Annexe B des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse : Examen et recommandations sur la fin de l’isolement

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• Auteurs et affiliations
• Sommaire
• Préambule
• Revue narrative des données probantes
• Recommandations relatives à la fin de l'isolement
• Énoncé de divulgation
• Financement
• Définitions et notes de bas de page
• Références

Auteurs et affiliation

Ryan Cooper; Département de médecine, Division des maladies infectieuses, Université de l'Alberta, Edmonton, Alberta, Canada

Sommaire

• La prépondérance des données indique qu'un traitement approprié rend rapidement non contagieuses les personnes atteintes de tuberculose (TB), voire au bout d'environ quelques jours suivant le début du traitement, même pour les cas initialement positifs au frottis.
• Les études indiquent également que le résultat du frottis d'expectorations et de la culture est moins révélateur de la contagiosité, une fois que les patients reçoivent un traitement efficace.
• Il subsiste cependant des incertitudes quant au moment précis où les personnes qui reçoivent un traitement antituberculeux ne sont plus du tout contagieuses.
• L'insistance concernant la négativation du frottis avant de lever les précautions contre la transmission par voie aérienne pourrait prolonger inutilement l'isolement, être préjudiciable au patient et avoir peu d'avantages sur le plan de la santé publique.
• Pour les personnes atteintes de tuberculose dont l'état de santé est suffisamment bon, un traitement ambulatoire et un isolement à domicile doivent être préférables à un isolement prolongé en milieu hospitalier. Cela permettra d'atténuer au moins certains des inconvénients de l'isolement prolongé.

Préambule

Le traitement de la TB réduit rapidement la contagiosité et constitue un élément essentiel de la prise en charge de la TB sur le plan de la santé publique.^{Référence 1Référence 2Référence 3Référence 4} La rapidité à laquelle les personnes atteintes de tuberculose deviennent non contagieuses après avoir commencé un traitement efficace et les meilleurs biomarqueurs pour le prévoir demeurent un sujet de controverse.^{Référence 5Référence 6}

Une revue systématique récente commandée par l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) pour contribuer à la mise à jour des directives 2019 de l'OMS sur la lutte contre la transmission de la tuberculose n'a pas fourni des données cliniques définitives sur le nombre précis de jours ou de semaines requis pour que le traitement rende non contagieuses toutes les personnes atteintes de tuberculose. L'OMS n'a donc pas été en mesure de fournir des directives explicites sur le moment opportun de la fin de l'isolement des patients.^{Référence 1Référence 7}

Reflétant peut-être l'absence de données définitives, les directives en matière de lutte contre la transmission de la tuberculose sur la fin de l'isolement des pays à faible prévalence varient et sont souvent équivoques en termes de recommandations spécifiques^{Référence 6} (voir le Tableau 1).

Tableau 1. Synthèse des documents d'orientation sur le contrôle des infections dans les pays à faible incidence

