Lutte contre la stigmatisation : vers un système de santé plus inclusif

Rapport de l'administratrice en chef de la santé publique sur l'état de la santé publique au Canada 2019

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(PDF, 1.93 Mo, 81 pages)

Organisation : Agence de la santé publique du Canada

Date de publication : décembre 2019

Message de l'administratrice en chef de la santé publique du Canada

En grande partie, nous sommes une nation en santé. Nous pouvons être fiers des systèmes de santé et sociaux que nous avons au Canada, lesquels contribuent à notre statut. Partant de cette position de force, nous avons une opportunité encore plus grande d'être un chef de file en matière de santé au niveau mondial et de garantir que tous les Canadiennes et les Canadiens puissent atteindre un état de santé optimal. Dans mon rapport annuel de cette année, j'ai choisi de fournir un aperçu des principales tendances en santé publique et de mettre en évidence l'un des facteurs à la base des iniquités en santé: la stigmatisation.

Je suis heureuse de présenter quelques tendances positives en santé cette année, dont l'incidence plus faible de certaines maladies chroniques et non infectieuses. Certains facteurs sociaux contribuant à la bonne santé au Canada s'améliorent également; de plus en plus de personnes poursuivent des études postsecondaires, alors que les taux de pauvreté, notamment la pauvreté infantile, sont à la baisse.

Je reste toutefois préoccupée par des tendances inquiétantes. Avec la hausse importante du nombre de cas de rougeole dans le monde cette année, le risque d'importation et de transmission de la maladie au pays a lui aussi augmenté. Si nous n'améliorons pas notre couverture vaccinale, nous pourrions perdre notre statut d'éradication de la rougeole que nous avons durement gagné. Nous observons un retour des infections transmissibles sexuellement, telles que la syphilis, en plus d'être confrontés par le défi des bactéries résistantes aux antibiotiques causant la gonorrhée. Les taux de vapotage chez les jeunes sont à la hausse tandis que nous ne connaissons pas entièrement les dangers associés au vapotage découlant des effets potentiels sur le système respiratoire à l'incidence du tabagisme chez les jeunes. La crise des opioïdes se poursuit, alors que ces derniers ont causé plus de 12 morts par jour en 2018. Les dommages pourraient être encore plus grands si une gamme de mesures axées sur la prévention, la réduction des méfaits et le traitement n'avait pas été mise en place.

Heureusement, toutes ces tendances sont réversibles. Nous savons ce que nous avons à faire, mais nous devons premièrement remanier la façon dont nous mettons en œuvre des mesures de santé publique éprouvées dans le contexte actuel. Pour y parvenir, il est important que nous communiquions aux Canadiens de l'information qui est fiable et fondée sur des données probantes dans cette ère de mésinformation et de désinformation.

Bien que les politiques et les programmes de santé publique devraient profiter à tous, les iniquités persistantes sur le plan de la santé empêchent de nombreuses personnes d'atteindre leur état de santé optimal. Souvent, seule la façon dont les gens sont traités permet d'expliquer ces différences. Voilà pourquoi j'ai décidé de d'orienter mon rapport annuel sur la stigmatisation et la santé.

La stigmatisation nous affecte tous. Chacun d'entre nous est vulnérable à la pratique lente et insidieuse que représente la déshumanisation des autres. Il incombe à tous et à chacun de reconnaître la stigmatisation et d'y mettre fin

Voici les faits. La stigmatisation est liée à des résultats de santé physique et mentale plus faibles. Il n'est pas possible de comprendre et de traiter de manière distincte la stigmatisation et la discrimination de personnes vivant avec un problème de santé, comme une maladie mentale, un trouble lié à la consommation de substances ou le VIH, sans tenir compte d'autres caractéristiques telles que la race, le genre, l'orientation sexuelle, l'âge et le revenu.

Ces nombreuses formes de stigmatisation, qui se recoupent de façons complexes, sont bel et bien présentes dans notre système de santé; elles empêchent les personnes qui en ont le plus besoin d'obtenir des soins efficaces et d'accéder à des services. Cela veut dire que nous, en tant que chefs de file du système de santé et praticiens, contribuons à des résultats de santé négatifs.

Le présent rapport offre une solution.

Il est possible de renforcer notre mode de vie multiculturel et inclusif, tout en reconnaissant et en désignant ouvertement le racisme, le sexisme, l'homophobie, la transphobie et les autres stigmates liés aux identités sociales. Nous pouvons cesser d'utiliser un langage déshumanisant, examiner nos propres suppositions, et mettre en œuvre des politiques et programmes d'éducation, tout en mesurant nos progrès vers l'élimination de la stigmatisation dans l'ensemble du système de santé. Comprendre les pratiques, les expériences et les facteurs communs aux multiples préjugés nous permettra de trouver plus facilement des interventions plus collaboratives et efficaces.

Il est difficile de faire face à nos vulnérabilités en tant qu'individus et organisations alors que nous sommes censés prendre soin des autres, mais ne parvenons toujours pas à mettre sur pied un système de santé sécuritaire, efficace et sensible qui met les personnes à l'avant-plan. Toutefois, avec une dose d'humilité et en établissant des liens plus approfondis avec les personnes qui sont victimes de stigmatisation, nous pouvons rompre le narratif « eux contre nous » et concevoir le système de santé le plus inclusif au monde.

Dre Theresa Tam
Administratrice en chef de la santé publique du Canada

Encadré 1

Nous tenons d'abord à souligner respectueusement que les terres sur lesquelles nous avons élaboré ce rapport font partie du territoire traditionnel des Premières Nations, des Inuits et des Métis, peuples possédant tous leurs propres histoires et cultures. Nous souhaitons mettre en place des partenariats respectueux avec les Autochtones dans le but de paver la voie vers une guérison et une réconciliation collectives véritables.

Nous tenons également à reconnaître les terres sur lesquelles nous nous sommes rassemblés dans le cadre de la tenue de groupes de discussion ayant contribué au présent rapport :

Nous reconnaissons que le groupe de discussion d'Ottawa s'est rassemblé sur le territoire traditionnel non cédé du peuple Algonquin.

Nous reconnaissons que le groupe de discussion de Toronto s'est rassemblé sur le territoire traditionnel des peuples wendat, anishnaabeg, haudenosaunee, métis et de la Première Nation des Mississaugas de New Credit.

Nous reconnaissons que le groupe de discussion de Montréal s'est rassemblé sur le territoire traditionnel non cédé du peuple mohawk

Nous reconnaissons que le groupe de discussion de Vancouver s'est rassemblé sur le territoire traditionnel non cédé des peuples des Salish de la côte, y compris les territoires des nations Musqueam, Squamish, Stó:lō, et Tsleil-Waututh.

Citation 1 :

« Une plus grande attention doit être accordée au fait que la stigmatisation est un déterminant social de la santé des populationsFootnote 1. »

Table des matières

À propos du présent rapport

Chaque année, l'administrateur ou l'administratrice en chef de la santé publique rédige un rapport sur l'état de la santé publique au Canada. Ces rapports visent à mettre en lumière certaines questions de santé publique tout en favorisant le dialogue. Ces rapports peuvent également entraîner des mesures servant à améliorer et à protéger la santé des Canadiens.

Le rapport de cette année présente un résumé de l'état de santé général des Canadiens et comment certaines populations vivent avec une qualité de santé qui se veut moindre que celle du reste de la population. L'autre partie du rapport est axée sur la stigmatisation, l'une des raisons permettant d'expliquer ces différences.

Santé des Canadiens

Le chapitre 1 s'appuie sur des indicateurs du Tableau de bord de l'administratrice en chef de la santé publique au Canada sur l'état de santé de la population (annexe A), ainsi que sur d'autres données nationales portant sur la santé des Canadiens. Certaines inégalités en santé sont mises en évidence à l'aide d'exemples clés. Le tableau de bord présente une répartition des indicateurs nationaux par sexe lorsque ces données sont disponibles. Au cours de la dernière année, de nouvelles données ont été publiées et les valeurs des indicateurs ont été actualisées, tandis que dans d'autres domaines, les valeurs des indicateurs de l'année dernière sont demeurées les mêmes.

Stigmatisation et santé

Le chapitre 2 présente un modèle sur la stigmatisation et la santé mettant en évidence les mécanismes reliant la stigmatisation aux mauvais résultats de santé et la façon dont les différents stigmates sont liés entre eux. Ce nouveau modèle illustre la façon dont les facteurs et les pratiques de stigmatisation différents, y compris ceux compris dans le système de santé, peuvent mener à des inégalités en santé. Le chapitre 3 présente un cadre d'action comportant une gamme de mesures fondées sur des données probantes pouvant être mises en œuvre simultanément afin de réduire la stigmatisation dans l'ensemble du système de santé. Ces deux chapitres examinent en revanche un nombre de stigmates liés à la santé ainsi que de stigmates associés aux identités sociales.

L'information présentée dans les chapitres sur la stigmatisation a été résumée à partir d'un examen des données probantes tirées des bases de données sur les sciences sociales et les sciences de la santé. Au moment de faire la synthèse des données, la priorité a été accordée aux revues systématiques, lesquelles ont été complétées par des études primaires. L'examen des données probantes a ensuite permis de cerner les données les plus fiables, lesquelles nous avons par la suite utilisées dans le cadre du présent rapport. Les études canadiennes, lorsqu'elles étaient disponibles, ont été mises de l'avant. Les pratiques émergentes et prometteuses ont été identifiées par l'entremise d'un examen des données probantes, d'une analyse environnementale et de l'engagement des parties prenantes.

Des citations et des commentaires ont été inclus tout au long des chapitres sur la stigmatisation afin de tenir compte des expériences vécues relativement à la stigmatisation et des solutions pour mettre en place un système de santé inclusif. Ces citations ont été recueillies dans le cadre des 5 groupes de discussion et des 8 entrevues menées avec des personnes possédant une expertise en stigmatisation dans l'ensemble du Canada. Les participants comprenaient des professionnels de la santé, des représentants d'organisations communautaires, des fournisseurs de services, des décideurs politiques, des chercheurs, des personnes ayant de l'expérience vécue, ainsi que d'autres personnes travaillant dans le but d'améliorer la santé de leurs communautés. Les domaines d'intérêt comprenaient les stigmates qu'éprouvent les Premières Nations, les Inuits et les Métis, les Canadiens d'origine africaine et caribéenne et les Canadiens de race noire, les personnes âgées et les membres de la communauté LGBTQ2+, ainsi que l'ensemble des enjeux en santé, notamment la maladie mentale, la consommation de substances, la tuberculose, le VIH et l'obésité.

De plus amples renseignements sur les thèmes soulevés dans les groupes de discussion et les entrevues se trouvent dans le rapport Ce que nous avons entendu.

Chapitre 1. Décrire la santé des Canadiens

Introduction

Les Canadiens font partie des gens les plus en santé au monde. En général, nous vivons longtemps et en bonne santé. Il existe néanmoins quelques tendances en santé publique et iniquités en santé qui soulèvent certaines préoccupations.

Le contenu du présent chapitre s'appuie sur les données des indicateurs de santé tirées du Tableau de bord de l'administratrice en chef de la santé publique au Canada sur l'état de santé de la population (annexe A ), ainsi que d'autres sources de données nationales et ouvrages scientifiques traitant de la santé des Canadiens. Les changements apportés à la version précédente du tableau publié dans le Rapport de l'administratrice en chef de la santé publique sur l'état de santé au Canada 2018 : Prévenir la consommation problématique de substances chez les jeunes, comprennent l'actualisation des valeurs des indicateurs de santé et une ventilation par sexe, lorsque ces données étaient disponibles. Lorsque de nouveaux résultats n'étaient pas disponibles pour un indicateur donné, les résultats publiés de l'année précédente ont été utilisés. Toutefois, il convient de noter que les données à l'échelle nationale peuvent masquer l'état de santé de certains groupes au Canada. Le présent chapitre contient donc quelques exemples de ces iniquités persistantes.

Encadré 2 : Les inégalités et les iniquités en santé mises en contexte

Les inégalités en santé reflètent les différences dans les résultats de santé. Lorsque ces différences sont liées à des conditions injustes, on les appelle des iniquités en santé. Lorsqu'on développe des rapports sur des populations qui sont affectées de façon disproportionnée par de mauvais résultats de santé, il est important de comprendre le contexte de ces données.

Par exemple, les Premières Nations, les Inuits et les Métis ont eu à surmonter des expériences stigmatisantes et catastrophiques à travers l'histoire, telles que la colonisation, le racisme, la perte de terres ancestrales et d'institutions politiques, ainsi que des tentatives d'assimilation culturelles. Les mauvais résultats de santé liés à la consommation de substances et à la santé mentale constituent des exemples des effets durables d'un traumatisme intergénérationnel (c'est-à-dire la transmission de conséquences négatives d'une génération à une autre) qui a influé sur la santé des Autochtones au Canada.

Des contextes uniques existent également chez d'autres populations; il est donc important de situer ces populations dans le contexte des conditions historiques, politiques, sociales et économiques. Bien que toutes ces situations ne seront pas discutées dans le présent chapitre en raison du manque de données et de l'espace limité, nous vous invitons à consulter le rapport intitulé Les principales inégalités en santé au Canada (PDF) si vous souhaitez obtenir de plus amples renseignements sur les différences en matière de résultats de santé.

Faits saillants des tendances en matière de santé

L'espérance de vie générale est en train de changer

En 2017Footnote i, l'espérance de vie à la naissance pour les femmes était de 84 ans, alors qu'elle était de 80 ans pour les hommesFootnote 2. L'espérance de vie est influencée à la fois par le nombre de décès dans une population donnée, ainsi que par l'âge auquel sont survenus ces décès.

L'espérance de vie à la naissance a augmenté de façon constante pour les 2 sexes au Canada, mais des données récentes suggèrent que cette tendance pourrait commencer à changer. De 2016 à 2017, pour la première fois en 4 décennies, aucune augmentation n'a été observée d'une année à l'autre dans l'espérance de vie à la naissance chez les hommes ou les femmesFootnote 2.

Malgré cela, certaines tendances encourageantes de l'espérance de vie ont été observées. Au cours des 3 dernières décennies, l'espérance de vie à la naissance des hommes s'est graduellement rapprochée de celle des femmes; l'écart entre les sexes a donc diminuéFootnote 2 2 L'espérance de vie à la naissance a favorablement été influencée de 2016 à 2017 par le nombre réduit de décès ou de décès ultérieurs résultant d'un cancer ou d'une maladie du système circulatoireFootnote 2.

On a observé une espérance de vie changeante dans l'ensemble des grou.pes d'âge. Les personnes plus âgées ont bénéficié d'une amélioration des taux de mortalité en 2017, ce qui signifie que les Canadiens plus âgés meurent à un rythme plus lent qu'en 2016. Cependant, les gains associés à l'espérance de vie à la naissance découlant des taux de mortalité qui se sont améliorés chez les Canadiens plus âgés sont largement compensés par une augmentation des taux de mortalité chez les adultes plus jeunes. Cette observation est spécialement plus marquée chez les hommes que chez les femmes (Figure 1)Footnote 2.

Figure 1. Contribution des taux de mortalité par âge toutes causes confondues à la variation de l'espérance de vie à la naissance de 2016 à 2017, selon le sexe
Figure 1

Source : Statistique Canada. Variation de l'espérance de vie selon certaines causes de décès, 2017.

Figure 1 : Texte descriptif

La figure montre le changement absolu de l'espérance de vie à la naissance, exprimé en années, de 2016 à 2017, en raison des variations de taux de mortalité selon l'âge pour les hommes et les femmes, au Canada.

Contribution des taux de mortalité par âge à la variation de l'espérance de vie à la naissance (selon le sexe, de 2016 à 2017)
Groupe d'âge Mâles Femelles
Moins de 1 an 0,012 0,006
De 1 à 4 ans -0,001 0,004
De 5 à 9 ans -0,001 0,000
De 10 à 14 ans 0,001 0,002
De 15 à 19 ans 0,000 -0,002
De 20 à 24 ans -0,012 -0,006
De 25 à 29 ans -0,015 -0,001
De 30 à 34 ans -0,021 -0,003
De 35 à 39 ans -0,015 0,000
De 40 à 44 ans -0,006 0,003
De 45 à 49 ans 0,000 -0,001
De 50 à 54 ans -0,001 0,003
De 55 à 59 ans 0,009 0,005
De 60 à 64 ans 0,011 0,006
De 65 à 69 ans 0,013 0,004
De 70 à 74 ans 0,016 0,007
De 75 à 79 ans 0,024 0,006
De 80 à 84 ans 0,020 0,017
De 85 à 89 ans 0,007 0,019
90 ans et plus 0,000 -0,009

L'augmentation du nombre de décès chez les jeunes adultes est principalement attribuable à l'augmentation du nombre de décès par surdoses liées aux opioïdes, notamment chez les hommes jeunes et d'âge moyen. Les décès liés aux opioïdes ont eu des répercussions particulièrement graves sur l'espérance de vie pour les 2 sexes, mais davantage chez les hommes de la Colombie Britannique et de l'Alberta, contribuant ainsi aux diminutions relevées dans l'espérance de vie dans les 2 provinces de 2016 à 2017Footnote 2.

Lorsqu'on se penche sur les différents groupes au Canada, on constate que l'espérance de vie est systématiquement inférieure chez les Premières Nations, les Inuits et les Métis. D'autres différences observées au niveau de l'espérance de vie sont cohérentes avec ce que l'on connait déjà sur les déterminants sociaux de la santé, notamment que les personnes vivant avec des revenus plus faibles ont une plus faible espérance de vie que la population générale. Nous disposons également de très peu de données sur certaines populations. Par exemple, les données sur l'espérance de vie chez certaines populations, dont certains groupes raciaux ou encore les personnes LGBTQ2+, ne sont pas encore connuesFootnote 3.

Comme l'illustre la figure 2, chez les Autochtones, l'espérance de vie à la naissance chez les Inuits est estimée être la plus faible au Canada, soit jusqu'à 14 ans de moins chez les hommes et jusqu'à 11 ans de moins chez les femmes, comparativement à l'ensemble de la population canadienneFootnote 4. Il est important de situer ces données dans leur contexte afin d'étayer cette différence; l'héritage de la colonisation et du traumatisme intergénérationnel a entraîné et continue d'entraîner des iniquités systémiques en matière de santé pour les Premières Nations, les Inuits et les MétisFootnote 5.

Figure 2. Espérance de vie prévue à la naissance, par sexe, selon l'identité autochtone, Canada, 2009-2011
Figure 2

Source : Adapté de l'Outil de données sur les inégalités en santé pancanadiennes, édition 2017.

Figure 2 : Texte descriptif

La figure montre les estimations d'espérance de vie à la naissance, par sexe et selon l'identité autochtone, pour les années de 2009 à 2011 au Canada. La population canadienne totale sert de groupe de référence.

Espérance de vie à la naissance pour les Autochtones de sexe masculin, de 2009 à 2011
Mâles Années
Population canadienne totale 80
Métis 72
Premières Nations 68
Inuit 66
Espérance de vie pour les Autochtones de sexe féminin, de 2009 à 2011
Femelles Années
Population canadienne totale 84
Métis 78
Premières Nations 74
Inuit 73

Les maladies chroniques demeurent le principal fardeau des maladies

Les maladies chroniques demeurent la plus grande cause de morbidité au Canada. Près de la moitié des adultes canadiens âgés de plus de 20 ans rapportent être atteints d'au moins une des 10 maladies ou conditions de santé chroniques courantes (Figure 3)Footnote 7.

Figure 3. Taux de prévalence des maladies chroniques courantes

Source: Agence de Santé Publique du Canada. Indicateurs des maladies chroniques au Canada. Statistique rapides, Edition 2018.

Bien que les troubles de l'humeur font partie des maladies chroniques les plus courantes, elles sont décrites dans une section distincte.

La figure montre la prévalenceFootnote ii des problèmes chroniques de santé les plus répandusFootnote iii, qui sont :

Sur une note positive, des données récentes indiquent une diminution des taux d'incidenceFootnote iv pour un certain nombre de maladies chroniques au Canada (figure 4)Footnote 7. Un rapport récent analysant des données nationales tirées du Système canadien de surveillance des maladies chroniques (SCSMC) au cours de la période de 1999 à 2012 a souligné une diminution générale des tendances liées à l'incidence générale pour les cas diagnostiqués d'asthme, de maladie pulmonaire obstructive chronique, d'hypertension, de cardiopathie ischémique et d'accident vasculaire cérébral (AVC)Footnote 6. Des données plus récentes du SCSMC réitèrent la poursuite de ces tendances entre 2003 et 2016 pour l'ensemble des maladies chroniques décrites et indiquent une baisse du taux d'incidence du diabète à partir de 2006Footnote 7, Footnote 8. La baisse observée dans les taux d'incidence de maladies chroniques peut être influencée par des facteurs comme l'utilisation de différentes stratégies pour diagnostiquer, gérer et déclarer les maladies chroniques à l'échelle du pays. Il sera nécessaire d'entreprendre des enquêtes plus approfondies afin de comprendre pleinement ce que ces observations signifient.

Figure 4. Taux d'incidence normalisés des maladies chroniques selon l'âge (2003-2016, Canada)

Source : fichiers de données du Système de surveillance des maladies chroniques (en date d'août 2019)Footnote 7.

Figure 4 : Texte descriptif

La figure montre la baisse des taux d'incidence standardisés selon l'âge, pour 100 000 personnes et de 2003 à 2016 au Canada, pour diverses maladies chroniques telles que :

  • l'accident vasculaire cérébral (AVC)
  • le diabète
  • l'asthme
  • la bronchopneumopathie chronique obstructive
  • la cardiopathie ischémique
  • l'hypertension
Estimations des taux d'incidence standardisés selon l'âge des maladies chroniques (de 2003 à 2016)
Année Taux d'incidence pour 100 000 personnes
Hypertension Cardiopathie ischémique Bronchopneumopathie
chronique obstructive
Asthme Diabète AVC
2000 3 284 1 245 1 204 904 660 -
2001 3 249 1 153 1 120 823 672 -
2002 3 205 1 075 1 013 757 687 -
2003 3 146 1 016 1 008 724 668 385
2004 3 065 964 990 696 700 377
2005 3 041 919 947 699 728 366
2006 2 996 868 913 639 761 348
2007 2 842 826 926 583 717 337
2008 2 739 798 958 563 706 331
2009 2 684 763 994 562 743 326
2010 2 525 738 980 532 686 315
2011 2 399 712 920 500 662 308
2012 2 236 681 883 480 619 300
2013 2 210 658 846 473 627 295
2014 2 115 641 860 475 615 301
2015 2 048 632 828 461 614 300
2016 1 975 629 819 443 616 295

Les données canadiennes suggèrent également une possible diminution dans les taux d'incidence de cas de démence nouvellement diagnostiqués, dont la maladie d'Alzheimer (annexe A)Footnote 9, Footnote 10. Récemment, une Commission Lancet s'est penchée sur les facteurs liés au mode de vie qui pourraient influencer le risque de développer la démence. Les données probantes indiquent qu'un mode de vie sain et des niveaux de scolarité supérieurs peuvent contribuer à prévenir ou à retarder la démenceFootnote 11. Bien que le taux d'incidence soit à la baisse au Canada, on prévoit que le fardeau associé à la maladie d'Alzheimer et à la démence continuera de s'alourdir en raison de la population vieillissante, de la population en pleine croissance ainsi que du meilleur taux de survie. En conséquence, entre 2005 et 2016, le taux de prévalence normalisé selon l'âge pour la démence a augmenté de 12 %Footnote 7.

Il existe des inégalités pour l'ensemble des maladies chroniques. Par exemple, les Canadiens d'origine sud-asiatique et les Canadiens d'origine africaine, caribéenne et de race noire d'âge adulte sont 2 fois plus susceptibles de vivre avec le diabète que les Canadiens de race blanche d'âge adulteFootnote 3. Les données probantes montrent que les taux de démence, y compris une apparition plus précoce de la maladie sont beaucoup plus susceptibles au sein des populations des Premières Nations comparativement à la population canadienne généraleFootnote 10, Footnote 12.

Les problèmes de santé mentale continuent d'affecter les Canadiens

La bonne nouvelle est que 69 % des Canadiens âgés de 12 ans et plus ont déclaré que leur état de santé mentale était très bon ou excellent en 2018. Parallèlement, le pourcentage de Canadiens âgés de 12 ans et plus qui ont indiqué avoir reçu un diagnostic de trouble de l'humeur, tel que la dépression, le trouble bipolaire, la manie, ou la dysthymie (c.-à-d. trouble dépressif persistant), s'élevait à 9 % en 2018Footnote 13.

