Rapport de l’administrateur en chef de la santé publique sur l’état de la santé publique au Canada, 2013 – Les infections associées aux soins de santé – une diligence raisonnable

Les infections associées aux soins de santé : Une diligence raisonnable

L'acquisition d'une infection dans un milieu de soins va à l'encontre du principe à la base des soins de santé, qui est de ramener les malades à la santé. Les hôpitaux, les établissements de soins de longue durée, les cliniques et les services de soins à domicile ont pour mission d'aider les gens à se rétablir. Malgré cela, on estime à plus de 200 000 par année le nombre de Canadiens qui contractent une infection associée aux soins de santé (IASS) et à 8 000 ceux qui en meurent^{Note de bas de page 1}. Bien que nous ne disposions pas de données définitives, il semble que ces chiffres soient à la hausse^{Note en bas de page 2}.

L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) estime que les IASS (aussi connues sous le nom d'infections nosocomiales) sont universelles et constituent un défi pour les systèmes de santé de tous les pays^{Note de bas de page 3}. Cependant, le fait que le Canada n'est pas seul dans cette situation n'atténue pas le problème ni ne le rend plus acceptable. Il faut en faire davantage pour que les Canadiens puissent se faire soigner en toute sécurité.

Pour prévenir les IASS, il faut disposer des bonnes techniques et d'un équipement adéquat; porter attention à l'hygiène; former les fournisseurs de soins et les autres travailleurs de la santé; et obtenir la collaboration et l'aide des patients, de leurs familles et de leurs amis. Les meilleurs moyens de prévenir les IASS consistent à se laver les mains, à nettoyer son environnement et à stériliser les instrumentsNote de bas de page 7-Note de bas de page 9. Toutefois, il n'est pas toujours simple de respecter les pratiques exemplaires. Il faut pour ce faire obtenir la collaboration de nombreuses personnes et les sensibiliser, dans un milieu complexe. L'un des défis consiste à éduquer les travailleurs de la santé, les patients et les visiteurs et les encourager à se laver les mains au moment approprié et à adopter systématiquement d'autres pratiques d'hygiène. La nature changeante des agents infectieux et le risque accru d'infections associées aux progrès de la médecine et à la vulnérabilité croissante des patients constituent d'autres défis à relever.

La transmission des infections

Une personne peut être infectée par une bactérie, un virus, un champignon ou un parasite si elle l'inhale, si elle entre en contact direct ou indirect avec un de ces micro-organismes ou si du sang ou un autre liquide organique contaminé pénètre dans son corps (p. ex. dans la circulation sanguine)^{Note de bas de page 10-Note de bas de page 12}. Le risque d'infection est plus grand là où les gens se rassemblent, et les conséquences sont multipliées dans les hôpitaux et les établissements de soins de longue durée parce que les patients sont déjà malades et que les soins médicaux et physiques qu'ils reçoivent les rendent particulièrement vulnérables aux infections^{Note de bas de page 5}.

À tout moment, dans les hôpitaux canadiens, environ 8 % des enfants et 10 % des adultes présentent une IASS^{Note de bas de page 13Note de bas de page 14}. Les cas les plus graves s'observent chez les personnes âgées, les très jeunes enfants, les personnes dont le système immunitaire est affaibli et les personnes atteintes d'une ou plusieurs affections chroniques^{Note de bas de page 15}. Les bactéries résistantes à plusieurs types d'antibiotiques (voir « La résistance aux antimicrobiens : une responsabilité partagée ») sont les plus préoccupantes^{Note de bas de page 8}. Plus de 50 % des IASS sont causées par des bactéries résistantes à au moins un type d'antibiotiques^{Note de bas de page 16}.

Certains agents infectieux se transmettent facilement d'une personne infectée à une autre personne qui ne l'est pas. Ils peuvent aussi être transmis par des personnes en bonne santé qui en sont porteuses sans présenter d'infection clinique ou qui sont malades sans le savoir (voir l'encadré intitulé « Infection, colonisation et effet iceberg »). L'infection peut se propager facilement d'un patient à un autre par les mains des travailleurs de la santé au cours d'un traitement ou de soins personnels, ou par le contact avec des surfaces communes contaminées, par exemple les salles de bains, les toilettes ou l'équipement. Même le simple fait de tenir la main d'un être cher peut propager l'infection si les mains n'ont pas été bien lavées ^{Note de bas de page 17}.

