Chapitre 5.4 - Prévention chez certains hôtes – Voyageurs souffrant de comorbidités : Recommandations canadienne pour la prévention et le traitement du paludisme (malaria)

Une déclaration d’un comité consultatif (DCC) du
Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV)

Préambule

Le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) donne de façon continue à l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC) des conseils opportuns de nature médicale, scientifique et sanitaire concernant les maladies infectieuses tropicales et les risques pour la santé associés aux voyages internationaux. L’ASPC reconnaît que les recommandations et les conseils formulés dans cette déclaration reposent sur les meilleures pratiques médicales et connaissances scientifiques actuellement accessibles et les diffuse dans le but d’informer les voyageurs ainsi que les professionnels de la santé qui sont appelés à leur prodiguer des soins.

Les personnes qui administrent ou utilisent des médicaments, des vaccins ou d’autres produits devraient bien connaître la monographie des produits, ainsi que toute autre norme ou instruction approuvée concernant leur usage. Les recommandations relatives à l’usage des produits et les autres renseignements présentés ici peuvent différer de ceux qui figurent dans la monographie ou toute autre norme ou instruction approuvée pertinente établie par les fabricants autorisés. Les fabricants font approuver leurs produits et démontrent l’innocuité et l’efficacité de ceux-ci uniquement lorsque ces produits sont utilisés conformément à la monographie ou à toute autre norme ou instruction approuvée semblable.

5.4 Prévention chez certains hôtes – Voyageurs souffrant de comorbidités

Prévention du paludisme chez les voyageurs souffrant de comorbidités

La prévention, le diagnostic et la prise en charge du paludisme chez les voyageurs ayant des problèmes médicaux sous-jacents présentent un certain nombre de difficultés. Des interactions délétères entre le paludisme et les problèmes médicaux sous-jacents peuvent entraîner une plus grande sensibilité au paludisme et une gravité accrue de ce dernier, ou encore un accroissement du risque de complications du problème médical sous-jacent en question. Les interactions médicamenteuses avec les médicaments à usage chronique doivent être prises en compte lorsque l’on prescrit une chimioprophylaxie ou un traitement antipaludéen. Certains problèmes médicaux sous-jacents peuvent être aggravés par un ou plusieurs antipaludéens, voire en proscrire totalement l’usage.

La possibilité d’interaction Médicamenteuse indésirable doit toujours être prise en compte lorsque l’on recommande une chimioprophylaxie antipaludéenne. Une vérification de l’interaction médicamenteuse doit être entreprise systématiquement, à moins que l’innocuité des médicaments du voyageur soit connue avec l’antipaludéen proposé.

Hôtes immunodéprimés

i. VIH/sida : Des interactions importantes et complexes ont lieu entre le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et P. falciparum. Le paludisme aigu stimule la réplication du VIH-1, entraînant une charge virale accrue pouvant accélérer la progression de la maladieReference 1, Reference 2 et augmenter le risque de transmission. L’infection du VIH dégrade les réponses immunitaires contre le paludisme et accroît l’incidence et la gravité de cette maladieReference 2, Reference 3. L’infection du VIH peut accroître le risque d’échec du traitement antipaludéenReference 4, le risque augmentant à mesure que la numération des lymphocytes CD4 chuteReference 5, Reference 6, Reference 7. Les femmes co-infectées par le VIH et le paludisme présentent un risque accru de transmission du VIH de la mère à l’enfant et de paludisme congénitalReference 8, Reference 9, Reference 10.

Le potentiel d’interactions médicamenteuses entre les antipaludéens et les antirétroviraux doit être pris en compte dès lors qu’une prophylaxie ou un traitement antipaludéen sont prescrits à une personne infectée au VIH sous traitement antirétroviral. Les inhibiteurs de la protéase et les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse peuvent interagir avec les antipaludéens, causant une toxicité ou une réduction de l’efficacité des dits médicamentsReference 11. Le tableau 1 résume les interactions médicamenteuses générales entre les antirétroviraux et les antipaludéens. Malgré le peu de renseignements disponibles, il est recommandé de passer en revue les interactions médicamenteuses particulières dès que des antipaludéens sont prescrits à un voyageur sous traitement antirétroviral.