Pays/organisation	Publication	Année	Type de TB pulmonaire	Recommandation pour la fin de l'isolement (à condition que la réponse clinique soit documentée, que le patient reçoive et tolère un schéma thérapeutique susceptible d'être efficace et qu'il n'y ait aucune pharmacorésistance)	Référence
États-Unis	Bulletin hebdomadaire de mortalité et de morbidité : Directives sur la prévention et le contrôle des infections nosocomiales	2005	Positivité du frottis	2 semaines au minimum et 3 frottis d'expectorations négatifs	Jensen et al.Référence 9
			Négativité du frottis	2 semaines de traitement au minimum
			TB-MR	Jusqu'à la négativation de la culture d'expectorations sous traitement documentée
Europe	Société européenne des maladies respiratoires/communiqué du Centre européen pour la prévention et le contrôle des maladies : normes de l'Union européenne pour le traitement de la tuberculose	2017	Positivité du frottis	Jusqu'à la négativation de la culture d'expectorations sous traitement atteinte (méthode de référence 20)	European Centre for Disease Prevention and ControlRéférence 43
Europe	Réduction de la transmission de la tuberculose : Document consensuel du Bureau Régional de l'Organisation Mondiale pour la Santé (OMS) pour l'Europe	2019	Tous les patients	Le résultat du frottis d'expectorations ne doit pas servir d'indicateur de la fin de l'isolement. Toutefois, des directives sur la durée de la contagiosité ne peuvent pas être établies.	Migliori et al.Référence 5
OMS	Directives de l'Organisation Mondiale pour la Santé (OMS) sur la prévention et le contrôle des infections tuberculeuses	2019	Tous les patients	Aucune durée d'isolement ou données spécifiques fournies. Les directives stipulent que « la fin de l'isolement devrait se fonder sur la probabilité de contagiosité de chaque cas ainsi que sur la disponibilité d'autres systèmes à l'appui (en particulier, les modèles décentralisés de soins) ».	Christof et al.Référence 1
Royaume-Uni	Institut National pour la Santé et les Soins. Tuberculose : Prise en charge et contrôle des infections à l'hôpital	2020	Pharmacosensible, TB pulmonaire, quel que soit le résultat du frottis	Envisager la fin de l'isolement au bout de 2 semaines de traitement s'il n'y a pas de suspicion de résistance à la rifampicine et si la réponse au traitement est bien documentée.	NICERéférence 44
Nouvelle-Zélande	Directives pour le Contrôle de la Tuberculose en Nouvelle-Zélande	2019	Cas pharmacosensibles	« Une approche pragmatique consisterait à isoler les cas de tuberculose pulmonaire jusqu'à ce que les résultats complets des tests de sensibilité reviennent du laboratoire. Cela signifierait que la plupart des patients sont isolés de toute transmission par voie aérienne pendant une durée pouvant aller jusqu'à deux semaines, après quoi le pouvoir infectieux même des patients avec frottis fortement positifs, serait tombé à des niveaux négligeables. » « La fin de l'isolement par défaut se produit au bout de deux semaines » chez les patients hospitalisés.	Ministry of HealthRéférence 45
Australie	Directives sur la prévention et le contrôle des infections pour la prise en charge des patients atteints ou suspectés d'une tuberculose pulmonaire en milieux de soins de santé	2016	Cas pharmacosensibles	« Doit rester isolé dans une pièce à pression négative avec précautions de transmission par voie aérienne jusqu'à ce que les critères soient respectés. En principe, ces critères devraient inclure : une réduction ou absence de toux; réduction du fardeau ou de la négativité des frottis; traitement assuré par observation directe; et un plan approprié de sortie d'hôpital »	Coulter and National Tuberculosis Advisory CommitteeRéférence 46

Jusqu'en 1990, avant le double péril du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et de la tuberculose pharmacorésistante (TB-MT), la « règle des 2 semaines » constituait la pratique en vigueur et régissait la durée de l'isolement des personnes atteintes de TB pulmonaire après le début de leur traitement.^{Référence 8} Cette règle s'inspirait des études sur la transmission de la TB de l'homme aux cobayes et des données cliniques d'observation. Cependant, en 1994, après la flambée très médiatisée de cas de tuberculose pharmacorésistante nosocomiale, les Centers for Disease Control and Prevention ont changé de cap et recommandé la poursuite de l'isolement jusqu'à au moins la négativation du frottis d'expectorations (prouvée par 3 échantillons consécutifs d'expectorations négatifs au microscope).^{Référence 9} La confirmation obligatoire des résultats bactériologiques a permis d'éviter la fin prématurée de l'isolement des patients atteints de tuberculose pharmacorésistante non détectée. Les résultats bactériologiques indiqués en général par la négativation du frottis d'expectorations après le début du traitement antituberculeux sont désormais couramment utilisés pour régir la fin de l'isolement et font partie intégrante de nombreuses lignes directrices récentes sur la prévention et le contrôle des infections tuberculeuses (l'ITL) (voir le Tableau 1).

Toutefois, la négativation du frottis d'expectorations comme réponse au traitement peut prendre des semaines, même pour des cas sensibles aux médicaments, et prolonger considérablement la durée de l'isolement.^{Référence 10} Selon une revue systématique de 8 études cliniques, plus de 50 % des personnes atteintes de TB pulmonaire sont restées positives au frottis d'expectorations pendant 3 semaines sous traitement et 20 % pendant plus de 2 mois.^{Référence 7} La négativation de la culture des expectorations sous traitement peut prendre encore plus de temps (40 jours en moyenne). Jusqu'à 40 % des cultures des cas initialement positifs au frottis resteront positives au bout de 2 mois de traitement efficace. Les patients ont donc probablement continué à excréter des bacilles cultivables pendant des semaines suivant la levée des mesures d'isolement.

