Chapitre 3 : Rapport de l’administrateur en chef de la santé publique sur l’état de la santé publique au Canada 2012 – Sexe, genre et résultats de santé

Chapitre 3 : Sexe, genre et résultats de santé

Le présent chapitre illustre, par un exemple tiré de chacun des domaines de la santé physique, de la santé mentale et de la santé sexuelle, les répercussions du sexe et du genre sur la santé, y compris sur les symptômes, les outils de diagnostic, les effets des traitements et l’accès aux soins. Il ne vise pas à fournir une analyse comparative détaillée fondée sur le sexe et le genre, mais plutôt à faire un survol des idées. Les exemples ne portent pas nécessairement sur les questions de santé les plus graves ou les plus importantes sur lesquelles le sexe et le genre ont une incidence. Néanmoins, ils mettent en lumière les différentes façons dont le sexe et le genre peuvent influer sur toute une gamme de facteurs. Ils nous aident ainsi à comprendre pourquoi les hommes et les femmes ne présentent pas nécessairement les mêmes résultats de santé et en quoi le sexe et le genre contribuent à ces différences.

Santé physique

Comme nous l’avons vu au chapitre 1, les maladies chroniques qui ont des répercussions tout au long de la vie figurent parmi les problèmes de santé physique les plus courants. L’hypertension (tension artérielle élevée) est l’une des plus fréquentes et est un important facteur de risque modifiable pour les maladies cardiovasculaires, lesquelles constituent une des principales causes de mortalité chez les hommes et les femmes au CanadaNote de bas de page 247. Comme l’hypertension est généralement asymptomatique, elle peut facilement passer inaperçue, et le problème ne sera donc pas diagnostiquéNote de bas de page 247. Bien qu’elle soit aussi fréquente chez les personnes des deux sexes, les hommes et les femmes ne sont pas touchés de la même manière ni ne courent les mêmes risques. Pour accroître les chances de dépistage et de diagnostic, il est utile de comprendre quel est le niveau de risque des hommes et des femmes, comment les risques peuvent varier chez les personnes des deux sexes et quelles sont les conséquences de la maladie selon le sexe et le genre. L’hypertension servira d’exemple pour illustrer ces influences sur la santé physique des Canadiens.

Comment le sexe influe sur les risques et les résultats associés à la santé physique

Les deux mesures utilisées pour évaluer la tension artérielle sont la pression systolique (nombre du haut) et la pression diastolique (nombre du bas)Note de bas de page 247. Au Canada, le pourcentage des hommes qui présentent une pression systolique ou diastolique élevée, ou les deux, est sensiblement le même que celui des femmes. Toutefois, lorsque ces mesures sont étudiées séparément, on observe que les femmes reçoivent plus souvent un diagnostic d’hypertension systolique isolée (avec une pression diastolique normale), tandis qu’une pression diastolique élevée est plus souvent observée chez les hommesNote de bas de page 248. Il a été démontré que la pression systolique est un meilleur indice de prédiction du risque de maladie cardiovasculaire et rénale que la pression diastoliqueNote de bas de page 249. L’hypertension est aussi un facteur de risque pour l’insuffisance cardiaque plus important chez les femmes que chez les hommesNote de bas de page 250-Note de bas de page 252.

Les taux de prévalence et d’incidence de l’hypertension augmentent avec l’âge pour les hommes et les femmes. Toutefois, chez les moins de 70 ans, le taux annuel de nouveaux cas diagnostiqués est légèrement plus élevé chez les hommes que chez les femmes, tandis qu’à partir de 70 ans, la tendance est inversée, les femmes présentant un taux d’incidence annuel supérieurNote de bas de page 247. Le taux de prévalence de l’hypertension est également plus élevé chez les hommes en début de vie, puis il s’accroît chez les femmes ménopausées jusqu’à dépasser les taux observés chez les hommes du même âgeNote de bas de page 247, Note de bas de page 253, Note de bas de page 254. Les études montrent que les hormones sexuelles, particulièrement les androgènes comme la testostérone, contribuent à ces différences. L’augmentation du taux d’androgènes à la puberté cause une pression artérielle plus élevée chez les garçons que chez les fillesNote de bas de page 255. Inversement, les hormones sexuelles féminines, comme l’estrogène, peuvent protéger les femmes préménopausées contre l’hypertension. Cependant, à mesure que ce taux d’hormones diminue après la ménopause, la prévalence de l’hypertension augmenteNote de bas de page 255.

Deux types spécifiques d’hypertension surviennent pendant la grossesse : l’hypertension gestationnelle et la prééclampsie. Celles-ci peuvent compromettre gravement la santé de la mère et de l’enfant, et peuvent même leur être fatalesNote de bas de page 256. Bien que ces deux affections se résorbent après l’accouchement, il a été démontré qu’elles augmentent les risques futurs d’hypertension ou de maladie cardiovasculaireNote de bas de page 257-Note de bas de page 259. Les utilisatrices de contraceptifs oraux, peu importe leur âge, leur niveau d’activité physique, leurs antécédents familiaux d’hypertension, leur indice de masse corporelle, leur consommation d’alcool et de tabac ou leur origine ethnique, sont plus à risque de faire de l’hypertensionNote de bas de page 254.

