Comité consultatif scientifique sur les technologies numériques de la santé, 25 et 30 mai 2022, résumé des délibérations
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- Présence
- Mot de bienvenue
- Introduction du président
- Résumé et considérations générales
- Présentations
- Discussion
- Mot de la fin
Présence
Membres du comité
Membres reconnus: 25 mai – Joseph Cafazzo (président), Aviv Gladman, Trevor Jamieson, Doug Manuel, Kendall Ho
30 mai – Joseph Cafazzo (président), Trevor Jamieson, Doug Manuel, Kendall Ho, Kim Hanson, Kumanan Wilson
Membres ad hoc : 25 mai – Jared Perry, Chris Simotas, Emil Sosnowski et Adnan Sheikh
30 mai – Emil Sosnowski, Frank Rybicki et Christo Simotas
Absents : 25 mai – Kim Hanson, Kumanan Wilson
30 mai - Aviv Gladman
Intervenants
Autres : 30 mai – Jaron Chong
Santé Canada : 25 mai – Andrew Smith, Marc Lamoureux
30 mai – Janet Hendry
Observateurs :
Santé Canada : 25 mai – David Boudreau, Patrick Assouad, Ian Glasgow, Justin Peterson, Martina Buljan, Renate Kandler, Daniel Martire, Gregory Jackson, Julie Polisena, Andrea Katynski, Tudor Fodor, Janet Hendry, Emanuela Fedele, Kinga Michno, Colin McCurdy, Brian Dowling, Julien Proulx, Weimin Zhao
30 mai - David Boudreau, Ian Glasgow, Justin Peterson, Martina Buljan, Renate Kandler, Daniel Martire, Gregory Jackson, Julie Polisena, Emanuela Fedele, Kinga Michno, Colin McCurdy, Brian Dowling, Julien Proulx, Daniel Yoon, Marc Lamoureux, Panyada Phandanouvong, Tyler Dumouchel, Chad Sheehy
Autres : 25 mai – Joanne Kim (Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé, ou ACMTS), Yannick Auclair (Institut national d'excellence en santé et en services sociaux, ou INESSS), Glenne Grossman et Angela McAllister (Centre canadien pour la cybersécurité)
30 mai – Joanne Kim (ACMTS), Yannick Auclair (INESSS)
Mot de bienvenue
David Boudreau, directeur général de la Direction des instruments médicaux (DIM), a souhaité la bienvenue aux membres du comité. Il a présenté ensuite les sujets de la réunion :
- l'impression 3D à usage médical
- la cybersécurité des instruments médicaux
- la transparence de l'intelligence artificielle (IA)
Il a expliqué le déroulement de la réunion, a remercié les membres du comité pour leur temps et pour les conseils qu'ils ont fournis à Santé Canada, et a donné un aperçu des travaux récents effectués par la DIM.
Introduction du président
Le Dr Joseph Cafazzo, président, a remercié les membres de participer à la réunion. Il a présenté les membres du comité et a fait le point sur les déclarations d'affiliations et d'intérêts de celles initialement déclarées. Aucune déclaration n'a empêché les membres du CCS-TNS de participer.
Résumé et considérations générales
Marc Lamoureux, gestionnaire de la Division de la santé numérique au sein de la DIM, a donné un aperçu des réunions précédentes du comité et des conseils utilisés.
Présentations
Il y a eu 4 présentations :
1. Andrew Smith, Direction de la conformité des matériels médicaux et en milieux cliniques, Direction générale des opérations réglementaires et de l'application de la loi (25 mai) :
- explorer la surveillance de l'impression 3D d'instruments médicaux au lieu de soin
2. Marc Lamoureux, gestionnaire, Division de la santé numérique, DIM (25 mai) :
- introduction à la cybersécurité
3. Janet Hendry, évaluatrice principale, Division de la santé numérique, DIM (30 mai) :
- aperçu de la transparence
4. Dr Jaron Chong, radiodiagnosticien en imagerie corporelle, Université Western (30 mai) :
- point de vue des cliniciens sur la transparence
Présentation 1 : Explorer la surveillance des instruments médicaux imprimés en 3D sur le lieu de soins
Andrew Smith a donné un aperçu du modèle traditionnel de surveillance de la fabrication d'instruments médicaux et a décrit la manière dont l'impression 3D sur le lieu de soin présente un nouveau paradigme de fabrication. Cette technologie émergente a le potentiel d'offrir un traitement innovant et personnalisé. Toutefois, la fabrication d'instruments médicaux au lieu de soins dans les hôpitaux n'est pas couverte par le cadre réglementaire traditionnel qui régit les ventes entre 2 parties. Par conséquent, l'interprétation du règlement pose certains défis.