À contre-courant de la convention actuelle d'un isolement jusqu'à la négativation du frottis d'expectorations, plusieurs sources de données indiquent que les personnes atteintes de TB pulmonaire pourraient ne plus être contagieuses (ou au moins très peu contagieuses) rapidement après le début d'un traitement efficace et bien avant la négativation du frottis d'expectorations. De plus, bien que le degré de contagiosité avant le début du traitement soit lié à la positivité du frottis d'expectorations,^{Référence 11} des données probantes montrent que la contagiosité relative, une fois le traitement antituberculeux administré, ne peut plus être prédite par le résultat du frottis ou de la culture d'expectorations.

Les données probantes utilisées pour étudier ces questions peuvent être classées dans les groupes suivants : observation des personnes sous traitement et taux consécutifs de transmission aux contacts, expériences d'exposition de cobayes, mesures directes des bacilles viables dans les aérosols produits pour les patients, tests bactéricides in vitro précoces et études sur l'évaluation des inconvénients potentiels d'un isolement prolongé.

1. Revue narrative des données probantes

1.1. Études cliniques

À notre connaissance, aucun essai clinique contrôlé réalisé dans les pays à faible incidence ne traite directement des taux de transmission à des contacts réceptifs au cours des premières semaines suivant le début du traitement antituberculeux.

Toutefois, 1 essai comparatif à répartition aléatoire contrôlé réalisé à grande échelle à la fin des années 1950 à Chennai a comparé le taux de transmission de la TB chez les patients sous traitement antituberculeux à l'isolement dans un sanatorium jusqu'à ce que le résultat de la culture d'expectorations soit négatif à celui des patients recevant un traitement à domicile sans mesures d'isolement prises.^{Référence 12} Parmi les contacts qui étaient négatifs au premier test cutané à la tuberculine (TCT), le taux de négativation du TCT au bout d'un an de suivi était de 25 % chez les contacts des patients recevant un traitement à domicile et de 23 % chez les contacts des patients traités dans le sanatorium. Le taux d'incidence de la TB active au bout de 1 an et de 5 ans de suivi était de 8,1 %/10,5 % chez les contacts des patients recevant un traitement à domicile et de 8,0 %/11 % chez les contacts des patients traités dans un sanatorium. L'un des points forts de cette étude est l'évaluation minutieuse et rigoureuse de contacts les plus connus des patients et l'excellent niveau de suivi sur 5 ans. Cependant, l'essai a été réalisé au sein d'une communauté à forte incidence avec des contacts dans les deux groupes qui étaient exposés à un important risque de transmission d'autres cas sources, ce qui pourrait avoir masqué une différence importante des taux de transmission. Il est donc difficile d'exclure qu'un isolement prolongé puisse éviter certains cas de transmission.

Une analyse ultérieure de l'étude réalisée à Chennai n'a constaté aucune relation entre la durée de la positivité de la culture une fois le traitement efficace commencé et le taux de transmission aux contacts.^{Référence 13Référence 14} Les schémas thérapeutiques utilisés dans cette étude ne comprenaient pas la rifampicine ou la pyrazinamide (PZA). Par conséquent, la négativation de la culture d'expectorations a pris beaucoup plus de temps qu'avec les traitements actuels. Toutefois, malgré la lente réponse bactériologique, il a été jugé peu probable que les patients sous traitement antituberculeux contaminent les contacts. Les auteurs ont estimé qu'une fois les cas sources mis sous traitement, le résultat bactériologique des expectorations de l'hôte ne permet pas de prédire la contagiosité.

1.2. Études d'observation clinique

Quelques études d'observation rétrospectives, présentées dans cette section, ont tenté d'aborder la question de la contagiosité une fois le traitement commencé dans des milieux à faible incidence. Plusieurs articles de synthèse ont récapitulé également les conclusions apportées.^{Référence 5Référence 14Référence 15Référence 16Référence 17Référence 18} Il pourrait en effet y avoir davantage de documents de synthèse sur le sujet que d'ensembles de données primaires.

Gunnels et al. ont analysé les données de recherche sur les contacts chez 155 patients hospitalisés en Arkansas pour recevoir un traitement contre la TB pulmonaire au début des années 1970.^{Référence 19} Le taux de transmission chez les patients sous traitement dont l'isolement avait pris fin malgré la persistance de la positivité du frottis et de la culture d'expectorations (86 patients) a été comparé à celui des patients maintenus à l'isolement jusqu'à la négativité de la culture d'expectorations (69 patients). Selon cette étude fréquemment citée, le taux de transmission évalué par la positivité au TCT des contacts n'a pas varié selon le statut bactériologique des expectorations au moment de la fin de l'isolement. Il a été constaté que 64 % et 60 % des contacts dans chacun des groupes respectifs ont réagi à la tuberculine. Un virage au test cutané a eu lieu chez 26 % des contacts des patients sortis de l'hôpital, le frottis et la culture étant positifs, et chez 20 % des contacts des patients sortis de l'hôpital, le frottis et la culture étant négatifs. Il faut noter que le traitement a duré en moyenne environ 5 semaines pour les deux groupes avant la fin de l'isolement. De plus, l'étude n'étant pas à répartition aléatoire, le nombre de patients autorisés à sortir de l'isolement par leurs médecins traitants malgré une positivité persistante du frottis d'expectorations aurait pu être différent selon d'autres facteurs liés au taux de transmission par rapport au nombre de patients restés à l'hôpital.

