Considérations sur l'utilisation du nirmatrelvir/ritonavir pour traiter le COVID-19 dans un contexte d'approvisionnement limité

Date de publication : 24 février 2022

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Résumé

Le 17 janvier 2022, Santé Canada a autorisé le nirmatrelvir/ritonavir (PAXLOVIDMC), soit le premier médicament antiviral oral au Canada pour le traitement des formes légères à modérées de la COVID-19 chez les adultes qui ont obtenu un résultat positif à un test de dépistage virologique direct du coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère 2 (SRAS-CoV-2) et qui sont exposés à un risque élevé de progression de leur maladie vers une forme sévère, y compris à un risque d’hospitalisation ou de décès. La monographie du produit fournit des renseignements pour en assurer une utilisation sûre et efficace.

Le gouvernement du Canada a procédé à l'achat d'une quantité initiale de 1 million de traitements. La livraison d'une quantité limitée débutera au cours de la semaine du 17 janvier 2022. Des quantités ultérieures plus importantes seront livrées tout au long de l'année. Cependant, tant que le nirmatrelvir/ritonavir ne sera disponible qu'en quantité limitée par rapport à une demande possible, il sera nécessaire d'en prioriser l'accès.

Les recommandations provisoires qui suivent visent à prêter main-forte aux provinces et territoires appelés à planifier le déploiement de l'approvisionnement initial du médicament en fonction de facteurs de risque cliniques et de considérations liées à l'équité en matière de santé.

  1. Prioriser les personnes qui courent le risque le plus élevé de contracter une maladie sévère et d'être hospitalisées. L'âge est le facteur de risque le plus important pour l'évolution vers une maladie sévère et une hospitalisation. Dans les groupes plus âgés, les personnes qui ne sont pas vaccinées ou dont les vaccins ne sont pas à jour sont les plus à risque.
  2. Envisager d'offrir une quantité accrue aux communautés rurales et éloignées, là où l'accès aux soins tertiaires est limité et dans les situations où les déterminants sociaux et économiques de la santé, tels que l'insécurité alimentaire, un logement inadéquat et un niveau plus élevé d'antécédents médicaux risquent d'exacerber les inégalités en matière de santé.
  3. L'infection doit être confirmée et le traitement amorcé dans les 5 jours suivant l'apparition des symptômes. S'il n'est pas possible d'utiliser les tests moléculaires de réaction en chaîne par polymérase après transcription inverse (RT-PCR), ou s'il n'est pas possible d'en obtenir les résultats dans les 5 jours suivant l'apparition des symptômes, alors on s'en tiendra à un test de détection antigéniques rapide (TDAR). Étant donné le risque d'interactions médicamenteuses graves avec le nirmatrelvir/ritonavir, une histoire complète des médicaments devrait être prise pour chaque patient.

Les personnes appartenant aux catégories suivantes sont les plus susceptibles de souffrir d'une maladie sévère et il convient de les traiter en priorité en cas d'approvisionnement limité.

  • Personnes modérément ou sévèrement immunodéprimées dont on ne s'attend pas à ce qu'elles répondent de manière adéquate à l'infection par le SRAS-CoV-2, quel que soit leur statut vaccinalNote de bas de page 1.
  • Personnes de 80 ans et plus dont les vaccinations ne sont pas à jour.
  • Personnes de 60 ans et plus résidant dans des communautés mal desservies, rurales ou éloignées, résidant dans un établissement de soins de longue durée, ou membres d'une communauté autochtone dont les vaccinations ne sont pas à jour.

Note de bas de page

Note de bas de page 1

Désigne les vaccins contre la COVID-19

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Remarque : Ces recommandations ne remplacent pas les exigences globales de nature législative, réglementaire, politique et sur le plan des pratiques, y compris les exigences régissant le travail des professionnels de la santé.

Avant-propos

La vaccination et les mesures de santé publique restent les outils les plus importants pour prévenir les maladies graves dues à l'infection par le SRAS-CoV-2. L'Agence de la santé publique du Canada et Santé Canada continuent de recommander fortement la vaccination pour toutes les personnes admissibles vivant au Canada, y compris les personnes enceintes, celles susceptibles de le devenir ou qui allaitent.

Les produits thérapeutiques sont un complément important et même essentiel aux vaccins. Le 17 janvier 2022, Santé Canada a autorisé le premier traitement antiviral oral pour traiter la COVID-19. Il s'agit de 2 médicaments oraux dans un emballage combiné : le nirmatrelvir et le ritonavir (PAXLOVIDMC). Ce produit vise à traiter les formes légères à modérées de la COVID-19 chez les adultes qui ont obtenu un résultat positif à un test de dépistage virologique direct du coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère 2 (SRAS-CoV-2) et qui sont exposés à un risque élevé de progression de leur maladie vers une forme sévère, y compris à un risque d’hospitalisation ou de décès. La monographie du produit fournit des renseignements pour assurer une utilisation sûre et efficace de ce médicament.

Le gouvernement du Canada a signé un accord avec Pfizer inc. pour l'achat d'une quantité initiale de 1 million de traitements de nirmatrelvir/ritonavir, sous réserve de l'autorisation de Santé Canada. La livraison d'une quantité limitée commencera au cours de la semaine du 17 janvier 2022. Des quantités ultérieures plus importantes seront livrées tout au long de l'année. Toutefois, lorsque le nirmatrelvir/ritonavir est en pénurie par rapport à la demande potentielle, il sera nécessaire de prioriser l'accès à ce traitement.

1 Objectif

Le présent document a pour but d'aider les provinces et territoires à planifier le déploiement de l'approvisionnement initial en nirmatrelvir/ritonavir. L'objectif ultime est de veiller à ce que, partout au Canada, les personnes qui en ont le plus besoin (et qui sont les plus susceptibles d'en profiter) dans l'ensemble du pays ont un accès équitable à ce qui sera, au départ, une offre limitée.

