Chapitre 14 des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse : La prévention et la lutte contre la transmission de la tuberculose dans les milieux de soins de santé

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• Auteurs et affiliation
• Point clés
• Introduction et principe généraux
• Prévention et lutte contre la transmission de M. tuberculosis dans les milieux de soins
• Mesures techniques
• Mesures administratives
• Mesures de protection individuelle (ÉPI)
• Prévention de la transmission de M. tuberculosis dans des unités et des populations particulières au sein des hôpitaux
• Prévention de la transmission de M. tuberculosis dans d'autres milieux de soins
• Prévention de la transmission de M. tuberculosis dans les milieux collectifs
• Recherche de contacts dans les milieux de soins
• Remerciements
• Énoncé de divulgation
• Financement
• Annexe 1 : Résumé des données probantes disponibles
• Annexe 2 : Corpus et qualité des données probantes disponibles en soutien des recommandations et des énoncés de bonnes pratiques
• Références

Auteurs et affiliations

B. Lynn Johnston; Division des maladies infectieuses, Département de médecine, Université Dalhousie, Régie de la santé de la Nouvelle-Écosse, Halifax, Nouvelle-Écosse, Canada

Toju Ogunremi; Centre de la lutte contre les maladies transmissibles et les infections, Agence de la santé publique du Canada, Ottawa, Ontario, Canada

Katherine Defalco; Centre de la lutte contre les maladies transmissibles et les infections, Agence de la santé publique du Canada, Ottawa, Ontario, Canada

Noémie Savard; Secteur Prévention et contrôle des maladies infectieuses, Direction régionale de santé publique, Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux du Centre-Sud-de-l'île-de-Montréal, Montréal, Québec, Canada

Stephanie W. Smith; Division des maladies infectieuses, Département de médecine, Université de l'Alberta, University of Alberta Hospital, Edmonton, Alberta, Canada

Points clés

• Le risque de transmission de Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) associée aux soins de santé varie selon le type de milieu de soins, le groupe professionnel des travailleurs de la santé, l'activité de soins réalisée, les facteurs de risque du patient, du résident, du client ou du travailleur de la santé, ainsi que l'efficacité des mesures de prévention et de lutte contre l'infection tuberculeuse.
• Le facteur qui contribue le plus à la transmission de M. tuberculosis associée aux soins de santé est la présence de personnes atteintes d'une tuberculose (TB) respiratoire non reconnue; par conséquent, les mesures appropriées de prévention et de lutte contre l'infection ne sont pas mises en œuvre. Ainsi, le respect de mesures techniques et administratives qui réduisent le risque de transmission, même en cas d'absence de soupçons de TB, la reconnaissance des personnes à risque de présenter une TB respiratoire, la mise en place immédiate de précautions contre la transmission par voie aérienne, le diagnostic rapide et la mise en route d'un traitement antimicrobien efficace sont les éléments les plus importants pour prévenir la transmission de la TB.
• Les milieux de soins éloignés et isolés où des populations à risque de TB respiratoire sont soignées devraient avoir accès à une expertise en matière de prévention et de lutte contre les infections ainsi que d'hygiène, de sécurité et de bien-être au travail afin de faciliter la mise en place des mesures techniques, administratives et de protection individuelle (ÉPI) recommandées.
• Tous les milieux de soins devraient être dotés d'un programme de prévention et de lutte contre l'infection tuberculeuse fondé sur une approche hiérarchique des mesures de prévention et de lutte contre les infections et qui comporte une politique et un processus de recherche de contacts dans l'éventualité où un patient, un résident, un client ou un travailleur de la santé recevrait un diagnostic de TB respiratoire.
• Les précautions contre la transmission par voie aérienne devaient être appliquées immédiatement à toutes les personnes admises dans un établissement de soins de santé qui présentent une TB respiratoire ou sont évaluées pour un tel diagnostic.
• Les personnes atteintes de TB respiratoire ou en évaluation pour un tel diagnostic devraient porter un masque médical lorsqu'elles sont dans un milieu de soins et à l'extérieur d'une chambre d'isolement des infections aéroportées.
• On recommande de réaliser un test cutané à la tuberculine initial chez tous les travailleurs de la santé de tous les milieux de soins. Les recommandations concernant la réalisation régulière et en série (répétée) de tests cutanés à la tuberculine chez les travailleurs de la santé varient en fonction du milieu, mais la réalisation régulière (répétée) de tels tests n'est plus recommandée d'emblée pour tous les travailleurs de la santé.

1. Introduction et principes généraux

Bien que l'incidence globale de la tuberculose (TB) soit faible au Canada, elle est plus élevée dans certaines populations et certaines régions géographiques, et l'exposition à des personnes atteintes de TB respiratoire insoupçonnée, que ce soit des patients, des visiteurs ou d'autres travailleurs de la santé (TS), suivie de sa transmission, se produisent en milieux de soins. Comme nous l'avons expliqué au Chapitre 1 : L'épidémiologie de la tuberculose au Canada, les populations à risque accru de TB active comprennent les peuples autochtones, les personnes nées ou ayant déjà habité dans un pays où l'incidence de la TB est élevée (en particulier les régions de l'Afrique où la prévalence du virus de l'immunodéficience humaine [VIH] est faible ou élevée et les régions du Pacifique occidental et de l'Asie du Sud-Est), les personnes infectées par le VIH et celles présentant des antécédents de TB active. Le personnel et les résidents des refuges pour sans-abris et les consommateurs de drogues injectables peuvent présenter un risque plus élevé de TB que la population générale.^{Référence 1Référence 2}

Bien que certaines études aient indiqué que les TS présentent un risque accru d'acquisition professionnelle de TB,^{Référence 3} la documentation récente de certains pays où l'incidence de la TB est faible révèle que les taux de TB latente et active chez les TS sont semblables à ceux de la population générale, particulièrement après ajustement selon le pays de naissance.^{Référence 4Référence 5Référence 6Référence 7Référence 8Référence 9Référence 10} Néanmoins, l'acquisition professionnelle de la TB se produit.^{Référence 11Référence 12Référence 13Référence 14Référence 15} Les facteurs de risque professionnels semblent être liés à la prestation de soins directs à des personnes atteintes de TB respiratoire et à la participation à des interventions médicales pouvant générer des aérosols sur des personnes atteintes de TB contagieuse.^{Référence 16Référence 17Référence 18}

Dans les hôpitaux et aux endroits où les personnes se rassemblent et partagent l'air intérieur (dans la même pièce ou par le biais du système de ventilation de l'édifice), le risque de transmission de M. tuberculosis peut être accru si la ventilation et les autres mesures de prévention et de lutte contre les infections (PLI) sont inadéquates.^{Référence 11Référence 12Référence 16Référence 19} Un certain nombre d'études ont indiqué que les expositions à la TB dans des établissements de soins sont le plus souvent attribuables au fait qu'une TB active n'a pas été soupçonnée ou diagnostiquée et que des mesures de PLI appropriées n'ont pas été mises en œuvre.^{Référence 12Référence 16Référence 17Référence 20Référence 21Référence 22Référence 23Référence 24} Par conséquent, on a élaboré des recommandations pour la prévention de la transmission de M. tuberculosis associée aux soins aux TS, aux patients ou résidents et aux visiteurs.^{Référence 25Référence 26Référence 27} Malgré les données probantes de haute qualité limitées sur la prévention de la transmission de la TB, la mise en place de la hiérarchie recommandée des mesures de PLI dans les hôpitaux de pays à revenu élevé a été suivie d'une réduction de la transmission de cette maladie.^{Référence 28}

Le présent chapitre aborde les facteurs qui déterminent ou influencent la transmission de M. tuberculosis dans les hôpitaux et autres milieux de soins et met l'accent sur les mesures pour prévenir la transmission.

Les recommandations fournies sont fondées, autant que possible, sur des données probantes publiées. Les données probantes provenant d'essais contrôlés avec répartition aléatoire, généralement considérées comme les données probantes de la meilleure qualité, sont limitées, car de tels essais sont habituellement impraticables pour l'analyse des facteurs de risque ou des situations lors d'une exposition naturelle (p. ex. éclosions de TB). Par conséquent, toutes les données probantes disponibles proviennent d'études observationnelles, comme des études de cohorte et des enquêtes sur des éclosions. Le présent chapitre s'appuie sur la base de données probantes de ces études primaires, des revues de la documentation publiée et une recherche dans la littérature grise des lignes directrices internationales pertinentes.^{Référence 25Référence 27Référence 29Référence 30Référence 31Référence 32}

1.1. Déterminants de la transmission dans les milieux de soins

L'aérosolisation des bacilles de M. tuberculosis se produit lorsque des personnes atteintes de TB respiratoire toussent, éternuent, chantent ou parlent. Les interventions médicales pouvant générer des aérosols (p. ex. bronchoscopie, intubation, induction de l'expectoration) et certaines interventions de soins des patients (p. ex. irrigation d'une plaie infectée par des mycobactéries), de laboratoire et d'autopsie peuvent aussi causer une aérosolisation de mycobactéries. Une fois que les bacilles de M. tuberculosis sont aérosolisés, ils peuvent se propager dans la pièce ou le bâtiment par les courants d'air et peuvent ensuite être inhalés par une autre personne et, éventuellement, causer une infection tuberculeuse. Bien que le risque de transmission de M. tuberculosis soit très variable, la présence de certains facteurs (expliqués dans les sections qui suivent) permet de prédire un accroissement du risque de transmission. En général, plus on compte de ces facteurs présents, plus le risque de transmission de M. tuberculosis est élevé (voir le Chapitre 2 : La pathogenèse et la transmission de la tuberculose).

1.2. Facteurs associés à un risque accru de transmission de M. tuberculosis associée aux soins de santé

1.2.1. Retard dans le diagnostic

Selon de nombreuses enquêtes sur des éclosions ainsi qu'une analyse des causes fondamentales portant sur les facteurs contribuant aux expositions à la TB dans un hôpital de soins tertiaires au Canada, le retard dans le diagnostic d'une TB est la raison la plus fréquente des expositions (voir l'Annexe 1 et l'Annexe 2, Tableau 2c).^{Référence 11Référence 12Référence 16Référence 17Référence 18Référence 20Référence 21Référence 22Référence 23Référence 33Référence 34Référence 35Référence 36Référence 37Référence 38Référence 39Référence 40Référence 41} L'analyse des causes fondamentales a révélé des erreurs fréquentes, comme l'omission de la TB comme diagnostic possible et le non-recours à des examens d'imagerie ou l'interprétation erronée des images, et le fait que 80 % de ces erreurs étaient évitables.^{Référence 20} Une étude canadienne réalisée pour examiner les échecs de prévention et de lutte contre les infections ayant contribué à des expositions associées à des bronchoscopies a révélé qu'on n'avait pas analysé les expectorations avant l'intervention ou qu'on n'avait pas vérifié si le patient avait eu un résultat positif au frottis d'expectorations avant l'intervention.^{Référence 42} Même lorsque la TB avait été initialement envisagée dans le diagnostic, les précautions pouvaient avoir été malencontreusement abandonnées si les TS n'avaient pas systématiquement vérifié que le diagnostic avait été justement exclu.

On ne saurait trop insister sur l'importance d'envisager un diagnostic de TB et de ne pas l'exclure de façon prématurée chez une personne qui présente des symptômes respiratoires subaigus ou chroniques, même lorsqu'un autre diagnostic est plausible.

1.2.2. Nombre de patients atteints de TB respiratoire

Cela peut sembler intuitif de considérer qu'un grand nombre de patients hospitalisés atteints de TB respiratoire est un important déterminant d'un risque accru de transmission nosocomiale. Toutefois, les résultats d'une étude menée dans 17 hôpitaux de soins actifs au Canada révèlent que le risque de transmission nosocomiale de M. tuberculosis était en plus étroite corrélation avec un retard dans le diagnostic et le traitement; le retard était aussi associé à un plus petit nombre d'admissions de patients atteints de TB respiratoire.^{Référence 43} Les résultats de cette étude portent à croire que les établissements de soins ayant plus d'expérience dans la prise en charge des patients tuberculeux sont, sans surprise, moins susceptibles de rater un diagnostic de TB respiratoire, et que les établissements qui voient moins de patients tuberculeux ont besoin d'une formation continue de perfectionnement pour repérer un patient qui pourrait présenter une TB respiratoire.

1.2.3. Ventilation inadéquate

L'échange entre l'air intérieur et l'air extérieur réduit le risque de transmission de l'infection en diluant la concentration des bacilles de M. tuberculosis viables aéroportés présents. Plusieurs études indiquent qu'une ventilation inadéquate est un facteur de risque qui contribue à la transmission.^{Référence 11Référence 22Référence 23Référence 44}

1.2.4. Durée de l'exposition et proximité d'un patient contagieux

Le risque d'infection tuberculeuse varie avec la durée de l'exposition, la forme de TB et l'activité de soins réalisée. Même lorsque le risque relatif d'infection est faible, une grande proximité et une exposition répétée peuvent accroître le risque cumulatif.^{Référence 24Référence 34}

1.3. Classification du risque

1.3.1. Milieux de soins

Le risque de transmission associée aux soins de santé de M. tuberculosis aux TS, aux patients ou résidents et aux visiteurs varie selon le type de milieu de soins, le groupe professionnel, l'efficacité des mesures de prévention et de lutte contre la TB et la population de patients ou résidents. Les directives canadiennes précédentes comportaient des seuils concernant le nombre annuel de patients admis avec une TB respiratoire que les établissements pouvaient utiliser afin de déterminer leur risque de transmission de la TB associée aux soins de santé et d'orienter leurs interventions de PLI.

