Partie II : Lignes directrices pour la prévention et le contrôle des infections transmises par les appareils souples d’endoscopie digestive et de bronchoscopie – Contexte

PARTIE II.  TRANSMISSION D’UNE INFECTION PAR UN ENDOSCOPE SOUPLE

1. Contexte

1.1 Classification de Spaulding des instruments médicaux

Dans les années 1960, Spaulding a mis au point un système de classification des exigences en matière de nettoyage, de désinfection et de stérilisation de l’équipement servant aux soins des patients/clients^{Note de bas de page14}. Le système répartit le matériel médical en trois catégories, selon le caractère effractif de l’intervention auquel il servira : non critique, semi-critique et critique. Ce système de classification est largement accepté et utilisé par les organismes professionnels^{Note de bas de page1 Note de bas de page4 Note de bas de page6 Note de bas de page7 Note de bas de page15} pour aider à déterminer le degré de désinfection ou de stérilisation requis pour divers instruments médicaux. L’annexe C présente le système de classification de Spaulding et l’annexe B contient un glossaire donnant les définitions des termes utilisés. Les recommandations pour le retraitement des endoscopes présentées dans ce document sont fondées sur la classification de Spaulding et sont conformes à ses principes.

2. Aperçu

Les endoscopies à l’aide d’appareils souples servent à des fins diagnostiques (comme la visualisation et le prélèvement d’échantillons) et à des fins thérapeutiques. Les endoscopes dont il est question dans ces directives sont utilisés pour des affections touchant les poumons (bronchoscopie), l’œsophage, l’estomac et l’intestin grêle (gastroscopie et entéroscopie), le tractus biliaire et le pancréas (duodénoscopie avec cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique) [CPRE] ou le gros intestin (coloscopie). Ce document comprend également de nouvelles modalités qui ont été récemment élaborées et qui continuent à évoluer, comme l’écho‑endoscopie (EES) transduodénale, qui associe échographie et endoscopie (USE).

Les infections associées aux interventions avec endoscopes souples sont causées soit par la flore endogène (les propres microorganismes du patient), soit par des microbes exogènes (microorganismes introduits chez le patient par l’endoscope souple ou ses accessoires). Les sources microbiennes d’infection et les modes d’acquisition de microorganismes exogènes causant des infections sont abordés en détail dans la Section 3.0 de ces directives. Il est difficile de déterminer le taux d’infection post‑intervention attribuable à un retraitement inadéquat, car aucune étude prospective distinguant les infections endogènes des infections exogènes n’a été effectuée.

On estime que l’incidence des infections causées par la transmission de microorganismes entre patients ou provenant de l’environnement est très faible. Vingt-huit cas de transmission d’infection liée à l’endoscopie ont été déclarés aux États-Unis de 1988 à 1992^{Note de bas de page16}. Durant cette période, environ 40 millions d’interventions ont été pratiquées à la grandeur du pays, ce qui donne une incidence estimative de transmission d’infection de l’ordre d’environ 1 cas d’infection pour 1,8 million d’interventions^{Note de bas de page3 Note de bas de page4 Note de bas de page8 Note de bas de page16}. Le risque d’infection à partir de sources endogènes oscille entre près de 0 % pour une endoscopie digestive haute simple ou une sigmoïdoscopie et légèrement plus de 1 % pour une intervention complexe de CPRE^{Note de bas de page17}.

Bien que rarement associée aux infections cliniques, la bactériémie est assez souvent associée à diverses interventions d’endoscopie digestive. La fréquence moyenne de la bactériémie post-intervention a été établie à 0,5 % pour une sigmoïdoscopie souple, à 2,2 % pour une coloscopie, à 4,2 % pour une œsophago-gastro-duodénoscopie (OGD) et elle se situe entre 5,6 % et 11 % pour une CPRE. La réalisation d’une biopsie ou d’une polypectomie ne change pas les taux associés de bactériémie. Il a été mentionné que la dilatation œsophagienne et le traitement sclérosant effectués conjointement à une OGD augmentaient l’incidence de la bactériémie à 45 % et à 31 % respectivement^{Note de bas de page18 Note de bas de page19}, bien que de récentes études prospectives estiment que les taux de bactériémie pour la dilatation œsophagienne et le traitement sclérosant pourraient être bien inférieurs, variant entre 12 % et 22 %^{Note de bas de page20}.