Ces considérations provisoires seront complétées par des recommandations cliniques et de mise en œuvre élaborées par l'Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé ainsi que l'Institut national d'excellence en santé et services sociaux.

Ce guide reconnaît l'importance des considérations éthiques, techniques, procédurales et relatives aux diverses administrations, ainsi que la nature évolutive des connaissances épidémiologiques liées aux facteurs de risque actuels pour une maladie sévère. Mais ces considérations ne sont pas destinées à remplacer le jugement clinique d'un fournisseur de soins de santé.

Les mesures en question se fondent sur les renseignements disponibles et l'avis d'experts. Le but visé consiste à déterminer :

Les provinces et territoires qui adoptent ou adaptent ce guide, ou des éléments de celui-ci, sont encouragés à élaborer des plans de mise en œuvre, y compris l'utilisation de tests de confirmation et leur accès pour le dépistage de la COVID-19.

2 Principes directeurs

Les considérations éthiques et cliniques ne sont pas les mêmes pour toutes les contre-mesures médicales (produits diagnostiques et thérapeutiques, vaccins, équipement de protection individuelle). Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) fournit des conseils à l'Agence de la santé publique du Canada sur l'utilisation des vaccins, y compris les vaccins contre la COVID-19. Le cas échéant, ce guide provisoire s'appuie sur les recommandations du Comité consultatif national de l'immunisation pour prioriser les vaccins destinés aux principales populations lorsque l'approvisionnement en vaccins est limité. Il est également conforme :

Ces recommandations découlent de 2 obligations éthiques en matière de santé publique :

L'orientation de ces recommandations se fonde également sur les dimensions éthiques de santé publique suivantes dans le contexte de la maximisation des bienfaits produits par une ressource limitée. La prise en compte de ces principes étendus de santé publique vise à compléter l'éthique clinique, qui met l'accent sur le bien-être des patients individuels susceptibles de répondre aux critères d'admissibilité clinique de la monographie du produit.

Respect des personnes, des communautés et des droits de la personne

Le respect des personnes et des communautés signifie la reconnaissance des droits, de la dignité et de la valeur inconditionnelle inhérents à chacun, quelle que soit sa condition humaine (p. ex., l'âge, le sexe, la race, l'origine ethnique, le handicap, le statut socio-économique, la valeur sociale, les antécédents de santé, le besoin de soutien). Cela implique de reconnaître la capacité unique des personnes et des communautés à prendre des décisions concernant leurs propres objectifs et actions, et de respecter les droits et libertés qui constituent le fondement de notre société. Le droit à l'autonomie n'est cependant pas absolu.

Dans le contexte de la réponse à la COVID-19, le respect de l'autonomie peut impliquer :

Le respect des communautés exige de prendre en compte les répercussions possibles des décisions sur toutes les communautés et tous les groupes susceptibles d'être affectés, et de respecter les droits particuliers des peuples autochtones et les responsabilités à l'égard de ces peuples.

Justice

La justice implique de traiter toutes les personnes et tous les groupes de manière juste et équitable, avec la même attention et le même respect, à la lumière de ce qui leur est dû en tant que membres de la société. Cela ne signifie pas qu'il faille traiter tout le monde de la même manière, mais plutôt d'éviter la discrimination et de diminuer, voire éliminer, les inégalités dans la répartition des charges, des bienfaits et des possibilités afin de préserver la santé et le bien-être.

Dans le contexte de la COVID-19, cela signifie également qu'il faut examiner attentivement l'impact des décisions et de leur mise en œuvre sur les personnes qui ont les plus grands besoins, qui sont particulièrement vulnérables à l'injustice ou qui sont touchées de manière disproportionnée par la pandémie et par les mesures d'intervention en santé publique, tant au Canada qu'ailleurs dans le monde. Une remise en question consciente et délibérée des hypothèses est essentielle pour que les réponses et les décisions ne reproduisent pas les préjugés et stéréotypes qui creusent encore plus les inégalités durant cette pandémie.

Promouvoir le bien-être et la dignité

Les personnes, organisations et communautés ont le devoir de contribuer au bien-être d'autrui. Dans le contexte de la COVID-19, les décisions et les actions des autorités de santé publique devraient promouvoir et protéger la santé physique, psychologique et sociale ainsi que le bien-être de toutes les personnes et communautés autant que faire se peut. Ces décisions et actions devraient également prendre en compte les besoins particuliers de ceux qui sont marginalisés, défavorisés ou touchés de manière disproportionnée par les mesures d'intervention, ainsi que les devoirs distinctifs à exercer envers ces individus.

Non-malfaisance et bienfaisance

Le principe de non-malfaisance affirme l'obligation d'éviter de causer des dommages à autrui (personnes ou groupes) ou de réduire le plus possible un tel risque. Les bienfaits visés et le besoin à combler devraient l'emporter sur tout préjudice et le risque en cause. Le principe de bienfaisance exige que les personnes, organismes et communautés contribuent au bien-être des autres. Il implique le devoir de promouvoir le bien-être des personnes et des communautés. Voici des moyens d'y parvenir : la mise en place d'actions bénéfiques, la prévention des préjudices et la suppression ou réduction de préjudices particuliers.

Réduire le plus possible les préjudices

Les autorités de santé publique ont l'obligation de réduire au maximum le risque de préjudices et de limiter les souffrances associées à la COVID-19 et aux mesures de réponse de santé publique. Pour cela, il faut prendre en considération la variété des préjudices et des souffrances qui peuvent résulter de la pandémie actuelle (comme la mauvaise santé, l'anxiété et la détresse accrues, l'isolement, les perturbations sociales et économiques). Sans pour autant négliger l'impact différentiel de ces préjudices sur différents groupes et populations.

L'équité en matière de santé est invoquée par l'application du respect des personnes, des communautés et des droits humains, de la justice, de la promotion du bien-être et de la dignité, de la non-malfaisance et de la bienfaisance, ainsi que de la réduction des préjudices. Les recommandations de ce rapport visent à réduire les disparités en matière de santé et les déterminants associés, y compris les déterminants sociaux. Étant donné l'importance des principes d'équité en matière de santé dans une situation de pandémie, où les produits thérapeutiques sont rares, ces considérations devraient prévaloir, car elles soutiennent également l'impératif de gestion des ressources.

