Page 10 : Conseils pour un approvisionnement en eau potable salubre dans les secteurs de compétence fédérale – Version 2
Annexe D : Formulaire d'évaluation des puits - Modèle
Partie I : Informations générales
- Adresse du site étudié
- Décrire emplacement du puits
- Combien de puits sur le site?
- Nbr. d'utilisateurs
- Compteur
- Oui
- Non
- Nom du technicien, responsable du puits
- # de tél du technicien, responsible du puits
- Adresse du technicien, responsable du puits
Partie II : Paramètres structurels du puits
- Nom de l'entreprise de forage et adresse
- Code postal
- Date de construction du puits
- # de tél
- Date de dernière modification du puits
- Type de puits
- Foré
- Creusé
- Autre (spécifier)
- Dossier disponible sur le puits?
- Oui
- Non
- Profondeur du puits (m)
- Diamètre du puits (m)
- Capacité du puits (L/s)
- Enceinte de la tête de puits
- Station de pompage
- Trou d'homme
- Spécifiez
- Age de la pompe
- Taux de pompage moyen (L/s)
- Volume annuel pompé (L/s)
- Capacité de pompage (L/s)
- Moyen de rétention
- Cuve
- Citerne
- Autre (spécifier)
- Capacité de rétention (L)
Partie III : Profil hydrogeologique
- Profondeur de captage (m ou pi)
- Puits associé à un aquifère connu (si oui, nommer)
- Type d'aquifère
- Autre puits à haut débit (30L/s) dans un rayon de 300m)
- Précipitations annuelles
Partie IV : Évaluation de la qualité de l'eau
- Depuis quand le système dàpprovisionnement est-il en opération?
- Le puits a-t-il été recreusé, nettoyé, reconsturit?
- Oui-Pourquoi
- Non
- Y a-t-il déjà eu des problèmes de qualité de l'eau?
- Oui — Quand et quelle en était la cause?
- Non
Indiquez les résultats et problèmes identifiés pour chacun des paramètres suivants (10 dernières années).
- Bactériologique (coliformes)
- Désinfection (bromodi et dibromochlorométhane, chloroforme)
- Paramètres physiques (pH couleur, alcalinité, conductivité, dureté, turbidité, autres)
- Paramètres inorganiques (nitrates, fluorures, sulfates, ammoniac, chlorures, azote, autres)
- Métaux (calcium, fer, magnésium, manganèse, sodium)
Partie V : Informations sur le traitement de l'eau
- L'eau est-elle traitée?
- Oui – Type de traitement
- Non
- Raison du traitement
- L'eau a-t-elle été chlorée avant son arrivée au robinet?
- Oui
- Non
- Quels sont les produits chimiques utilisés dans le traitment?
- Complétée par
- Titre
- Signature
- Date
- Organisation
(Agence des douanes et du revenu du Canada, 2002)