Comité consultatif scientifique sur les matériels médicaux utilisés pour l'appareil cardiovasculaire - Compte rendu des délibérations - le 26 juin 2015

• Membres présents : John Ducas (président), Eric Cohen, Marino Labinaz, Alan Menkis, Barry Rubin, Raymond Yee, John Webb (par téléconférence/WebEx)
• Invités : Sébastien Bergeron, Vivek Rao, Sanjit Jolly
• Représentants de Santé Canada :
  • Bureau de la science : Hripsime Shahbazian
  • Bureau de la planification, du rendement et des services d'examen : Caroline Hunt
  • Bureau des matériels médicaux : Carey Agnew, Kevin Day, Ian Aldous, Patrick Fandja, Ian Glasgow, Ian Grimwood, Jianming Hao, Karen Kennedy, Mark Korchinski, Christine Lefebvre, James McGarrity, Catherine Milley, Michael Rosu-Myles, Philip Neufeld, Jason Pearman, Maurice Sylvain, KokSwang Tan, Lanyi Xu, Brian Wong
• Absents : Joaquim Miró, Renzo Cecere, Christopher Feindel, Brent Mitchell

Abréviations utilisées dans ce compte rendu :

AAA :

Anévrysme de l'aorte abdominale

AAT :

anévrysme de l'aorte thoracique

ACMTS :

Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé

BEM :

ballonnet à élution de médicaments

BMM :

Bureau des matériels médicaux

CAC :

cellule angiogénique circulante

CCS-MMUAC :

Comité consultatif scientifique sur les matériels médicaux utilisés pour l'appareil cardiovasculaire

CEC :

circulation extracorporelle

CMO :

cellule de moelle osseuse

COP :

Critères objectifs de performance

CPC :

cellule progénitrice cardiaque

CPE :

cellule progénitrice endothéliale

CSM :

cellule souche mésenchymateuse

DCI :

défibrillateur cardioverteur implantable

ECR :

Essai clinique randomisé

FEVG :

Fraction d'éjection ventriculaire gauche

FH :

facteurs humains

FV :

fibrillation ventriculaire

IAM :

infarctus aigu du myocarde

IM :

Infarctus du myocarde

IRM :

Imagerie par résonance magnétique

ITVA :

Implantation par transcathéter d'une valve aortique

LCR :

Liquide céphalorachidien

ME :

Mode d'emploi

PAG :

pontage aortocoronarien par greffe

PAS :

Programme d'accès spécial

PEM :

Potentiels évoqués moteurs

PES :

potentiels évoqués somesthésiques

REVA :

réparation endovasculaire d'anévrysme

RVA :

remplacement valvulaire aortique

SAT :

stimulation antitachycardique

TAV :

tachyarythmie ventriculaire

TD :

tomodensitométrie

TEO :

trompe d'éléphant par voie ouverte

TEV :

trompe d'éléphant par voie endovasculaire

TSV :

tachycardie supraventriculaire

TV :

tachycardie ventriculaire

1. Mot d'ouverture et de bienvenue

D^r John Ducas, président du Comité
Cindy Evans, directrice générale intérimaire, DPT

Le D^r Ducas ouvre la réunion et souhaite la bienvenue aux membres du Comité et aux présentateurs invités. Cindy Evans, directrice générale principale de la Direction des produits thérapeutiques (DPT) remercie les membres du Comité et les présentateurs invités d'offrir leur temps et leur expertise, et salue les efforts déployés par tous les participants pour assister à la réunion. M^me Evans souligne l'importance du Comité consultatif scientifique sur les matériels médicaux utilisés pour l'appareil cardiovasculaire (CCS-MMUAC) pour l'examen de la réglementation et le processus de prise de décisions de Santé Canada. Elle félicite le Comité pour son soutien continu et affirme que ses dernières recommandations ont été utiles à l'exécution de nombreuses évaluations d'homologation. Pour terminer, M^me Evans passe en revue les sujets à l'ordre du jour et souhaite aux membres du Comité et aux invités des échanges fructueux.

2. Examen de l'ordre du jour, déclarations des affiliations et des intérêts et entente de confidentialité

D^r John Ducas, président du Comité

Le président examine les points à l'ordre du jour avec le Comité. L'ordre du jour est accepté et de légères modifications sont apportées afin d'accommoder tous les présentateurs. On invite les membres à divulguer tout éventuel conflit d'intérêts à mesure que la réunion se déroulera.

Les présentations sont disponibles sur demande.

Les réponses ci-dessous sont représentatives des discussions et des recommandations du Comité.

3. Résumé de l'utilisation faite par Santé Canada des données découlant des réunions précédentes du CCS-MMUAC

Kevin Day, Bureau des matériels médicaux (BMM)

M. Kevin Day décrit brièvement comment les recommandations et les conseils fournis précédemment par le Comité ont été pris en compte par Santé Canada.

Les sujets suivants sont relevés :

• Support vasculaire biorésorbable Absorb : L'avis du Comité a aidé à déterminer d'autres éléments à prendre en considération pour évaluer cette nouvelle technologie.
• Dispositifs de fermeture de l'appendice auriculaire gauche (AAG) : Le Bureau des matériels médicaux (BMM) a été confronté à des difficultés en ce qui a trait aux données cliniques actuellement disponibles concernant ces dispositifs et les discussions et recommandations précédentes ont été utiles pour offrir un point de vue.
• Valves cardiaques sans suture (à suture minimale) : Ces valves représentent un autre domaine en expansion dans la sphère des instruments médicaux. Les commentaires et recommandations du Comité ont fourni une meilleure compréhension de cette technologie avant la délivrance d'une licence pour la valve cardiaque Perceval (homologuée au Canada le 15 juin 2015).
• Ballonnets enduits de médicament : Nous continuons à mentionner les recommandations de ce Comité en matière d'exigences minimales concernant la taille des essais et le suivi. Les avis du Comité ont été utiles pour de nombreuses activités menées sur la partie avant des ballonnets enduits de médicament, dans le cas de maladies coronariennes et périphériques.

M. Kevin Day fait également le point sur d'autres cas où le CCS-MMUAC est intervenu pour répondre à Santé Canada qui avait sollicité l'avis d'expert sur deux questions particulières dans le cadre desquelles certains membres du CCS-MMUAC ont fourni des recommandations par l'intermédiaire d'un processus de consultation par courriel.

• Immobilité subclinique de la valve de TAVR ou TAVI (février 2015) : Des membres ont été consultés au sujet d'une question concernant les observations présentées à Santé Canada. Plus précisément, il s'agit d'observations d'anomalies subcliniques du mouvement des feuillets valvulaires, en raison peut-être de la formation d'une thrombose sur les systèmes de TAVI, qui surviennent généralement à la base du feuillet de la valve sur le côté aortique, à proximité de l'armature de la valve.
• Timbres de fermeture péricardique (avril 2015) : Des membres ont été consultés au sujet d'une question concernant les dispositifs de fermeture péricardiques, en particulier, les préoccupations associées à l'efficacité d'un dispositif proposé fait à partir de collagène porcin. Santé Canada a demandé au Comité de formuler des recommandations cliniques à l'égard de mesures qui pourraient être prises pour assurer une surveillance réglementaire sur la question et pour veiller à ce que les Canadiens continuent à avoir accès en temps opportun à des instruments médicaux sécuritaires et efficaces.

On fait remarquer que le Bureau des matériels médicaux (BMM) s'appuie sur les recommandations et les conseils du CCS-MMUAC lorsqu'il discute avec l'industrie des exigences en matière d'essais cliniques ou d'homologation. L'apport du Comité contribue également à assurer le maintien d'une bonne surveillance clinique dans le cadre de processus décisionnels. M. Day résume que depuis 2012, environ 25 évaluations ont mentionné précisément les discussions du Comité et que le BMM continue à se fier à l'expertise du Comité à mesure que de nouvelles technologies et de nouveaux défis apparaissent.

Une question concernant la façon dont les ordres du jour du CCS-MMUAC sont établis est posée par l'un des membres du Comité. On explique que plusieurs facteurs déterminent les sujets des ordres du jour du MMUAC y compris, sans toutefois s'y limiter :

• Surveillance constante des publications pour vérifier s'il y a de nouveaux développements, signaux
• Réunions préalables à la présentation
• Surveillance de l'activité du Programme d'accès spécial
• Changements apportés aux philosophies, aux caractéristiques ou au travail relatifs aux technologies déjà examinées

M. Day remercie les membres pour leur dévouement continu au Comité.

Avant de passer à l'ordre du jour, le D^r Ducas mentionne le décès du D^r Bilodeau, l'un des membres principaux de longue date de ce Comité.

** Le D^r Webb se joint à la réunion par WebEx/téléconférence.

4. Interventions « valve dans valve » à l'aide d'un dispositif de RVAT

D^r John Webb, membre du comité
Participation par téléconférence

Bien que les trois dispositifs de RVAT actuellement homologués au Canada ne soient pas indiqués pour une utilisation « valve dans valve », cette situation est souvent rencontrée sur le plan clinique. Veuillez discuter de la fréquence de cette situation clinique, des options disponibles pour cette population de patients et des risques et avantages liés à l'utilisation d'un dispositif de RVAT dans une valve prothétique existante.

Le D^r Webb se joint à la réunionpar WebEx pour aborder ce sujet. Après avoir décrit ses affiliations, il passe à sa présentation et répond aux questions posées par Santé Canada.