Lorsque les produits thérapeutiques contre la COVID-19 sont limités et que la situation est critique, l'application de ces principes contribue également à gérer l'offre initiale et limitée en nirmatrelvir/ritonavir. Le fait de donner la priorité à une offre limitée de thérapie orale aux patients qui en ont le plus besoin et qui ont le plus de chances d'en bénéficier permet d'obtenir un bénéfice global maximal au niveau des programmes, au niveau de la population, ainsi qu'au niveau clinique et individuel.

3 Déploiement d'un approvisionnement limité de nirmatrelvir/ritonavir pour traiter la COVID-19

Le traitement de la COVID-19 légère à modérée par le nirmatrelvir/ritonavir peut réduire le risque de progression vers une maladie grave. Les antiviraux oraux peuvent également contribuer à réduire la pression sur les systèmes de soins de santé et sur la charge des soins en rendant possibles des soins à domicile efficaces. Par ailleurs, la vaccination et les autres mesures de santé publique restent essentielles.

Lorsque les réserves de produits thérapeutiques contre la COVID-19 sont insuffisantes par rapport aux besoins en raison des effets de la pandémie, il est nécessaire de bien prioriser l'accès au traitement pour s'assurer que les ressources sont gérées et utilisées efficacement et équitablement.

3.1 Considérations clés pour le déploiement d'une quantité limitée de médicaments antiviraux oraux pour le traitement de la COVID-19

L'incidence élevée de la COVID-19 dans l'ensemble du pays (propulsée actuellement par le variant Omicron), la nécessité de commencer un traitement dans les 5 jours suivant l'apparition des symptômes (pour obtenir les bienfaits indiqués dans les études), l'accès restreint aux tests de confirmation et l'approvisionnement initial limité de nirmatrelvir/ritonavir, voilà autant de défis pratiques que les prescripteurs et les systèmes de santé sont appelés à relever.

Accorder la priorité aux patients les plus susceptibles de profiter des antiviraux thérapeutiques oraux pour lutter contre la COVID-19, cela contribue à gérer de rares ressources. Ce procédé devrait refléter des critères de décision clinique explicites et transparents fondés sur la compréhension actuelle des indicateurs pronostiques et de la vulnérabilité à des résultats sanitaires sévères.

Les provinces et territoires ainsi que les fournisseurs de soins de santé appelés à déployer les réserves disponibles de nirmatrelvir/ritonavir veilleront à adopter des mesures favorisant l'équité. Ne perdons pas de vue les déterminants sociaux de la santé que sont les facteurs sous-jacents contribuant aux disparités en matière de santé. De telles disparités peuvent entraîner une exposition accrue au virus, ainsi que des effets du virus encore plus malheureux.

3.1.1 Facteurs de risque cliniques à prendre en compte

Certains facteurs de risque cliniques (p. ex., l'âge, des problèmes d'immunodépression, le statut vaccinal et la présence d'une comorbidité ou plus) ont été associés à une probabilité accrue d'évolution vers une maladie plus sévère découlant de la COVID-19 et nécessitant une hospitalisation. Déterminer ces facteurs peut aider les administrations à prioriser les personnes qui devraient recevoir du nirmatrelvir/ritonavir pendant que l'approvisionnement est limité. Par ailleurs, de tels facteurs ne devraient pas remplacer le jugement clinique d'un fournisseur de soins de santé. (Note : La plupart des données de ce document datent de l'ère pré-Omicron et continuent à évoluer.)

Les personnes appartenant aux catégories suivantes sont les plus susceptibles de souffrir d'une maladie sévère et il convient de les traiter en priorité en cas d'approvisionnement limité.

  • Personnes modérément ou sévèrement immunodéprimées dont on ne s'attend pas à ce qu'elles répondent de manière adéquate à l'infection par le SRAS-CoV-2, quel que soit leur statut vaccinalNote de bas de page 1.
  • Personnes de 80 ans et plus dont les vaccinations ne sont pas à jour.
  • Personnes de 60 ans et plus résidant dans des communautés mal desservies, rurales ou éloignées, résidant dans un établissement de soins de longue durée, ou membres d'une communauté autochtone dont les vaccinations ne sont pas à jour.

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Désigne les vaccins contre la COVID-19

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Âge croissant

L'âge est le facteur de risque le plus important pour l'évolution vers une maladie sévère entraînant une hospitalisation ou un décès par la COVID-19. Depuis le début de la pandémie, les personnes de 60 ans et plus représentent la plus grande proportion d'hospitalisations et de décès (Mise à jour quotidienne sur l'épidémiologie de la COVID-19).

Les taux d'hospitalisation restent également les plus élevés chez les personnes entièrement vaccinées de 80 ans et plus. Au Canada, dans cette catégorie d'âge il y a 1,6 million de personnes, et 2,8 millions sont âgées de 75 à 79 ans.

États d'immunodépression

Les personnes immunodéprimées courent un risque accru d'évolution vers une maladie sévère pouvant entraîner une hospitalisation ou le décès en raison de leur incapacité à développer une réponse immunitaire adéquate à l'infection ou à la vaccination. Il s'agit notamment des personnes recevant un traitement contre le cancer, des receveurs de greffes d'organes solides et des personnes présentant une immunodéficience primaire modérée ou sévère. Le Tableau 1 fournit des exemples choisis d'affections associées à des risques différents de progression de la COVID-19 vers des effets sévères (voir le Tableau supplémentaire 1 en annexe pour de plus amples renseignements sur le classement des patients immunodéprimés par de nombreuses administrations).