La santé mentale varie considérablement chez les Canadiens, certaines sous-populations étant beaucoup plus susceptibles de déclarer une auto évaluation plus faible de leur santé mentale. Par exemple, pour la période de 2010 à 2013, les adultes s'identifiant comme bisexuels étaient près de 3 fois plus susceptibles de déclarer une auto évaluation faible que les adultes s'identifiant comme hétérosexuels, tandis que les adultes s'identifiant comme gais ou lesbiennes, étaient environ 2 fois plus susceptibles de le faire. Ces taux plus élevés pourraient être associés au stress internalisé lié aux attentes relatives au genre et à l'expérience de discriminationFootnote 3.

Au Canada, les taux de suicide sont demeurés stables de 2000 à 2017. En moyenne, 11 Canadiens meurent par suicide chaque jourFootnote 14. En 2017, le taux de suicide chez les hommes était 3 fois plus élevé que chez les femmes. Les taux de suicide étaient les plus élevés chez les hommes d'âge moyenFootnote 14. Certaines communautés autochtones sont plus touchées que d'autres; les régions où la population inuite est relativement élevée avaient un taux de suicide 6,5 fois plus élevé que les régions avec une faible concentration d'AutochtonesFootnote 3. Les taux de suicide dans les régions habitées par des personnes des Premières Nations et des Métis étaient également beaucoup plus élevés (4 et 3 fois plus élevés, respectivement) que les régions avec une majorité de population non-autochtoneFootnote 3. Les effets du traumatisme intergénérationnel peuvent se manifester dans de mauvais états et de mauvaises pratiques de santé mentale, lesquels peuvent en revanche exposer ces personnes à un risque plus élevé de suicide. Cependant, il convient de noter que ce ne sont pas toutes les communautés de Premières Nations qui présentent des taux de suicide élevés. Par exemple, plus de 60 % des bandes des Premières Nations affichaient un taux de suicide de zéroFootnote 15. Les facteurs de protection visant à atténuer les risques peuvent comprendre des possibilités de parler et d'apprendre sa langue traditionnelle, son identité culturelle, et de rétablir le lien avec la terreFootnote 16, Footnote 17.

La consommation de substances

La consommation de substances et ses méfaits connexes demeurent un enjeu de santé publique préoccupant et une priorité nationale. Les drogues illicites contaminées avec du fentanyl ou ses analogues très toxiques continuent d'alimenter le nombre de décès attribuables aux opioïdesFootnote 18. La réduction ou la prévention des méfaits liés à l'alcool représentent également un défi persistant, en plus d'adresser des préoccupations émergentes comme le tabagisme et le vapotage de nicotine chez les jeunes.

Les taux élevés de décès liés aux opioïdes continuent

À l'échelle nationale, plus de 12 décès apparemment liés aux opioïdes sont survenus en moyenne par jour en 2018Footnote 18. Au début de 2019, 82% des décès attribuables aux accidents liés aux opioïdes impliquaient du fentanyl ou de ses analoguesFootnote 19. On observe toujours des variations régionales; certaines provinces et certains territoires (plus particulièrement la Colombie-Britannique et l'Alberta) sont plus touchés que d'autres. Les données de 2018 indiquent que, dans l'ensemble, les hommes représentaient les 3 quarts des décès accidentels apparemment liés aux opioïdes au CanadaFootnote 18. Encore en 2018, le plus grand nombre de décès accidentels apparemment liés aux opioïdes est survenu chez les jeunes adultes et les adultes d'âge moyen; 27 % des décès ont été déclarés chez les personnes âgées de 30 à 39 ans, suivi de 22 % chez celles âgées de 40 à 49 ans, 21 % chez celles âgées de 50 à 59 ans, et 20 % chez celles âgées de 20 à 29 ansFootnote 18. Même si on ne dispose pas de renseignements nationaux complets sur les méfaits liés aux opioïdes chez les Autochtones, les données disponibles suggèrent une augmentation dans la consommation d'opioïdes et des méfaits connexes, y compris des taux d'hospitalisation, d'accidents, et de décès plus élevés dans certaines collectivités autochtones, comparativement à la population canadienne généraleFootnote 258. Dans ce contexte, il convient de souligner que les membres des Premières Nations, des Inuits et des Métis ont vécu un traumatisme, de la violence et du racisme systémique intergénérationnels, lesquels contribuent de façon directe ou indirecte à des taux de consommation de substances plus élevésFootnote 20, Footnote 21.

Augmentation du vapotage chez les jeunes

Le vapotage consiste en l'inhalation d'une vapeur générée par une cigarette électronique ou un autre dispositif de vapotage. En 2017, 32 % des fumeurs actuels ou des anciens fumeurs ont déclaré avoir utilisé des cigarettes électroniques au cours des 2 dernières années dans le but de les aider à cesser de fumerFootnote 22. Chez les 3 % de Canadiens âgés de 15 ans et plus ayant utilisé un produit de vapotage au cours des 30 derniers jours en 2017, 65 % d'entre eux étaient des fumeurs actuels, 20 % étaient d'anciens fumeurs et 15 % ont déclaré n'avoir jamais fumé de cigarettesFootnote 22.

L'utilisation accrue des produits de vapotage chez les jeunes est une nouvelle tendance préoccupante pour la santé. Le vapotage peut accroître le risque de dépendance à la nicotine et pourrait altérer le développement du cerveau chez les jeunesFootnote 23. On ignore toujours l'effet à long terme que représente l'exposition à des produits chimiques nocifs, comme le formaldéhyde, l'acroléine, les métaux, et à d'autres contaminants par le vapotage. Les données probantes suggèrent qu'il existe un risque accru de maladie respiratoire chez les utilisateurs de dispositifs de vapotage, ce qui souligne la nécessité d'entreprendre des études plus approfondies sur le sujetFootnote 24, Footnote 25. En 2017, environ 15 % des Canadiens âgés de 15 ans et plus ont déclaré avoir déjà essayé un produit de vapotage; la plus grande probabilité d'utilisateurs se trouvait chez les jeunes âgés de 15 à 19 ans (23 %) et chez les jeunes adultes âgés de 20 à 24 ans (29 %)Footnote 22. Selon une méta-analyse récente, les adolescents et les jeunes adultes qui avaient déjà utilisé des cigarettes électroniques étaient près de 4 fois plus susceptibles de commencer à fumer la cigarette que ceux qui n'avaient jamais utilisé de cigarettes électroniquesFootnote 26. Par conséquent, de 2017 à 2018, le pourcentage de jeunes Canadiens âgés de 16 à 19 ans ayant déclaré avoir vapoté au cours du dernier mois a augmenté de façon considérable, soit de 74%Footnote 27. Il est toutefois nécessaire d'entreprendre des études plus approfondies pour mieux comprendre l'association possible existante entre le vapotage et l'usage du tabac au Canada ainsi que leurs répercussions sur la santé.

Augmentation de la consommation de cannabis chez les adultes âgés de 25 ans et plus

En 2017, la prévalence de la consommation de cannabis au cours de la dernière année s'élevait à 15 %, soit une augmentation de 3 % comparativement à la prévalence de 2015Footnote 22. Aucun changement n'a été constaté dans la consommation fréquente de cannabis entre 2015 et 2017 - environ 3 % des Canadiens âgés de 15 ans et plus ont déclaré une consommation de cannabis quotidienne ou presque quotidienne au cours des 3 derniers mois. Il convient de souligner que la plupart des données disponibles sur la consommation de cannabis sont antérieures à la légalisation du cannabis au Canada en 2018Footnote 28. Par conséquent, la déclaration de la consommation de cannabis s'est améliorée avec la mise en place du Centre de statistiques sur le cannabis en 2018, qui surveille maintenant la consommation de cannabis sur une base trimestrielleFootnote 29.

La consommation de cannabis varie selon l'âge. En 2017, la consommation de cannabis au cours de la dernière année était la plus importante chez les jeunes âgés de 15 à 19 ans (19 %) et chez les jeunes adultes âgés de 20 à 24 ans (33 %) comparativement aux adultes âgés de 25 ans et plus (13 %). Comparativement à 2017, la consommation de cannabis au cours de la dernière année chez les adultes âgés de 25 ans et plus est passée de 10 % à 13 % en 2015; cependant les données sont demeurées les mêmes chez les autres groupes d'âgeFootnote 22. Des études nationales et régionales ont soulevé des différences dans la consommation de cannabis chez les jeunes en fonction de la race des répondants; les jeunes Autochtones constituait le groupe le plus susceptible de déclarer une consommation de cannabis récente et à long termeFootnote 30, Footnote 31.

À la fin de 2018, l'accès des consommateurs aux sources de cannabis était en grande partie liée à leurs raisons d'en consommer. Quatre-vingt-six pour cent (86 %) des consommateurs à des fins médicales détenant un document médical se sont procuré du cannabis auprès de détaillants légalement autorisés ou de producteurs en ligne autorisés, contrairement à 26 % des consommateurs à des fins non médicalesFootnote 32. Quarante-deux pour cent (42 %) des consommateurs à des fins non médicales ont déclaré s'être procuré du cannabis auprès de sources illicites tandis que 54 % d'entre eux ont déclaré s'en être procuré auprès d'amis ou de membres de leur familleFootnote 32.

Un important contributeur aux méfaits liés à la consommation de cannabis constitue le risque plus élevé d'accidents liés à la conduite de véhicules à moteur sous l'influence du cannabisFootnote 33. Lorsqu'on a interrogé les consommateurs de cannabis qui sont titulaires d'un permis de conduire valide, quatorze pour cent (14 %) d'entre eux ont admis avoir conduit un véhicule dans les 2 heures suivant la consommation de cannabis. Les hommes étaient près de 2 fois plus susceptibles de conduire sous l'influence du cannabis que les femmesFootnote 34.

Les taux de consommation abusive d'alcool demeurent dangereusement élevés

L'alcool demeure la substance psychoactive la plus consommée chez les adultes et les jeunes. En 2017, 78 % de la population âgée de plus de 15 ans a déclaré avoir bu de l'alcool au cours de la dernière annéeFootnote 22. En 2017, 57 % des jeunes âgés de 15 à 19 ans ont rapporté avoir consommé de l'alcool au cours de la dernière annéeFootnote 22. Toutes ces données sont demeurées les mêmes qu'en 2015.

Les taux de consommation abusive d'alcool sont demeurés stables de 2017 à 2018, avec 19 % des Canadiens âgés de 12 ans et plus déclarant une consommation abusive d'alcool en 2018Footnote 13. Par « consommation abusive d'alcool », on entend le fait de consommer 5 verres standard d'alcool ou plus pour les hommes ou 4 verres standard d'alcool pour les femmes, en une occasion, au moins une fois par mois au cours de la dernière annéeFootnote 35.

Le taux d'hospitalisations liées à l'alcool a augmenté plus rapidement chez les femmes que chez les hommes. Plus de 25 000 femmes ont été hospitalisées en lien avec l'alcool, ce qui représente une augmentation de 3 % depuis la période de 2015-2016 à 2016-2017. En revanche, l'augmentation chez les hommes était de 0,6 %Footnote 36. Il y a des différences quant à la consommation abusive d'alcool à l'échelle de la population. Par exemple entre 2010 et 2012, près de 22 % des adultes blancs ont déclaré une consommation abusive d'alcool, ce qui est largement supérieur à la consommation d'alcool abusive déclarée chez 7% des adultes d'origine africaine, caribéenne, noire, asiatique et arabe. Similairement, les femmes bisexuelles et lesbiennes étaient près de 2 fois plus susceptibles de déclarer une consommation abusive d'alcool que les femmes hétérosexuellesFootnote 3.

Les infections transmissibles sexuellement et par le sang sont à la hausse

Des augmentations préoccupantes de certaines infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS) ont été observées au Canada. De 2007 à 2016, les taux déclarés pour la chlamydia, la gonorrhée et la syphilis ont augmenté de 49 %, 81 % et 178 %, respectivement (figure 5)Footnote 37. En outre, 6 cas de syphilis congénitale ont été déclarés au Canada en 2015, renversant la tendance antérieure à la baisse observée entre 2011 et 2014Footnote 38. Ce résultat est alarmant, car il coïncide avec une hausse du nombre de cas de syphilis chez les femmes en âge de procréer. Cependant, de nombreux facteurs, autre qu'une hausse réelle de l'incidence, peuvent expliquer dans une certaine mesure cette tendance à la hausse; notons plus particulièrement l'amélioration des outils de diagnostic, de la recherche de contacts, et de la détection des casFootnote 39.

Figure 5. Changement de pourcentage dans les taux déclarés de certaines ITSS au Canada (2007-2016)

Source : Adapté de Accélérer notre intervention : plan d'action quinquennal du gouvernement du Canada sur les infections transmissibles sexuellement et par le sangFootnote 37.

Figure 5 : Texte descriptif

La figure représente la variation en pourcentage, d'une année à l'autre, des taux constatés d'infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS) de 2007 à 2016 au Canada.

Variation en pourcentage des taux déclarés de certaines ITSS (2007 à 2016)
Année Variation en pourcentage (comparativement à 2007)
Hépatite B aiguë Chlamydia Gonorrhée Hépatite C VIH Syphilis
2007 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 %
2008 -6 % 11 % 5 % -2 % 7 % 10 %
2009 -24 % 15 % -8 % -9 % -4 % 24 %
2010 -37 % 24 % -7 % -15 % -8 % 31 %
2011 -33 % 31 % -3 % -20 % -10 % 34 %
2012 -46 % 35 % 4 % -20 % -19 % 55 %
2013 -46 % 33 % 12 % -20 % -21 % 66 %
2014 -46 % 37 % 27 % -19 % -21 % 77 %
2015 -54 % 45 % 53 % -17 % -21 % 134 %
2016 -45 % 49 % 81 % -15 % -12 % 178 %
Taux d'infection pour 100 000 personnes (2016) 0,53 334,3 65,4 31,1 6,4 10,6

Les pourcentages à gauche représentent le changement de pourcentage relativement à l'année de référence 2007. Les valeurs entre parenthèses représentent les taux d'infection de 2016 par 100 000 habitants.

Bien que le nombre de cas d'infection au VIH nouvellement diagnostiqués demeure relativement stable au Canada, on estimait que 14 % des personnes atteintes de VIH ignoraient leur état en 2016Footnote 40. De manière semblable, en 2016, les taux nationaux d'infection à l'hépatite C sont demeurés stables au cours de plusieurs années antérieuresFootnote 41. On estime que 44 % des Canadiens atteints de l'hépatite C ne sont pas conscients de leur étatFootnote 42.

Certaines communautés sont affectées de manière disproportionnée. Par exemple, les hommes gais et bisexuels ainsi que les hommes qui ont des relations sexuelles avec des hommes représentent plus de 50 % des nouveaux cas d'infection au VIH en 2016, même s'ils ne représentaient qu'environ 3 % de la population masculine du Canada. Les Autochtones représentaient 11 % des nouveaux cas d'infection au VIH en 2016, alors qu'ils ne représentaient que 5 % de la population généraleFootnote 40.

Certaines sous-populations présentent un risque élevé d'infections à l'hépatite C, par exemple les personnes qui utilisent des drogues injectables et les personnes incarcéréesFootnote 42.

Les taux de vaccination actuels n'atteignent pas les cibles nationales

Pendant de nombreuses décennies, les vaccins ont contribué à la prévention et au contrôle de la propagation de maladies infectieuses graves au Canada et à l'étranger. Cependant, pour que la protection vaccinale soit efficace au niveau de la population, l'établissement et le maintien des taux de vaccination doivent demeurer élevés dans l'ensemble du pays. Depuis 2011, peu de progrès ont été réalisés pour atteindre les cibles de vaccination nationales chez les enfants pour plusieurs maladies préventives par la vaccination, comme la rougeole et la polio (annexe A)Footnote 43.

Par exemple, en ce qui concerne la rougeole, la maladie a été déclarée éliminée au Canada en 1998, ce qui est arrivé peu de temps après l'introduction d'une deuxième dose systématique de vaccin contre la rougeole au calendrier de vaccination des enfants, avant l'entrée à l'écoleFootnote 44. Malgré ce succès, le taux de couverture nationale du vaccin contre la rougeole chez les enfants âgés de 2 ans n'était que de 90 % en 2017, ce qui est inférieur à la couverture vaccinale nécessaire de 95 % au niveau de la population pour maintenir l'éradication de la rougeoleFootnote 45. Au cours des 2 dernières décennies, des cas et des éclosions de rougeole sont survenus de manière intermittente au Canada, allant de quelques cas secondaires à plus de 680 cas par éclosion (figure 6)Footnote 46, Footnote 47, Footnote 48, Footnote 49, Footnote 50. Ces cas et ces éclosions ont été associés à des personnes ayant contracté la rougeole lors d'un voyage international.

Figure 6. Nombre annuel de cas de rougeole confirmés (de 1998 à 2019, Canada)Footnote v
Figure 6 : Texte descriptif

La figure montre le nombre annuel de cas de rougeole confirmés de 1998 à 2019 au Canada. Les étiquettes à côté des pics et des creux du graphique linéaire représentent les nombres de cas confirmés pour une année particulière.

Nombre annuel de cas de rougeole confirmés (1998 à 2019)
Année Nombre de cas
1998 17
1999 32
2000 207
2001 38
2002 9
2003 17
2004 9
2005 8
2006 13
2007 101
2008 61
2009 14
2010 98
2011 752
2012 10
2013 83
2014 418
2015 196
2016 11
2017 45
2018 29
2019 107

La résistance aux antimicrobiens et l'utilisation inutile d'antibiotiques constituent une menace émergente

La résistance aux antimicrobiens (RAM) s'entend de la capacité des microorganismes à l'origine de maladies de résister aux traitements antimicrobiens, comme les antibiotiques, limitant ainsi les options de traitement disponibles. L'Organisation mondiale de la santé a désigné la RAM comme l'une des 10 pires menaces à la santé mondiale. La mondialisation, les voyages et le tourisme médical signifient que le Canada ne peut échapper à cette menaceFootnote 51, Footnote 52. Sans contrôle adéquat, on estime que la RAM pourrait causer 10 millions de décès par année dans le monde entier d'ici 2050Footnote 53.

À l'échelle nationale, des tendances préoccupantes liées à la RAM ont été observées pour plusieurs maladies infectieuses. Par exemple, les taux d'infections à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) acquises dans la communauté ont augmenté de 62 % entre 2012 et 2017, tandis que les infections à Neisseria gonorrhoeae résistant à l'azithromycine ont augmenté de 50 % entre 2015 et 2016Footnote 52. Bien que les taux d'infection à certains des organismes les plus résistants, dont les entérobactéries résistantes aux carbapénèmes (ERC), aient été stables, une tendance très inquiétante peut être observée du fait que, entre 2014 et 2017, le nombre de personnes qui ont été porteuses de ces bactéries a quintupléFootnote 54. Certains progrès ont cependant été réalisés au Canada afin de réduire la RAM, essentiellement dans le contexte hospitalier. Par exemple, entre 2012 et 2017, le nombre d'infections à Clostridioides difficile et à SARM associées aux soins de santé a diminué de 36 % et de 6 %, respectivementFootnote 54.

Les menaces associées à la RAM ne se limitent pas exclusivement à celles liées aux infections bactériennes; les infections fongiques multirésistantes causées par le Candida auris, par exemple, constituent également une préoccupation. Signalé pour la première fois au Japon en 2009, le premier cas importé décrit au Canada remonte à 2017Footnote 55. En date de juillet 2019, 20 cas de Candida. auris ont été déclarés au CanadaFootnote 8.

L'utilisation d'antibiotiques est largement répandue chez l'humain, tout comme dans la médecine vétérinaire et dans l'industrie agricole. La prévalence de la RAM est fortement associée à l'utilisation d'antibiotiques; une utilisation réduite en matière d'antibiotiques peut donc contribuer à réduire le développement de la RAMFootnote 56. Au Canada, 92 % de tous les antibiotiques consacrés aux soins de santé humaine sont prescrits dans la communauté, essentiellement par des omnipraticiens (65 %), des dentistes, des infirmières et des infirmiers, et des pharmaciens (22 %), ainsi que par d'autres spécialistes (13 %)Footnote 57.

Il est nécessaire de redoubler d'efforts pour réduire l'utilisation inutile d'antibiotiquesFootnote 58. Dans de nombreux cas, on prescrit des antibiotiques pour des indications pour lesquelles l'antibiotique s'avère inefficace, notamment dans le cas d'infections viralesFootnote 56, Footnote 59. Cela accélère non seulement le développement de la RAM, mais expose également le patient au risque d'effets secondaires sans lui procurer d'avantages. Selon certaines études, on estime que de 30 % à 50 % de toutes les ordonnances d'antibiotiques en consultation externe ne sont pas appropriéesFootnote 60, Footnote 61.

Les changements climatiques ont des répercussions sur la santé et le bien-être

Notre climat est en pleine évolution. Le Canada se réchauffe à environ 2 fois du rythme mondial, tandis que le nord du Canada s'est déjà réchauffé à près de 3 fois du rythme mondialFootnote 62, Footnote 63, Footnote 64. Le rapport sur Les principaux risques des changements climatiques pour le Canada (2019) a désigné la santé et le bien-être comme l'un des principaux domaines à risque que posent les changements climatiques pour le Canada. Le rapport souligne qu'il est possible de réduire ces risques de manière significative en adoptant des mesures d'adaptation qui atténuent la vulnérabilité et l'expositionFootnote 65.

Les changements climatiques ont des répercussions directes et indirectes sur la santé et le bien-être. Les phénomènes météorologiques extrêmes comme les inondations, les feux de forêts, et les vagues de chaleur peuvent entraîner des décès, des blessures et des maladies; par exemple, plus de 90 personnes au Québec sont décédées à la suite de la vague de chaleur de juillet 2018Footnote 66. Les changements au niveau des précipitations et de la température ont également une influence sur la propagation de maladies infectieuses induites par le climat.

Les déterminants sociaux de la santé comme le logement, les conditions de travail, et la sécurité alimentaire seront eux aussi affectés par les changements climatiques. Étant donné que les phénomènes météorologiques extrêmes augmentent non seulement le risque de répercussions néfastes sur la santé, mais représentent également un problème pour les systèmes de santé et les établissements de santé, cela entraînera en revanche des conséquences relatives aux soins et à la sécurité des patients ainsi qu'aux coûts des soins de santéFootnote 64.

Les répercussions des changements climatiques sur la santé et le bien-être varieront aussi selon la région. Dans le nord du Canada, les conséquences des changements climatiques sont considérables et répandues. Pensons notamment à la perte des glaces marines, laquelle est associée à des répercussions en matière d'insécurité alimentaire et de santé mentale pour les populations qui dépendent de la glace pour accéder aux territoires de chasse et aux sites traditionnels, ainsi que pour se réapprovisionner en nourriture et en fournitures venues du SudFootnote 64. À Rigolet, les membres de la communauté de Nunatsiavut ont fait état de leurs sentiments de déplacement étroitement lié à la perturbation de la chasse, de la pêche, de la cueillette, du piégeage et de leurs voyages en raison des répercussions des changements climatiquesFootnote 67.

Encadré 3 : Maladies infectieuses induites par le climat

Les changements au niveau des précipitations et de la température peuvent favoriser la propagation de maladies infectieuses induites par le climat, notamment les zoonoses (c.-à-d. des maladies qui peuvent être transmises entre les animaux et les humains), les maladies à transmission vectorielle, les maladies d'origine alimentaire et les maladies transmises par l'eau :

  • Les changements climatiques ont facilité la propagation de la tique responsable de la maladie de Lyme, contribuant en partie à faire passer le nombre de cas de 144 en 2009 à 2 025 en 2017Footnote 68, Footnote 69. D'autres maladies transmises par les tiques ont également commencé à voir le jour au Canada, par exemple l'anaplasmose et le virus de PowassanFootnote 68.
  • 4 des 5 bactéries responsables de plus de 90 % des maladies d'origine alimentaire au Canada subissent l'influence des changements climatiquesFootnote 70.
  • Au cours des 20 dernières années, l'incidence des taux de maladies endémiques transmises par les moustiques, comme le virus du Nil occidental et les virus du sérogroupe Californie, a augmenté au CanadaFootnote 71.

Faits saillants des autres facteurs ayant des répercussions sur la santé

On détermine la santé des individus et des populations grâce à un certain nombre de facteurs personnels, sociaux, économiques et environnementaux. Ces facteurs ont une influence sur la place et la position de pouvoir qu'occupe une personne dans la société ainsi que sur l'accès aux éléments constitutifs d'une bonne santé dont celle-ci dispose. Il est important d'examiner les principales tendances en matière de déterminants de la santé si l'on veut bien comprendre les iniquités existantes en santé et en santé publique.