La présentation du D^r Webb inclut les sujets suivants concernant les interventions « valve dans valve » à l'aide d'un dispositif de RVAT :

• Durabilité des valves (valves transcathéter p/r aux valves chirurgicales)
• Voie apicale
• Systèmes discrets pour les patients ayant de petites artères fémorales
• Positionnement précis
• Fonction hémodynamique
• Obstruction coronaire
• Options « valve dans valve » mitrale et tricuspide
• Expérience « valve dans valve » à Vancouver (Colombie-Britannique)

1. Quelles preuves cliniques Santé Canada devrait-elle exiger pour élargir les indications des dispositifs de RVAT actuellement homologués afin d'inclure l'utilisation « valve dans valve »?

   Le D^r Webb explique que l'utilisation « valve dans valve » est un domaine en constante évolution et les cliniciens ont encore beaucoup à apprendre. Il existe une grande quantité de renseignements disponibles, comme le registre mondial « valve dans valve » qui comprend plus de 1 500 implants « valve dans valve » (valves aortiques, mitrales et tricuspides). Le registre indique que les résultats tendent à s'améliorer et il peut aussi s'avérer utile pour mettre en évidence certaines valves qui pourraient susciter des préoccupations plus importantes, p. ex., l'obstruction coronaire.

   Les valves particulièrement préoccupantes sont des valves libres, sans endoprothèse, qui comportent un niveau de risque plus élevé. Malgré le risque accru, toutefois, ces valves ne sont refusées qu'en se fondant sur l'examen préliminaire des patients (p. ex., les patients dont le risque d'obstruction coronaire est plus élevé seraient refusés). De même, en matière de gradients élevés, certaines valves ont des diamètres intérieurs plus petits que d'autres et un examen préliminaire approprié du patient jouerait donc un rôle important.

   Le D^r Webb indique qu'il n'incombe pas nécessairement à Santé Canada d'exclure certaines valves chirurgicales, mais qu'il incombe aux chirurgiens et aux cardiologues de prendre des décisions appropriées pour déterminer quels patients devraient être considérés comme de bons candidats. De plus, d'après les résultats actuels des interventions « valve dans valve », il pense qu'il est raisonnable de s'attendre à ce qu'une indication « valve dans valve » soit acceptable si une valve doit recevoir l'homologation pour un dispositif de RVAT. Le D^r Webb fait remarquer qu'il est peu probable qu'un essai randomisé contrôlé soit mené au Canada, étant donné que cette indication a déjà été approuvée en Europe et qu'elle est en voie de l'être aux États-Unis.

2. Dans quelle mesure le type de RVAT (c.-à-d. auto-extensible, à ballonnets gonflables, repositionnable) a-t-il une incidence sur le recours à des interventions « valve dans valve »?

   Les avancées technologiques ont conduit à la création de dispositifs nouveaux plus petits qui fonctionnent bien chez les patients dont les artères sont plus petites. En conséquence, les approches procédurales d'ITVA sont passées des voies d'accès transapicales à des approches transfémorales moins invasives (l'approche transfémorale est maintenant utilisée chez 90 % des patients traités par ITVA).

   Systèmes discrets

   Le D^r Webb fait remarquer que les premières générations des valves expansibles Edwards SAPIEN avaient de grands diamètres de gaine (24 Fr, 22 Fr et 16 Fr) qui rendaient difficiles les approches moins invasives. C'est pourquoi la valve de troisième génération SAPIEN 3 a été conçue pour contenir une gaine de l'artère dont le diamètre mesure 14 Fr (comparable au diamètre d'un crayon) et un manchon externe en tissu pour améliorer l'étanchéité. Cette réduction de 40 % de la section transversale périphérique, en plus du manchon en tissu assurant l'étanchéité, a considérablement amélioré les résultats, comme le prouvent les résultats des séries les plus récentes d'essais cliniques menés en Europe et aux États-Unis. Les résultats des essais ont révélé un risque de mortalité d'environ 2 % chez les patients qui présentent des risques élevés et de 1 % chez les patients à risque intermédiaire. Une approbation de mise en marché de la valve SAPIEN 3 a été obtenue en Europe et aux États-Unis.

   D'autres systèmes discrets comprennent les cathéters de pose EnVeo R et CENTERA.

   Il explique que si un système discret n'est pas disponible, les autres points d'accès sont transapicaux, aortiques, sous-claviers, transcarotides, transveineux et translombaires.

   Interventions transapicales

   Le D^r Webb fait remarquer que si une intervention transapicale doit être effectuée, l'un des quatre dispositifs suivants doit être utilisé :

   1. SAPIEN
   2. Portico
   3. JenaValve (utilisée chez les patients ayant subi une intervention « valve dans valve »)
   4. Engager
      • Équipée de bras qui peuvent se fixer sur la valve aortique.

   Il explique de manière détaillée que la plupart des valves chirurgicales qui échouent en position mitrale seront traitées par voie transapicale. Le système CoreValve ne peut pas être utilisé dans ces cas, car il serait implanté dans la direction opposée, ce qui entraînerait une perturbation du débit. Récemment, il y a eu quelques expériences avec la valve Lotus, car elle peut être implantée de manière transapicale dans la bonne direction. La valve Lotus peut également être retirée.

   Interventions « valve dans valve » mitrale et tricuspide

   Le D^r Webb fait remarquer que les valves qui ont été utilisées pour les interventions « valve dans valve » mitrale et tricuspide ont été les valves Medtronic Melody et Edwards Sapien XT. Ces valves sont utilisées, car elles peuvent être implantées dans la bonne direction, garantissant ainsi l'absence de perturbation du débit. Dans de rares cas, la valve Lotus a également été utilisée dans le cadre d'interventions « valve dans valve » mitrales.

   Il explique qu'effectuer une intervention « valve dans valve » mitrale à l'aide d'une approche transveineuse crée des difficultés potentielles liées notamment au positionnement précis et à la bonne ponction de l'apex. En conséquence, la tendance a privilégié l'implantation « valve dans valve » mitrale d'une valve transcathéter par voie transseptale, car la ponction de l'apex n'est pas nécessaire et la morbidité associée à l'intervention est moins élevée.

   La valve Sapien XT présente de nombreux avantages qui font d'elle un choix populaire pour les interventions chirurgicales par voie transseptale et tricuspide. Certains des avantages les plus importants sont les suivants :

   Aspiration supplémentaire

   Longueur plus longue pour un positionnement plus précis et facile

   Embout du cathéter pliable pour créer une position stable, précise

   On fait remarquer que dans le cas d'interventions transfémorales, le système CoreValve peut être utilisé chez la plupart des patients. Le système CoreValve est conçu pour permettre un premier positionnement précis et une étanchéité améliorée, ce qui rend sa récupération extrêmement difficile, voire impossible.

   Valves repositionnables

   Le D^r Webb passe en revue la liste de valves repositionnables fabriquées actuellement.

   • Le système CoreValve
     • Peut être utilisé chez la plupart des patients par voie transfémorale
     • Est offert dans plusieurs tailles
     • Est repositionnable dans une très faible mesure
     • Est important pour implanter à une hauteur élevée avec des gradients élevés
     • Le positionnement est important pour obtenir une durabilité plus élevée chez les patients ayant subi une intervention « valve dans valve ».
   • Portico (utilisée au Canada)
     • Souhaitable pour les interventions « valve dans valve »
   • Système CoreValve Evolut R
     • Capacité de récupération semblable à celle de la valve Portico
   • Lotus
     • Contrôle accru
     • Peut être totalement repliée (peut être retirée et replacée)
     • N'a pas été beaucoup utilisée lors d'interventions « valves dans valves »
   • Centera
   • Système Direct Flow
   • Edwards Sapien 3
     • Ne peuvent pas être récupérés, mais offrent une mise en place plus contrôlée (contrôle du positionnement précis)
     • Souvent utilisés en Europe pour les implants « valve dans valve »
     • Risque négligeable d'un bloc atrio-ventriculaire (AV), car la valve chirurgicale le protège, de rupture annulaire et de fuite paravalvulaire (PV)
     • La plupart des patients ayant subi une implantation « valve dans valve » de la valve Sapien 3 sont autorisés à quitter l'hôpital le jour suivant.

3. Certaines bioprothèses valvulaires posées par voie chirurgicale, dans le cadre d'un remplacement valvulaire aortique, pourraient être mieux adaptées à des interventions « valve dans valve ». Ces renseignements devraient-ils figurer sur l'étiquette des valves chirurgicales ou des valves de RVAT en guise de contre-indication ou d'avertissement? À l'heure actuelle, aucune valve n'est homologuée pour cette indication au Canada.

   Le D^r Webb indique que Santé Canada ne devrait pas nécessairement assumer la responsabilité d'exclusion ou d'inclusion de certaines valves chirurgicales. Ce rôle, selon le D^r Webb, devrait revenir aux chirurgiens et aux cardiologues.

   Le D^r Webb fait également remarquer que compte tenu des résultats actuels, une valve qui doit recevoir l'homologation pour des dispositifs de RVAT pourrait vraisemblablement donner lieu à une indication « valve dans valve », sans nécessiter un essai randomisé. Chaque programme, selon le D^r Webb, continuera probablement de prendre des décisions pour chaque patient, au lieu d'attendre l'élargissement de l'indication pour inclure une approche « valve dans valve ».

   Lorsque la question de la possibilité d'exiger des avertissements concernant certaines valves, afin d'indiquer le danger que représentent les interventions « valve dans valve » effectuées avec des dispositifs particuliers, a été posée, le D^r Webb n'a pas pensé que ces avertissements seraient nécessairement utiles. Par ailleurs, il propose que ces types de questions soient abordés lors de réunions chirurgicales et de séances de formation.