Dans une étude réalisée à Baltimore, 25 personnes atteintes de TB pulmonaire et leurs 70 contacts ont fait l'objet d'un étroit suivi avec des TCT en série après contact.^{Référence 20} Certains patients étaient traités à domicile et d'autres à l'hôpital. Bien qu'il ait été constaté finalement que 23 % de tous les contacts ont réagi à la tuberculine, selon le temps de réaction au TCT, il a été considéré qu'aucun contact n'a été contaminé après que le cas source a commencé le traitement à domicile sans isolement. Bien que cette étude détaillée porte sur un assez grand nombre de contacts, seul un sous-groupe de patients est sorti précocement de l'hôpital pour être sous traitement à domicile, sur autorisation du médecin traitant. Il est donc probable que ce processus de sélection ait manqué d'impartialité.

Une autre étude non comparative réalisée au début des années 1970 porte sur l'évaluation du taux de transmission de 21 personnes atteintes de TB pulmonaire avec un résultat positif au frottis qui étaient traitées à Cincinnati.^{Référence 21} Ces personnes ont été hospitalisées et mises à l'isolement pendant 15 jours en moyenne suivant le début du traitement avant que leur isolement prenne fin et qu'elles regagnent leur domicile. Au moment de leur sortie, quasiment tous les patients étaient toujours positifs au frottis d'expectorations (19/21) et à la culture d'expectorations (20/21). Parmi les 70 contacts dont le TCT était négatif, il n'y a eu aucun virage au test cutané et aucun cas secondaire n'a été détecté une fois le cas source mis sous traitement. Il faut noter que, selon cette étude, 30 % des contacts dont le TCT était négatif ont reçu un « traitement préventif palliatif » avant la fin de l'isolement du cas source, ce qui aurait réduit la capacité de l'étude à détecter des taux de transmission significatifs. De plus, l'administration d'un traitement préventif à certains contacts à la discrétion du dispensateur de soins pourrait avoir introduit une certaine impartialité dans la sélection.

Il existe assez peu d'études d'observation récentes sur la contagiosité des personnes atteintes de TB pulmonaire sous traitement.^{Référence 22Référence 23} Il est probable qu'une étude d'observation visant à analyser cette question nécessiterait un grand nombre de cas de TB contagieuse soumis à différentes durées d'isolement une fois le traitement commencé. Aujourd'hui, la mise en place d'une prévention primaire appropriée pour les contacts âgés de moins de 5 ans dont le TCT est négatif devrait réduire davantage la transmission post-traitement. À notre connaissance, les études épidémiologiques intégrant l'utilisation de la technologie d'empreinte ADN pour expliquer les cas de transmission n'ont pas encore été utilisées pour examiner cette question.

1.3. Études sur la transmission de la TB de l'homme aux cobayes

Les cobayes sont sensibles à l'infection tuberculeuse par exposition aux aérosols. La majeure partie de nos connaissances sur les facteurs liés à la transmission de la TB découle d'un modèle expérimental de transmission de l'homme aux cobayes qui a été élaboré initialement par Riley dans les années 1950.^{Référence 24} Selon ce modèle, les cobayes ont été exposés à l'air extrait des chambres d'isolement où se trouvaient des patients atteints de TB pulmonaire. L'infection des cobayes était détectée par le virage au test cutané et la culture de lésions actives.