Fort sentiment d'appartenance à la communauté

Le sentiment d'appartenance à la communauté occupe un rôle important dans le façonnement de la santé mentale; un certain nombre d'indicateurs relatifs au sentiment de solidarité communautaire sont inclus dans le Cadre d'indicateurs de surveillance de la santé mentale positive de l'Agence de santé publique du CanadaFootnote 72. En 2018, 68 % de la population âgée de 12 ans et plus ont déclaré éprouver un sentiment d'appartenance à leur communauté locale plutôt fort ou très fortFootnote 13. Certains Autochtones évaluent leur sens d'appartenance à leur communauté locale à un niveau supérieur à la moyenne nationale. Par exemple, près de 81% des Autochtones ont déclaré éprouver un sens d'appartenance à leur communauté locale comme étant plutôt fort ou très fort en 2015-2016Footnote 73. Un profond sentiment d'appartenance à la communauté peut constituer un atout pour favoriser le développement de la résilience et atténuer les effets des iniquités sociales.

Niveau de scolarité supérieur et pauvreté moindre

Le revenu et l'éducation constituent tous 2 des principaux déterminants sociaux de la santé qui exercent une influence sur de nombreuses mesures importantes du niveau de santé, comme l'espérance de vie générale. Au cours de la période de 2009 à 2011, les Canadiens vivant dans des quartiers à faibles revenus avaient une espérance de vie à la naissance plus courte d'environ 4 ans que ceux vivant dans des quartiers aux revenus les plus élevés. Par ailleurs, les Canadiens vivant dans des régions où la proportion de gens ne possédant pas de diplôme d'études secondaires est la plus élevée avaient une espérance de vie à la naissance plus courte de près de 3 ans, comparativement à ceux vivant dans des régions où la proportion de diplômés universitaires est la plus élevéeFootnote 4.

Cette année, il semblerait que les tendances en matière de revenu et d'éducation sont beaucoup plus importantes et prometteuses.

La proportion de Canadiens âgés de 25 à 54 ansFootnote vi n'ayant pas obtenu de certificat, de diplôme ou de grade a diminué de 51 %, passant de 14 % en 2003 à 7 % en 2018Footnote 74. Cette tendance pourrait être influencée par un tournant générationnel concernant la probabilité de compléter des études postsecondaires.

On a également observé des diminutions considérables dans la proportion de Canadiens sous le seuil officiel de la pauvreté au Canada, lequel sert à mesurer le faible revenu (selon la mesure du panier de consommationFootnote vii). En 2017, 10 % des Canadiens vivaient sous le seuil de la pauvreté, comparativement à 16 % en 2006Footnote 75, ce qui représente une diminution de 39 %. Ce changement était encore plus prononcé chez les enfants vivant sous le seuil de la pauvreté, avec une diminution de 53 %, passant de 19 % en 2006 à 9 % en 2017Footnote 75. Malgré cette tendance encourageante, la pauvreté chez les enfants demeure une préoccupation pour certaines populations. Par exemple, en 2015, des taux élevés de pauvreté chez les enfants autochtones ont été déclarés, allant d'une moyenne de 47 % chez les enfants des Premières Nations à 25 % et à 22 % chez les enfants inuits et métis, respectivement. Des données sur les enfants non autochtones indiquent également que les enfants nouvellement immigrés et non caucasiens affichaient des taux de pauvreté de 35 % et de 22 %, respectivement, comparativement à 12 % des enfants du groupe restantFootnote 76.

Chapitre 2. La stigmatisation est un enjeu de santé publique

Certains Canadiens obtiennent des résultats sociaux et de santé moins favorables que d'autres. Les données probantes nous indiquent que cela est en partie attribuable à la façon dont nous nous traitons les uns les autres. Lorsque nous stigmatisons les personnes, nous influons leurs chances de vivre une vie longue et saine.

La stigmatisation affecte la santé des personnes par le stress et d'autres voies physiques. De nombreuses personnes sont exposées à de multiples stigmates, ce qui les empêche d'avoir accès aux ressources dont elles ont besoin pour atteindre une santé optimale, notamment l'éducation, l'emploi, le logement et les services de santé.

Les chapitres portant sur la stigmatisation qui suivent mettront l'accent sur le système de santé, y compris les soins de santé, la santé publique et les autres services paramédicaux. La stigmatisation dans le système de santé peut s'avérer particulièrement préjudiciable, car elle empêche certaines personnes d'accéder aux services et aux ressources d'information en matière de santé dont elles ont besoin, ce qui génère de la méfiance et exacerbe l'exclusion.

L'expérience de la stigmatisation

Nous vous présentons ici Charles et Cynthia, 2 personnages fictifs qui sont confrontés à de multiples types de stigmatisation intersectionnels. Ils sont victimes de stigmatisation à la fois dans la société et dans le système de santé, ce qui affecte en retour leur bien-être et leur santé. Dans le chapitre suivant, nous reverrons Charles et Cynthia pour voir comment les choses auraient pu se dérouler autrement pour euxFootnote viii.

Charles

Charles est récemment déménagé dans une ville de taille moyenne en Ontario. Il sent toujours qu'on le fixe du regard et a même observé des gens traverser de l'autre côté de la rue lorsqu'il marche près d'eux. Il se demande si cela se produit parce qu'il est noir. Charles a passé la majeure partie de sa vie d'adulte avec son conjoint, David. Pendant l'épidémie du sida au cours des années 1980, il a contracté le VIH. Grâce aux traitements actuels, le virus est indétectable dans son corps. Il éprouve toutefois depuis récemment des symptômes et s'inquiète du fait que cela puisse avoir trait à la maladie cardiovasculaire, de laquelle souffraient ses parents. Il sait qu'il doit consulter son nouveau médecin à ce sujet. Cependant, Charles hésite à aller la voir, car des fournisseurs de soins de santé lui ont manqué de respect par le passé.

Charles se rend à un rendez-vous avec son médecin pour discuter de ses symptômes; cependant, elle semble ne pas tenir compte de ses préoccupations. Elle pose plutôt à Charles plusieurs questions sur son état sérologique quant au VIH et si ses pratiques sexuelles sont sans risque. À la fin du rendez-vous, elle suggère seulement à Charles de modifier son régime sans l'aiguiller vers des analyses supplémentaires. Charles quitte les lieux frustré et en éprouvant le sentiment d'avoir été ignoré. Il ne cherche pas à obtenir d'autres soins, car il s'inquiète de ne pas être pris au sérieux encore une fois. Plusieurs mois plus tard, Charles subit une crise cardiaque et il est conduit d'urgence à l'hôpital. Pendant le stade de récupération, Charles sent que les membres du personnel de l'hôpital sont réticents à le toucher et il remarque qu'ils revêtent des gants pour procéder à des tests de routine, comme prendre sa tension artérielle, ce qu'ils ne font pas avec les autres patients. Charles entend 2 infirmières chuchoter de son état sérologique quant au VIH. Charles se sent troublé par les soins qu'il a reçus et il se soucie de sa santé future.

Cynthia

Cynthia est une femme crie qui demeure en Saskatchewan avec ses 2 jeunes enfants; elle est actuellement enceinte de son troisième. Elle entretient des liens avec des membres de sa collectivité de Premières Nations et reçoit des soins de santé dans un centre de soins de santé pour les membres des Premières Nations. Elle vient d'apprendre qu'elle devra être admise à un grand hôpital pour y recevoir des traitements pour des complications liées à sa grossesse. Elle craint de se rendre à l'hôpital, car au cours de sa première grossesse, son médecin non autochtone n'arrêtait pas de lui poser des questions sur sa consommation de drogues et d'alcool, et d'insinuer qu'elle ne serait peut-être pas en mesure de subvenir aux besoins de son enfant. Elle a retardé de se rendre à l'hôpital parce qu'elle ne veut pas composer avec ce genre de questions ou risquer de perdre ses enfants. Le stress attribué à ses préoccupations fait en sorte qu'elle ne dort pas assez et ne mange pas bien.

En raison de ses expériences négatives antérieures, Cynthia évite de se rendre à l'hôpital à des fins de traitement. Cynthia éprouve des complications graves au cours de son septième mois de grossesse et elle est transportée d'urgence à l'hôpital où elle subit en urgence une césarienne. Son bébé naît avec un poids extrêmement faible à la naissance et devra donc séjourner à l'unité de soins intensifs néonatals pendant au moins un mois. Alors qu'elle récupère, les médecins et les infirmières lui demandent à plusieurs reprises pourquoi elle n'a pas cherché à obtenir de traitement pour éviter ces complications. Cynthia estime qu'ils insinuent qu'elle est une mauvaise mère et qu'ils la blâment pour la naissance hâtive de son enfant. Cynthia se sent seule et s'inquiète des prochaines étapes qu'elle aura à franchir avec son nouveau-né. Elle ne sait pas comment elle pourra lui rendre visite étant donné qu'elle n'a pas de services de garde d'enfants pour ses 2 autres enfants. Malgré le fait qu'elle ait exprimé ses préoccupations, les membres du personnel de l'hôpital lui répondent qu'il s'agit d'émotions « normales » après avoir donné naissance; ils ne l'aiguillent ni vers un travailleur social de l'hôpital ni ne lui fournissent de ressources supplémentaires aux fins de soutien. Cynthia quitte l'hôpital avec un sentiment d'impuissance et de stress, ce qui ne fait qu'exacerber ses problèmes d'alimentation et de sommeil existants.

Citation d'une entrevue 1 :

« La stigmatisation empêche les gens d'atteindre leur véritable potentiel de plusieurs façons. C'est nous, en tant que société qui en payons le prix. »

Les voies de la stigmatisation menant aux résultats de santé

La stigmatisation commence lorsqu'on étiquette les différences et impose des stéréotypes négatifs à des personnes, créant ainsi une distinction entre « eux » et « nous ». Les personnes qui sont stigmatisées sont dévaluées et font l'objet de discrimination, ce qui correspond à un traitement injuste. Cette injustice peut ensuite entraîner un désavantage ainsi que des résultats sociaux et de santé inéquitablesFootnote ix. La stigmatisation survient dans les institutions (p. ex., dans les organisations de soins de santé), au niveau de la population (p. ex., dans les normes et les valeurs), dans le cadre de relations interpersonnelles (p. ex., mauvais traitement) et à l'interne (p. ex., l'estime de soi et la valeur personnelle que l'on s'accorde).

On peut voir la stigmatisation à la fois comme une cause et un effet; elle continue de justifier la dévaluation des personnes par les stéréotypes et l'exclusionFootnote 77. À moins de mettre fin activement à ce cycle, la séparation entre « eux » et « nous » est renforcée par une dynamique de pouvoir inégale dans la société. Les personnes et les institutions détenant les ressources et le pouvoir, y compris les organismes de santé, façonnent les lois, les politiques et les normes sociales qui peuvent influer sur ce que l'on considère « normal » et « acceptable ». Dans le système de santé, cette dynamique de pouvoir existe également entre les fournisseurs de soins de santé et les patients.

La stigmatisation peut cibler différentes identités, caractéristiques, attitudes, pratiques et conditions de santéFootnote 78. Par exemple, la stigmatisation peut être fondée sur la race, le genre et l'identité sexuelle, l'orientation sexuelle, la langue, l'âge, la consommation de substances, la capacité et la classe sociale. La stigmatisation fondée sur les problèmes de santé comprend notamment l'obésité, les troubles liés à la consommation de substances, la santé mentale, la démence, la tuberculose et l'infection au VIH. Lorsque ces stigmates se croisent, ils peuvent exacerber des résultats de santé négatifs.

La stigmatisation comprend la discrimination en tant que stigmatisation « effectiveFootnote 1, Footnote 79 ». Bien qu'il y ait peu de données qui mesurent la stigmatisation au Canada, la discrimination est de mieux en mieux mesurée. La section qui suit résume les données sur la discrimination autodéclarée chez certaines populations clés. Il convient de souligner que les données dans ce secteur sont encore limitées et que les expériences de discrimination soient possiblement sous-déclarées.

Encadré 4

La stigmatisation peut profiter aux détenteurs du pouvoir de plusieurs façonsFootnote 80 :

En gardant les personnes « de leurs côté », c'est à dire, en appliquant des normes et des valeurs sociales privilégiées.

En gardant des personnes « au bas » de l'échelle, ce qui maintient l'avantage d'un groupe donné dans la société.

En tenant les personnes « à l'écart », afin d'éviter une maladie ou une menace perçue.

Discrimination au Canada

Plus d'un Canadien sur 4 a déclaré avoir été victime d'au moins une forme de discrimination au cours de leur vieFootnote 81. De nombreux Canadiens vivent une discrimination fondée sur la race, la religion, l'origine ethnique, le genre ou l'orientations sexuelle. Le type de discrimination le plus couramment déclaré par les Canadiens est la discrimination racialeFootnote 81. Les Canadiens de race noire et les Canadiens d'origine africaine et caribéenne sont les plus susceptibles de déclarer des cas de discrimination au Canada, suivis des AutochtonesFootnote 82. Étonnamment, les crimes haineux, l'une des formes de discrimination les plus extrêmes, sont à la hausse au Canada, essentiellement contre des personnes appartenant aux communautés arabe, musulmane, juive et noireFootnote 83.

De nouvelles analyses de l'Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes : Réponse rapide sur la discrimination de 2013, qui constitue la seule enquête nationale sur la discrimination au Canada, appuient ces constatations. Les personnes lesbiennes, gaies et bisexuelles (LGB) (veuillez prendre note que les identités transgenres n'ont pas été incluses dans cette enquête), les Canadiens de race noire et d'origine africaine et caribéenne et les Autochtones au Canada étaient plus susceptibles de déclarer avoir fait l'objet d'un traitement inéquitable que la population générale. Plus particulièrement, les membres de la collectivité LGB étaient près de 3 fois plus susceptibles de déclarer avoir été victime de discrimination que leurs homologues de la population générale, tandis que les Canadiens de race noire, d'origine africaine et caribéenne et les Autochtones au Canada étaient 2 fois plus susceptibles de le faireFootnote 8.

Dans le cadre d'une enquête canadienne menée à l'échelle nationale, la majorité des jeunes qui s'identifiaient comme des personnes transgenres (âgés de 19 à 25 ans) ont déclaré avoir été victimes de discrimination au cours de la dernière année en raison de leur identité de genre (70 %), de leur sexe (63 %), de leur apparence physique (60 %) ou de leur orientation sexuelle (59 %)Footnote 84.

En 2012, 20 % des Canadiens atteints d'un trouble de santé mentale ont déclaré qu'ils étaient affectés par les opinions négatives ou le traitement injuste attribuable à leur mauvaise santé mentaleFootnote 85. En 2014, 10 % des Canadiens atteints de problèmes de santé mentaleFootnote x ont déclaré un incident de victimisation violente au cours des 12 mois précédant l'enquête, ce qui représentait plus du double du taux déclaré par la population généraleFootnote 86.

Dans le cadre d'une enquête canadienne menée en ligne en 2016, 49 % des personnes récupérant d'une dépendance ont déclaré avoir été victimes de stigmatisation ou de discrimination pendant leur dépendance activeFootnote 87.

Citation d'un groupe de discussion 1 :

« Je crois qu'il y a en fait 2 groupes qui sont touchés par la stigmatisation, c'est-à-dire les groupes qui sont touchés négativement [et] l'autre groupe auquel on ne pense pas très souvent ― c'est-à-dire le groupe qui bénéficie de la stigmatisation et de la perpétuation de ces idéologies dominantes qui continuent de maintenir que les colons, les personnes ayant une ascendance européenne, sont supérieurs aux autres. »

Encadré 5 : Les coûts de la stigmatisation

La stigmatisation engendre des coûts importants pour la société, même s'il demeure difficile de quantifier le coût économique directe de la stigmatisation. Des chercheurs ont étudié la perte de productivité et la consommation des ressources découlant de l'expérience de la stigmatisationFootnote 88. Au niveau individuel, la stigmatisation constitue un obstacle important au logement, à l'emploi, à l'amélioration du revenu et aux soins de santéFootnote 89, Footnote 90, Footnote 91, Footnote 92. En réduisant l'accessibilité et la qualité des soins de santé, la stigmatisation peut favoriser l'évitement et le retard à obtenir des soins de santé et mener aux personnes atteintes de problèmes de santé à ne pas les divulguer. Cela peut en conséquence accroître la gravité des symptômes et donner lieu à des taux d'hospitalisation et de visites à l'urgence supérieurs, ainsi que faire augmenter les coûts liés aux soins de santéFootnote 90, Footnote 93, Footnote 94, Footnote 95. À titre d'exemple de l'incidence économique de la stigmatisation, la stigmatisation liée à la santé mentale contribue à l'augmentation de l'absentéisme et de la perte de productivité dans le milieu de travailFootnote 96, Footnote 97. Elle décourage également les personnes affectées de chercher à obtenir des soins de santé et des traitements, ce qui contribue à l'augmentation des coûts pour le système de soins de santéFootnote 93, Footnote 97.

Pourquoi il est nécessaire d'avoir recours à un nouveau modèle en matière de stigmatisation

Le modèle sur les Voies de la stigmatisation menant aux résultats de santé (le Modèle sur la stigmatisation) qui suit présente une nouvelle façon de réfléchir à la stigmatisation et à la façon dont celle-ci affaiblit la santé des personnes, tout en contribuant aux iniquités en matière de santé dans la population (figure 7)Footnote xi. Ce modèle s'appuie sur les efforts récemment consentis en vue de comprendre l'ensemble des répercussions et l'importance de la stigmatisation sur la santé, y compris l'expérience de stigmates multiples et intersectionnels dont sont victimes de nombreuses personnesFootnote 1, Footnote 98, Footnote 99, Footnote 100.

Bien que la stigmatisation fasse l'objet d'études en sciences sociales et en sciences de la santé depuis plusieurs décennies, la recherche s'articule généralement autour de problèmes de santé ou d'identités sociales isolésFootnote 1. Le Modèle sur la stigmatisation peut être utilisé pour comprendre les stigmates individuels, tout en tenant compte de la façon dont différents stigmates se chevauchent inévitablement pour donner de pires résultats chez certaines personnes. Le Modèle sur la stigmatisation offre également l'occasion de comprendre simultanément quelle est l'incidence de la stigmatisation sur différents résultats de santé.

Figure 7. Modèle des voies de stigmatisation menant vers les résultats de santé
Figure 7 : Texte descriptif

Cette figure illustre le modèle des voies de stigmatisation pour les résultats de santé. Le modèle fonctionne de gauche à droite, et décrit les éléments suivants qui s'enchaînent l'un après l'autre :

  • les facteurs de la stigmatisation
  • les types de stigmatisation
  • les pratiques de stigmatisation
  • les expériences de stigmatisation
  • les résultats pour les populations touchées

Ces éléments peuvent aussi avoir une influence l'un sur l'autre.

Les facteurs de la stigmatisation comprennent notamment :

  • les stéréotypes
  • la crainte de contagion
  • les normes colonisatrices
  • la dynamique d'inégalité du pouvoir
  • le manque de sensibilisation

Les facteurs entraînent différents types de stigmatisation y compris ceux qui ciblent :

  • l'identité raciale
  • l'orientation sexuelle
  • l'identité de genre
  • l'âge
  • stigmatisation croisée
  • la stigmatisation liée à des problèmes de santé, par exemple :
    • la maladie mentale
    • le VIH
    • la consommation de substances
    • la tuberculose

Ces stigmatisations peuvent aussi se recouper.

Les pratiques de stigmatisation comprennent :

  • les politiques, normes et comportements discriminatoires
  • langage et portraits stéréotypes et dénigrants
  • la distanciation et exclusion sociale
  • les agressions et crimes haineux

Les expériences de stigmatisation comprennent :

  • la stigmatisation vécue (c.-à-d. expérience de traitement injuste)
  • la stigmatisation anticipée
  • l'intériorisation des croyances et stéréotypes négatifs
  • la stigmatisation secondaire vécue par la famille, les amis ou les fournisseurs de soins

Les résultats pour les populations touchées comprennent :

  • l'accès réduit aux services de santé et ressources offrant un soutien, et qualité réduite de ceux-ci
  • le stress chronique, mécanismes et comportements d'adaptation inadéquats
  • la santé mentale et physique moins bonne
  • le risque plus élevé d'agression et de blessure

En fin de compte, ces facteurs débouchent sur une détérioration de la santé physique et mentale, et l'aggravation des inégalités sur le plan social et sanitaire.

Les domaines d'intervention clés cibleraient :

  • les facteurs de la stigmatisation
  • les pratiques de stigmatisation
  • les expériences de stigmatisation
  • les résultats pour les populations touchées

Ces interventions auraient lieu au niveau individuel, interpersonnel, institutionnel ou à l'échelle de la population.

Notablement, le Modèle sur la stigmatisation peut être utilisé par les responsables de politiques, les chercheurs, les praticiens et les fournisseurs de service afin de déterminer les facteurs de la stigmatisation et les pratiques en matière de stigmatisation dans le système de santé qui sont susceptibles de faire l'objet d'interventions qui transcendent des domaines de stigmatisation. Des façons d'aborder les questions plus générales sont présentées dans le chapitre 3 ainsi que dans le cadre d'action proposé pour la construction d'un système de santé inclusif.

Le Modèle sur la stigmatisation fonctionne de gauche à droite, mais les composantes s'influencent également les unes les autres. En appliquant le modèle sur la stigmatisation à un domaine stigmatisé, cela nous permet de comprendre comment certains facteurs mènent au « marquage » et à l'étiquetage de certains groupes ciblés. Une fois qu'elles sont marquées, les personnes sont ensuite exposées à une variété de pratiques de stigmatisation et actes discriminatoires par d'autres personnes, d'institutions et de la société en général. L'expérience de la stigmatisation mène ensuite à des résultats de santé défavorables pour les individus et à l'augmentation des iniquités pour les populationsFootnote 98.

Encadré 6 : Les stigmates se recoupent différemment pour affecter la santé

Différentes formes de stigmates peuvent se croiser et interagir de façon à affecter la santéFootnote 101. Les chercheurs utilisent le terme « intersectionnalité » pour comprendre les liens, les résultats et les possibilités complexes qui peuvent survenir lorsque des personnes font l'objet de plusieurs formes de stigmatesFootnote 102. Par exemple, la discrimination éprouvée par un homme gai racialisé atteint du VIH pourrait avoir de moins bons résultats de santé en raison de l'accumulation de stigmates découlant du fait qu'il est racialisé, s'identifie comme étant gai et est atteint du VIH. De moins bons résultats pourraient également survenir chez un Autochtone bispirituel atteint de maladie mentale. La réalité est que de nombreux Canadiens font l'objet de plusieurs stigmates. Un des avantages clés que procure une approche intersectionnelle est qu'elle intègre une compréhension de cette complexité dans notre propre compréhension de l'incidence de la stigmatisation sur la santé; par conséquent, l'approche intersectionnelle peut mener à une intervention plus complète et percutante pour traiter les conséquences liées à la santé.

Application pratique du Modèle sur la stigmatisation

Dans le but d'illustrer comment le Modèle sur la stigmatisation peut être utilisé afin d'étudier de façon détaillée les voies de la stigmatisation et de déterminer les enjeux qui sont uniques à différents stigmates, 7 exemples sont présentés ci-dessous (tableau 1) :

  1. le racisme tel que vécu par les Premières Nations, les Inuits et les Métis
  2. le racisme tel que vécu par les Canadiens d'origine africaine et caribéenne et les Canadiens de race noire
  3. les stigmates tels que vécus par les personnes LGBTQ2+ (stigmatisation sexuelle et stigmatisation liée à l'identité de genre)
  4. la stigmatisation liée aux problèmes de santé mentale; 5) la stigmatisation liée à la consommation de substances
  5. la stigmatisation liée au VIH
  6. la stigmatisation liée à l'obésité

Bien que le contenu de ces exemples soit tiré de données probantes, il ne s'agit pas d'un examen de toutes les voies possibles ou des expériences diversifiées à l'intérieur des stigmates. Plutôt, les exemples offrent certains secteurs offrant des possibilités d'interventions dans l'ensemble du système de santé. En outre, le Modèle sur la stigmatisation peut servir à explorer tous ces stigmates, en plus d'examiner des stigmates additionnels liés aux identités raciales, à la religion, à l'âge, à l'invalidité et à d'autres caractéristiques ou comportements.

Une liste détaillée des références pour chaque sujet de stigmatisation figuré dans le tableau 1 sera disponible sur la page web du rapport annuel 2019 de l'ACSP.