Tableau 1 : Exemples d'affections ou de traitements associés à une diminution de l'immunité et au risque d'évolution de la COVID-19 vers des effets sévèresNote de bas de page 1
Risque SÉVÈRE Risque MODÉRÉ Risque FAIBLE
Traitement du cancer Thérapie par lymphocytes T à récepteur antigénique chimérique (CAR-T) Diabète de type 1
Receveur d'une greffe d'organe solide VIH avancé ou non traité Contrôle de l'infection par le VIH (charge virale indétectable)
Immunodéficience primaire modérée à sévère Traitement actif avec certaines thérapies immunosuppressives  
Greffe de cellules souches Personnes sous dialyse  

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Les patients peuvent être classés dans un groupe de risque différent en fonction du jugement clinique, des circonstances ou d'autres facteurs (tels que le statut vaccinal et l'âge). Par exemple, les personnes âgées sous immunothérapie peuvent être plus à risque de développer une forme sévère de la COVID-19 que les personnes plus jeunes suivant le même traitement. Les cliniciens ont également à s'assurer de l'absence d'interactions médicamenteuses significatives ou graves, ou de contre-indications avant de prescrire ou de délivrer le nirmatrelvir/ritonavir.

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Présence d'une comorbidité ou plus

La présence de certaines affections médicales sous-jacentes peut augmenter le risque de résultats sévères liés à la COVID-19 (Kompaniyets, et coll., 2021). Ce risque augmente avec le nombre d'affections comorbides.

Statut vaccinal

Le statut vaccinal a une incidence sur le risque d'évolution vers une maladie sévère qui pourrait entraîner une hospitalisation ou le décès. Des examens scientifiques sont menés actuellement sur les données recueillies à ce jour concernant le degré relatif d'immunité obtenu par des facteurs tels que les suivants :

Pour les voyageurs souhaitant entrer au Canada, l'Agence de la santé publique du Canada définit une vaccination complète comme « [avoir] reçu au moins 2 doses d'un vaccin accepté pour les voyages ou au moins une dose du vaccin de Janssen/Johnson & Johnson ».

Cependant, à mesure que la science continue d'évoluer, les définitions peuvent évoluer. Chaque administration devrait continuer de prendre ses propres décisions quant aux personnes qui seraient admissibles au traitement, en tenant compte du statut vaccinal.

Bien que les définitions de la « vaccination complète » puissent varier d'une administration à l'autre, les données montrent que la population non vaccinée et sous vaccinée continue d'accuser des taux d'hospitalisation et de décès plus élevés que la population complètement vaccinée. Au Canada, l'incidence de la COVID-19 chez les personnes non vaccinées était 4,2 fois plus élevée que chez les personnes entièrement vaccinées au cours des dernières semaines (du 21 nov. au 18 déc. 2021). Du 7 novembre au 4 décembre 2021, lorsque Delta était le variant prédominant au Canada :

L'évaluation clinique devrait inclure la documentation du statut vaccinal.

3.1.2 Considérations programmatiques liées aux déterminants sociaux et économiques de la santé

L'utilisation d'un approvisionnement limité de nirmatrelvir/ritonavir nécessitera des efforts proactifs pour lever les obstacles à l'accès aux soins afin d'atténuer les disparités en matière de santé dans les effets de la COVID-19, en plus de la prise en compte de facteurs de risque cliniques.

Des disparités raciales et socio-économiques ont été cernées dans les taux d'infection par le SRAS-CoV-2, ainsi que dans les hospitalisations et la mortalité liées à la COVID-19. Certains facteurs non médicaux (tels que le statut socio-économique, l'indigénéité, la race/ethnie, la profession, l'itinérance et l'incarcération) sont également susceptibles d'accroître le risque et la sévérité des résultats liés à la COVID-19 (Agence ontarienne de protection et de promotion de la santé, 2020). Ces relations complexes peuvent être liées à des conditions sociales qui augmentent la prévalence de problèmes médicaux sous-jacents préexistants ou réduisent l'accès aux soins de santé pour certaines populations. Par exemple, de nombreuses communautés autochtones font face à des inégalités structurelles qui nuisent à leur bien-être et créent des obstacles à l'accès aux soins (Agence de la santé publique du Canada, 2021).

En outre, l'isolement géographique peut entraîner des difficultés d'accès aux soins médicaux. Les personnes vivant dans des communautés rurales et éloignées risquent, par conséquent, de connaître des résultats encore pires en matière de santé à cause de la COVID-19. De nombreuses administrations canadiennes ont cerné des communautés rurales et éloignées où les résidents sont plus à risque en raison de divers facteurs : logements inadéquats, accès limité aux soins de santé, antécédents médicaux, insécurité alimentaire, qualité de l'eau, etc. Par exemple, une étude menée au Manitoba a mis en évidence le fait que les personnes vivant dans des régions nordiques éloignées, dans des quartiers à faible revenu et dans des établissements de soins de longue durée étaient les plus exposées au SRAS-CoV-2 et présentaient un risque accru de COVID-19 sévère (Righolt, Zhang, Sever, Wilkinson et Salaheddin, 2021).

Des mesures d'adaptation spéciales sont à prévoir pour les personnes handicapées (Ofner, et coll., 2021). Les personnes souffrant d'une déficience intellectuelle ou physique sont souvent exposées à un risque accru de contracter une infection par le SRAS-CoV-2 et d'avoir de mauvais résultats à la suite de l'infection par la COVID-19. Également, ces personnes :

Les principales interventions de santé publique (p. ex., la vaccination, le dépistage) et les traitements devraient viser à atteindre toutes les populations, y compris celles qui sont difficiles d'accès et celles qui sont moins susceptibles de rechercher des soins. Les membres des communautés mal desservies qui sont exposés à un risque élevé d'effets sévères de la COVID-19 peuvent devoir faire face à des obstacles importants en matière de dépistage et de soins (p. ex., le transport, l'autodidaxie, la barrière de la langue ou l'absence de fournisseurs de soins de santé).