Les données disponibles sont encore plus rares concernant les infections après une bronchoscopie. L’incidence apparemment faible pourrait soit refléter la rareté réelle des cas, soit être attribuable au fait que des infections passent inaperçues si elles sont facilement masquées par les symptômes principaux à l’origine du recours à la bronchoscopie^{Note de bas de page9}. Même si la pneumonie semble être une complication rare d’une bronchoscopie (< 1 %)^{Note de bas de page21}, il est établi que cette intervention constitue un facteur de risque indépendant de la pneumonie associée en milieu de soins de santé^{Note de bas de page22}. Les infections après une bronchoscopie sont habituellement dues à des défauts mécaniques ou de conception de l’instrument, qui sont la cause du retraitement inadéquat de ce dernier^{Note de bas de page23 Note de bas de page24 Note de bas de page25}.

3. Sources microbiennes

3.1 Endogènes

Les infections endogènes après des interventions avec endoscopes souples surviennent lorsque la propre flore microbienne du patient atteint la circulation sanguine ou d’autres sites normalement stériles de l’organisme à la suite d’un traumatisme ou d’une manœuvre instrumentale au niveau des muqueuses. Ces infections ne sont pas liées à des problèmes de retraitement des instruments médicaux. À titre d’exemple d’infections endogènes, mentionnons la pneumonie résultant d’une aspiration des sécrétions orales chez un patient sous sédation ou bien la bactériémie résultant d’un traumatisme tissulaire microscopique survenu lors de l’insertion ou du retrait de l’endoscope.

Il n’y a habituellement pas de flore résidente dans les poumons. Toutefois, la surface muqueuse des voies respiratoires supérieures contient une charge substantielle (~ 10⁶ ufc/g) de microorganismes^{Note de bas de page26} pouvant être transportés dans les voies respiratoires inférieures lorsque le tube du bronchoscope est introduit dans le poumon par la bouche. Les microorganismes oropharyngés incluent une vaste gamme de streptocoques viridans, Moraxella et Neisseria spp., des bactéries anaérobies comme Porphyromonas spp., Fusobacterium spp. et des spirochètes anaérobies oraux. L’estomac et l’intestin grêle ont de faibles taux de flore résidente normale (10^3-6 ufc/g de tissu)^{Note de bas de page26}, mais ici encore les microorganismes de la cavité oropharyngée et de la gorge peuvent être introduits lors de l’insertion du tube par la bouche jusque dans l’estomac ou l’intestin grêle. Le gros intestin, par contre, a une flore normale très importante (~ 10¹² /g de fèces)^{Note de bas de page26}. Les microorganismes retrouvés dans le côlon comprennent des bactéries anaérobies comme Bacteroides fragilis, Porphyromonas spp. et Clostridium spp., de même que de fortes concentrations d’Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp.,etc.) et d’Enterococcus spp.

Chez la plupart des patients immunocompétents, la bactériémie pouvant se produire pendant ou après les interventions est habituellement transitoire et asymptomatique^{Note de bas de page19}. Aucune donnée publiée ne fait ressortir un lien concluant entre les interventions du tube digestif et la survenue d’une endocardite infectieuse (EI) et aucune étude ne démontre que l’administration d’antibiotiques en prophylaxie prévient l’EI associée à des interventions du tube digestif. Par conséquent, il n’est plus recommandé d’administrer une antibioprophylaxie dans l’unique but de prévenir l’EI aux patients qui subissent des interventions du tube digestif, y compris l’oesophago-gastro-duodénoscopie ou la coloscopie diagnostiques. Cependant, les patients qui sont à risque élevé de troubles cardiaques (valvule prothétique, antécédents d’endocardite infectieuse, certains types de maladie cardiaque congénitale et valvulopathie cardiaque consécutive à une greffe du cœur) sont des candidats au traitement prophylactique avant une bronchoscopie, mais seulement si l’intervention implique une incision de la muqueuse des voies respiratoires. Pour de plus amples renseignements, le lecteur peut se reporter au document Prevention of infective endocarditis: Guidelines from the American Heart Association)^{Note de bas de page27} (en anglais seulement).