Tableau 1 : Exemples de la façon dont le Modèle des voies de la stigmatisation vers les résultats de santé peut être appliqué à différents stigmates
Facteurs de la stigmatisation Stigmates intersectionnels Pratiques en matière de stigmatisation Expériences de stigmatisation Résultats et répercussions pour les populations affectées
Identités racialisées : les Premières Nations, les Inuits et les Métis (racisme)
Dynamique de pouvoir inégale découlant de la colonisation et renforcée par le colonialisme permanent; éviction forcée des terres ancestrales et création du système de réserve; le système de pensionnat indien; taux d'appréhensions historiques et actuelles disproportionnées par les organismes de protection de l'enfance (p. ex., la rafle des années 1960); stéréotypes fondés sur la race. Autres stigmates liés à l'identité sociale (p. ex., stigmatisation liée au sexe, stigmatisation liée à l'identité de genre, âgisme) et stigmates liés à la santé (p. ex., stigmatisation liée à la maladie mentale, stigmatisation liée à la consommation de substances, stigmatisation liée au VIH).

Abolir ou ne pas reconnaître la langue et la culture traditionnelles; évitement social et exclusion par les autres, crimes haineux et agressions; représentations négatives dans les médias; propos dégradants (p. ex., insultes racistes); discrimination dans l'emploi, l'éducation, la justice pénale et dans le secteur du logement créent des vulnérabilités en matière de santé.

Système de santé : Comportement interpersonnel discriminatoire des professionnels de la santé; formation professionnelle en santé eurocentrique (p. ex., rejet des connaissances, de la médecine et des pratiques de guérison traditionnelles).

Stigmatisation effective (l'expérience d'un traitement injuste); stigmatisation internalisée (p. ex., la honte et l'embarras pour les personnes LGBTQ2+, les personnes aux prises avec un problème de consommation de substances, les personnes atteintes du VIH, de maladie mentale ou d'obésité); stigmatisation anticipée; stigmatisation secondaire pour la famille, les amis et/ou les fournisseurs de soins.

Logement surpeuplé ou inadéquat; obstacles à l'accès aux études postsecondaires; ressources économiques réduites en raison des obstacles à l'emploi; risque accru d'insécurité alimentaire; détachement de la famille, de la collectivité et de la culture; exposition à la violence, notamment contre les femmes et les filles autochtones; diminution de la recherche ou évitement de services de soins de santé, et qualité plus faible des services reçus.

Stress chronique menant à des stratégies d'adaptation nocives pour la santé (p. ex., tabagisme, consommation d'alcool et de substances).

Résultats de santé : risque accru de résultats de santé physique (p. ex., espérance de vie plus courte, tuberculose) et mentale (p. ex. traumatisme intergénérationnel, trouble de stress post traumatique, suicide et tentatives de suicide) néfastes.

Identités racialisées : Canadiens d'origine africaine et caribéenne et Canadiens de race noire (racisme)
Dynamique de pouvoir raciale inégale renforcée par l'esclavage et la colonisation; éviction forcée des terres ancestrales; ségrégation sociale, éducative, résidentielle et professionnelle; stéréotypes fondés sur la race. Autres stigmates liés à l'identité sociale (p. ex., stigmatisation liée au sexe, stigmatisation liée à l'identité de genre, âgisme) et stigmates liés à la santé (p. ex., stigmatisation liée à la maladie mentale, stigmatisation liée à la consommation de substances, stigmatisation liée au VIH).

Évitement social et exclusion par les autres, crimes haineux et agressions; représentations négatives dans les médias; propos dégradants (p. ex., insultes racistes); discrimination dans l'emploi, l'éducation, la justice pénale et dans le secteur du logement créent des vulnérabilités en matière de santé.

Système de santé : Comportement interpersonnel discriminatoire des professionnels de la santé; formation professionnelle en santé eurocentrique.

Stigmatisation effective (l'expérience d'un traitement injuste); stigmatisation internalisée (p. ex., la honte et l'embarras pour les personnes LGBTQ2+, les personnes aux prises avec un problème de consommation de substances, les personnes atteintes du VIH, de maladie mentale ou d'obésité); stigmatisation anticipée; stigmatisation secondaire pour la famille, les amis et/ou les fournisseurs de soins.

Obstacles à l'accès aux études postsecondaires; logement surpeuplé ou inadéquat; ressources économiques réduites en raison des obstacles à l'emploi; risque accru d'insécurité alimentaire; exposition à la violence; diminution de la recherche ou évitement de services de soins de santé, et qualité plus faible des services reçus.

Stress chronique menant à des stratégies d'adaptation nocives pour la santé (p. ex., tabagisme, consommation d'alcool et de substances).

Résultats de santé : risque accru de résultats de santé physique (p. ex., hypertension, diabète) et de santé mentale (p. ex., traumatisme intergénérationnel, dépression et anxiété) néfastes.

LGBTQ2+ (stigmatisation sexuelle et stigmatisation liée à l'identité de genre)
Hétéronormativité (l'orientation sexuelle attendue est hétérosexuelle); criminalisation historique des relations et des pratiques sexuelles de même sexe; attentes sociales que l'identité de genre corresponde au sexe biologique à la naissance; préjugés sexistes qui favorisent les hommes par rapport aux femmes; diagnostic médical historique jugeant que les autres orientations sexuelles ou identités de genre sont un trouble; stéréotypes fondés sur l'orientation sexuelle. Autres stigmates liés à l'identité sociale (p. ex., stigmatisation liée au sexe, stigmatisation liée à l'identité de genre, âgisme) et stigmates liés à la santé (p. ex., stigmatisation liée à la maladie mentale, stigmatisation liée à la consommation de substances, stigmatisation liée au VIH).

Suppositions relatives à l'orientation sexuelle ou à l'identité de genre d'une personne; rejet et exclusion par la famille, les pairs et/ou la collectivité; absence des autres identités de genre dans les documents d'identification; crimes haineux et agressions; représentations négatives dans les médias; propos dégradants.

Système de santé : Comportement interpersonnel discriminatoire des professionnels de la santé (p. ex., utilisation inexacte des pronoms préférés relatifs au genre); formation insuffisante des professionnels de la santé en ce qui concerne la santé des LGBTQ2+; pratiques inappropriées, comme la thérapie de conversion; information, ressources et services adaptés en santé insuffisants.

Stigmatisation effective (l'expérience d'un traitement injuste); stigmatisation internalisée (p. ex., la honte et l'embarras pour les personnes LGBTQ2+, les personnes aux prises avec un problème de consommation de substances, les personnes atteintes du VIH, de maladie mentale ou d'obésité); stigmatisation anticipée; stigmatisation secondaire pour la famille, les amis et/ou les fournisseurs de soins.

Diminution de la participation sociale; dissimulation ou déni de son identité, risque accru d'itinérance; réduction des perspectives d'emploi et de revenu; exposition à la violence; diminution de la recherche ou évitement de services de soins de santé, et qualité plus faible des services reçus.

Stress chronique menant à des stratégies d'adaptation nocives pour la santé (p. ex., automutilation, trouble de l'alimentation, tabagisme, consommation d'alcool et de substances).

Résultats de santé : Risque accru de résultats de santé physique (p. ex., infections transmissibles sexuellement et par le sang) et de santé mentale (p. ex., dépression, anxiété, et idées suicidaires et tentatives de suicide) néfastes.

Stigmatisation liée à la santé mentale
Croyances selon lesquelles la maladie mentale est causée par de « mauvais gènes », des problèmes comportementaux et cognitifs ou des déficits liés aux compétences sociales; perceptions et compréhension divergentes à propos du sens de santé [mentale]; croyances selon lesquelles la maladie mentale est dangereuse; perceptions négatives à propos du pronostic de récupération. Stigmates liés à l'identité sociale (p. ex. racisme, stigmatisation liée au sexe, stigmatisation liée à l'identité de genre, âgisme) et d'autres stigmates liés à la santé (p. ex., stigmatisation liée à la consommation de substances, stigmatisation liée au VIH, stigmatisation liée à l'obésité).

Faible investissement dans la recherche et l'éducation; représentations négatives dans les médias, propos dégradants, violence et agressions, méfiance et évitement des personnes atteintes de maladies mentales; défaut d'accommoder les employés atteints d'une maladie mentale.

Système de santé : Formation limitée des professionnels de la santé pour répondre aux besoins de personnes atteintes de maladies mentales; utilisation d'étiquetage plutôt que d'un langage axé d'abord sur la personne par les professionnels de la santé (p. ex., utilisation de « schizophrène » plutôt que de « personne atteinte de schizophrénie »); faible investissement dans les services de santé mentale.

Stigmatisation effective (l'expérience d'un traitement injuste); stigmatisation internalisée (p. ex., la honte et l'embarras pour les personnes LGBTQ2+, les personnes aux prises avec un problème de consommation de substances, les personnes atteintes du VIH, de maladie mentale ou d'obésité); stigmatisation anticipée; stigmatisation secondaire pour la famille, les amis et/ou les fournisseurs de soins.

Diminution de la participation sociale; dissimulation de sa maladie; accès limité à et perte de possibilités de promotion et d'emploi; diminution de l'utilisation des services de santé et sociaux, et qualité plus faible des services reçus.

Stratégies d'adaptation nocives pour la santé (p. ex., déni, auto isolement et consommation de substances).

Résultats de santé : Risques accrus de santé physique moins bonne, d'une mauvaise qualité de vie et de mauvais résultats psychologiques (p. ex., efficacité personnelle, estime de soi et sentiment d'impuissance plus faibles); diminution de la sécurité des patients lorsque la stigmatisation empêche les professionnels de la santé de se procurer des soins pour leurs propres troubles de santé mentale.

Stigmatisation liée à la consommation de substancesFootnote a
Croyance selon laquelle les troubles liés à la consommation de substances sont le reflet d'une faible volonté ou d'un échec moral, et que les personnes sont responsables de leur état; croyance selon laquelle les personnes qui consomment des substances sont dangereuses et insouciantes; croyance selon laquelle la consommation de substances n'est pas une vraie maladie et que les personnes « pourraient choisir d'arrêter ». Stigmates liés à l'identité sociale (p. ex., racisme, stigmatisation liée au sexe, stigmatisation liée à l'identité de genre, âgisme) et d'autres stigmates liés à la santé (p. ex., stigmatisation liée à la maladie mentale, stigmatisation liée au VIH).

Représentations négatives dans les médias, évitement social, discrimination relativement au logement (p. ex., rejet des demandes de location, éviction), défaut d'accommoder les employés atteints de troubles de consommation de substances.

Système de santé : Recours à des propos dégradants ou de langage inapproprié; empathie amoindrie des professionnels et motivation amoindrie de répondre aux besoins des personnes atteints d'un trouble de consommation de substances; manque de formation ayant trait à la réduction des méfaits.

Stigmatisation effective (l'expérience d'un traitement injuste); stigmatisation internalisée (p. ex., la honte et l'embarras pour les personnes LGBTQ2+, les personnes aux prises avec un problème de consommation de substances, les personnes atteintes du VIH, de maladie mentale ou d'obésité); stigmatisation anticipée; stigmatisation secondaire pour la famille, les amis et/ou les fournisseurs de soins.

Diminution de l'utilisation des services de santé et sociaux, et qualité des services reçus plus faible; dissimulation du trouble de consommation de substances; perte d'emploi et accès limité à des postes de leadership; risque accru d'itinérance.

Stratégies d'adaptation (p. ex., isolement, retrait et évitement social, consommation d'autres substances) et comportements (p. ex., partage des aiguilles) nocifs pour la santé

Résultats de santé : Risques accrus de moins bonne santé physique, d'une qualité de vie et de résultats psychologiques (p. ex., efficacité personnelle, estime de soi et sentiment d'impuissance affaiblis) amoindris; adoption limitée du traitement par agonistes opioïdes; pires résultats concernant le traitement du trouble lié à la consommation de substances.

Stigmatisation liée au VIH
Crainte d'infection ou de contagion; renseignements erronés concernant la transmission du VIH; suppositions inexactes à propos du pronostic et du traitement. Stigmates liés à l'identité sociale (p. ex., racisme, stigmatisation liée au sexe, stigmatisation liée à l'identité de genre, âgisme) et d'autres stigmates liés à la santé (p. ex., stigmatisation liée à la maladie mentale, stigmatisation liée au VIH).

Criminalisation de la non-divulgation; divulgation forcée; évitement et distanciation sociale; représentations négatives dans les médias.

Système de santé : Prise de précautions inutiles lors des interactions avec des personnes atteintes de VIH; soins compartimentés (accent mis sur le VIH plutôt que de voir la personne comme un tout); restrictions à l'égard des dons de sang et d'organes de personnes gaies et bisexuelles et d'autres hommes qui ont des relations sexuelles avec des hommes.

Stigmatisation effective (l'expérience d'un traitement injuste); stigmatisation internalisée (p. ex., la honte et l'embarras pour les personnes LGBTQ2+, les personnes aux prises avec un problème de consommation de substances, les personnes atteintes du VIH, de maladie mentale ou d'obésité); stigmatisation anticipée; stigmatisation secondaire pour la famille, les amis et/ou les fournisseurs de soins.

Retard ou diminution de l'utilisation des services de santé et sociaux, et qualité plus faible des services reçus; dissimulation du statut séropositif à l'égard du VIH, auto isolement; accès limité à l'emploi.

Stratégies d'adaptation nocives pour la santé (p. ex., retrait social, consommation de substances, déni, non-adhésion aux régimes de médicaments).

Résultats de santé : Risques accrus de résultats en matière de santé physique, de qualité de vie et de résultats psychologiques (p. ex., dépression, solitude, idées suicidaires) amoindris; santé autoévaluée plus faible.

Stigmatisation liée à l'obésité
Croyance selon laquelle les personnes obèses sont à blâmer pour leur poids en raison de leurs choix de mode de vie; stéréotypes liés au comportement ou au caractère d'une personne obese. Stigmates liés à l'identité sociale (p. ex., racisme, stigmatisation liée au sexe, stigmatisation liée à l'identité de genre, âgisme) et d'autres stigmates liés à la santé (p. ex., stigmatisation liée à la maladie mentale, stigmatisation liée au VIH).

Évitement physique et exclusion par les autres; harcèlement; exclusion de la force de travail; représentations négatives dans les médias.

Système de santé : Refus des soins ou qualité plus faible des soins offerts par les fournisseurs de services; environnement des soins de santé non adapté aux personnes plus corpulentes; manque d'empathie des professionnels de la santé; utilisation de langage dégradant.

Stigmatisation effective (l'expérience d'un traitement injuste); stigmatisation internalisée (p. ex., la honte et l'embarras pour les personnes LGBTQ2+, les personnes aux prises avec un problème de consommation de substances, les personnes atteintes du VIH, de maladie mentale ou d'obésité); stigmatisation anticipée; stigmatisation secondaire pour la famille, les amis et/ou les fournisseurs de soins.

Diminution de l'obtention de soins et de l'utilisation des services de santé et sociaux, et qualité plus faible des services reçus; réduction de la participation sociale; conséquences socioéconomiques (revenu personnel inférieur).

Stratégies d'adaptation nocives pour la santé (p. ex, troubles de l'alimentation).

Résultats de santé : Stress aigu et chronique plus élevé, et réactions physiologiques connexes; maintien du surpoids; mauvais résultats en matière de santé physique et mentale; (p. ex., anxiété, dépression, motivation pour faire de l'activité physique amoindrie).

Encadré 7 : Préjugés implicites

Les préjugés implicites renvoient aux attitudes et aux stéréotypes qui surviennent inconsciemment et qui éclairent notre raisonnement, nos croyances et nos comportements à l'égard de groupes sociaux. Les préjugés implicites surviennent de manière involontaire et sous le niveau d'un certain niveau de conscienceFootnote 103.

Comprendre les facteurs et les pratiques en matière de stigmatisation dans le système de santé

Comprendre la façon dont la stigmatisation peut se manifester dans les pratiques courantes du système de santé peut s'avérer utile lors de l'élaboration d'interventions à l'échelle du système. Ce qui suit est une description des pratiques clés et des principaux facteurs interdépendants qui favorisent et maintiennent la stigmatisation dans notre système de santé.

Le langage que nous utilisons

Le langage constitue un outil puissant qui reflète et perpétue les préjugés dans la société. Les mots que nous utilisons communiquent des suppositions, des valeurs, des jugements et des stéréotypes qui créent et renforcent des représentations négatives des groupes qui sont dévalorisés. La façon dont le langage est utilisé dans les médias, la culture populaire, les initiatives de promotion de la santé, l'éducation, la recherche et la politique façonnent comment les gens comprennent le monde.

Avoir recours à un langage désuet ou inexact dans le système de santé, notamment en utilisant un pronom inexact ou en étiquetant négativement un groupe particulier, perpétue la stigmatisation et peut influencer la perception des fournisseurs de soins de santé à l'égard de leurs patientsFootnote 104, Footnote 105. Par exemple, le fait de désigner des personnes qui consomment des drogues, en utilisant des termes comme « accros » ou « toxicomanes » a comme résultat d'illustrer ces personnes comme étant moins dignes de recevoir des soins, en plus de semer la peurFootnote 106. Dans un autre exemple, le fait de décrire la maladie avant la personne (p. ex., en utilisant « schizophrénique », au lieu de « personne atteinte de schizophrénie ») contribue à l'utilisation de comportements méprisants ou dégradants parmi les fournisseurs de soins de santé pendant le traitementFootnote 107. Ces types d'étiquettes ne laissent également aucune place aux autres identités qu'une personne peut avoir et laisse entendre que quiconque faisant partie de ce groupe aura les mêmes désirs, besoins et difficultés.

Préjugés implicites et conscients

Les pratiques stigmatisantes des professionnels de la santé peuvent être le résultat de préjugés implicites ou conscients dans certains casFootnote 21, Footnote 105, Footnote 108. Les préjugés conscients surviennent lorsqu'une personne croit et reproduit des stéréotypes et des mythes négatifs à propos de groupes ou de personnes en particulier, entraînant ainsi le recours à un langage ou à des pratiques discriminatoiresFootnote 105, Footnote 108. À titre d'exemple, un professionnel de la santé peut avoir recours à un langage dégradant, offensant ou inexact en référence à l'identité ou à l'état d'une personne, et ce, même après que le patient ait énoncé la terminologie qu'il privilégieFootnote 105.

Les préjugés implicites surviennent lorsque les professionnels ne sont pas conscients du fait que leurs actions ou leur langage sont stigmatisantsFootnote 21, Footnote 105. Ces croyances, ces hypothèses et ces stéréotypes communs qui sont répandus dans notre société font en sorte que les préjugés peuvent parfois être difficiles à reconnaître. Par exemple, bon nombre de Canadiens croient qu'il n'existe que 2 genres. Cette hypothèse est largement répandue dans les pratiques quotidiennes, notamment dans l'affichage des salles de toilettes, les étiquettes sur les vêtements et les formulaires d'admission relatifs aux soins de santé. Les hypothèses sont généralement fondées sur des perceptions ou des renseignements erronés sur certains groupes, et celle-ci peuvent influencer la façon dont un professionnel examine, traite et évalue un patient. En guise d'exemple, on pourrait refuser des médicaments à des patients souffrant de douleur chronique selon l'hypothèse que leur comportement affiche « qu'ils cherchent uniquement à obtenir des médicaments ou des droguesFootnote 109, Footnote 110 ». Un manque de formation sur les soins qui sont appropriés pour traiter des états de santé ou certaines approches culturelles traditionnelles à la guérison peut contribuer aux préjugés implicites des professionnels de la santéFootnote 21, Footnote 105, Footnote 111, Footnote 112 , Footnote 113. Éviter d'apprendre ce que constituent les soins appropriés dans un tel contexte constitue en lui-même un exemple de préjugé conscient.

Citation d'un groupe de discussion 2 :

« [Pour] traiter la cause profonde de la stigmatisation, il faut absolument que chacun se regarde et observe ses actions et se pose ensuite une question très importante : de quelle façon est-ce que je participe aux systèmes et aux structures qui discriminent, stéréotypent et blessent les gens? Comment puis-je changer les choses? Que puis-je faire pour faire cesser et interrompre ces pratiques et ces politiques qui sont si nocives pour plusieurs d'entre nous? »

Encadré 8 : Le décès de Brian Sinclair

En 2009, Brian Sinclair, un homme autochtone de 45 ans, est décédé d'une sepsie évitable et traitable dans une salle d'urgence. Il avait été renvoyé à l'urgence par un médecin de sa communauté pour une infection de la vessie. À son arrivée, on ne l'avait pas bien évalué au triage et on lui a dit d'attendre dans la salle d'attente. Il y est resté pendant 34 heures avant que quelqu'un informe le personnel de la salle d'urgence que Brian ne semblait plus respirer. L'Office régional de la santé de Winnipeg a présenté ses excuses publiques à la famille pour cette tragédie qui aurait pu être évitée et a accepté toutes les recommandations découlant de l'enquête judiciaire menée sur son décès. Les recommandations comprenaient d'améliorer la sécurité culturelle de tous les membres du personnel dans les offices régionaux de la santé et d'avoir recours à des Aînés afin d'améliorer les soins dans les centres de santé. Des dirigeants autochtones ont demandé à ce que l'enquête judiciaire se penche sérieusement sur les façons dont la race, l'invalidité et la classe sociale de Brian Sinclair ont conduit à son décèsFootnote 21.

Citation d'un groupe de discussion 3 :

« Nous devons reconnaître que [l'esclavage] a eu lieu au Canada - si on ne le reconnaît jamais, on fini par douter que cela s'est effectivement produit. Il est important que notre réalité soit validée. »

Manque de respect et de compréhension à l'égard de la vie des personnes

La colonisation et le colonialisme subséquent constituent des facteurs déterminants pour les Autochtones et les populations racialisées. Le colonialisme a déployé des efforts inéquitables dans le but d'effacer l'identité et les pratiques culturelles des Autochtones, et a contribué à la perte de la langue, l'exclusion des institutions sociales et de santé, et la ségrégation spatiale continueFootnote 21, Footnote 108, Footnote 113, Footnote 114. L'influence du colonialisme se perpétue dans les programmes d'éducation en médecine qui, souvent, n'incorporent pas ou ne tiennent pas compte des expériences des Autochtones et d'autres populations racialisées, incluant les diverses façons de connaître et de comprendre la santé et le bien-êtreFootnote 21, Footnote 112, Footnote 113, Footnote 116, Footnote 117. L'exclusion de ces points de vue et de ces modes de savoir façonne les pratiques des professionnels de la santé et mène à des traitements ou à des soins inappropriés sur le plan culturel, exacerbant ainsi l'exclusion de ces populations des environnements de la santéFootnote 105.

De manière connexe, les fournisseurs de soins de santé ont traditionnellement été formés afin de s'attarder à l'organisme individuel de chaque personne, sans toutefois reconnaître les autres facteurs qui peuvent avoir une incidence sur la vie d'une personne (p. ex., les déterminants sociaux de la santé)Footnote 118. Les patients rapportent un manque d'empathie et de compassion chez les fournisseurs de soins de santé, car ils se sentent blâmés pour leurs circonstances, alors qu'on ignore les obstacles systémiques qui y ont contribuéFootnote 110, Footnote 119, Footnote 120, Footnote 121.

Citation d'un groupe de discussion 4 :

« Vous avez besoin d'éducation tout au long de votre carrière; une journée sur la sensibilisation culturelle ou sur la santé mentale ne suffit pas. »

Crainte du danger et de la contagion

La crainte est un important facteur des stigmates liés aux maladies infectieusesFootnote 122, Footnote 123. Les cadres en matière de politiques liées à la mise en quarantaine, au contrôle obligatoire des immigrants et de maladies à déclaration obligatoire peuvent avoir des effets stigmatisants involontairesFootnote 124, Footnote 125. Par exemple, les personnes atteintes de tuberculose peuvent être stigmatisées en raison de leur état perçu comme étant incurable et contagieuxFootnote 126. Dans un pays comme le Canada où l'incidence de transmission d'infection est faible, des groupes de population particuliers, comme les migrants peuvent être représentés comme étant une menace pour la santé publique et être tenus responsables d'être porteurs de maladies infectieuses comme le VIHFootnote 127, Footnote 128. La crainte peut également susciter la stigmatisation d'autres problèmes de santé, comme la maladie mentale, où les personnes qui en sont atteintes peuvent être perçues comme étant dangereuses, imprévisibles ou agressivesFootnote 129.