Il a été prouvé que les campagnes de vaccination, y compris l'utilisation de sites mobiles et sans rendez-vous, améliorent à la fois l'accessibilité et la couverture des populations difficiles à atteindre (Hernandez, Karletsos, Avegno, et Reed, 2021). Les autorités peuvent être en mesure de tirer parti de l'expérience et des pratiques exemplaires de leurs programmes de vaccination et du croisement avec les produits thérapeutiques pour déterminer la meilleure façon d'atteindre les populations mal desservies. Par exemple, l'utilisation de centres combinés de dépistage, d'évaluation et de traitement pourrait accroître l'accès au traitement pour les populations vulnérables ou difficiles à atteindre. Les services locaux de santé publique, grâce à leur connaissance des problèmes d'accès et des communautés dans le besoin, ainsi que de leur propre système, pourraient contribuer à faciliter l'établissement de liens avec le dépistage et le traitement.

3.1.3 Considérations supplémentaires liées au déploiement du nirmatrelvir/ritonavir

4 Considérations provisoires - sommaire

L'offre limitée initiale de nirmatrelvir/ritonavir devrait s'adresser en premier lieu aux personnes qui présentent le plus grand risque de maladie sévère. Selon les données dont nous disposons actuellement, l'âge est le plus gros facteur de risque de maladie sévère. Les taux d'hospitalisation pour les vaccinés sont les plus élevés parmi les personnes de 80 ans et plus. Dans les groupes plus âgés, la priorité revient à ceux qui ne sont pas vaccinés ou dont les vaccins ne sont pas à jour. Puisque les personnes modérément ou sévèrement immunodéprimées sont incapables de répondre à la vaccination et à l'infection, elles devraient également être traitées en priorité. En fonction de l'approvisionnement disponible, les critères de priorisation seront étendus de façon à inclure d'autres populations à risque accru d'une maladie sévère.

Il convient d'envisager la mise à disposition d'une plus grande quantité de médicaments pour les communautés rurales et éloignées. L'accès aux soins tertiaires y est limité, et certains facteurs peuvent augmenter le risque de méfaits sur la santé de la COVID-19 tels que l'insécurité alimentaire, un logement inadéquat et un niveau plus élevé d'antécédents médicaux. Des populations particulières, telles que les personnes souffrant de troubles du développement ou de handicaps physiques, font souvent face à des obstacles en matière de dépistage et de soins et risquent ainsi d'obtenir de moins bons résultats en raison de la COVID-19. Leurs besoins sont donc à prendre en ligne de compte dans la planification de la mise en œuvre.

L'infection devrait être confirmée avant le début du traitement, idéalement par un test de PCR en temps réel. Si cela n'est pas possible ou si les résultats n'étaient disponibles que plus de 5 jours après l'apparition des symptômes, des tests antigéniques rapides peuvent être utilisés. Dans le contexte d'une offre très limitée, le traitement d'après un diagnostic clinique est à éviter.

Remerciements

L'Agence de la santé publique du Canada est reconnaissante de la contribution des personnes suivantes qui ont généreusement donné de leur temps et partagé leur expertise.

Dre Lisa Barrett
Chercheuse clinicienne et professeure adjointe, Division des maladies infectieuses, Département de médecine, Département de microbiologie et d'immunologie et Département de pathologie de l'Université Dalhousie
Dr Perry Gray
Responsable provincial, Services de médecins spécialistes et médecin-chef, Centre des sciences de la santé de Winnipeg
Dr Todd C. Lee
Professeur associé, Département de médecine, Université McGill
Dr Andrew M. Morris
Directeur médical, Programme de gestion des antimicrobiens, Mount Sinaï Health System/Réseau universitaire de santé; professeur, Département de médecine; Faculté de médecine, Université de Toronto
Dr Srinivas Murthy
Professeur associé, Département de pédiatrie, Université de la Colombie-Britannique
Dre Lynora Saxinger
Professeure de maladies infectieuses, Départements de médecine et de microbiologie et immunologie médicales de l'Université de l'Alberta; coprésidente du Groupe consultatif scientifique sur la COVID-19 (Centre de coordination des urgences/Services de santé de l'Alberta [AHS]); responsable médicale, Gestion de l'utilisation des antimicrobiens de l'Alberta du Nord (AHS)
Dr Diego Silva
Maître de conférences en bioéthique à l'école de santé publique de l'Université de Sydney, président du Groupe consultatif d'éthique en matière de santé publique de l'Agence de la santé publique du Canada
Dr Maxwell Smith
Professeur adjoint à la Faculté des sciences de la santé de l'Université de Western Ontario, membre du Groupe consultatif d'éthique en matière de santé publique de l'Agence de la santé publique du Canada

Observateurs

Amanda Allard
Directrice, Examens pharmaceutiques, Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé
Dominic Bélanger
Directeur par intérim, direction des affaires pharmaceutiques et du médicament, ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec
Sylvie Bouchard
Direction du Médicament, Institut national d'excellence en santé et en services sociaux
Peter Dyrda
Gestionnaire intérimaire, Développement des programmes et des politiques, Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé
Brent Fraser
Vice-président, Examens pharmaceutiques, Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé
Mélanie Tardif
Coordonnatrice scientifique en santé, Direction des services de santé, Institut national d'excellence en santé et en services sociaux

Ainsi que les collaborateurs suivants de l'Agence de la santé publique du Canada, Direction générale des programmes des maladies infectieuses, Centre de la lutte contre les maladies transmissibles et les infections, Thérapeutiques de la COVID-19.