3.2 Exogènes

Les infections exogènes surviennent lorsque des microorganismes sont introduits dans l’organisme du patient par l’endoscope souple ou par les accessoires utilisés lors de l’intervention. Ce sont ces infections qui font l’objet du présent document. Il est possible de prévenir de telles infections en se conformant rigoureusement aux directives de retraitement établies. Les microorganismes acquis de façon exogène peuvent provenir d’un certain nombre de sources (voir la figure 1), notamment :

1. Endoscope préalablement utilisé qui n’a pas été adéquatement nettoyé ou retraité.
2. Contamination de l’endoscope, de ses accessoires ou de l’unité de retraitement automatique par l’environnement pendant le retraitement (p. ex. microorganismes présents dans l’environnement, sur la peau ou dans l’eau).
3. Contamination de l’endoscope et de ses accessoires après leur retraitement, par des microorganismes provenant de l’environnement, de la peau ou de l’eau durant l’étape finale de manipulation ou d’entreposage du matériel.

Le réservoir des microorganismes exogènes à l’intérieur d’un endoscope souple peut être le canal d’aspiration/de biopsie ou tout autre canal de l’endoscope souple (p. ex. le canal élévateur dans les duodénoscopes à vision latérale, le canal air/eau des coloscopes ou tout autre canal auxiliaire pouvant être présent)^{Note de bas de page 28, Note de bas de page 29, Note de bas de page 30, Note de bas de page 31, Note de bas de page 32}. De plus, le flacon de lavage (bouteille d’eau) et son tube de branchement utilisés durant les interventions d’endoscopie peuvent aussi constituer un réservoir de microorganismes exogènes si ces accessoires ne sont pas adéquatement retraités^{Note de bas de page 33}. Les articles utilisés dans le cadre de la méthode de retraitement peuvent servir de réservoir, comme les brosses de nettoyage si elles ne sont pas inspectées, nettoyées et soumises à une désinfection de haut niveau (DHN) après chaque usage; le détergent enzymatique dilué avec de l’eau du robinet et l’eau du robinet utilisée pour le rinçage si ces solutions ne sont pas remplacées après chaque usage; le système de filtration d’eau, s’il n’est pas entretenu conformément aux directives du fabricant^{Note de bas de page 34}. Le détergent enzymatique et l’eau de rinçage utilisés durant le nettoyage manuel devraient être changés pour chaque endoscope pour éviter d’introduire des microorganismes résiduels dans le prochain endoscope qui sera immergé dans une solution déjà utilisée.

Les préparations diluées de détergents enzymatiques ne devraient jamais être entreposées jusqu’au lendemain, car les microorganismes provenant de l’eau du robinet peuvent se multiplier et atteindre des concentrations élevées inacceptables.

Lorsqu’on utilise de l’eau du robinet pour le rinçage final après la désinfection/stérilisation, des microorganismes qui étaient présents dans cette eau peuvent demeurer dans les canaux de l’endoscope^{Note de bas de page30, Note de bas de page35, Note de bas de page36, Note de bas de page37,}. La plupart des directives^{Note de bas de page1, Note de bas de page3, Note de bas de page4, Note de bas de page9, Note de bas de page38} recommandent maintenant que l’eau de rinçage final soit de préférence stérile, filtrée ou autrement rendue exempte de toute bactérie. Si l’on utilise de l’eau du robinet pour le rinçage final, il est essentiel de rincer les canaux avec de l’alcool à 70-90 % après le rinçage, non seulement pour faciliter le séchage, mais aussi pour aider à éliminer tout microorganisme résiduel présent dans l’eau de rinçage provenant du robinet^{Note de bas de page37 Note de bas de page39}.

Les interventions de bronchoscopie comprennent l’envoi d’une quantité importante de liquide par le canal d’aspiration/de biopsie dans le poumon, suivi d’une aspiration du contenu du poumon par le canal d’aspiration de l’endoscope vers le «piège latéral ». Ce procédé de « purge » par le canal de l’endoscope, combiné au fait que le poumon est un site normalement stérile, augmente la probabilité d’infection par des microorganismes de source exogène. Cela ne signifie pas que les endoscopies digestives hautes et basses sont associées à des concentrations inférieures de microorganismes de source exogène; ce constat reflète uniquement la plus forte probabilité que l’introduction de microorganismes de source exogène dans le poumon, combinée à un certain degré de traumatisme, donne lieu à une infection, comparativement à un événement analogue dans l’intestin.

Figure 1. Acquisition de microorganismes de source exogène causant des infections associées à l’endoscopie

4. Microorganismes spécifiques transmis aux endoscopes souples ou dont il a été prouvé qu’ils contaminent ces instruments

Les bactéries sont la cause de la grande majorité des infections de source exogène associées à des endoscopes et citées dans la documentation publiée. Les bactéries en cause sont soit de vrais pathogènes, c’est-à-dire des pathogènes qui sont toujours capables de causer une infection (p. ex. Mycobacterium tuberculosis), soit des pathogènes opportuns qui causent des infections si la charge microbienne est suffisante ou si les facteurs liés à l’hôte le permettent (p. ex. Pseudomonas aeruginosa).