Citation d'un groupe de discussion 5 :

« Les gens ont souvent de la difficulté à ce faire à l'idée que les autres peuvent être différents d'eux. »

Cultures organisationnelles stigmatisantes

Les cultures organisationnelles peuvent exercer une influence quant à savoir si les pratiques stigmatisantes sont acceptables et à la façon dont les fournisseurs de services interagissent avec les patientsFootnote 107, Footnote 130, Footnote 131, Footnote 132 , Footnote 133. Les facteurs et les pratiques susmentionnés peuvent devenir partie intégrante de la culture des organisations de santé et être renforcés par le personnel clinique et non-clinique (p. ex., le personnel administratif, de gestion et de soutien). Cela peut se manifester dans un langage stigmatisant, la formulation de suppositions, la divulgation d'informations confidentielles, la prise de précautions inutiles, voire, dans certains cas, le refus d'administrer des soins et d'y avoir accèsFootnote 21, Footnote 105, Footnote 111, Footnote 112, Footnote 134. Par exemple, on a refusé à des femmes transgenres d'avoir accès à des services offerts exclusivement aux femmes au motif qu'elles avaient une apparence trop masculineFootnote 135. D'autre part, le « marquage » de dossiers pour distinguer des dossiers médicaux particuliers peut également promouvoir la stigmatisationFootnote 112. L'épuisement et l'usure de compassion chez les professionnels peuvent également contribuer à ces pratiquesFootnote 107.

Les fournisseurs de services peuvent dégager un certain pouvoir et paraitre distancé en utilisant des moyens de protection inutiles, dans leur façon de livrer des diagnostics et dans leurs réactions face à ceux-ciFootnote 107, Footnote 128, Footnote 136. Cela peut également se manifester dans l'imposition de règles et de politiques qui façonnent les possibilités de traitement et de récupération de personnes qui cherchent à obtenir de l'aide pour des conditions telles que des problèmes de santé mentale, des troubles liés à la consommation de substances ou l'infection au VIHFootnote 106, Footnote 137, Footnote 138. Ces pratiques comprennent refuser d'administrer des soins en santé mentale aux personnes qui consomment des drogues ou de limiter le traitement pour la consommation récurrente de drogues ou encore de refuser l'accès d'une personne à un traitement en raison de ses pratiques sexuelles ou de sa non-conformité liée au genreFootnote 106, Footnote 131, Footnote 135, Footnote 138, Footnote 139, Footnote 140.

La stigmatisation dans les cultures organisationnelles peut également avoir des répercussions sur la santé et le bien-être des membres du personnel. Les fournisseurs de soins de santé peuvent être réticents à reconnaître ou à divulguer leurs propres conditions faisant l'objet de stigmatisation, notamment une maladie mentale, dans des milieux de travail où la stigmatisation est présente. Cela peut en revanche donner lieu à l'autotraitement et à un manque de soutien par les pairsFootnote 107.

Citation d'un groupe de discussion 6 :

« Lorsque vous contestez [les normes culturelles] dans votre pratique, vous pouvez vous retrouver coincé… Par exemple, lorsque je parle de race, de religion ou de genre, un mécanisme de défense s'enclenche. »

La façon dont la stigmatisation mène aux résultats néfastes de santé

La section qui suit explique plus en détail en quoi l'expérience de la stigmatisation mène à de mauvais résultats et engendre des répercussions sur la santé globale. De nouvelles études suggèrent que la stigmatisation affecte la santé de 3 façons importantesFootnote xii :

  1. elle réduit l'accès aux ressources protectrices et aux services de santé dans la société, et la qualité de ceux-ci
  2. elle augmente le risque de stress chronique et de techniques d'adaptation nocives
  3. elle expose les personnes stigmatisées à un risque plus grand d'agression et de blessure
Figure 8. Comment la stigmatisation influence la santé d'une personne

Source : Adapté de Paradies et al. 2013Footnote 141.

Figure 8 : Texte descriptif

La figure montre les effets possibles de la stigmatisation sur la santé au niveau individuel. Celle-ci représente une personne touchée par la stigmatisation (vécue, internalisée et anticipée), et comporte des flèches pointant vers 3 principales façons dont la stigmatisation influence la santé :

  1. Elle diminue l'accès réduit à des ressources de soutien
  2. Elle accroît le risque de stress chronique
  3. Elle accroît le risque de violence et d'agression

Une diminution de l'accès aux ressources de protection peut déboucher sur :

  • des conditions de vie et du statut socio-économique inférieurs
  • l'accès réduit et qualité réduite des services de santé

Le stress chronique peut déboucher sur :

  • des symptômes psychologiques
  • des comportements d'adaptation négatifs
  • des réactions physiologiques au stress

Ces éléments clés peuvent entraîner :

  • des problèmes de santé mentale tels que :
    • l'anxiété
    • la dépression
    • le suicide
    • l'auto-mutilation
  • des problèmes de santé physique tels que :
    • les maladies cardiovasculaires
    • les faibles poids à la naissance
    • l'augmentation de la pression artérielle
    • les blessures physiques
    • les infections transmises sexuellement et par le sang

Bien qu'il ne s'agisse pas d'une liste exhaustive de tous les résultats ou mécanismes possibles, la figure résume plusieurs liens proposésFootnote 149.

1. La stigmatisation réduit l'accès aux ressources protectrices et aux services de santé, et la qualité de ceux-ci

La stigmatisation peut représenter un obstacle à l'accès à des ressources essentielles et à des possibilités dans la vie, notamment le logement, les emplois, l'éducation, les relations interpersonnelles et les soins de santé. Ces obstacles peuvent découler d'une exclusion directe et active par la discrimination des gardiens (p. ex., des propriétaires, des employeurs, des enseignants et des professionnels de la santé), ou peuvent avoir une origine interne découlant de l'anticipation d'une personne ayant déjà été victime de stigmatisation et de mauvais traitements fondée sur ses expositions antérieures à des environnements négatifs et à des pratiques discriminatoiresFootnote 21, Footnote 105, Footnote 108, Footnote 110, Footnote 111, Footnote 120, Footnote 142. Lorsqu'on prive des personnes de certaines opportunités dans la vie, elles sont exposées à plus de facteurs de risque et à moins de facteurs de protectionFootnote 108, Footnote 142, Footnote 143, Footnote 144 , Footnote 145. Plus important encore, lorsqu'une personne a enfin accès aux services dont elle a besoin, ceux-ci peuvent s'avérer inappropriés sur le plan culturel ou encore être de mauvaise qualitéFootnote 116, Footnote 143.

Citation d'un groupe de discussion 7 :

« Eh bien, je crois que [la stigmatisation] affecte en quelque sorte l'estime de soi et la confiance de ses victimes. Même si ces personnes sont très compétentes, très éduquées et très informées, le doute est déjà semé. »

2. La stigmatisation cause du stress chronique ainsi que de mauvaises réactions et de mauvais comportements d'adaptation

La stigmatisation est une grande source de stress psychologique, qu'elle soit vécue, anticipée ou internalisée. En raison de leur état stigmatisé, les gens issus de groupes stigmatisés peuvent éprouver de la honte, une faible estime de soi et de la culpabilité, en plus de courir un risque accru d'exposition à des conditions et à des situations stressantes et injustesFootnote 105, Footnote 111, Footnote 146. Un stress excessif et continu peut avoir une incidence négative sur le corps tout au long de la vie et peut s'avérer particulièrement dommageable pour les enfants qui sont en pleine croissanceFootnote 147, Footnote 148. Cette activation répétée des réponses au stress peut entraîner un système immunitaire affaibli et perturber les processus de réparation. Cela peut également élever la tension artérielle, le rythme cardiaque et les hormones de stress, lesquels peuvent avoir un effet sur la santé au fil du tempsFootnote 149, Footnote 150, Footnote 151.

Citation d'un groupe de discussion 8 :

« Nous avons peur, et quand je dis "nous", je parle des femmes noires; nous avons peur de ne pas être comprises, et la plupart du temps… je trouve qu'il est plus facile pour moi de gérer cette réalité par moi-même, ou de chercher de l'aide auprès d'un ami ou d'un membre de ma famille. Mais sincèrement, je devrais me sentir à l'aise d'aller chercher de l'aide dans ces établissements. »

3. La stigmatisation peut exposer des personnes à de la violence ou à des agressions

Au motif de la stigmatisation, certains groupes de personnes sont craints ou perçus comme méritant moins le respect ou la dignité. Si nous ajoutons à cela d'autres iniquités sociales, les groupes qui sont stigmatisés sont des cibles pour la haine et la violence explicites, y compris l'agression et la violence physiques, l'agression sexuelle, l'intimidation, le harcèlement et les crimes haineux. La violence verbale, physique et sexuelle contre des personnes ou des groupes survient à la maison, à l'école, dans le milieu de travail, dans la collectivité et en ligneFootnote 105, Footnote 114, Footnote 152, Footnote 153 , Footnote 154.

L'effort requis pour composer avec la stigmatisation réduit les ressources et la résilience psychologique d'une personne. Cela rend donc la gestion des émotions et la capacité de s'autoréguler difficiles. Cela accroît la probabilité de composer avec de mauvaises habitudes de sommeil, de consommer des substances, d'avoir des rapports sexuels à risque et d'adopter des habitudes alimentaires malsainesFootnote 142, Footnote 155, Footnote 156, Footnote 157, Footnote 158. Ces facteurs peuvent exposer les personnes stigmatisées à un plus grand risque d'acquérir d'autres états stigmatisants (p. ex., le VIH, l'obésité). Même si les résultats peuvent être nocifs, ces comportements peuvent constituer des stratégies d'adaptation et un moyen de survivre à des expériences ou à des événements difficiles, voire traumatisantsFootnote 141. Dans cette optique, il est possible que ces réactions soient interprétées comme étant des réactions normales ou attendues à des situations injustes et traumatisantes.

Citation d'un groupe de discussion 9 :

(Vivre en étant noir) « Il n'y a aucun moment où nous ne réfléchissons pas à ce que cela signifie, comment cela sera interprété, comment les autres réagiront, comment vais-je réagir - cela demande beaucoup d'énergie. »

Citation d'un groupe de discussion 10 :

« Je constate souvent que les gens ne m'entendent pas, ne m'écoutent pas ou ne me voient pas. »

La stigmatisation peut mener à des résultats défavorables en matière de santé mentale et physique par ces 3 moyens

Sur le plan méthodologique, il est difficile de mesurer quelles répercussions sur la santé sont expressément attribuables à la stigmatisation. Cependant, selon les études, une mauvaise santé mentale est souvent liée à plusieurs types de stigmatisation. Les résultats défavorables comprennent l'anxiété, la dépression et les symptômes dépressifs, le trouble de stress post-traumatique (TSPT), les idées et les commentaires suicidaires, l'automutilation, et la faible estime de soi et la faible conscience de sa propre valeurFootnote 98, Footnote 143. On a également établi un lien entre la santé cardiovasculaire et la discrimination et le stress chronique, en plus de constituer une cause majeure de morbidité et de mortalitéFootnote 143, Footnote 159. Par exemple, une étude récente a examiné comment le racisme systémique a une influence sur l'hypertension, la santé cardiovasculaire et le diabèteFootnote 160, Footnote 161. Dans une autre étude, l'expérience de la stigmatisation et de la discrimination pendant la grossesse a été liée à l'accouchement prématuré, à un faible poids à la naissance et à des taux supérieurs de mortalité infantileFootnote 162, Footnote 163. La discrimination a également été liée à des taux plus élevés de diabète, de cancer, de tuberculose, d'indice de masse corporelle élevé et d'obésité, et à un risque plus élevé d'infections transmises sexuellement et par le sangFootnote 111, Footnote 122, Footnote 143, Footnote 159.

Citation d'un groupe de discussion 11 :

« Lorsque vous vous retirez de la situation et que vous vous rendez compte que nos structures sociales créent des situations où des personnes sont réduites au silence et qu'elles ne sont pas en mesure d'obtenir les ressources dont elles ont besoin pour atteindre leur véritable potentiel, nous pouvons observer que de moins bons résultats en matière de santé en découlent. »

Résister aux répercussions de la stigmatisation

Renforcer la résilience

Plusieurs personnes qui sont victimes de stigmatisation résistent à la dévaluation et à la discrimination; elles misent plutôt sur leur force, leur résilience ainsi que sur des stratégies leur permettant de repousser les stresseursFootnote 164, Footnote 165. Ces stratégies peuvent comprendre la refutation des croyances négatives associées à la stigmatisation, l'attribution des préjudices à l'ignorance et non pas à sa personne, et tirer de d'autres identités (LGBTQ2+) ou rôles sociaux afin de se protégerFootnote 164, Footnote 165.

D'autres personnes choisiront de divulguer leur état stigmatisé et d'éduquer les autres sur leur problème de santé. La divulgation peut mener à obtenir un meilleur soutien, tant informel que formelFootnote 166, Footnote 167. Bien que la divulgation puisse être valorisante, ce ne sont pas toutes les personnes qui se sentent à l'aise ou en sécurité de le faire. La résilience peut vouloir dire de faire le choix de ne pas divulguer son état afin de se sentir en sécuritéFootnote 168. Au cours des dernières années, de nombreuses personnes appartenant à des groupes stigmatisés ont décidé de partager publiquement leurs expériences de stigmatisation et de discrimination (par exemple, des femmes qui ont été victimes de violence et d'agression sexuelles).

Lorsque des groupes se mobilisent, des avantages psychologiques et sociaux peuvent en découler, notamment du soutien social, qui leur permettent d'obtenir une certaine protection contre quelques-unes des conséquences qui sont nocives pour la santéFootnote 164. Par exemple, les femmes canadiennes de race noire sont moins susceptibles de déclarer leur mauvais état de santé mentale que les femmes canadiennes blanchesFootnote 169, Footnote 170. Selon des études américaines, les Afro-Américains peuvent développer des stratégies de résilience, tels que des liens familiaux et communautaires solides, pour affronter et contester le racisme et la discrimination. Ces stratégies et ces forces peuvent servir de protection et contribuer à prévenir les problèmes de santé mentaleFootnote 170, Footnote 171. Bien que cela n'ait pas encore fait l'objet d'études dans un contexte canadien, on peut s'imaginer que les dynamiques au Canada seraient similairesFootnote 169,Footnote 170.

Encadré 9 : Lien avec la collectivité

La culture de la collectivité et le lien avec celle-ci peuvent servir de moyen de protection en soutenant les individus qui font l'objet de stigmatisation et de discrimination. Chez les Autochtones au Canada, la continuité culturelle a été associée à des taux de suicide plus faibles chez les jeunesFootnote 172. Il y a plusieurs façons de mesurer la continuité culturelle; celles-ci peuvent comprendre des facteurs comme l'autonomie gouvernementale, la connaissance des langues autochtones par les membres de la collectivité ainsi que l'apport de contrôle sur l'éducation, la collectivité et les services sociaux et de santé qui les concernent. Comme le souligne le Cadre du continuum du mieux-être mental des Premières Nations, la culture - y compris les valeurs, les connaissances sacrées, la langue et les pratiques culturelles - est le fondement de la santé et du mieux-êtreFootnote 16.

Citation d'un groupe de discussion 12 :

« […] nous devons retrouver notre gentillesse et notre humanité, et reconnaître que si nous étions tous identiques, ce serait un endroit très ennuyeux; la diversité nous rend plus forts et nous donne la force pour atteindre nos objectifs. »

Changer collectivement le système de santé

Les populations assujetties à la stigmatisation et à l'oppression depuis plusieurs générations ont réagi en participant à des interventions collectives et à l'autodétermination, tout en en faisant preuve d'une résilience de groupe profonde. Par exemple, en dépit d'une histoire de génocide culturelle, d'assimilation, de traumatisme intergénérationnel et de politiques coloniales, les Autochtones ont survécu et ont préservé leurs cultures et leurs façons d'êtreFootnote 21. Connaître les pratiques autochtones traditionnelles en santé et la façon dont celles-ci peuvent être intégrées peut renforcer la résilience et le sentiment de s'approprier de sa propre santéFootnote 21, Footnote 173, Footnote 174. Les Premières Nations, les Inuits et les Métis au Canada ont collectivement résisté à la stigmatisation dans le système de santé en militant en faveur de programmes d'éducation pour les autochtones, en faisant la promotion d'éducation publique contre les stéréotypes négatifs, en mettant sur pied des organismes de gouvernance en santé dirigés par des Autochtones et en adoptant des approches holistiques en matière de santé qui respectent et qui misent sur les modes de savoirs traditionnelsFootnote 21.

Citation d'un groupe de discussion 13 :

« Être Autochtone ne vous rend pas plus susceptible d'être atteint du VIH. Vivre sans espoir, par contre, oui. »

Les personnes atteintes de VIH se sont mobilisées tôt dans le cadre de l'épidémie du sida afin de mettre en place un puissant mouvement social ayant contribué à atténuer la stigmatisation associée au VIH et au sida ainsi qu'à modifier l'intervention du système de santé en améliorant la relation entre le patient et le fournisseur de service, en contestant les stéréotypes, de même qu'en veillant à la participation significative des personnes atteintes de VIH dans la recherche et les pratiques de santéFootnote 175, Footnote 176.

L'appel lancé en faveur d'une représentation significative a trouvé écho auprès d'autres mouvements et communautés, tel que le mouvement des personnes vivant avec des incapacités, qui a lancé le slogan « Rien pour nous sans nous » dans un geste de résistance à la sous-représentation des personnes vivant avec des incapacités dans la recherche et les médiasFootnote 177. De manière semblable, les Autochtones ont souligné l'importance de raconter leurs propres histoires au sujet de la santé et du bien-être des Autochtones, et d'orienter la voie à suivre par l'intermédiaire de services de santé et communautaires dirigés par des AutochtonesFootnote 21.

Citation d'un groupe de discussion 14 :

« Les membres des communautés qui sont touchées par la stigmatisation doivent participer. Ce sont eux qui devraient diriger la conversation. »

Le mouvement de la santé mentale au Canada a contribué à normaliser la santé mentale, à désinstitutionnaliser les services de santé mentale et à offrir des mesures de soutien en matière de santé mentale et sociale dans la collectivité, toutes des étapes ayant contribué à réduire la stigmatisationFootnote 178, Footnote 179. Plus récemment, on a fait état d'une transformation au niveau des approches qui sont utilisées dans le mouvement axé sur la consommation de substances au Canada. Le recours à une approche fondée sur les forces et la résilience plutôt qu'orientée sur les risques a amélioré la disponibilité et l'accessibilité des services et initiatives de réduction des méfaits liés à la consommation de substances; notamment, des centres de consommation supervisée, des initiatives de distribution de naloxone, des programmes d'éducation sur la consommation de substances à plus faible risque et des analyses de dépistage de contamination pour les drogues ont vu le jourFootnote 180.

Citation d'un groupe de discussion 15 :

« Ce que nous avons vécu ne nous définit pas! La solution consiste à regarder qui nous sommes réellement. »

Chapitre 3. Bâtir un système de santé inclusif

Le Modèle des voies de la stigmatisation vers les résultats de santé (Modèle sur la stigmatisation) propose une approche exhaustive à la compréhension de la stigmatisation, et de ses répercussions réelles et mesurables sur les résultats en matière de santé physique et mentale. Le Modèle sur la stigmatisation illustre que la stigmatisation n'est pas simplement une interaction entre des personnes, mais constitue également un processus qui est assujetti à l'influence de forces sociales, culturelles, politiques et économiques supérieures.

L'intervention face à la stigmatisation dans le système de santé exige une approche toute aussi exhaustive, en instaurant des interventions systémiques sur le plan de l'éducation, la formation, les pratiques et les politiques. Ce chapitre présente un nouveau Cadre d'action pour bâtir un système de santé inclusif (Cadre d'action), élaboré aux fins du présent rapport. Tandis que le Modèle sur la stigmatisation contribue à comprendre la nature et l'étendue du problème de la stigmatisation, le Cadre d'action porte sur l'endroit et la façon de traiter celle-ci.

Retour sur l'expérience de la stigmatisation

Revenons-en à Charles et à Cynthia, dont nous avons fait la connaissance au chapitre 2. Précédemment, nous nous sommes penchés sur la façon dont Charles et Cynthia avaient été victimes de stigmatisation dans le système de santé et en quoi cela avait eu des répercussions négatives sur leur santé globale. Voyons maintenant en quoi leurs expériences auraient pu être différentes s'ils avaient été traités dans des environnements inclusifs et satisfaisant à leurs besoins.

Charles

Charles, un homme noir, gai et vivant avec le VIH, est récemment déménagé dans une ville de taille moyenne en Ontario et il croit qu'il présente des signes de maladie cardiaque. Charles prend rendez-vous avec son nouveau médecin pour discuter de ses symptômes. Lors du rendez-vous, son médecin prend le temps de vérifier ses antécédents sociaux et familiaux. Comme elle le fait habituellement pour apprendre à connaître chaque patient, le médecin demande toujours à ses patients le nom et le pronom qu'ils préfèrent. Lorsque Charles constate à quel point son nouveau médecin priorise la confiance de ses patients, il se sent à l'aise de lui dire qu'il est gai. Elle sait que Charles est exposé à un plus grand risque de problèmes cardiaques en raison de son âge et de ses antécédents familiaux, ainsi qu'en raison des déterminants sociaux, comme son identité racialisée. Le médecin de Charles détermine que la meilleure solution est de le renvoyer à un spécialiste à l'hôpital pour procéder à des analyses plus approfondies. Charles sent que son médecin l'écoute et le respecte, et il apprécie sa rigueur. Charles se sent nerveux quant aux analyses qu'il aura à entreprendre avec le spécialiste; cependant, lorsqu'il se présente, le personnel hospitalier le traite avec respect et dignité. Il remarque également que le spécialiste et d'autres professionnels dans l'hôpital sont noirs. Le spécialiste met l'accent sur les symptômes que présente Charles et ne lui pose aucune question sur sa séropositivité ou son orientation sexuelle lorsque cela ne s'applique pas. Même lorsqu'ils procèdent à d'autres épreuves diagnostiques, le spécialiste et les autres professionnels de la santé ne prennent pas de précautions inutiles. Les résultats des analyses montrent que Charles est atteint d'une cardiopathie au stade précoce; cependant, puisque la maladie a été détectée tôt, le pronostic de Charles est bon. Charles continuera périodiquement d'avoir des rendez-vous de suivi avec le spécialiste afin de surveiller sa santé. Charles se sent à l'aise de se rendre à ses rendez-vous en raison des excellents soins qu'on lui a prodigués et de la confiance qu'il accorde à ses médecins.

Cynthia

Cynthia est une femme crie qui demeure en Saskatchewan avec ses 2 jeunes enfants; elle est actuellement enceinte de son troisième. Elle entretient des liens avec des membres de sa collectivité de Premières Nations et reçoit des soins de santé dans un centre de soins de santé pour les membres des Premières Nations. Elle vient d'apprendre qu'elle devra être admise à un grand hôpital pour y recevoir des traitements pour des complications liées à sa grossesse. Une infirmière du centre de santé la renvoie vers le nouveau programme de santé autochtone de l'hôpital, où un Aîné est à sa disposition pour lui prodiguer des conseils et lui fournir un soutien culturel et spirituel, et ce, avant, pendant et après ses traitements.

Le temps de ses traitements venus, le médecin de Cynthia se présente. Elle pose des questions à Cynthia par rapport à son expérience et ses priorités avant de lui expliquer en détail le traitement, le calendrier et les prochaines étapes. Le médecin de Cynthia s'adresse à Cynthia, en plus d'encourager Cynthia à poser des questions pour qu'elles puissent prendre les décisions ensemble. Le médecin a adopté cette approche dès le début du rendez-vous, car l'hôpital a récemment mis en œuvre une politique institutionnelle qui exige que tous les professionnels doivent apprendre et mettre en œuvre un modèle de pratique adapté aux réalités culturelles, tout en leur aidant à le faire. Cynthia se sent respectée et l'introduction soulage son anxiété relativement à son rendez-vous. L'Aîné collabore avec l'équipe de soins de santé de Cynthia afin de faciliter la communication et la compréhension culturelle, dans le but de concevoir et de maintenir un plan de soins adaptés à sa réalité culturelle. Cynthia continue de rencontrer l'Aîné pendant ses traitements ultérieurs, qui la met également en contact avec une garderie subventionnée convenable où elle peut amener ses 2 enfants pendant qu'elle assiste à ses rendez-vous. Cynthia se sent appuyée par l'Aîné et son équipe de soins de santé à l'hôpital, qui réussit à gérer les complications liées à sa grossesse tout en offrant des soins adaptés à sa réalité culturelle. Cynthia donne naissance à un bébé né à terme et en santé.

Un cadre d'action pour bâtir un système de santé inclusif

Les processus complexes qui se renforcent et qui alimentent des facteurs et des pratiques en matière de stigmatisation exigent que nous ayons recours à des interventions à l'échelle du système. À l'aide d'un point de vue axé sur la santé publique, il est important de privilégier des interventions générales qui offrent le plus grand bénéfice au plus grand nombre de personnes. Les interventions au niveau de la population et des institutions qui visent à empêcher les pratiques stigmatisantes sont celles qui s'harmonisent le plus avec cette approcheFootnote 181. Pour atténuer les méfaits au niveau individuel, on doit également mettre en œuvre des interventions afin de mieux soutenir les personnes qui ont été victimes de stigmatisation.