Par ailleurs, les hommes et les femmes réagissent différemment au traitement contre l’hypertension. Des données canadiennes montrent que, parmi les personnes âgées de 60 ans et plus qui prennent des médicaments antihypertenseurs, les femmes étaient beaucoup moins susceptibles de contrôler leur tension artérielle. Des résultats semblables ont été observés dans d’autres pays, mais, dans tous les cas, l’influence du sexe et du genre n’a pas été clairement établieNote de bas de page 248.

Comment le genre influe sur les risques et les résultats associés à la santé physique

Au Canada, les hommes et les femmes qui sont au courant de leur problème d’hypertension sont tout aussi susceptibles de se faire traiterNote de bas de page 248. Toutefois, comparativement aux femmes, les hommes sont beaucoup moins conscients de leur problème et, par conséquent, sont moins portés à demander un traitementNote de bas de page 248. Il est possible que les hommes ne pressentent pas la présence de la maladie parce que leur comportement par rapport aux soins est influencé par leur genre. En effet, les hommes ont tendance à ne pas consulter parce que les normes sociales entretiennent l’idée qu’il n’est pas masculin de montrer ses faiblesses et qu’il vaut mieux endurer le mal. À l’opposé, prendre soin de soi et se montrer vulnérables sont généralement perçus comme des traits fémininsNote de bas de page 260.

En recourant aux services de santé plus souvent que les hommes, les femmes ont davantage l’occasion de faire vérifier leur tension artérielle, ce qui les rend plus conscientes du problèmeNote de bas de page 44, Note de bas de page 261. En 2010, une proportion systématiquement plus élevée de femmes (en particulier de jeunes femmes) que d’hommes ont déclaré avoir fait mesurer leur tension artérielle dans les deux dernières annéesNote de bas de page 44. Les raisons les plus courantes données par les Canadiens qui n’ont jamais fait vérifier leur tension artérielle étaient qu’ils n’y voyaient pas la nécessité ou qu’ils n’avaient pas eu l’occasion de s’en occuper. Tant les hommes que les femmes sont susceptibles de fournir ces raisons. Toutefois, un nombre considérablement plus élevé de femmes ont déclaré qu’elles n’avaient pas fait mesurer leur tension artérielle parce que leur médecin n’en voyait pas la nécessitéNote de bas de page 44.

L’interaction du genre et de l’orientation sexuelle peut avoir une influence sur les résultats de santé. Par exemple, en plus du stress que vivent tous les Canadiens, les minorités sexuelles peuvent être touchées par d’autres facteurs de stress associés à la stigmatisation, à la discrimination et au harcèlementNote de bas de page 262, Note de bas de page 263. Puisqu’il s’agit d’un facteur de risque pour l’hypertension, le stress vécu par ces minorités peut expliquer le fait que, lorsque les taux d’hypertension sont répartis selon l’orientation sexuelle, leurs résultats diffèrent de ceux de la population en généralNote de bas de page 44, Note de bas de page 262-Note de bas de page 264. Les taux d’hypertension sont presque identiques chez les hommes et les femmes hétérosexuels, mais pas chez les gais, les lesbiennes et les bisexuels. En effet, les hommes gais et bisexuels sont plus touchés que les femmes lesbiennes et bisexuelles et que les hommes hétérosexuels. Par contre, les taux d’hypertension des femmes lesbiennes et bisexuelles sont moins élevés que celui des femmes hétérosexuellesNote de bas de page 44.

L’obésité, l’apport en sodium et le manque d’activité physique sont des facteurs de risque pour l’hypertension, lesquels varient également en fonction du genre et des facteurs socioéconomiquesNote de bas de page 265, Note de bas de page 266. Par exemple, les études indiquent que les taux d’hypertension diffèrent selon le revenu bien qu’ils ne présentent pas les mêmes tendances selon le genre. Des données canadiennes montrent que la prévalence de l’hypertension tend à diminuer chez les femmes lorsque leur revenu augmente, et à fluctuer chez les hommes lorsque leur revenu varie, quoique ces tendances ne soient pas clairement expliquéesNote de bas de page 44.

Santé mentale

Le sexe et le genre jouent un rôle essentiel dans l’état de santé mentale et de bien-être des Canadiens. En effet, les changements biologiques et physiologiques qui surviennent au cours de la vie influencent la prédisposition d’une personne à certains problèmes de santé et la manière dont elle réagit aux événements marquants de sa vie et aux différentes étapes de son développement. Par exemple, en interagissant, les différences biologiques ou socialement construites entre les hommes et les femmes influencent leur prédisposition à certains problèmes de santé mentale et leur susceptibilité à réclamer des soins. Elles ont également une incidence sur les réactions du système de santé et de la société à l’égard de la santé mentale. Il est important de reconnaître que les rôles imposés par la société en fonction du genre ont une influence sur le pouvoir que les personnes des deux sexes exercent sur les déterminants socioéconomiques de la santé mentaleNote de bas de page 68, Note de bas de page 267, Note de bas de page 268.

Parmi les maladies et les troubles mentaux qui touchent les Canadiens, la schizophrénie, les comportements suicidaires et les troubles de l’humeur constituent de bons exemples pour illustrer les différences pouvant résulter du sexe et du genre. Par exemple, bien que les taux de schizophrénie soient sensiblement les mêmes chez les femmes et les hommes, ces derniers développent la maladie plus tôt dans la vie, tandis que, chez les femmes, la maladie se manifeste plus tard avec des symptômes d’humeur plus marquésNote de bas de page 269. Par ailleurs, quatre décès par suicide sur cinq au Canada surviennent chez les hommes, alors que les tentatives de suicide sont plus fréquentes chez les femmes. Les personnes qui tentent de se suicider ou qui y parviennent sont généralement atteintes d’une maladie mentale, qui se présente la plupart du temps sous forme de dépressionNote de bas de page 68, Note de bas de page 269-Note de bas de page 271.