Tableau 5.4.1 : Interactions médicamenteuses générales entre les antirétroviraux et les antipaludéens (11)
Médicament Résumé des interactions
Chloroquine Aucune interaction importante documentée.

Ritonavir : Augmentation potentielle des niveaux de chloroquine.
Méfloquine Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) : Peuvent réduire les niveaux de méfloquine.

Inhibiteurs de la protéase : Réduction possible des niveaux de méfloquine ou d’inhibiteurs de la protéase.
Doxycycline Aucune interaction avec les INNTI ou les inhibiteurs de la protéase.

ddI : Éviter l’utilisation avec des comprimés/suspensions orales (Capsules Videx ECMD : aucune interaction).
Atovaquone/proguanil Zidovudine (AZT) : Niveaux d’AZT accrus, rajustement systématique de la dose inutile.

INNTI et inhibiteurs de la protéase : Éviter l’administration simultanée en raison du risque de niveaux d’atovaquone sous-thérapeutiques.

En plus d’évaluer les interactions médicamenteuses, il convient également de tenir compte du risque de chevauchement des profils d’effets indésirablesReference 11. Il est recommandé de consulter un expert de la médecine tropicale ou des voyages en plus du spécialiste du VIH du voyageur.

ii. Asplénie : L’asplénie augmente le risque, l’ampleur et la durée de la parasitémie, même chez les personnes partiellement immunisées dans les pays impaludésReference 12; des cas de paludismes graves et mortels ont été rapportés chez des voyageurs souffrant d’asplénieReference 13. Un auto-traitement de réserve doit être envisagé en plus des mesures prophylactiques si des régions isolées sont visitées ou si l’accès aux soins est limité (se reporter au chapitre 5.3, y compris la section relative au traitement de réserve d’urgence). La fièvre chez une personne asplénique peut représenter un paludisme ou une infection à un organisme bactérien encapsulé, c’est pourquoi un traitement antibactérien de réserve doit également être envisagé/fourniReference 14. Étant donné le risque de sepsie bactérienne après une splénectomie, l’utilisation de doxycycline pour la prophylaxie antipaludéenne peut être préférée à d’autres options en raison de son action antibactérienneReference 15.

iii. Autres problèmes d’immunosuppression : Les renseignements sont limités concernant l’évolution naturelle du paludisme chez les personnes souffrant d’autres problèmes d’immunosuppression ou sous traitements immunosuppresseurs, comme des agents biologiques. La gravité et la mortalité du paludisme peuvent être accrues et, par conséquent, les voyageurs immunodéprimés doivent faire l’objet d’une attention supplémentaire en vue d’obtenir une observance optimale des mesures de protection individuelle contre l’exposition aux arthropodes et de la chimioprophylaxie antipaludéenne. Le potentiel d’interactions médicamenteuses indésirables doit être pris en compte au moment de la prescription d’agents chimioprophylactiques antipaludéens chez les voyageurs utilisant des traitements immunosuppresseurs. Les principales interactions entre les médicaments antipaludéens et antirejet sont énumérées au tableau 2. La collaboration entre les spécialistes des greffes et les prescripteurs de la médecine de voyage ainsi que, dans certains cas, l’essai avant le voyage avec un suivi des concentrations de médicaments, peuvent s’avérer bénéfiques pour optimiser la chimioprophylaxie antipaludéenne chez ces patients.

Tableau 5.4.2 : Interactions potentielles entre les médicaments antirejet et les antipaludéens
Antipaludéen Médicament antirejet Effet potentiel
Chloroquine Tacrolimus Cyclosporine Allongement de l’intervalle QT

Augmentation des concentrations de cyclosporine
Méfloquine Cyclosporine

Tacrolimus
Allongement de l’intervalle QT

Allongement de l’intervalle QT
Doxycycline Mycophénolate Baisse des concentrations de mycophénolate
Atovaquone Aucune interaction rapportée à ce jour  