Le D^r Webb conclut sa présentation et le président invite les participants à formuler des questions. Les questions suivantes sont abordées :

Quelles sont les exigences minimales en matière de données pour approuver une valve en vue d'une intervention « valve dans valve »? Devraient-elles être propres à la valve? Dans quelle mesure la hauteur de la valve elle-même est-elle importante pour évaluer le risque d'obstruction coronaire?

On fait remarquer que les essais sont variés et que pour le moment, personne n'envisage d'effectuer un essai randomisé. Il n'est pas possible d'obtenir un essai randomisé au Canada. Les interventions « valve dans valve » sont plus sûres. Il s'agit d'effectuer un examen préliminaire des patients de manière appropriée. On fait aussi remarquer que les centres ne refusent pas cette intervention en fonction du type de valve. Par conséquent, rien ne justifie l'exclusion de certains types de valve.

L'évaluation du risque d'obstruction coronaire est extrêmement compliquée. Il serait trop simple de ne se soucier que de la hauteur de la valve. Cependant, si les artères coronaires sont faibles, le risque est plus élevé et si l'artère coronaire est obstruée, les taux de mortalité dépassent 50 %. Une façon de diminuer considérablement le risque consiste à utiliser une valve repositionnable ou la valve SAPIEN 3 qui peut être positionnée de façon précise. Les valves qui sont implantées à la hauteur appropriée permettent d'obtenir un meilleur rythme du stimulateur cardiaque.

Étant donné que l'examen préliminaire pour les interventions « valve dans valve » est complexe, quels centres devraient l'effectuer?

Le D^r Webb fait remarquer qu'en Colombie-Britannique, il existe un programme régional qui comprend un site destiné à effectuer des interventions à faible volume (interventions transapicales, remplacements valvulaires aortiques, etc.) et deux sites supplémentaires destinés à effectuer des interventions transfémorales exclusivement. Cependant, des réunions sont en cours pour élargir le programme. Le programme élargi comprendra des centres qui effectuent actuellement des interventions d'ITVA.

L'accès par l'intermédiaire du PAS est abordé. On fait observer que SC encourage les utilisateurs à choisir un produit homologué. Cependant, il est difficile de refuser l'accès à un produit par l'intermédiaire du PAS si un médecin pense qu'il s'agit du meilleur produit pour son patient.

Certains membres pensent que modifier l'accès offert par le PAS pourrait avoir une incidence sur les choix offerts et sur les coûts liés aux soins de santé.

Le D^r Webb conclut en mentionnant la popularité grandissante des interventions « valve dans valve ». L'intervention est effectuée plus systématiquement, car elle peut tout à fait être enseignée et elle est relativement facile à effectuer.

Le D^r Webb se déconnecte de la réunion.

5. Thrombectomie chez les patients avec STEMI

D^r Sanjit Jolly, présentateur invité

À l'heure actuelle, il existe un certain nombre de dispositifs de thrombectomie homologués pour usage au Canada. Les preuves fournies pour l'utilisation de ces dispositifs sont moins nombreuses que dans d'autres domaines, étant donné qu'il n'existe pas un nombre important d'essais cliniques randomisés contrôlés bien conçus.

Le D^r Jolly remercie le Comité de l'avoir invité à participer à la réunion et à aborder ce sujet. Il commence par une brève biographie et déclare ses affiliations avant de passer à sa présentation et de répondre aux questions posées par Santé Canada.

La présentation du D^r Jolly traite des sujets suivants en lien avec la thrombectomie chez les patients avec STEMI :

• Examen des justifications concernant la thrombectomie chez les patients avec STEMI
• Examen des résultats de l'essai TOTAL

1. Quelles sont les preuves actuelles pour la thrombectomie mécanique et la thrombectomie manuelle (aspiration) chez les patients avec STEMI, généralement effectuée avant l'intervention coronarienne percutanée (ICP)?

   Le D^r Jolly recommande que les futurs essais portant sur les dispositifs de thrombectomie recueillent bien les résultats liés à l'AVC (innocuité) pour déterminer l'innocuité en plus de l'efficacité. Il ajoute que la thrombectomie manuelle doit être réservée comme intervention de rechange chez les patients avec STEMI.

   Le D^r Jolly examine et aborde les essais cliniques suivants :

   • Essai TAPAS : Thrombectomie (exportation) par rapport à l'ICP seule pendant l'intervention percutanée coronarienne primaire.
     • Les résultats de l'essai ont révélé une légère amélioration des résultats intermédiaires dans le cadre d'une thrombectomie systématique.
     • Après l'essai TAPAS, les lignes directrices ont été révisées, ce qui a marqué une augmentation du recours à la thrombectomie (parmi tous les cas de STEMI, 1 personne sur 5 aux États-Unis a reçu une thrombectomie manuelle).
   • Essai TOTAL : Essai randomisé de la thrombectomie manuelle par aspiration et de l'ICP par rapport à l'ICP seule chez les patients avec STEMI. Il s'agissait d'un essai dont la taille de l'échantillon était importante et qui comprenait près de 11 000 patients.
     • Conclusions de l'essai : La thrombectomie systématique, comparativement à l'ICP seule avec uniquement une thrombectomie de rechange, ne réduisait pas le nombre de décès d'origine cardiovasculaire (CV), d'infarctus du myocarde (IM), de chocs ou d'insuffisances cardiaques dans les 180 premiers jours. De plus, la thrombectomie systématique était associée à un risque accru d'AVC dans les 30 premiers jours.
   • Les essais TOTAL et TASTE ont mis l'accent sur la nécessité de mener des essais randomisés de grande envergure sur des interventions courantes, même lorsque de petits essais semblent positifs.
   • Sous-étude angiographique de l'essai TOTAL : Essai randomisé sur la thrombectomie manuelle pendant une ICP pour les patients avec STEMI.
     • Conclusions : La thrombectomie systématique n'a pas donné lieu à une amélioration du score définitif du blush myocardique ou du flux TIMI après une intervention percutanée coronarienne primaire pour les patients avec STEMI. En outre, la thrombectomie systématique a réduit l'embolisation distale angiographique. L'embolisation distale était associée de façon indépendante à la mortalité dans une analyse à plusieurs variables.
   • AVC dans l'essai TOTAL : Essai randomisé sur la thrombectomie manuelle par aspiration chez les patients avec STEMI.
     • Conclusions : La thrombectomie systématique, comparativement à l'ICP seule (avec uniquement une thrombectomie de rechange) est associée à un risque accru d'AVC qui est évident dans les 48 premières heures. De plus, il existe une augmentation principalement des accidents ischémiques cérébraux et des accidents cérébrovasculaires hémorragiques.

2. Quels principaux points doivent être extraits des données cliniques récentes provenant de l'étude TOTAL (NEJM, 2015, 372;15:1389-1398)? Comment Santé Canada devrait-il traduire ces résultats pour d'autres dispositifs de thrombectomie manuelle similaires? Quelle est l'incidence des résultats de cette étude sur les lignes directrices de pratique clinique actuelles concernant l'utilisation de la thrombectomie chez les patients avec STEMI?

   Le D^r Jolly présente une analyse détaillée sur l'AVC à l'aide de données provenant de l'essai TOTAL. Des facteurs comme le calendrier, la gravité de l'AVC, les sous-types d'AVC et les indicateurs d'AVC indépendants sont analysés. Dans les cas où la déclaration en matière de sous-type d'AVC n'était pas claire, le cas était revu en insu pour augmenter la rigueur de l'analyse. La liste suivante inclut les observations générées par l'analyse :

   • Durées d'intervention légèrement plus longues
   • Utilisation légèrement plus élevée de cinq cathéters français
   • Des cathéters de plus petit diamètre étaient utilisés plus souvent
   • Le nombre d'AVC dans les 30 premiers jours augmentait
   • Le nombre d'AVC et d'accidents ischémiques transitoires au 90e et au 180e jour augmentait
   • La gravité des AVC et le nombre d'AVC majeur ou mortel augmentaient de manière significative
   • La plupart des AVC étaient des accidents ischémiques cérébraux (0,7 par rapport à 0,4 %)
   • On observait dans les 48 premières heures une augmentation significative des AVC, tandis qu'à d'autres moments, la différence n'était pas significative
   • La mortalité par AVC dans les 180 premiers jours représentait près de 31 % par rapport à 3 % en l'absence d'AVC
   • Indicateurs indépendants : thrombectomie, âge, sexe, maladie vasculaire périphérique, AVC précédent, antécédents de diabète, pontage aortocoronarien, etc.

   Lorsque toutes les données provenant de tous les essais randomisés disponibles ont été compilées dans une méta-analyse, l'augmentation du nombre d'AVC a été démontrée. En outre, lorsque la méta-analyse a fait l'objet d'un examen de la mortalité, une tendance à la diminution de la mortalité a été observée. Le D^r Jolly mentionne un avertissement important concernant cette méta-analyse : la méthode utilisée (modèle fixe) la rend très fragile. Une tendance existait toutefois. Elle n'était pas définitive. Elle mettait l'accent sur l'importance de ces petites réductions (puissantes pour une réduction de 20 %).

3. Lors de la conception d'un essai clinique pour ce type de dispositif, quels résultats cliniques devraient être mesurés et évalués? Quelles sont les durées de suivi appropriées?