Comme il est indiqué au chapitre 1, les troubles de l’humeur, y compris le trouble bipolaire et la dépression, sont les formes de maladies mentales chroniques les plus courantes et touchent des personnes de tout âgeNote de bas de page 269. En 2002, 12,2 % des Canadiens de 15 ans et plus (15,1 % de femmes et 9,2 % d’hommes) ont indiqué avoir ressenti à un moment de leur vie les symptômes qui caractérisent une dépression majeureNote de bas de page 68. Les taux augmentaient avec l’âge à partir de la puberté, sauf chez les aînés, et étaient invariablement plus élevés chez les femmesNote de bas de page 68. Toutefois, ces taux reposent sur des données autodéclarées et pourraient être sous-estimés étant donné la probabilité d’un biais de rappel dans les réponses d’enquête. Ils ne tiennent pas compte non plus des personnes vivant dans des établissements de soins, comme les aînés placés dans des institutions spécialisées, où on estime que 44 % des résidants ont reçu un diagnostic de dépression ou en présentent les symptômesNote de bas de page 272. Les données d’enquête montrent également que les taux de dépression chez les populations autochtones sont plus élevés que dans l’ensemble de la population canadienne. En 2001, 12 % des adultes des Premières Nations vivant hors réserve avaient connu des épisodes de dépression majeure dans l’année précédant l’enquête, comparativement à seulement 7 % des Canadiens en général. Comme c’est le cas dans l’ensemble de la population, les taux de dépression sont plus élevés chez les femmes que chez les hommes des Premières Nations. Selon les données de 2001 d’une enquête de Statistique Canada, seulement 3,1 % de la population inuite aurait déjà ressenti les symptômes caractéristiques d’une dépression majeureNote de bas de page 68. Il n’en demeure pas moins que les taux de suicide dans les régions inuites sont 11 fois plus élevés qu’ailleurs au CanadaNote de bas de page 273. Il est possible que certains cas de dépression n’aient pas été pris en compte, particulièrement chez les hommes où la dépression peut se manifester par l’abus d’alcool, par la violence ou par des démêlés avec la justiceNote de bas de page 68, Note de bas de page 269.

L’exemple de la dépression sera utilisé ici pour étudier l’incidence du sexe et du genre sur la santé mentale des Canadiens.

Comment le sexe influe sur les risques et les résultats associés à la santé mentale

La dépression est le problème de santé mentale le plus courant chez les femmes et peut aussi avoir des effets plus durables et plus gravesNote de bas de page 268, Note de bas de page 269, Note de bas de page 274. Par contre, avant la puberté, le taux de dépression chez les garçons est légèrement supérieur à celui des filles, puis de la puberté à la ménopause, il est deux ou trois fois plus élevé chez la femme que chez l’homme. Après la ménopause, la prévalence de la dépression commence à diminuer chez les femmes jusqu’à s’apparenter à celle observée chez les hommes vers la fin de leur vieNote de bas de page 275. Ces différences entre les sexes semblent indiquer que les hormones sexuelles pourraient jouer un rôle important dans les taux de dépression.

Les femmes peuvent être à risque de dépression pendant et après la grossesse, en partie en raison des importants changements hormonaux qui se produisent à cette périodeNote de bas de page 267, Note de bas de page 276. Jusqu’à 13 % des femmes sont sujettes à la dépression à un moment ou un autre de leur grossesse. Après l’accouchement, jusqu’à 80 % des femmes peuvent éprouver de légers troubles de l’humeur pendant quelques jours, troubles qu’on connaît sous le nom de baby blues (ou syndrome du troisième jour) et qui ne nécessitent généralement pas de traitement cliniqueNote de bas de page 68, Note de bas de page 277. Toutefois, outre les soins prodigués au nouveau-né et la gestion de différents facteurs de stress, les changements d’ordre hormonal et physique peuvent déclencher une dépression postnatale (DPN), un trouble grave qui touche de 10 % à 15 % des mères. La DPN se caractérise par un état de dépression de longue durée ainsi que par de l’anxiété, de l’agitation et une faible estime de soiNote de bas de page 68, Note de bas de page 276, Note de bas de page 278. Les antécédents dépressifs représentent aussi un facteur de risque. En effet, 25 % des femmes ayant des antécédents de dépression et plus de la moitié des femmes ayant déjà vécu une DPN courent un plus grand risque d’y être exposées de nouveauNote de bas de page 68. La recherche sur ce sujet montre en outre que, contrairement aux femmes nées au Canada, les femmes immigrantes sont plus vulnérables à la DPN et, en particulier, si elles sont isolées socialement ou si elles ne bénéficient pas du soutien de leur famille élargieNote de bas de page 279, Note de bas de page 280. D’autres données montrent que le risque de dépression augmente chez les femmes en transition vers la ménopause. Encore une fois, les fluctuations des niveaux d’hormones semblent en être la causeNote de bas de page 281.