Une revue systématique récente des études sur les animaux commandée par l'OMS a fait état de quatre publications de rapports présentant suffisamment de données pour évaluer la contagiosité une fois le traitement antituberculeux commencé.^{Référence 11Référence 25Référence 26Référence 27} Dans l'ensemble, les études montrent que les personnes atteintes de TB qui reçoivent un traitement efficace sont beaucoup moins contagieuses que celles qui ne reçoivent pas un traitement efficace, même avant une négativation du frottis ou de la culture d'expectorations. De plus, il semble qu'en grande partie la contamination des cobayes prend fin un ou deux jours suivant le début du traitement, même pour les patients avec un résultat positif au frottis en début de traitement. Une revue distincte de ces études a abouti à des conclusions similaires.^{Référence 25}

Selon les études Riley, les patients atteints de TB qui reçoivent un traitement efficace de la tuberculose pharmacosensible étaient à 98 % moins susceptibles de transmettre la maladie dans le cadre du modèle de transmission de l'homme aux cobayes. Ces études ont montré que 29 animaux ont été contaminés par des patients qui n'étaient pas sous traitement et un seul animal a été contaminé par des patients sous traitement depuis moins de 48 heures.^{Référence 11} La relation temporelle entre la contagiosité et la durée du traitement n'a pas pu être déterminée avec précision, car les patients ont commencé leur traitement au moment de leur arrivée dans l'installation expérimentale construite spécialement pour ces études. Il faut noter que, selon ces études, les patients ont reçu un traitement à base d'isoniazide associée à la streptomycine et à l'acide para-amino-salicylique (PAS). Ni la rifampicine ni la pyrazinamide (PZA) n'ont été utilisées.

Dans une série d'expériences aux protocoles similaires réalisées en Afrique du Sud, des personnes chez lesquelles une tuberculose pharmacorésistante avait été détectée ont été transférées dans une unité spécialisée conçue pour réaliser des études sur la transmission de la TB de l'homme aux cobayes.^{Référence 25} Elles ont commencé à suivre un schéma thérapeutique empirique normalisé contre la TB-MR le jour de leur arrivée, en attendant les résultats des tests phénotypiques de pharmacosensibilité. Dans 1 étude, 27 personnes ont commencé à suivre un traitement basé sur les résultats des tests de pharmacosensibilité qui s'est avéré efficace (par exemple, schémas thérapeutiques comprenant un antituberculeux injectable à la fluoroquinolone et à l'éthionamide pour les patients infectés avec des isolats dont la sensibilité à ces médicaments était confirmée). Il semblerait que ces 27 personnes ont infecté seulement 1 % des cobayes sur une durée moyenne d'exposition de 3 mois. Chez les personnes chez lesquelles une tuberculose ultrarésistante (TB-MR) a été détectée ultérieurement ou qui ont arrêté leur traitement en raison d'effets indésirables et n'étaient donc pas sous traitement efficace, le taux de cobayes infectés était sensiblement plus élevé.

Le protocole des études sur les cobayes intégrées dans la revue systématique n'a pas permis de déterminer avec précision la rapidité des effets du traitement sur la contagiosité.^{Référence 7} Bien qu'une diminution importante de la contagiosité ait été observée au bout de 1 à 2 jours de traitement efficace, il est impossible de déterminer le nombre de jours de traitement qui seraient nécessaires pour rendre tous les patients totalement non contagieux.

Il serait utile de réaliser des études complémentaires sur l'exposition des cobayes visant spécifiquement à répondre à cette question, à savoir combien de jours de traitement efficace seraient nécessaires pour éliminer la contagiosité potentielle chez tous les patients.

1.4. Études d'échantillonnage des aérosols générés par la toux

Grâce à des dispositifs spécifiques d'échantillonnage des aérosols générés par la toux, les chercheurs peuvent prélever de manière sélective des noyaux de gouttelettes inhalables excrétés par la toux et procéder ensuite à des cultures mycobactériennes quantitatives. Ils peuvent ainsi évaluer le nombre d'aérosols contenant des bacilles viables produits par la toux d'un patient donné.^{Référence 28}

Des études in situ ultérieures ont montré que moins d'un tiers des personnes atteintes de TB pulmonaire dont le résultat du frottis d'expectorations est positif peuvent produire des aérosols générés par la toux qui contiennent des bacilles viables.^{Référence 29} La capacité à générer des aérosols infectieux pourrait expliquer en partie l'hétérogénéité observée dans la contagiosité des patients atteints de TB pulmonaire dans le cadre des études épidémiologiques. En effet, 2 études de cohortes d'envergure ont montré que les évaluations des cultures d'aérosols générés par la toux permettent de mieux estimer la contagiosité pour les contacts que d'autres facteurs, y compris la positivité du frottis d'expectorations.^{Référence 30Référence 31}

Des études plus récentes sur des prélèvements d'aérosols générés par la toux ont examiné les effets des traitements administrés. Par exemple, dans une cohorte prospective de 233 patients au Brésil et en Ouganda qui étaient atteints de TB pulmonaire avec une positivité de la culture, un traitement antituberculeux efficace administré pendant 1 à 2 jours au minimum a réduit considérablement le nombre d'aérosols infectieux produits, sans toutefois les éliminer.^{Référence 32} Cette étude n'a cependant pas réitéré l'échantillonnage au-delà de 2 jours de traitement et il a donc été impossible de déterminer le nombre minimum de jours nécessaires suivant le début du traitement pour éliminer tous les aérosols potentiellement infectieux.

