Chapitre 5.2 - Prévention chez certains hôtes - Grossesse et allaitement : Recommandations canadiennes pour la prévention et le traitement du paludisme (malaria)

Mis à jour en 2019

Nouveautés

  • Références et données de surveillance mises à jour, le cas échéant
  • Nouvelles données probantes indiquant que le taux d'effets indésirables sur le fœtus attribuables à la doxycycline pourrait être semblable au taux de référence. Toutefois, à ce stade, le CCMTMV estime qu'il n'y a pas suffisamment de données probantes pour modifier les recommandations et l'usage de la doxycycline pendant la grossesse demeure contre-indiqué.

Table des matières

Préambule

Le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) donne de façon continue à l'Agence de la santé publique du Canada des conseils opportuns de nature médicale, scientifique et de santé publique concernant les maladies tropicales infectieuses et les risques pour la santé associés aux voyages internationaux. L'Agence reconnaît que les conseils et les recommandations formulés dans cette déclaration reposent sur les pratiques médicales et les connaissances scientifiques les plus récentes et les diffuse dans le but d'informer les voyageurs ainsi que les professionnels de la santé qui sont appelés à leur prodiguer des soins.

Les personnes qui administrent ou utilisent des médicaments, des vaccins ou d'autres produits devraient bien connaître la monographie des produits, ainsi que toute autre norme ou instruction approuvée concernant leur usage. Les recommandations relatives à l'usage des produits et les autres renseignements présentés ici peuvent différer de ceux qui figurent dans la monographie ou toute autre norme ou instruction approuvée pertinente établie par les fabricants autorisés. Les fabricants font approuver leurs produits et démontrent l'innocuité et l'efficacité de ceux-ci uniquement lorsque ces produits sont utilisés conformément à la monographie ou à toute autre norme ou instruction approuvée semblable.

Contexte

Le paludisme accroît le risque de décès chez la femme enceinte et le nouveau-né, ainsi que le risque de fausse couche et de mortinaissance. Les globules rouges parasités adhèrent au système vasculaire placentaire, ce qui cause une altération de la microcirculation et mène à une insuffisance placentaireNote de bas de page 1Note de bas de page 2. En outre, les femmes atteintes de paludisme sont plus susceptibles d'accoucher de façon prématurée ou d'accoucher d'un bébé de faible poids à la naissanceNote de bas de page 3Note de bas de page 4Note de bas de page 5Note de bas de page 6. Le paludisme à P. falciparum est associé au taux le plus élevé de résultats indésirables, bien qu'on ait récemment rapporté des complications avec P. vivaxet P. knowlesiNote de bas de page 7Note de bas de page 8Note de bas de page 9. Le fardeau du paludisme à P. vivax pendant la grossesse est de plus en plus reconnuNote de bas de page 10. Le paludisme congénital, bien que rare, est une autre complication possibleNote de bas de page 11Note de bas de page 12. En outre, les femmes enceintes sont deux fois plus à risque d'être piquées par des moustiques; on pense que cela est dû à une augmentation de la température à la surface du corps, à une production accrue de CO2 et au fait qu'elles risquent davantage la nuit de quitter la protection assurée par la moustiquaire de lit en raison d'une pollakiurie accrueNote de bas de page 13.

Prévention du paludisme pendant la grossesse et l'allaitement

Les données de surveillance des États-Unis ont indiqué que le paludisme chez les femmes enceintes représentait 6 % des cas chez les femmes, et que 22 % de ces cas étaient graves et nécessitaient une hospitalisation. Dans les cas où l'information était connue, la plupart rendaient visite à des amis et à des membres de la famille et avaient voyagé en AfriqueNote de bas de page 14. Un examen de 631 cas de paludisme acquis à l'étranger chez des femmes enceintes aux États-Unis, en Europe et au Japon a révélé des résultats similaires. Dans cette revue, 46 des patientes étaient classées comme des cas de paludisme grave et on a signalé des complications telles que l'anémie grave, le syndrome de détresse respiratoire aiguë et l'insuffisance rénale dans 54 casNote de bas de page 15. Une étude récente a révélé que la majorité des femmes enceintes ou qui allaitaient qui se sont présentées dans une clinique suisse prévoyaient se rendre dans une région où le paludisme est endémiqueNote de bas de page 16. Une autre étude a montré que seulement 25 % des femmes enceintes voyageant dans des régions où sévit le paludisme avaient suivi une chimioprophylaxieNote de bas de page 17.