La transmission de virus pathogènes par le biais d’actes endoscopiques est rare, car les virus sont des microorganismes intracellulaires obligatoires qui ne peuvent se répliquer à l’extérieur des cellules humaines viables. Cela signifie que même si des particules virales sont présentes dans le canal d’un endoscope souple après une intervention sur un patient, la charge virale ne peut pas augmenter, car les virus sont incapables de se répliquer in vitro. Les virus à enveloppe (p. ex. le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), le virus de l’hépatite B (VHB), le virus de l’hépatite C (VHC)), meurent rapidement lorsqu’ils sont séchés, mais les virus non enveloppés (p. ex. les entérovirus, les rotavirus) peuvent survivre dans des conditions sèches. De plus, les virus enveloppés sont plus susceptibles d’être tués par des désinfectants de haut niveau et/ou des produits stérilisants comparativement aux virus non enveloppés. Les virus peuvent toutefois survivre plus longtemps s’ils sont en présence de matière organique que s’ils sont sur des surfaces sèches. Des études publiées ont démontré l’élimination efficace du VHB et du VHC des endoscopes par des méthodes de retraitement standard^{Note de bas de page40 Note de bas de page41}.

Même si le risque de transmission du VIH par les endoscopes souples suscite beaucoup d’inquiétude, aucun cas n’a été signalé. Il a été démontré qu’un nettoyage préalable complet éliminait même des titres élevés de VIH et on a constaté qu’une solution alcaline de glutaraldéhyde à 2 % inactivait rapidement le virus, même si ce dernier est séché dans le sérum sur une surface^{Note de bas de page41 Note de bas de page42 Note de bas de page43}.

À ce jour, on n’a documenté qu’un seul cas de transmission cliniquement apparente du VHB, par le biais d’un endoscope, par un patient atteint d’hépatite B et présentant une très forte virémie^{Note de bas de page31}. L’examen des méthodes de nettoyage et de désinfection en cours utilisées alors n’a révélé aucun manquement au protocole de retraitement. Toutefois, aucun agent désinfectant n’avait été utilisé pour rincer le canal air/eau et il n’y avait pas encore de directives normalisées pour le retraitement des endoscopes. Ces facteurs peuvent avoir contribué à la transmission de l’hépatite B dans ce cas précis. Dans un certain nombre d’études, des patients exposés à des endoscopes qui avaient été utilisés peu avant sur des patients HBsAg positifs ont fait l’objet d’un suivi, mais aucune preuve de transmission n’a été trouvée^{Note de bas de page44 Note de bas de page45}.

Huit cas de transmission du VHC ont à ce jour été attribués à l’endoscopie digestive^{Note de bas de page 46} . Une enquête exhaustive avec génotypage n’a été effectuée que dans trois cas, pour lesquels la transmission a été fermement établie par séquençage de nucléotides^{Note de bas de page 47, Note de bas de page 48}. Bien que ces rapports mettent en cause la désinfection inadéquate du coloscope, ils soulèvent aussi la possibilité que la contamination des seringues ou des flacons multidoses constitue la source de transmission. Une enquête récente sur une éclosion d’hépatite C aiguë chez des patients ayant subi des interventions à la même clinique d’endoscopie a révélé que la transmission était probablement due à la réutilisation de seringues chez un même patient et à l’utilisation de flacons de médicaments à usage unique pour plusieurs patients à cette clinique^{Note de bas de page 49}. Dans le cadre d’une étude de cohortes multicentrique réalisée par Ciancio et coll.^{Note de bas de page 50}, on a suivi 8 260 patients séronégatifs pour le VHC qui allaient subir une endoscopie. Une sérologie de suivi a été effectuée après six mois et l’on a comparé les résultats à ceux d’une population témoin de donneurs de sang en santé. Il n’y a pas eu de cas de séroconversion après l’endoscopie; plus particulièrement, aucun des 912 patients ayant subi une endoscopie avec le même instrument utilisé antérieurement sur un porteur du VCH n’a montré de séroconversion anti-VHC. Il y a eu quatre séroconversions dans le groupe témoin (indiquant un niveau de séroconversion de fond de 0,042 pour 1 000 patients‑années). Ces résultats laissent fortement croire que si l’on se conforme aux directives actuellement établies, la transmission du VHC n’a pas lieu. D’autres études récentes^{Note de bas de page 51, Note de bas de page 52} fournissent des preuves supplémentaires de la sécurité des protocoles de retraitement basés sur les normes en vigueur.

