Comité consultatif scientifique sur les produits de santé destinés aux femmes (CCS-PSDF), Résumé observations, conseils, 2019-05-16-17

Le 16-17 mai, 2019

Résumé des observations et des conseils

Contexte

Le Plan d’action de Santé Canada sur les instruments médicaux (PAIM)^{note de bas de page 1} a été lancé en décembre 2018 pour communiquer sur les stratégies de Santé Canada visant à renforcer le cadre réglementaire des matériels médicaux. L’un des principaux engagements du PAIM est d’accroître l’expertise scientifique qui aidera à éclairer les pratiques et les politiques en matière de prise de décisions réglementaires. Dans le cadre de cet engagement, Santé Canada a mis sur pied un nouveau Comité consultatif scientifique sur les produits de santé destinés aux femmes (CCS-PSDF). Le mandat du CCS-PSDF est de fournir à Santé Canada en temps opportun des conseils axés sur le patient, conseils scientifiques, techniques, médicaux et cliniques portant sur les questions actuelles et nouvelles concernant la santé des femmes et la réglementation des instruments médicaux et des médicaments. 

Le CCS-PSDF est composé de 10 membres principaux possédant une variété d'expertise, de connaissances et de perspectives, y compris des groupes de patients, des professionnels de la santé comme des pharmaciens, des médecins et des infirmières praticiennes, des scientifiques, des universitaires et des responsables des politiques.

La première réunion du CCS-PSDF s'est déroulée à Ottawa les 16 et 17 mai 2019. L'objectif de la réunion inaugurale était de fournir aux membres une orientation sur les divers programmes de Santé Canada et d'obtenir des conseils qui aideront à informer l'examen réglementaire et scientifique des instruments médicaux utilisés chez les femmes.

Sommaire général des conseils

• L'information sur les risques doit être véridique, complète et claire
• Utilisation d'un outil interactif d'aide à la décision pour les patients et les professionnels de la santé (PS) élaboré en collaboration avec des chercheurs universitaires spécialisés dans les outils d’aide à la décision, ou réalisé par eux
• Séparer clairement l’information provenant de l’industrie et celle de Santé Canada sur les étiquettes
• Envisager la création d’un sommaire d’information d'une ou deux pages relatif aux risques (y compris les solutions de rechange) destiné aux consommateurs
• L'éducation du public est essentielle pour atteindre le plus de citoyens possible (pas seulement les patients et les professionnels de la santé)
• Exiger des photos réelles sur les étiquettes, comme les photos d’implants actuels ressemblent davantage à de la publicité et sont donc trompeurs. Inclure des exemples de dégradation de l'implant à la fois in situ et après explication, ainsi que des données qualitatives et des citations de l'utilisateurs, si possible
• Utiliser des groupes de consommateurs d’auto-assistance non financée par l'industrie ou des groupes de défense pour faire circuler de l’information sur les risques et s’engager à soutenir la déclaration des incidents
• Santé Canada devrait demander aux promoteurs de fournir la preuve que les implants mammaires pour les deux utilisations mentionnées améliorent l'estime de soi pendant le cycle de vie du produit, des données probantes psychosociales sont nécessaires pour tous les produits cosmétiques et des recherches sont requises pour les moteurs d’amélioration relatifs au genre
• Les données probantes doivent être réalistes, complètes, exhaustives et respectueuses
• La plupart des membres recommandent que distinction entre les produits cosmétiques et les produits thérapeutiques devrait être clairement établie, mais les normes de preuve requises ne devraient pas être abaissées. Un membre a demandé, étant donné que certaines utilisations cosmétiques étaient également prétendues être « thérapeutiques », que le fabricant soit en mesure fournir des preuves de l'efficacité d'une telle intervention (p. ex., « améliore l'estime de soi ») pendant le cycle de vie du produit, et de rendre ces preuves disponibles sur demande.