Les femmes enceintes devraient reporter leur voyage dans des régions impaludées, surtout dans les régions où elles risquent de contracter le paludisme à P. falciparum pharmacorésistant. Si un voyage ne peut être évité, il faut prendre des précautions particulières. Les mesures de protection individuelle pour prévenir les piqûres de moustiques sont les mêmes pour les femmes enceintes que pour d'autres adultes. Il convient d'utiliser des insectifuges topiques et des moustiquaires de lit imprégnées d'insecticideNote de bas de page 18 (voir le chapitre 3). En outre, il faut choisir une chimioprophylaxie efficace (décrite ci-dessous). Des données indiquent que la chimioprophylaxie réduit le risque d'anémie grave, de parasitémie placentaire et de faible poids à la naissanceNote de bas de page 19Note de bas de page 20Note de bas de page 21.

Des efforts devraient être déployés pour atteindre les femmes qui visitent des membres de leur famille et des amis, en particulier celles qui vont en Afrique subsaharienne, afin de leur donner de l'information sur le risque de complications pour elles-mêmes et leurs bébés dans le but d'améliorer l'observance des antipaludéens, voir la section 5.5. Le lecteur est prié de consulter la Déclaration relative à la voyageuse enceinte du CCMTMV pour obtenir une description plus détaillée du paludisme concernant les voyageuses enceintes ou celles qui allaitentNote de bas de page 22.

Méthodologie

Le présent chapitre des lignes directrices du CCMTMV en matière de paludisme a été élaboré par un bénévole du CCMTMV. Les critères présentés dans la déclaration du CCMTMV quant au Processus fondé sur les preuves pour l'élaboration de lignes directrices et de recommandations liées à la médecine de voyage et à la médecine tropicaleNote de bas de page 23 ont été utilisés afin de déterminer qu'une méthode GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) n'était pas nécessaire pour le présent chapitre. Le bénévole, avec l'aide du secrétariat, était responsable de la recherche, de la synthèse et de l'analyse documentaires, de la formulation de questions clés et des recommandations préliminaires ainsi que de la rédaction des chapitres.

Un examen narratif de la documentation a été entrepris afin d'identifier toute nouvelle donnée probante concernant les risques de paludisme, la prévention et le traitement chez les femmes enceintes ou les femmes qui allaitent. La stratégie de recherche complète est décrite en annexe. La recension des écrits a identifié 213 études sur le risque et 113 sur la prévention et le traitement. Les articles ont été filtrés par titre et par résumé, et 47 articles ont été évalués au moyen d'un examen du texte intégral. En fin de compte, 33 articles ont été conservés. Des recommandations d'interventions ont été formulées en se fondant sur les éléments de preuve réunis ainsi que sur l'opinion d'experts, et sont présentées aux tableaux 5.2.1 et 5.2.2.

Choix des antipaludéens pour les voyageuses enceintes et pour certaines régions où le paludisme est pharmacorésistant

Destinations où les souches sont sensibles à la chloroquine

La chloroquine est sûre durant la grossesseNote de bas de page 24 et est le médicament de choix pour les voyageuses enceintes qui se rendent dans des destinations impaludées et sensibles à la chloroquine (voir l'annexe I).

Destinations où les souches sont résistantes à la chloroquine

Atovaquone-proguanil : on sait depuis longtemps que le proguanil est sûr durant la grossesse; on ne dispose pas, par contre, de données sur l'atovaquone. De petits essais de traitement du paludisme ont étudié l'association atovaquone/proguanil administrée seule ou avec de l'artésunate, chez les femmes à leur deuxième ou à leur troisième trimestre de grossesse. Les médicaments étaient bien tolérés et l'issue de la grossesse a été favorableNote de bas de page 25Note de bas de page 26Note de bas de page 27Note de bas de page 28. Tant que ces données n'auront pas été étayées par d'autres essais ou expériences, l'atovaquone/proguanil ne sera pas couramment recommandé durant la grossesseNote de bas de page 29. Lorsque d'autres solutions ne peuvent être utilisées et que les avantages potentiels l'emportent sur le risque potentiel pour le fœtus, cette association peut cependant être envisagée après le premier trimestre.

Chloroquine-proguanil : bien que la chloroquine et le proguanil soient tous les deux sûrs durant la grossesse, leur association est inefficace pour prévenir le paludisme résistant à la chloroquine et n'est pas recommandée.

Doxycycline : la doxycycline est contre-indiquée pour la prophylaxie antipaludéenne chez les femmes enceintes parce qu'elle peut avoir des effets indésirables sur le fœtus, dont l'altération de la couleur des dents, la dysplasie dentaire et l'inhibition de la croissance osseuseNote de bas de page 30. Cependant, les données semblent montrer que les taux d'effets indésirables observés sont équivalents aux taux observés dans la population générale, et puisque le développement des dents se produit pendant la dernière moitié de la grossesse, les tétracyclines pourraient vraisemblablement être utilisées jusqu'au quatrième mois de la grossesseNote de bas de page 31. Le CCMTMV estime qu'il n'y a pas suffisamment de données probantes pour modifier les recommandations concernant l'utilisation de la doxycycline pendant la grossesse à l'heure actuelle. Il faut éviter de tomber enceinte pendant la semaine qui suit l'arrêt de la prophylaxie par la doxycycline afin de permettre l'excrétion complète de cette dernière.