Les parasites (p. ex. Cryptosporidium spp.) ne se reproduisent pas dans des milieux humides de la même façon que les bactéries et les champignons, mais les kystes et les œufs des parasites peuvent survivre dans de tels environnements. Même s’il existe un risque théorique que des kystes de Cryptosporidium et des spores de Clostridium difficile survivent à une DHN, aucun cas de transmission de ces pathogènes par le biais de l’endoscopie n’a été signalé^{Note de bas de page3 Note de bas de page44}. La présence de champignons est associée à l’entreposage prolongé des endoscopes souples, cependant ces microorganismes sont rarement la cause d’infections chez des patients immunocompétents. Par conséquent, même s’il y a déjà eu transmission par un endoscope contaminé^{Note de bas de page32 Note de bas de page53 Note de bas de page54}, les éclosions d’infections fongiques associées à des endoscopes souples contaminés demeurent rares.

Un rapport de synthèse couvrant la période de 1966 à juillet 1992^{Note de bas de page44} fait mention de 281 infections consécutives à une endoscopie digestive et de 96 infections après une bronchoscopie^{Note de bas de page44}. Le tableau 1 présente un sommaire des microorganismes associés à la transmission d’infection à partir d’endoscopes souples contaminés. Le tableau 2 présente un sommaire des microorganismes associés à une transmission, sans infection subséquente, attribuée à des endoscopes souples contaminés.

5. Infection professionnelle liée à l’endoscopie

Même si la transmission d’une infection est rare, le personnel travaillant en endoscopie, tout comme les patients, peut être infecté par suite des actes endoscopiques. Plusieurs études se sont penchées sur la présence d’anticorps dirigés contre Helicobacter pylori dans le sérum sanguin des gastro-entérologues. Lin et coll.^{Note de bas de page68} ont constaté que les spécialistes en endoscopie avaient un taux de séropositivité de 69 % comparativement à 40 % parmi les internistes. De la même façon, la séroprévalence était supérieure dans deux études comparant les spécialistes en endoscopie (environ 52 %) aux donneurs de sang (14-21 %)^{Note de bas de page69 Note de bas de page70}. On ne sait pas si les sujets portaient ou non l’équipement de protection individuelle (EPI) approprié. Par ailleurs, selon une autre étude, il n’y avait aucune différence statistiquement significative entre le taux de séropositivité des spécialistes en endoscopie et ceux des témoins du même âge^{Note de bas de page71}. Même si les différences de méthodologie peuvent expliquer certains des résultats divergents, il semble que, dans l’ensemble, les spécialistes en endoscopie ont un taux de séropositivité pour H. pylori plus élevé, ce qui porte à croire que l’endoscopie peut être un facteur de risque de contracter cette bactérie. Catanzaro a quant à lui décrit la transmission de M. tuberculosis chez 10 travailleurs de la santé sur 13 (77 %) présents lors d’une bronchoscopie pratiquée chez un patient atteint de tuberculose non diagnostiquée^{Note de bas de page72}. L’auteur a calculé que durant la bronchoscopie et l’intubation du patient, au moins 249 unités infectieuses/heure de mycobactéries avaient été générées. On a aussi signalé un cas de conjonctivite bactérienne causée par des éclaboussures lors d’une coloscopie, ce qui met en évidence la nécessité du port d’un EPI approprié^{Note de bas de page73}.

6. Maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) classique et variante de la MCJ

Les encéphalopathies spongiformes transmissibles (EST) sont causées par des prions, lesquels sont des particules de protéines qui ne contiennent pas d’acide nucléique, mais qui peuvent causer une maladie transmissible. Tous les prions sont robustes, ils demeurent infectieux pendant des années à l’état sec et résistent à toutes les méthodes de stérilisation et de désinfection habituellement utilisées dans les établissements de santé^{Note de bas de page74 Note de bas de page75 Note de bas de page76 Note de bas de page77 Note de bas de page78}. Les différences dans la pathogenèse de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) classique (sporadique, familiale et iatrogène) et celle de la variante de la MCJ (vMCJ) se traduisent par une distribution différente de la protéine prion à l’origine de l’EST (PrP^EST) dans l’organisme des patients atteints de la MCJ comparativement à ceux atteints de la vMCJ. Cela signifie que les précautions à prendre pour prévenir les infections durant des actes endoscopiques peuvent être différentes chez les patients atteints de la variante de la MCJ et ceux atteints de la MCJ classique.