   La thrombectomie systématique est associée à une augmentation du nombre d'AVC. Par conséquent, les futurs essais devraient recueillir soigneusement les résultats liés à l'AVC en plus des paramètres d'efficacité.

4. Santé Canada devrait-il exiger des études post-commercialisation supplémentaires pour l'un des dispositifs de thrombectomie homologués existants? Veuillez formuler des recommandations si vous pensez que des études supplémentaires sont nécessaires.

   Le D^r Jolly affirme qu'exiger un avertissement concernant un risque accru d'AVC n'est pas nécessaire, étant donné que cela ne changerait pas la façon dont le dispositif est utilisé. Les stratégies concernant ce dispositif continuent d'être en grande partie dirigées par les médecins.

5. Dans certains cas, les dispositifs de thrombectomie ciblaient la thrombose d'un pontage aortocoronarien, car ils pouvaient être très « sales ». Veuillez commenter si un examen plus approfondi est nécessaire dans ce domaine et si cette indication continue d'être appropriée.

   Non traité.

Questions posées par des membres du Comité

1. La pose d'endoprothèse a-t-elle été analysée pour déterminer les avantages chez les patients traités par stenting direct? Cela annulerait-il l'avantage de la thrombectomie?

   On fait observer que toute analyse faite sur l'interaction avec le stenting direct serait erronée. Lorsque l'interaction a été analysée par la vue, il n'y avait aucune interaction significative concernant l'AVC ou le paramètre primaire. La technique utilisée par les opérateurs ne peut jamais être écartée comme facteur contributif.

Le D^r Jolly conclut sa présentation.

6. Shunt interauriculaire pour les patients avec une insuffisance du ventricule gauche

D^r Sebastien Bergeron, présentateur invité

Étant donné qu'il y a eu plus d'activités cliniques associées à la création de shunts interauriculaires dans le traitement de patients ayant une insuffisance du ventricule gauche, Santé Canada souhaite obtenir des renseignements cliniques sur ce traitement pour mieux comprendre :

1. Les avantages et risques potentiels du traitement
2. Les principaux facteurs de conception du dispositif
3. La population de patients idéale pour laquelle ce traitement pourrait idéalement convenir

Le D^r Bergeron remercie le Comité de l'avoir invité à participer à la réunion. Il se présente, déclare ses affiliations, puis traite les sujets et les questions fournis par Santé Canada.

Le D^r Bergeron commence par décrire dans quelle mesure le traitement de la pathologie et la resynchronisation cardiaque (TRC) d'une insuffisance cardiaque sont bien compris. Malgré cette compréhension, associée à des médicaments, un TRC et une chirurgie de bonne qualité, de nombreux patients continuent de recevoir un diagnostic d'insuffisance cardiaque au Canada et aux États-Unis. La plupart de ces patients ont une mauvaise qualité de vie et fréquentent les salles d'urgence tous les mois. Le D^r Bergeron explique qu'un dispositif structurel, dans le domaine de l'insuffisance cardiaque, serait bénéfique et il décrit au Comité un nouveau shunt interauriculaire appelé le dispositif V-Wave.

Le dispositif V-Wave est indiqué pour l'insuffisance du ventricule gauche et a été conçu pour libérer les pressions de remplissage élevées de l'oreillette gauche en faisant passer le sang de l'oreillette gauche à l'oreillette droite. Le dispositif est implanté par voie percutanée et est équipé d'une valve tricuspide.

• Étude préliminaire (DelRio CL, AHA 2013) : Le dispositif V-Wave a été implanté dans des moutons présentant une insuffisance cardiaque ischémique chronique. Les moutons ont subi des embolisations coronaires séquentielles ou sélectives qui ont entraîné une insuffisance cardiaque chronique du ventricule gauche. Ils ont été répartis aléatoirement dans un groupe témoin ou un groupe recevant le dispositif V-Wave. Les résultats ont démontré des fractions d'éjection du ventricule gauche (FEVG) plus élevées et une diminution de la pression auriculaire gauche dans le groupe recevant le dispositif V-Wave.
• Étude V-Wave Shunt FIM Safety and Feasibility : Il s'agit d'une étude effectuée d'abord chez les hommes; elle comporte des comparaisons entre patients et devrait s'achever en décembre 2016. Les critères d'inclusion de l'étude étaient les suivants :
  • Le patient a ≥ 18 ans et < 85 ans.
  • Le patient est atteint de myocardiopathie chronique ischémique ou non ischémique de classe III selon la classification NYHA ou d'une insuffisance cardiaque ambulatoire de classe IV, malgré un traitement médical optimal.
  • La FEVG du patient est > 15 % et ≤ 40 %.
  • Le patient présente une pression auriculaire gauche (PAG) élevée.
  • Le patient présente une pression auriculaire droite (PAD) normale.
  • Les concentrations de peptides B-natriurétiques (BNP) ou de peptides natriurétiques cérébraux de prohormone N-terminale (NT-proBNP) sont > 300 ou > 1 500 pg/mL, respectivement.

  Six patients (âge moyen de 67 ans) atteints d'une dysfonction diastolique importante ont fait l'objet d'un suivi et ces six patients ont tous été jugés trop malades pour être admissibles à une transplantation cardiaque ou à un dispositif d'assistance ventriculaire gauche (DAVG). Le dispositif V-Wave a été implanté chez tous les patients ne souffrant pas de thrombose ou d'embolisation. Trente jours après l'implantation du dispositif V-Wave, le débit demeurait persistant.

  Trois mois après l'implantation, les observations suivantes ont été faites :

  • La classification des patients a pu être modifiée pour passer de la classe III à la classe II.
  • Les concentrations de proBNP ont diminué chez les six patients.
  • Les patients ont moins souvent présenté d'essoufflement.
  • Les résultats après l'échocardiographie n'ont révélé aucun changement de la FEVG.
  • Les diamètres diastoliques des patients sont demeurés les mêmes.
  • Aucun changement de la fonction ou du volume du ventricule droit n'a été observé.

1. Quel est le motif de la création d'un shunt de gauche à droite pour le traitement de l'insuffisance du ventricule gauche?

   Le D^r Bergeron fait remarquer que la décompression auriculaire gauche par l'intermédiaire d'un shunt de gauche à droite représente un nouveau concept pour le traitement des patients atteints d'une insuffisance du ventricule gauche. Le dispositif V-Wave démontre qu'il est possible d'appliquer ce nouveau traitement dans le cadre de l'implantation réussie et sans incident (p. ex., absence de thrombose ou d'embolisation) du dispositif qui se traduit par une amélioration significative des paramètres fonctionnels, hémodynamiques et de qualité de vie.

   Le D^r Bergeron déclare que des études antérieures ont montré que la prise en charge de la pression auriculaire gauche est associée à une amélioration de la classe fonctionnelle selon la classification NYHA et à l'augmentation de la FEVG. Il poursuit en affirmant que la décompression de l'oreillette gauche à l'aide d'un cathéter V-Wave non invasif peut être jugée sécuritaire.

2. Quelles sont les indications pour ce traitement? Quels paramètres hémodynamiques conviennent pour ce traitement? Dans quelles conditions le shunt ne devrait-il pas être effectué?

   Ce traitement est destiné à diminuer la pression de l'oreillette gauche en faisant passer le sang de l'oreillette gauche à l'oreillette droite.

   En ce qui concerne les paramètres hémodynamiques adaptés, le D^r Bergeron propose les critères de sélection de patients suivants :

   • Classe fonctionnelle III ou IV selon la classification NYHA
   • Une pression pulmonaire bloquée (PPB) > 15 mmHg et < 28 mmHg
   • Un gradient de pression inférieur à 16 mmHg entre le ventricule gauche et le ventricule droit.

   Selon le D^r Bergeron, un shunt ne devrait pas être effectué si le patient ne satisfait pas à tous les critères de sélection susmentionnés.

Il a été fermement établi qu'un TRC donne lieu à la réduction des symptômes et à la diminution de la morbidité et de la mortalité chez les patients ayant reçu un diagnostic d'insuffisance cardiaque chronique modérée à grave (ACC/AHA C, classe III/IV selon la classification NYHA). Cela démontre l'importance de l'évaluation appropriée des patients et de la détermination appropriée de leur classe selon la classification NYHA.

Les patients de classe III ou IV souffrant d'une pression pulmonaire bloquée supérieure à 15 mmHg, mais inférieure à 28 mmHG et dont le gradient est inférieur à 16 entre le ventricule gauche et le ventricule droit sont des candidats idéaux pour recevoir le dispositif V-Wave.

7. Stimulation ventriculaire gauche uniquement et stimulation auriculaire et ventriculaire gauche uniquement - quels sont les avantages et comment devrait-on l'étudier?

D^r Raymond Yee, membre du Comité

Récemment, des études ont été proposées pour étudier la possibilité de faire fonctionner un stimulateur cardiaque à double chambre avec les signaux cardiaques gauches au lieu des signaux cardiaques droits. Dans cette situation, des électrodes placées dans le sinus coronaire détecteront l'oreillette gauche et le ventricule gauche (VG) et régleront leur rythme. Cette approche pourrait introduire de nouveaux défis étant donné que généralement, la détection a été effectuée exclusivement du côté droit du cœur.

Le D^r Yee déclare ses affiliations, puis aborde le sujet et les questions qui lui sont posées par Santé Canada.