Comme le nombre annuel de cas de TB à lui seul peut ne pas représenter de façon juste le risque et que d'autres facteurs, comme l'efficacité des mesures de PLI, doivent être pris en compte,^{Référence 43} ce type de classification du risque pourrait ne plus convenir. Un examen du profil de la TB active dans la communauté et du nombre d'admissions de patients tuberculeux au cours d'une année, indépendamment d'un tableau de classification du risque, devrait servir de cadre pour déterminer la catégorie du risque d'un établissement et d'une unité de soins afin de prédire si et où les TS risquent d'être exposés à la TB et d'orienter les stratégies de PLI.

1.3.2. Activités des travailleurs de la santé

Les activités de soins aux patients sont associées à un risque variable d'exposition et d'infection subséquente par M. tuberculosis. Les interventions et les activités à risque élevé sont des facteurs qui contribuent à la transmission de M. tuberculosis.^{Référence 16} Le risque de transmission augmente avec la durée de l'exposition et une quantité accrue de mycobactéries aéroportées. Il est donc recommandé que les TS réalisent une évaluation du risque avant leurs interactions avec tous les patients, y compris avec les personnes atteintes de TB confirmée ou qui présentent des symptômes de TB.^{Référence 45} Cette évaluation porte sur la probabilité d'exposition à M. tuberculosis associée à une activité particulière de soins aux patients, à un patient particulier, dans un environnement particulier et dans des conditions particulières. Il s'agit là de l'évaluation du risque au point de service décrite dans le document de l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) intitulé Pratiques de base et précautions additionnelles visant à prévenir la transmission des infections dans les milieux de soins.^{Référence 45} L'évaluation du risque au point de service oriente les décisions des TS en ce qui a trait aux mesures de PLI nécessaires en vue de réduire autant que possible le risque d'exposition pour eux-mêmes, les autres TS, les patients et les visiteurs.

1.3.2.1. Activités à risque élevé

• Interventions médicales pouvant générer des aérosols (comme l'induction d'expectorations, l'intubation, la bronchoscopie)
• Irrigation à haute pression de plaies infectées par M. tuberculosis
• Autopsie
• Anatomie morbide ou pathologique
• Interventions mycobactériologiques en laboratoire, en particulier la manipulation de cultures de M. tuberculosis

1.3.2.2. Activités à risque intermédiaire

• Travail nécessitant un contact régulier et direct avec les patients (tâches effectuées par tous les TS des unités concernées) sur les unités de soins (y compris les services d'urgence, les unités de pneumologie, de médecine et de chirurgie thoracique pour enfants, nouveau-nés ou adultes) où des patients atteints de TB respiratoire peuvent être présents.

1.3.2.3. Activités à faible risque

• Travail nécessitant un contact minime avec les patients (comme les tâches administratives et à la réception).
• Travail sur des unités où des patients atteints de TB respiratoire active risquent peu d'être présents.
  • La classification de telles unités comme étant à faible risque peut être inexacte si l'incidence de la TB est élevée dans la population qu'elles desservent (p. ex. patients nés ou ayant déjà habité dans un pays où l'incidence de la TB est élevée ou autres populations à risque). C'est dans de tels milieux que le diagnostic peut être le plus tardif.^{Référence 14Référence 22}

Le risque peut être atténué au moyen de mesures techniques, administratives et de protection individuelle (ÉPI).

2. Prévention et lutte contre la transmission de M. tuberculosis dans les milieux de soins

Les recommandations concernant la prévention de la transmission associée aux soins de santé de M. tuberculosis préconisent la mise en place d'un cadre par paliers de mesures qui permettent aux établissements de soins de santé d'évaluer de façon exhaustive le risque d'exposition des travailleurs de la santé aux risques en milieu de travail, notamment M. tuberculosis, et l'efficacité des mesures d'atténuation de l'établissement.^{Référence 45} Cette mise en œuvre exige la collaboration des responsables de la PLI, de l'hygiène, la sécurité et le bien-être au travail et des ingénieurs en bâtiment.

La mise en place d'une hiérarchie de mesures est l'approche idéale pour contenir un risque : 1) élimination; 2) remplacement; 3) mesures techniques; 4) mesures administratives; et 5) mesures de protection individuelle (ÉPI).^{Référence 46} L'élimination de la TB du milieu de soins n'est pas toujours possible, mais un traitement efficace de la TB respiratoire en est l'équivalent. Le remplacement n'est pas une mesure pertinente à la prévention de la transmission de la TB.

3. Mesures techniques

Il s'agit de mesures intégrées à la construction des installations de soins de santé visant à réduire la probabilité que les TS, les patients ou résidents et les visiteurs soient exposés à des bacilles de M. tuberculosis viables aéroportés. Elles réduisent le nombre de particules infectieuses dans l'air au moyen de la ventilation, de la filtration HEPA (high-efficiency particulate air) ou de la désinfection par irradiation germicide aux ultraviolets (IGUV). Il est important que les mesures techniques soient régulièrement vérifiées afin de veiller à ce qu'elles soient conformes aux recommandations.^{Référence 27}

3.1. Ventilation

L'échange entre l'air intérieur et l'air extérieur réduit le risque d'infection en diluant la concentration des pathogènes aéroportés. En théorie, le risque de transmission devrait diminuer avec un apport accru d'air frais.

Afin que le système de ventilation soit équilibré, la quantité d'air soufflé (air mécaniquement poussé dans une pièce) et d'air extrait (air mécaniquement évacué d'une pièce) doit être réglée pour s'assurer que les conditions de la pièce soient stables.

Des facteurs tels que l'infiltration (p. ex., espace autour des portes, des fenêtres et des rideaux), les portes et les conditions d'une pièce adjacente doivent être pris en considération lors de l'équilibrage du système de ventilation.

Les recommandations visant la ventilation des chambres d'isolement des cas d'infections aéroportées et d'autres aires particulières sont d'une importance critique, en raison de leurs répercussions positives sur la réduction du risque de transmission associée aux soins de santé de M. tuberculosis. Le système d'air soufflé et extrait doit être convenablement conçu afin de procurer des renouvellements efficaces de l'air à l'intérieur d'un espace. L'emplacement des diffuseurs d'air soufflé et extrait, la vitesse de l'air, l'ameublement de la pièce et d'autres éléments qui influent sur la circulation de l'air influent sur l'efficacité des renouvellements d'air par heure (RAH). En augmentant de 1 à 6 le nombre de RAH, on obtient une élimination plus rapide des microorganismes infectieux aéroportés de l'air d'une pièce. Cependant, des augmentations au-delà de 6 RAH auront progressivement moins d'effets, et des hausses supérieures à 12 RAH pourraient procurer un bienfait additionnel minime.^{Référence 47Référence 48} Règle générale, à mesure qu'on hausse le nombre de RAH, les coûts de construction et d'entretien du système de ventilation augmentent. La mise sous pression, qui empêche les particules de sortir d'une pièce par le biais de l'infiltration, est aussi, voire plus importante que le RAH. De plus, la mise sous pression est lorsque des portes sont ouvertes et fermées, afin de s'assurer que l'air continue de circuler dans la pièce et non par la porte. L'ouverture des fenêtres pourrait entraîner une inversion du sens de l'écoulement de l'air, effet qui peut varier selon la direction du vent et la température extérieure.

Certaines organisations et agences, telles que l'American Society of Heating, Refrigerating and Air-Conditioning Engineers (ASHRAE), l'Association canadienne de normalisation (CSA) et les Centers for Disease Control and Prevention (CDC), ont publié des recommandations concernant les niveaux de ventilation pour réduire la transmission associée aux soins de santé de pathogènes aéroportés, comme M. tuberculosis.^{Référence 49Référence 50Référence 51} Les différences entre leurs recommandations (Tableau 1) ne découlent pas de différences pour ce qui est des données probantes, mais plutôt de l'évaluation du rapport risques-bienfaits qu'estime chaque organisation. Lors du choix des recommandations à mettre en place, les administrateurs d'un hôpital peuvent tenir compte de facteurs tels que la conception des installations, les plus récentes preuves scientifiques, l'évaluation du risque de l'établissement, les ressources financières, les conditions environnementales et au minimum, la réglementation provinciale ou territoriale en matière de construction.

Tableau 1. Recommandations relatives à la ventilation de certaines zones des établissements de santé

Zone/fonction	RAH totaux minimauxTable 1 note de bas de page a			Mise en pression relativeTable 1 note de bas de page b (CSA 2019)	ÉvacuationTable 1 note de bas de page bTable 1 note de bas de page c (CSA 2019)
	CDC 2019Référence 49	CSA 2019Référence 50	ASHRAE 2021Référence 51
CIIA	12	12	12	Négative	IndépendanteTable 1 note de bas de page d
Clinique de soins ambulatoires	NA	9	4	NégativeTable 1 note de bas de page e	IndépendanteTable 1 note de bas de page d
Autopsie (zone générale)	12	20	12	NégativeTable 1 note de bas de page e	IndépendanteTable 1 note de bas de page d
Bronchoscopie	12	20	12	Négative	RequiseTable 1 note de bas de page f
Salles d'attente des urgences	12	12	12	Négative	IndépendanteTable 1 note de bas de page d
Salle de traumatologie des urgences, maintien de la vie	15	15	15	Positive	AE
Salles de l'imagerie diagnostique générale (Notamment TDM, IRM, radiographie, échographie)	6Table 1 note de bas de page g	9	6	Égale	AE
Laboratoire de microbiologieTable 1 note de bas de page h	6	NA	6	NA	NA
Salles d'opération	15	20	20	Positive	AE
Antichambre des salles d'opération utilisées pour des patients atteints d'une infection aéroportée	NA	9Table 1 note de bas de page i	NA	Négative par rapport aux salles d'opération et aux espaces contigusTable 1 note de bas de page j	L'air de l'antichambre et des salles d'opération doit être évacué à l'extérieur
Chambre de patient dans un établissement de soins actifs	6	4-6	4Table 1 note de bas de page k	Égale	AE
Chambre de résident dans une MSLD	2	4	2	Égale	AE
Zones de rassemblement des résidents dans une MSLD	4	NA	4	NA	AE
Induction de l'expectoration/ administration de pentamidine en aérosol	NA	NA	12	NA	LocaleTable 1 note de bas de page l
Remarques : Ce tableau fournit des renseignements utiles relatifs à la ventilation et ne remplace pas l'information qui figure dans les normes et les lignes directrices pertinentes. Pour de plus amples renseignements, consulter les lignes directrices ou les normes complètes. D'après les tableaux des documents des CDC,Référence 49 de la CSARéférence 50 et de l'ASHRAERéférence 51. Abréviations : AE = aucune exigence; ASHRAE = American Society of Heating, Refrigerating and Air-Conditioning Engineers; CDC = Centers for Disease Control and Prevention; CIIA = chambre d'isolement des infections aéroportées; CSA = Association canadienne de normalisation; CVAC = chauffage, ventilation et air climatisé; HEPA = high-efficiency particulate air; IRM = imagerie par résonance magnétique; MSLD = maison de soins de longue durée; NA = non abordée; RAH = renouvellements de l'air par heure; TDM = tomodensitométrie. Notes de bas de page : Table 1 note de bas de page a Conformément aux normes CSA, la fréquence minimale du renouvellement de l'air peut être définie selon soit l'air soufflé soit l'air poussé, en fonction de la situation. Si elle est définie par l'air poussé, la fréquence de l'air poussé doit être choisie/configurée en vue d'assurer une qualité constante de l'air et de répondre au besoin en matière de chauffage et de climatisation. Dans tous les cas, la fréquence minimale du renouvellement de l'air vers l'extérieur doit être maintenue.Référence 50 Retour à la table 1 note de bas de page a Table 1 note de bas de page b Recommandations de la CSA (2019)Référence 50 seulement. Voir la version exhaustive des normes de l'ASHRAE (2021)Référence 51 ou des CDC (2019)Référence 49 pour de plus amples renseignements sur la mise en pression relative (ou les rapports de pression) et l'évacuation (ou la direction de l'écoulement de l'air). Retour à la table 1 note de bas de page b Table 1 note de bas de page c Les salles dans lesquelles les maladies aéroportées soulèvent des préoccupations ou qui servent pour les interventions médicales pouvant produire des aérosols devraient être dotées de systèmes de ventilation pour l'écoulement d'air directionnel négatif en vue de prévenir les maladies aéroportées (p. ex. évacuation indépendante ou évacuation avec filtre HEPA).Référence 50 Retour à la table 1 note de bas de page c Table 1 note de bas de page d Système d'évacuation qui extrait l'air d'espaces ou équipement dont le fonctionnement est similaire, de sorte que l'air ne puisse pas être recyclé ou transféré.Référence 50 Retour à la table 1 note de bas de page d Table 1 note de bas de page e Pour les zones de soins aux patients ou les zones prévues pour la prestation de services qui soutiennent directement les zones de soins aux patients.Référence 50 Retour à la table 1 note de bas de page e Table 1 note de bas de page f Des exigences élevées de séparation de l'air doivent s'appliquer.Référence 50 Retour à la table 1 note de bas de page f Table 1 note de bas de page g Radiographies (diagnostiques et thérapeutiques).Référence 49 Retour à la table 1 note de bas de page g Table 1 note de bas de page h Dans la Norme canadienne sur la biosécurité (deuxième édition, 2015), on décrit les exigences en matière de CVAC associées à des activités de laboratoire particulières (c.-à-d. diagnostic ou recherche).Référence 52 Retour à la table 1 note de bas de page h Table 1 note de bas de page i Valeur extrapolée de la section portant sur les antichambres des salles nécessitant des précautions particulières.Référence 50 Retour à la table 1 note de bas de page i Table 1 note de bas de page j Conformément aux normes CSA, les salles d'opération destinées aux patients atteints de maladies infectieuses aéroportées (p. ex. TB) doivent être dotées d'antichambres. On doit maintenir une pression négative dans l'antichambre, par rapport à la salle d'opération et aux espaces contigus; l'air doit circuler de la salle d'opération vers l'antichambre, et du couloir vers l'antichambre.Référence 50 Retour à la table 1 note de bas de page j Table 1 note de bas de page k Dans les chambres pour patients ne comptant qu'un seul lit munies de diffuseurs du groupe D, le nombre minimum total de RAH doit être de 6 et calculé en fonction du volume compris entre le plancher fini et jusqu'à 6 pieds (1,83 m) au-dessus du plancher.Référence 51 Retour à la table 1 note de bas de page k Table 1 note de bas de page l Les chambres ou les cabines destinées à ces interventions doivent être dotées d'une ventilation d'évacuation locale conçue pour capturer les contaminants aussi près de la source d'émission que possible.Référence 50 Retour à la table 1 note de bas de page l

3.1.1. Zones générales de l'hôpital

Il est important de s'assurer que la ventilation est adéquate dans les zones générales, comme les chambres d'hospitalisation ainsi que les salles d'examen et de traitement, car des personnes atteintes d'une TB respiratoire insoupçonnée peuvent s'y trouver, ce qui crée un risque de transmission aux autres patients et aux TS.^{Référence 44Référence 53} La ventilation dans ces zones peut être déficiente et d'autant plus perturbée par l'ouverture et la fermeture des portes, l'installation au plafond de ventilateurs après la conception de la pièce, ainsi que l'utilisation d'appareils tels que des ventilateurs brasseurs d'air et des chaufferettes électriques au niveau du sol.