Bien que le principal mode de contamination soit le contact direct entre personnes, le milieu des soins en lui-même peut être une voie de transmission. Des bactéries peuvent être présentes sur de nombreux objets dans la pièce où se trouve le patient (p. ex. les côtés de lit, le téléphone, le bouton d'appel, les robinets, les poignées de porte, le matelas, les chaises)^{Note de bas de page 17}. Certaines de ces bactéries peuvent survivre longtemps sur ces surfaces, parfois des semaines, voire des mois^{Note de bas de page 17}.

Le Clostridium difficile (C. difficile) et le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) figurent parmi les bactéries les mieux connues qui peuvent s'adapter et survivre en milieu de soins assez longtemps pour causer une infection^{Note de bas de page 17}.

Le Clostridium difficile

Le C. difficile n'est pas une nouvelle bactérie. Il a été décrit pour la première fois dans les années 1930 et a été reconnu comme étant une cause de maladie humaine en 1978^{Note de bas de page 20}. Au cours des cinq dernières années, le C. difficile a beaucoup attiré l'attention du public parce qu'il s'est avéré être une superbactérie difficile à éliminer qui s'attaque aux patients vulnérables, en particulier aux personnes âgées, et qui remet en cause la sécurité des établissements de santé^{Note de bas de page 20Note de bas de page 21}.

Cette bactérie se loge dans les matières fécales et provoque une diarrhée de légère à grave ainsi que d'autres problèmes intestinaux sérieux, dont des maladies potentiellement mortelles comme la colite pseudomembraneuse, la perforation de l'intestin et la sepsie^{Note de bas de page 22Note de bas de page 23}. L'infection à C. difficile est la cause la plus fréquente de diarrhée contagieuse dans les hôpitaux et les établissements de soins de longue durée du Canada^{Note de bas de page 20}.

Dans les hôpitaux qui déclarent leurs cas au Programme canadien de surveillance des infections nosocomiales, l'incidence de l'infection à C. difficile au cours des neuf premiers mois de 2011 était de 4,5 cas pour 1 000 patients hospitalisés^{Note de bas de page 24}. Bien que l'incidence soit demeurée relativement stable ces dernières années, l'infection comme telle semble de plus en plus grave. Le taux de mortalité qui lui est attribuable dans les hôpitaux canadiens a plus que triplé au cours des 15 dernières années, passant de 1,5 % en 1997 à 5,4 % en 2010^{Note de bas de page 24Note de bas de page 25}.

La bactérie peut être transmise lorsqu'on touche des matières fécales contaminées, puis un objet ou une personne. Elle peut ensuite se retrouver dans la bouche ou le nez lorsqu'on se touche le visage ou lorsqu'on mange^{Note de bas de page 21}. Certaines populations, en particulier les personnes âgées et les personnes immunodéprimées, sont plus vulnérables à l'infection^{Note de bas de page 21}. Le C. difficile ne pose pas de risque important pour les personnes en bonne santé, mais celles-ci peuvent être colonisées et transmettre la bactérie à d'autres personnes qui, elles, peuvent devenir infectées^{Note de bas de page 26}.

Les travaux de recherche sur la contamination des objets montrent que l'augmentation de la contamination de l'environnement va de pair avec la fréquence accrue de la transmission du C. difficile d'un travailleur de la santé à un autre et des travailleurs de la santé aux patientsNote de bas de page 26. Cette bactérie spécialisée est très difficile à éliminerNote de bas de page 26. Elle produit des spores qui résistent à de nombreuses techniques de nettoyage et de désinfection courantesNote de bas de page 26. Les spores peuvent survivre jusqu'à cinq mois sur des surfaces telles que les tables, l'équipement médical et d'autres objets; aussi l'hygiène est-elle primordiale dans les hôpitaux et les établissements de santéNote de bas de page 20, Note de bas de page 26. Le C. difficile est particulièrement néfaste pour les personnes qui prennent des antibiotiques. Ceux-ci tuent bon nombre des « bonnes » bactéries de l'intestin, ce qui permet au C. difficile de se multiplier et de produire des toxines qui provoquent des lésions intestinales et causent la diarrhéeNote de bas de page 20.