Tendances liées au traitement par stimulateur cardiaque

Les facteurs à l'origine de la création de dispositifs au cours des dernières décennies ont été le désir incessant de concevoir une stimulation plus physiologique. Cet élan en faveur d'une innovation accrue est l'élément moteur derrière l'introduction d'une stimulation auriculaire et ventriculaire gauche, bien que la stimulation soit principalement une fonction cardiaque droite.

La stimulation actuelle est fondée sur le ventricule droit, car elle est facile à réaliser et sécuritaire. La stimulation du ventricule droit, en revanche, n'est plus considérée comme « suffisamment bonne », étant donné que les résultats cliniques n'ont pas été optimaux. Intrinsèquement, la stimulation du ventricule droit n'est pas physiologique, car la stimulation n'a pas lieu directement sur le nœud sino-auriculaire (asynchrone), ce qui produit une « activation ventriculaire non synchrone » et constitue une aggravation de la relation temporelle entre l'oreillette droite et l'oreillette gauche. Cette performance du VG sous-optimale entraîne une augmentation de la mortalité (essai DAVID, 2002), de l'insuffisance cardiaque (MOST) et de la fibrillation auriculaire (CTOPP, DANPACE, 2011).

Examen des études cliniques

Le D^r Yee fournit un bref examen de l'essai DAVID et de l'essai BLOCK-HF.

Délai systolique de l'oreillette gauche et du ventricule gauche

Il fait remarquer que dans la stimulation du ventricule droit, on suppose que ce qui est fait pour le ventricule droit est bon pour le ventricule gauche et, si le seul objectif est d'augmenter la fréquence cardiaque, cette supposition serait correcte. Cependant, deux facteurs entrent en jeu : le temps que nécessite l'activation interauriculaire, qui est essentiel pour la fonction ventriculaire gauche, le temps de conduction dans le nœud auriculo-ventriculaire et le VG, qui détermine le rythme optimal de la stimulation du ventricule droit et de l'oreillette droite.

Dans la pratique de stimulation du ventricule droit actuelle, le côté gauche du cœur n'est pas généralement surveillé ou observé. Cette surveillance du ventricule gauche a rarement lieu, principalement parce que le patient a présenté une insuffisance cardiaque.

Étant donné que le côté gauche du cœur détermine la performance et les résultats, une importante question doit être posée, à savoir : y a-t-il un avantage à essayer de stimuler correctement le côté gauche?

Le D^r Yee présente deux processus possibles pour stimuler le côté gauche du cœur :

• Deux électrodes distinctes : une électrode est implantée dans l'oreillette pour produire une activation précoce dans l'oreillette gauche.
  • L'électrode dans l'oreillette gauche est placée dans le septum interauriculaire, le sinus coronaire ou la branche auriculaire.
  • L'électrode du VG serait alors placée dans la veine coronaire, le sinus coronaire ou une minithoracotomie.
• Une seule électrode : une électrode a deux ensembles d'électrodes; un ensemble d'électrodes ventriculaires et un ensemble d'électrodes auriculaires droites. L'extrémité de l'électrode et les électrodes ventriculaires sont placées dans la veine coronaire et les électrodes auriculaires se trouvent dans le sinus coronaire.

Avantages de la stimulation du VG uniquement

Les données tirées d'études à court terme, qui examinent la différence entre la stimulation par échocardiographie du VG et la stimulation du VD, sont limitées. Cependant, des données significatives dans ce nouveau domaine doivent encore s'accumuler.

Bien que la stimulation du VG tente d'être plus physiologique, elle est effectuée dans les veines coronaires et demeure non physiologique : activation épicardique à endocardique.

La stimulation du VG est-elle supérieure à la stimulation du VD?

Une étude à court terme était axée sur les questions de supériorité de la stimulation du VG par rapport à la stimulation du VD. L'étude Kass (Circulation 1999) comptait 18 patients atteints d'une myocardiopathie dilatée et sans indication de bradycardie.

1. Quels sont les avantages et les risques du mode de stimulation auriculo-ventriculaire gauche?

   Les avantages et les risques du mode de stimulation auriculo-ventriculaire gauche sont décrits comme suit :

   Avantages

   • Délai hémodynamique; délai auriculo-ventriculaire optimal
   • Stimulation de l'oreillette gauche pour réduire les épisodes de fibrillation auriculaire (FA)

   Risques

   • Arythmies ventriculaires
     • Uniquement chez les patients dont la FEVG est faible?
     • Cependant, faible taux d'incidence

   Le D^r Yee fait remarquer qu'il est possible de réduire la fibrillation auriculaire. Cependant, cela doit encore faire l'objet d'études. Jusqu'à maintenant, les études portant sur la stimulation du septum interauriculaire n'ont pas révélé d'avantage découlant de la stimulation auriculaire en double site.

2. Quelles différences pourraient être prévues en matière de détection des signaux cardiaques provenant du ventricule gauche comparativement au ventricule droit?

   À partir du sinus coronaire, le signal dans l'oreillette gauche variera en ce qui a trait au contenu en amplitude et en fréquence :

   • Localisation et évolution du signal cardiaque
   • Contact des électrodes de l'oreillette gauche avec le plafond du signal cardiaque
   • Contiendra souvent aussi un signal ventriculaire gauche en champ lointain

   L'amplitude du VG sera généralement bonne, voire mieux que celle du VD, sauf s'il existe une cicatrice myocardique.

   Il existe une plus grande masse dans le myocarde de la partie gauche, ce qui crée de meilleurs signaux ventriculaires gauches que ceux obtenus dans le VD, sauf si l'électrode est posée dans le tissu cicatriciel. La population présentant une pathologie de cicatrice endocardique est plus importante ce qui, par conséquent, se traduit par de meilleurs signaux ventriculaires sur le ventricule droit.

   L'oreillette gauche est plus variable.

   Les signaux auriculaires seront aussi bons, voire meilleurs, que ceux d'une oreillette droite malade.

3. Cela représente-t-il une approche attrayante pour les patients nécessitant une stimulation double chambre?

   Cela pourrait constituer une approche attrayante pour les patients nécessitant une stimulation double chambre. Les avantages hémodynamiques sont significatifs. Cependant, ils sont influencés par les facteurs suivants :

   • Facilité d'implantation
   • Fiabilité du matériel pour obtenir une détection acceptable
   • Fiabilité du rendement électrique par rapport à une implantation chronique
   • Extraction pour injection
     • Plus vous créez un mécanisme solide pour garantir le maintien en place de l'électrode, plus il est difficile de l'extraire.

4. Existe-t-il d'autres avantages qui pourraient améliorer un système de TRC en permettant à la stimulation et à la détection du ventricule gauche de déterminer la resynchronisation?

   Oui, il y a d'autres avantages qui pourraient améliorer un système de TRC en permettant à la stimulation et à la détection du ventricule gauche de déterminer la resynchronisation, notamment :

   • Les avantages hémodynamiques découlent de la connaissance du délai d'activation de l'oreillette gauche (pour optimiser le délai de la stimulation ventriculaire droite et gauche).
   • La détection du VG est moins importante. Elle pourrait aider à connaître le signal relatif du VD et du VG pour calculer le délai de stimulation optimal du VD/VG, moins important.
   • La réduction de la fibrillation auriculaire par la stimulation de l'oreillette gauche.

   Dans l'idéal, une électrode serait insérée dans l'oreillette gauche et l'intervention serait suivie d'un épicardiogramme qui serait effectué tous les six mois par la suite, pour assurer le maintien de sa fonction optimale. En pratique, en revanche, seuls les patients n'ayant pas répondu à un traitement reçoivent des épicardiogrammes.

   La détection du ventricule gauche est beaucoup moins importante.

5. Dans le cas de dispositifs de TRC standard, existe-t-il un avantage probable lié à la détection et à la stimulation du VG au lieu du VD et du signal ventriculaire primaire?

   Probablement pas. Le VG est généralement activé tardivement. La détection d'un signal tardif présente peu d'intérêt. Cependant, la détection du VD pourrait demeurer utile pour coordonner le délai de stimulation du VG (comme l'exige le TRC adaptatif).

6. Quels paramètres cliniques devraient être inclus dans les essais cliniques pour déterminer l'innocuité et l'efficacité des systèmes qui examinent la détection et la stimulation du ventricule gauche?

   Les mêmes paramètres cliniques que ceux des études sur le TRC devraient être inclus dans les essais cliniques pour déterminer l'innocuité et l'efficacité des systèmes qui examinent la détection et la stimulation du ventricule gauche. Ces paramètres sont les suivants :

   • Paramètre composite de la mortalité totale (ou mortalité cardiovasculaire)
   • Événements d'insuffisance cardiaque
   • Tachyarythmies ventriculaires
   • Nouvelle FA ou évolution vers une FA persistante

8. Dispositif d'assistance ventriculaire gauche (DAVG) : Problèmes liés à un flux continu avec pulsations périodiques, augmentation du nombre de patients ayant besoin d'aide à long terme - quelle est la pratique exemplaire concernant l'anticoagulation?

D^r Vivek Rao, présentateur invité

Les dispositifs d'assistance ventriculaire gauche (DAVG) à flux continu sont apparus comme l'option de traitement standard pour les patients atteints d'une insuffisance cardiaque avancée. Ils offrent plusieurs avantages par rapport aux DAVG à flux pulsatoire utilisés auparavant, notamment une durabilité améliorée, moins d'interventions chirurgicales, une efficacité énergétique et une thrombogénicité plus faible. Ces avantages se traduisent par un meilleur taux de survie, une fréquence plus faible d'événements indésirables, une amélioration de la qualité de vie et une capacité fonctionnelle plus élevée des patients. Cependant, de plus en plus de preuves montrent des conséquences imprévues de l'assistance du flux continu, comme l'acquisition d'une insuffisance de la valve aortique et du syndrome de Von Willebrand. Récemment, des efforts pour introduire des pulsations dans les dispositifs à flux continu ont été déployés afin d'atténuer ces conséquences imprévues.

