Chapitre 5.3 - Prévention chez certains hôtes -Personnes expatriés ou qui séjournent longtemps à l’étranger : Recommandations canadienne pour la prévention et le traitement du paludisme (malaria)

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Une déclaration d’un comité consultatif (DCC) du
Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV)

Préambule

Le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) donne de façon continue à l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC) des conseils opportuns de nature médicale, scientifique et sanitaire concernant les maladies infectieuses tropicales et les risques pour la santé associés aux voyages internationaux. L’ASPC reconnaît que les recommandations et les conseils formulés dans cette déclaration reposent sur les meilleures pratiques médicales et connaissances scientifiques actuellement accessibles et les diffuse dans le but d’informer les voyageurs ainsi que les professionnels de la santé qui sont appelés à leur prodiguer des soins.

Les personnes qui administrent ou utilisent des médicaments, des vaccins ou d’autres produits devraient bien connaître la monographie des produits, ainsi que toute autre norme ou instruction approuvée concernant leur usage. Les recommandations relatives à l’usage des produits et les autres renseignements présentés ici peuvent différer de ceux qui figurent dans la monographie ou toute autre norme ou instruction approuvée pertinente établie par les fabricants autorisés. Les fabricants font approuver leurs produits et démontrent l’innocuité et l’efficacité de ceux-ci uniquement lorsque ces produits sont utilisés conformément à la monographie ou à toute autre norme ou instruction approuvée semblable.

5.3 Prévention chez certains hôtes – Personnes expatriés ou qui séjournent longtemps à l’étranger

Prévention du paludisme chez les personnes expatriées ou qui séjournent longtemps à l’étranger

Les préoccupations particulières relatives à la prévention du paludisme chez les personnes qui voyagent longtemps (celles qui voyagent pendant plus d’un mois) et chez les personnes qui séjournent longtemps sont notamment les suivantes : innocuité des médicaments chimioprophylactiques et crainte d’effets toxiques dus à une utilisation prolongée de médicaments, coût du traitement à long terme, utilisation de médicaments achetés localement qui pourraient être contrefaits, conseils contradictoires concernant la chimioprophylaxie et l’autotraitement appropriés et non-observance de la chimioprophylaxie et des mesures de protection individuelle.

Les stratégies modernes de prévention du paludisme ont eu un effet positif marqué sur le risque de mortalité lié au paludisme chez les personnes qui résident longtemps à l’étranger. Le risque de mortalité pouvait atteindre 60 % chez les missionnaires en Afrique occidentale pendant le XXe siècle^{Référence 1}. Cependant, l’établissement de recommandations fondées sur des preuves, qui s’adresseraient expressément aux personnes qui voyagent ou résident longtemps à l’étranger, est une tâche difficile, vu qu’il existe peu de publications médicales sur le sujet et étant donné que le risque varie en fonction de l’endroit, de la profession, du mode de vie et des activités^{Référence 2}. Le risque de paludisme lié à l’endroit ou le taux d’inoculation entomologique peuvent varier en fonction de la saison ainsi que du caractère rural, périurbain ou urbain de l’emplacement.

L’avis des fournisseurs de soins de santé peut entrer en concurrence avec l’opinion des voyageurs qui présument que les événements indésirables associés à des médicaments qu’ils ont personnellement vécus sont représentatifs de ce qui pourrait arriver à tout un chacun^{Référence 3}. Certains chercheurs ont observé que l’incidence du paludisme peut être plus élevée chez les expatriés de longue date que chez leurs homologues installés depuis moins longtemps. Ces premiers peuvent avoir une confiance injustifiée en leur autodiagnostic clinique^{Référence 4} qui est renforcée par des résultats de laboratoire faussement positifs^{Référence 5}. Les médicaments de contrefaçon peuvent aussi entraîner une pharmacorésistance ou, de façon plus immédiate, des échecs de traitement. Il se peut alors que les utilisateurs généralisent l’échec de la réponse d’un médicament spécifique à tous les antipaludéens^{Référence 6}.