Des gestes simples peuvent aider à réduire le risque d'infection à C. difficile. Par exemple, une bonne hygiène des mains peut donner des résultats concrets (voir « La prévention des infections dans les milieux de soins »). Comme les spores sont résistantes à l'alcool, le lavage des mains à l'eau et au savon est préférable à l'application d'un désinfectant à base d'alcool lorsqu'un établissement de santé est aux prises avec une éclosion^{Note de bas de page 26}.

Pour combattre les infections à C. difficile, il nous faut comprendre de nombreux aspects de la bactérie : quelles sont les personnes à risque et pourquoi elles le sont; comment la bactérie se propage; et quels sont les meilleurs moyens de bien nettoyer l'environnement dans un établissement de santéNote de bas de page 9. Comme il est indiqué à la section « La résistance aux antimicrobiens : une responsabilité partagée », il faut aussi s'assurer que les antibiotiques sont utilisés le plus judicieusement possible. Si l'on veut réduire les taux d'infection, il est essentiel de surveiller les cas d'infection à C. difficile et d'évaluer les programmes hospitaliers conçus pour protéger les patientsNote de bas de page 26.

Le Staphylococcus aureus et le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline

Le SARM est une forme de Staphylococcus aureus (S. aureus) qui est insensible à certains antibiotiques. Il constitue la principale cause d'infection grave contractée en milieu hospitalierNote de bas de page 27. Le S. aureus se transmet principalement par contact cutané direct et par contact indirect, notamment lorsque plus d'une personne utilise un même article (p. ex. une serviette, un rasoir, une aiguille). Si cette bactérie pénètre dans l'organisme, elle peut causer une infection à plusieurs endroits, comme à la peau, aux os, au sang et aux organes vitaux tels que les poumons et le cœurNote de bas de page 28. En tout temps, de nombreuses personnes ont le S. aureus sur la peau, et environ 30 % des personnes sont colonisées par le nezNote de bas de page 29, Note de bas de page 30. Pour les individus en bonne santé, il n'y a là aucun problème; cependant, s'ils sont colonisés, ils peuvent transmettre la bactérie à d'autres par le toucher. Cette forme de transmission est particulièrement difficile à gérer dans les milieux de soins où les travailleurs de la santé doivent avoir des contacts physiques avec les patients pour les évaluer, les traiter ou les aider. De plus, les visiteurs touchent souvent les patients pour les saluer ou les réconforterNote de bas de page 17.

En milieu de soins, on s'inquiète particulièrement des infections causées par le SARM, car la bactérie est généralement multirésistante^{Note de bas de page 31}. Au début des années 1940, la pénicilline était totalement efficace contre le S. aureus. Cependant, après que son usage s'est largement répandu, la bactérie s'est rapidement adaptée et est devenue insensible à cet antibiotique^{Note de bas de page 31}. Au début des années 1960, un autre antibiotique, la méthicilline, est arrivé sur le marché et, peu de temps après, le SARM a fait son apparition^{Note de bas de page 31}.

L'un des éléments vitaux pour faire en sorte que l'hygiène des mains soit efficace est de s'assurer que les professionnels de la santé connaissent les risques et la prévalence des IASS ainsi que les bienfaits d'une bonne hygiène des mains. Il est également essentiel que les fournisseurs de soins emploient une technique précise pour contrôler les infections ou en réduire la transmission^{Note de bas de page 45Note de bas de page 46Note de bas de page 52}.

Les patients peuvent aussi contribuer à améliorer les pratiques d'hygiène chez les travailleurs de la santé et les visiteurs en leur demandant simplement s'ils se sont lavé les mains ou en les invitant à le faire^{Note de bas de page 47}. Cependant, même si la plupart des patients veulent participer à l'amélioration de l'hygiène, bon nombre hésitent à poser la question par crainte de devenir un irritant pour leur équipe soignante^{Note de bas de page 47}. Il y a donc lieu de travailler à faire en sorte que les patients et ceux qui défendent leurs intérêts se sentent à l'aise de s'exprimer pour leur propre sécurité et qu'ils soient encouragés à être vigilants dans les milieux de soins de santé.

L'hygiène de l'environnement

Bien que l'hygiène des mains soit primordiale pour combattre les IASS, l'application d'une seule stratégie ne permet pas de gagner la bataille : de nombreuses autres pratiques sont nécessaires^{Note de bas de page 53}. Le nettoyage de l'équipement et de l'environnement est lui aussi très important et est lié à l'hygiène des mains, car les mains touchent l'équipement et l'environnement dans les milieux de soins de santé^{Note de bas de page 9}.