M. Smith a reconnu que les établissements de soins de santé qui font de l'impression 3D au lieu de soins peuvent ne pas être aussi expérimentés ou familiers avec le cadre réglementaire de Santé Canada. Tous les instruments médicaux imprimés en 3D dans les établissements devraient être de la même qualité que ceux produits par les procédés de fabrication traditionnels. Il a également discuté de l'importance d'accroître la sécurité grâce à la surveillance fédérale, sans créer de fardeau inutile ou de redondance lorsque qu'une surveillance provinciale est déjà présente.
Présentation 2 : introduction à la cybersécurité
En tant que membre du Forum international des organismes de réglementation des instruments médicaux (IMDRF), Marc Lamoureux a donné un aperçu des activités de Santé Canada en matière de cybersécurité des instruments médicaux. L'IMDRF offre aux membres internationaux l'occasion de se mettre d'accord sur des sujets réglementaires, y compris la cybersécurité des instruments médicaux. Les travaux de Santé Canada sur les anciens instruments médicaux et la nomenclature logicielle à l'échelle internationale se poursuivent.
Un instrument médical ancien ne peut être raisonnablement protégé contre les menaces actuelles de cybersécurité. Les fabricants d'instruments médicaux compatibles avec les logiciels devraient mettre en place des dates de fin de support planifiées et communiquer publiquement ces dates le plus tôt possible. Avant cette date, les fabricants devraient fournir aux utilisateurs le plus de renseignements possible pour maintenir la cybersécurité, si l'utilisateur le souhaitent.
Les dates de fin de support permettraient aux prestataires de soins de santé de mettre en œuvre des plans afin de :
- mettre à niveau ou mettre hors service l'instrument médical ou
- s'assurer qu'ils peuvent contrôler les risques liés à l'utilisation de l'instrument sans support
Une nomenclature logicielle est une liste qui identifie chaque composant logiciel par son nom, son origine, sa version et sa construction. Elle comprend tous les composants logiciels commerciaux, de source ouverte ou prêts à l'emploi qui font partie de l'instrument médical (comme une liste d'ingrédients sur l'emballage des aliments). Une composante vulnérable affectera l'instrument final, et peut-être même l'établissement.
Le groupe de travail de l'IMDRF cherche à exiger des fabricants qu'ils fournissent une liste exhaustive des matériaux logiciels à l'organisme de réglementation et à l'établissement de soins de santé pour chaque instrument médical contenant des logiciels. Les établissements devraient envisager de créer un répertoire interne de documents pour tous leurs instruments médicaux.
Présentation 3 : Aperçu de la transparence
Janet Hendry a donné un aperçu de la terminologie et des concepts réglementaires pertinents. La transparence est la mesure dans laquelle l'information appropriée sur un instrument est clairement communiquée aux intervenants et qu'il est important de prendre en compte lors de l'évaluation d'un instrument médical fondé sur l'apprentissage machine. La transparence permet aux utilisateurs de prendre des décisions éclairées et d'utiliser l'instrument correctement. La transparence aide également les organismes de réglementation et les fabricants à évaluer et à surveiller le rendement, et favorise la confiance dans la technologie.
Santé Canada a présenté aux membres du comité une ébauche préliminaire du document d'orientation à venir sur les instruments médicaux fondés sur l'apprentissage machine afin d'obtenir leurs commentaires concernant :
- les considérations de transparence dans le document d'orientation provisoire
- les attentes en matière d'étiquetage des instruments médicaux fondés sur l'apprentissage machine
- la manière dont Santé Canada peut soutenir et promouvoir la transparence au-delà de l'étiquetage
Présentation 4 : Point de vue des cliniciens sur la transparence
Le Dr Chong a donné un aperçu de la transparence des instruments médicaux fondés sur l'apprentissage machine du point de vue des cliniciens. Il a passé en revue la notion d'« explicabilité », mais a souligné que les prestataires de soins de santé n'ont peut-être pas toujours besoin d'un modèle explicable ou n'y ont pas toujours accès. Dans bien des cas, les cliniciens peuvent être amenés à agir sans bien comprendre le modèle.