Le D^r Rao remercie le Comité de l'avoir invité pour présenter ce sujet. Il se présente, passe en revue ses affiliations, puis aborde le sujet et les questions qui lui sont posées par Santé Canada.

Un aperçu des preuves actuelles sur la différence entre l'assistance circulatoire mécanique continue et pulsatoire mettant l'accent sur les complications qui n'étaient pas prévues avec le soutien à long terme des patients ayant des dispositifs à flux continu.

Le D^r Rao fournit un bref aperçu des objectifs de sa présentation :

• Décrire la nécessité d'une assistance circulatoire mécanique
• Examiner brièvement les indications pour l'assistance circulatoire mécanique
• Passer en revue les événements indésirables associés à une assistance circulatoire mécanique prolongée
• Discuter des avantages potentiels de la nouvelle technologie

Le D^r Rao mentionne que chaque année, 50 000 patients reçoivent un diagnostic d'insuffisance cardiaque au Canada. Autrefois, on considérait que la solution idéale pour ces patients était la transplantation cardiaque, en raison de son taux de réussite (taux de survie à 5 ans > 75 %). Cependant, ce traitement comporte des limites, notamment un nombre limité de donneurs et, par conséquent, un taux de mortalité croissant des patients inscrits sur des listes d'attente.

Le nombre de transplantations cardiaques chez les adultes et les enfants chaque année a atteint un plateau à environ 1 000. En outre, la survie médiane (11 ans) et la survie conditionnelle (13 ans) liées à ce traitement sont tellement similaires que la transplantation est associée à une attrition constante.

Une augmentation des dispositifs mécaniques a conduit à une hausse des transplantations cardiaques effectuées sur des patients ayant un dispositif d'assistance circulatoire mécanique (patients porteurs d'un dispositif d'assistance ventriculaire [DAV]). En 2014, 50 % des patients en Amérique du Nord ont subi la transplantation d'un dispositif. Les résultats n'ont indiqué aucun changement des taux de survie, sauf chez les patients recevant un traitement d'oxygénation extracorporelle.

Pourquoi utiliser des DAV pour assister la transplantation cardiaque?

Un dispositif d'assistance ventriculaire (DAV) offre un pont à la greffe chez les candidats à risque élevé et un pont à la récupération chez les donneurs à risque élevé. De plus, les DAV sont utilisés comme dispositifs d'assistance dans des scénarios de soins cardiaques avancés (p. ex., intervention chirurgicale à haut risque, causes réversibles d'insuffisance cardiaque). Enfin, les DAV sont utilisés pour offrir un traitement dans le cas d'une cardiopathie au stade terminal ou d'une « assistance permanente ». Une indication de plus en plus importante aux États-Unis est l'assistance permanente pour les patients qui sont au-delà des limites de la transplantation.

Norme actuelle pour les dispositifs d'assistance ventriculaire (DAV)

Du point de vue de l'ingénierie, les dispositifs actuels sont conçus pour durer très longtemps. Cependant, en raison du profil d'événements indésirables de certains dispositifs, la transplantation continuera à jouer un rôle.

La norme actuelle du DAV HeartMate II a été introduite au Canada en 2006. Le dispositif est beaucoup plus petit et on estime que sa durée de vie est comprise entre 7 et 10 ans.

Fréquence d'utilisation d'un DAV

Le D^r Rao explique que le financement par le ministère de la Santé a donné lieu à une augmentation de l'utilisation de DAV. Au Canada, en 2015, on a déjà recensé 18 implantations de DAV et 21 transplantations. Les implantations de DAV sont surtout effectuées dans des centres de transplantation dans tout le pays.

La quantité de données à long terme disponibles sur les DAV est suffisante. Plus de 5 000 patients ont été assistés par des DAV pendant plus d'un an et plus de 300 patients ont été assistés pendant plus de cinq ans. À mesure que le suivi se poursuit, on peut s'attendre à ce que les courbes baissent et à ce que plus de patients bénéficient d'une assistance prolongée.

Le D^r Rao explique que la survie est fondée sur la durabilité du dispositif. Le dispositif HeartMate II a révélé des taux de survie bien meilleurs dans la population plus âgée et plus malade, par rapport au dispositif HeartMate I.

Les preuves cliniques qui appuient l'intégration de pulsations dans des dispositifs à flux continu peuvent atténuer certaines des complications observées.

Les données du registre INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) ont été publiées en 2012. L'analyse examinait la survie supplémentaire associée à une transplantation au cours des 30 dernières années. Lorsque les taux de survie du registre INTERMACS, de l'étude Rematch (2201) et de l'étude Transplants ont été comparés, une amélioration significative a été observée entre les dispositifs d'anciennes générations (Rematch) et ceux de générations plus récentes (INTERMACS). Les taux de survie dans le cas d'une transplantation demeurent les plus élevés.

Fournir un aperçu d'autres nouvelles caractéristiques ou d'autres nouveaux produits qui pourraient avoir une incidence significative sur les résultats cliniques des patients qui nécessitent un DAVG dans un avenir proche.

Le D^r Rao fournit un aperçu de quelques caractéristiques ou produits nouveaux supplémentaires.

On a émis l'hypothèse selon laquelle un tour par minute plus faible pourrait signifier une durabilité plus élevée. Le dispositif HeartWare a été conçu avec un tour par minute plus faible qui fournit le même flux. Il imite les pulsations et favorise l'ouverture de la valve aortique. Le dispositif est aussi doté d'un système spécial de sustentation qui peut également augmenter la durabilité.

• HeartWare HVAD
  • Conçu pour une durabilité infinie, sans pièces cassables
  • Implantation intrapéricardique, aucune précoagulation nécessaire
  • Technologie de sustentation magnétique complète
  • Système de transmission très flexible
  • 75 patients suivis de façon indépendante dans cinq sites canadiens. Toutes les implantations canadiennes ont eu lieu entre mai 2010 et septembre 2012, avec un suivi entièrement achevé en décembre 2012
  • Cinq sites font l'expérience au Canada. A reflété toutes les implantations canadiennes entre 2010 et 2012. Suivi achevé à la fin de 2012
  • Associé à un taux de mortalité à l'implantation inférieur à 13 %
    • Caractéristiques du dispositif HeartMate II comparativement au dispositif HeartWare
      • HeartMate II : deuxième génération, première implantation en 2000, 7 800 à 11 000 tours par minute, abdomen (pré-péritonéal)
      • HeartWare : troisième génération, première implantation en 2006, 2 400 à 3 200 tours par minute, espace péricardique

Une étude canadienne sur le dispositif HeartWare HVAD a suivi de façon indépendante 75 patients dans cinq sites canadiens Le suivi de tous les patients s'est achevé en décembre 2012 (total de 44,9 ans d'expérience des patients) et les résultats ont révélé une tamponnade « tardive » persistante que l'on pensait attribuable à la transition par héparine.

Principaux points des lignes directrices de 2006 (HeartMate II)

• Transition par héparine jusqu'à un rapport international normalisé (RIN) supérieur à 2
• Maintien du RIN entre 2 et 3
• Traitement d'entretien à la warfarine, à l'acide acétylsalicylique (AAS), à la dipyridamole

Principaux points du ME initial du dispositif HeartWare HVAD

• Transition par héparine jusqu'à un RIN supérieur à 1,7
• Maintien du RIN entre 1,7 et 2,3
• Traitement d'entretien à la warfarine, à l'AAS (81 mg)

Les données révèlent que les patients portant le dispositif HeartMate II connaissent des taux d'AVC et une thrombose de pompe relativement faibles avec des RIN supérieurs à 1,5.

Le D^r Rao passe en revue l'essai ADVANCE. Il mentionne que l'essai a révélé un taux de formation de thrombus dans la pompe de 6 %; une expérience clinique qui a donné lieu à l'établissement d'objectifs recommandés révisés du RIN compris entre 1,5 et 2 par HeartWare.

Opinion du D^r Rao : La thrombose de pompe est une complication reconnue sur tout dispositif d'assistance circulatoire mécanique :

• Flux axial
• Flux centrifuge
• Para-corporel, à court terme

Le D^r Rao fait remarquer que bien que les préoccupations récentes concernant une augmentation des taux de formation de thrombus dans la pompe soient valides, elle pourrait être iatrogène par nature.

Protocole actuel du TGH

Tous les DAV

• Neutralisation complète de l'héparine dans la salle d'opération
• 325 mg d'AAS par voie orale/par voie rectale au 1^er jour postopératoire
• Si le patient est extubé, commencer le Coumadin au 2^e jour postopératoire
• Tous les patients reçoivent de l'héparine pour maintenir le temps de thromboplastine partielle entre 50 et 80 secondes.
  • HeartMate II : RIN cible de 2,5
  • HeartWare : RIN cible de 2,5
    • Il existe maintenant des vitesses plus élevées (9 000 ou 2 800 pour le dispositif HVAD) dans tous les dispositifs.

Le D^r Rao poursuit en décrivant les résultats d'un examen exhaustif de la détection et de la prise en charge de l'insuffisance aortique chez les patients porteurs d'un dispositif d'assistance ventriculaire gauche à flux continu.