Il existe des politiques et des lignes directrices qui précisent la façon dont les milieux de soins de santé devraient être nettoyés et désinfectés, qu'il s'agisse de la fréquence du nettoyage, des types de produits à employer et des techniques à utiliser. Ces lignes directrices décrivent les pratiques exemplaires et sont fondées sur des facteurs tels que la fréquence à laquelle une surface est touchée, le risque d'infection selon le type d'activité exercée dans le secteur, la vulnérabilité des patients et la probabilité de contamination par des liquides organiques^{Note de bas de page 9}. Dans la plupart des cas, les articles devraient être nettoyés et désinfectés peu après leur usage. La finition des meubles et les surfaces de l'équipement devraient être faites de matériaux lavables, et les articles endommagés devraient être éliminés comme il se doit^{Note de bas de page 9}. De nombreux établissements de santé font maintenant appel à des services de nettoyage indépendants. Dans de telles situations, il est aussi essentiel de s'assurer du respect des politiques et procédures établies^{Note de bas de page 9}.

Il n'existe au Canada aucune norme nationale pour évaluer la propreté après le nettoyage et la désinfection de l'environnement dans les milieux de soins de santé. L'évaluation repose uniquement sur des critères visuels, ce qui se révèle insuffisant^{Note de bas de page 9}. Des chercheurs du Royaume-Uni ont constaté que 90 % des salles propres en apparence renfermaient tout de même un nombre inacceptable de micro-organismes^{Note de bas de page 54}. Ils ont donc proposé des normes bactériologiques pour évaluer la propreté des surfaces dans les établissements de santé, en s'inspirant de celles qui s'appliquent aux surfaces de préparation des aliments^{Note de bas de page 53}.

La surveillance des infections

La plupart des IASS sont évitables. Il est possible de prévenir raisonnablement jusqu'à 70 % de certains types d'IASS en employant des stratégies de prévention et de contrôle des infections^{Note de bas de page 55}. Mais il ne s'agit là que d'une seule estimation : on en sait trop peu au sujet des infections et du nombre de patients qui auraient pu être touchés si aucun programme n'avait été en place.

Ensemble, les activités de surveillance, de suivi et de prévention contribuent à réduire le nombre de cas d'IASS^{Note de bas de page 37}. Presque tous les hôpitaux canadiens suivent périodiquement l'incidence des IASS. La surveillance peut être générale (tous les secteurs de soins) ou être limitée à des unités en particulier (p. ex. l'unité de soins intensifs) ou à des infections qui constituent une priorité pour un hôpital donné^{Note de bas de page 37}.

Cependant, même si une certaine surveillance s'exerce, on ne peut pas conclure qu'elle est efficace pour prévenir et contrôler les IASS. Les Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis ont réalisé une étude sur l'efficacité de la lutte contre les infections nosocomiales (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control, ou SENIC) afin de déterminer les méthodes de surveillance, de prévention et de contrôle des infections les plus efficacesNote de bas de page 56. Une enquête réalisée en 2008 auprès des hôpitaux canadiens de plus de 80 lits a révélé que les établissements n'effectuaient en moyenne que les deux tiers (68 %) des activités de surveillance recommandées par l'étude américaine et seulement 64 % des mesures de contrôle. Par ailleurs, seulement 23 % des hôpitaux comptaient parmi leur personnel le nombre recommandé de personnes spécialisées dans le contrôle des infectionsNote en bas de page 2. La mise en place d'une surveillance, d'un système de déclaration publique et de normes obligatoires est nécessaire pour comprendre les IASS et en venir à bout. Certaines pratiques actuelles ne sont ni constantes ni coordonnées; nous pourrions en faire davantage pour mieux combattre les IASS et améliorer la surveillance et la déclaration de ces infections au Canada.

Les normes et les pratiques exemplaires

La prévention et le contrôle des infections au quotidien sont importants dans tous les milieux, mais particulièrement dans les milieux de soins de santé. Les hôpitaux ont commencé à mettre sur pied des programmes de prévention et de contrôle à la fin des années 1950. À cette époque, on s'inquiétait de la bactérie Staphylococcus, et les mesures prises consistaient à repérer l'infection et à isoler les patients infectés. Au cours des années 1980, les programmes de prévention et de contrôle des infections se sont élargis de façon à englober les établissements de soins de longue durée et les collectivités^{Note de bas de page 57Note de bas de page 58}. De nos jours, divers services de santé au Canada s'emploient avec beaucoup d'énergie à créer des réseaux et à promouvoir l'adoption de normes en matière de prévention et de contrôle des infections.