3.1.2. Chambres d'isolement des infections aéroportées

Les mesures visant à s'assurer qu'une ventilation adéquate est en place dans les chambres d'isolement des infections aéroportées sont décrites dans les sections qui suivent et expliquées plus en détail dans d'autres lignes directrices.^{Référence 45Référence 54}

Réglementation :

• L'air devrait être évacué à l'extérieur à l'aide d'un système d'évacuation indépendant, idéalement par le toit du bâtiment. Il importe que l'air évacué ne retourne pas dans le bâtiment ni dans un bâtiment adjacent occupé.

Énoncés de bonnes pratiques :

• En l'absence de normes provinciales ou territoriales de construction visant les installations de soins de santé, les organisations de santé devraient suivre les recommandations de l'Association canadienne de normalisation, de l'American Society of Heating, Refrigerating and Air-Conditioning Engineers ou des Centers for Disease Control and Prevention concernant la ventilation dans les installations de santé.
• À l'exception des salles d'opération, l'air devrait s'écouler du corridor vers la chambre (pression négative), puis être évacué à l'extérieur, ou être filtré par un appareil HEPA.
• S'il y a une antichambre, l'air de l'antichambre et de la chambre du patient devrait être évacué à l'extérieur; si une chambre d'isolement des infections aéroportées ne comporte pas d'antichambre, la différence de pression entre la chambre d'isolement et le couloir ainsi que les pièces adjacentes doit être adéquate.
• Les salles à pression positive où des interventions chirurgicales stériles sont réalisées devraient être dotées d'une antichambre où l'écoulement de l'air devrait se faire vers l'intérieur, à partir du couloir ainsi qu'à partir de la salle d'opération. De cette façon, l'air propre pénètre dans la salle d'opération, mais l'air ne passe pas de la salle d'opération au couloir ou au-delà. L'air de l'antichambre devrait être évacué à l'extérieur.
• Les fenêtres et les portes devraient être maintenues fermées, tant durant qu'après les interventions médicales pouvant générer des aérosols (assez longtemps pour éliminer l'air de la salle), et dans l'état pour lequel le système de chauffage, de ventilation et de climatisation a été conçu.
• La fréquence de renouvellement de l'air et la mise sous pression devraient être vérifiées au moins tous les six mois dans le cas d'une salle non utilisée comme chambre d'isolement des infections aéroportées; les salles équilibrées au moyen d'un système de contrôle automatique de bâtiments devraient faire l'objet d'une vérification constante et être munies d'alarmes intégrées afin d'aviser le personnel d'entretien des problèmes de fonctionnement. D'autres bâtiments pourraient nécessiter d'autres dispositifs indicateurs d'écoulement de l'air.
• Lors de l'utilisation de la chambre d'isolement des infections aéroportées, la direction de l'écoulement de l'air devrait être vérifiée et consignée; l'équipe de prévention et de lutte contre les infections de l'établissement devrait examiner les résultats des contrôles du système de ventilation.
• Dans les chambres d'isolement des infections aéroportées ainsi que les autres zones régulièrement utilisées pour les soins des patients atteints TB respiratoire, l'air devrait être renouvelé au moins 12 fois par heure.
• Le nombre de chambres d'isolement des infections aéroportées d'un hôpital devrait être calculé selon le nombre de patients admis chaque année chez qui l'on soupçonne une TB respiratoire; dans le cas des établissements qui comptent très peu d'admissions pour la TB, le nombre de ces chambres devrait être décidé par les responsables de l'établissement, en fonction d'une analyse de l'utilisation des chambres d'isolement des infections aéroportées au cours des deux ou trois années précédentes. On pourrait envisager un nombre optimal d'une ou de deux chambres de plus que le nombre nécessaire au cours des périodes de pointe précédentes, car elles pourraient servir pour d'autres infections aéroportées que la TB respiratoire. Des ressources appropriées devraient être mises à la disposition des hôpitaux qui se doteront de telles chambres et qui recevront donc des patients atteints de TB respiratoire d'autres établissements de santé.

3.1.3. Induction d'expectorations et administration de pentamidine en aérosol

Plus la salle où ces interventions sont réalisées est petite, plus elle sera pratique, et plus il sera facile d'atteindre les taux de ventilation requis. Des tentes de prélèvement d'expectorations, un type d'appareil de ventilation d'évacuation locale confinée, sont commercialisées à ces fins.

Énoncés de bonnes pratiques :

• Les hôpitaux de soins actifs devraient être dotés d'une chambre d'isolement des infections aéroportées ou d'une tente de prélèvement d'expectorations pour l'induction de l'expectoration; la tente de prélèvement d'expectorations est à privilégier.
• La tente de prélèvement d'expectorations devrait répondre aux exigences en matière de ventilation pour une chambre d'isolement des infections aéroportées, être adéquatement fonctionnelle et être utilisée et entretenue conformément aux directives du fabricant; une période suffisante d'élimination de l'air devrait être prévue entre chaque utilisateur.
• Si une chambre est utilisée pour l'induction de l'expectoration, elle devrait répondre aux exigences en matière de ventilation pour une chambre d'isolement des infections aéroportées.

3.1.4. Bronchoscopie et autopsie

Les salles où se déroulent ces interventions sont généralement beaucoup plus grandes que les chambres d'hospitalisation, de sorte qu'il est difficile de maintenir constamment une ventilation optimale avec un écoulement d'air vers l'intérieur.

Énoncé de bonnes pratiques :

• Toutes les bronchoscopies devraient être réalisées dans une chambre d'isolement des infections aéroportées, à moins que la tuberculose ait été exclue dans le diagnostic; si une tuberculose est confirmée, la nécessité d'une bronchoscopie pour la prise en charge optimale du patient devrait être rigoureusement évaluée, en raison du risque considérable de transmission.

3.1.5. Entrée dans une pièce après que la production d'aérosols infectieux a cessé ou qu'un patient atteint de TB respiratoire a eu son congé

Le Tableau 2 indique à quel moment on peut pénétrer en toute sécurité dans une pièce qui était occupée par un patient atteint de TB respiratoire sans devoir porter un appareil de protection respiratoire ou à quel moment on peut utiliser une pièce pour une autre intervention lorsque la production d'aérosols infectieux a cessé. Le temps nécessaire pour éliminer les particules aéroportées d'un espace clos dépend du nombre de RAH, calculé en fonction du volume (pieds cubes d'air) de la pièce ou de la tente, de la vitesse à laquelle l'air est évacué de la pièce ou de la tente, de l'emplacement de l'entrée et de la sortie de l'air ventilé, ainsi que de la configuration de la pièce ou de la tente.^{Référence 49} Le nombre de minutes requis pour qu'au moins 99 % des microorganismes aéroportés soient évacués est considéré comme suffisant pour entrer dans la pièce.

Tableau 2. Temps requis (en nombre de renouvellements d'air par heure) pour éliminer les microorganismes aéroportés après que la production de noyaux de condensation infectieux a cessé^{Table 2 note de bas de page a}

Renouvellements de l'air par heure	Minutes requises pour l'élimination des microorganismes aéroportés
	Élimination à 99 %	Élimination à 99,9 %
2	138	207
4	69	104
6	46	69
12	23	35
15	18	28
20	14	21
Notes de bas de page : Table 2 note de bas de page a Ce tableau a été adapté des recommandations des CDC.Référence 25 Retour à la table 2 note de bas de page a

3.2. Filtration

Les filtres HEPA éliminent efficacement au minimum 99,97 % de toutes les particules.^{Référence 30Référence 49} L'air peut être recyclé en passant par des filtres HEPA dans les zones qui ne sont pas munies de système de ventilation générale, où le système en place est incapable de fournir une fréquence de RAH suffisante ou si l'on souhaite que l'air soit nettoyé (élimination des particules) sans changer l'approvisionnement en air frais ou le système de pression négative.^{Référence 30Référence 49}

De petits appareils HEPA, fixes ou portatifs, peuvent servir à filtrer l'air recyclé dans une pièce. Certains appareils HEPA de qualité industrielle, parfois appelés « purificateurs d'air individuels avec filtre HEPA », peuvent filtrer l'air selon plusieurs débits. Les services techniques de l'hôpital devraient rigoureusement analyser la qualité de ces appareils avant l'achat et l'utilisation de ces derniers. L'emplacement de l'appareil dans la pièce devrait être déterminé par les services techniques en vue d'assurer une distribution liminaire de l'écoulement d'air et de maximiser les renouvellements de l'air dans la pièce. Les filtres HEPA doivent être installés de façon à ce que l'air qui circule dans l'appareil ne puisse pas éviter les filtres. Consulter les lignes directrices des CDC pour des renseignements supplémentaires.^{Référence 49}

Un filtre HEPA dure habituellement de 5 à 10 ans s'il est protégé des particules environnementales par un préfiltre adéquat bien entretenu. Les filtres HEPA requièrent une surveillance régulière pour s'assurer qu'ils ne sont pas obstrués, ce qui en réduirait l'efficacité de filtration. Pour en savoir plus sur la filtration HEPA et les questions de sécurité lors de la manipulation de filtres usagés, consulter les lignes directrices des CDC.^{Référence 49}

Énoncés de bonnes pratiques :

• Si l'air d'une salle dans laquelle une bronchoscopie est réalisée doit être recyclé ou si l'air évacué peut revenir dans un bâtiment, l'air devrait passer dans un filtre HEPA avant d'être évacué.
• L'utilisation, l'entretien et la surveillance des filtres HEPA devraient être conformes aux directives du fabricant, le cas échéant, et se faire sous la direction des services techniques de l'hôpital. L'entretien des filtres devrait être réalisé au moins une fois par année ou lorsqu'un événement important pouvant influencer le fonctionnement des filtres se produit.

3.3. Irradiation germicide aux ultraviolets

L'irradiation germicide aux ultraviolets (IGUV) est efficace pour inactiver les bactéries aéroportées et réduire le risque de transmission de M. tuberculosis.^{Référence 55Référence 56Référence 57} L'IGUV de la partie supérieure d'une pièce dirige l'énergie des rayons UVC dans les parties supérieures d'une pièce afin de créer une zone de désinfection pour que les pathogènes de l'air qui passent dans cette zone soient inactivés.^{Référence 58} L'efficacité de l'IGUV de la partie supérieure d'une pièce dépend de plusieurs facteurs, notamment la dose d'IGUV, la circulation de l'air, la ventilation, la température, l'humidité, la configuration de la pièce, ainsi que l'installation et l'entretien adéquats du système d'IGUV.

L'intérêt de l'IGUV pour la PLI s'accroît; des normes en matière de sécurité et d'application sont en cours d'élaboration. Cependant, les données sur l'innocuité, l'efficacité en situation réelle et les normes de l'industrie demeurent limitées. Pour de plus amples renseignements sur l'IGUV, consulter le document d'orientation environnementale des CDC.^{Référence 49}

3.4. Nettoyage et désinfection du matériel

Comme la transmission de M. tuberculosis dans les milieux de soins se produit presque exclusivement par la voie aéroportée, les mesures préventives ciblent les contrôles de l'écoulement de l'air et les systèmes de ventilation. Toutefois, on a observé de rares cas de transmission par des bronchoscopes inadéquatement retraités.^{Référence 59Référence 60}

Énoncé de bonnes pratiques :

• Les milieux de soins devraient avoir en place des politiques concernant les exigences relatives au nettoyage, à la désinfection et à la stérilisation du matériel médical, en fonction de l'utilisation prévue de ce dernier.

4. Mesures administratives

Il s'agit de politiques ou de mesures institutionnelles qui 1) visent à réduire le délai entre l'arrivée d'une personne atteinte d'une TB respiratoire non diagnostiquée à un établissement de soins de santé et la formulation d'un diagnostic provisoire, l'adoption de précautions contre la transmission par voie aérienne, la confirmation du diagnostic et l'amorce d'une antibiothérapie; 2) fournissent une protection respiratoire aux travailleurs de la santé; et 3) évaluent l'efficacité des stratégies et interventions de PLI.

4.1. Programme de prévention et de lutte contre l'infection tuberculeuse

L'objectif d'un programme de PLI contre la TB est de prévenir la transmission de M. tuberculosis aux TS, aux patients, résidents ou clients et aux visiteurs.