Bien que plusieurs études se soient intéressées au lien potentiel entre la dépression et les niveaux d’hormones sexuelles chez les femmes, rares sont celles qui ont porté sur le lien possible entre la dépression et les hormones sexuelles masculines. La recherche sur ce sujet a plutôt tenté d’expliquer les taux plus faibles de dépression masculine par le fait que le cerveau des hommes et le cerveau des femmes réagissent différemment au stressNote de bas de page 282, Note de bas de page 283. Les résultats n’étant pas concluants, d’autres d’études se révèlent nécessaires.

Les signes et les symptômes de santé mentale autodéclarés diffèrent généralement entre les hommes et les femmes. Les femmes ont davantage tendance à exprimer un sentiment de détresse, d’inutilité ou de tristesse persistante, tandis que les hommes se disent découragés, irritables et en colèreNote de bas de page 269. Il n’est pas clair si cette différence de symptômes est de nature biologique ou si le genre influe sur la façon de décrire et d’interpréter ces symptômes.

Comment le genre influe sur les risques et les résultats associés à la santé mentale

Le genre joue un rôle important dans le diagnostic de la dépression. En effet, les femmes déclarent un niveau de détresse supérieur à celui des hommes et sont davantage portées à consulter un professionnel pour des problèmes de santé mentaleNote de bas de page 68, Note de bas de page 267. En présence des mêmes symptômes, les femmes sont plus susceptibles que les hommes de percevoir un problème émotionnel. De plus, même lorsque les hommes et les femmes présentent des symptômes identiques ou obtiennent le même résultat sur l’échelle de la dépression, les médecins sont plus susceptibles de diagnostiquer la dépression chez les femmes que chez les hommesNote de bas de page 267, Note de bas de page 268. La précision du diagnostic est également altérée par la tendance qu’ont les hommes à reconnaître plus facilement des symptômes physiques que des symptômes émotionnelsNote de bas de page 270.

L’un des principaux obstacles qui expliquent la réticence des hommes à consulter un professionnel de la santé mentale est le fait que, socialement, on attend d’eux qu’ils se montrent forts et solides. Cette attente sociétale peut les inciter à taire leurs problèmes et les empêcher d’obtenir un diagnostic et de se faire traiter pour des troubles psychologiques. Par conséquent, les hommes peuvent adopter des mécanismes d’adaptation négatifs, comme l’hostilité, la violence, l’abus d’alcool et de drogues ou d’autres comportements à risque. Ces mécanismes peuvent masquer leur dépression et entraîner des conséquences néfastes pour eux-mêmes et pour les autresNote de bas de page 68, Note de bas de page 268-Note de bas de page 270.

Étant donné le rôle que la société leur attribue, les hommes peuvent être particulièrement sensibles aux effets du chômage et aux changements de statut socioéconomique. Une étude réalisée en 2005 au Royaume-Uni indique que les hommes dont la situation socioéconomique est devenue précaire étaient quatre fois plus susceptibles de développer un trouble mental (y compris la dépression) que les hommes qui ont amélioré leur statut socioéconomique. Même si plus de femmes que d’hommes dans l’étude étaient atteintes de problèmes de santé mentale, on ne notait aucune différence apparente entre les femmes qui ont connu une baisse ou une hausse de leur statut économiqueNote de bas de page 284. Selon les données de l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes de 2000-2001, les hommes qui ont récemment immigré au Canada et qui gagnaient un revenu modeste affichaient des taux de dépression moins élevés que ceux qui bénéficiaient d’un revenu moyen ou élevé. Par ailleurs, les immigrantes récentes à faible revenu présentaient des taux de dépression plus élevés que celles ayant un revenu moyen ou élevéNote de bas de page 285. Cette différence suggère que les hommes immigrants récents à faible revenu pourraient ne présenter aucun risque de dépression ou même bénéficier d’un avantage qui réduit leur risque.

En raison de l’homophobie, de la biphobie et de la transphobie (intériorisées ou sociales) ainsi que des préjugés et de la discrimination qu’elles suscitent, les minorités sexuelles et de genre vivent souvent de l’anxiété et de la dépression et sont donc plus susceptibles de songer au suicide ou de se suiciderNote de bas de page 286. Par le passé, les Autochtones bispirituels étaient valorisés au sein de leur communauté et reconnus pour leurs dons spéciaux. Depuis l’influence de la culture occidentale, ils ont été stigmatisés et dévalorisés, accentuant dans certains cas leur détresse et les risques pour leur santé mentaleNote de bas de page 287, Note de bas de page 288. Les attentes et les rôles fondés sur le genre peuvent également expliquer la très forte prévalence des problèmes de santé mentale chez les minorités sexuelles. Par exemple, les hommes gais ne répondent pas aux attentes associées à la masculinité (chef de famille traditionnelle, hétéronormative, etc.). Ce genre de transgression peut exacerber la stigmatisation, la discrimination et l’aliénation, réduire leur estime de soi, renforcer l’homophobie intériorisée et conduire à la dépression, à la toxicomanie ou à d’autres problèmes de santé mentaleNote de bas de page 263, Note de bas de page 289, Note de bas de page 290. Les données de 2003 et 2005 de l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes indiquent que, comparativement au reste de la population, les bisexuels ont déclaré des taux plus élevés de problèmes de santé mentale. En effet, la proportion d’hommes bisexuels qui considèrent avoir une santé mentale passable ou mauvaise est plus de deux fois supérieure à celle des hommes hétérosexuels, tandis que les femmes bisexuelles étaient trois fois plus susceptibles que les femmes hétérosexuelles de juger leur santé mentale passable ou mauvaiseNote de bas de page 291. Par ailleurs, comparativement aux hétérosexuels, les membres des minorités sexuelles étaient beaucoup plus nombreux à avoir reçu un diagnostic de trouble de l’humeur ou de trouble d’anxiété. Les hommes gais et bisexuels étaient également trois fois plus susceptibles que les hommes hétérosexuels de déclarer des troubles de l’humeur, tandis que, chez les lesbiennes et les bisexuelles, les taux étaient respectivement une fois et demi et trois fois plus élevés que ceux observés chez les femmes hétérosexuellesNote de bas de page 291.