L'Institut canadien pour la sécurité des patients collabore avec les gouvernements, les organismes de soins de santé, les dirigeants et les fournisseurs de soins pour accroître la sensibilisation et favoriser l'adoption de pratiques exemplaires propres à améliorer la sécurité des soins^{Note de bas de page 59}. Par l'entremise de son programme phare, Soins de santé plus sécuritaires maintenant!, l'Institut offre des services, des outils et des ressources à tous les intervenants du domaine de la santé, qu'il s'agisse des travailleurs de première ligne, des gestionnaires intermédiaires, des dirigeants principaux ou des conseils d'administration^{Note de bas de page 60}.

Les normes d'Agrément Canada permettent d'évaluer la gouvernance, la gestion du risque, la direction ainsi que la prévention et le contrôle des infections dans les organismes de soins de santé au moyen d'un processus d'évaluation par les pairs. Les 600 examinateurs (ou visiteurs) d'Agrément Canada sont des professionnels de la santé issus de nombreuses disciplines et qui offrent différents types de services de santé (notamment des médecins, des infirmiers, des chercheurs, des thérapeutes et des travailleurs sociaux). Agrément Canada compte parmi ses clients plus de 1 000 organismes, dont des autorités régionales de la santé, des hôpitaux et des programmes et services communautaires au Canada et à l'étranger^{Note de bas de page 61}.

La sécurité des patients constitue une priorité pour l'agrément et est établie et surveillée grâce aux pratiques organisationnelles requises d'Agrément Canada. Ces pratiques visent à atténuer les risques, à réduire le nombre d'événements indésirables et à promouvoir des soins de grande qualitéNote de bas de page 62. Elles sont regroupées en six secteurs liés à la sécurité des patients : culture de sécurité; communication; utilisation des médicaments; milieu de travail et effectifs; prévention des infections; et évaluation des risquesNote de bas de page 63.

L'Association pour la prévention des infections à l'hôpital et dans la communauté-Canada est, quant à elle, une association nationale qui encourage les pratiques exemplaires en matière de prévention et de contrôle des infections. Son but général est d'améliorer les soins aux patients et la santé des travailleurs dans les établissements de santé et dans la collectivité en mettant sur pied des programmes concertés de contrôle des infections (qui intègrent des équipes multidisciplinaires), en harmonisant les pratiques, en encourageant la recherche et en favorisant la mise en place de programmes éducatifs à l'intention des travailleurs de la santé^{Note de bas de page 64}.

Le Programme canadien de surveillance des infections nosocomiales a vu le jour en 1994 grâce à la collaboration du Comité canadien d'épidémiologistes hospitaliers, un sous‑comité de l'Association pour la microbiologie médicale et l'infectiologie Canada, et de l'Agence de la santé publique du Canada. À partir des données des centres participants à l'échelle du pays, le Programme établit les taux et les tendances des IASS dans les établissements de santé. Ces données peuvent servir à l'élaboration de lignes directrices nationales sur des questions d'ordre clinique liées aux IASS^{Note de bas de page 65}.

Pour réussir

Les IASS compliquent la vie des Canadiens au moment où ils sont le plus vulnérables, prolongeant la durée de leur maladie et augmentant le risque de décès. Elles peuvent avoir des répercussions même après que le patient a obtenu son congé de l'établissement de santé^{Note de bas de page 57Note de bas de page 66Note de bas de page 67}. Plus longtemps les patients sont contagieux, plus longtemps ils peuvent transmettre l'agent infectieux^{Note de bas de page 66}. Une vigilance constante est donc nécessaire pour réduire l'incidence des IASS. La nature des soins de santé continue d'évoluer. Pour être actuelles et garder une longueur d'avance sur les menaces nouvelles ou récurrentes, les activités de prévention et de contrôle des infections doivent évoluer au même rythme que les infections. Le Canada peut en faire davantage pour réduire au mieux le risque d'infection dans les milieux de soins de santé. Tous les Canadiens peuvent jouer un rôle à cet égard en prenant les mesures mises à leur portée.