Dans la MCJ classique, l’infectivité du prion se limite essentiellement au système nerveux central (SNC), et seuls des instruments chirurgicaux contaminés par les prions de ces tissus à haut risque ont causé une transmission iatrogène. Dans la MCJ classique, la PrPEST se retrouve moins souvent dans les organes hors du SNC, comme les poumons, la rate et les ganglions lymphatiques, et on considère que ces tissus ont un faible pouvoir infectant. La majorité des preuves menant à cette conclusion proviennent d’études sur la distribution de la protéine prion anormale et/ou de l’infectivité associée au prion (PrPEST) dans des tissus d’individus atteints d’une maladie à prions. L’agent responsable de la vMCJ est différent de celui qui cause la MCJ sporadique. Dans les cas de la vMCJ, la PrPEST a été détectée dans un certain nombre de tissus lymphoïdes ainsi que dans le tube digestif, et on estime que ces tissus ont un pouvoir infectant supérieur à des tissus similaires chez des patients atteints de la MCJ classique. Les données expérimentales indiquent que le système lymphoréticulaire peut avoir un important pouvoir infectant pendant la plus grande partie de la période d’incubation (en moyenne 10 à 30 ans). Ce constat est appuyé par le fait que la PrPEST a été retrouvée dans les centres germinatifs d’un appendice enlevé huit mois avant l’apparition de la maladie neurologique chez un patient atteint de la vMCJ. Les follicules lymphoïdes et les centres germinatifs sont largement distribués dans le tube digestif et font souvent l’objet de prélèvements biopsiques; il est donc possible que les instruments (tout particulièrement la pince à biopsie) soient contaminés par la PrPEST lors d’une endoscopie effectuée chez des patients qui sont atteints de la vMCJ ou en période d’incubation de la maladie^{Note de bas de page 79}.

Chez un patient atteint de la variante de la vMCJ, un endoscope peut être contaminé par la PrP^EST à divers endroits pendant l’intervention. Lors d’une endoscopie digestive haute et d’une bronchoscopie, les amygdales constituent le premier point de contamination possible, si elles sont lésées au moment de l’insertion de l’endoscope. Si une biopsie de l’intestin grêle est effectuée assez profondément pour atteindre le tissu lymphatique, le canal d’aspiration/de biopsie peut être contaminé lors du retrait de la pince à biopsie. Dans le cas des endoscopies digestives basses où l’on procède à des biopsies, c’est le canal de biopsie qui pose problème. La biopsie iléale est une intervention plus risquée qu’une biopsie faite au niveau du duodénum ou du jéjunum, car il y a une plus grande concentration de plaques de Peyer dans l’iléon^{Note de bas de page80}.

Pour ce qui est de la MCJ classique, comme la PrP^EST n’a pas été retrouvée dans le tube digestif, il est peu probable que l’endoscopie digestive soit un vecteur de transmission. Même si l’on a déterminé que les tissus pulmonaires et lymphoïdes avaient un faible pouvoir infectant dans le cas de la MCJ, il n’y a pas lieu de prendre des précautions particulières pour l’intervention et le retraitement du matériel^{Note de bas de page7, Note de bas de page75, Note de bas de page76}.

Les techniques de désinfection visant à éliminer l’infectivité du prion comprennent une stérilisation prolongée à la vapeur et un long trempage dans une solution concentrée d’hydroxyde de sodium, d’hypochlorite de sodium ou d’acide formique^{Note de bas de page81} (prière de consulter la Ligne directrice pour la prévention et le contrôle des infections de l’Agence de la santé publique du Canada : La maladie de Creutzfeldt-Jakob classique au Canada, Guide de consultation rapide 2007^{Note de bas de page75}et La maladie de Creutzfeldt-Jakob classique au Canada^{Note de bas de page75, Note de bas de page76, Note de bas de page80}. Malheureusement, un endoscope ne peut être décontaminé par aucune de ces techniques sans être gravement endommagé^{Note de bas de page81}. En conséquence, chez des patients atteints de la vMCJ, il faut utiliser un endoscope à usage unique ou détruire l’endoscope après usage^{Note de bas de page7}.