Bien que l'on ait organisé des mesures en fonction des différents niveaux, il sera important de mettre en œuvre des interventions complémentaires et synergétiques à l'échelle de tous les niveaux de façon à avoir le plus grand impact possible. Alors qu'une partie considérable de la recherche dans ce domaine se soit penchée sur l'impact d'une intervention à un seul niveau, les chercheurs insistent de plus en plus sur l'importance de travailler à plusieurs niveaux afin de renforcer le changement de façon durableFootnote 89, Footnote 98, Footnote 105, Footnote 112, Footnote 181, Footnote 182, Footnote 183, Footnote 184, Footnote 185, Footnote 186, Footnote 187. En outre, il sera important d'avoir recours à un langage déstigmatisant à tous les niveaux et ce, dans toutes les interventions.

On encourage les leaders en politiques, les chercheurs, les praticiens et les fournisseurs de services à utiliser le Modèle sur la stigmatisation afin de comprendre les différents stigmates. Le Cadre d'action offre ensuite une orientation pour pouvoir élaborer des approches exhaustives à plusieurs niveaux qui respectent les disparités relatives aux expériences de stigmatisation, tout en offrant le potentiel d'avoir des effets durables sur l'ensemble des stigmates (tableau 2). Le Cadre d'action peut également servir de point de départ pour les autres stigmates n'ayant pas été résumés dans le présent rapport, notamment ceux liés à l'âge, à la classe sociale et aux autres problèmes de santé.

Un résumé des données probantes sur les interventions pour combattre la stigmatisation dans le système de santé sera disponible sur la page web du rapport annuel 2019 de l'ACSP.

Citation d'entrevue 2 :

« L'une des choses qui me donnent de l'espoir quant à la lutte contre la stigmatisation est que, dans un premier temps, nous commençons à nous rendre compte que l'on doit aborder la question. Nous commençons à reconnaître qu'il s'agit d'un de ces enjeux fondamentaux [...] qui affectent tout le monde dans la société. Si nous ne nommons pas la stigmatisation, ne commençons pas à intervenir et ne commençons pas à la voir comme un problème, nous ne pouvons pas aller de l'avant. »

Tableau 2: Cadre d'action pour bâtir un système de santé inclusif
Expérience de la stigmatisation
à différents niveaux (exemples)
Interventions pour lutter contre
la stigmatisation à tous les
niveaux (exemples)
Résultats potentiels (exemples)
Niveau individuel de stigmatisation : personne qui vit la stigmatisation
  • Stigmatisation vécue (c.-à-d. traitement injuste, stress psychologique)
  • Stigmatisation intériorisée (c.-à-d. faible estime de soi et sentiment de honte)
  • Stigmatisation anticipée (c.-à-d. aucun accès à des supports et soutiens)
  • Soutien de groupe pour changer les croyances stigmatisantes, améliorer les capacités d'adaptation, favoriser l'autonomisation et créer un soutien social
  • Réduction de la stigmatisation intériorisée
  • Amélioration du bien-être psychologique et de la santé mentale
Niveau interpersonnel (d'une personne à l'autre) de stigmatisation : famille, amis, réseaux sociaux et professionnels, fournisseurs de services et soins de santé
  • Langage (p. ex., utilisation de termes péjoratifs ou d'étiquettes déshumanisantes; refus d'utiliser le nom et/ou le pronom préféré)
  • Attention intrusive et questions indiscrètes
  • Agressions et crimes haineux
  • Interventions en matière d'éducation visant les mythes et le manque de connaissances
  • Interventions en matière de sensibilisation, y compris le partage d'histoires personnelles, visant les croyances et attitudes stigmatisantes
  • Meilleure compréhension des faits au sujet de la stigmatisation liée aux problèmes de santé
  • Meilleure compréhension des divers points de vue et expériences entourant la stigmatisation
  • Augmentation de l'acceptation sociale
  • Réduction des stéréotypes
Niveau institutionnel de stigmatisation : Organisations du système de santé, écoles de médecine et de formation en santé, organisations du secteur communautaire, organismes de services sociaux
  • Sentiment d'infériorité (p. ex. temps d'attente plus long que la normale; manque d'empathie du personnel)
  • Environnement physique non inclusif (p. ex. toilettes assignées par sexe; chaises trop petites dans les aires publiques)
  • Politiques institutionnelles causant un préjudice (p. ex. tests inutiles de dépistage des drogues; faible investissement des services)
  • Formation continue visant les préjugés conscients et implicites
  • Instauration de modèles de sécurité culturelle et d'humilité culturelle
  • Environnements physiques sécuritaires et inclusifs
  • Initiatives sur la diversité en milieu de travail
  • Collaboration institutionnelle avec la collectivité; politiques qui appuient et financent la mobilisation significative des personnes ayant une expérience vécue de la stigmatisation
  • Mettre en œuvre des modèles de soins tenant compte des traumatismes et de la violence
  • Cadres de responsabilisation et de surveillance qui comprennent des indicateurs de réduction de la stigmatisation
  • Le milieu institutionnel est inclusif, accueillant et diversifié
  • Les organisations sont en mesure de répondre aux besoins de tous les groupes de population
  • Réduction des croyances et attitudes stigmatisantes parmi le personnel
  • Amélioration des notations attribuées aux services de soins ainsi que du degré de satisfaction et de confiance des patients et des clients
  • Amélioration des résultats pour les patients et les clients
Niveau de stigmatisation dans la population : Médias de masse, lois et politiques
  • Stéréotypes largement répandus
  • Portraits négatifs dans les films et à la télévision (p. ex. portrait de personnes atteintes de maladie mentale comme étant violentes)
  • Politiques et lois discriminatoires
  • Moyens de protection juridique inadéquats, ou absence d'application de ces moyens de protection
  • Campagnes de médiatisation ayant pour but de contester les stéréotypes et les préjugés
  • Lignes directrices visant à réduire la stigmatisation dans les comptes rendus des médias
  • Lois et politiques de protection
  • Lutte contre la discrimination dans le cadre des lois et politiques existantes
  • Réduction des croyances et attitudes stigmatisantes, et comportement attendu du public
  • Réduction des pratiques discriminatoires

Le tableau 2 présente un résumé de haut niveau des types d'interventions pouvant être envisagés au moment d'aborder la stigmatisation dans le système de santé, au moyen d'exemples s'appuyant sur des données probantes. La section qui suit examine de manière plus approfondie de quelle façon ces interventions ont été appliquées en pratique et de quelle façon on peut s'attendre à ce qu'elle traite la stigmatisation à l'échelle de différents niveaux. Il convient de souligner qu'une partie considérable de la recherche sur la stigmatisation provient du domaine de la santé mentale. Cela résulte en partie de l'intérêt mondial pour la santé mentale ainsi que du leadership au Canada.

Cette section comprend également des exemples d'interventions (dans les zones de texte) qui ont été cernées comme étant prometteuses par les participants des groupes de discussion organisés par l'ACSP.

Citation d'entrevue 3 :

« Je crois que ce type de dialogue commence à avoir lieu et que celui-ci est essentiellement animé par des collectivités autochtones qui affirment qu'il n'est pas approprié que l'on mette exclusivement l'accent sur les défaillances. Nous devons plutôt utiliser des modèles qui mettent l'accent sur les forces, examinent les groupes qui font preuve de développement spectaculaire et interprétent le tout afin d'adapter ces modèles à d'autres groupes. Il faut également comprendre l'autodétermination et les autres facteurs qui contribuent à éradiquer la stigmatisation. »

Les interventions au niveau individuel et interpersonnel

Renforcer la résilience

Le Modèle sur la stigmatisation insiste sur l'importance de traiter les facteurs de la stigmatisation et d'intervenir pour prévenir la stigmatisation et la discrimination. Cependant, il est également nécessaire de soutenir les personnes qui ont fait l'objet de stigmatisation. La réduction des répercussions de la stigmatisation sur le bien-être est souvent la cible des programmes de psychoéducation au niveau individuelFootnote 188, Footnote 189, Footnote 190. Ces interventions se déroulent souvent en groupe et comprennent des éléments cognitifs et comportementaux, comme la thérapie cognitivo-comportementale ou la thérapie d'acceptation et d'engagement, et elles ont pour objet de modifier les croyances stigmatisantes qui ont été internalisées, d'améliorer les compétences d'adaptation, de soutenir l'autonomisation et de renforcer le soutien socialFootnote 188, Footnote 189, Footnote 190, Footnote 191, Footnote 192. Des revues systématiques de ces approches ont mis en lumière des supports prometteurs pour les personnes séropositives, qui consomment des substances et qui sont touchées par la maladie mentale. Par contre, les preuves empiriques sont contradictoiresFootnote 188, Footnote 189, Footnote 190, Footnote 191, Footnote 192, Footnote 193. Le potentiel que présentent les interventions d'adaptation et de soutien communautaire pour atténuer les répercussions de la stigmatisation a également été identifié pour les communautés LGBTFootnote 105, Footnote 194.

Citation d'un groupe de discussion 16 :

« [En tant que système de santé], nous avons tendance à impliquer et à représenter de plus en plus les personnes portant le plus lourd des fardeaux de cette forme de stigmatisation particulière; nous avons également tendance à mobiliser les personnes pour trouver des solutions. »

Renforcer la sensibilisation, modifier les attitudes

L'essentiel de la recherche sur les interventions liées à la stigmatisation a porté sur la contestation des stéréotypes et des préjugés maintenus par les individus, dans le but de réduire les pratiques stigmatisantes à un niveau interpersonnel. En règle générale, cette base de recherche a été axée sur des interventions d'éducation et de sensibilisation axée sur les contacts directs afin de réduire la stigmatisation associée aux problèmes de santé qui sont stigmatisés. Cependant, peu de recherche sur leurs répercussions à long terme a été effectuée à ce jour. Certaines revues systématiques suggèrent que les interventions de suivi s'avèrent particulièrement efficaces en vue de réduire la stigmatisation, alors que d'autres suggèrent que les interventions en matière d'éducation et de suivi ont des répercussions similairesFootnote 193, Footnote 195, Footnote 196.

Les interventions en matière d'éducation utilisent des faits afin de cibler les stéréotypes et de contester les préjugés. Dans le cadre des interventions de suivi, les personnes appartenant à des groupes faisant l'objet de stigmatisation font part de leurs histoires personnelles. Ces liens visent à contester les attitudes et les comportements négatifs, à abolir les catégories « eux » contre « nous » et à mettre en évidence tous les autres aspects de l'identité d'une personne (p. ex., la personne est une mère, une amateur de baseball et une enseignante). Les interventions en matière d'éducation et de suivi ont toutes 2 été associées à des effets immédiats faibles à modérés sur les connaissances ou les attitudes autodéclarées en matière de stigmatisation dans les revues systémiques liées à la maladie mentale ou au VIHFootnote 193, Footnote 196, Footnote 197 , Footnote 198 , Footnote 199. Ces interventions se sont également avérées prometteuses quant à la réduction de la stigmatisation autodéclarée sur le plan de la consommation de substancesFootnote 192, Footnote 200.

Encadré 10 : Réflexions du groupe de discussion sur la façon d'aborder la stigmatisation

Les participants ont souligné l'étude CHAMP (Community Champions HIV/AIDS Advocates Mobilization Project [Projet de mobilisation des champions et des défenseurs communautaires du VIH/sida]) à titre d'exemple d'intervention en matière de réduction de la stigmatisation, laquelle a réuni des leaders communautaires et des personnes vivant avec le VIH. L'étude CHAMP invitaient des personnes vivant avec le VIH et des leaders communautaires séronégatifs, dont des personnes issues des secteurs de la foi, de la justice sociale et des médias, à s'inscrire à un atelier de formation. Dans le cadre des ateliers, les participants étaient invités à se livrer à la réflexion et à participer à des activités d'apprentissage expérientiel pour prendre davantage conscience de leurs propres préjugés et de leurs interventions à l'égard de la stigmatisation, dans le but d'élaborer des stratégies visant à lutter contre la stigmatisation. Les résultats ont indiqué que la formation a permis de modifier les attitudes et les comportements des personnes au fil de plusieurs mois, tant chez les personnes séropositives que chez les leaders communautairesFootnote 201.

Interventions au niveau institutionnel

Les facteurs et les pratiques en matière de stigmatisation existent également au niveau institutionnel et de la population, où la stigmatisation est intégrée et soutenue. L'organisation dans son ensemble représente une cible de changement importanteFootnote 107, Footnote 202, Footnote 203, Footnote 204, Footnote 205, Footnote 206. Ce changement comprend les interventions au niveau organisationnel, notamment en créant des environnements physiques inclusifs, en renforçant la diversité dans la force de travail, ainsi qu'en apportant des modifications aux politiques et aux pratiques. Cette nouvelle approche vise plutôt à mettre l'accent et la responsabilité des interactions en santé sur les individus afin d'inclure des facteurs plus généraux qui façonnent ces interactionsFootnote 21, Footnote 204, Footnote 206. De manière connexe, la présente section comprend également des interventions à plusieurs niveaux, pour faire ressortir les avancées scientifiques importantes dans le domaine de la santé concernant les initiatives de lutte contre la stigmatisation et les initiatives axées sur l'équité.

Tandis que les institutions sont au cœur de la présente section, nous y avons également inclus des interventions ciblant les fournisseurs de soins de santé au niveau individuel et interpersonnel. Ces interventions sont conçues et présentées dans le contexte des rôles des participants dans les systèmes de santé; dans cette optique, il est donc préférable de mettre en œuvre celles-ci parallèlement aux autres efforts consentis dans l'ensemble des institutions de soins de santé. Une approche visant l'ensemble de l'organisation met également l'emphase sur l'influence bidirectionnelle existant entre les individus et les institutions.

Citation d'un groupe de discussion 17 :

« Beaucoup de systèmes assument que nos liens familiaux sont rompus et ne savent pas ce dont nous avons réellement besoin. Les gens savent ce dont ils ont besoin; nous ne prenons tout simplement pas le temps de les écouter. »

Traiter les préjugés dans la pratique en santé

Afin d'améliorer la pratique et de bien répondre aux besoins de tous les patients, il est important de comprendre et de traiter les croyances et les pratiques implicites et conscientes en matière de stigmatisation. On observe une prise de conscience croissante de la nature des préjugés implicites sur les inégalités en matière de santé ainsi que de leurs répercussions potentiellesFootnote 207, Footnote 208, Footnote 209. Parmi les approches communes ciblant les préjugés implicites parmi les fournisseurs de soins de santé, sont des efforts pour réduire les associations implicites ou pour contrôler la façon dont ils influencent le jugement et le comportement des autresFootnote 209. Ce genre d'autoréflexion peut comprendre la mise en perspective (c'est-à-dire évaluer consciemment une interaction du point de vue de son patient) et de l'individuation (c'est-à-dire mettre consciemment l'accent sur les informations au sujet de l'individu, plutôt que sur des suppositions fondées sur l'identité sociale)Footnote 207, Footnote 208, Footnote 209. Bien qu'il s'agisse d'un nouveau domaine, on a déjà fait quelques constatations prometteusesFootnote 208, Footnote 209. Le traitement des préjugés implicites a déjà été soulevé comme étant une mesure importante dans le but de réduire la stigmatisation et la discrimination des Autochtones au Canada, des personnes touchées par la maladie mentale, des populations LGBTQ2+ et des personnes qui consomment des substancesFootnote 21, Footnote 192, Footnote 210, Footnote 211.

Les interventions en matière d'éducation, de prise de contact et de renforcement des compétences pour les fournisseurs de soins de santé constituent les approches les plus courantes pour cibler la stigmatisation consciente dans les installations de soins de santé en ce qui a trait au VIH, à la santé mentale et à la consommation de substancesFootnote 112. De nombreuses interventions comprennent de multiples approches; la prise de contact et le renforcement des connaissances sont les approches les plus courantes. Une revue systématique récente a relevé que plusieurs initiatives de lutte contre la stigmatisation avaient des résultats prometteurs, mais les variations sur le plan de la méthodologie faisaient en sorte qu'il était difficile de faire des comparaisons entre les différents domaines ou de tirer des conclusions claires au sujet de leur efficacitéFootnote 112.

Des revues narratives mettant l'accent sur la santé mentale et remontant à plus de 5 ans suggèrent un certain niveau de succès. Malgré le fait que la base de recherche soit modeste, les interventions de suivi et d'éducation se sont avérées prometteuses afin de réduire la stigmatisation autodéclarée chez les fournisseurs de soins de santé, plus particulièrement en ce qui a trait aux améliorations à court terme dans les connaissances et le comportementFootnote 193, Footnote 199.

Citation d'entrevue 4 :

« Ce que nous avons constaté, c'est que les programmes d'éducation dans le cadre desquels on partage des expériences […]- que nous appelons éducation fondée sur le contact ou contact social - les personnes qui écoutent d'autres personnes raconter leurs expériences qu'elles ont vécu relativement à leurs problèmes de santé mentale et de maladies mentales partagent à quoi ressemblait leur vie avec une maladie mentale, discutent de l'importance d'obtenir des traitements et soulèvent la façon dont leur vie a complètement changé une fois qu'elles ont obtenu l'aide dont elles avaient besoin. »

Encadré 11 : Initiative « Changer les mentalités » de la Commission de la santé mentale du Canada (CSMC)

L'atelier « Comprendre la stigmatisation » a été conçu afin d'aborder la stigmatisation de la maladie mentale chez les professionnels de la santé au moyen du contact social et d'éléments éducatifs et axés sur l'actionFootnote 212. Une méta-analyse de 6 reproductions du programme a soulevé des résultats encourageants; l'atelier a été associé à des changements autodéclarés en ce qui a trait aux attitudes et au comportement normalFootnote 212.

La CSMC a également appuyé l'évaluation d'un certain nombre d'interventions de lutte contre la stigmatisation à l'échelle du pays. Cette recherche a soulevé un certain nombre d'éléments de programme importants pour traiter la stigmatisation liée à la santé mentale chez les fournisseurs de soins de santé (voir ci-dessous). Pour que les programmes soient efficaces, il est important que certains éléments y soient intégrés, dont de multiples formes de contact social et une emphase mise sur la récupérationFootnote 213.

Principaux éléments de programme de « Changer les mentalités »

  • Contact social sous la forme d'un témoignage personnel d'un interlocuteur formé qui a déjà été vécu avec une maladie mentale.
  • Des formes ou des points de contact social multiples, où les personnes possédant une expérience vécue peuvent être perçues comme des éducateurs plutôt que comme des patients.
  • Accent mis sur la modification du comportement par l'enseignement de compétences qui aident les fournisseurs de soins de santé à savoir ce qu'ils doivent dire et faire.
  • Se livrer à la démystification.
  • Un animateur ou un instructeur enthousiaste qui incarne une approche axée sur les personnes.
  • Insister sur la récupération et en faire la démonstration dans les messages clés, y compris le rôle important que jouent les fournisseurs de soins de santé dans le cadre de ce processus.

Des programmes éducatifs et de la formation ont également le potentiel de renforcer les connaissances et de modifier les attitudes chez les fournisseurs de soins de santé à l'égard des populations LGBT et à leur santéFootnote 214. Bien que la stigmatisation dont sont victimes les patients transgenres ait fait l'objet de peu de recherches, il a été déterminé que les interventions de prise de contact constituent une approche pouvant permettre de traiter les préjugés des fournisseursFootnote 105.

Comme nous l'avons déjà souligné, pour traiter la stigmatisation dans les systèmes de santé, des efforts doivent être déployés dans l'ensemble des institutions de santé. La recherche a relevé de nouvelles pratiques, mais aucune conclusion n'a été tirée quant à leur efficacité. Les approches en vue de modifier la politique et la pratique comprennent ce qui suit : cibler tous les membres du personnel à tous les niveaux : clinique, non clinique, gestion, y compris les personnes en formation; modifier les aspects physiques de l'environnement; adapter l'approche au contexte et à la culture de l'organisation; et cibler simultanément plusieurs niveauxFootnote 107, Footnote 112, Footnote 215, Footnote 216. Dans le cas des organisations qui fournissent des services à des personnes qui sont victimes d'une stigmatisation liée à leurs problèmes de santé, cela peut également comprendre de modifier l'idée que l'on se fait de la « réussite ». Par exemple, la recherche au Canada s'est penchée sur différentes idées concernant la réussite chez les fournisseurs de services de santé et sociaux qui travaillent auprès de femmes enceintes qui consomment des substances; les fournisseurs de services ont laissé entendre que la réussite pour les patientes pourrait comprendre le fait de répondre à leurs besoins qu'elles ont elles-mêmes définis, éprouver de la stabilité et se respecter, reconnaître sa force et sa résilience, et guérir à son propre rythmeFootnote 217.

De la compétence culturelle à la sécurité culturelle

Le domaine de la compétence culturelle offre une autre approche pour traiter la stigmatisation dans les institutions de soins de santé. En termes généraux, les interventions de compétence culturelle portent sur le développement de la sensibilisation, des connaissances et des attitudes parmi les fournisseurs de soins de santé afin de les aider à travailler de manière plus efficace dans les situations interculturellesFootnote 218. En règle générale, cet aspect se trouve au cœur de la stigmatisation et de la discrimination liées aux identités sociales, telles que les Autochtones et les populations racialisées, mais le langage et le point de vue général ont été élargis afin d'inclure d'autres groupes, comme les populations LGBTFootnote 105, Footnote 206, Footnote 214.

Il s'agit d'un domaine en évolution. Les approches antérieures ont été axées sur l'enseignement destiné aux fournisseurs de soins de santé. Ces approches ont fait l'objet de critiques au motif qu'elles simplifiaient trop et stéréotypaient la culture, et qu'elles ignoraient la diversité qui existe au sein de celle-ciFootnote 218. Bien que la formation à l'intention des fournisseurs de soins de santé demeure l'approche la plus courante afin d'intégrer une compétence culturelle dans les systèmes de santé pour les Autochtones et les populations racialisées, sa portée a été élargie pour comprendre une emphase mise sur le changement institutionnelFootnote 202, Footnote 203, Footnote 206, Footnote 218. Cela comprend des programmes adaptés à la culture des patients, des navigateurs pour les patients et de la diversité au sein de l'effectifFootnote 202, Footnote 203, Footnote 215. Dans le cadre de revues systématiques, certaines initiatives ont été associées à des améliorations dans les connaissances ou les attitudes autodéclarées des fournisseurs ainsi que dans l'accès aux soins de santé tel que déclaré par les patients, et/ou dans la satisfaction des patientsFootnote 202, Footnote 203, Footnote 218. Les résultats étaient toutefois mitigés et la recherche était de faible qualité, tandis que les données probantes concernant l'impact sur les résultats des patients étaient inexistantes ou faiblesFootnote 206, Footnote 218.

Citation d'un groupe de discussion 18 :

« Les systèmes de santé devraient ressembler aux personnes qui leur rendent visite. »

Figure 9. Continuum de la sécurité culturelle

Adapté du site du CCNSA (PDF) et du site de la Régie de la santé des Premières Nations (RSPN) de la C. B. (en anglais seulement) par le Forum des professionnels de l'ACSP.

Figure 9. Continuum de la sécurité culturelle

La figure montre le continuum du modèle de sécurité culturelle. La sensibilisation aux cultures, indiquée au sommet du modèle, comprend la connaissance des différences entre les groupes culturels, et attire l'attention sur « les autres » et les « autres cultures ».

Une flèche pointe vers le volet suivant, qui est la sensibilisation aux réalités culturelles. Ce volet comprend la reconnaissance de la nécessité de respecter les différences culturelles, et attire l'attention sur « les autres » et les « autres cultures ».

Une flèche pointe vers le troisième volet du modèle, qui est le savoir-faire culturel. On y décrit les habiletés et comportements qui aident le praticien à fournir des « soins de qualité à des populations diversifiées », et la capacité d'être conscientisé. Le savoir-faire culturel peut se limiter à regrouper la culture en une série de compétences que les praticiens sont en mesure de maîtriser, et à insister sur les différences culturelles.

Une autre flèche pointe vers le dernier volet du modèle, qui est la sécurité culturelle. Celle-ci doit être déterminée selon la perspective du patient ou de la communauté. La sécurité culturelle doit tenir compte du contexte social, politique et historique, et demande aux praticiens de faire preuve d'autoréflexion.