• Incidence cumulative de > 2+ insuffisances aortiques à 2 ans ~ 30 %
• Approche de prise en charge équilibrée :
  • Tenter l'ouverture de la valve aortique dans la mesure du possible
  • Assurer une assistance hémodynamique adéquate
  • Éviter une assistance excessive

En résumé, le D^r Rao mentionne que l'insuffisance cardiaque demeure un problème important et croissant dans la société. La transplantation ne répondra jamais au besoin des patients atteints d'une insuffisance cardiaque. Par conséquent, les progrès de la technologie des DAV permettront aux patients de vivre normalement avec un taux de survie équivalant à celui associé à une transplantation cardiaque ou dépassant ce taux.

9. Durabilité des bioprothèses valvulaires

D^r Eric Cohen, membre du comité

Par le passé, les bioprothèses valvulaires étaient recommandées pour le remplacement valvulaire aortique (RVA) chez les patients plus âgés et ceux ne pouvant pas tolérer une anticoagulothérapie. Ces derniers temps, les valves mécaniques sont remplacées par des prothèses valvulaires en tant qu'options privilégiées pour les interventions de remplacement valvulaire aortique. Le marché en expansion de ces dispositifs comprend les patients recevant des bioprothèses valvulaires classiques posées par voie chirurgicale, comme la valve Hancock de Medtronic, la valve Mitroflow de Sorin et la valve C-E Perimount Magna d'Edward, et les patients recevant des bioprothèses valvulaires qui font partie des valves sans suture plus récentes, comme la valve Perceval S Heart de Sorin et les valves transcathéters de plus en plus populaires comprenant la valve Sapien XT d'Edward et CoreValve de Medtronic. Cette tendance se produit dans le contexte de la durabilité à long terme éprouvée des valves mécaniques.

L'un des problèmes majeurs liés aux bioprothèses valvulaires est la détérioration structurelle de la valve. Les déchirures et l'épaississement des cuspides, la calcification, la formation de pannus et de thrombus entraînent la détérioration structurelle de la valve et des caractéristiques hémodynamiques défavorables qui rendent nécessaires l'exérèse et le remplacement de la valve. Récemment, dans une étude unicentrique menée en France et faisant participer 617 patients consécutifs (de 76,1±6,3 ans) pour lesquels la valve aortique a été remplacée par une prothèse Mitroflow (modèles 12A/LX), il a été déclaré que la probabilité cumulative de détérioration structurelle de la valve augmentait considérablement en passant de 0,8 % à 2 ans à 8,4 % à 5 ans (Sénage et al. Circulation. 2014;130: 2012-2020 et Kaneko et al. Circulation. 2014;130: 1997-1998). Parmi les 39 patients concernés par la détérioration structurelle de la valve (DSV), 13 patients (33 %) présentaient une DSV accélérée une fois que le gradient moyen dépassait 30 mm Hg. Une prothèse ayant un petit diamètre (19 et 21 mm) était utilisée chez 64,2 % des patients et cela représentait un facteur de risque significatif pour la DSV dans les analyses. Dans l'étude ISTHMUS qui portait sur plus de 1 500 patients (Eur J Cardiothorac Surg 2011;39:18-26), l'absence actuarielle de DSV représentait 65,5 % à 18 ans et chez les patients âgés de moins de 60 ans, l'absence actuarielle de DSV correspondait à 54,4 % à 18 ans (2,2 point/an). Dans une étude similaire portant sur la valve Hancock II menée auprès de plus de 1 100 patients à Toronto (Ann Thorac Surg 2010;90:775- 81), l'absence de DSV était de 63,4 % à 20 ans, mais seulement de 29,2 % chez les patients âgés de moins de 60 ans. D'après leurs résultats, Sénage et al. ont recommandé ce qui suit :

• Il devrait être obligatoire de surveiller les patients qui reçoivent des valves Mitroflow d'anciennes générations à l'aide d'échocardiographies fréquentes pour empêcher des complications indésirables, notamment chez les patients présentant des risques élevés, p. ex., les patients qui ont une petite prothèse et un gradient supérieur à 30 mm Hg dans la bioprothèse. Une surveillance par échocardiographie devrait être effectuée à ≤ 6 mois pour permettre une détection précoce. La DSV et son mode accéléré sont un cas d'affectation menaçant le pronostic vital, non seulement chez les jeunes, mais aussi chez les personnes âgées. Ils incitent à effectuer un suivi étroit après l'implantation.
• Un traitement agressif est nécessaire, même chez les patients asymptomatiques, une fois que le gradient est très élevé. Compte tenu des mauvais résultats de ces patients, une nouvelle chirurgie opératoire de la valve aortique ou une intervention par voie transcathéter devraient être offertes aux patients présentant un risque élevé et dont l'anneau aortique n'est pas petit lorsque le diagnostic de DSV est posé, même si le patient est asymptomatique.
• Les utilisateurs devraient être mis en garde au sujet de la possibilité de l'augmentation du nombre de patients chez qui une valve Mitroflow A12 et LX a été implantée et présentant une DSV précoce dans les prochaines années.
• Compte tenu des mauvais résultats de ces patients, une nouvelle chirurgie opératoire de la valve aortique ou une intervention par voie transcathéter devraient être offertes aux patients présentant un risque élevé et dont l'anneau aortique n'est pas petit lorsque le diagnostic de DSV est posé, même si le patient est asymptomatique.

Il convient de noter que les modèles A12 et LX de la valve Mitroflow ont été en grande partie remplacés par le modèle DL. Le modèle DL est fabriqué à l'aide d'un processus contre la minéralisation (traitement de réduction des phospholipides) destiné à diminuer la calcification et la DSV subséquente.

Le D^r Cohen se présente, passe en revue ses affiliations, puis traite les sujets et les questions présentés par Santé Canada.

La présentation du D^r Cohen commence par une brève description afin de présenter au Comité les renseignements généraux. Il explique qu'il y a eu une tendance à long terme à l'augmentation de la proportion de bioprothèses valvulaires par rapport aux valves mécaniques et que les nouveaux anticoagulants n'ont pas prolongé de manière sécuritaire les valves mécaniques. De plus, il fait remarquer que des bioprothèses valvulaires ont été utilisées chez de jeunes adultes, même lorsque l'on savait que la durabilité était moindre et qu'ils devraient probablement subir des interventions répétées durant leur vie. Des préoccupations ont été soulevées quant à la durabilité en général. Cependant, la valve Mitroflow de Sorin en particulier a suscité des préoccupations grandissantes concernant la durabilité.

Les valves transcathéter, dans le cadre d'une intervention ultérieure, présentent un certain intérêt qui pousse peut-être à se tourner encore plus vers des valves tissulaires chez les personnes plus jeunes, avec quelques réserves :

• Cette stratégie n'a pas encore fait ses preuves chez les patients plus jeunes sur le long terme.
• On ne sait pas exactement combien de fois cela peut être effectué.
• Il existe des limites techniques (taille de l'anneau, obstruction coronaire, etc.).

Les valves transcathéters ne sont pas une solution universelle à tous ces problèmes et ne justifient pas l'utilisation répandue de valves tissulaires chez les jeunes patients.

Le D^r Cohen décrit la valve Mitroflow. Elle est composée de péricarde bovin, est implantée à l'extérieur de l'endoprothèse et est positionnée chirurgicalement au-dessus de l'anneau aortique, ce qui permet de l'utiliser dans des anneaux aortiques plus petits. Ces caractéristiques réunies sont censées fournir une hémodynamique supérieure. En raison de ces caractéristiques, cette valve a été utilisée de préférence chez des patients dont l'anneau aortique est petit (p. ex., chez des femmes petites, âgées). Cette utilisation préférentielle crée des inégalités lorsque l'on compare les résultats de cette valve.

Le D^r Cohen décrit les différentes versions et l'historique de la valve Mitroflow de Sorin depuis son introduction en 1982 en tant que valve Mitroflow A11 en Europe et au Canada. De plus, il passe en revue les études ou documents suivants :

• Mitroflow aortic pericardial bioprosethesis-clinical performance,
• Jamieson Eur J Cardiothor Surg, 2009;36:818
• Utilisation uniquement d'un modèle plus récent de la valve Mitroflow (A12/LX)
• 70 % des femmes avaient des valves de 19/21 mm
• Durée moyenne avant le retrait en raison d'une DSV : 7,8 ans
• Fonction de risque de DSV augmentant au fil du temps
• Incidence cumulative de DSV : 90 % sur une période de 10 ans
• Early Structural Valve Deterioration of Mitroflow Aortic Bioprosthesis-Mode, Incidence, and Impact on Outcome in a Large Cohort of patients
• Thomas Sénage, MD, et. Al. Circulation. 2014; 130L2012-2020
• Un peu plus de 600 patients
• Valves Mitroflow utilisées de façon sélective chez les patients dont l'anneau aortique est petit
• Petite tendance, au fil du temps, vers l'augmentation du gradient
• Modes of failure in explanted mitroflow pericardial valves
• Ann Thorac Surg. 2011 Nov; 92(5): 162-7. Doi: 10.1016/j.athoracsur.2011.06.092
• Accelerated Degeneration of a Bovine Pericardial Bioprosthetic Aortic Valve in Children and Young Adults, Susan F. Saleeb, et.al.
• Comparaison entre la valve Magna et la valve Mitroflow et présentation d'une différence frappante : la valve Mitroflow était beaucoup plus efficace.
• Pathological Evaluation of 28 Mitroflow Pericardial Valves: A 12-Year Experience
• Ann Thorac Surg. 99(1)

Une détérioration structurelle de la valve a été observée dans 18 des 19 valves retirées dont l'implantation a duré au moins 30 mois et cela est lié à la conception de la valve. Il semble que les cliniciens devraient examiner attentivement l'implantation de la valve Mitroflow chez tous les patients, même ceux âgés de plus de 65 ans, compte tenu de la présence précoce d'une détérioration structurelle de la valve.