Annexe

Principaux facteurs de risque associés aux conséquences sévères de l'infection par la COVID-19

Affections immunodéprimées

Tableau supplémentaire 1 : La liste suivante montre comment plusieurs sources classent les personnes atteintes d'immunodéficience modérée à sévère.
Référence Objectif du classement Classement

Centres de contrôle et de prévention des maladies des États-Unis, 2022

Vaccin contre la COVID-19 - dose de rappel

  • Traitements contre le cancer
  • Transplantation d'organe solide
  • Greffe de cellules souches
  • Immunodéficience primaire
  • VIH avancé ou non traité
  • Traitement actif avec de fortes doses de corticostéroïdes

Agence de santé publique du Canada, 2021

Vaccin contre la COVID-19 - dose de rappel

  • Traitements contre le cancer
  • Transplantation d'organe solide
  • Thérapie par lymphocytes T à récepteur
  • antigénique chimérique (CAR-T)
  • Greffe de cellules souches
  • Immunodéficience primaire
  • VIH avancé ou non traité
  • Traitement actif avec certaines thérapies immunosuppressives

Nouvelle-Écosse, 2022

Vaccin contre la COVID-19 - dose de rappel

  • Traitements contre le cancer
  • Transplantation d'organe solide
  • Immunodéficience primaire
  • VIH avancé ou non traité
  • Traitement actif avec certaines thérapies immunosuppressives

Ministère de la Santé de l'Ontario, 2022

Vaccin contre la COVID-19 - dose de rappel

  • Personnes sous dialyse
  • Traitements contre le cancer
  • Transplantation d'organe solide
  • Thérapie par lymphocytes T à récepteur
  • antigénique chimérique (CAR-T)
  • Greffe de cellules souches
  • Immunodéficience primaire
  • VIH avancé ou non traité
  • Traitement actif avec certaines thérapies immunosuppressives

Colombie-Britannique, 2022

Vaccin contre la COVID-19 - dose de rappel

  • Transplantation d'organe solide
  • Traitements contre le cancer
  • Greffe de cellules souches
  • Immunodéficience primaire
  • VIH avancé ou non traité
  • Traitement actif avec certaines thérapies immunosuppressives
  • Personnes sous dialyse

Services de santé de l'Alberta, Groupe consultatif scientifique sur la COVID-19, 2021

Groupe consultatif scientifique
Données probantes rapides
Rapport

  • Traitements contre le cancer
  • Traitement actif avec certaines thérapies immunosuppressives

Remarque : Les jeunes patients atteints d'une maladie auto-immune en rémission sans comorbidités médicales supplémentaires ne sont probablement pas exposés à un risque accru de conséquences sévères liées à la COVID-19.

Âge croissant

Tableau supplémentaire 2. Taux de mortalité et risque relatif de mortalité en Colombie-Britannique, par cohorte d'âges, à partir des données provinciales pour la période du 1er septembre 2020 au 5 janvier 2021. Adapté du Centre de contrôle des maladies de la Colombie-Britannique.
Groupe d'âge Taux de mortalité pour 1 000 000 Risque de mortalité relative
0-17 ans 0 s.o.
18-34 ans 0,8 Groupe de comparaison
35-44 ans 8,8 11x plus élevé
45-54 ans 25,5 30x plus élevé
55-64 ans 59,8 71x plus élevé
65-74 ans 238,2 284x plus élevé
75-84 ans 955,6 1 139x plus élevé
85 ans et plus 4 620,9 5 506x plus élevé
Tableau supplémentaire 3. Risque d'hospitalisation et de décès lié à la COVID-19, par groupe d'âge, jusqu'au 15 novembre 2021. Comprend tous les cas signalés par les États et les administrations territoriales des États-Unis. Adapté du Adapté des Centres de contrôle des maladies des États-Unis (CDC), 2021.
Groupe d'âge Hospitalisation Décès
0-4 ans Moins de 1x Moins de 1x
5-17 ans Moins de 1x Moins de 1x
18-29 ans Groupe de référence Groupe de référence
30-39 ans 2x 4x
40-49 ans 2x 10x
50-64 ans 4x 25x
65-74 ans 5x 65x
75-84 ans 8x 150x
85 ans et plus 10x 370x

Présence d'une ou de plusieurs comorbidités

Figure supplémentaire 1. Pourcentage de cas de COVID-19 ne présentant aucune pathologie préexistante, une condition, 2 conditions ou de 3 conditions ou plus selon la gravité du cas, tous groupes d'âge et deux sexes confondus, tous les patients de l'Alberta. Les conditions préexistantes incluses sont : le diabète, l'hypertension, la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), le cancer, la démence, les accidents vasculaires cérébraux (AVC), la cirrhose du foie, les maladies cardiovasculaires, les maladies rénales chroniques et les déficiences immunitaires. Dernière mise à jour le 13 janvier 2022 de l'Alberta, 2022.

Figure 1 - Équivalent textuel
Nombre de conditions préexistantes Non sévère Non USI USI Décédé(s)
Nombre Pourcentage Nombre Pourcentage Nombre Pourcentage Nombre Pourcentage
Aucune condition 291446 69.6% 3157 26.3% 512 22.3% 145 4.3%
Avec 1 condition 85262 20.4% 2385 19.8% 537 23.4% 287 8.5%
Avec 2 conditions 24919 6.0% 2006 16.7% 486 21.2% 485 14.3%
Avec 3 conditions ou plus 17179 4.1% 4469 37.2% 757 33.0% 2463 72.9%

Figure supplémentaire 2. Hospitalisations liées à la COVID-19 et caractéristiques connexes par comorbidité et groupe d'âge chez les patients canadiens, avril à juin 2021. Accès aux tableaux de données téléchargeables à partir du site de l' Institut canadien d'information sur la santé, 2021.

Tableau 8A Hospitalisations liées à la COVID-19 et caractéristiques connexes parcomorbidité et groupe d'âge, BDCP, avril à juin 2021
Mesure Moins de 65 ans 65 ans et plus Total
Sans comorbidité Avec comorbidité Sans comorbidité Avec comorbidité Sans comorbidité Avec comorbidité
Durée totale moyenne du séjour (jours) 7.5 16.0 12.8 19.2 9.0 17.9
Taux de mortalité en établissement (%) 2.4 12.5 13.2 25.3 5.4 20.0
Décès à l'hôpital (nombre) 321 471 679 1,337 1,000 1,808
Hospitalisations (nombre) 13,340 3,768 5,132 5,284 18,472 9,052
Admissions à l'USI (%) 22.4 45.9 22.6 29.4 22.4 36.2
Admissions à l'USI (nombre) 2,981 1,728 1,158 1,552 4,139 3,280
Hospitalisations avec ventilation (%) 13.9 33.6 14.8 20.7 14.1 26.0
Hospitalisations avec ventilation (nombre) 1,851 1,265 761 1,091 2,612 2,356

Remarques

Ces résultats sont basés sur des données provisoires et doivent être interprétés avec prudence. Reportez-vous à l'onglet

Notes aux lecteurs pour plus de renseignements sur les résultats provisoires des données.