De façon générale, les lesbiennes, les gais et les bisexuels au Canada sont plus susceptibles de faire appel à des fournisseurs de soins de santé mentale et consultent davantage les professionnels qui offrent des services de soutien émotionnel et affectif. On prétend que les services de santé mentale sont bien perçus dans les communautés lesbiennes, gaies et bisexuelles et que la consultation psychologique est considérée comme importante. Cette propension à obtenir des soins peut être motivée par le stress associé à la discrimination dont elles font l’objetNote de bas de page 291.

Jusqu’à présent, peu de recherches ont porté sur les préoccupations et les besoins physiques, mentaux et sexuels des jeunes et des adultes transgenres ou transsexuelsNote de bas de page 286, Note de bas de page 292. Récemment, une vaste étude sur la santé mentale a été menée auprès de 392 transgenres nés hommes et 123 transgenres nées femmes. L’étude a montré que tous les répondants avaient une faible estime de soi. De plus, 60 % d’entre eux étaient jugés cliniquement dépressifs et 32 % ont déclaré avoir tenté de se suicider. L’étude a également révélé que les tentatives de suicide étaient largement associées à la dépression, à une faible estime de soi ainsi qu’à des antécédents de relations sexuelles forcées, de toxicomanie, d’alcoolisme et de discrimination fondée sur le genreNote de bas de page 293. De façon générale, les minorités de genre éprouvent de la difficulté à recevoir l’aide de professionnels de la santé qui, souvent, sont mal préparés ou ne sont pas adéquatement formés pour répondre aux besoins de santé propres aux personnes transNote de bas de page 229.

Le stress est considéré comme un facteur de risque majeur pour la dépression, et les rôles établis par la société selon le genre peuvent avoir une influence sur les différentes sources de stressNote de bas de page 68. Dans le cadre de l’Enquête sur la santé mentale et le bien-être de 2002, les répondants devaient indiquer la plus importante source de stress dans leur vie. Un pourcentage plus élevé d’hommes que de femmes ont indiqué le travail et la situation financière. Pour leur part, les femmes répondaient, le plus souvent, les soins aux enfants, les responsabilités personnelles ou familiales et la santé de leur familleNote de bas de page 68. Les autres sources de stress citées par les femmes étaient généralement liées à des facteurs environnementaux, comme le sexisme, l’hétérosexisme et la discrimination, la violence physique et sexuelle (violence conjugale ou séquelles de mauvais traitements subis pendant l’enfance) et, enfin, les responsabilités associées à la monoparentalitéNote de bas de page 225, Note de bas de page 267. Ces différences semblent refléter les rôles et les attentes créés par la société et voulant que les hommes jouent le rôle de pourvoyeurs et les femmes, celui de prestataires de soins.

Les rôles définis par la société en fonction du genre placent plus souvent les femmes dans des situations où elles ont peu de pouvoir sur les décisions importantes de leur vie. Par exemple, on attribue aux femmes la responsabilité de prendre soin d’un membre de la famille atteint d’une maladie physique ou mentale, et ce, sans leur fournir le soutien social qu’exige une telle responsabilité. Les sentiments que suscite le manque d’autonomie peuvent miner leur moral, accroître leur niveau de stress et conduire à la dépressionNote de bas de page 267.

Santé sexuelle

Les résultats en matière de santé sexuelle sont souvent liés à la fertilité et aux infections transmissibles sexuellement (ITS). Toutefois, la santé sexuelle inclut également les attitudes et les comportements associés à l’acte comme tel (les rapports sexuels) et à d’autres facteurs (par exemple, les relations) qui peuvent influencer, positivement ou négativement, l’état de santé sexuelle des hommes et des femmes. Dans la présente section, les ITS à déclaration obligatoire au Canada seront utilisées pour illustrer la relation entre le sexe, le genre et la santé sexuelle.

Comme il est mentionné dans le chapitre 1, les taux d’ITS rapportés dans le Système canadien de surveillance des maladies à déclaration obligatoire sont différents chez les hommes et les femmes. En 2009, on trouvait les plus hauts taux de chlamydia chez les 20 à 24 ans et, en particulier, chez les jeunes femmes, qui présentaient un taux deux fois plus élevé que celui des jeunes hommesNote de bas de page 169. Les cas de gonorrhée étaient également plus nombreux dans ce groupe d’âge, mais cette fois sans différence notable entre les deux sexes. Par contre, les adolescentes (de 15 à 19 ans) affichaient un taux plus de deux fois supérieur à celui des adolescents, tandis que, chez les adultes (25 ans et plus), c’était l’inverse qui se produisait, les cas d’infections étant plus fréquents chez les hommes que chez les femmesNote de bas de page 171. Contrairement à la chlamydia et à la gonorrhée, les cas de syphilis déclarés en 2009 étaient plus nombreux chez les hommes que chez les femmes, et ce, dans tous les groupes d’âgeNote de bas de page 170.