Dans une cohorte sélectionnée par une clinique en Afrique du Sud, le traitement efficace de la TB pharmacosensible a également réduit rapidement et considérablement les aérosols cultivables générés par la toux.^{Référence 33} Au bout de 8 jours de traitement de première intention, aucun des cas sensibles aux antituberculeux (N = 38) n'a produit des aérosols générés par la toux avec des bacilles viables. Quelques patients atteints de TB-MR sous traitement efficace ont été inclus dans cette étude.

Dans l'ensemble, les données sur les aérosols générés par la toux démontrent qu'un traitement efficace réduit rapidement la contagiosité des patients, malgré la persistance de la positivité des échantillons traditionnels de frottis et/ou de cultures d'expectorations. Un plus grand nombre de données sont nécessaires pour confirmer la pertinence clinique du modèle d'aérosols cultivables et évaluer avec plus de précision les effets du traitement au cours des premières semaines.

1.5. Données in vitro

Les données in vitro permettant de déterminer la durée de la contagiosité de la TB pharmacosensible sont présentées avec justesse dans une revue de Menzies^{Référence 17} décrivant l'activité bactéricide précoce des antituberculeux de première intention utilisés de manière combinée.^{Référence 34} Avec un traitement traditionnel composé de trois antituberculeux, la teneur en bacilles viables de la tuberculose dans les expectorations devrait diminuer de 3 logs en 2 semaines. Cela suppose que dans le cas de TB avec un résultat négatif du frottis d'expectorations, moins de 100 bacilles viables par ml d'expectorations survivraient au bout de deux semaines de traitement et, par conséquent, les patients pourraient être considérés comme non contagieux. Chez les patients avec une forte positivité du frottis d'expectorations, il subsisterait toujours au bout de deux semaines de traitement plus de 10 000 bacilles viables par ml d'expectorations. Les patients seraient donc toujours positifs au frottis et vraisemblablement toujours contagieux.

Toutefois, les avis sur la contagiosité découlant des données in vitro supposent que les microbes qui sont cultivables à partir des échantillons d'expectorations peuvent également survivre dans les aérosols générés par la toux et contaminer un autre hôte, qu'un traitement soit administré ou non. Les données des études épidémiologiques, des études sur les aérosols générés par la toux et des études sur la transmission de la TB de l'homme aux cobayes indiquent que le traitement fait vraiment une différence.

L'activité bactéricide précoce de fluoroquinolones telles que la lévofloxacine (1 000 mg par jour) et la moxifloxacine (400 mg par jour) est considérée comme comparable à celle de l'isoniazide.^{Référence 35} L'activité bactéricide précoce de la bédaquiline (400 mg par jour) et du linézolide (600 mg par jour) semble être inférieure à celle de l'isoniazide, mais comparable à celle de la rifampicine.^{Référence 36Référence 37} Les schémas thérapeutiques modernes de TB-MR pourraient entraîner une importante activité bactéricide précoce qui pourrait rendre les patients non contagieux assez rapidement par rapport aux schémas thérapeutiques plus anciens. Les incidences de la fin de l'isolement des patients recevant un traitement moderne contre la TB-MR ne sont pas encore bien établies.

1.6. Inconvénients potentiels d'un isolement prolongé

Les inconvénients potentiels liés à un isolement prolongé sont bien réels.^{Référence 1Référence 6Référence 8} L'isolement des patients atteints de tuberculose est associé à une importante anxiété, à de l'angoisse et à des troubles de l'humeur.^{Référence 38} Une étude canadienne a montré que le taux de dépression chez les personnes atteintes de tuberculose était de 25 % plus élevé que chez les personnes non malades et que la durée du séjour en milieu hospitalier représentait un facteur indépendant de prédiction de dépression.^{Référence 39}

Les études menées sur des patients hospitalisés et en isolement dans le cadre d'une infection due à des agents pathogènes nosocomiaux ont montré que les patients à l'isolement en milieu hospitalier reçoivent moins d'attention de la part du personnel infirmier et font l'objet de taux d'erreurs de médication et d'événements indésirables plus élevés que les patients non isolés.^{Référence 40} Les patients en isolement ont également souvent moins de visites que les autres patients.^{Référence 40}