Certaines préoccupations concernant les valves Mitroflow ont été présentées :

• La question quant à savoir si son rendement est similaire, meilleur ou pire que celui d'autres valves tissulaires de grande taille n'est pas le problème, car on pense que ses avantages résident dans le fait qu'elle est disponible dans des tailles plus petites et c'est pour cette raison qu'elle a été utilisée de manière sélective.
• Des preuves suffisantes indiquent clairement qu'avec des valves de petite taille (19/21), il existe au moins un sous-ensemble de patients présentant une DSV accélérée.
• Également préoccupant pour la DSV très précoce chez de très jeunes patients.
• Des facteurs biologiques confèrent une crédibilité raisonnable à ces préoccupations.
• Caractéristiques de conception mécanique dans un modèle précédent (abrasion du feuillet)
• Absence de traitement contre la calcification

Le D^r Cohen continue sa présentation en répondant à chacune des questions de Santé Canada.

1. Existe-t-il des différences importantes entre les différentes bioprothèses valvulaires posées par voie chirurgicale et commercialisées au Canada qui rendent l'un ou plusieurs de ces produits supérieurs aux autres en général ou pour des groupes de patients particuliers?

Bien que des observations aient été faites au sujet des différents rendements de certaines valves, il est très difficile de déterminer de façon concluante la meilleure valve. Effectivement, il n'existe pas d'essais randomisés choisissant de façon aléatoire une valve par rapport à une autre et comportant des résultats à long terme et portant sur un grand nombre de patients. Par conséquent, le travail consistant à essayer de comparer un type de valve par rapport aux résultats observés avec une valve différente est principalement un travail d'observation. Le D^r Cohen explique que s'il existe des différences, elles sont subtiles.

2. Des différences en matière de conception, de matériaux des valves (péricarde porcin par rapport au péricarde bovin), de traitements contre la minéralisation ou d'autres changements apportés à la fabrication des bioprothèses valvulaires ont-ils considérablement modifié les taux de DSV et la durabilité à long terme?

Oui, les différences de conception ont modifié les taux de DSV et la durabilité à long terme. Les bioprothèses valvulaires de première génération ne faisaient pas l'objet d'un traitement contre la calcification et, par conséquent, elles présentaient des taux élevés de calcification potentielle. Ainsi, le rendement des valves de deuxième génération, qui avaient reçu un traitement contre la calcification, était meilleur.

Le D^r Cohen explique qu'il existe des différences de conception qui pourraient être importantes. Voici certaines de ces différences :

• Si le tissu de la valve est fixé sur l'intérieur ou l'extérieur de l'anneau
• S'il existe des sutures dans le revêtement autour des entretoises qui créent des tensions différentielles sur le matériau de la valve
• Variables dans la conception réelle

Les variables de conception et de caractéristiques peuvent fournir une hémodynamique supérieure, notamment dans le cas d'un anneau aortique petit. La valve Mitroflow de Sorin, par exemple, est composée de péricarde bovin, est implantée à l'extérieur de l'endoprothèse et est positionnée au-dessus de l'anneau aortique. On pense que ces caractéristiques offrent une hémodynamique supérieure.

Un élément qui a évolué concerne la déclaration normalisée de ce qui constitue une mortalité liée à une valve, une morbidité liée à une valve et la définition de la détérioration structurelle de la valve. Un travail de réflexion s'est attaché à déterminer les différentes manières d'analyser statistiquement ces effets, par exemple, si des probabilités réelles ou actuarielles sont utilisées. La probabilité actuarielle est fondée sur le dénominateur en baisse des personnes présentant encore des risques (p. ex., une fois qu'un patient meurt d'une autre cause, il ne risque plus, en un sens, de présenter une détérioration de la valve), tandis que la probabilité réelle inclut tout le monde, en prédisant la probabilité d'échec qui n'est pas inévitable, mais qui peut être écartée par d'autres événements, p. ex., la mort. On a tenté de trouver de meilleurs moyens d'exprimer cela, toutefois, à l'heure actuelle, cela n'est pas systématiquement déclaré de la même manière.

L'un des faits fondamentaux est que lorsque les patients sont plus jeunes, ils sont plus susceptibles de présenter une DSV. Cela est principalement lié à deux facteurs : le fait de vivre plus longtemps et le fait qu'une calcification se produit plus rapidement par rapport aux patients plus âgés.

Le D^r Cohen mentionne un concept général que les cardiologues connaissent bien : il s'agit des risques et avantages concurrents des valves mécaniques qui impliquent un prix à payer en matière d'anticoagulation par rapport aux bioprothèses valvulaires dont le risque de réopération est plus élevé, notamment chez les personnes plus jeunes.

3. Des recommandations plus agressives sur la surveillance et le remplacement prophylactique des bioprothèses valvulaires sont-elles justifiées?

Le D^r Cohen dresse la liste des recommandations de Thomas Sénage :

Il devrait être obligatoire de surveiller les patients qui reçoivent des valves Mitroflow d'anciennes générations à l'aide d'échocardiographies fréquentes pour empêcher des complications indésirables, notamment chez les patients présentant des risques élevés, p. ex., les patients qui ont une petite prothèse et un gradient supérieur à 30 mm Hg dans la bioprothèse. Une surveillance par échocardiographie devrait être effectuée à ≤ 6 mois pour permettre une détection précoce. La DSV et son mode accéléré sont un cas d'affectation menaçant le pronostic vital, non seulement chez les jeunes, mais aussi chez les personnes âgées. Ils incitent à effectuer un suivi étroit après l'implantation.

Un traitement agressif est nécessaire, même chez les patients asymptomatiques, une fois que le gradient est très élevé. Compte tenu des mauvais résultats de ces patients, une nouvelle chirurgie opératoire de la valve aortique ou une intervention par voie transcathéter devraient être offertes aux patients présentant un risque élevé et dont l'anneau aortique n'est pas petit lorsque le diagnostic de DSV est posé, même si le patient est asymptomatique.

Les utilisateurs devraient être mis en garde au sujet de la possibilité de l'augmentation du nombre de patients chez qui une valve Mitroflow A12 et LX a été implantée et présentant une DSV précoce dans les prochaines années.

Compte tenu des mauvais résultats de ces patients, une nouvelle chirurgie opératoire de la valve aortique ou une intervention par voie transcathéter devraient être offertes aux patients présentant un risque élevé et dont l'anneau aortique n'est pas petit lorsque le diagnostic de DSV est posé, même si le patient est asymptomatique.

Recommandations de suivi actuelles :

• Américaines (2014)
  • Première échocardiographie transthoracique 6 semaines à 3 mois après l'implantation (I-B)
  • Répéter l'échocardiographie transthoracique si une modification des signes ou des symptômes est observée (I-C)
  • Échocardiographie transœsophagienne si les signes ou symptômes laissent supposer une défaillance de la valve prothétique (I-C)
  • Échocardiographie transthoracique annuelle dans le cas d'une bioprothèse valvulaire uniquement après 10 ans(IIa - C)
  • Aucune imagerie systématique dans le cas de valves mécaniques
• Européennes
  • Échocardiographie transthoracique après 5 ans

Le D^r Cohen indique que si l'on devait adopter ces recommandations, un changement radical serait apporté à la fréquence de surveillance. La surveillance accrue a été largement acceptée. Cependant, la recommandation d'une réopération dans le cas de gradients élevés est moins acceptée.

4. Le minimum requis concernant les essais de durabilité des bioprothèses valvulaires devrait-il être prolongé?

Trois faits, découlant de l'expérience des essais de durabilité de 15 ans avec les essais de fatigue accélérée des prothèses valvulaires cardiaques, ont évolué. Premièrement, la composante d'une valve prothétique qui échoue in vitro échoue in vivo. Deuxièmement, le site de fatigue dans la composante usée in vitro est le même site d'usure observé sur des échantillons cliniques. Troisièmement, ces valves dont la durabilité est élevée in vitro semblent présenter une durabilité semblable chez les patients.

Paramètres des essais :

• Essai d'usure accélérée
• 200 millions de cycles pour les valves tissulaires
• 400 millions pour les valves mécaniques (ISO)
• 600 millions pour les valves mécaniques (FDA)
• Comprend la spécification de pression de fermeture, d'inspection intermédiaire, etc.
• Endoprothèse valvulaire : 600 millions de cycles
• Échec clinique - Endoprothèse intravasculaire : 400 millions
• Nombre pour une année = 40 millions de cycles

En conclusion, le D^r Cohen indique qu'il est difficile de trouver des références récentes sur la corrélation entre les essais au banc et l'échec clinique.

10. Prochaines étapes, mot de la fin et levée de la séance
D^r John Ducas, président du Comité

Le président remercie les membres du Comité et le personnel de Santé Canada pour leur participation et leurs précieux commentaires. Il souligne l'importance d'assister à ces réunions et il demande aux membres d'accorder, à l'avenir, la priorité à la participation des prochaines réunions dans leur intégralité. Cela rendra possible la participation complète à tous les sujets abordés.

Les membres seront consultés pour fixer la date de la prochaine réunion.

La séance est levée.