Comment le sexe influe sur les risques et les résultats associés à la santé sexuelle

Les différences d’ordre biologique entre les hommes et les femmes peuvent expliquer les écarts observés dans les risques de développer une ITS et les conséquences de celle-ci. En raison de leur anatomie, les femmes sont généralement plus vulnérables aux ITS transmissibles par certains types de contact sexuel, ce qui explique en partie leurs taux de déclaration plus élevés de certaines ITSNote de bas de page 294, Note de bas de page 295. Les changements physiologiques du col de l’utérus à l’adolescence peuvent également accroître les risques d’infection chez les jeunes fillesNote de bas de page 296.

Les ITS non traitées peuvent entraîner des conséquences graves, tant chez les femmes que chez les hommes. En effet, les femmes qui ont contracté une chlamydia ou une gonorrhée sont prédisposées à développer une atteinte inflammatoire pelvienne, qui peut conduire à la cicatrisation des trompes de Fallope, à l’infertilité et à une grossesse ectopique potentiellement mortelleNote de bas de page 296-Note de bas de page 299. Les bébés dont la mère est porteuse de chlamydia peuvent naître prématurément et développer une infection oculaire ou une pneumonie, tandis que ceux qui contractent la gonorrhée à la naissance peuvent perdre la vue et être atteints d’une infection articulaire ou d’une infection du sang potentiellement mortelleNote de bas de page 297, Note de bas de page 298.

Bien que les complications associées à la chlamydia et à la gonorrhée soient moins courantes chez les hommes, elles peuvent néanmoins provoquer une orchiépididymite (enflure douloureuse de la portion épididymique du canal spermatique et des testicules) ou une cicatrisation de l’urètre, ce qui peut causer l’infertilitéNote de bas de page 297, Note de bas de page 298, Note de bas de page 300.

Une syphilis infectieuse non traitée a des conséquences aussi graves chez les hommes que chez les femmes. En effet, peu importe le sexe biologique de la personne infectée, elle peut provoquer des dommages au cerveau, au cœur, aux os et à d’autres organes internes et peut même entraîner la mort. Les femmes qui sont infectées pendant leur grossesse peuvent transmettre cette infection à leur bébé, ce qui peut causer des anomalies congénitales, des troubles du développement, des crises d’épilepsie, une mortinaissance et même la mortNote de bas de page 301, Note de bas de page 302.

Comment le genre influe sur les risques et les résultats associés à la santé sexuelle

En plus des différences associées au sexe biologique, le genre peut également influer sur les risques, la fréquence et les conséquences des ITS ainsi que sur la probabilité qu’une personne soit soumise à un test de dépistage ou diagnostiquée de l’une ou l’autre de ces infections. Le genre se définit par les rôles et les attentes qui conditionnent le partage des pouvoirs dans les rapports sexuels et, par conséquent, qui influencent les résultats de santé.

L’utilisation de condoms et de digues dentaires par les hommes et les femmes est l’une des meilleures façons de prévenir les ITSNote de bas de page 303. Par contre, plusieurs facteurs fondés sur le genre ont une incidence sur le recours, ou non, à cette méthode de protection. Par exemple, le fait de négocier l’utilisation de protection pendant l’acte sexuel est influencé par la nature des rapports sexuels et par la relation de pouvoir entre les individus. Selon les circonstances, la probabilité qu’aucune forme de protection ne soit utilisée peut s’accroître, augmentant ainsi les risques d’ITS.

Dans les relations homme-femme, le fait de vouloir prévenir une grossesse peut également motiver l’utilisation du condom. Toutefois, une telle décision peut être influencée par les normes et les rôles fondés sur le genre, selon lesquels les femmes ont le choix, et souvent le devoir, de contrôler elles-mêmes les grossessesNote de bas de page 253. Dans les cas où une autre méthode de contraception est utilisée, le condom est parfois considéré comme superflu, augmentant ainsi les risques d’ITS tant dans les relations entre nouveaux partenaires que dans les relations polygames. Les influences culturelles, comme la réputation de macho, peuvent inciter certains hommes à refuser le port du condomNote de bas de page 304, Note de bas de page 305. L’éducation a également une incidence sur l’utilisation du condom, comme le montre l’exemple des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes et qui, dans les années 1990, ont commencé peu à peu à se protéger à force d’être conscientisés aux risques de VIH/sidaNote de bas de page 306.

Les hommes et les femmes peuvent également avoir des relations sexuelles par désir de plaire ou pour se procurer de l’argent, de la drogue ou d’autres biens matérielsNote de bas de page 175, Note de bas de page 307. Les personnes qui ont des relations sexuelles de survie (échange de faveurs sexuelles contre de l’argent, de la drogue, un abri ou de la nourriture) ou qui sont victimes de violence ou forcées d’avoir des rapports sexuels ne sont souvent pas en position d’exiger l’utilisation d’une méthode de protection. Le sexe de survie, le sexe non désiré et l’agression sexuelle sont des situations qui frappent plus souvent les femmes que les hommes, bien qu’elles soient tout aussi préoccupantes pour les personnes des deux sexesNote de bas de page 225, Note de bas de page 307. Tous ces contextes peuvent rendre difficile la négociation du port du condom ou d’un autre préservatifNote de bas de page 175.