Méfloquine : selon diverses lignes directrices et examens systématiques, la méfloquine peut être employée en toute sécurité pour la chimioprophylaxie pendant une bonne partie de la grossesseNote de bas de page 11Note de bas de page 30Note de bas de page 32Note de bas de page 33Note de bas de page 34Note de bas de page 35Note de bas de page 36Note de bas de page 37Note de bas de page 38. Bien que les doses de traitement (≥ 5 fois la dose pour la prophylaxie) puissent être associées à une augmentation du risque de mortinaissanceNote de bas de page 39 la majorité des données d'observation et des données d'essais cliniques montrent que le médicament n'amplifie pas le risque de mortinaissance ni le risque de malformations congénitales lorsqu'il est administré à des doses prophylactiques durant le deuxième et le troisième trimestreNote de bas de page 39Note de bas de page 40Note de bas de page 41. Des données de surveillance portant sur plus de 1 500 femmes enceintes n'ont mis en évidence aucune augmentation du risque de tératogénicité ou d'avortement spontané lorsque le médicament était pris à n'importe quel moment avant la conception jusqu'au troisième trimestre inclusivementNote de bas de page 42. Les auteurs d'une étude plus récente dans laquelle 2 506 rapports portant sur des femmes ayant pris de la méfloquine principalement à des fins prophylactiques ont été analysés ont conclu que le taux de malformations congénitales et de pertes fœtales était comparable aux taux de référence de la population généraleNote de bas de page 43. Bien que son utilisation ne semble pas soulever de préoccupation au début de la grossesse, il y a peu de données pour le premier trimestre, et il faudrait un échantillon plus grand pour vérifier l'innocuitéNote de bas de page 44. Bien que l'utilisation de la méfloquine au moment de la conception ou au cours du premier trimestre n'ait pas été associée à des effets indésirables sur la grossesse, et n'est pas une indication pour l'avortement thérapeutiqueNote de bas de page 40 Note de bas de page 45, les voyageuses très peu enclines à courir un risque peuvent décider d'éviter de devenir enceintes jusqu'à trois mois après l'arrêt d'un traitement par la méfloquine, étant donné la longue demi-vie de ce médicament (environ trois semaines). Dans le cas des expatriées ou des voyageuses qui séjourneront longtemps dans des régions impaludées, il est plus sûr tant pour la mère que pour le fœtus d'utiliser une chimioprophylaxie efficace, compte tenu du risque persistant de maladie et du risque accru de maladie grave et de décès durant la grossesseNote de bas de page 46.

Primaquine : la primaquine est contre-indiquée durant la grossesseNote de bas de page 47, parce qu'on ne peut pas doser la glucose-6-phosphate deshydrogénase (G6PD) chez le fœtus et le médicament peut être transmis par voie placentaireNote de bas de page 48. Si un traitement radical ou une prophylaxie finale contre le paludisme à P. vivax est indiqué chez une femme enceinte, la chloroquine peut lui être administrée une fois par semaine jusqu'à l'accouchement; par la suite, on pourra lui prescrire de la primaquine.

Tableau 5.2.1 : Recommandations pour la sélection des antipaludéens chez les voyageuses enceintes

Les femmes enceintes devraient éviter de voyager dans des régions de transmission intense du paludismeNote de bas de page 46.

Il est fortement recommandé à toutes les femmes enceintes qui se rendent dans des régions impaludées de prendre des mesures de protection individuelle, notamment d'utiliser des insectifuges topiques et des moustiquaires imprégnées d'insecticideNote de bas de page 18.

Les femmes enceintes qui voyagent ou habitent dans des régions où le paludisme est sensible à la chloroquine devraient prendre de la chloroquine à titre prophylactique.

La méfloquine est recommandée de la conception au premier trimestre après une discussion approfondie sur les avantages et les risques que son usage représente lorsqu'on ne peut éviter l'exposition au paludisme à P. falciparum résistant à la chloroquine, ainsi que durant le deuxième et le troisième trimestre de la grossesseNote de bas de page 39Note de bas de page 40Note de bas de page 41.

Il n'existe actuellement aucun antipaludéen approuvé chez les femmes enceintes qui voyagent dans des régions où le paludisme est résistant à la méfloquine. Chez les femmes qui ne peuvent éviter de voyager dans des zones de résistance à la méfloquine (p. ex. frontière entre la Thaïlande et le Cambodge ou Myanmar, voir l'annexe I), l'administration d'atovaquone/proguanil peut être envisagée après le premier trimestre après avoir bien soupesé les avantages et les risquesNote de bas de page 25Note de bas de page 26.