Le risque de transmission de tout pathogène par le biais d’un endoscope dépend de nombreux facteurs, dont la susceptibilité de la personne exposée, le pouvoir infectant des tissus, la quantité de tissus contaminants (partiellement relié au genre d’intervention effectuée) et l’efficacité des méthodes de décontamination^{Note de bas de page82}. La quantification du risque découlant de patients asymptomatiques dépend de la prévalence de la maladie. Le nombre total de cas de la vMCJ déclarés au Royaume-Uni (R.-U.) depuis 1990 était de 166 à compter du 31 décembre 2009 (www.cjd.ed.ac.uk/figures.htm) et de 211 à travers le monde^{Note de bas de page81}. Le risque au Canada est bien moindre qu’au R.-U., avec un seul cas déclaré à ce jour^{Note de bas de page83}. Ce cas remonte à 2002 et la personne a vraisemblablement contracté l’infection lorsqu’elle a vécu au R.‑U. pendant un certain temps. La transmission de la MCJ et de la vMCJ par le biais d’une endoscopie demeure à ce jour un risque théorique, puisqu’aucun cas d’une telle transmission n’a été signalé^{Note de bas de page46, Note de bas de page80}.

7. Facteurs contribuant à la survie des microorganismes dans des endoscopes souples retraités

7.1 Entreposage humide

S’il y a suffisamment d’humidité dans les canaux de l’endoscope, les bactéries peuvent s’y multiplier à des concentrations importantes, même si l’appareil n’est entreposé qu’une seule nuit à la température ambiante. Certaines bactéries peuvent survivre au séchage (p. ex. M. tuberculosis et les bactéries Gram positif), tandis que d’autres, comme les bactéries Gram négatif (p. ex. P. aeruginosa et E. coli), meurent rapidement si elles sont séchées. Les bactéries Gram négatif se multiplient plus facilement en présence d’humidité et elles ont été impliquées dans des infections associées à des endoscopes plus souvent que ne l’ont été les bactéries Gram positif^{Note de bas de page29}.

Un facteur majeur contribuant à la transmission de microorganismes exogènes par des endoscopes souples est la présence d’humidité dans les canaux des appareils; des éclosions liées à un séchage inadéquat et à un entreposage inapproprié ont d’ailleurs été signalées^{Note de bas de page 30, Note de bas de page 37}. Une enquête effectuée par Kazmarek et coll. en 1991^{Note de bas de page 84} sur des endoscopes souples entreposés a révélé que 23,9 % des échantillons prélevés dans les canaux de ces instruments avaient une concentration de microorganimes > 105  ufc/canal. Alfa et Sitter en 1991^{Note de bas de page 29} ont démontré que la prolifération des bactéries dans les canaux des endoscopes souples durant l’entreposage était plus souvent associée à des microorganismes Gram négatif, plutôt qu’à des microorganismes Gram positif. On peut prévenir cette prolifération en veillant au séchage complet des canaux des endoscopes.

7.2 Formation de biofilms et débris organiques

La capacité des bactéries à former des biofilms est un élément important de leur aptitude à causer des infections associées à l’endoscopie. Durant l’utilisation clinique de l’appareil, du sang, des matières fécales, du mucus et d’autres substances biologiques peuvent adhérer à l’endoscope et à ses canaux. Si les canaux ne sont pas adéquatement nettoyés, il peut y avoir de fortes concentrations résiduelles de matière organique et de microorganismes^{Note de bas de page 85, Note de bas de page 86, Note de bas de page 87, Note de bas de page 88, Note de bas de page 89}. Si l’endoscope demeure humide pendant une longue période, les bactéries résiduelles peuvent former un biofilm. Les biofilms sont en fait des colonies de microorganismes formant des structures pour maximiser leur potentiel de croissance. Le développement d’un biofilm commence lorsque des bactéries libres s’attachent à une surface. La formation de biofilm peut être importante après une nuit d’entreposage^{Note de bas de page 90}. Les microorganismes inclus dans ce biofilm sont protégés de l’activité bactéricide du produit désinfectant ou stérilisant. Cette protection est accrue s’il subsiste de la matière organique résiduelle après le nettoyage; l’exposition subséquente aux désinfectants à base d’aldéhyde entraîne la fixation de la matrice, mais les microorganismes au sein de cette matrice (p. ex. biofilm et/ou sécrétions résiduelles du patient) peuvent ne pas être tués de façon adéquate^{Note de bas de page 4, Note de bas de page 80, Note de bas de page 91}.