La partie gauche de la figure comporte 3 éléments, lesquels doivent s'intégrer à tous les autres éléments du modèle :

  1. les soins tenant compte des traumatismes (reconnaissance des répercussions négatives et les causes profondes des traumatismes historiques intergénérationnels)
  2. l'antiracisme (atténuation de l'inégalité des pouvoirs entre les différents groupes)
  3. l'humilité culturelle (processus d'auto-évaluation visant à comprendre ses préjugés et biais systémiques et ses privilèges personnels)

Pour répondre aux critiques tout en tenant compte de l'importance croissante de se pencher sur les inégalités raciales en matière de santé, des facteurs comme la confiance et la méfiance, les préjugés, le pouvoir, le privilège, la discrimination et la réflexion critique sont devenus des points de focus au sein de la « compétence culturelleFootnote 218 ». De nombreuses initiatives différentes au niveau individuel, interpersonnel et institutionnel sont désormais considérées comme des interventions de « compétence culturelle », même si celles-ci varient considérablement en ce qui a trait à l'approche et au niveau d'intervention.

Citation d'un groupe de discussion 19 :

« […] Les soins holistiques sont essentiels; il ne s'agit pas de tout simplement cocher une case - vous devez comprendre la personne comme un tout et tenir compte de l'expérience vécue de cette dernière. »

Des approches fondées sur la sécurité culturelle ont été conçues afin de contrer aux limitations des pratiques antérieures. La sécurité culturelle se distance d'un focus sur les différences culturelles et se rapproche à une vision du système de santé comme un lieu propice au changement (figure 9)Footnote 204. Mis sur pied par des infirmiers enseignants autochtones en Nouvelle-Zélande en guise de modèle de soins de santé, la sécurité culturelle a été conçue afin de répondre aux implications de santé attribuables au colonialisme, tout en se penchant sur la dynamique de pouvoir existant dans les systèmes de santéFootnote 21, Footnote 219. La sécurité culturelle vise à créer des espaces où tous se sentent respectés et en sécurité sur les plans physique, émotionnel, social et spirituel.

Citation d'un groupe de discussion 20 :

« Ce que nous faisons [au niveau interpersonnel] aide à réduire la stigmatisation au niveau individuel, mais fonctionne uniquement si la stigmatisation structurelle [systémique] fait l'objet d'un changement positif. »

Tandis que les données probantes continuent de naître, la recherche au Canada a cerné un certain nombre d'éléments clés dans les interventions de sécurité culturelle, dont l'autoréflexion, le traitement des préjugés et de la discrimination, le renforcement des relations avec les patients, le partage du pouvoir, la validation du mode de savoir d'un patient et la formation significative pour les fournisseurs de soins de santéFootnote 21, Footnote 204, Footnote 219, Footnote 220. Certains de ces aspects sont intégrés dans l'« humilité culturelle », un concept connexe important auquel doivent avoir recours les fournisseurs de soins de santé pour favoriser la sécurité culturelleFootnote 221. Il s'agit d'un processus d'autoréflexion servant à comprendre les préjugés et bâtir des approches et des relations respectueuses ancrées dans la confiance mutuelleFootnote 221. L'humilité culturelle comprend une conscience de soi à titre d'apprenant en ce qui a trait à la compréhension des expériences d'une autre personneFootnote 221.

Les interventions de sécurité culturelle au niveau institutionnel comprennent la mise en place de partenariats avec les collectivités, la création d'espaces physiques sécuritaires et accueillants qui tiennent compte des populations desservies (p. ex., affichage dans les langues autochtones, espaces sacrés dans les hôpitaux), la prise d'engagements institutionnels envers la sécurité culturelle, et l'embauche et l'appui de fournisseurs de soins de santé autochtonesFootnote 21, Footnote 204, Footnote 219, Footnote 220. Les organisations de soins de santé peuvent également modifier leurs politiques internes pour appuyer la sécurité culturelle, notamment en se donnant de la flexibilité pour la prise de rendez-vous afin d'accroître la réceptivité, tout en établissant des relations fondées sur la confianceFootnote 204.

Encadré 12 : Réflexions d'un groupe de discussion sur la façon d'aborder la stigmatisation

En réponse au Transformative Change Accord First Nations Health Plan de la Colombie Britannique, les services de santé des Premières Nations dans la province de la Colombie Britannique ont été délégués aux Premières Nations grâce au programme de formation sur la sécurité culturelle autochtone « San'yas », lequel a été mis sur pied et offert à l'échelle de toutes les autorités sanitaires de la Colombie BritanniqueFootnote 223.

En plus des Autochtones, la sécurité culturelle a le potentiel d'aider d'autres groupes qui sont victimes de discrimination. Plus particulièrement, il a été déterminé que la sécurité culturelle était pertinente pour les personnes transgenresFootnote 222 et les populations racialiséesFootnote 108, Footnote 174.

Encadré 13 : Déclarations de sécurité culturelle

Le 23 avril 2019, l'Agence de santé publique du Canada, Santé Canada et Services aux Autochtones Canada ont signé la Déclaration d'engagement conjointe pour promouvoir la sécurité culturelle et l'humilité dans les services de santé et de mieux-être avec l'Autorité sanitaire des Premières Nations de la Colombie Britannique. La Déclaration tient compte d'un engagement vers la création d'un environnement dans lequel les Autochtones ressentent qu'ils peuvent avoir accès au système de santé canadien en toute sécurité. L'objectif principal consiste à cerner les possibilités en vue de réduire les obstacles systémiques et les méfaits dont sont victimes les Autochtones, à accroître la sensibilisation à la discrimination systémique existante et à corriger les inégalités dans les résultats pour les Autochtones. L'humilité culturelle demande une autoréflexion afin de comprendre les préjugés, de traiter le déséquilibre des pouvoirs et de concevoir des processus respectueux dans lesquels les personnes sentent qu'elles bénéficient d'un accès sécuritaire aux systèmes de santé. La Déclaration répond aux appels à l'action numéro 23 et 57 mis de l'avant par la Commission de vérité et réconciliation du Canada, qui exhortent tous les ordres de gouvernement de veiller à ce que les professionnels de la santé et les fonctionnaires reçoivent une formation sur l'histoire des peuples autochtones.

Citation d'un groupe de discussion 21 :

« Nous devenons amener l'humanité au cœur de cette question, mettre des visages aux récits. À l'heure actuelle, il nous faut des champions et des leaders, mais nous ne voulons nons plus que cela soit à titre symbolique. Nous devons tous partager le même désir. »

Soins tenant compte des traumatismes et de la violence

Les pratiques stigmatisantes peuvent comprendre la violence interpersonnelle et structurelle et être exacerbées par celles-ci. Les soins tenant compte des traumatismes et de la violence sont nés de la constatation selon laquelle il existe de nombreuses formes de traumatismes et un potentiel de répercussions durables pouvant en découlerFootnote 224. Cette approche permet de s'écarter d'une perspective axée sur « Qu'est-ce qui ne va pas? » pour plutôt chercher à tenir compte de « Qu'est-il arrivé? ». Cela permet d'examiner l'influence du traumatisme sur le bien-être et de son impact potentiel sur le comportementFootnote 225. Cette approche n'a pas pour objet d'offrir un soutien thérapeutique spécialisé afin de traiter le traumatisme, mais vise plutôt à réduire le potentiel de méfaits et de nouveaux traumatismes pouvant en découler. Cela comprend le fait de porter une attention à une variété d'expériences potentiellement traumatisantes dans le cadre des soins de santé, y compris le fait de se trouver dans une position vulnérable lors d'un examen ou dans les salles d'attente bruyantes. Elle reconnaît également l'intensité émotionnelle qui se rattache à la divulgation du traumatisme et de l'importance de poser des questions au sujet du traumatisme d'une façon qui se veut sensible, respectueuse et appropriéeFootnote 225.

Les 4 principes qui sous-tendent les soins tenant compte des traumatismes et de la violence sontFootnote 226 les suivants :

  1. renforcer la sensibilisation chez les fournisseurs de soins de santé au sujet des traumatismes, de la violence et de ses répercussions sur la vie et le comportement des personnes
  2. mettre en place un environnement sécuritaire sur les plans émotionnel et physique, et des environnements accueillants pour tous, en ayant recours à un langage non stigmatisant
  3. favoriser les possibilités de choix, de collaboration et de connexion
  4. utiliser une approche axée sur les forces et le renforcement des capacités pour aider les gens
Responsabilité institutionnelle

L'environnement de politique plus large peut influencer la réussite des initiatives institutionnelles. Par exemple, les cadres de responsabilisation actuels liés à la réduction de la stigmatisation sont peu ciblés, ce qui fait en sorte qu'il est difficile d'assurer le suivi des activités ou des répercussions actuelles. En outre, cela signifie qu'il y a peu de structures ou de mesures incitatives pour appuyer les efforts nouveaux ou en coursFootnote 227. Le potentiel de cette approche a été soulevé dans une revue systématique des initiatives organisationnelles en matière de compétence culturelleFootnote 215. Même si la recherche est trop limitée et variée pour tirer des conclusions solides, on a constaté que les activités de vérification et d'amélioration offrent une structure permettant de déterminer quels sont les aspects des soins de santé qui sont adaptés aux réalités culturelles pour les Autochtones et d'orienter des mesures à l'égard de ceux-ciFootnote 215.

Les cadres de responsabilisation qui cherchent à réduire la stigmatisation pourraient être appuyés par la surveillance de l'accessibilité, de la qualité ou de la pertinence des services de santé. Cela pourrait comprendre la répartition des données sur l'amélioration de la qualité pour se pencher sur les expériences différentes des groupes les plus susceptibles d'être victimes de stigmatisation, laquelle nécessiterait une collecte significative et respectueuse des données démographiques sur les patientsFootnote 228, Footnote 229, Footnote 230.

Encadré 14 : Réflexions d'un groupe de discussion sur la façon d'aborder la stigmatisation

L'appel à l'action de la Commission de vérité et de réconciliation (CVR) offre une voie à suivre pour traiter le racisme envers les Autochtones dans le système de santé et au-delà. Les participants au groupe de discussion ont présenté des exemples d'une initiative locale et provinciale ayant pour objet de répondre aux 94 appels à l'action :

À la suite de la publication des appels à l'action de la CVR, la Région sociosanitaire de Saskatoon (qui fait désormais partie de l'Autorité sociosanitaire de la Saskatchewan) a élaboré un cadre d'action et de responsabilisation à l'échelle du système de santé. Ce cadre fait référence aux appels à l'action numéros 18 à 24, qui portent sur la santé. Par exemple, l'appel à l'action numéro 23 demandent à tous les niveaux de gouvernement d'augmenter le nombre de professionnels métis, inuits et des Premières Nations dans le secteur des soins de santé, d'assurer d'avoir recours à des fournisseurs de soins de santé inuits, métis et des Premières Nations dans les collectivités autochtones et de fournir une formation en compétences culturelles à tous les professionnels de la santé. Le Cadre de mobilisation de la CVR décrit une action à plusieurs niveaux dans le cadre de laquelle les membres du personnel peuvent répondre aux appels à l'action de façons qui [TRADUCTION] « établissement des liens entre le travail quotidien à titre de praticiens et le changement systémique au sein de notre collectivité et au-delàFootnote 231 ». Ce cadre offre des possibilités et des exemples d'action qui habilitent les membres du personnel à répondre aux appels à l'action au sein du système de santé aux niveaux du partenariat, de l'organisation, du ministère et du praticien.

Pour répondre à l'appel à l'action numéro 22, qui porte sur l'inclusion des Aînés en guise de stratégie visant à améliorer les soins prodigués aux patients autochtones, une clinique de soins primaires dans le quartier est du centre-ville de Vancouver a embauché des Aînés autochtones afin d'offrir un mentorat culturel aux patients par l'intermédiaire de séances individuelles, de cercles d'enseignement culturel et d'une cérémonie axée sur la terre. Les 37 patients qui ont participé à une entrevue de suivi après avoir reçu des soins à la clinique, à l'exception d'un seul, ont rapporté un avantage perçu en travaillant avec des AînésFootnote 232.

Citation d'un groupe de discussion 22 :

« Les gens aiment que les Aînés fassent partie intégrante de leurs soins de santé. Nous avons également sollicité la participation d'Aînés au sein de la collectivité, de comités consultatifs ainsi que dans l'ensemble de nos réunions. Nous nous sommes réunis dans le cadre de réunions trimestrielles dans le cadre desquelles nous demandions à tous les participants de faire part de leurs commentaires au sujet de la direction dans laquelle nous nous dirigeons, pour que tout le monde ait réellement le sentiment d'être bienvenu, d'être voulu, d'être écouté et que leur voix avait été entendue. »

Encadré 15 : EQUIP - Une intervention canadienne axée sur l'équité en santé

EQUIP Health Care (EQUIP Health Care [en anglais seulement]) constitue un exemple canadien prometteur d'une intervention axée sur l'équité en santé, qui cible les facteurs et les pratiques en matière de stigmatisation et s'appuie sur un fondement théorique et empirique. EQUIP est une intervention à plusieurs niveaux qui met à la fois l'accent sur la sécurité culturelle, les soins tenant compte des traumatismes et de la violence ainsi que de la réduction des méfaits. Ces éléments constituent les principales dimensions des soins de santé axés sur l'équité (SSAE) qui doivent être adaptées sur le plan contextuel à l'environnement à la collectivité et aux différentes populations desservies. EQUIP mise sur l'éducation des membres du personnel et sur l'évolution de la pratique, ainsi que sur l'élaboration et la mise en œuvre d'un plan d'action à l'échelle de l'organisation qui s'articule autour du changement.

Dans 4 cliniques de soins de santé primaires canadiennes, le modèle EQUIP a été associé à une augmentation de la sensibilisation et de la confiance autodéclarée par les membres du personnel en matière de soins de santé axés sur l'équitéFootnote 205. Le modèle a également été associé à l'apport de stratégies organisationnelles afin de lutter contre le racisme à de multiples niveaux, à l'amélioration de l'espace physique dans les salles d'attente, ainsi qu'à l'évolution des politiques et des pratiques organisationnelles afin de soutenir la réduction des méfaitsFootnote 205. Selon la recherche longitudinale effectuée auprès des patients de la clinique EQUIP, les patients recevant des SSAE ont rapporté plus de confort et de confiance envers les soins prodigués et éprouvaient, par conséquent, une plus grande confiance envers leur capacité de gérer et de prévenir leurs problèmes de santéFootnote 233. Cette augmentation au niveau de la confiance a permis de prévoir des améliorations quant aux symptômes de dépression, aux symptômes du TSPT, à la douleur chronique et à la qualité de vie déclarées par les patientsFootnote 233.

EQUIP fait actuellement l'objet d'une mise à l'essai dans 3 services d'urgence différents et intègre le concept de Propriété de Première Ligne, dans laquelle les fournisseurs de services directs déterminent quelles sont les priorités, tout en s'occupant d'apporter des changements au profit de pratiques éradiquant la stigmatisation et de la SSAE.

Interventions au niveau de la population

Au niveau de la population, les interventions traitent les facteurs et les pratiques en matière de stigmatisation en ciblant des normes sociales et la politique publique. Les interventions à ce niveau recoupent des systèmes multiples et peuvent avoir une influence profonde sur la stigmatisation au sein et au-delà du système de santé.

Modifier les normes sociales

Les campagnes au niveau de la population contestent les stéréotypes et les préjugés en ayant recours à des modèles d'éducation et de contact similaires aux interventions au niveau individuel et interpersonnel. En règle générale, les activités d'évaluation ont mis l'accent sur les campagnes médiatiques ciblant la stigmatisation liée à la santé mentale, y compris Time to Change (en Angleterre) et Beyond Blue (en Australie). Selon des données probantes provenant de revues narratives menées dans le domaine de la santé mentale, les campagnes médiatiques au niveau de la population qui visent à influer sur la stigmatisation ont, à court terme, des répercussions positives de faibles à modéréesFootnote 193, Footnote 234. Outre les initiatives locales, l'initiative Time to Change a ciblé la population générale par l'entremise des médias de masse nationaux et de l'activité de marketing social, en mettant l'accent sur l'éducation, la réduction des préjugés et l'évolution du comportementFootnote 234. Une amélioration au niveau des connaissances, des attitudes et des comportements prémédités autodéclarés au niveau de la population a été notée, en plus d'une réduction dans la discrimination déclarée par les utilisateurs de services de santé mentaleFootnote 193, Footnote 234, Footnote 235. En Australie, dans le cadre de l'initiative Beyond Blue, on a eu recours notamment à des activités médiatiques au niveau de la population afin de cibler les connaissances, les croyances et les compétences du public en matière de santé mentaleFootnote 193. La campagne a été associée à des changements positifs à l'égard des attitudes publiques autodéclaréesFootnote 193.

La stigmatisation subit également l'influence de ses représentations dans les médias, lesquels peuvent exercer une influence sur les facteurs de stigmatisation comme la peur et les attitudes préjudiciablesFootnote 236. En santé mentale, les interventions de lutte contre la stigmatisation dans les médias comprennent : une surveillance de la couverture médiatique à la suite d'initiatives de lutte contre la stigmatisation à l'échelle nationale ou locale et la publication de lignes directrices sur l'établissement de rapports en matière de santé mentale, ainsi que de l'enseignement à l'intention des journalistes et des étudiants en journalisme. L'efficacité de telles interventions a fait l'objet de peu d'études, et les conclusions sont mitigées, mais les approches les plus prometteuses comprennent des interventions en matière d'éducation axées sur les contacts ainsi que l'élaboration et la communication de lignes directrices par des institutions les plus influentesFootnote 236.

Encadré 16 : Réflexions d'un groupe de discussion sur la façon d'aborder la stigmatisation

Les participants ont discuté d'interventions qui favorisaient l'autonomisation par les arts. Par exemple, des documentaires comme « Take Me to the Prom » [Amène-moi au bal], présente de manière détaillée les expériences de personnes LGBTQ2+ assistant au bal des finissants de leur école secondaire plusieurs décennies après avoir terminé leurs études secondairesFootnote 237. Les interventions axées sur les arts peuvent améliorer la représentation dans les médias et ont le potentiel de faire évoluer les normes sociales.

Citation d'un groupe de discussion 23 :

« Il faut aller au delà des systèmes existants. [Nous avons] besoin de sensibilisation et… d'un message clair de la société [...] Les personnes qui sont non-minoritaires doivent être influencées par la réalité - le prochain combat, c'est celui-là qu'il faut absolument traiter. »

Des droits et des protections pour tous les Canadiens

Les lois et les politiques peuvent prévenir un comportement discriminatoire et fournir une protection contre celui-ciFootnote 183, Footnote 238, tout en informant que la stigmatisation et les préjugés sont inacceptables. Au Canada, la réglementation comprend la Loi canadienne sur les droits de la personne et la Charte canadienne des droits et libertés. Les interventions politiques au niveau de la population qui ciblent les facteurs et les pratiques en matière de stigmatisation sont celles qui ont le plus grand potentiel d'avoir des répercussions généraliséesFootnote 105, Footnote 238, Footnote 239, ce qui est particulièrement manifeste dans la recherche portant sur la relation entre les politiques et les inégalités en matière de santé.

Au Canada, la recherche approfondie soulevant les associations existant entre la fréquentation des pensionnats indiens chez les Autochtones et un vaste éventail d'inégalités en matière de santé mentale et physique chez d'anciens élèves des pensionnats et ses générations subséquentes constitue un exemple puissantFootnote 240. Les pensionnats indiens ont tenté d'éradiquer la langue, les pratiques et les croyances culturelles des enfants autochtones, sans oublier que de nombreux enfants ont également été victimes de violence physique, sexuelle ou émotionnelleFootnote 240. Les pensionnats indiens ont été liés à de mauvais résultats de santé physique, notamment des taux plus élevés de maladies chroniques et infectieuses, ainsi que des cas de détresse mentale, de dépression, de consommation de substances, de stress et de comportements suicidairesFootnote 240.

La majorité des autres recherches effectuées au niveau de la population et s'orientant sur le lien existant entre les politiques stigmatisantes et les résultats de santé de la population provient des États-Unis. Les lois Jim Crow - c'est-à-dire des lois d'État et locales qui, jusqu'en 1964, avaient légalisé la ségrégation raciale - ont été associées à des inégalités en matière de santé liées au cancer du sein, à la mortalité infantile et à la mortalité prématurée chez les Afro-AméricainsFootnote 241, Footnote 242, Footnote 243. Dans un autre exemple, l'adoption de lois étatiques autorisant le déni de services aux couples de même sexe a été associée à une augmentation dans la proportion d'adultes appartenant à une minorité sexuelle déclarant de la détresse mentaleFootnote 244. Inversement, les lois qui accordent des droits égaux sont liées à une amélioration du bien-être. Dans une étude longitudinale portant sur les femmes lesbiennes et bisexuelles à Chicago, les mesures législatives sur l'union civile ont été associées à des niveaux de conscience liés à la stigmatisation, à la discrimination perçue et aux symptômes de dépression plus faiblesFootnote 245.

Peu de recherches évaluent l'impact des initiatives politiques au niveau de la population liée à la stigmatisation sur les inégalités en matière de santé dans le contexte canadien. Cependant, des lois actuelles, comme la criminalisation de la non-divulgation du VIH et la consommation personnelle de drogues, ont été signalées comme jouant un rôle dans le renforcement de la stigmatisationFootnote 246, Footnote 247, Footnote 248, Footnote 249, Footnote 250. La discrimination a également été codifiée dans des lois, comme la Loi sur les Indiens, qui a été établie il y a près de 150 ans, et qui continue à régir et à limiter de grandes sphères de la vie pour les membres des Premières Nations, dont la terre, l'identité, l'autonomie et l'activité économiqueFootnote 21, Footnote 251, Footnote 252, Footnote 253. Cela se répercute parallèlement dans les ressources insuffisantes qui sont attribuées à l'éducation, au logement et aux services de santé et sociaux pour les Premières NationsFootnote 21, Footnote 114.

Un exemple de la façon dont les données probantes ont éclairé de nouvelles politiques afin de réduire la stigmatisation est survenu récemment. En décembre 2018, le Canada a été le premier pays à s'inscrire à la campagne mondiale U=U (Indétectable = Non transmissible). Cette campagne est fondée sur des données probantes qui illustrent que lorsqu'une personne est traitée efficacement pour le VIH et qu'elle maintient une charge virale indétectable, elle ne pose véritablement aucun risque de transmission sexuelle. La stigmatisation demeure l'un des plus grands obstacles qui empêchent des Canadiens d'avoir accès à des services de prévention, de dépistage, de traitement et de soutien en matière de VIH, et cette transformation a des répercussions importantes sur la réduction de la stigmatisation liée au VIH. En guise de réponse, Justice Canada a annoncé qu'il publierait une nouvelle directive liée aux poursuites pénales relatives à la non-divulgation du VIH, d'après les éléments de preuve scientifique examinés par l'Agence de la santé publique du CanadaFootnote 254.

Principes pour orienter les interventions de lutte contre la stigmatisation

Malgré qu'il y a de plus en plus de recherches qui sont effectuées sur l'intervention de lutte contre la stigmatisation, il est toujours difficile de savoir « ce qui fonctionne » et dans quel contexte, pour traiter la stigmatisation et la discrimination. Il s'agit d'une difficulté courante dans le domaine de la recherche en intervention. Le temps ou les ressources sont souvent inadéquats pour concevoir, mettre en œuvre et évaluer de façon rigoureuse les interventions (voir l'encadré 18). Ce processus est encore plus complexe en ce qui a trait aux interventions au niveau de la population. Cela a donné lieu à une répartition inégale de la recherche à travers les niveaux ainsi qu'à une incompatibilité entre le focus de recherche (au niveau individuel ou interpersonnel) et les niveaux où le plus grand impact est possible (au niveau institutionnel ou de la population).

Une meilleure compréhension de ce qui fonctionne demande également que l'on tienne compte des multiples voix et modes de savoir. Même si la responsabilité du changement incombe aux décideurs et aux dirigeants du système, ce sont les collectivités qui possèdent de longs antécédents de résistance et de leadership quant à la lutte contre la stigmatisation et la discrimination. Le fondement de nos efforts pour traiter la stigmatisation et la discrimination provient de la collectivité, notamment des personnes possédant une expérience vécue et des organismes communautaires. Les collectivités qui sont victimes de stigmatisation se sont appuyées les unes les autres afin de renforcer la solidarité et de contester les facteurs et les pratiques stigmatisants, de façon à atténuer les répercussions des expériences découlant de la stigmatisation chez les individus, les familles et les collectivitésFootnote 21, Footnote 255, Footnote 256.