Événements indésirables

Une enquête menée auprès de plus de 2 700 membres d’un Corps des volontaires de la paix a permis de découvrir que 62 % ont signalé un ou plusieurs événements indésirables, 9 % ont déclaré des événements indésirables graves et 23 % ont changé de prophylaxie antipaludéenne en raison d’événements indésirables ^{Référence 7}.

Rien n’indique que les traitements prolongés qui sont actuellement recommandés pour les courts séjours à l’étranger entraîneront un risque additionnel d’événements indésirables graves. La chloroquine peut faire exception à la règle. Le risque de rétinopathie chloroquinique exige un examen ophtalmologique au moins tous les deux ans pour les voyageurs qui prennent de la chloroquine pendant une longue période^{Référence 8}. Cependant, ce médicament est rarement indiqué, car la résistance à la chloroquine est très répandue. Bien que les données à l’appui de l’usage prolongé de la doxycycline à des fins prophylactiques soient limitées, il convient de signaler que ce médicament et la minocycline associée sont aussi utilisés pendant de longues périodes pour d’autres indications^{Référence 9}.

On a observé que la tolérance à la méfloquine s’améliorait avec le temps, peut-être parce que les événements indésirables apparaissent relativement tôt chez les personnes qui prennent de la méfloquine à des fins prophylactiques^{Référence 5}. Par conséquent, il ne semble pas qu’une utilisation prolongée du médicament augmente les risques^{Référence 10}. Bien que l’on ne dispose que de peu de données sur l’utilisation prolongée de l’atovaquone/du proguanil, les composants individuels ont été utilisés pendant de longues périodes^{Référence 8}.

Méthode actuelle de prévention du paludisme chez les expatriés

Les études ont clairement montré que l’utilisation de la chimioprophylaxie antipaludéenne chez les expatriés est sous-optimale. Seuls 69 % des ménages expatriés au Nigéria ont été cherchés leur chimioprophylaxie à la pharmacie et parmi ceux-ci, 58 % n’ont pas respecté les recommandations, ce qui a donné lieu à un taux général de non-observance de 61 %^{Référence 11}. Une étude sur les expatriés vivants au Ghana occidental a permis de découvrir que la durée du séjour était inversement proportionnelle à l’observance d’une chimioprophylaxie antipaludéenne. Quatre-vingts pour cent des personnes qui étaient restées au Ghana occidental pendant trois mois ou moins suivaient une chimioprophylaxie antipaludéenne, tandis qu’aucun des travailleurs y étant restés depuis plus d’un an n’en suivait^{Référence 12}. Un examen des comportements liés à la santé chez les travailleurs expatriés pour le Comité international de la Croix-Rouge a indiqué une observance de 65 % de la chimioprophylaxie antipaludéenne recommandée^{Référence 13}. Enfin, une enquête menée auprès des travailleurs de la santé expatriés en Guinée équatoriale a montré que seuls 31 % respectaient le régime chimioprophylactique^{Référence 14}.

Les données recueillies auprès de troupes militaires laissent aussi supposer une mauvaise pratique d’observance de la chimioprophylaxie antipaludéenne. Sur les plus de 1 000 soldats français affectés à des missions en Afrique subsaharienne, seuls 61 % ont déclaré suivre leur chimioprophylaxie^{Référence 15}.

Un rapport plus récent a démontré que seuls 45 % suivaient une prophylaxie antipaludéenne parmi les 575 soldats français postés en Côte d’Ivoire^{Référence 16}. Ces pourcentages se comparent à ceux obtenus dans une enquête anonyme effectuée après le déploiement de Rangers de l’Armée américaine revenant d’Afghanistan, où les taux d’observance autodéclarés étaient de 52 % pour la chimioprophylaxie hebdomadaire, 41 % pour la chimioprophylaxie finale (post déploiement), 31 % pour la chimioprophylaxie tant hebdomadaire que finale. Dans ce groupe, les taux étaient de 82 % pour le traitement des uniformes à la perméthrine et de 29 % pour l’application d’insectifuge^{Référence 17}.