De plus, la formation de biofilms est la raison pour laquelle les endoscopes souples ne devraient pas être laissés à tremper dans un détergent enzymatique jusqu’au lendemain. Les détergents enzymatiques n’empêchent pas les bactéries de se multiplier et, de plus, les microorganismes peuvent utiliser les protéines enzymatiques comme source d’énergie. Par conséquent, l’étape la plus importante dans le retraitement d’un endoscope est le rinçage au chevet du patient dès la fin de l’intervention, suivi du nettoyage et du brossage à la main des canaux de l’endoscope, le plus rapidement possible après l’intervention. Cette façon de procéder réduira la probabilité que de la matière organique résiduelle ou une charge biologique soit présente à l’étape de la désinfection/stérilisation. On ne saurait trop insister sur l’importance d’un rinçage au moment opportun et du nettoyage et du brossage faits manuellement^{Note de bas de page92}.

7.3 Défauts de conception du matériel

Deux études^{Note de bas de page24, Note de bas de page25} confirment que des défauts de conception peuvent contribuer à la contamination microbienne (voire la stimuler), même si l’on se conforme à de bons protocoles de retraitement. Les deux rapports font état du même défaut de conception, soit un orifice d’entrée du canal de biopsie d’un bronchoscope, mal ajusté et permettant aux sécrétions des patients et aux microorganismes d’être séquestrés dans un milieu humide, inaccessible même avec un nettoyage et une désinfection appropriés. On a constaté le problème après avoir détecté une concentration anormalement élevée de P. aeruginosa dans des échantillons de liquide de lavage bronchoalvéolaire (LLB). Cet incident montre bien que l’examen périodique des rapports microbiologiques des échantillons de LLB peut être un outil de vérification utile pour les services de bronchoscopie. De telles vérifications seraient impossibles pour la duodénoscopie et la coloscopie, car on ne fait habituellement pas de cultures dans le cadre de ces interventions. La plupart des unités d’endoscopie ne sont pas en mesure de corriger les défauts de conception et ce sont principalement les fabricants d’appareils et leurs organismes de réglementation qui en ont la responsabilité. Toutefois, les utilisateurs d’endoscopes peuvent être en mesure d’identifier des défauts que les fabricants devraient résoudre.

8. Erreurs lors du retraitement

Les éclosions associées à l’endoscopie souple ont la plupart du temps été imputées à des manquements à l’étape du nettoyage et/ou de la désinfection/stérilisation lors du retraitement des appareils souples^{Note de bas de page 92}. Cowan^{Note de bas de page 45} a expliqué que les protocoles de retraitement couramment utilisés comportent une très mince marge de sécurité et que tout léger écart par rapport aux étapes recommandées peut accroître le risque de transmission de l’infection par des endoscopes souples. Les tableaux 1 et 2 montrent que des erreurs dans le retraitement des endoscopes souples sont les problèmes sous-jacents les plus courants associés à la transmission d’infection liée à l’endoscopie. Certaines des erreurs les plus courantes liées au retraitement des endoscopes souples ont été identifiées lors d’enquêtes effectuées dans des unités d’endoscopie ^{Note de bas de page 84, Note de bas de page 93}; elles comprennent :

• Absence de test d’étanchéité avant le nettoyage;
• Immersion incomplète de l’endoscope pendant le nettoyage;
• Durée inadéquate d’exposition au détergent enzymatique pendant le nettoyage;
• Quantité inadéquate de matière active utilisée pour la désinfection;
• Volume inadéquat d’eau utilisé au rinçage;
• Temps inadéquat de séchage de l’endoscope avant son entreposage;
• Présence des valves sur l’endoscope durant l’entreposage.

En plus de ces manquements au protocole de retraitement, une enquête canadienne a révélé que peu d’établissements de santé (30 %) avaient sur place des directives écrites pour le retraitement des endoscopes souples^{Note de bas de page93}. L’introduction du test de la concentration minimale efficace (CME) des produits chimiques liquides a réduit le problème préalablement associé à une concentration inadéquate de matière active causée par l’inactivation ou la dilution du produit.

Parmi les obstacles au retraitement adéquat des endoscopes souples, mentionnons l’absence de formation initiale appropriée et d’évaluation continue des compétences du personnel affecté au retraitement. L’annexe G contient une liste de vérification pouvant servir à garantir la compétence du personnel travaillant au retraitement des endoscopes souples.