Demande de permis d'importation pour substance désignée ou précurseur de catégorie A

En vertu de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances et ses règlements

Type de demande

• Substance désignée ou Précurseur de catégorie A
• Raison d'importation

Demandeur (importateur)

• Nom d'entreprise
• Numéro de licence
• Adresse
• Numéro d'entreprise

Fournisseur (exportateur)

• Nom d'entreprise
• Adresse

Courtier en douane prévu (le cas échéant)

• Nom
• Adresse

Envoi

• Port d'entrée prévu
• Modes de transport qui sont prévus
  • Autoroute
  • Aérien
  • Maritime
  • Ferroviaire
• La date prévue d'entrée au Canada
• Nom du transporteur prévu
• Nom de tout pays de transit ou de transbordement qui est prévu

Substance désignée ou précurseur de catégorie a pour importation

* tel qu'indiqué sur la licence
**Veuillez inclure les renseignements d'emballage pour les formulations pharmaceutiques

• Nom du produit
• Quantité**
• Nom de la substance désignée ou du précurseur de catégorie A*
• Quantité total de la substance désignée ou précurseur de catégorie A
• Numéro CAS (s'il y a lieu)
• Identification numérique attribuée à une drogue (DIN) /Numéro du produit naturel (NPN) (s'il y a lieu)

Attestation

J'atteste par la présente que tous les renseignements et documents à l'appui fournis avec la présente demande sont, à mes connaissances, exactes et complètes.

Je consens par la présente à la divulgation des renseignements contenus dans cette demande à l'Organe international de contrôle des stupéfiants et à l'autorité compétente du pays d'exportation, aux fins de la vérification de ces renseignements.

• Nom de la PR, PRS ou PQR, PQRS
• Signature
• Date

À l'usage du ministère seulement

• Numéro du permis
• Entrée par
• Date
• Commentaires d'officier des permis