Exclut les données du Québec.

Les hospitalisations liées à la COVID-19 comprennent les cas confirmés et suspects avec tout type de diagnostic.

Les résultats de comorbidité sont fondés sur la présence des diagnostics significatifs suivants : hypertension, maladie cardiaque, insuffisance cardiaque congestive, démence, maladie pulmonaire chronique, maladie rhumatologique, maladie hépatique bénigne, maladie hépatique modérée ou sévère, diabète avec complications chroniques, hémiplégie ou paraplégie, maladie rénale, sida/VIH, toute tumeur maligne, y compris le lymphome ou la leucémie, et tumeur solide métastatique.

Ces données d'hospitalisation sont basées sur les patients ayant reçu leur congé et peuvent différer du nombre de patients hospitalisés selon le jour.

Source

Base de données des résumés de congé, 2021-2022, Institut canadien d'information sur la santé.

Figure supplémentaire 3. Hospitalisations liées à la COVID-19 et caractéristiques connexes par comorbidité et quintile de revenu chez les patients canadiens, avril à juin 2021. Accès aux tableaux de données téléchargeables à partir du site de l'Institut canadien d'information sur la santé, 2021.

Tableau 8B Hospitalisations liées à la COVID-19 et caractéristiques connexes par comorbidité et quintile de revenu, BDCP, avril à juin 2021
Quintile de revenu du quartier Nombre d'hospitalisations Durée totale moyenne du séjour (jours) Taux de mortalité en établissement
Sans comorbidité Avec 1 comorbidité Avec 2 comorbidités ou plus Sans comorbidité Avec 1 comorbidité comorbidités ou plus Sans comorbidité Avec 1 comorbidité Avec 2 comorbidités ou plus
Q1 (les moins riches) 5,074 2,025 816 9.2 16.6 25.2 6.1 16.2 28.9
Q2 3,967 1,400 620 9.3 15.9 22.5 5.9 17.1 27.4
Q3 3,634 1,253 493 9.1 16.3 20.8 5.3 16.7 28.6
Q4 3,036 942 351 8.3 14.2 21.4 4.7 16.7 27.6
Q5 (les plus riches) 2,258 722 257 8.8 16.1 21.2 4.4 15.9 30.7

Remarques

Ces résultats sont basés sur des données provisoires et doivent être interprétés avec prudence. Reportez-vous à l'onglet Notes aux lecteurs pour plus de renseignements sur les résultats provisoires des données.

Exclut les cas dont le quintile de revenu du quartier est inconnu.

Exclut les données du Québec.

Les hospitalisations liées à la COVID-19 comprennent les cas confirmés et suspects avec tout type de diagnostic.

Les résultats de comorbidité sont fondés sur la présence des diagnostics significatifs suivants : hypertension, maladie cardiaque, insuffisance cardiaque congestive, démence, maladie pulmonaire chronique, maladie rhumatologique, maladie hépatique bénigne, maladie hépatique modérée ou sévère, diabète avec complications chroniques, hémiplégie ou paraplégie, maladie rénale, sida/VIH, toute tumeur maligne, y compris le lymphome ou la leucémie, et tumeur solide métastatique.

Ces données d'hospitalisation sont basées sur les patients ayant reçu leur congé et peuvent différer du nombre de patients hospitalisés selon le jour.

Source

Base de données des résumés de congé, 2021-2022, Institut canadien d'information sur la santé.

Critères de facteurs de risque de l'essai de Phase 3 de nirmatrelvir/ritonavir : EPIC-HR

Renseignements supplémentaires sur l'efficacité réelle des vaccins et le variant Omicron

Études et déclarations des fabricants sur l'efficacité de leurs vaccins contre le variant Omicron :

BNT162b2 : Vaccin de Pfizer-BioNTech

Trois doses du vaccin contre la COVID-19 de Pfizer-BioNTech entraînent une neutralisation du variant Omicron, équivalente à celle rapportée dans les sérums de personnes ayant reçu 2 doses du vaccin contre le type sauvage (Pfizer, 2021).

Un régime à 2 doses du vaccin de Pfizer est efficace à 70 % contre les hospitalisations attribuables au variant Omicron de la COVID-19, contre 93 % pour la période dominante du Delta examinée (Collie, Champion, Moultrie, Bekker, et Gray, 2021).

Par rapport aux personnes non vaccinées, parmi celles qui avaient récemment reçu leur deuxième dose de vaccin, l'efficacité de Pfizer et de Moderna contre le variant Omicron était de 55,2 % et 36,7 %, respectivement. Cette protection s'est estompée en 5 mois (Hansen, et coll., 2021)

mRNA-1273 : Vaccin de Moderna (SpikevaxMD)

Il a été rapporté qu'une dose de rappel de 50 microgrammes augmentait les niveaux d'anticorps neutralisants contre le variant Omicron de 37 fois par rapport aux niveaux de pré-rappel. De façon étonnante, une dose de rappel de 100 microgrammes a augmenté les niveaux d'anticorps neutralisants de 83 fois (Moderna, 2021).

Mise à jour sur l'hospitalisation et l'efficacité réelle du vaccin pour le variant Omicron VOC-21NOV-01 (B.1.1.529)

Le risque d'hospitalisation pour les cas liés au variant Omicron était 65 % plus faible chez les personnes ayant reçu 2 doses de vaccin que chez celles n'ayant reçu aucune vaccination. Le risque d'hospitalisation pour une infection liée au variant Omicron était beaucoup plus faible chez les personnes ayant reçu 3 doses de vaccin (81 % de moins) (Agence de sécurité sanitaire du Royaume-Uni, 2021).