Énoncés de bonnes pratiques :

• Tous les établissements ou toutes les organisations de santé, y compris les services médicaux d'urgence, devraient avoir un programme de prévention et de lutte contre l'infection tuberculeuse appuyé au plus haut niveau administratif et comportant les éléments détaillés dans la section qui suit. Ce programme peut faire partie de programmes existants de prévention et de lutte contre les infections (PLI) et d'hygiène, sécurité et bien-être au travail; les éléments du programme devraient être adaptés aux besoins de l'établissement ou de l'organisation, en fonction de l'évaluation du risque de l'institution.
• Le comité de PLI de l'hôpital (ou un autre comité pertinent) devrait être responsable de la supervision du programme de PLI contre la TB. Le comité devrait compter des membres dont les responsabilités quotidiennes comprennent la PLI et l'hygiène, la sécurité et le bien-être au travail, ainsi que des représentants de la santé publique, de la haute direction, du laboratoire de microbiologie, du personnel infirmier, de l'équipe de médecine, de la gestion des installations et d'autres groupes, au besoin (p. ex. inhalothérapie, entretien ménager, pharmacie).
• Le programme de PLI devrait comporter des politiques et des interventions qui décrivent clairement la responsabilité administrative concernant l'élaboration, la mise en œuvre, l'examen et l'évaluation des divers éléments du programme. L'évaluation devrait comprendre un contrôle de la qualité et des vérifications de tous les éléments des mesures techniques ou environnementales, administratives et de protection individuelle. Le personnel responsable du programme devrait être désigné.
• Des politiques et des interventions de PLI devraient être en place pour établir rapidement un diagnostic, ainsi qu'isoler et traiter les patients atteints de TB respiratoire; réduire la transmission associée aux soins de santé au moyen de mesures techniques et administratives, notamment la recherche de contacts dans l'éventualité où un patient, résident ou client ou un travailleur de la santé reçoit un diagnostic de TB respiratoire; protéger le personnel au moyen de l'équipement de protection individuelle approprié, de l'éducation et du dépistage de la TB latente et active.
• Les administrateurs de l'hôpital, en collaboration avec les autorités régionales compétentes, devraient coordonner les efforts déployés afin d'assurer la disponibilité du nombre adéquat d'hôpitaux disposant des ressources pour recevoir en temps opportun les patients atteints de TB respiratoire, ou en attente d'un tel diagnostic, provenant des établissements qui ne disposent pas des mesures techniques, administratives et de protection individuelle nécessaires.
• Dans les établissements ou organisations qui ne sont pas dotés de chambre d'isolement des infections aéroportées, les éléments suivants devraient être en place dans le cadre du programme de PLI contre la TB :
  • arrangement préalable en vue de transférer les patients ou résidents atteints de TB respiratoire, ou en attente d'un tel diagnostic, vers un établissement doté des mesures techniques appropriées; au moins une zone ou chambre indépendante pour une personne, bien ventilée, éloignée des patients ou résidents immunodéprimés, où les patients infectés peuvent être soignés en attendant leur transfert.

4.1.1. Évaluation du risque

Dans tous les milieux de soins, la première étape d'un programme efficace de PLI contre la TB devrait être de réaliser une évaluation du risque organisationnel afin de comprendre les mesures nécessaires pour réduire le risque d'exposition à M. tuberculosis des patients, résidents ou clients, des visiteurs et des TS. Le risque d'exposition des TS lors de leurs différentes activités devrait être examiné au cours de cette évaluation. Pour de plus amples renseignements sur l'évaluation du risque d'un établissement, consulter le document Pratiques de base et précautions additionnelles visant à prévenir la transmission des infections dans les milieux de soins de l'ASPC.^{Référence 45}

Énoncés de bonnes pratiques :

• Tous les établissements de santé devraient réaliser une évaluation du risque organisationnel qui comprend l'évaluation du risque d'exposition des TS, en plus de ce qui suit :
  • un examen annuel des indicateurs de transmission de la TB associée aux soins de santé, notamment (1) le taux de virage tuberculinique au test cutané à la tuberculine chez les TS; (2) le nombre total de cas de TB respiratoire qui sont admis chaque année; (3) le nombre d'épisodes d'exposition professionnelle (cas admis de TB respiratoire qui n'ont pas été soumis aux précautions contre la transmission par voie aérienne et pour qui on a dû rechercher les contacts); et (4) le nombre de patients admis dans le passé dont la TB n'a été diagnostiquée qu'au moment de l'autopsie;
  • un résumé annuel des caractéristiques cliniques, épidémiologiques et microbiologiques des patients hospitalisés ayant reçu un diagnostic nouveau de TB respiratoire devrait être distribué aux TS qui prennent soin de ces patients, comme outil visant à accroître la sensibilisation relative aux patients de la population desservie qui sont à risque de TB respiratoire et aux manifestations cliniques; et
  • une analyse des causes fondamentales afin de détecter et d'atténuer les facteurs qui ont contribué aux expositions associées aux soins de santé.

4.1.2. Programme de protection respiratoire

Les éléments suivants sont essentiels à tout programme de protection respiratoire : le choix des appareils de protection respiratoire appropriés (N95 ou équivalent) pour les TS, ainsi que la formation des TS concernant le risque professionnel de la TB, le rôle de la protection respiratoire dans la réduction de ce risque et l'utilisation adéquate des appareils de protection respiratoire, notamment la vérification de l'étanchéité.^{Référence 61} À des fins de rentabilité, il importe de fournir des modèles d'appareils de protection respiratoire dont les caractéristiques d'ajustement sont intrinsèquement bonnes et qui conviendront à la majorité des TS.

4.1.2.1. Appareils de protection respiratoire

La protection respiratoire des TS passe par l'utilisation d'un appareil de protection respiratoire (APR, aussi appelé « respirateur ») approuvé par Santé Canada, muni d'un filtre de classe équivalente ou supérieure à N95 pour prévenir l'inhalation d'aérosols contenant des microorganismes infectieux.^{Référence 45} Ces respirateurs sont certifiés conformes aux exigences de filtration de 95 % des particules d'un diamètre de 0,3 micromètre (µm) ou plus avec moins de 10 % de fuite et protègent donc ceux qui les portent contre les microorganismes infectieux aéroportés tels que M. tuberculosis.^{Référence 25} Les masques médicaux ne sont pas conçus pour la protection respiratoire des TS contre M. tuberculosis.

4.1.2.2. Essai d'ajustement

L'essai d'ajustement sert à déterminer si un APR d'un modèle ou d'une taille particuliers convient à une personne en évaluant la fuite d'air en périphérie de l'APR. Chaque fois qu'un TS met un APR, une vérification de l'étanchéité (conformément aux instructions du fabricant) est requise pour s'assurer que l'APR ne laisse pas s'infiltrer d'air. La plupart des provinces et territoires du Canada exigent que les TS se soumettent à un essai d'ajustement pour déterminer si l'APR est bien étanche lorsqu'il est utilisé.^{Référence 62} Les TS devraient se reporter aux exigences de leur province ou territoire pour connaître les processus et la fréquence de l'essai d'ajustement. En l'absence d'exigence, ils peuvent consulter les autorités sanitaires provinciales ou territoriales.

Réglementation :

• Les travailleurs de la santé devraient se plier à un essai d'ajustement d'un appareil de protection respiratoire N95 ou l'équivalent et être surveillés en ce qui a trait au port, à la vérification de l'étanchéité et au retrait adéquats des appareils de protection respiratoire N95 ou l'équivalent du type et de la taille qui leur ont été attribués, conformément aux politiques de santé et sécurité au travail.
• Des appareils de protection respiratoire approuvés par Santé Canada (N95 ou l'équivalent) devraient être portés par tous les travailleurs de la santé qui prodiguent des soins à des patients atteints de TB respiratoire, ou en évaluation pour un tel diagnostic, qui participent au transport de ces patients ou qui sont en contact direct avec eux.
• Les personnes chargées de l'entretien et du remplacement des filtres de tout système de ventilation probablement contaminé par Mycobacterium tuberculosis devraient porter un APR.

Énoncés de bonnes pratiques :

• Le programme de protection respiratoire devrait comprendre l'élaboration, la mise en œuvre, le maintien et l'évaluation du programme.
• L'établissement de soins de santé devrait s'assurer qu'un nombre suffisant d'APR appropriés est disponible pour tous les TS et les autres personnes qui sont en contact avec les patients, résidents ou clients atteints de TB respiratoire ou en évaluation pour un tel diagnostic.
• Les TS qui participent à des bronchoscopies diagnostiques devraient porter un APR (N95 ou l'équivalent).

4.1.3. Détection des personnes atteintes de TB respiratoire dans les milieux de soins

La transmission de la TB associée aux soins de santé à d'autres patients et aux TS est rare; toutefois, lorsqu'elle survient, elle est le plus souvent attribuable au fait de ne pas avoir envisagé la TB respiratoire dans le diagnostic et appliqué les précautions contre la transmission par voie aérienne au patient ou résident.^{Référence 11Référence 14Référence 20Référence 24} Le fait de ne pas se rendre compte que le patient (ou un membre de sa famille) est à risque de TB figure parmi les facteurs qui expliquent un retard de diagnostic.^{Référence 22} C'est peut-être particulièrement le cas si le patient présente des symptômes respiratoires minimaux et qu'il consulte pour des raisons non liées, notamment le travail et l'accouchement.^{Référence 63Référence 64} Dans le cas des jeunes enfants (de moins de 5 ans) atteints de TB respiratoire, il importe de noter qu'ils ont probablement contracté l'infection d'un membre adulte de leur famille atteint de TB respiratoire active, qui risque de transmettre la maladie aux TS et à d'autres patients lorsqu'il visite l'enfant à l'hôpital.^{Référence 63Référence 65}

Même si un diagnostic de TB respiratoire est envisagé, il peut être écarté chez un patient pour qui un autre diagnostic semble plausible, comme une pneumonie extra-hospitalière non mycobactérienne, un abcès pulmonaire ou un cancer, et les précautions contre la transmission par voie aérienne peuvent être abandonnées trop tôt (voir l'Annexe 2, Tableau 2d). Les lignes directrices qui guident les TS concernant les cas où ils devraient envisager un diagnostic de TB respiratoire^{Référence 66Référence 67Référence 68} et prendre des précautions contre la transmission par voie aérienne avec un patient, ainsi que les circonstances où ils peuvent lever les précautions contre la transmission par voie aérienne sont des mesures administratives importantes, tout comme l'est la formation périodique des TS à propos de ces lignes directrices.

Le diagnostic de TB repose sur la détection de M. tuberculosis dans un échantillon respiratoire.^{Référence 69Référence 70} Chez les adolescents et les adultes, trois échantillons d'expectorations (spontanées, provoquées ou post-bronchoscopiques) peuvent être prélevés le même jour, à au moins 1 heure d'intervalle. Chez les jeunes enfants, trois lavages gastriques peuvent être prélevés le même matin. Un seul frottis négatif d'un liquide de lavage broncho-alvéolaire ne permet pas d'exclure définitivement une TB respiratoire active, mais peut servir dans certaines situations où il est impossible de prélever des expectorations (voir le Chapitre 3 : Le diagnostic de la tuberculose active et de la tuberculose pharmacorésistante).

Énoncés de bonnes pratiques :

• Les établissements de santé devraient fournir des lignes directrices cliniques en vue d'aider les travailleurs de la santé à réaliser sans tarder un diagnostic de TB respiratoire.
• Dans le cas des enfants atteints d'une TB respiratoire ou en évaluation pour un tel diagnostic, les membres de la famille devraient subir un dépistage symptomatique et radiographique de TB active et porter un masque médical comme mesure de lutte à la source lors de leurs visites (lorsqu'ils ne sont pas dans une chambre d'isolement des infections aéroportées) jusqu'à ce qu'un diagnostic de TB respiratoire soit exclu.

4.1.4. Précautions contre la transmission par voie aérienne

Les précautions contre la transmission par voie aérienne font référence aux multiples mesures mises en place afin de prévenir l'exposition aérienne à M. tuberculosis dans les milieux de soins de santé (voir la Figure 1). Elles comprennent les mesures de lutte à la source, l'hébergement des patients, la restriction des déplacements des patients et le port d'APR afin de réduire le risque de transmission entre patients et d'un patient aux TS.

Dans la figure 1, les notes de bas de page se réfèrent à ce qui suit :

1. Voir la section 4.1.3. Détection des personnes atteintes de TB respiratoire dans les milieux de soins
2. Voir la section 4.1.4. Précautions contre la transmission par voie aérienne
3. Voir le Chapitre 3 : Le diagnostic de la tuberculose active et de la tuberculose pharmacorésistante
4. Voir le Chapitre 5 : Le traitement de la tuberculose active

Abréviations :

• ASP = autorités de la santé publique
• CIIA = chambre d'isolement des infections aéroportées
• PLI = prévention et lutte contre les infections

Figure 1 : Texte descriptif

Un algorithme pour l'évaluation de patients qui se présentent dans un établissement de santé alors qu'ils sont atteints de tuberculose respiratoire ou en évaluation pour un tel diagnostic est un outil pour orienter les exigences en matière d'isolement.