Autres maladies

i. Cardiovasculaire : Il n’a pas été confirmé que la méfloquine était liée à l’arythmie lorsqu’elle était utilisée à titre de prophylaxie dans une petite étude de rechercheReference 16, même si une conduction auriculoventriculaire aberrante a été signalée dans une étude de casReference 17. Il a été signalé que la méfloquine, la doxycycline et le proguanil potentialisaient la warfarine, entraînant une coagulation anormale et parfois des hémorragiesReference 16, Reference 18, Reference 19, Reference 20, Reference 21. Si ces médicaments sont utilisés (y compris le proguanil en tant que composé de la MalaroneMD), un essai de traitement médicamenteux doit être effectué plusieurs semaines avant le voyage et des tests en série du Rapport international normalisé (RIN) doivent être menés pour permettre un rajustement de la dose d’anticoagulant avant et après le voyage.

ii. Troubles neurologiques :

Les troubles épileptiques peuvent être exacerbés par la chloroquine et la méfloquine, d’autres agents doivent donc être utilisés. Il n’existe aucune preuve que la convulsion fébrile chez l’enfant présente une contre-indication pour ces médicaments. Une utilisation simultanée des médicaments anticonvulsifs qui induisent des enzymes microsomales hépatiques (p. ex. barbituriques, phénytoïne, carbamazépine) peut réduire les taux sériques et la demi-vie de la doxycycline, et peut nécessiter un rajustement de la dose Reference 21 (se reporter au chapitre 8).

Myasthénie grave : Les infections aiguës, y compris le paludisme, peuvent déclencher une exacerbation de la myasthénie grave; par conséquent, il convient d’insister sur la prévention du paludisme par l’intermédiaire de l’observance de la chimioprophylaxie et de l’utilisation efficace des mesures de protection individuelle contre les insectes. La chloroquine, la méfloquine et la doxycycline ont toutes été associées à une aggravation des symptômes de myasthénie et doivent être évitées, même si la doxycycline s’est avérée moins souvent associée à une aggravation des symptômes de myasthénie que la chloroquine et la méfloquine. Un essai du traitement avant le voyage peut être envisagé chez les patients stables, et particulièrement chez ceux ne souffrant que de symptômes ophtalmologiques. Même si l’association atovaquone/proguanil n’a pas été associée à une aggravation des symptômes de myasthénie, il a été signalé que la monothérapie au proguanil aggravait les symptômesReference 22 et un essai du traitement avant le voyage serait prudent. Le proguanil et la doxycycline ont l’avantage d’une courte demi-vie par rapport aux autres choix prophylactiques, limitant par conséquent la durée des symptômes aggravés par rapport aux agents d’action prolongée. La primaquine n’a pas été associée à des symptômes de myasthénie; par conséquent, elle peut représenter une option pour la prophylaxie contre l’infection à P. falciparum (après avoir éliminé tout déficit en G6PD) chez les voyageurs souffrant de myasthénie qui ne peuvent tolérer la doxycycline et l’atovaquone/proguanil.

Si un épisode de paludisme aigu a lieu, les options de traitement peuvent être limitées et il peut s’avérer difficile de déterminer si une détérioration des symptômes de myasthénie est liée aux effets du paludisme ou du traitement antipaludéen. Il a été signalé que la quinine provoquait un syndrome myasthéniformeReference 23 et une détérioration chez les patients souffrant de myasthénieReference 24. Il n’a pas été signalé que les dérivés de luméfantrine et d’artémisinine déclenchaient ou aggravaient les symptômes de myasthénie, mais aucune utilisation de ces agents chez des patients atteints de myasthénie n’a été rapportée. Au vu des risques de décompensation grave avec déficience respiratoire, les voyageurs atteints de myasthénie grave active devraient éviter de voyager dans des régions où l’accès rapide à des soins tertiaires pourrait être difficile et devraient s’assurer de disposer d’une assurance d’évacuation sanitaire appropriée.