Sommaire des discussions

1. Mot de bienvenue et remarques introductives

La première réunion du CCS-PSDF sera axée sur la mise en œuvre de certaines des initiatives prévues dans le cadre du PAIM. Les questions soumises à l'examen du CCS-PSDF au cours de cette réunion sont les suivantes :

• Séance n°1 : Exigences en matière de données cliniques pour les instruments médicaux
• Séance n°2 : Gestion du cycle de vie des instruments médicaux (y compris une étude de cas sur les implants en treillis transvaginaux), et
• Séance n°3 : Transfert des connaissances aux patients (y compris une étude de cas sur les implants mammaires)

2. Allocution de la présidente, présentations des membres, examen des affiliations et intérêts, examen du programme, examen/approbation du mandat

La présidente s’est présentée au comité et a demandé aux membres et observateurs de Santé Canada de se présenter. Les membres se sont présentés, ont présenté leurs travaux pertinents, ainsi que leurs affiliations et intérêts. Aucune déclaration d’affiliation ou d’intérêt n’a requis de restriction sur la participation des membres. Les membres du comité ont examiné le mandat et ont formulé des commentaires. Ces commentaires ont été examinés par le comité de gestion de SC. 

3. Présentation de Santé Canada –  Survol de la réglementation en matière de médicaments et instruments médicaux, et en quoi le CCS-PSDF peut-il faciliter la prise de décisions informées

Une présentation du mandat de Santé Canada a eu lieu ainsi que la structure organisationnelle de la DGPSA, la surveillance réglementaire des médicaments et instruments médicaux, la quantité de demandes reçues chaque année, les programmes d’accès spécial, les enjeux réglementaires dans un environnement mondial, le processus de remboursement des médicaments et instruments médicaux, et comment Santé Canada utilise les comités consultatifs scientifiques dans sa prise de décisions.

Les discussions ont porté sur les considérations actuelles concernant le sexe et les différences entre les sexes dans la période de pré-commercialisation. À titre d'exemple, une Demande d'essai clinique (DEC) pour un produit médicamenteux est examiné afin de déterminer s'il répond aux exigences particulières prévues dans le titre 5 du Règlement sur les aliments et drogues. Santé Canada évalue le DEC pour s'assurer qu'il n'y a pas de risque indu pour les participants et que les objectifs de l'essai sont réalisables, peu importe la source de financement. S'il existe un objectif de recherche clinique lié au sexe et/ou au genre, il doit y avoir suffisamment de preuves pour appuyer l'innocuité et l'efficacité de l'utilisation dans la population ciblée. De plus, l'étiquetage du produit médicamenteux doit indiquer la sous-population en question et l'utilisation du médicament doit être limitée à la population cible dans laquelle il s'est révélé sûr et efficace.

Une question a été soulevée quant au protocole d’étude et comment la Food and Drug Administration d’États-Unis (US FDA) étasunienne évoque les personnes qui représentent la distribution du marché cible chez la population comme le « ratio participation à prévalence », en particulier pour les médicaments ou instruments qui seront utilisés par les deux sexes. Les principales exigences en vertu de la division 5 et du RAD visent à assurer que les résultats sont réalisables, et que l’essai clinique ne cause aucun préjudice aux participants de l’étude. Il est possible pour Santé Canada de s’opposer à la DEC si la taille de l’échantillon ne reflète pas la population représentative. Le rôle de Santé Canada est de protéger le public de tout préjudice tout en soutenant l’innovation. Par conséquent, Santé Canada a contribué à la conception et au protocole de l’étude dans le but de maintenir la sécurité tout au long de la phase d’essai clinique.

Enfin, il y a eu une discussion sur la façon dont Santé Canada tient compte des différences internationales dans la réglementation des médicaments et des matériels médicaux. Santé Canada participate dans le International Conference on Harmonisation (ICH), qui établit les normes mondiales relatives aux exigences en matière de preuve et le International Coalition of Medicines Regulatory Authorities (ICMRA), qui facilite la coopération internationale et l'harmonisation réglementaire.

4. Présentation de Santé Canada - Plan d’action sur les instruments médicaux

Santé Canada a présenté le PAIM, publié en décembre 2018. L’objectif du plan d’action est de communiquer au public les divers projets en cours dans le but d’améliorer le cadre réglementaire pour les instruments médicaux. L’objectif est d’améliorer la commercialisation des instruments, renforcer la surveillance et le suivi, et apporter encore plus d’information aux Canadiens. Ce nouveau comité est un exemple d’expansion de l’utilisation des spécialistes externes afin d’obtenir plus d’information sur les exigences en matière de preuve.