Un sondage réalisé auprès de membres d'une communauté autochtone canadienne qui avaient fait un séjour dans un sanatorium pour les malades atteints de tuberculose a mis en évidence les traumatismes et les séquelles associés à une hospitalisation prolongée loin du domicile.^{Référence 41}

Alors que de nombreuses personnes atteintes de TB contagieuse reçoivent un traitement dans le cadre d'un isolement à domicile, les personnes mal logées atteintes de la TB doivent rester en isolement à l'hôpital, loin du soutien des membres de leur famille et de leurs amis, jusqu'à ce qu'elles soient considérées comme non contagieuses. Par conséquent, les inconvénients d'un isolement prolongé touchent de façon disproportionnée les personnes défavorisées.

Des études qualitatives récentes menées auprès de personnes atteintes de TB-MR et des membres de leur famille montrent qu'une fin précoce de l'isolement est nettement préférable à une hospitalisation prolongée.^{Référence 42}

De nombreux professionnels de la santé se sentent obligés de tester plus fréquemment les expectorations pendant la phase intensive de traitement afin de démontrer la négativité du frottis dès que possible pour mettre fin à l'isolement du patient aussi rapidement que possible. Cela est susceptible d'accroître les coûts de traitement. Certains médecins ajouteraient des antimycobactériens (par exemple, des fluoroquinolones) au schéma thérapeutique initial standard afin d'accélérer la négativation du frottis d'expectorations et, ainsi, de raccourcir la durée de l'isolement. Cependant, cette « intensification du traitement » pourrait entraîner un risque de toxicité sans améliorer les résultats du traitement dans l'ensemble (voir le Chapitre 5 : Le traitement de la tuberculose active).

2. Recommandations relatives à la fin de l'isolement

Les recommandations suivantes relatives à l'arrêt de l'isolement et des précautions contre la transmission par voie aérienne (fin de l'isolement^{Note de bas de page a}) visent les patients dans la collectivité et dans les milieux de soins. La décision de mettre fin à l'isolement reste soumise au jugement clinique des experts et des professionnels de la santé publique. Les dispensateurs de traitement antituberculeux ou les praticiens en prévention des infections pourraient prolonger la durée de l'isolement au-delà des durées minimales recommandées, comme décrit en détail dans la section Avertissements supplémentaires importants.

Recommandations :

TB pulmonaire sensible à la rifampicine^{Note de bas de page c}, avec frottis négatif^{Note de bas de page b} :

• Nous recommandons de façon conditionnelle de mettre fin aux précautions contre la transmission par voie aérienne (et à l'isolement du patient) lorsqu'il y a des signes cliniques d'amélioration et qu'un traitement efficace^{Note de bas de page dNote de bas de page e} a été administré pendant 2 semaines au minimum (données peu probantes).

TB pulmonaire sensible à la rifampicine, avec frottis positif :

• Nous recommandons de façon conditionnelle de mettre fin aux précautions contre la transmission par voie aérienne lorsqu'il y a signes cliniques d'amélioration^{Note de bas de page f}, qu'un traitement efficace a été administré pendant 2 semaines au minimum et que 3 frottis consécutifs d'expectorations pour recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants sont négatifs^{Note de bas de page g}. Il peut être mis fin aux précautions contre la transmission par voie aérienne lorsqu'il y a signes cliniques d'amélioration au bout de 4 semaines^{Note de bas de page h} de traitement efficace, malgré la persistance de la positivité des frottis d'expectorations (données peu probantes).

TB pulmonaire résistante à la rifampicine confirmée ou suspectée :

• Nous recommandons de façon conditionnelle de mettre fin aux précautions contre la transmission par voie aérienne lorsqu'il y a signes cliniques d'amélioration, que les résultats de pharmacosensibilité de seconde intention sont disponibles et qu'un traitement efficace a été administré pendant 4 semaines au minimum. De plus, pour les cas avec une positivité du frottis initial, 3 frottis consécutifs d'expectorations doivent être négatifs (données peu probantes).

Avertissements supplémentaires importants :

Avant de mettre fin à l'isolement, il faut s'assurer que le patient tolère le schéma thérapeutique suggéré et qu'un plan de traitement acceptable est bien établi et pleinement respecté.