• L'algorithme commence par l'identification d'un patient atteint de tuberculose respiratoire ou en évaluation pour un tel diagnostic dans un établissement de santé. Pour obtenir de plus amples renseignements sur l'identification des personnes atteintes de tuberculose respiratoire dans l'établissement de santé, veuillez consulter la section 4.1.3.
• Lorsque le patient atteint de tuberculose respiratoire ou en évaluation pour un tel diagnostic est identifié dans un établissement de santé, des précautions contre la transmission par voie aérienne doivent être prises. Reportez-vous à la section 4.1.4 pour obtenir de plus amples renseignements sur les précautions contre la transmission par voie aérienne. À ce stade, le personnel de prévention et lutte contre les infections doit être informé si le patient est admis à l'hôpital. Si les chambres d'isolement pour infections aéroportées sont limitées, la priorité doit être établie en fonction de l'évaluation du risque que représente le patient. De plus amples renseignements sur l'évaluation des risques sont disponibles à la section 4.1.4.
• Par la suite, le patient doit faire l'objet d'une enquête microbiologique pour confirmer la tuberculose respiratoire; l'enquête est guidée par les recommandations du chapitre 3 : Le diagnostic de la tuberculose active et de la tuberculose pharmacorésistante. Il faut ensuite déterminer si la tuberculose respiratoire a été confirmée chez ce patient, en suivant les recommandations énoncées au chapitre 3 : Le diagnostic de la tuberculose active et de la tuberculose pharmacorésistante. Dans l'affirmative, le patient doit être signalé aux autorités de la santé publique. Pendant l'hospitalisation du patient, les précautions contre la transmission par voie aérienne doivent être maintenues jusqu'à ce que le patient ne soit plus contagieux, conformément à la définition établie au chapitre 5 : Le traitement de la tuberculose active.
• Si la tuberculose respiratoire n'est pas confirmée, le patient doit être évalué pour déterminer s'il existe un autre diagnostic et si la tuberculose respiratoire concomitante a été exclue, conformément à la section 4.1.4. Dans la négative pour l'une ou l'autre des options, le fournisseur de soins de santé doit poursuivre l'enquête microbiologique pour confirmer la tuberculose respiratoire. Dans la positive pour les deux options, les précautions contre la transmission par voie aérienne peuvent être interrompues. Pour de plus amples renseignements sur l'interruption des précautions contre la transmission par voie aérienne, veuillez consulter la section 4.1.4.

Les masques médicaux comprennent les masques d'intervention et chirurgicaux. Lorsqu'ils sont portés par des patients atteints de TB respiratoire, les masques médicaux servent de mesure de lutte à la source pour piéger les sécrétions respiratoires infectieuses et ne sont pas destinés à servir d'équipement de protection personnelle pour la personne qui les porte.^{Référence 71} Bien que des inquiétudes soient exprimées parce que les masques ne sont pas très ajustés et peuvent permettre aux aérosols de s'échapper (en particulier lorsque les patients toussent), les APR bien ajustés peuvent être inconfortables pour les patients (en particulier ceux dont la réserve inspiratoire est faible) et ne sont donc pas recommandés comme mesure de lutte à la source.

Les précautions contre la transmission par voie aérienne mises en place pour un patient présentant des symptômes de TB respiratoire peuvent être levées lorsque les soupçons de TB sont écartés, en fonction des résultats des analyses microbiologiques et de l'établissement d'un autre diagnostic.

Bien que le degré et la durée de l'infectiosité des patients après l'amorce d'un traitement efficace demeurent incertains, on sait qu'un traitement efficace réduit rapidement la toux et le nombre de mycobactéries viables dans les expectorations. Chez les patients qui ne sont plus en mesure de produire spontanément un échantillon d'expectorations, l'induction d'expectorations est utile et appropriée. Une réponse insatisfaisante au traitement devrait évoquer la possibilité d'une pharmacorésistance, même avant que les résultats de l'analyse de sensibilité soient disponibles, et orienter la décision relative à la levée des précautions.

La plupart des personnes atteintes de TB respiratoire peuvent être prises en charge en consultation externe. Si une hospitalisation est nécessaire, les patients atteints de TB ne devraient pas nécessairement rester à l'hôpital jusqu'à ce qu'ils ne soient plus contagieux. Même si les cas à frottis positifs peuvent être encore contagieux, leurs contacts familiaux ont déjà été exposés et sont souvent traités contre une infection tuberculeuse latente lorsque le congé de l'hôpital est envisagé. Il faut donc soupeser, d'une part, le risque de transmission ultérieure à ces contacts et, d'autre part, les bienfaits sociaux, psychologiques et physiques associés au retour à la maison du patient. Les patients atteints de TB devraient recevoir leur congé de l'hôpital aussitôt qu'il n'y a plus d'indication médicale à la poursuite de l'hospitalisation et que les critères d'isolement à domicile sont satisfaits (voir l'Annexe B : Examen et recommandations sur la fin de l'isolement).

D'une part, il n'existe aucune donnée probante sur des cas de transmission de TB de personnes ayant reçu un traitement antituberculeux pendant au moins deux semaines. D'autre part, les données probantes sur l'absence de transmission sont de faible qualité. Compte tenu de l'incertitude liée aux données peu probantes et de l'exposition possible de contacts hautement sensibles (p. ex. très jeunes enfants ou patients hautement immunodéprimés), particulièrement dans les hôpitaux de soins actifs, la décision de lever les précautions contre la transmission aérienne doit être individualisée.

Ainsi, les précautions contre la transmission aérienne peuvent être maintenues pendant une période plus longue dans les hôpitaux, où de nombreux patients sont immunodéprimés, que dans les milieux communautaires.

Recommandations :

• Nous recommandons fortement de mettre immédiatement en œuvre des précautions contre la transmission par voie aérienne pour toutes les personnes atteintes de TB respiratoire ou en évaluation pour un tel diagnostic, tant dans les milieux de soins que dans les maisons de soins de longue durée (données probantes).
• Dans le cas des patients hospitalisés en évaluation pour une TB respiratoire, nous recommandons fortement que les critères de levée des précautions contre la transmission par voie aérienne chez les adolescents et les adultes hospitalisés comprennent trois résultats négatifs consécutifs au frottis d'échantillons d'expectorations et un autre diagnostic expliquant l'état du patient et permettant d'éliminer les soupçons de TB; la levée des précautions contre la transmission par voie aérienne chez les enfants hospitalisés ne peut pas être fondée uniquement sur des résultats négatifs au frottis d'aspirats gastriques (données probantes).

Énoncés de bonnes pratiques :

• Si la disponibilité des chambres d'isolement des infections aéroportées est limitée, la priorité de placement des patients devrait être déterminée par une évaluation du risque.
  • Les patients atteints de TB respiratoire, ou en évaluation pour un tel diagnostic, devraient avoir priorité sur la plupart des autres indications pour une chambre d'isolement des infections aéroportées et ne devraient pas partager de chambre.
• En l'absence d'une chambre d'isolement des infections aéroportées, le patient ou résident atteint de TB respiratoire, ou en évaluation pour un tel diagnostic, devrait être placé dans une chambre à un lit (porte fermée et utilisation d'un appareil de filtration de l'air HEPA, si disponible) et porter un masque en attendant et pendant son transfert dans un établissement ou une unité où une chambre d'isolement des infections aéroportées est disponible.
• En l'absence d'une chambre d'isolement des infections aéroportées et lorsque la température extérieure le permet, recourir à la ventilation naturelle pour réduire le risque de transmission de pathogènes aéroportés.
• Les précautions contre la transmission par voie aérienne comprennent le port d'appareils de protection respiratoire par les travailleurs de la santé qui sont en contact direct avec les patients ou résidents atteints de TB respiratoire ou en évaluation pour un tel diagnostic.
• Les politiques de l'établissement devraient désigner les membres du personnel en prévention et lutte contre les infections qui ont l'autorité pour lever les précautions contre la transmission aérienne, veiller à ce que ces précautions soient respectées et prendre les mesures qui s'imposent si elles ne le sont pas.
• Le patient devrait rester dans la chambre d'isolement des infections aéroportées jusqu'à la levée de précautions contre la transmission par voie aérienne par le personnel désigné; les patients assujettis aux précautions contre la transmission par voie aérienne peuvent sortir de la chambre d'isolement des infections aéroportées, à condition qu'ils portent un masque médical.
• Les patients devraient recevoir leur congé de l'hôpital dès qu'il n'y a plus d'indication à poursuivre l'hospitalisation et que les critères pour l'isolement à domicile sont satisfaits.
• Les politiques de l'établissement devraient préciser les critères de la levée des précautions contre la transmission par voie aérienne chez les patients qui doivent continuer de recevoir des soins hospitaliers :
  • Patients hospitalisés dont le diagnostic de TB respiratoire a été confirmé
    • À frottis négatifs, sensible à la rifampicine : Les précautions contre la transmission par voie aérienne peuvent être levées lorsqu'on observe les signes cliniques d'une amélioration et après au moins deux semaines complètes d'un traitement efficace.
    • À frottis positifs, sensible à la rifampicine : Les précautions contre la transmission par voie aérienne peuvent être levées lorsqu'on observe les signes cliniques d'une amélioration, après au moins deux semaines complètes d'un traitement efficace et si trois échantillons successifs d'expectorations sont négatifs au frottis pour les bacilles acido-alcoolo-résistants.
    • Les frottis d'expectorations demeurent positifs, TB sensible à la rifampicine : On peut envisager de lever les précautions contre la transmission par voie aérienne lorsqu'on observe les signes cliniques d'une amélioration et après au moins quatre semaines complètes d'un traitement efficace.
    • Confirmation ou soupçons de résistance à la rifampicine : On peut envisager de lever les précautions contre la transmission par voie aérienne lorsqu'on observe une amélioration clinique, que les résultats de l'analyse de sensibilité au traitement de seconde intention sont connus, après au moins quatre semaines complètes d'un traitement efficace et, chez les patients dont les frottis initiaux étaient positifs, si trois échantillons successifs d'expectorations sont négatifs au frottis.
• Si on donne son congé à un patient que l'on présume encore contagieux, le retour à domicile devrait être coordonné avec le médecin qui traite la TB du patient et les autorités sanitaires locales afin de s'assurer :
  • du suivi des membres du ménage et des mesures en place à domicile pour protéger toutes personnes vulnérables,
  • ainsi que de veiller à ce que le patient ne soit pas retourné dans un milieu où il exposera des personnes ou des groupes de personnes qui n'ont pas encore été exposées (p. ex. milieux collectifs).

4.1.5. Transport des patients atteints de TB respiratoire ou en évaluation pour un tel diagnostic

Le potentiel d'exposition à la TB et de transmission de cette maladie durant le transport de patients peut être prévenu par la mise en œuvre de mesures de PLI appropriées.

Énoncés de bonnes pratiques :

• Avant le transport, les travailleurs qui interviennent dans le transport du patient, le personnel de transport et l'établissement de santé qui reçoit le patient devraient être avisés de la nécessité de prendre des précautions contre la transmission par voie aérienne.
• Dans les cas où un transport entre établissements est requis ou si un patient doit se rendre à un rendez-vous en consultation externe, les patients ne devraient pas prendre les transports publics (p. ex. autobus, services d'autopartage, vols commerciaux).
• Les patients devraient être transportés dans un véhicule bien ventilé (c.-à-d. avec les fenêtres ouvertes si possible).
• Si un transport aérien est requis (p. ex. depuis une région éloignée), le personnel de transport devrait suivre les politiques de son organisation concernant le transport médical des patients atteints d'une TB respiratoire.

4.1.6. Formation des travailleurs de la santé

La formation des TS au sujet des moyens de reconnaître l'exposition à M. tuberculosis et de s'en protéger constitue un élément important de tout programme de PLI de la TB. Cette formation comprendra de l'information sur les facteurs de risque épidémiologiques et médicaux de la TB, les signes et symptômes de la TB (respiratoire et non respiratoire) ainsi que les mécanismes de la transmission et les principes de la lutte.^{Référence 72}

Recommandations :

• Nous recommandons de façon conditionnelle que tous les travailleurs de la santé reçoivent une formation sur la TB pertinente à leur activité professionnelle, tant au moment de l'embauche que de façon périodique par la suite (données peu probantes).
• Nous recommandons de façon conditionnelle que tous les travailleurs de la santé soient formés sur les principes des mesures techniques, administratives (notamment la signalisation) et de protection individuelle pour la prévention de la transmission de la TB, et sur la façon de mettre ces mesures en œuvre (données peu probantes).

4.1.7. Dépistage et traitement de l'infection tuberculeuse chez les travailleurs de la santé

On ne saurait trop insister sur l'importance d'une évaluation initiale des TS pour déceler la présence d'une infection tuberculeuse latente. Au moment de l'embauche, des TS pourraient être atteints d'une infection tuberculeuse latente en raison d'une exposition antérieure, particulièrement les TS nés ou ayant déjà habité dans des pays où l'incidence de la TB est élevée (voir l'Annexe 2, Tableau 2a).^{Référence 4Référence 6Référence 37Référence 73} Les TS nés à l'étranger représentent une proportion croissante de la main-d'œuvre dans les hôpitaux canadiens et les maisons de soins de longue durée.^{Référence 74} Les TS présentant une réactivation d'une infection tuberculeuse latente peuvent être une source de transmission de la TB dans les milieux de soins où ils travaillent.^{Référence 6Référence 75} Comme l'indique le résumé des données probantes de l'Annexe 1, Tableau 1a et Tableau 1b, 7 cas d'exposition sur les 16 recensés ont été causés par un cas index chez un TS. Le dépistage et le traitement des infections tuberculeuses devraient réduire cette source d'expositions.

Le test cutané à la tuberculine (TCT) était auparavant l'outil diagnostique standard pour une infection tuberculeuse latente. Plus récemment, le test de libération de l'interféron gamma (TLIG) a été introduit comme autre test diagnostique. Cependant, l'usage d'un TLIG pour les tests en série (répétés) chez les TS n'est pas recommandé, car des études menées sur les tests en série ont révélé des taux élevés de positivation et de négativation non liés à l'exposition ou au traitement (voir le Chapitre 4 : Le diagnostic de l'infection tuberculeuse).

