Déclaration de manifestations cliniques inhabituelles à la suite d'une immunisation

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Formulaire de rapport des effets secondaires suivant l'immunisation (Document PDF - 1.02 Mo - 4 pages)

Directives : Pour des directives et des définitions plus détaillées, consulter le Guide de l'utilisateur pour remplir et soumettre les rapports de déclaration de MCI.

Déclarer les MCI qui présentent un lien temporel avec un vaccin et qui ne peuvent être manifestement attribuées à d'autres causes. Il n'est pas nécessaire de prouver l'existence d'une relation de cause à effet, et le fait de présenter une déclaration ne suppose en rien l'existence d'une telle relation.

D'intérêt particulier sont les MCI qui :

  1. Réunissent un ou plusieurs critères de gravite
  2. Sont inattendues indépendamment de la gravite

Consulter la section des renseignements généraux du guide de l'utilisateur pour plus d'informations.

Nota :

  • Les numéros ci-dessous correspondent aux numéros des sections du formulaire.
  • Toutes les dates doivent être inscrites de la manière suivante : AAAA / MM / JJ.
  • Sur la déclaration de MCI, cocher l'une des cases en haut à droite de la première page du formulaire pour indiquer s'il s'agit d'une déclaration INITIALE ou d'une déclaration de SUIVI. Pour toutes les déclarations de suivi, indiquer le numéro d'épisode unique.
  • 1a) Le Numéro d'épisode unique est attribué par la province/le territoire. Le laisser en blanc, à moins d'être autorisé à attribuer un numéro.
  • 1b) Le Numéro de région est le numéro correspondant à l'unité de santé publique locale. Le laisser en blanc si cela ne s'applique pas à votre région.
  • 2) Le NIL d'impact est attribué par les infirmières du programme de surveillance IMPACT (NIL : Numéro Inventaire Local).
  • 3) Les renseignements fournis dans cette section sont confidentiels. Ils ne doivent pas être transmis à l'Agence de la santé publique du Canada.
  • 4a) Indiquer la province/le territoire où le vaccin a été administré. Les abréviations sont acceptées.
  • 4c) Donner tous les renseignements demandés dans le tableau. Pour le « N° de dose », indiquer le rang dans la série (1, 2, 3, 4 ou 5) ou « R » s'il s'agit d'une dose de rappel. Dans le cas d'un vaccin contre l'influenza, à moins que le patient ait reçu deux doses pendant la même saison, le « N° de dose » devrait être 1.
  • 7a) Indiquer le principal impact des MCI sur les activités quotidiennes du patient évalué par le patient ou le parent/tuteur. 7c) Décrire en détail tout examen et traitement dans la section 10. Si le patient était déjà hospitalisé au moment de l'immunisation et que l'immunisation a entraîné une prolongation de l'hospitalisation, indiquer « A entraîné une prolongation de l'hospitalisation » et préciser le nombre de jours additionnels d'hospitalisation. Pour toutes les hospitalisations, indiquer la date de l'admission et la date du congé.
  • 8) MH : médecin hygiéniste, MD : médecin, Inf : infirmière.
  • 9) Choisir, à la section 9 (détails sur les MCI), la description qui correspond le mieux aux MCI déclarées. Consigner le temps écoulé avant l'apparition des signes/symptômes ainsi que leur durée en utilisant l'unité de temps qui convient le mieux : Jours, Heures ou Minutes. Consigner les détails supplémentaires concernant tout examen, traitement ainsi que toute autre information pertinente à la section 10.
  • 11) Cette section doit être remplie par le MH, le MD, l'Inf ou une personne désignée qui formulera des recommandations en matière de santé publique selon les meilleures pratiques provinciales/territoriales.
  • 12) Les renseignements de cette section ne sont pas recueillis par l'ensemble des provinces et des territoires.

Une fois rempli , le formulaire doit être expédié à votre unité locale de santé publique

Alberta (Alb.)
Colombie-Britannique (C.-B.)
Manitoba (Man.)
Nouveau-Brunswick (N.-B.)
Terre-Neuve-et-Labrador (T.-N.-L.)

Territoires du Nord-Ouest (T.N.-O.)
Nouvelle-Écosse (N.-É.)
Nunavut (Nt)
Ontario (Ont.)
Île-du-Prince-Édouard (Î.-P.-É.)

Québec (Qué.)
Saskatchewan (Sask.)
Yukon (Yn)
Services de la santé des Forces canadiennes (SSFC)
Agence de la santé publique du Canada (ASPC)


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