Encadré 17 : Élargir notre vision des données probantes

Le colonialisme et le racisme ont exercé une influence sur les systèmes de connaissances que nous valorisons et ne valorisons pas en tant que société. Cela a donné lieu à la domination des connaissances biomédicales occidentales et à la dévalorisation des systèmes de connaissances ou des « modes de savoir » autochtonesFootnote 21. Il est important que nos efforts collectifs soient éclairés par les modes de savoir autochtones, de même que par les connaissances expérientielles des personnes ayant une expérience vécue de la stigmatisation. Aux fins du présent rapport, ces connaissances proviennent de chercheurs autochtones et de chercheurs racialisés, ainsi que de nos groupes de discussion.

Le Cadre d'action constitue un point de départ qui permet de cerner les interventions prometteuses en fonction de nos connaissances actuelles. Nos efforts en vue de concevoir, d'adapter, de mettre en œuvre et d'évaluer des interventions de lutte contre la stigmatisation peuvent permettre de créer un changement significatif, tout en faisant progresser ce domaine. Plusieurs principes ont été relevés dans le cadre de l'examen des données probantes qui, parallèlement aux grands principes en matière de santé publique, peuvent offrir des conseils utiles pour éclairer la marche à suivre pour les prochaines étapes.

Encadré 18 : Principes fondamentaux pour la conception d'interventions de lutte contre la stigmatisation

  • Elles sont motivées par la collaboration entre les dirigeants du système de santé et les personnes ayant une expérience vécue de la stigmatisation.
  • Elles sont conçues en s'appuyant sur les données probantes de la recherche, les différents modes de savoir et les connaissances expérientielles.
  • Elles sont à niveaux multiples, et accorde une attention particulière aux initiatives à plusieurs niveaux qui sont centrées sur les interventions au niveau institutionnel ou de la population pour traiter la stigmatisation et la discrimination systémiques dans les systèmes de santé.
  • Elles sont orientées par des principes comme l'adaptation aux réalités culturelles, et les soins tenant compte des traumatismes et de la violence.
  • Elles tiennent compte de l'intersectionnalité, y compris l'attention aux forces, aux ressources et à la solidarité au sein des communautés qui sont victimes de stigmatisation.
  • Elles sont fondées sur les principes de la recherche en intervention et de la science de la mise en œuvre, afin de faire avancer les connaissances dans le domaine.
Figure 10. À quoi ressemble un système de santé exempt de discrimination?
Figure 10 : Texte descriptif

Différentes réponses à la question « À quoi ressemble un système de santé exempt de discrimination? »

  • responsabilisation
  • engagement envers l'amélioration
  • respectueux de la culture
  • clair
  • service axé sur la personne d'abord
  • axé sur les traumatismes
  • simple
  • langage axé sur la personne d'abord
  • fonde sur les besoins
  • de grande qualité
  • équitable
  • efficace
  • information accessible
  • axé sur la prévention
  • accessible
  • égalité
  • sans jugement
  • transparent
  • diversité

Ces idées ont été tirées de 2 groupes de discussion. On a demandé aux participants de partager à quoi ressemble un système de santé exempt de stigmatisation.

La voie à suivre

Tandis que la stigmatisation est façonnée et maintenue en place par des forces socioéconomiques supérieures, notamment par des politiques et des pratiques historiques, le système de santé peut être un secteur de premier plan puissant pour soutenir le changement au Canada. Si nous faisons appel à notre pleine capacité à tous les niveaux à l'échelle du secteur de la santé, nous pouvons influencer le changement à plus grande échelle.

Les personnes qui travaillent dans le domaine de la santé s'emploient à aider les autres à mener une vie saine et à obtenir des soins de qualité lorsqu'ils sont malades; par conséquent, le fait de critiquer notre système de santé et d'examiner nos préjugés personnels se veut difficile tant au niveau émotionnel que cognitif. Cependant, pour que nous puissions aller de l'avant, il est important que nous reconnaissions les politiques et les pratiques inacceptables qui perpétuent les dynamiques de pouvoir et qui privent de ressources ceux qui pourraient en avoir le plus besoin.

Pour instaurer un service de santé plus inclusif, nous devons faire preuve d'un leadership courageux et d'un engagement soutenu pour modifier le statu quo par l'intermédiaire d'actions multiples, et ce, à plusieurs niveaux. Il faut une approche plus proactive pour traiter les obstacles communs et distincts auxquels sont confrontées les personnes stigmatisées alors qu'elles tentent d'accéder aux ressources en santé.

Chacun d'entre nous a un rôle à jouer pour y parvenir.

En qualité de leaders du système de santé, il nous incombe de veiller à ce que les politiques en matière de santé protègent et appuient les personnes victimes de stigmatisation; nous devons également démanteler les politiques qui discriminent ces personnes et les empêchent d'obtenir des services de santé.

Nous pouvons assurer que les services rendus à tous nos patients et nos clients soient d'une grande qualité et qu'ils soient livrés dans des environnements sécuritaires, respectueux et accueillants. Cela exige que nous mettions en place une gamme de mesures complémentaires, dont les suivantes :

Les établissements d'enseignement en santé et les associations professionnelles de la santé doivent travailler avec des partenaires, dont des personnes victimes de stigmatisation, pour orienter la transformation des pratiques, des programmes et des compétences professionnelles des fournisseurs de soins de santé de façon à veiller à ce que la stigmatisation cesse d'être perpétuée dans notre système de santé.

Il est important que nous mesurions et surveillions les progrès découlant des mesures que nous mettons en place. Il s'agit d'un élément qui est essentiel à la transformation institutionnelle et nécessaire si nous voulons faire une différence. Nous pouvons systématiquement stratifier nos données selon les groupes qui sont les plus susceptibles d'être victimes de stigmatisation et procéder à une réflexion critique sur les résultats. La surveillance et l'établissement de cibles et d'objectifs réguliers pour l'amélioration au niveau de l'institution, du personnel et des patients peuvent mener à une meilleure qualité de soins et à de meilleurs résultats de santé durables.

En qualité de chercheurs, comprendre les iniquités en matière de santé constitue un objectif important de notre travail. Pour ce faire, nous devons traiter les lacunes fondamentales et inacceptables dans nos données nationales - nous ne disposons d'aucune donnée désagrégée de qualité sur l'état de santé de populations diverses ou sur leurs expériences en matière de stigmatisation. Par exemple, nous ne sommes pas en mesure d'établir de rapports uniformes sur l'espérance de vie des personnes qui s'identifient comme étant LGBTQ2+, des personnes marginalement logées, des personnes qui consomment des substances et d'autres populations diverses. Nous devons également faciliter la recherche collaborative à l'échelle des sciences de la santé, des sciences sociales et des sciences comportementales qui nous aident à examiner les répercussions de stigmates multiples. Il est important d'accorder la priorité au renforcement de la recherche en intervention et sur la mise en œuvre pour que nous puissions déterminer ce qui fonctionne pour les personnes qui sont victimes de stigmatisation liée à des problèmes de santé et à des identités sociales.

En tant qu'individus, nous devons intégrer nos visions du monde et nos histoires personnelles dans le cadre de notre travail. Nous avons des préjugés et nous sommes vulnérables à l'utilisation d'un langage stigmatisant.

Que pouvez-vous faire pour dissiper vos préjugés?

  1. Travaillez sur vos processus de réflexion et contestez vos filtres. Cessez d'utiliser un langage déshumanisant. On peut désapprendre les préjugés. Reconnaissez et contestez les stéréotypes ou les mythes négatifs dans les médias, et surveillez vos propres pensées.
  2. Amenez cette sensibilisation au sein de votre organisation. Examinez d'un œil critique votre culture organisationnelle et apportez des modifications à toutes les politiques discriminatoires et pratiques d'exclusion. Mettez en œuvre le Cadre d'action décrit dans le présent rapport au sein de votre organisation.
  3. Engagez-vous dans le processus de l'apprentissage continu. La reconnaissance, la compréhension et la contestation de vos propres préjugés et de la stigmatisation systémique constituent l'engagement de toute une vie. Continuez à vous remettre en question, vous et votre organisation, et cherchez des façons de vous améliorer.

Au Canada, les valeurs que sont le respect, la diversité et l'inclusion sont profondément ancrées. Cela nous permet de continuer à renforcer ces fondements et à promouvoir la santé optimale pour tous.

Mettre fin à la stigmatisation et bâtir un système de santé inclusif est un héritage important que nous pouvons léguer à nos générations futures.

Annexe A : Tableau de bord de l'administratrice en chef de la santé publique au Canada sur l'état de santé de la population

Aperçu du tableau de bord

Le tableau de bord utilise un ensemble diversifié d'indicateurs de santé pour donner un aperçu de la santé générale des Canadiens. Les indicateurs sont regroupés en 3 grandes catégories : l'état de santé général (tableau A), les facteurs qui influent sur la santé (tableau B) et les résultats de santé (tableau C). Le tableau de bord fait l'objet d'un examen annuel pour veiller à ce que les derniers résultats des indicateurs soient inclus. Les résultats de la version précédente du tableau de bord sont utilisés dans les cas où aucune mise à jour n'est disponibleFootnote 257. Les résultats de l'indicateur par sexe sont fournis dans la mesure où ceux-ci sont disponibles. Les résultats de l'analyse des tendances de haut niveau rendent compte des tendances des données positives (« meilleure »), négatives (« pire ») ou neutres (« similaire ») au fil du temps. Dans certains cas, une conclusion relative à une tendance peut ne pas être possible (« S.O. ») en raison des limites des données ou des limites méthodologiques. Les résultats d'analyses comparatives internationales comparent le Canada relativement à des pays à revenus élevés similaires, par exemple en tenant compte de la moyenne des pays membres de l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE). Les résultats possibles sont « meilleurs » ou « pires » que les données de références et « S.O. » dans l'éventualité où aucun indicateur international comparable n'a été soulevé.

Table A : État de santé général
Sujet Indicateur Résultat Résultat par sexe Année des données les plus récentes Source des données Tendance au fil du temps (jusqu'à 15 ans) Référence internationale
Espérance de vie à la naissance Espérance de vie générale en années 82 F : 84
M : 80
2015-2017 Statistique de l'état civil Meilleure SimilaireFootnote a
Espérance de vie ajustée en fonction de la santé (EVAS) à la naissance EVAS générale en année 70 F : 71
M : 69
2010-2012 Sources multiplesFootnote b Meilleure MeilleureFootnote c
Santé perçue % de la population âgée de 12 ans et plus qui s'estime être en « très bonne » ou « excellente » santé 61 F : 60
M : 61
2018 Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes Similaire MeilleureFootnote d, Footnote e
Santé mentale perçue % de la population âgée de 12 ans et plus qui s'estime être en « très bonne » ou « excellente » santé mentale 69 F : 66
M : 71
2018 Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes Pire S.O.
Tableau B : Facteurs qui influent sur la santé
Catégorie Indicateur Résultat Résultat par sexe Année des données les plus récentes Source des données Tendance au fil du temps (jusqu'à 15 ans) Référence internationale
Facteurs sociaux
Appartenance à la communauté % de la population âgée de 12 ans et plus qui déclare un sentiment d'appartenance « plutôt fort » ou « très fort » à la communauté locale 68 F : 70
M : 67
2018 Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes Similaire S.O.
Pauvreté (seuil officiel de la pauvreté au Canada) % de la population vivant sous le seuil officiel de la pauvreté au Canada, selon la Mesure du panier de consommation 10 F : 10
M : 9
2017 Enquête sur le revenu canadienne Meilleure S.O.
Pauvreté chez les enfants (seuil officiel de la pauvreté au Canada) % d'enfants vivant sous le seuil officiel de la pauvreté au Canada, selon la Mesure du panier de consommation 9 F : 9
M : 9
2017 Enquête sur le revenu canadienne Meilleure S.O.
Éducation % de la population âgée de 25 ans et plus ne détenant pas de certificat, de diplôme ou de grade 13 F : 13
M : 14
2018 Enquête sur la population active Meilleure MeilleureFootnote a
Besoins impérieux en matière de logement % de ménages ayant des besoins impérieux en matière de logementFootnote b 13 S.O. 2016 Recensement Similaire S.O.
Insécurité alimentaire % de ménages qui vivent dans l'insécurité alimentaire (de modérée à grave)Footnote c 8 F : 10
M : 7
2018 Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes Similaire S.O.
Consommation de substances
Tabagisme % de la population âgée de 15 ans et plus qui déclare fumer quotidiennement ou occasionnellement à l'heure actuelle (cigarettes seulement) 15 F : 13
M : 17
2017 Enquête canadienne sur le tabac, l'alcool et les drogues Similaire MeilleureFootnote d
Cannabis % de la population âgée de 15 ans et plus qui déclare consommer quotidiennement, ou presque, du cannabis au cours des 3 derniers mois 3 F : 3
M : 4
2017 Enquête canadienne sur le tabac, l'alcool et les drogues SimilaireFootnote e PireFootnote f
Alcool % de la population âgée de 12 ans et plus qui déclare avoir une consommation abusive d'alcoolFootnote g 19 F : 15
M : 24
2018 Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes Similaire SimilaireFootnote d
Opioïdes Taux de décès apparemment liés à la consommation d'opioïdes pour 100 000 habitants 12 S.O. 2018 Surveillance concernant les opioïdes Pire S.O.
Taux d'hospitalisations attribuables à une surdose liée à la consommation d'opioïdes pour 100 000 habitants 17 F : 15
M : 18
2017 Base de données sur la morbidité hospitalière Pire S.O.
Facteurs de risque relatifs aux enfants et au comportement
Intimidation % de jeunes de la 6e à la 10e année qui ont été victimes d'intimidation plus d'une fois ou 2 au cours des 2 derniers mois 28 F : 29
M : 27
2018 Comportements de santé des jeunes d'âge scolaire Similaire SimilaireFootnote h
Activité physique % d'enfants et de jeunes (âgés de 5 à 17 ans) qui accumulent en moyenne au moins 60 minutes d'activité physique modérée à vigoureuse par jour 39 F : 26
M : 52
2016-2017 Enquête canadienne sur les mesures de la santé Similaire S.O.
Comportement sédentaire % des enfants et des jeunes (âgés de 5 à 17 ans) qui déclarent suivre les recommandations pour contrer la sédentaritéFootnote i 54 S.O. 2016-2017 Enquête canadienne sur les mesures de la santé S.O. S.O.
Surpoids et obésité % de la population âgée de 5 à 17 ans considérée comme faisant de l'embonpoint selon la définition de l'OMS 18 F : 21
M : 16
2016-2017 Enquête canadienne sur les mesures de la santé Similaire SimilaireFootnote d, Footnote j
% de la population âgée de 5 à 17 ans considérée comme étant obèses selon la définition de l'OMS 11 F : 9
M : 12
2016-2017 Enquête canadienne sur les mesures de la santé Similaire SimilaireFootnote d, Footnote j
Violence faite aux enfants % de la population âgée de 15 ans et plus ayant subi l'un ou l'autre des 3 types de violence faite aux enfantsFootnote k avant l'âge de 15 ans 34 F : 32
M : 37
2014 Enquête sociale générale S.O. S.O.
Facteurs de protection durant la petite enfance
Instrument de mesure du développement de la petite enfance % d'enfants vulnérables dans l'un des 5 domaines de développementFootnote l avant d'entamer la 1re année 26 F : 20
M : 34
Données regroupées de différentes années Offord Centre for Child Studies, Université McMaster S.O. S.O.
Vaccination % de la population de 2 ans ayant reçu le vaccin contre la rougeole 90 F : 92
M : 89
2017 Enquête sur la couverture vaccinale nationale des enfants Similaire PireFootnote m
% de la population de 2 ans ayant reçu les 4 doses recommandées du vaccin contre la diphtérie, la coqueluche et le tétanos 76 F : 78
M : 74
2017 Enquête sur la couverture vaccinale nationale des enfants Similaire PireFootnote m
% de la population de 2 ans ayant reçu le vaccin contre la polio 91 F : 91
M : 90
2017 Enquête sur la couverture vaccinale nationale des enfants Similaire S.O.
% de la population de 2 ans ayant reçu le vaccin contre la varicelle 83 F : 84
M : 82
2017 Enquête sur la couverture vaccinale nationale des enfants SimilaireFootnote n S.O.
Facteurs de la santé de la mère et du nourrisson
Faible poids à la naissance Poids à la naissance inférieur à 2 500 grammes (% de naissances vivantes) 7 F : 7
M : 6
2017 Statistique de l'état civil Similaire SimilaireFootnote d
Allaitement % de la population des femmes âgées de 15 à 55 ans qui ont donné naissance à un enfant au cours des 5 dernières années et qui déclarent l'avoir allaité exclusivement pendant au moins 6 mois, sans autre liquide, eau ou aliment solide 37 S.O. 2018 Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes Similaire SimilaireFootnote d
Tableau C : Résultats en santé
Catégorie Indicateur Résultat Résultat par sexe Année des données les plus récentes Source des données Tendance au fil du temps (jusqu'à 15 ans) Référence internationale
Maladies chroniques et blessures
Cancer Taux d'incidence de tous les nouveaux cas de cancer diagnostiqués, pour 100 000 habitants (tous âges) 516 F : 496
M : 548
2017 Registre canadien du cancer S.O. SimilaireFootnote a
Taux d'incidence de tous les nouveaux cas de cancer colorectal diagnostiqués, pour 100 000 habitants (tous âges) 66 F : 55
M : 80
2017 Registre canadien du cancer Similaire S.O.
Maladie cardiovasculaire Taux d'incidence de tous les nouveaux cas de cardiopathie ischémique diagnostiqués, pour 100 000 habitants (20 ans et plus) 599 F : 489
M : 716
2016 Indicateurs des maladies chroniques au Canada Meilleure MeilleureFootnote a
Diabète Taux d'incidence de tous les nouveaux cas de diabète diagnostiqués, pour 100 000 habitants (1 an et plus) 604 F : 541
M : 668
2016 Indicateurs des maladies chroniques au Canada Meilleure SimilaireFootnote a
Troubles de l'humeur % de la population âgée de 12 ans et plus ayant déclaré avoir reçu un diagnostic de trouble de l'humeur d'un professionnel de la santéFootnote b 9 F : 11
M : 7
2018 Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes Pire S.O.
Démence (y compris la maladie d'Alzheimer) Taux de nouveaux cas de démence diagnostiqués, y compris la maladie d'Alzheimer, pour 100 000 habitants (65 ans et plus) 1351 F : 1489
M : 1193
2016 Indicateurs des maladies chroniques au Canada Meilleure SimilaireFootnote a
Suicide Taux de mortalité par suicide pour 100 000 habitants 11 F : 6
M : 17
2017 Base de données sur la mortalité Similaire SimilaireFootnote a
Blessures accidentelles Taux d'hospitalisations attribuables à des blessures accidentelles pour 100 000 habitants (normalisé selon l'âge) 599 F : 550
M : 636
2017-2018 Indicateurs de santé de l'Institut canadien d'information sur la santé Meilleure S.O.
Maladies transmissibles
Tuberculose Taux d'incidence de cas de tuberculose active pour 100 000 habitants 5 F : 4
M : 6
2017 Système canadien de déclaration des cas de tuberculose Similaire MeilleureFootnote c
Hépatite C Taux de cas d'hépatite C pour 100 000 habitants 32 F : 24
M : 39
2017 Surveillance des maladies à déclaration obligatoire Similaire MeilleureFootnote d
VIH Taux d'incidence de diagnostics de VIH pour 100 000 habitants 7 F : 3
M : 10
2017 Surveillance des maladies à déclaration obligatoire Similaire S.O.

Remerciements

Je tiens à exprimer mes remerciements et mon appréciation sincères aux nombreuses personnes ayant participé à l'élaboration du présent rapport. Je tiens à remercier tout particulièrement les plus de 90 leaders provenant de partout au Canada, y compris les personnes ayant une expérience vécue, les décideurs politiques, les chercheurs, les cliniciens, les administrateurs, et les fournisseurs de services qui ont participé aux entrevues et aux 5 groupes de discussion qui ont permis d'éclairer le présent rapport. Vos idées et votre rétroaction ont servi à ancrer mon rapport dans les réalités qu'éprouvent les Canadiens qui sont victimes de la stigmatisation et de ceux qui travaillent en vue de lutter contre la stigmatisation et d'améliorer la santé des gens.

Je tiens à exprimer ma reconnaissance envers les experts-conseils qui ont fourni des conseils et une orientation stratégique dans le cadre de la rédaction du présent rapport et qui ont dû lire plusieurs ébauches :

Je tiens également à remercier la Dre Carmen Logie, professeure associée à la Factor Inwentash Faculty of Social Work de l'Université de Toronto, qui a fait part d'observations et de conseils importants tout au long de l'élaboration du rapport.

Merci à Sume Ndumbe-Eyoh, du Centre de collaboration nationale des déterminants de la santé, la Dre Barbara Hamilton-Hinch de l'Université Dalhousie, la Dre Natalia Abraham, anciennement de l'Agence de santé publique du Canada pour les commentaires et les points de vue fondamentaux qu'elles ont partagés dans le cadre de communications et de la révision des ébauches du présent rapport.

Par ailleurs, j'aimerais remercier les nombreux membres du personnel et partenaires à l'Agence de santé publique du Canada (ASPC) et à Santé Canada, y compris les membres du Groupe de référence interne sur la stigmatisation de l'ACSP, pour leur dialogue et leur collaboration continue dans le but de renforcer les efforts visant à réduire la stigmatisation dans l'ensemble du portefeuille fédéral de la santé.

Je salue les membres du personnel du Centre des partenariats en matière de données et des innovations de l'ASPC pour leurs analyses sur la discrimination et l'orientation sexuelle, les membres du personnel assurant la surveillance et les analyses des données à l'échelle du gouvernement fédéral qui ont contribué à mon rapport sur l'état de santé des Canadiens, ainsi que les membres de l'équipe de la Bibliothèque de la santé pour leur appui en matière de recherches sur la littérature qui constitue le fondement du rapport.

Enfin, je remercie sincèrement l'équipe du Bureau de l'administratrice en chef de la santé publique pour l'engagement et le dévouement dont elle a fait preuve, de la conception à la publication du présent rapport : Élaine Chatigny, Bonnie Hostrawser, Dre Marie Chia, Christine Maika, Dr David Grote, Dre Kimberly Gray, Dre Charlene Cook, Diane Adams, Danielle Noble, Harunya Sivanesan, Dre Rosiane Siméon, Elyse Fortier, Edrich Richards, Rhonda Fraser et Jessica Lepage.

Notes en fin de document

Footnote i

Les données sur l'espérance de vie respective s'appuient sur la période de référence 2015-2017.

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Footnote ii

Le terme « prévalence » est utilisé lorsqu'on fait référence au nombre de personnes vivant avec un problème médical pour une période donnée.

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Footnote iii

De nombreuses maladies chroniques sont influencées par des facteurs de risque modifiables, lesquels ne sont pas traités dans le présent rapport. Veuillez-vous reporter au rapport annuel de l'ASCP de 2018.

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Footnote iv

Le terme « incidence » est utilisé lorsqu'on fait référence à un nombre de personnes ayant nouvellement reçu un diagnostic de problème de santé pour une année donnée.

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Footnote v

75 % ou plus de tous les cas annuels confirmés de rougeole étaient liés à une seule éclosion survenu la même année.

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Footnote vi

À noter que le Tableau de bord de l'administratrice en chef de la santé publique au Canada sur l'état de santé de la population rend compte du niveau de scolarité pour les personnes de 25 ans et plus. Un groupe d'âge plus restreint a été choisi pour réduire le risque de confusion possible découlant de l'inclusion des Canadiens plus âgés dans l'analyse.

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Footnote vii

La mesure du panier de consommation est une mesure du faible revenu basée sur le prix d'un panier de biens et de services spécifiques pour mener un mode de vie de base modeste.

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Footnote viii

Nous reconnaissons que ces cas peuvent être déconcertants. L'objectif est d'utiliser ces personnages fictifs pour mettre en évidence de quelle façon les stéréotypes et la stigmatisation se rattachent souvent à des personnes et à des communautés en raison de leur origine raciale ou de leur identité sexuelle.

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Footnote ix

Définition de la stigmatisation adaptée de G. Bruce et Jo C. Phelan, 2001Footnote 79.

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Footnote x

Par problème de santé mentale, on entend des troubles de santé qui causent un obstacle à la personne dans le cadre de ses activités quotidiennes, y compris l'anxiété, la dépression, le trouble bipolaire, l'anorexie et les troubles liés à la consommation de substances.

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Footnote xi

Ce modèle a été adapté du nouveau Health and Stigma Framework récemment commandé par les Instituts nationaux de santéFootnote 98.

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Footnote xii

Ces données proviennent dans l'ensemble d'expériences autodéclarées quant à la stigmatisation liée aux résultats de santé. Un grand nombre de ces études ont été menées aux États-Unis. Il faut donc faire preuve de prudence concernant la possibilité de généralisation des résultats.

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Références

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