Une exposition antérieure à M. tuberculosis ou la vaccination contre le bacille Calmette-Guérin (BCG) peuvent provoquer un effet de rappel causé par un rappel immunitaire contre un antigène mycobactérien pouvant être faussement interprété comme un virage tuberculinique. L'interprétation d'un résultat positif à un TCT réalisé dans le cadre d'une recherche de contacts en réponse à une exposition possible à la TB chez une personne présentant déjà une infection tuberculeuse latente ou ayant reçu le vaccin BCG et pour qui le résultat d'un test à l'embauche est inconnu peut surestimer par erreur les virages tuberculiniques relatifs à une exposition liée aux soins de santé. C'est pourquoi on recommande de réaliser un TCT en deux étapes afin d'établir le résultat initial (voir le Chapitre 4 : Le diagnostic de l'infection tuberculeuse).^{Référence 4Référence 76}

Des études menées aux États-Unis et au Royaume-Uni révèlent que les TS des pays à faible incidence ne sont pas plus à risque de contracter la TB que la population générale, après ajustement en fonction du pays d'origine (voir l'Annexe 2, Tableau 2b).^{Référence 4Référence 6Référence 77} Ainsi, il n'est pas indiqué de réaliser des TCT systématiques périodiques chez tous les TS.^{Référence 29Référence 76} Le dépistage périodique (p. ex. sur une base annuelle) chez les TS exposés à un risque accru d'acquisition professionnelle de TB selon l'évaluation du risque de l'établissement peut être justifié. Il peut s'agir, par exemple, de TS qui travaillent dans des salles de bronchoscopie ou dans des unités où l'on observe des épisodes d'exposition.

Tout TS ayant été exposé sans protection (ce qu'on appelle un « épisode d'exposition ») à un patient, résident, client ou à un collègue atteint d'une TB respiratoire confirmée devrait être évalué pour dépister une infection tuberculeuse (voir la section 9 du présent chapitre et le Chapitre 11 : La recherche des contacts et la gestion des éclosions de tuberculose).

Recommandations :

• Nous recommandons fortement que tous les travailleurs de la santé se plient à un dépistage initial de la TB, notamment :
  1. une évaluation individuelle du risque afin de recenser les facteurs de risque de TB (résidence temporaire ou permanente dans un pays à incidence élevée, antécédents de TB, immunodépression actuelle ou planifiée, ou contact étroit avec un cas contagieux de TB depuis le dernier test cutané à la tuberculine);
  2. une évaluation des symptômes; et
  3. un test cutané à la tuberculine chez les personnes n'ayant jamais reçu de diagnostic confirmé de TB active ou d'infection tuberculeuse latente (données probantes).
• Nous déconseillons fortement d'effectuer un dépistage systématique périodique de la TB chez tous les travailleurs de la santé dont le résultat du test cutané à la tuberculine initial est négatif (données probantes).

Énoncés de bonnes pratiques :

• Le test cutané à la tuberculine est le test diagnostique à privilégier pour le dépistage avant l'embauche et le dépistage périodique (s'il est indiqué) de l'infection tuberculeuse chez les travailleurs de la santé.
• Même si les bénévoles doivent être évalués en ce qui a trait aux facteurs de risque d'infection tuberculeuse latente, on devrait envisager un test cutané à la tuberculine seulement chez ceux qui feront du bénévolat au moins une demi-journée par semaine ou qui présentent des facteurs de risque d'infection tuberculeuse latente.
• Un test cutané à la tuberculine en deux étapes devrait être réalisé, sauf si un résultat négatif à un test en deux étapes antérieur a été consigné, auquel cas un test à une étape devrait être réalisé; tous les résultats devraient être consignés dans le dossier de santé du travailleur de la santé.
• Tous les travailleurs de la santé dont le résultat du test cutané à la tuberculine est positif devraient être évalués en vue de diagnostiquer une TB active au moyen d'une radiographie pulmonaire et d'un examen médical. On devrait aussi envisager un traitement contre l'infection tuberculeuse par un médecin expérimenté dans la prise en charge de la TB et de l'infection tuberculeuse latente. Ces travailleurs devraient également être informés des signes et symptômes de la TB.
• On ne devrait pas réaliser un test cutané à la tuberculine chez un travailleur de la santé qui a déjà eu un résultat positif à un tel test ou qui a des antécédents de TB active confirmée.
• Les établissements de soins peuvent évaluer si un dépistage périodique chez certains travailleurs de la santé est justifié en fonction de l'évaluation du risque de l'établissement.
• Lorsqu'une exposition est reconnue, une évaluation symptomatique de tous les travailleurs de la santé devrait être effectuée par le service d'hygiène, sécurité et bien-être au travail, qui devrait ensuite orienter les travailleurs pour une évaluation médicale, au besoin.
• Un travailleur de la santé dont le résultat au test cutané à la tuberculine initial était négatif devrait passer un autre test, huit semaines après l'exposition.
• Chez les travailleurs de la santé atteints d'une infection tuberculeuse latente, on encourage d'entreprendre un traitement, en l'absence de contre-indication à la médication recommandée.

5. Mesures de protection individuelle (ÉPI)

En ce qui a trait aux mesures de protection individuelle (ÉPI), il s'agit de l'accessibilité et de l'utilisation appropriée d'un équipement de protection qu'un hôte sensible peut porter, en guise de barrière physique entre l'hôte et un agent infectieux ou une source infectée. L'utilisation d'un ÉPI dépend de l'adhésion et de la compétence du travailleur de la santé et, par conséquent, est la mesure qui est le plus facilement compromise.^{Référence 45} L'utilisation d'appareils de protection respiratoire est abordée dans la section 4.1.2.

6. Prévention de la transmission de M. tuberculosis dans des unités et des populations particulières au sein des hôpitaux

6.1. Unités particulières

Certaines unités (p. ex. unités de chimiothérapie, de prise en charge du VIH et de dialyse) peuvent compter un grand nombre de patients présentant un risque accru de présenter la TB ou de la contracter en cas d'exposition (voir le Chapitre 4 : Le diagnostic de l'infection tuberculeuse et le Chapitre 10 : Le traitement de la tuberculose active chez les populations particulières). Des mesures spéciales doivent être prises pour prévenir la transmission de la TB aux TS, aux autres patients et aux visiteurs de telles unités.

Énoncé de bonnes pratiques :

• Une unité qui traite ou soigne des patients à risque de TB devrait avoir un plan en place pour la prise en charge éventuelle d'un patient atteint de TB respiratoire.

6.2. Populations particulières

Chez certaines personnes qui présentent une immunodéficience, que ce soit en raison d'une maladie ou d'un traitement, le risque de progression de l'infection tuberculeuse latente vers la TB active est accru. Il s'agit des personnes infectées par le VIH, des greffés et des personnes qui suivent un traitement par un inhibiteur du facteur de nécrose tumorale. Bien que le taux d'incidence de la TB chez les patients atteints d'une néphropathie terminale soit supérieur à celui de la population générale et que les symptômes de la TB respiratoire puissent être atypiques, le nombre de cas est faible.^{Référence 78} La prestation des soins aux patients immunodéprimés nécessite un degré de suspicion élevé à l'égard de la TB et une vigilance accrue afin de prévenir sa transmission avant le diagnostic. Le dépistage de l'infection tuberculeuse latente est recommandé dans certaines populations particulières à risque élevé (voir le Chapitre 4 : Le diagnostic de l'infection tuberculeuse et le Chapitre 10 : Le traitement de la tuberculose active chez les populations particulières).

7. Prévention de la transmission de M. tuberculosis dans d'autres milieux de soins

Bien que les principes de PLI de la TB énoncés dans les sections 2 à 6 soient les mêmes dans tout le continuum des soins de santé, le risque de transmission et l'accessibilité à des mesures de prévention et de lutte peuvent varier d'un milieu à l'autre. Il peut être nécessaire de modifier les mesures appliquées et d'adopter d'autres stratégies. La présente section énonce des mesures additionnelles pour les milieux non hospitaliers.

7.1. Maisons de soins de longue durée

On considère que les résidents des maisons de soins de longue durée présentent le même risque d'infection tuberculeuse latente que les autres populations dans la communauté et le même risque de développer une TB active que les personnes du même âge dans la population générale, à l'exception de celles qui font partie de groupes à haut risque (voir le Chapitre 6 : Le traitement préventif de la tuberculose chez les adultes, Tableau 1). Cependant, compte tenu de la préoccupation relative à la transmission de la TB dans les maisons de soins de longue durée et du besoin anticipé de la recherche de contacts dans l'éventualité d'une exposition, on recommande, dans de nombreuses lignes directrices, d'effectuer un dépistage chez les résidents nouvellement admis.

Au Canada, les pratiques d'évaluation de la TB chez les nouveaux résidents varient d'une province et d'un territoire à l'autre. Dans certaines provinces et certains territoires, le dépistage des symptômes ou du risque de TB active est recommandé ou obligatoire avant et à l'admission. Dans de nombreuses provinces, le dépistage de l'infection tuberculeuse latente au moyen d'un TCT et (ou) d'une radiographie pulmonaire est recommandé, mais les critères du dépistage varient et peuvent s'appliquer à tous les nouveaux résidents ou seulement à ceux qui sont à risque accru de TB. Certaines autorités compétentes stipulent que la décision d'effectuer un dépistage devrait être prise en fonction de l'évaluation du risque de l'établissement et de l'épidémiologie locale. Pour des renseignements et des recommandations concernant le dépistage de l'infection tuberculeuse dans cette population, consulter le Chapitre 4 : Le diagnostic de l'infection tuberculeuse.

Énoncés de bonnes pratiques :

• Une évaluation de la probabilité d'une TB respiratoire devrait être réalisée avant ou à l'admission dans une maison de soins de longue durée.
• Une exploration des symptômes devrait être menée afin d'écarter la TB active, préférablement avant et à l'admission dans une maison de soins de longue durée.
• Si un résident présente des symptômes, on devrait réaliser une radiographie pulmonaire postéro-antérieure et de profil, et le résident devrait être orienté pour un examen médical, si ce dernier est indiqué.
• Il n'est pas recommandé d'effectuer un test cutané à la tuberculine systématique avant ou à l'admission, puis périodiquement (p. ex. chaque année) chez les résidents.
• Si un résident a été exposé à un cas de TB respiratoire, la nécessité d'effectuer un test devrait être évaluée au cas par cas.

7.2. Soins ambulatoires et services de consultation externe

Les milieux de soins ambulatoires sont ceux où des services de santé sont offerts aux patients qui ne sont pas admis dans un hôpital. On compte notamment parmi eux les centres de diagnostic et de traitement en externe (p. ex. imagerie diagnostique, centres de phlébotomie, laboratoires d'exploration de la fonction pulmonaire, centres de traitement de la TB), les centres ou cliniques de santé communautaire, les cabinets de médecins et les bureaux des professionnels de la santé connexes (p. ex. physiothérapeutes).^{Référence 25Référence 45}

Énoncés de bonnes pratiques :

• Si possible, l'évaluation non urgente de personnes atteintes de TB respiratoire, ou en évaluation pour un tel diagnostic, devrait être reportée jusqu'à ce que les cas ne soient plus contagieux.
• Si un rendez-vous ne peut pas être reporté, il devrait être fixé pour la fin de la journée afin de réduire au minimum l'exposition des autres et, si possible, le personnel devrait être avisé afin qu'il puisse rapidement utiliser les précautions contre la transmission par voie aérienne.
• Le patient devrait recevoir un masque médical avant son arrivée ou dès qu'il se présente à la réception afin qu'il puisse le porter jusqu'à ce qu'une chambre d'isolement des infections aéroportées soit disponible. Si l'on ne dispose d'aucune chambre d'isolement des infections aéroportées, le patient devrait être temporairement évalué ou traité dans une chambre à un lit, porte fermée, loin des patients vulnérables, et, si une admission est nécessaire, être transféré dès que son état le permet dans un établissement doté d'une chambre d'isolement des infections aéroportées.

7.3. Milieux de soins éloignés et isolés

Les collectivités éloignées et isolées font face à de nombreux défi en matière de prévention et de lutte contre l'infection tuberculeuse. Les ressources limitées peuvent rendre difficile l'accès à un établissement où s'effectuent des analyses bactériologiques et des radiographies pulmonaires. Il est nécessaire d'entretenir une forte suspicion par rapport à la probabilité qu'un patient ait une TB respiratoire. Si une radiographie pulmonaire est difficile à obtenir parce que le patient doit prendre l'avion pour passer cet examen, il peut être plus rapide d'expédier des échantillons d'expectorations pour une recherche de bacilles tuberculeux par frottis et culture ou un test d'amplification des acides nucléiques afin de pouvoir poser un diagnostic de TB respiratoire, et les risques de transmission sont ainsi réduits. Le regroupement des patients peut devoir être envisagé comme stratégie afin d'héberger des patients hospitalisés atteints de TB respiratoire si le nombre de chambres d'isolement des infections aéroportées ou de chambre à un lit est insuffisant.

Recommandations :

• Si des patients atteints de TB respiratoire doivent être admis pour recevoir des soins médicaux et ne peuvent pas être transférés à un établissement doté d'une chambre d'isolement des infections aéroportées, nous recommandons de façon conditionnelle d'envisager de regrouper les cas à frottis positifs, pourvu qu'ils reçoivent un traitement et en l'absence de suspicion de pharmacorésistance (ou si la prévalence de la pharmacorésistance est connue pour être très faible) (données peu probantes).
• Nous recommandons de façon conditionnelle de mettre en place des programmes de traitement communautaires (dans les établissements de soins) afin de terminer les traitements amorcés à l'hôpital (données non probantes).

Énoncés de bonnes pratiques :

• Les établissements de santé qui prennent soin de populations à risque de TB devraient avoir accès à une expertise en matière de prévention et lutte contre les infections ainsi que d'hygiène, sécurité et bien-être au travail en vue de faciliter la mise en œuvre de mesures techniques, administratives et de protection individuelle.
• Les rendez-vous en consultation externe des personnes atteintes de TB respiratoire, ou en évaluation pour un tel diagnostic, devraient être fixés en fin de journée ou après les heures régulières.

