est pas ce que son établissement ou lui-même font (trouvée à la section a - ii du préambule ci-dessus). Il propose le libellé suivant : Chez les patients atteints d'une EP aiguë et présentant une contre-indication aux anticoagulants, l'utilisation d'un filtre à VCI peut être envisagée.
  • Il ne pense pas que les patients devraient être les premiers responsables du suivi approprié. L'établissement qui pose le filtre devrait assumer cette responsabilité.
  • Il est entièrement d'accord que les mesures nécessaires devraient être prises pour améliorer les taux de récupération des filtres implantés.
  • Il pense que la récupération devrait être planifiée au moment de la mise en place.
  • En ce qui concerne les indications de la FDA (qui se trouvent à la section a du préambule ci-dessus), il mentionne que Santé Canada voudra peut-être indiquer qu'il n'existe pas de preuves directes permettant d'appuyer l'une de ces indications et que le Ministère n'approuve pas cette liste d'indications.

Pour terminer, le Dr Geerts présente quelques réflexions :

  • Il serait important d'obtenir des données canadiennes sur l'utilisation des FVCI, les indications, les types de filtres, les taux de récupération, les complications et les coûts dans l'environnement canadien.
  • La récupération est beaucoup plus facile à 6 jours qu'à 6 mois. Son établissement effectue des récupérations avant la sortie de l'hôpital du patient.
  • Les hôpitaux devraient disposer de politiques écrites sur l'utilisation des filtres à VCI.
  • Les nouvelles approbations de filtres devraient exiger de nombreuses données sur l'innocuité et être soumises aux exigences relatives à la fourniture de données postérieures à l'approbation.

Une discussion a lieu concernant la meilleure façon de transmettre cette information, en particulier aux radiologistes interventionnistes qui implantent ces dispositifs. On fait remarquer que Santé Canada éprouve des difficultés à communiquer l'information, la plupart des fabricants n'étant pas disposés à modifier les étiquettes. Différents moyens de communication sont abordés (c.-à-d. les fiches d'enregistrement des implants des patients), ainsi que la possibilité d'établir un dialogue avec les radiologistes afin qu'ils participent à la formulation d'une solution. Le Dr Geerts pense qu'il est un peu trop tard pour mettre en place des fiches d'enregistrement des implants des patients. Selon lui, la participation des radiologistes serait la prochaine étape principale. Nous pourrions certainement déterminer des chefs de file en radiologie qui seraient disposés à participer.

Le Dr Ducas mentionne les différences entre les taux d'implantation de FVCI à l'hôpital Sunnybrook et dans les hôpitaux d'Ottawa, et il propose qu'ils examinent ensemble les différences d'utilisation et comparent les problèmes qui se présentent après la mise sur le marché. Il suggère aussi que Santé Canada s'associe à des représentants provinciaux afin de mettre au point un registre.

Le Dr Geerts suggère qu'un énoncé de position de Santé Canada devrait non seulement insister sur l'importance du retrait du dispositif, mais aussi définir le processus de communication. Le Dr Geerts mentionne qu'il joue un rôle dans le groupe CANVECTOR, financé par les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC), qui intervient dans la recherche, l'application des connaissances, la participation et l'éducation des patients. Il propose d'en faire une plateforme de collaboration.

D'une manière générale, le Dr Geerts n'appuie pas l'utilisation de FVCI, à l'exception d'une seule indication : TVP récente dans la portion proximale et une contre-indication absolue avec les anticoagulants complets. Il est d'accord avec l'indication a i) et ne réfuterait pas l'indication a ii), mais cette dernière n'était pas pratiquée dans son hôpital.

En outre, il pense que les patients ne devraient pas être les principaux responsables du suivi approprié. Il est nécessaire d'améliorer les taux de récupération, et la récupération devrait être planifiée au moment de la mise en place du dispositif. Il insiste aussi pour que les hôpitaux disposent de politiques écrites.

En ce qui concerne la réglementation, des données suffisantes sur l'innocuité devraient accompagner les demandes de filtres à VCI et des données postérieures à l'approbation devraient être requises.

Un exposé ou un énoncé de position de Santé Canada est proposé comme moyen potentiel de communiquer l'importance du suivi des patients et du retrait du dispositif.

10. Prochaines étapes, mot de la fin et levée de la séance

Dr John Ducas, président du Comité

Le président remercie les membres du Comité et le personnel de Santé Canada pour leur participation et leurs précieux commentaires.

Les membres seront consultés pour fixer la date de la prochaine réunion, probablement à la fin de l'automne 2016.

La séance est levée.

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