Le PAIM comprend l’initiative de renforcer la surveillance et le suivi en améliorant le signalement des problèmes par les établissements de soins de santé tels que les hôpitaux. Un commentaire a été soulevé indiquant qu'il y a des défis potentiels sur le plan de la collecte des événements indésirables liés aux instruments médicaux compte tenu des efforts pour réduire les temps d’hospitalisation et les concernés qui ne retournent pas au même hôpital. L’absence de signalements avait un impact considérable sur la capacité de Santé Canada à détecter et évaluer les signaux de sécurité. Le comité est peut-être habitué à suggérer à Santé Canada des façons de mieux informer le public de ses possibilités d’interaction avec SC. Il a été suggéré qu’en plus d’informer le public sur les actions présentes de Santé Canada (p. ex., le plan d’action sur les instruments médicaux), il serait également utile d’informer le public sur son moyen de signaler les problèmes de santé à SC.

Au vu de la nouvelle obligation de signalement pour les hôpitaux qui sera mise en œuvre cette année, une question a été soulevée quant à savoir s’il existait un plan pour appliquer cette exigence à d’autres organismes ou professionnels de santé. Mme Kropp, directrice générale de la DPSC, a expliqué qu’il s’agissait d’une approche progressive : la première étape ciblera les hôpitaux et la deuxième portera sur l’amélioration des communications au sujet des signalements volontaires dans les établissements de soins de santé (hospitalisation de longue durée, clinique privée, etc.) à travers le Canada. À ce jour, les professionnels de la santé ne sont pas tenus de faire rapport. Ces approches pourraient être envisagées pour l'avenir lorsque la déclaration obligatoire sera obligatoire pour les hôpitaux, en plus d'autres stratégies visant à encourager la déclaration et à mettre en œuvre des mécanismes de suivi.

5. Présentation de Santé Canada - Règlement sur les instruments médicaux « 101 »

Le Règlement sur les instruments médicaux et les divers ministères concernés par le cycle de vie réglementaire des matériels médicaux ont été présentés. Santé Canada a présenté son rôle dans la régulation des ventes, la publicité et l’importation des instruments médicaux au Canada, et a insisté sur le fait que Santé Canada ne régit pas l’utilisation d’instruments médicaux, sachant que cette action est sous contrôle provincial.

SC a apporté des détails sur le système de classification fondé sur les risques qui est utilisé pour classer les instruments médicaux en quatre catégories, en fonction du niveau de risque posé : Classe I (risque le plus faible), Classe II, Classe III et Classe IV (risque le plus élevé). Il existe des facteurs et des règles déterminants qui facilitent la classification, tels que : le caractère invasif, la durée de contact, les systèmes et appareils de l’organisme pouvant être affectés (p. ex., un instrument qui peut potentiellement affecter le système cardiovasculaire ou le système nerveux central serait considéré comme constituant le risque le plus élevé), l’effet thérapeutique local ou systémique, etc. Par exemple, les produits en treillis synthétique transvaginaux sont considérés comme des instruments médicaux de Classe III, mais les treillis biologiques transvaginaux sont considérés de Classe IV. Une question a été soulevée au sujet de la classification des implants mammaires. Bien que les implants mammaires correspondent à la Classe III, il a été constaté qu’une exception a été créée pour les considérer comme des instruments médicaux de Classe IV. Compte tenu des risques posés par les implants mammaires, il était justifié de les considérer comme des instruments médicaux de Classe IV.

Le processus d’examen d’une demande d’homologation d’instruments médicaux et ses modifications, ainsi que les exigences en matière de données de pré commercialisation pour les différentes classes ont été expliquées. Une fois qu'un instrument médical est commercialisé, les détails de vente ne sont pas communiqués chaque année, à moins d’un signal de sécurité. Dans le cadre de l'évaluation de la sécurité, Santé Canada demanderait au fabricant de soumettre des données. Il a été suggéré à Santé Canada de demander aux fabricants de soumettre le nombre d’unités vendues et problèmes signalés chaque année afin d’être plus proactif dans la détermination de la prévalence et la gravité des risques.

Une présentation sur le processus de post-commercialisation à la DPSC a été faite. Bien que le fabricant reste tenu de garantir la sécurité et l’efficacité de l’instrument, et que le rôle de Santé Canada est d’assurer la supervision et la surveillance afin de détecter des risques de sécurité nouveaux ou accrus qui étaient inconnus au moment de la phase de précommercialisation. Lorsqu'un problème de sécurité est identifié, Santé Canada entreprend une vérification de conformité en demandant au fabricant de soumettre un rapport obligatoire contenant les renseignements nécessaires pour évaluer le problème de sécurité. Cependant, bien que le formulaire de signalement obligatoire dispose de parties pouvant refléter de l’information spécifique au sexe, l’information relative au genre ne doit pas obligatoirement être incluse dans le formulaire. Un processus de vérification de la conformité pour des implants mammaires a fait l'objet d'une discussion plus approfondie.