Il a également discuté de l'inclusion de listes de contrôle pour les éléments qui constituent le minimum pour un instrument « transparent ». Il existe de nombreuses listes de vérification différentes. Toutefois, en raison de la variété des demandes créées, il n'y a pas de consensus sur leur composition et sur les renseignements minimaux qui peuvent être acceptables.
Le Dr Chong était d'accord avec bon nombre des concepts de transparence énoncés dans le document d'orientation provisoire. Il a également passé en revue plusieurs concepts importants, dont les cartes-modèles, qui s'apparentent à une monographie de produit pour les médicaments au Canada.
Discussion
Impression 3D
Question d'ordre scientifique n° 1 :
« À votre avis, existe-t-il des lacunes dans la surveillance liée à l'impression 3D d'instruments à des fins médicales, imprimés sur le lieu de soins? »
Le comité a relevé des lacunes dans la surveillance liée à l'impression 3D d'instruments médicaux à des fins médicales, lorsqu'ils sont imprimés au lieu de soins:
- l'assurance de la qualité
- l'impression 3D d'instruments médicaux a considérablement augmenté au cours des dernières années, surtout à la suite des tensions liées à la pandémie sur la chaîne d'approvisionnement
- les hôpitaux peuvent maintenant imprimer en 3D un instrument semblable à moindre coût ou qui n'est pas disponible, mais sans l'assurance de la sécurité et de la qualité fournie par la surveillance fédérale
- les établissements de soins de santé impriment de nombreux instruments médicaux à faible risque, sans connaître les exigences relatives aux licences d'établissement d'instruments médicaux (LEIM)
- les établissements de soins de santé ne sont pas en mesure de suivre les instruments médicaux imprimés en 3D qui font l'objet d'un rappel
- les laboratoires d'impression 3D non accrédités dans les hôpitaux, contrairement aux laboratoires d'imagerie diagnostique
- le manque d'expertise en enseignement et les lacunes dans les programmes d'études
- des procédures post-traitement incohérentes entre les établissements de soins de santé
- l'absence de réglementation au Canada sur l'utilisation de gabarits et de guides d'impression 3D ainsi que sur l'impression 3D en métal
- le coût environnemental
- les matériaux utilisés pour l'impression 3D des instruments médicaux au lieu de soin ne font pas l'objet de la même surveillance que pour les instruments typiques
- l'écart dans les logiciels utilisés pour l'impression 3D
- en général, les logiciels utilisés pour l'impression 3D des instruments médicaux n'ont pas été approuvés.
Question d'ordre scientifique n° 2a :
« Avez-vous des suggestions sur la manière dont Santé Canada pourrait atteindre cet objectif de la manière la moins contraignante possible? Par exemple, au moyen d'inscriptions ou d'avis (semblable à la façon dont nous réglementons d'autres produits thérapeutiques au lieu de soins, comme le sang, les tissus et les organes). »
Le comité a généralement été favorable à l'inscription ou aux avis en tant qu'approches de surveillance des activités d'impression 3D. Par exemple, Santé Canada pourrait formuler des recommandations pour le post-traitement et la stérilisation, et les établissements de soins de santé pourraient être tenus d'attester qu'ils satisfont à ces exigences. Les provinces et les territoires pourraient exiger que les laboratoires d'impression 3D soient accrédités.
Selon le comité, la surveillance réglementaire devrait être proportionnelle au niveau de risque d'un instrument médical. Santé Canada devrait au moins informer les établissements de soins de santé qui participent à ces activités des exigences et du processus de demande de LEIM.
Le comité a également souligné que les établissements de soins de santé au Canada ont différents niveaux de ressources et de personnel. Les grands organismes pourraient être mieux outillés pour mettre en place des programmes appropriés de gestion de la qualité, faire respecter les normes et obtenir une accréditation. Mais ils ne peuvent assumer le niveau de responsabilité que peuvent assumer les fabricants réglementés.