Bien que la chloroquine et le proguanil soient tous les deux sûrs durant la grossesse, leur association est inefficace pour prévenir le paludisme résistant à la chloroquine et n'est pas recommandéeNote de bas de page 49.

Prophylaxie pendant l'allaitement

La quantité d'antipaludéens présents dans le lait maternel est insuffisante pour protéger les nourrissons contre le paludisme; il faut donc administrer aux bébés nourris au sein qui ont besoin d'une chimioprophylaxie les antipaludéens indiqués, selon la posologie recommandée. L'allaitement n'est pas une contre-indication de l'emploi de médicaments qui sont sûrs durant la première année de vie (chloroquine, méfloquine, atovaquone/proguanil chez les nourrissons de ≥ 5 kg).

Il n'existe pas de données sur la quantité de primaquine qui passe dans le lait maternel; par conséquent, il faut vérifier si le nourrisson a un déficit en G6PD avant de prescrire de la primaquine à une femme qui allaite.

Comme on ne dispose pas encore de données sur l'innocuité et l'efficacité de l'atovaquone chez les nourrissons de moins de 5 kg, l'association atovaquone/proguanil ne devrait pas être administrée à une femme qui allaite un nourrisson de cette taille à moins que les avantages potentiels pour la mère ne l'emportent sur les risques pour l'enfant.

Les données sur l'innocuité de la doxycycline durant l'allaitement sont limitées, mais l'American Academy of Pediatrics affirme qu'aucun effet n'a été observé chez les nourrissons allaités dont la mère prenait des tétracyclines, et l'absorption du médicament par les nourrissons est négligeableNote de bas de page 50.

Tableau 5.2.2 : Recommandations pour le choix d'un antipaludéen pour les nourrissons et les voyageuses qui allaitent

Les nourrissons qui courent un risque de paludisme et qui sont nourris au sein devraient recevoir leur propre traitement chimioprophylactique adaptéNote de bas de page 29.

L'association atovaquone/proguanil devrait être évitée le plus possible chez une femme qui allaite un enfant de < 5 kgNote de bas de page 29.

Des données limitées semblent indiquer que l'absorption de la doxycycline par le lait maternel est négligeable et que l'allaitement n'est pas une contre-indication absolue de l'usage de la doxycycline par la mèreNote de bas de page 50.

Remerciements

Ce chapitre a été préparé par : Bui Y et Brophy J et approuvé par le CCMTMV.

Le CCMTMV reconnaît et apprécie le soutien technique et administratif du Bureau de la santé des voyageurs et des frontières de l'Agence de la santé publique du Canada pour l'élaboration de cette déclaration.

Membres du CCMTMV : McCarthy A (présidente), Acharya A, Boggild A, Brophy J, Bui Y, Crockett M, Greenaway C, Libman M, Teitelbaum P, Vaughan S.

Membres de liaison : Angelo K (US Centers for Disease Control Prevention), Audcent T (Société canadienne de pédiatrie) et Pernica J (Association pour la microbiologie médicale et l'infectiologie Canada).

Membres d'office : Marion D (Centre des services de santé des Forces canadiennes, ministère de la Défense nationale), McDonald P (Bureau des sciences médicales, Santé Canada), Rossi C (Renseignement sanitaire, ministère de la Défense nationale) et Schofield S (Entomologie de la lutte antiparasitaire, ministère de la Défense nationale).

Références

Annexe

Stratégie de recherche

On a recherché des données probantes pertinentes dans les bases de données suivantes : Ovid MEDLINE, Embase, PubMed, Cochrane et Scopus à l'aide de termes liés au paludisme chez les voyageuses enceintes et qui allaitent en combinaison avec les concepts de risque, de prévention et de traitement. La recherche était limitée aux études publiées de 2006 au 8 juin 2016. Après élimination des doublons, la recherche a fourni 213 études sur le risque et 113 sur la prévention et le traitement. Les titres et les résumés de tous les résultats de recherche ont été examinés pour en déterminer la pertinence par rapport aux sujets et nous avons examiné 47 articles en texte intégral. Les documents ont été exclus s'il n'y avait pas de données pertinentes aux questions. En fin de compte, 33 articles ont été conservés.

En outre, un bibliothécaire de référence a effectué une recherche avancée dans Google et un examen des « CDC Stacks » pour identifier toute littérature grise pertinente liée au paludisme et à la grossesse. La recherche a permis de repérer 30 publications. Les résultats ont été analysés pour en déterminer la pertinence; trois publications de l'OMS et une publication des CDC ont été retenues.

Quels sont les risques associés au paludisme pendant la grossesse et l'allaitement?

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What preventative measures and prophylaxis should be used?

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Grey Literature

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