Le comité a également été présenté a également été présenté aux activités de conformité et d’application de la DGORAL. La DGORAL délivre des licences d’établissement d’instruments médicaux (LEIM) aux fabricants, les importateurs et les vendeurs d’instruments médicaux de Classe I-IV. En plus d’un LEIM, les fabricants d’instruments de classe supérieure ont également besoin d’une licence d’instruments médicaux (LIM) délivrée par le BMM dans la DPT, DGPSA. Cela ouvre la voie aux inspections, sachant qu’il existe des exigences spécifiques à respecter en vertu du Règlement sur les instruments médicaux pour rester conforme à la LEIM et la LIM. Les inspections du LEIM et LIM des instruments médicaux fabriqués à l'étranger a fait l'objet de discussions plus approfondies.

6. Séance n°1 : Données cliniques pour les instruments médicaux

Santé Canada a présenté les exigences actuelles en matière de données cliniques de Santé Canada pour les instruments médicaux, ainsi que le processus pendant l’essai clinique. Un défi apparent est que le cycle de vie d’un instrument médical était plus court et rapide que celui des médicaments pharmaceutiques, et par conséquent, la notion d’un essai clinique long était moins réalisable pour les instruments médicaux.

Santé Canada peut solliciter l’avis du présent comité sur la façon dont Santé Canada devrait comparer les différentes études (différences dans le protocole d’étude, critères d’inclusion, mesure des résultats, etc.) afin de faciliter des prises de décisions réglementaires cohérentes et la difficulté dans le fait de fournir un accès aux produits innovants. Il a été souligné que la phase I consistait à élaborer un document d’orientation de haut niveau, applicable à tous les instruments, puis, des exigences spécifiques à l’instrument seraient établies pour les instruments à haut risque.

Santé Canada a expliqué le concept d’une technologie établie et son usage en tant qu’un instrument comparateur lors de l'examen des données cliniques d'un nouvel instrument. Cependant, la définition de « technologie établie » pourrait être améliorée afin d’assurer que Santé Canada apporte des options aux Canadiens, tout en maintenant un accès aux instruments médicaux sûrs et efficaces.

Le comité a également débattu de l'utilisation appropriée des termes "sûr" et "efficace" lorsqu'ils sont associés à un dispositif médical. On insiste sur le fait que, même si l'instrument peut causer du tort à certaines personnes, il procure un avantage pour la santé de la population.

7. Séance n°1 - délibérations du comité

Exigences en matière de preuves cliniques pour les instruments médicaux

1. Définir le sexe comme une variable biologique et déterminer quelles seraient les exigences minimales pour que l’effet indésirable soit considéré comme « relatif au sexe »
2. Mettre en œuvre des exigences précliniques à tester en considérant le sexe comme une variable biologique
3. Demander des données désagrégées selon le sexe dans les essais cliniques, en particulier les études d’utilisation, sachant que la sécurité et l’efficacité de l’instrument médical peuvent être affectées par son utilisation
4. Tenir compte des documents d’orientation de l’IRSC et des modules de formation pour intégrer au mieux le sexe ou le genre dans les recherches
5. Tenir compte des facteurs sociaux, culturels et liés au genre dans les études cliniques
6. Tirer profit des données probantes du monde réel et qualitatives lorsque les instruments médicaux peuvent présenter un intérêt pour les sous-populations qui ne sont généralement pas incorporées dans les critères d’inclusion des essais cliniques traditionnels
7. Séparer clairement les renseignements examinés par Santé Canada des renseignements figurant sur l'étiquette du fabricant (c.-à-d. brochures, renseignements destinés aux utilisateurs, etc.).

8. Séance n°2: Gestion du cycle de vie des instruments médicaux

Il y a eu une présentation sur le rôle de la DPSC dans le cycle de vie des instruments médicaux dans le processus de surveillance post-commercialisation pour les instruments médicaux. Un treillis transvaginal fût utilisé comme étude de cas pour illustrer les activités de SC.