7.4. Soins à domicile

Les soins à domicile sont prodigués aux patients qui habitent dans leur propre résidence ou dans une résidence avec services d'assistance personnelle. La transmission de M. tuberculosis à des TS qui prodiguent des soins à domicile a déjà été répertoriée, et des recommandations ont été formulées pour prévenir ce type de transmission.^{Référence 25}

Énoncés de bonnes pratiques :

• Les organismes de soins à domicile, en consultation avec les autorités de santé publique, devraient concevoir un système pour rechercher chez les clients à risque des signes de TB respiratoire avant et après la visite, ce qui favoriserait le diagnostic précoce et l'utilisation plus rapide de mesures appropriées de prévention et de lutte contre l'infection.
• La pièce de la résidence où le travailleur de la santé voit le patient devrait être bien ventilée.
• Les travailleurs de la santé ne devraient pas effectuer des interventions médicales pouvant générer des aérosols à la résidence sur des clients atteints de TB respiratoire ou en évaluation pour un tel diagnostic.

8. Prévention de la transmission de M. tuberculosis dans les milieux collectifs

Dans certains milieux collectifs, comme les établissements correctionnels, les refuges pour sans-abris ou les centres de soins palliatifs, il peut y avoir une proportion accrue de personnes présentant des facteurs de risque qui augmente la probabilité de développer une TB active et de la transmettre aux autres. Les principes et recommandations en matière de prévention de la transmission de la TB dans les milieux de soins peuvent orienter les politiques et les interventions relatives à la prévention et la lutte contre la tuberculose dans les milieux collectifs.

9. Recherche de contacts dans les milieux de soins

Bien que les publications concernant les enquêtes sur éclosions et les résultats des efforts de recherche de contacts en réponse à des expositions à la TB dans les milieux de soins soient nombreuses, les critères relatifs à l'exposition, l'ampleur et la durée de l'enquête ainsi que les tests utilisés varient énormément (voir l'Annexe 1). La plupart des enquêtes sur les contacts menées à la suite d'expositions associées aux soins de santé ne permettent de trouver que peu de cas secondaires de TB active ou latente.^{Référence 10} Malgré cela, on s'attend à ce que les établissements de soins de santé entreprennent une recherche appropriée des contacts, et le besoin de directives pertinentes pour la recherche des contacts dans ces milieux existe.

La recherche des contacts qui suit le diagnostic d'un cas de TB chez des patients ou résidents pour qui les précautions contre la transmission par voie aérienne n'avaient pas été adoptées ou chez un TS qui a travaillé alors qu'il était contagieux doit être entreprise d'une façon organisée et systématique, en étroite collaboration avec les autorités de la santé publique.

Les principes et les étapes de la recherche des contacts sont énoncés au Chapitre 11 : La recherche des contacts et la gestion des éclosions de tuberculose, notamment la détermination du degré de contagiosité du cas index, la période probable de contagiosité, le degré d'exposition et l'établissement de l'ordre de priorité pour le suivi des contacts à des fins de dépistage et d'évaluation. Bien que les principes soient les mêmes dans les milieux de soins, on doit tenir compte de certaines particularités.

Évaluation de l'exposition : L'exposition des TS ou d'autres patients doit être prise en compte s'ils partagent un espace avec un patient atteint de TB respiratoire pour lequel les précautions contre la transmission aérienne n'ont pas été respectées pendant un certain moment de la période de contagion. L'exposition peut aussi se produire lorsqu'une intervention médicale pouvant générer des aérosols (p. ex. irrigation à haute pression de plaies, intervention réalisée avec des outils électriques ou cautérisation) est effectuée au siège ou près du siège d'une TB extrapulmonaire, sans précautions contre la transmission par voie aérienne.

Établissement de l'ordre de priorité des contacts : Habituellement, l'ordre de priorité des contacts est établi en fonction du risque élevé, moyen ou faible, selon le degré d'exposition et le risque d'évolution vers une TB active.

Dans les milieux de soins, la priorité est considérée comme élevée dans les situations suivantes :

• Contacts équivalents à un membre du ménage (p. ex. colocataires à l'hôpital ou à la maison de soins de longue durée).
• Contacts chez qui l'on anticipe un risque élevé d'évolution d'une infection tuberculeuse latente vers une TB active (p. ex. personnes âgées de moins de 5 ans, infectées par le VIH, en dialyse ou immunodéprimées).
• Contacts exposés lors d'interventions médicales pouvant générer des aérosols sans protection respiratoire adéquate.

Recherche initiale des contacts : Dans les milieux de soins, on utilise habituellement un seuil plutôt faible pour la recherche des contacts, comparativement au milieu communautaire, en raison de la vulnérabilité potentielle de la population de patients et du risque de transmission additionnelle dans le milieu de soins. Toutefois, il est quand même important d'adopter une approche fondée sur le risque et de ne pas inclure les patients ou résidents et les TS ayant été peu, voire nullement exposés chez qui le risque d'infection est négligeable et pour qui le dépistage pourrait causer plus de tort que de bien.

La durée exacte de l'exposition qui détermine un risque important d'acquisition de la TB n'est pas définie. Règle générale, on s'entend pour dire que toute exposition à une intervention médicale pouvant générer des aérosols, peu importe sa durée, justifie une recherche des contacts. Dans les politiques relatives à la recherche des contacts, la durée de l'exposition à des interventions médicales pouvant générer des aérosols varie de 2 à 48 heures, d'un établissement à l'autre, et est modulée par le degré de contagiosité du cas index, la ventilation de l'installation et le risque du contact de développer une TB active. Dans le milieu hospitalier, il peut être utile de mesurer la fréquence du renouvellement de l'air dans les zones d'exposition afin d'établir l'ordre de priorité des contacts. Il est important de ne pas oublier le besoin d'élargir une enquête afin de tenir compte d'une durée cumulée d'exposition plus courte si des cas de transmission ont été repérés au cours de l'enquête initiale. Les résultats de l'enquête dans tous les milieux (de soins et communautaires) devraient être regroupés afin d'orienter les décisions relatives à l'élargissement de l'enquête. Le Tableau 3 fournit un cadre en vue d'établir les seuils d'exposition pour la recherche des contacts dans les milieux de soins actifs, en fonction de diverses durées d'exposition utilisées par différentes autorités. Aucune donnée probante ne permet de recommander l'utilisation d'un seuil particulier.

Tableau 3. Cadre suggéré pour la création d'un algorithme du risque de transmission de la TB et du suivi des contacts^{Table 3 note de bas de page a}

Facteurs de risque de transmission	Degré du risque de transmission	Critères applicables aux contacts
		Patient présentant un faible risque d'évolution vers une TB active	Patient présentant un risque élevé d'évolution vers une TB active	Personnel
Intervention médicale pouvant générer des aérosols	Très élevé	Sans objet	Sans objet	Tout membre du personnel présent sans équipement de protection individuelle adéquat
TB laryngée	Très élevé	De 2 à 12 heures d'exposition cumulée avec même air respiré	De 2 à 3 heures d'exposition cumulée avec même air respiré	≥ 12 heures d'exposition cumulée avec même air respiré
TB respiratoire à frottis positif ou Cavités à la radiographie pulmonaire	Élevé	De 4 à 24 heures d'exposition cumulée avec même air respiré	De 2 à 12 heures d'exposition cumulée avec même air respiré	De 4 à 36 heures d'exposition cumulée avec même air respiré
TB respiratoire à frottis négatif et Aucune cavité à la radiographie pulmonaire	Faible	De 20 à 48 heures d'exposition cumulée avec même air respiré	De 4 à 24 heures d'exposition cumulée avec même air respiré	De 20 à 60 heures d'exposition cumulée avec même air respiré
Notes de bas de page : Table 3 note de bas de page a Cadre d'après les lignes directrices de l'Hôpital St. Michael (Toronto) sur la recherche des contacts des patients et des membres du personnel exposés à une tuberculose pulmonaire (MP Muller, communication personnelle) et l'outil structuré de recherche des contacts en fonction du risque de la Santé publique de Toronto (voir le Chapitre 11 : La recherche des contacts et la gestion des éclosions de tuberculose). Le cadre a été élargi afin d'inclure des durées d'exposition utilisées par d'autres autorités. Retour à la table 3 note de bas de page a

Remerciements

Employés de l'Agence de la santé publique du Canada :

• Amanda Graham et Chatura Prematunge pour le travail de fond, la recherche documentaire, les tableaux de résumés de données probantes, l'extraction des données et les résumés des textes.
• Joe Tanelli et David M. Barnes pour la révision et les conseils d'experts en ingénierie.
• Hayley Watt pour le travail de fond et la recherche documentaire.
• Ella Westhaver pour la recherche documentaire.

Les membres suivants du Comité consultatif national sur la prévention et le contrôle des infections de l'Agence de la santé publique du Canada pour la révision du chapitre :

Molly Blake, inf. aut., B. Sc. inf., M. Sc. S., CIC
Directrice du programme de prévention et de lutte contre les infections
WRHA (Winnipeg Regional Health Authority)
Directrice par intérim du programme de retraitement des instruments médicaux WRHA, Winnipeg (Manitoba)

Nan Cleator, inf. aut.
Consultante en matière de pratiques à l'échelle nationale (anciennement)
Équipe de la qualité et des risques des pratiques
Victorian Order of Nurses (VON) Canada
Bracebridge (Ontario)

Joanne Embree, MD, M. Sc.
Spécialiste des maladies infectieuses pédiatriques, Soins communs
Professeure, Université du Manitoba
Winnipeg (Manitoba)

Jennifer Happe, B. Sc., M. Sc.
Professionnelle de la lutte contre les infections
Alberta Health Services
Directrice, Prévention et contrôle des infections Canada
Red Deer (Alberta)

Susy Hota, MD, M. Sc., FRCPC
Directrice médicale, Prévention et lutte contre les infections
Réseau universitaire de santé
Professeure agrégée, Département de médecine, Division des maladies infectieuses
Université de Toronto
Toronto (Ontario)

Jennie Johnstone, MD, Ph. D., FRCPC
Directrice médicale, prévention et contrôle des infections, Sinaï Health
Toronto (Ontario)

Anne Masters-Boyne, inf. aut., M. Sc. inf.
Services de santé des employés, Réseau de santé Horizon
Fredericton (Nouveau-Brunswick)

Matthew Muller, MD, Ph. D., FRCPC
Professeur adjoint, Université de Toronto
Directeur médical, prévention et lutte contre les infections, Unity Health Toronto
Toronto (Ontario)

Patsy Rawding, inf. aut., B. Sc. inf, CIC
Gestionnaire des services de santé, prévention et lutte contre les infections
Zone de l'Ouest, gestionnaire principale de la NSHA en matière de soins de longue durée
Middleton (Nouvelle-Écosse)

Suzanne Rhodenizer, inf. aut., B. Sc. inf., M. Sc. S., CIC
Directrice, planification clinique
Consultante en prévention et lutte contre les infections, projet QEII New Generation
Nova Scotia Health
Halifax (Nouvelle-Écosse)

Brian Sagar
Directeur principal, maladies transmissibles
Ministère de la Santé de la Colombie-Britannique
Victoria (Colombie-Britannique)

Patrice Savard, MD, M. Sc., FRCPC
Professeur agrégé de clinique, Université de Montréal
Spécialiste de microbiologie clinique et des maladies infectieuses, directeur médical au CHUM, unité de prévention et contrôle des infections nosocomiales, CHUM
Montréal (Québec)

Nisha Thampi, MD, M. Sc., FRCPC
Directrice médicale, Programme de prévention et contrôle des infections, Division des maladies infectieuses
Centre hospitalier pour enfants de l'est de l'Ontario
Professeure agrégée, Département de pédiatrie, Université d'Ottawa
Ottawa (Ontario)

Énoncé de divulgation

Les éditeurs et auteurs des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse ont déclaré des conflits d'intérêts potentiels au moment de leur nomination et ceux-ci ont été mis à jour tout au long du processus, conformément à la politique de divulgation des conflits d'intérêts de la Société canadienne de thoracologie (SCT). Les déclarations de conflits d'intérêts des membres individuels sont publiées sur le site Web des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse.

Financement

Les Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse 8e édition sont financées par la SCT et l'Agence de la santé publique du Canada. Elles sont éditées par la SCT et publiées par la SCT en collaboration avec l'Association pour la microbiologie médicale et l'infectiologie (AMMI) Canada (en anglais seulement). Il importe cependant de souligner que les recommandations cliniques contenues dans les Normes ont été formulées par la SCT. Les éditeurs et auteurs des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse sont responsables devant le Comité des lignes directrices canadiennes en santé respiratoire de la SCT et le conseil d'administration de la SCT. Les éditeurs et auteurs des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse de la SCT sont fonctionnellement et éditorialement indépendants de toute source de financement et n'ont reçu aucun financement direct de sources externes.

La SCT reçoit des subventions sans restriction qui sont combinées à un compte d'exploitation central afin de faciliter les activités d'application des connaissances assemblées de la SCT et de ses panels de directives et de normes. Aucun bailleur de fonds du milieu des affaires n'a joué un rôle dans la collecte, l'examen, l'analyse ou l'interprétation des publications scientifiques ou dans toute décision concernant les recommandations présentées dans ce document.