Appui á l’égard des lignes directrices établies

De façon générale, les recommandations relatives à la prévention du paludisme chez les personnes qui voyagent ou qui séjournent longtemps à l’étranger devraient être très similaires à celles qui s’appliquent dans le cas d’un court séjour, mais le coût limitera probablement l’utilisation de médicaments plus chers tels que l’association atovaquone/proguanil. Cependant, étant donné que peu de personnes qui voyagent longtemps ont tendance à suivre une chimioprophylaxie antipaludéenne, les conseils offerts avant le départ et concernant les précautions à prendre à l’égard du paludisme doivent aussi comprendre une description des symptômes du paludisme, mettre l’emphase sur le besoin d’un diagnostic et d’un traitement précoces, inclure une discussion concernant le besoin d’élaborer un plan pour accéder à des soins médicaux adaptés en cas de maladie, des conseils précis concernant les mesures de protection individuelle (voir le chapitre 3), l’utilisation d’un traitement de réserve d’urgence (autotraitement) dans le cas échéant, et la possibilité de médicaments antipaludéens de contrefaçon achetés localement^{Référence 10}.

On dispose de peu de données sur l’incidence du paludisme dans le cas des longs séjours à l’étranger et sur l’efficacité et la tolérabilité des régimes actuellement recommandés. Les études effectuées dans des régions de résistance à la chloroquine ont toutes démontré que l’usage prolongé de la méfloquine est bien toléré et est plus efficace que la prise de chloroquine et de proguanil^{Référence 5}, ^{Référence 18}, ^{Référence 19}, ^{Référence 20}. Une meilleure compréhension des voyageurs à l’égard du paludisme semble comporter des avantages sur le plan de l’observance thérapeutique : un programme de prévention du paludisme destiné aux expatriés non immuns travaillant dans des régions impaludées a permis d’accroître les connaissances concernant le paludisme et d’améliorer les pratiques, y compris une meilleure observance de la chimioprophylaxie^{Référence 19}. Un autre programme qui comportait entre autres de l’information sur les lignes directrices canadiennes, les mesures de protection individuelle ainsi que l’autotraitement lorsque des tests de diagnostic rapide autoadministrés étaient positifs a été instauré pour une cohorte d’expatriés au Ghana au sein de laquelle l’incidence du paludisme variait de 1/50 à 1/25 par mois entre 1993 et 1999 (de 2 à 4 %). Selon les données de surveillance ultérieures, l’incidence mensuelle du paludisme a diminué, passant de 4/1 000 en 2000 à 1,7/1 000 en 2002 (de 0,4 à 0,17 %) (K. Gamble, donnée non publiée).

Moustiquaires de lit imprégnées d’insecticide

Le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) recommande que toutes les personnes qui voyagent dans des régions impaludées utilisent des moustiquaires imprégnées d’un insecticide dans le cadre de leurs mesures de protection individuelle (voir le chapitre 3). Pour la plupart des voyageurs, des moustiquaires de lit imprégnées d’un insecticide offrent une protection suffisamment durable. Cependant, les personnes qui séjournent longtemps à l’étranger sont confrontées à d’autres défis : l’insecticide imprégné dans la plupart des moustiquaires commence à perdre son effet après 6 mois. Par conséquent, lorsque des voyages dans une région impaludée sont fréquents et/ou devraient durer au moins six mois, les moustiquaires traitées de façon habituelle ne sont pas appropriées et des moustiquaires imprégnées d’un insecticide durable seraient préférables^{Référence 21}. À l’heure actuelle, il n’existe pas d’homologation de moustiquaires imprégnées d’un insecticide durable, ni de politique particulière permettant leur vente au Canada pour une utilisation à l’étranger. En outre, la perméthrine liquide (un insecticide utilisé pour traiter les moustiquaires) n’est pas vendue au Canada. Cependant, les moustiquaires imprégnées d’insecticide peuvent être obtenues auprès de certaines cliniques santé-voyage canadiennes et d’autres fournisseurs nationaux et internationaux^{Référence 21}.