9. Séance n°2 : Délibérations du comité

Gestion du cycle de vie des instruments médicaux

1. Créer un registre des produits pour surveiller les effets indésirables du monde réel, ou accroître l’utilisation du registre s’il existe déjà
2. Obliger les fabricants à faire état du nombre d’instruments médicaux qu’ils ont vendus pour mieux évaluer le risque en cas de signal de sécurité
3. Demander un suivi des patients pour obtenir des signalements qualitatifs et quantitatifs des réactions indésirables
4. Surveiller le cycle de vie d’entreprise du fabricant en vue d’éliminer les préjugés potentiels lors des signalements de problèmes liés à la santé
5. Utiliser des sources de données supplémentaires pour surveiller les réactions indésirables (bases de données nationales, provinciales et territoriales sur les soins de santé, collèges provinciaux et territoriaux, cliniques privées, Association nationale des organismes de réglementation de la pharmacie (ANORP), organismes de défense des droits des patients, etc.)
6. Tenir compte des facteurs sociaux (éducation, santé mentale, aide financière, réseau familial, etc.) dans les signalements pour mieux comprendre les signaux de sécurité et les événements indésirables

10. Séance n°3 : Transfert des connaissances aux patients

Santé Canada a présenté l’aperçu des exigences en matière d’étiquetage, en utilisant les implants mammaires comme étude de cas pour illustrer le rôle de Santé Canada dans la communication de renseignements sur l'innocuité des matériels médicaux aux patients. De plus, les outils de communication des risques de Santé Canada pour les produits de santé présentant des risques potentiels ou existants pour la santé ont également été discutés. À titre de démonstration, Santé Canada a fait part de la récente mise en garde concernant l'innocuité des implants mammaires publiée récemment afin d'obtenir l'avis du Comité et des améliorations supplémentaires proposées au Formulaire de plainte d'un produit de santé (FRM-0317) pour le rendre plus convivial et plus facile d'accès.

11. Séance no^o3 - Résumé des délibérations des comités

Transfert des connaissances aux patients et aux professionnels de la santé

1. Présenter des énoncés clairs sur les avantages, risques et incertitudes des produits de santé, et sur les limites de l’examen réglementaire de SC, des images réalistes et des expériences concrètes pour garantir un consentement éclairé
2. Mieux informer les professionnels de santé quant au processus de signalement de Santé Canada pour les réactions indésirables
3. Mettre en place des groupes de discussion de patients pour les sous-populations pertinentes (adolescentes, femmes qui allaitent/enceintes, survivants du cancer, transgenres, femmes âgées, etc.)
4. Veiller à ce que l’on puisse clairement distinguer l’information examinée par Santé Canada de celle’ du fabricant sur les étiquettes de patients (brochures, information pour les utilisateurs, etc.)
5. Indiquer sur l’étiquette le type de données cliniques utilisées pour autoriser un instrument médical (p. ex., énoncé sur le devant de l’étiquette « non testé chez les femmes »)
6. Informer les personnes des résultats et conséquences des signalements pour encourager les consommateurs et les patients à signaler les problèmes directement auprès de Santé Canada
7. Consulter les universitaires dont les travaux de recherche portent sur les pratiques exemplaires en matière d'outils d'aide à la décision
8. Fournir aux patients, dans les outils de communication relative aux risques, une gamme complète d’options de produits de santé/d’intervention liée à la santé pour qu’ils soient au courant des autres possibilités
9. S’assurer que les outils de communication destinés aux patients et consommateurs transmettent la même information liée au risque
10. La réglementation à venir de la déclaration obligatoire par les hôpitaux est une bonne première étape, mais compte tenu de la prolifération des cliniques privées de chirurgie et de l'utilisation des cliniques externes en cabinet, ces sites doivent être inclus. Cela pourrait être fait par les collèges, qui exigeraient que ces sites et ces employés fassent rapport à ce sujet. La déclaration obligatoire des autres aspects des soins est déjà en place.

12. Mot de clôture et ajournement de la réunion

La présidente du CCS-PSDF a présenté un résumé général des avis formulés lors de la réunion. Les commentaires sur le cadre de référence ont été intégrés dans une version mise à jour et ont été approuvés par le Comité et le Comité de gestion de Santé Canada. De plus, le Comité a fait part à Santé Canada de certaines suggestions de sujets susceptibles d'être inscrits à l'ordre du jour des prochaines réunions. Le président remercie les membres de leurs contributions et clôt la réunion.

Le Compte rendu des délibérations est disponible sur demande. Veuillez soumettre votre demande à : hc.policy.bureau.enquiries.sc@canada.ca