Question d'ordre scientifique n° 2b :
« Ces recommandations changeraient-elles si un établissement de soins de santé fabrique des instruments médicaux au moyen de l'impression 3D pour être utilisés dans le même établissement de soins de santé plutôt que s'ils étaient distribués à un autre établissement de soins de santé? »
Le comité a discuté de la possibilité que les établissements de santé fabriquent un instrument imprimé en 3D pour un autre établissement. Dans cette éventualité, Santé Canada pourrait envisager de demander à un tiers d'évaluer l'établissement pour s'assurer que des systèmes de gestion de la qualité sont en place. L'établissement serait tenu de respecter les mêmes normes qu'un fabricant d'instruments médicaux pour assurer la sécurité, l'efficacité et la qualité de l'instrument. Il se peut que cela ne soit pas possible.
Cybersécurité
Instruments médicaux anciens
Question d'ordre scientifique n° 3 :
« Aidez-vous les fabricants à fournir des dates de fin de support claires pour les instruments médicaux? »
Le comité était généralement favorable à l'obligation pour les fabricants de fournir des dates de fin de support claires pour les instruments médicaux. Les fabricants devraient prévoir cela au début du cycle de vie des instruments médicaux.
Question d'ordre scientifique n° 4 :
« Que devrait-on demander aux fabricants de fournir aux utilisateurs d'instruments dont la date de fin de support approche? »
Le comité a fait les suggestions suivantes :
- Réduire au minimum l'infrastructure héritée, comme les systèmes d'exploitation désuets.
- Les fabricants devraient permettre la mise à jour des systèmes ou plateformes d'exploitation sous-jacents de tiers sans compromettre l'instrument médical, afin d'assurer la sécurité du réseau global de l'établissement de soins de santé.
- Encourager les fabricants à fournir des configurations pour faire fonctionner l'instrument avec un accès limité ou inexistant au réseau.
- Encourager les fabricants à intégrer des mécanismes afin qu'ils puissent sauvegarder et restaurer les configurations, pour une reconstruction sécuritaire.
- Encourager les fabricants à s'assurer que leurs instruments médicaux complexes peuvent prendre en charge un logiciel de surveillance de la sécurité.
- S'assurer que les fabricants sont responsables de signaler, de divulguer et de corriger toute vulnérabilité critique dont ils ont connaissance après la date de fin du support dans un certain délai.
Nomenclature logicielle
Question d'ordre scientifique n° 5 :
« Êtes-vous favorable à ce que les fabricants fournissent une nomenclature logicielle complète pour chaque instrument médical contenant un logiciel? »
Le comité a indiqué que le fait d'exiger des fabricants qu'ils fournissent une nomenclature logicielle complète pourrait permettre aux organismes de réglementation de retracer les vulnérabilités tout au long de la chaîne d'approvisionnement et tout au long du cycle de vie du produit. La nomenclature logicielle est utilisée plus fréquemment par l'industrie et peut être générée automatiquement au fur et à mesure que les logiciels sont élaborés, ce qui allège la tâche des fabricants.
Le comité a recommandé de ne pas publier une nomenclature logicielle complète, car cette information pourrait être utilisée pour des raisons criminelles. Comme les instruments médicaux contiennent des logiciels réglementés, il y a plus de restrictions à leur mise à jour. Santé Canada devrait déterminer si les fabricants seraient en mesure de mettre à jour leurs instruments en temps opportun en cas de vulnérabilité ou si la publication de cette information en ferait une cible.
De plus, les intervenants de l'industrie peuvent avoir des préoccupations au sujet de la publication de renseignements commerciaux confidentiels.
Question d'ordre scientifique n° 6 :
« En ce qui concerne les avantages et les inconvénients d'une nomenclature logicielle complète (par rapport à une liste abrégée de composants qui n'est pas complète). Pouvez-vous nous dire ce que les établissements de soins de santé canadiens préféreraient? »
Le comité a indiqué qu'une nomenclature logicielle complète pourrait amener les établissements de soins de santé à recevoir ces nomenclatures pour des centaines d'instruments. Les établissements ne seraient probablement pas en mesure de les examiner et de toutes les évaluer. Selon le comité, une surveillance active de la cybersécurité des réseaux des établissements de santé est plus importante pour identifier les risques. De plus, il se peut que les petites entreprises ne disposent pas des ressources nécessaires pour établir une nomenclature logicielle complète
Travaux futurs
Le comité a recommandé à Santé Canada d'étudier la question des dossiers de santé électroniques. Au cours des dernières années, les grands systèmes électroniques ont commencé à intégrer des instruments médicaux fondés sur l'apprentissage machine, qui peuvent présenter un risque élevé et nécessiter des correctifs fréquents.