Selon l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes de 2010, près des deux tiers (65 %) des jeunes et des jeunes adultes célibataires sexuellement actifs (de 15 à 29 ans) ont déclaré avoir utilisé un condom lors de leur plus récente relation sexuelle pendant la dernière année, la proportion étant plus élevée chez les hommes (70 %) que chez les femmes (60 %)Note de bas de page 44. Moins de la moitié (47 %) des adultes célibataires âgés de 30 à 49 ans disent avoir utilisé un condom lors de leur plus récente relation sexuelle (50 % d’hommes et 43 % de femmes)Note de bas de page 44. Selon l’Enquête régionale longitudinale sur la santé des Premières Nations de 2008-2010, 18 % des jeunes des Premières Nations sexuellement actifs (âgés de 12 à 17 ans) et vivant dans une réserve ou dans une communauté du Nord ont déclaré utiliser occasionnellement un condom ou ne jamais l’utiliserNote de bas de page 146. Parmi les adultes, près de la moitié (48 %) ont déclaré ne jamais recourir au condomNote de bas de page 146.

Les relations sexuelles non protégées avec plusieurs partenaires peuvent accroître le risque de contracter une ITS, simplement en augmentant la probabilité de rencontrer une personne déjà infectée. En 2010, 14 % des Canadiens de 15 à 49 ans ayant déclaré avoir eu des relations sexuelles dans les 12 mois précédant l’enquête ont indiqué avoir eu plus d’un partenaire sexuel (17 % d’hommes et 11 % de femmes)Note de bas de page 44. Les répondants plus jeunes, âgés de 15 à 29 ans, étaient beaucoup plus susceptibles de déclarer avoir eu plusieurs partenaires que ceux âgés de 30 à 49 ans (27 % comparativement à 7 %). Dans les deux groupes d’âge, la proportion d’hommes était considérablement plus élevée que celle des femmes; elle s’établissait respectivement à 32 % et 22 % chez le groupe plus jeune, et à 9 % et 5 % chez le groupe plus âgéNote de bas de page 44. Bien que la pratique d’une sexualité non exclusive soit courante dans tous les types de relations, les célibataires (par veuvage, séparation ou divorce) étaient les plus susceptibles (36 %) d’avoir eu plusieurs partenaires sexuels dans la dernière annéeNote de bas de page 44. En particulier, on trouvait les taux les plus élevés chez les femmes divorcées âgées de 15 à 29 ans (77 %) et chez les jeunes hommes séparés du même groupe d’âge (65 %), tandis que les taux les plus faibles s’observaient chez les jeunes veuves (0 %) et chez les femmes mariées âgées de 30 à 49 ans (0,7 %)Note de bas de page 44. Les données de l’Enquête régionale longitudinale sur la santé des Premières Nations de 2008-2010 indiquent que 44 % des jeunes des Premières Nations sexuellement actifs (de 12 à 17 ans) ont déclaré avoir eu des partenaires multiples dans la dernière année, alors que, chez les adultes, c’était le cas de 23 % des hommes et de 17 % des femmesNote de bas de page 146.

L’adolescence est une période particulièrement importante au cours de laquelle les contextes sociaux offrent aux jeunes des indices ou des signes de ce qui constitue un comportement sexuel à risque ou un comportement sexuel sécuritaire. L’initiation sexuelle précoce est associée à une probabilité accrue de grossesse et d’ITS à un jeune âgeNote de bas de page 308, Note de bas de page 309. En 2010, l’âge moyen de la première relation sexuelle chez les hommes et les femmes de 15 à 29 ans était de 17 ans et, pour 26 % d’entre eux, c’était avant l’âge de 16 ans (27 % d’hommes et 25 % de femmes)Note de bas de page 44. En comparaison, l’âge moyen des premiers rapports sexuels chez les adultes de 30 à 49 ans était d’environ 18 ans (un peu moins de 18 ans pour les hommes et près de 19 ans pour les femmes). Seulement 18 % d’entre eux ont déclaré avoir eu une relation sexuelle avant 16 ans, la proportion étant beaucoup plus élevée chez les hommes (23 %) que chez les femmes (14 %)Note de bas de page 44. Ces chiffres laissent croire que, chez les Canadiens, l’âge de la première relation sexuelle diminue et que l’écart entre les sexes tend également à s’atténuer. Selon l’Enquête régionale longitudinale sur la santé des Premières Nations de 2008‑2010, 47 % des jeunes autochtones âgés de 15 à 17 ans ont déclaré être sexuellement actifsNote de bas de page 146.

Bien que les taux d’ITS soient plus élevés chez les moins de 30 ans, ils s’accroissent rapidement chez les adultes de 40 à 59 ans. Les raisons de cette augmentation ne sont pas tout à fait claires, mais il semble que, de façon générale, les programmes de prévention mettent davantage l’accent sur les groupes plus jeunes et plus à risque plutôt que sur les personnes d’âge moyen ou avancéNote de bas de page 310, Note de bas de page 311. Aussi, les adultes plus âgés parlent rarement de santé sexuelle avec leur médecin et tardent souvent à demander un traitement, peut-être parce qu’ils ont honte, ont peur ou sont embarrassés de discuter du sujetNote de bas de page 177, Note de bas de page 310. Là où ils en sont dans leur vie, il est également possible qu’ils ne jugent pas nécessaire d’utiliser le condom, étant donné les faibles risques de grossesseNote de bas de page 310.