Tableau 4 : Rapports de risque instantanés ajustés (RRI ajustés) pour l'admission à l'hôpital dans les 14 jours suivant un test positif pour un variant donné (IC = intervalle de confiance)
Statut vaccinal RRI ajustés Omicron (IC à 95 %) RRI ajustés Delta (IC à 95 %)
Non vacciné/<28 jours depuis la première dose de vaccin 1,00 (réf.) 1,00 (réf.)
≥28 jours depuis la première dose de vaccin 1,02 (0,72-1,44) 0,42 (0,36-0,48)
≥14 jours depuis la deuxième dose de vaccin 0,35 (0,29-0,43) 0,18 (0,17-0,19)
≥14 jours depuis la troisième dose de vaccin 0,19 (0,15-0,23) 0,15 (0,13-0,16)

Une dose de vaccin a réduit le taux d'hospitalisation de 35 % chez les patients symptomatiques du variant Omicron, 2 doses l'ont diminué de 67 % jusqu'à 24 semaines et de 51 % jusqu'à 25 semaines, et 3 doses l'ont baissé de 68 %. Si l'on ajoute à cela l'efficacité de la vaccination contre la maladie symptomatique, on obtient une efficacité vaccinale contre l'hospitalisation de 52 % après une dose, de 72 % 2 à 24 semaines après la deuxième dose, de 52 % 25 semaines et plus après la deuxième dose et de 88 % 2 semaines et plus après une dose de rappel.

Tableau 6 : Efficacité du vaccin contre l'hospitalisation pour le variant Omicron (toutes marques de vaccins confondues). RC = rapport de cotes, RRI = rapport de risque instantané, EV = efficacité du vaccin, IC = intervalle de confiance
Dose Intervalle après la dose RC contre la maladie symptomatique (IC à 95 %) RRI contre l'hospitalisation (IC à 95 %) EV contre l'hospitalisation (IC à 95 %)
1 4+ semaines 0,74 (0,70-0,77) 0,65 (0,30-1,42) 52 % (-5-78)
2 2-24 semaines 0,82 (0,80-0,84) 0,33 (0,21-0,55) 72 % (55-83)
2 25+ semaines 0,98 (0,95-1,00) 0,49 (0,30-0,81) 52 % (21-71)
3 2+ semaines 0,37 (0,36-0,38) 0,32 (0,18-0,58) 88 % (78-93)

Ressources supplémentaires

Sensibilisation

Évaluation des risques liés aux conséquences sévères de la COVID-19

Traitement

Interactions médicamenteuses

Essais

Équité en matière de santé

Références

Agence ontarienne de protection et de promotion de la santé (2020, 24 mai). COVID-19 – What We Know So Far About…Social Determinants of Health. [Santé publique Ontario] : https://www.publichealthontario.ca/-/media/documents/ncov/covid-wwksf/2020/05/what-we-know-social-determinants-health.pdf?la=en

Agence de la santé publique du Canada (2021, 28 juin). Estimates of HIV incidence, prevalence and Canada’s progress on meeting the 90-90-90 HIV targets. [Gouvernement du Canada] : https://www.canada.ca/en/public-health/services/publications/diseases-conditions/summary-estimates-hiv-incidence-prevalence-canadas-progress-90-90-90.html

Agence de la santé publique du Canada (2021, 23 décembre). Immunization of immunocompromised persons: Canadian Immunization Guide. [Gouvernement du Canada] : https://www.canada.ca/en/public-health/services/publications/healthy-living/canadian-immunization-guide-part-3-vaccination-specific-populations/page-8-immunization-immunocompromised-persons.html#a21

Agence de la santé publique du Canada (202116 février). Public health ethics framework: A guide for use in response to the COVID-19 pandemic in Canada. [Gouvernement du Canada] : https://www.canada.ca/en/public-health/services/diseases/2019-novel-coronavirus-infection/canadas-reponse/ethics-framework-guide-use-response-covid-19-pandemic.html

Agence de la santé publique du Canada (2021, 3 mars). What we heard: Indigenous Peoples and COVID-19: Public Health Agency of Canada’s companion report. [Gouvernement du Canada] : https://www.canada.ca/en/public-health/corporate/publications/chief-public-health-officer-reports-state-public-health-canada/from-risk-resilience-equity-approach-covid-19/indigenous-peoples-covid-19-report.html

Agence de la santé publique du Canada (2022, 13 janvier). COVID-19 daily epidemiology update. [Gouvernement du Canada] : https://health-infobase.canada.ca/covid-19/epidemiological-summary-covid-19-cases.html

Agence de sécurité sanitaire du Royaume-Uni (UK Health Security Agency- UKHSA) (2021, 31 décembre). SARS-CoV-2 variants of concern and variants under investigation in England: Omicron update. UK Health Security Agency: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/1045619/Technical-Briefing-31-Dec-2021-Omicron_severity_update.pdf

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Booth, A., Reed, A., Ponzo, S., Yassaee, A., Aral, M., Plans, D. & Labrique, A. (2021). Population risk factors for severe disease and mortality in COVID-19: A global systematic review and meta-analysis. PLOS ONE, e0247461.

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Collie, S., Champion, J., Moultrie, H., Bekker, L.-G., & Gray, G. (2021). Effectiveness of BNT162b2 Vaccine against Omicron Variant in South Africa. New England Journal of Medicine, c2119270.

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Hansen, C., Schelde, A., Mousten-Helm, I., Emborg, H.-D., Krause, T., Molbak, K. & Valentiner-Branth, P. (2021). Vaccine effectiveness against SARS-CoV-2 infection with the Omicron or Delta variants following a two-dose or booster BNT162b2 or mRNA-1273 vaccination series: A Danish cohort study. medRxiv.

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