Transparence
Question d'ordre scientifique n° 7 :
« Discuter des considérations générales en matière d'étiquetage incluses dans l'ébauche du document d'orientation sur les instruments médicaux fondés sur l'apprentissage machine. »
Le comité a estimé que la section sur les attentes en matière de transparence et d'étiquetage est exhaustive et s'harmonise bien avec les listes de vérification existantes en matière d'IA et d'apprentissage machine.
Le comité a soulevé les points suivants :
- L'étiquetage devrait être explicite quant à la portée précise du logiciel pour permettre la reproduction clinique des allégations de rendement. Des éléments tels que les avertissements, les contre-indications et la population (genre ou ethnies, par exemple) sont importants et devraient figurer au recto de l'étiquette. Les utilisateurs finaux (patients ou cliniciens) devraient être en mesure de déterminer facilement les critères d'utilisation.
- Les données, tels que la population, l'échantillon, la réalité de terrain, les étiquettes et les divisions, sont aussi importantes que les caractéristiques techniques d'un modèle.
- Une description du fonctionnement du système d'apprentissage machine est utile dans de nombreux cas, mais n'est pas toujours disponible ou pertinente, surtout lorsqu'il existe des preuves solides de l'efficacité d'un produit. En revanche, lorsque les données probantes sont faibles, les cliniciens dépendent davantage du mécanisme d'apprentissage, car cela peut avoir une incidence sur la prise de décisions cliniques.
- L'information fournie par l'interface du logiciel aide les utilisateurs à interpréter chaque résultat. La description des résultats du système d'apprentissage machine et la façon dont ils devraient être utilisés cliniquement accroîtront la confiance dans les décisions cliniques.
- L'analyse par sous-groupe et les données désagrégées sont importantes. La validation externe dans différents ensembles de données est utile pour confirmer les données dans un contexte réel, mais n'est pas toujours possible.
- Les critères d'inclusion et d'exclusion sont importants, car la manipulation de ces critères peut avoir une incidence sur le rendement apparent d'un système d'IA/d'apprentissage machine. Les cliniciens devraient être en mesure de déterminer si les effets sont attribuables à l'ensemble de données ou au modèle.
Le comité a également suggéré que Santé Canada envisage d'ajouter les renseignements suivants dans le document d'orientation :
- l'ensemble minimal de compétences qu'un utilisateur devrait avoir pour pouvoir utiliser l'instrument en toute sécurité, car les instruments d'IA et d'apprentissage machine peuvent être utilisés par un large éventail d'utilisateurs (par exemple, du médecin de soins primaires à un spécialiste)
- les estimations de la marge de performance attendue, car cette marge établit les seuils d'intervention et de correction
- les résultats des analyses des modes de défaillance qui fournissent des signaux d'avertissement à l'attention de l'utilisateur
- la transparence quant à l'utilisation d'ensembles de données synthétiques au lieu de données réelles
- des preuves concrètes si possible (peut ne pas être une norme réalisable pour tous les fabricants)
- des cartes de saillance pour aider les utilisateurs à interpréter les résultats, dans les cas où un utilisateur participe au flux de travail pour interpréter les résultats ou est en désaccord avec ces derniers
- une figure qui montre l'interface utilisateur
Le comité a également suggéré à Santé Canada d'envisager ce qui suit :
- tenir compte des instructions sur l'information relative au « flux de travail clinique », car un clinicien ne participe pas toujours à l'utilisation de ces instruments
- inclure des instructions d'utilisation (comme l'étalonnage, la surveillance) plutôt que de décrire le fonctionnement de la technologie
- la façon dont l'étiquetage devrait être structuré de manière à mettre en évidence les renseignements les plus importants à des fins de sécurité, car l'utilisateur moyen pourrait se sentir dépassé par l'information concernant la formation et les ensembles de données d'essai et pourrait ne pas lire les aspects les plus importants de l'étiquetage
- la transparence de l'aide à la décision fournie par le système d'apprentissage machine, car les outils d'aide à la décision peuvent avoir un rendement très différent lorsqu'ils sont utilisés sur des sites différents
Question d'ordre scientifique n° 8 :
« En ce qui concerne ce que pourraient être les attentes préalables à la mise sur le marché adaptées à l'étiquetage des instruments médicaux fondés sur l'apprentissage machine, telles que :
- le niveau minimal acceptable d'information que Santé Canada devrait exiger dans l'étiquetage de tous les instruments médicaux fondés sur l'apprentissage machine
- les approches abrégées (comme les faits du modèle, les fiches du modèle) par rapport aux descriptions détaillées de l'élaboration et du rendement du modèle (par exemple, les avantages et les inconvénients, les forces et les faiblesses)
- les citations de publication dans le manuel de l'utilisateur ou les instructions d'utilisation si l'information pertinente est présentée dans un article évalué par les pairs
- les attentes en matière de transparence propres à l'instrument en fonction du risque de l'instrument, de l'utilisateur prévu ou de l'utilisation prévue »
Il existe des principes généraux et des éléments communs entre les listes de vérification de l'étiquetage. La création d'une liste de vérification universelle peut être difficile en raison de la variété des applications. La détermination des composants facultatifs et obligatoires évoluera probablement au fur et à mesure que nous en apprendrons davantage sur ces instruments et que les évaluateurs acquerront plus d'expérience.
