Formulaire de déclaration de manifestations cliniques inhabituelles (MCI) à la suite de l’immunisation
Sur cette page
- Personnes qui peuvent soumettre une déclaration de MCI à la suite de l'immunisation
- Moment de la déclaration d'un événement
- Télécharger le formulaire
- Instructions pour remplir le formulaire
- Soumission d'un rapport
Personnes qui peuvent soumettre une déclaration de MCI à la suite de l'immunisation
Grand public
Si vous avez été vacciné et que vous avez ressenti une MCI à la suite de l'immunisation, demandez à votre médecin, infirmière praticienne, infirmière ou pharmacien de remplir un formulaire de MCI à la suite de l'immunisation en votre nom.
Pour en savoir plus :
Professionnels de la santé
Si un patient présente une MCI à la suite d'une immunisation, veuillez remplir le formulaire de MCI à la suite d'une immunisation approprié.
Moment de la déclaration d'un événement
Déclarez les MCI qui présentent un lien temporel avec un vaccin et qui ne peuvent être manifestement attribuées à d'autres causes.
Il n'est pas nécessaire de prouver l'existence d'une relation de cause à effet et le fait de présenter une déclaration ne suppose en rien l'existence d'une telle relation.
D'intérêt particulier sont les MCI qui :
- réunissent un ou plusieurs critères de gravité
- sont inattendues indépendamment de la gravité
Télécharger le formulaire
Instructions pour remplir le formulaire
Les numéros ci-dessous correspondent aux numéros des sections du formulaire.
Toutes les dates doivent être inscrites dans le format ISO 8601 de la manière suivante : aaaa/mm/jj.
Sur la déclaration de MCI, cocher l'une des cases en haut à droite de la première page du formulaire pour indiquer s'il s'agit d'une déclaration initiale ou d'une déclaration de suivi. Pour toutes les déclarations de suivi, indiquez le numéro d'épisode unique.
1a) Le Numéro d'épisode unique est attribué par la province/le territoire. Laisser le champ vide, à moins d'y être autorisé.
1b) Le Numéro de région est le numéro correspondant à l'unité de santé publique locale. Laisser le champ vide si cela ne s'applique pas à votre région.
2) Le Numéro de référence de surveillance pédiatrique est automatiquement attribué par le système du réseau de surveillance active des hôpitaux pédiatriques lorsqu'une déclaration de MCI à la suite d'une immunisation est générée par l'un de leurs hôpitaux. Laissez ce champ vide si cela ne s'applique pas à vous. Les provinces et les territoires doivent conserver les numéros de référence de surveillance pédiatrique attribués lorsqu'ils transmettent leurs rapports à l'Agence de santé publique du Canada.
3) Les renseignements fournis dans cette section sont confidentiels et doivent être utilisés uniquement par les responsables régionaux et/ou provinciaux/territoriaux de la santé.
4a) Indiquez la province/le territoire où le vaccin a été administré. Les abréviations sont acceptées. Genre (indiquez l'identité de genre auquel le patient s'identifie): Femme/Fille; Femme trans; Homme/Garçon; Homme trans; Non binaire; Ou veuillez préciser le genre du patient; Inconnu; Question non posée. Race (indiquez la catégorie de race à laquelle le patient s'identifie le plus:) : Noir; Asie de l'Est/du Sud-Est; Autochtone; Latino; Moyen-Oriental; Sud-asiatique; Blanc; Une autre catégorie de race; Préfère ne pas répondre; Ne sait pas; Pas demandé. Statut d'autochtone (indiquez à quelle identité autochtone le patient s'identifie) : Premières Nations; Métis; Inuk/Inuit; Autres Autochtones; Préfère ne pas répondre; Question non posée.
4b) Fournissez tous les renseignements demandés dans le tableau. Pour le « N° de dose », indiquer le rang dans la série (1, 2, 3, 4, 5 ou une dose de rappel) si connu. Dans le cas d'un vaccin contre l'influenza, à moins que le patient ait reçu 2 doses pendant la même saison, le « N° de dose » devrait être 1.
7a) Indiquez la répercussion la plus importante de la MCI sur les activités quotidiennes du patient évalué par le patient ou le parent/tuteur.
7c) Décrivez en détail tout examen et traitement dans la section 10. Si le patient était déjà hospitalisé au moment de l'immunisation et que l'immunisation a entraîné une prolongation de l'hospitalisation, indiquer « a entraîné une prolongation de l'hospitalisation » et fournir le nombre de jours additionnels d'hospitalisation. Pour toutes les hospitalisations, indiquez la date d'admission et la date du congé.
8) MD : médecin, Inf : infirmière.
9) Choisissez, à la section 9 (détails sur les MCI), la description qui correspond le mieux aux MCI déclarées. Indiquez le temps écoulé entre l'immunisation et l'apparition des signes/symptômes ainsi que leur durée en utilisant l'unité de temps qui convient le mieux : minutes (m), heures (h), jours (j). Délai d'apparition entre l'immunisation et l'apparition du premier signe ou symptôme. Durée de l'apparition du 1er signe/symptôme à la disparition de tous les signes/symptômes. Veuillez fournir les détails supplémentaires concernant tout examen, demande de services d'un spécialiste, traitement ainsi que toute autre information pertinente à la section 10.
10) Toutes les informations pertinentes pour les MCI, mais qui n'ont pas été entièrement saisies ailleurs ou qui nécessitent des explications supplémentaires doivent être consignées dans cette section. Documenter tous les détails connus de toute investigation ou traitement pour les MCI indiquées.
11) Cette section doit être remplie par le MH (médecin hygiéniste), le MD, l'Inf ou la personne désignée qui formulera des recommandations en matière de santé publique selon les meilleures pratiques provinciales/territoriales.
12) Les renseignements de cette section ne sont pas recueillis par l'ensemble des provinces et des territoires.
Pour plus d'informations, veuillez consulter la section sur les informations générales dans le guide de l'utilisateur :
Soumission d'un rapport
Si vous remplissez le formulaire de déclaration de MCI à la suite de l'immunisation de l'Agence de santé publique du Canada, renvoyez les formulaires remplis à l'adresse de votre unité locale de santé publique.
Les provinces suivantes ont leur propre formulaire à remplir :
- Alberta
- Colombie-Britannique
- Manitoba
- Nouveau-Brunswick
- Ontario
- Québec
Liens connexes
- Rapports de données et publications pour les MCI à la suite de l'immunisation
- Système canadien de surveillance des effets secondaires suivant l'immunisation (SCSESSI)
- Signaler un effet secondaire d'un produit de santé, d'un médicament ou un problème lié à un instrument médical
- Sécurité des vaccins : Ressources pour les professionnels de la santé sur la surveillance, la déclaration et la réglementation
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