Déclaration de manifestations cliniques inhabituelles à la suite d'une immunisation

• 1a) Le Numéro d'épisode unique est attribué par la province/le territoire. Le laisser en blanc, à moins d'être autorisé à attribuer un numéro.
• 1b) Le Numéro de région est le numéro correspondant à l'unité de santé publique locale. Le laisser en blanc si cela ne s'applique pas à votre région.
• 2) Le NIL d'impact est attribué par les infirmières du programme de surveillance IMPACT (NIL : Numéro Inventaire Local).
• 3) Les renseignements fournis dans cette section sont confidentiels. Ils ne doivent pas être transmis à l'Agence de la santé publique du Canada.
• 4a) Indiquer la province/le territoire où le vaccin a été administré. Les abréviations sont acceptées.
• 4c) Donner tous les renseignements demandés dans le tableau. Pour le « N° de dose », indiquer le rang dans la série (1, 2, 3, 4 ou 5) ou « R » s'il s'agit d'une dose de rappel. Dans le cas d'un vaccin contre l'influenza, à moins que le patient ait reçu deux doses pendant la même saison, le « N° de dose » devrait être 1.
• 7a) Indiquer le principal impact des MCI sur les activités quotidiennes du patient évalué par le patient ou le parent/tuteur. 7c) Décrire en détail tout examen et traitement dans la section 10. Si le patient était déjà hospitalisé au moment de l'immunisation et que l'immunisation a entraîné une prolongation de l'hospitalisation, indiquer « A entraîné une prolongation de l'hospitalisation » et préciser le nombre de jours additionnels d'hospitalisation. Pour toutes les hospitalisations, indiquer la date de l'admission et la date du congé.
• 8) MH : médecin hygiéniste, MD : médecin, Inf : infirmière.
• 9) Choisir, à la section 9 (détails sur les MCI), la description qui correspond le mieux aux MCI déclarées. Consigner le temps écoulé avant l'apparition des signes/symptômes ainsi que leur durée en utilisant l'unité de temps qui convient le mieux : Jours, Heures ou Minutes. Consigner les détails supplémentaires concernant tout examen, traitement ainsi que toute autre information pertinente à la section 10.
• 11) Cette section doit être remplie par le MH, le MD, l'Inf ou une personne désignée qui formulera des recommandations en matière de santé publique selon les meilleures pratiques provinciales/territoriales.
• 12) Les renseignements de cette section ne sont pas recueillis par l'ensemble des provinces et des territoires.

Une fois rempli , le formulaire doit être expédié à votre unité locale de santé publique