Les voyageurs qui séjournent longtemps à l’étranger doivent connaître les changements climatiques saisonniers qui ont une incidence sur le risque de paludisme et la perte d’effet des moustiquaires imprégnées d’insecticide. Cela signifie qu’au début de la saison des pluies, il faut de nouveau imprégner les moustiquaires de cet insecticide.

Tests de diagnostic rapide (TDR)

Si aucune formation appropriée du personnel de laboratoire n’est offerte, il se peut que ces tests ne soient pas plus utiles chez les personnes qui voyagent ou séjournent longtemps à l’étranger que chez l’ensemble des voyageurs^{Référence 22}, ^{Référence 23} (voir le chapitre 6 pour des renseignements sur le diagnostic du paludisme et les TDR). Les expatriés font souvent partie d’une communauté assez stable, de sorte que des membres clés pourraient recevoir une formation adéquate sur l’utilisation des TDR et l’administration d’un autotraitement. Il faut user de prudence parce qu’il existe peu de données provenant d’études contrôlées sur l’utilisation des TDR dans les populations d’expatriés ou de voyageurs qui séjournent longtemps à l’étranger. L’évaluation d’un programme de prévention du paludisme pour les expatriés dans les régions impaludées, qui comprenait des TDR et un traitement de réserve, a révélé que 15 % des participants éprouvaient des difficultés à effectuer des TDR et que 22 % avaient recours à un traitement de réserve, malgré l’obtention d’un TDR négatif^{Référence 24}.

Médicaments de contrefaçon

La production, la distribution et la vente d’antipaludéens, d’antirétroviraux et d’autres médicaments de contrefaçon sont répandues dans bien des régions de l’Asie et de l’Afrique^{Référence 25}, ^{Référence 26}, ^{Référence 27}. On a constaté que le tiers à la moitié des comprimés d’artésunate en Asie du Sud-Est ne contenaient aucun ingrédient actif^{Référence 25}. Un grand nombre d’expatriés achètent leurs antipaludéens en vente libre et ne sont pas en mesure d’évaluer l’authenticité de ces médicaments. Malheureusement, la simple recommandation d’acheter des médicaments de marque déposée peut ne pas être suffisante^{Référence 25}, ^{Référence 26}, ^{Référence 27}.

Le problème des médicaments de contrefaçon est particulièrement vital pour les voyageurs qui partent pour une longue période parce qu’ils devront renouveler leur prescription d’antipaludéens utilisés à des fins prophylactiques et de médicaments pour l’autotraitement de réserve du paludisme dans des pharmacies locales^{Référence 25}, ^{Référence 26}, ^{Référence 27}. Il convient de mettre en garde toutes les personnes qui voyagent ou séjournent à long terme à l’étranger contre les médicaments de contrefaçon et de les encourager à acheter une provision de médicaments dans des pays qui ont mis en place des mesures strictes de contrôle de la qualité. Le CoartemMD (artéméther-luméfantrine) n’est pas encore homologué au Canada, mais est recommandé par l’Organisation mondiale de la Santé comme traitement de première intention contre le paludisme à P. falciparum en Afrique. Si ce médicament est recommandé aux personnes qui voyagent ou séjournent longtemps à l’étranger, il devrait être acheté dans les pays (p. ex. Europe ou États Unis) où une contrefaçon est peu probable^{Référence 28}. Bien que la prophylaxie par l’atovaquone/le proguanil soit trop coûteuse pour la majorité des personnes qui voyagent ou séjournent longtemps à l’étranger, celles-ci pourraient choisir d’acheter une ou deux cures d’autotraitement qu’elles conserveraient dans leur trousse médicale^{Référence 29}.

Prophylaxie finale

La prophylaxie finale est plus problématique lors d’un long séjour que d’un court séjour. Une attention particulière doit être portée aux expatriés et aux militaires (consulter le chapitre 4, Prévention – Régimes chimioprophylactiques).

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