Le comité a parlé des limites importantes associées à la citation des publications dans les documents destinés aux utilisateurs. Bien que les publications puissent être incluses comme références, elles ne suffisent pas à elles seules. Ces publications sont destinées à un public différent et les fabricants devraient reformuler cette information pour le lecteur visé. Il est peu probable que les patients et les cliniciens cherchent des publications.
Les attentes en matière de transparence peuvent varier selon l'utilisation prévue de l'instrument. Par exemple, la souplesse en matière d'étiquetage peut être permise pour les outils d'alerte et les outils d'aide à la décision. Toutefois, les outils de diagnostic autonomes (actuellement, aucun n'est autorisé pour la vente au Canada) devraient avoir des exigences d'étiquetage plus strictes et faire l'objet d'un examen plus minutieux. Certains membres du comité ont mis en garde contre le fait que même les algorithmes destinés à soutenir les décisions peuvent amener les cliniciens à prendre des décisions qui pourraient ne pas être appropriées, surtout lorsque les mises à jour se font automatiquement sans que l'utilisateur soit alerté.
Il a été suggéré que l'étiquetage tienne compte de son public et fasse la distinction entre les produits destinés aux patients, aux soins primaires et aux hôpitaux. Par exemple, l'étiquetage destiné au patient peut nécessiter un niveau de lecture ou une terminologie différente de l'étiquetage utilisé par les cliniciens. En outre, les professionnels indépendants n'ont pas forcément les mêmes outils qu'un grand hôpital pour évaluer un système.
Question d'ordre scientifique n° 9 :
« En ce qui concerne la façon dont Santé Canada peut soutenir et promouvoir la transparence des instruments médicaux fondés sur l'apprentissage machine, au-delà des attentes en matière d'étiquetage. Existe-t-il d'autres méthodes potentielles pour fournir aux patients et aux utilisateurs un accès aux renseignements relatifs à la transparence, en plus du manuel d'utilisation traditionnel ou du mode d'emploi? »
Le comité a suggéré qu'il pourrait être possible d'aller au-delà de l'étiquetage traditionnel (par exemple, le manuel d'utilisation ou le mode d'emploi) avec des instruments médicaux fondés sur l'apprentissage machine. Comme l'utilisateur interagit avec la technologie au moyen d'une interface numérique, l'information sur les risques pourrait être présentée « juste à temps » au moyen de cette interface. Des exemples sont des avis intégrés et des mesures de protection pour empêcher l'utilisation de la technologie dans une population inappropriée. Les fabricants devraient être encouragés à appliquer les contre-indications de cette façon dans la mesure du possible plutôt que de se fier à l'étiquetage et aux manuels.
Du point de vue des patients, le comité a affirmé qu'il peut y avoir des risques associés à l'utilisation de nombreux manuels d'utilisation. Ce type d'information n'a pas toujours l'effet escompté. Les fabricants devraient être encouragés à consulter les personnes ayant une expérience vécue afin d'obtenir leur soutien dans l'utilisation de ces instruments.
Mot de la fin
Le Dr Joseph Cafazzo, président, a remercié les membres de leur participation avant de clore la réunion.
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