iii. Troubles psychiatriques : Des effets neuropsychiatriques indésirables liés à la dose sont bien connus avec la méfloquine et, à un degré moindre, avec la chloroquineReference 25, Reference 26. Les facteurs prédisposants pour de possibles effets neuropsychiatriques indésirables graves comprennent : le genre féminin, un indice de masse corporelle faible, les antécédents de réactions neuropsychiatriques indésirables en lien avec la méfloquine et les antécédents de diagnostics psychiatriques importantsReference 27. Bien que le lien entre la méfloquine et de graves réactions mentales n’ait pas été clairement établi, la méfloquine ne devrait pas être prescrite aux voyageurs avant d’avoir mené une évaluation approfondie des antécédents de dépression, de troubles anxieux généralisés ou de psychoseReference 28, Reference 29. Aucune donnée ne démontre que le trouble déficitaire de l’attention accroît le risque d’effets neuropsychiatriques indésirables; cependant, il est prudent de s’assurer qu’aucun des troubles psychiatriques susmentionnés ne coexiste Reference 30.

iv. Troubles hépatiques ou rénaux : Une altération modérée ou grave de la fonction hépatique ou de la fonction rénale peut entraîner une importante modification des concentrations sériques d’antipaludéens. Si la conduite à tenir n’est pas claire après l’examen d’une source de référence standard, il est recommandé de consulter un spécialiste en médecine tropicale ou en médecine des voyages. Le tableau 3 souligne les éléments à prendre en compte en matière d’antipaludéens pour les personnes souffrant de troubles hépatiques ou rénaux.

Tableau 5.4.3 : Éléments à prendre en compte en matière d'antipaludéens pour les personnes souffrant de troubles hépatiques ou rénaux (31–35)
Médicament Trouble rénal Trouble hépatique Recommandation
Chloroquine 95 % éliminée dans l’urine Métabolisme hépatique partiel Prudence dans l’utilisation en cas d’insuffisance hépatique (rajustement de dose éventuellement requis) et en présence d’une utilisation simultanée d’agents hépatotoxiques. Prudence dans l’utilisation en cas d’insuffisance rénale (rajustement de dose éventuellement requis).
Méfloquine 9 % éliminée sous forme inchangée dans l’urine Métabolisée dans le foie (CYP 3A4) et excrétée

principalement dans la bile et les excréments.
Prudence dans l’utilisation en cas d’insuffisance hépatique.

Aucun rajustement de dose requis en cas d’insuffisance rénale ou de dialyse.
Doxycycline 30 à 50 % excrétée sous forme inchangée, ne s’accumule pas en cas d’insuffisance rénale Métabolisme hépatique partiel (un allongement de la demi-vie peut se produire en cas d’insuffisance hépatique importante). Aucun rajustement de dose en cas d’insuffisance rénale ou de dialyse.

Un rajustement de dose peut être requis en cas de trouble hépatique.

À éviter en cas d’insuffisance hépatique grave.
Proguanil < 40 % éliminé sous forme inchangée dans l’urine Métabolisme hépatique partiel du proguanil (CYP 2C19). Métabolites éliminés dans l’urine Aucun changement de dose pour les insuffisances rénales légères à modérées. Contre-indiqué si la clairance de la créatinine est inférieure à 30 mL /min en raison d’une accumulation potentielle du médicament.

Aucun changement pour les insuffisances hépatiques légères à modérées. Aucune étude chez les patients atteints d’insuffisances hépatiques graves (utiliser avec prudence).
Atovaquone Minimale > 90 % éliminée sous forme inchangée dans les excréments

v. Troubles divers :

Psoriasis : Il s’est avéré que les antipaludéens, et plus particulièrement la chloroquine et l’hydroxychloroquine, déclenchaient des crises aiguës de psoriasis; cependant, il n’existe aucun consensus sur le fait que ce trouble constitue une contre-indication pour l’utilisation de ces antipaludéensReference 36, Reference 37. Au moment de recommander une chimioprophylaxie antipaludéenne en présence de psoriasis, la chloroquine devrait en général être évitée au profit d’un autre antipaludéen. Les preuves sont insuffisantes pour considérer le psoriasis comme une contre-indication absolue concernant l’utilisation de la chloroquine; cependant, si la chloroquine est choisie, il faut informer les voyageurs concernés des risques éventuels d’exacerbation. Le risque d’exacerbation du psoriasis avec l’utilisation de la méfloquine, de l’atovaquone/proguanil et de la doxycycline n’est pas attesté d’après la documentation actuelle.

Déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) : Même si le déficit en G6PD peut conférer un certain niveau de résistance à l’infection au paludisme, ce n’est pas un absolu et une prévention du paludisme efficace demeure essentielle. L’utilisation de la primaquine est contre-indiquée en cas de déficit en G6PD en raison du risque élevé d’hémolyse, qui peut s’avérer mortelle. La chloroquine est également contre-indiquée par le fabricant en cas de déficit en G6PD, même si une hémolyse importante est peu probable à des doses prophylactiques. L’hémolyse ne représente pas une préoccupation pour l’utilisation d’autres antipaludéens lorsque ces derniers sont utilisés à des doses prophylactiques.

Porphyrie : À l’exception de l’atovaquone/proguanil, toutes les chimioprophylaxies antipaludéennes de première ligne sont considérées comme possiblement porphyrinogène; il faut les utiliser avec prudence et seulement si aucune autre solution plus sûre n’existe. L’association atovaquone/ proguanil est considérée comme « probablement non porphyrinogène » et peut être utilisée sans précautions particulièresReference 38. Les preuves relatives à l’innocuité de la doxycycline en cas de porphyrie sont contradictoiresReference 38.

Tableau 5.4.4 : Recommandations dans le cadre d'une approche de la médecine fondée sur les preuves
Recommandations Catégorie MFP

Abréviation : MFP, médecine fondée sur les preuves. VIH, Virus de l'immunodéficience humaine, G6PD, glucose-6-phosphate déshydrogénase.

Remarque : On trouvera une description des catégories et de la qualité des preuves pour les recommandations à l'annexe IV.

Avant leur voyage, les personnes qui sont immunodéprimées ou souffrent d’autres maladies concomitantes devraient consulter un spécialiste en médecine des voyages ou en maladies infectieuses en plus du principal médecin qui les soigne pour leur maladie sous-jacenteReference 39. B III
Avant de prescrire des antipaludéens à des personnes atteintes de problèmes de santé chroniques, y compris les personnes infectées par le VIH, il convient d’examiner soigneusement les interactions médicamenteuses potentielles et les chevauchements de toxicitésReference 12. A I
Les personnes infectées par le VIH qui sont enceintes ou qui souffrent d’une immunosuppression avancée doivent être incitées à choisir des régions où le paludisme n’est pas endémique ou à différer leur voyage jusqu’à la fin de leur grossesse ou jusqu’à la restauration de leur fonction immunitaire. BIII
Un traitement de réserve antipaludéen doit être fourni aux voyageurs aspléniques qui peuvent subir des retards lorsqu’il s’agit d’avoir accès à des soins appropriés en cas de maladie fébrile. AII
Avant qu’une personne traitée à la warfarine prenne de la méfloquine, de la doxycycline ou du proguanil (y compris dans l’association atovaquone/proguanil), un essai préalable avec dosage du RIN devrait être effectuéReference 18, Reference 19, Reference 20, Reference 21. AII
La chloroquine et la méfloquine doivent être évitées en présence de troubles épileptiques chroniques. EII
La chloroquine et la méfloquine doivent être évitées chez les voyageurs souffrant de myasthénie grave. EIII
Les antécédents en matière de santé mentale doivent être soigneusement passés en revue avant de recommander l’utilisation de méfloquine pour s’assurer de l’absence de troubles psychotiques, dépressifs ou anxieuxReference 28. AI
Les voyageurs atteints de psoriasis doivent être informés du risque potentiel d’exacerbation du psoriasis avec une chimioprophylaxie antipaludéenne. BIII
La méfloquine, la doxycycline et l’association atovaquone/proguanil doivent être privilégiées à la chloroquine chez les patients souffrant d’un psoriasis sous-jacent. BIII
La primaquine ne doit pas être utilisée en tant que chimioprophylaxie en présence de déficit en G6PD. EII
L’association atovaquone/proguanil peut être le premier choix en tant que prophylaxie antipaludéenne en présence de porphyrie. BIII

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