L’accès rapide et approprié à un test de dépistage, un diagnostic ou un traitement peut contribuer à prévenir la propagation des ITS et leurs conséquences permanentes sur la santé. Toutefois, comme il a été mentionné précédemment, les normes fondées sur le genre ont une influence sur l’accès aux soins, de sorte que les hommes et les femmes ne reçoivent pas des services de santé dans les mêmes proportions ni pour les mêmes raisonsNote de bas de page 260. Puisque les femmes sont davantage portées à recourir au système de santé, elles sont aussi plus susceptibles que les hommes de passer un examen de routine ou de se faire traiter pour une ITSNote de bas de page 44, Note de bas de page 312. C’est ce qui peut expliquer en partie les différences observées dans les taux d’infection déclarés : les cas d’infection sont plus souvent diagnostiqués et déclarés chez les femmes, puisque ces dernières sont plus nombreuses à subir des tests médicaux.

Plusieurs raisons peuvent empêcher les hommes et les femmes de se faire tester pour une ITS, et la méconnaissance des procédures est l’une d’entre elles. Par exemple, certains croient que le test de Pap permet de dépister toutes les ITS ou encore que les tests pour hommes requièrent nécessairement un prélèvement douloureux dans l’urètreNote de bas de page 313, Note de bas de page 314. Les hommes ont également déclaré qu’ils étaient préoccupés par la sexualisation de l’expérience clinique, craignant que le professionnel de la santé ou eux‑mêmes puissent voir l’interaction comme étant de nature sexuelle, ou y réagissent de cette façon, puisqu’elle concerne les organes génitauxNote de bas de page 314. La stigmatisation peut aussi avoir un effet dissuasif chez les hommes et les femmes de tout âge, et particulièrement chez les minorités sexuelles et de genreNote de bas de page 313, Note de bas de page 315, Note de bas de page 316. Les étudiants dans les collèges aux États-Unis ont aussi exprimé des préoccupations au sujet des tests d’ITS, notamment en ce qui concerne le sexe de l’examinateur, l’accessibilité, la confidentialité et les conséquences possibles sur la réputationNote de bas de page 317. En 2009, 27 % des jeunes torontois interrogés sur le sujet ont indiqué avoir peur d’être jugés ou de se sentir embarrassés s’ils consultaient un professionnel de la santé sexuelleNote de bas de page 318. Par ailleurs, on considérait que les établissements de dépistage étaient plus accueillants pour les femmes et que les procédures utilisées en clinique étaient mieux adaptées à leurs besoins, ce qui peut décourager les hommes d’accéder à ces services. Selon une recherche menée en Colombie-Britannique, certains jeunes hommes et certaines jeunes femmes ont exprimé des préoccupations liées au respect de la vie privée, à l’homophobie perçue, aux heures d’ouverture des cliniques et à l’ambiance qui y règneNote de bas de page 313.

Pour bien des gens, les problèmes de santé sexuelle sont de nature privée, ce qui peut nuire à la recherche et à l’obtention de soins. Ce phénomène s’observe tout particulièrement chez les groupes marginalisés dont la capacité de négocier des pratiques sexuelles sécuritaires ou d’avoir un accès approprié aux services de santé sexuelle est tributaire des influences sociales, environnementales et structurelles et des relations de pouvoir fondées sur le genreNote de bas de page 315, Note de bas de page 319. Étant donné la stigmatisation et la discrimination associées au fait qu’ils ne correspondent pas aux rôles sociaux ni à la conception arbitraire de la féminité et de la masculinité, les membres des minorités sexuelles peuvent hésiter à obtenir des soins, renoncer à consulter ou choisir de ne pas dévoiler leur orientation et leurs comportements sexuels aux professionnels de la santéNote de bas de page 313, Note de bas de page 320.

Les établissements de soins primaires devraient continuer d’améliorer leurs services de santé sexuelle afin de mieux répondre aux besoins des minorités sexuelles et de genreNote de bas de page 229, Note de bas de page 321. De même, l’éducation sur la santé sexuelle devrait être mieux adaptée à leur réalité. En plus de l’homophobie et de la transphobie omniprésentes à l’école, au travail et dans d’autres milieux, certaines minorités sexuelles et de genre sont plus à risque de contracter une ITS ou une infection au VIH et doivent surmonter d’importants obstacles pour maintenir leur autoefficacité en matière sexuelle (c’est-à-dire leur capacité à gérer efficacement leur sexualité)Note de bas de page 321-Note de bas de page 323.

Résumé

Le présent chapitre a montré comment le sexe et le genre influencent les comportements, les risques et, à terme, les résultats de santé. Les approches visant à prévenir les problèmes de santé, à améliorer la santé et à fournir des services aux plus vulnérables devraient tenir compte des rôles du sexe et du genre en général. Elles devraient également veiller à satisfaire les besoins des personnes de toutes les orientations sexuelles, de tous les âges et de tous les milieux. Les exemples présentés dans ce chapitre rappellent la nécessité de prendre en considération le sexe et le genre. Ils soulignent l’importance d’élaborer des interventions qui favorisent le juste équilibre entre les approches individuelles et les approches structurelles afin de réduire les risques et de promouvoir la santé tout au long de la vie. Voilà qui constitue un bon point de départ pour s’assurer que les interventions, les programmes et les services de soutien profitent à tous les Canadiens.

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