La décision de mettre fin à l'isolement reste soumise au jugement clinique des experts et des professionnels de la santé publique. Les dispensateurs de traitement antituberculeux ou les praticiens en prévention des infections pourraient dans certaines circonstances prolonger la durée de l'isolement ou imposer des restrictions allant au-delà des lignes directrices susmentionnées. Par exemple, une durée d'isolement prolongée avant que celui-ci prenne fin pourrait être nécessaire pour les personnes atteintes de TB pulmonaire qui résident ou travaillent en collectivité avec des personnes vulnérables sur le plan immunologique (par exemple, installations de garderie, unités de soins intensifs néonatals ou pédiatriques, salles d'hôpitaux et cliniques pour les receveurs de greffe ou les patients sous traitement d'hémopathies malignes).

Le volume des échantillons d'expectorations utilisés pour déterminer la fin de l'isolement doit être approprié et l'induction d'expectorations pourrait être requise. Par ailleurs, il ne faut pas avoir recours à la bronchoscopie simplement pour prélever des échantillons des voies respiratoires inférieures qui seront utilisés pour déterminer la durée de l'isolement. Si un suivi au moyen d'échantillons des expectorations n'est pas possible, la fin de l'isolement doit être déterminée en consultation avec l'expert en TB et/ou l'agent de santé publique.

Isolement à domicile :

Pour les personnes atteintes de tuberculose dont l'état de santé est suffisamment bon, un traitement ambulatoire et un isolement à domicile sont préférables à un isolement en milieu hospitalier.

L'isolement à domicile est acceptable si les conditions suivantes sont remplies :

• Premièrement, la personne doit tolérer le schéma thérapeutique suggéré et un plan de traitement acceptable doit être bien établi et pleinement respecté.
• Deuxièmement, la personne ne doit pas respirer le même air que des personnes ne faisant pas partie du ménage (par exemple, maison de chambres) et l'air intérieur ne doit pas recirculer dans les autres unités (par exemple, immeuble à appartements)
• Troisièmement, tous les membres du ménage doivent avoir déjà été exposés à la personne. Si un membre du ménage a un résultat négatif au TCT, il devrait être informé des risques potentiels d'exposition constante et bien les comprendre.
• Quatrièmement, tout enfant de moins de 5 ans ou toute personne immunodéprimée présente au domicile doit recevoir un traitement contre la TB active ou l'ITL.

Pendant l'isolement à domicile, aucun visiteur ne doit venir au domicile, sauf les travailleurs de la santé qui doivent porter un équipement approprié de protection individuelle (voir le Chapitre 14 : La prévention et la lutte contre la transmission de la tuberculose dans les milieux de soins de santé). La personne en isolement à domicile ne doit pas aller au travail, à l'école ou à l'intérieur de tout autre édifice public ni utiliser un moyen de transport public (si c'est absolument nécessaire, elle peut prendre un taxi pour se rendre à un rendez-vous essentiel chez le médecin pourvu qu'elle porte un masque). La personne en isolement à domicile peut toutefois se promener à l'extérieur.

Énoncé de divulgation

Les éditeurs et auteurs des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse ont déclaré des conflits d'intérêts potentiels au moment de leur nomination et ceux-ci ont été mis à jour tout au long du processus, conformément à la politique de divulgation des conflits d'intérêts de la Société canadienne de thoracologie (SCT). Les déclarations de conflits d'intérêts des membres individuels sont publiées sur le site Web des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse.

Financement

Les Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse 8e édition sont financées par la SCT et l'Agence de la santé publique du Canada. Elles sont éditées par la SCT et publiées par la SCT en collaboration avec l'Association pour la microbiologie médicale et l'infectiologie (AMMI) Canada (en anglais seulement). Il importe cependant de souligner que les recommandations cliniques contenues dans les Normes ont été formulées par la SCT. Les éditeurs et auteurs des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse sont responsables devant le Comité des lignes directrices canadiennes en santé respiratoire de la SCT et le conseil d'administration de la SCT. Les éditeurs et auteurs des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse de la SCT sont fonctionnellement et éditorialement indépendants de toute source de financement et n'ont reçu aucun financement direct de sources externes.

La SCT reçoit des subventions sans restriction qui sont combinées à un compte d'exploitation central afin de faciliter les activités d'application des connaissances assemblées de la SCT et de ses panels de directives et de normes. Aucun bailleur de fonds du milieu des affaires n'a joué un rôle dans la collecte, l'examen, l'analyse ou l'interprétation des publications scientifiques ou dans toute décision concernant les recommandations présentées dans le présent document.