Annexe 1 : Résumé des données probantes disponibles

Tableau 1a. Enquêtes épidémiologiques faisant état d'expositions à la TB dans des milieux de soins liées à un cas index travailleur de la santé

Auteur, réf., année	Milieu, pays	Caractéristiques du cas index/de la source de l'infection	Transmission (Oui/Non) et risques associés	Population à l'étude et détails de la recherche des contacts	Dépistage de la TB/TB latente et tests	Résultats de la transmission
Milieux de soins actifs
BalmelliRéférence 15  2014	Hôpital de soins actifs Suisse	Cas index : Un TS d'une région où la TB est hautement endémique s'est avéré contagieux, en raison de l'apparition soudaine d'une toux productive, d'une faiblesse et d'un malaise général	Non Le TS n'avait pas fait l'objet d'un dépistage de la TB avant son embauche; l'absence d'un résultat initial à un TCT a limité les évaluations de l'exposition du TS	Tous les TS et les patients ayant eu des contacts avec le cas index, peu importe la durée, dans les 2 semaines précédant l'apparition des symptômes	Questionnaire sur les caractéristiques démographiques, les facteurs de risque et la durée du contact avec le cas index, TCT en 2 étapes, TLIG	Cas de TB active liés à un événement d'exposition : aucun Virages tuberculiniques liés à un événement d'exposition : de 6 à 10/101 contacts parmi les TS et les patients (variabilité des virages selon le TCT en 2 étapes et le TLIG)
OrensteinRéférence 35  2013	Hôpital de soins actifs Canada	Cas index : TS ayant reçu un diagnostic de TB active; on a présumé qu'il était contagieux au cours des 6 mois avant l'établissement du diagnostic	Non Prestation de soins par un TS atteint de TB active à des patients en oncologie et aux soins palliatifs	Tous les TS ainsi que tous les patients et les membres des familles ayant eu des contacts avec le cas index	Aucun signalé	Cas de TB active liés à un événement d'exposition : aucun Virages tuberculiniques liés à un événement d'exposition : 9/121 contacts parmi les TS
HazardRéférence 13  2016	Hôpital de soins actifs, employés des services alimentaires États-Unis	Cas index : TS sans contact avec les patients	Oui Cuisine située dans un sous-sol exigu de l'établissement munie d'un système d'évacuation indépendant des autres systèmes de ventilation de l'établissement de soins de santé	Tous les membres du personnel (cuisine seulement) actuels et anciens (6 derniers mois) ont fait l'objet d'une RC; un dépistage systématique de la TB chez les TS a révélé une fréquence élevée de virages tuberculiniques parmi les employés des services alimentaires, ce qui a déclenché une RC	Questionnaire sur les symptômes, TCT en 2 étapes, évaluation clinique des contacts dont le résultat du TCT antérieur était positif	Cas de TB active liés à un événement d'exposition : 4 chez les contacts parmi les TS (employés des services alimentaires). 4 ans après l'événement d'exposition, on a détecté M. tuberculosis dans les expectorations de 1 TS; les TCT réalisés lors de la recherche de contacts et le dépistage annuel étaient négatifs Virages tuberculiniques liés à l'événement d'exposition : 20/224 contacts parmi les employés des services alimentaires Cas index confirmé par spoligotypage et MIRU
MerteRéférence 38  2014	Clinique dentaire États-Unis	Cas index : TS dans la mi-quarantaine atteinte de TB pulmonaire active, tuberculose latente non traitée connue, vivait dans une région où la TB est hautement endémique, toux, fièvre, fatigue, perte de poids, BAAR dans plus de 4 frottis, radiographie thoracique évoquant une infection	Non L'absence de résultats de TCT initiaux a limité les évaluations des expositions des TS; la TS a travaillé environ 6 mois pendant qu'elle était contagieuse	TS, patients, et contacts familiaux du cas index; 462 contacts parmi les patients sans TCT antérieur documenté	Questionnaire sur les symptômes, TCT en 2 étapes, évaluation et radiographie thoracique chez les contacts dont le résultat du TCT antérieur était positif	Cas de TB active liés à l'événement d'exposition : aucun Virages tuberculiniques liés à l'événement d'exposition : 1/19 contacts parmi les TS, 0/1 contact familial
RomagnoliRéférence 36 2012	Hôpital de soins actifs, unité de néonatologie Italie	Cas index : TS travaillant dans plusieurs établissements de santé	Oui Aucun signalement	Tous les patients du département de maternité, 3 mois avant la naissance du cas index et 2 jours après le dernier jour de travail de la TS atteinte de TB active	TLIG des contacts chez les nouveau-nés âgés > 12 mois et test de suivi à 3 mois; TCT, radiographie thoracique et évaluation clinique chez les contacts dont le résultat au TCT consigné était positif	Cas de TB active liés à l'événement d'exposition : 1 patient a reçu un diagnostic de TB extrapulmonaire à l'âge de 4 mois à un autre hôpital Virages tuberculiniques liés à l'événement d'exposition : aucun Cas de TB active appariés par identification génétique
Milieux de soins de longue durée et résidentiels
KhalilRéférence 11  2013	Établissement résidentiel et de soins de longue durée Canada	Cas index : TS présentant toux, fièvre, sueurs nocturnes et douleur thoracique pleurale; immigrant d'une région endémique; le résultat consigné du TCT initial à l'embauche était négatif Source de l'infection : Le dossier laisse croire qu'un résident atteint de TB active pourrait avoir été symptomatique jusqu'à 12 mois avant l'établissement du diagnostic	Oui Soins aux résidents; résultats des TCT initiaux à l'embauche disponibles pour 40 % du personnel, tests de la ventilation dans une salle à manger, une salle communautaire et la plupart des chambres des résidents RAH < 4	Résidents ou membres du personnel (y compris bénévoles) ayant respiré quotidiennement le même air intérieur que le cas index et (ou) ayant passé > 4 h par semaine avec le cas index; membres de la famille ou visiteurs ayant respiré le même air intérieur que le cas index pendant > 2 à 4 h par semaine	TCT en 2 étapes, radiographie thoracique chez les contacts dont le TCT était positif, TDM pulmonaire et échantillons d'expectorations pour culture si la radiographie thoracique était suspecte; méthode de RC en cercles concentriques	Cas de TB active liés à l'événement d'exposition : 3 chez les contacts parmi les résidents Virages tuberculiniques liés à l'événement d'exposition : 9/121 contacts parmi les TS, 15/146 contacts parmi les résidents, aucun chez les contacts parmi les visiteurs ou les contacts familiaux Cas de TB active appariés par génotypage
MorRéférence 37  2018	Maison de soins Israël	Cas index : Un TS d'une région hautement endémique s'est révélé contagieux à la suite de l'apparition d'une toux productive, de fièvre, d'un malaise général, d'une faiblesse et d'une perte d'appétit	Oui Soins aux résidents; radiographie thoracique du TS anormale, mais on lui a permis de travailler à l'établissement	Résidents et employés ayant eu des contacts avec le cas index	Entretien de dépistage des symptômes, TCT en 2 étapes, méthode de RC en cercles concentriques	Cas de TB active liés à l'événement d'exposition : 1 chez les contacts parmi les TS et 2 chez les contacts parmi les résidents Virages tuberculiniques liés à l'événement d'exposition : 26/68 contacts parmi les résidents, 2/32 contacts parmi les TS
Abréviations : BAAR = bacille acido-alcoolo-résistant; MIRU = mycobacterial interspersed repetitive units; RAH = renouvellements d'air par heure; RC = recherche de contacts; TCT = test cutané à la tuberculine; TDM = tomodensitométrie; TLIG = test de libération d'interféron gamma; TS = travailleur de la santé.

Tableau 1b. Enquêtes épidémiologiques faisant état d'expositions à la TB dans des milieux de soins liées à un cas index parmi les patients ou les résidents (patients) d'une MSLD

Auteur, réf., Année	Milieu	Cas index/source de l'infection du cas index/de la source de l'infection	Transmission (Oui/Non) et risques associés	Population à l'étude et recherche des contacts de la recherche des contacts	Dépistage de la TB/TB latente et tests	Résultats de la transmission
Milieux de soins actifs
BucherRéférence 17 2016 FreytagRéférence 39 2016Table 1b note de bas de page a	Hôpital de soins actifs Allemagne et États-Unis	Source de l'infection : patient; donneur d'organe traité pour la TB plus de 40 ans auparavant, aucun récent symptôme de TB décelé Cas index : patient de 70 ans, receveur d'un rein, détérioration clinique 6 semaines après la greffe Cas index : patient de 60 ans, receveur d'un foie, décédé d'une infection tuberculeuse 15,5 mois après la greffe	Oui La TB provenant du donneur n'a pas été prise en compte chez les receveurs d'organes pleins; IMGA et interventions médicales effractives (p. ex. débridement de plaies chirurgicales, anesthésie générale, intubation endotrachéale) effectuées sans précautions contre la transmission par voie aérienne	Personnes exposées au cas index pendant > 40 h cumulées ou > 8 h consécutives	Non signalés	Cas de TB active liés à l'événement d'exposition : 1 chez les contacts parmi les TS; ce TS avait été exclu de la RC initiale après l'exposition Virages tuberculiniques liés à l'événement d'exposition : non signalés Cas de TB active appariés par SGE
de PerioRéférence 23 2014	Hôpital de soins actifs États-Unis	Cas index : patient atteint de TB pulmonaire à frottis positif aux BAAR; le patient avait des difficultés d'audition (c.-à-d. que des interactions rapprochées étaient nécessaires pour communiquer)	Oui Retard du diagnostic de TB et de la mise en place des mesures de PLI; soins au patient (p. ex. évaluation aux urgences) effectués sans précautions contre la transmission par voie aérienne; l'évaluation réalisée par le NIOSH a mis au jour des problèmes d'étalonnage des capteurs de pression, de RAH, de direction de l'écoulement de l'air et de différence de pression des CIIA (plusieurs CIIA n'étaient pas conformes aux recommandations des CDC); les portes entre les antichambres et les couloirs étaient ouvertes alors que les CIIA étaient occupées	TS présentant un virage tuberculinique pendant l'année de l'éclosion ou exposition autodéclarée au cas index; expositions des TS repérées par examen des dossiers des quarts de travail	TCT, dépistage de BAAR, entrevues avec le personnel	Cas de TB active liés à l'événement d'exposition : 1 chez les contacts parmi les TS (infirmière auxiliaire); 1 chez les contacts familiaux (conjoint du cas index) Virages tuberculiniques liés à l'événement d'exposition : 19/41 contacts parmi les TS Signalement des cas de TB active liés
Grisaru-SoenRéférence 14 2014	Hôpital de soins actifs pour enfants Israël	Cas index : patient prématuré âgé de 26 jours atteint de TB congénitale, présentant depuis 5 jours vomissements récurrents et insuffisance respiratoire à l'admission, mère provenant d'une région endémique chez qui l'on soupçonnait un diagnostic de TB pulmonaire	Oui Retard du diagnostic de TB et de la mise en place des mesures de PLI; IMGA et soins au patient (p. ex. ventilation mécanique, lavage broncho-alvéolaire) réalisés sans précautions contre la transmission par voie aérienne	Patients de l'USIN et de l'USIP, personnel ou visiteurs > 24 h dans la même pièce que le cas index	TCT chez les contacts âgés > 5 ans; examen physique des contacts âgés de < 3 mois; radiographie thoracique; TCT en 2 étapes chez les contacts adultes	Cas de TB active liés à l'événement d'exposition : 1 (mère du nourrisson) Virages tuberculiniques liés à l'événement d'exposition : 3/35 contacts parmi le personnel, 1/75 contacts parmi les patients de l'USIN et de l'USIP, 3/22 visiteurs de l'USIP, 8/58 visiteurs de l'USIN
HoldenRéférence 18 2018	Hôpital de soins services des urgences et USI Royaume-Uni	Cas index : patient de 50 ans, infection des voies respiratoires supérieures, antécédents de perte de poids soutenue, toux productive à l'admission, mal logé, la radiographie thoracique a révélé des cavités	Oui Retard du diagnostic de TB et de la mise en place des mesures de PLI; diagnostic erroné de pneumonie, IMGA et soins au patient effectués sans précautions contre la transmission par voie aérienne, Levée des précautions contre la transmission par voie aérienne sans tenir compte des symptômes après 14 jours de traitement antituberculeux	Tous les TS ayant été en contact pendant > 4 h avec le cas index, TS présents durant des IMGA ou à proximité du patient durant des interventions effractives; membre de la famille du TS atteint de TB active; RC selon la méthode des cercles concentriques	Questionnaire sur les symptômes, TLIG, radiographie thoracique	Cas de TB active liés à l'événement d'exposition : 1 chez les contacts parmi les TS. Ce TS avait été exclu de la RC initiale après l'exposition Virages tuberculiniques liés à l'événement d'exposition : 7/8 contacts parmi les TS de l'USI Cas de TB active appariés par SGE
JonssonRéférence 24 2013 KanRéférence 40 2013Table 1b note de bas de page a	Hôpital de soins actifs Danemark	Cas index : patient de 50 ans, séropositif pour le VIH, antécédents de CDI, présentant depuis 6 semaines de la toux et une perte de poids à l'admission, décédé à l'hôpital	Oui Retard du diagnostic de TB et de la mise en place des mesures de PLI en raison d'un diagnostic erroné de pneumonie, IMGA (p. ex. bronchoscopie) et soins au patient effectués sans précautions contre la transmission par voie aérienne, Levée des précautions contre la transmission par voie aérienne sans résultats d'analyse des expectorations, absence de résultats des TCT initiaux limitant l'évaluation des TS, socialisation avec des patients de l'unité, chambre d'hospitalisation partagée, aide aux soins personnels d'un camarade de chambre du cas index	La RC initiale a été limitée aux TS ayant eu une importante exposition au cas index, puis étendue pour inclure tous les TS de l'unité	TCT, IGRA, radiographie thoracique	Cas de TB active liés à l'événement d'exposition : 3 chez les contacts parmi les TS; 4 chez les contacts parmi les patients. 1 TS a été exclu de la RC initiale après l'exposition Virages tuberculiniques liés à l'événement d'exposition : 15/36 contacts parmi les TS, 4/15 contacts parmi les patients, 5/7 contacts sociaux. Certains cas de TB active appariés par RFLP
KhatamiRéférence 34 2017	Hôpital pour enfants de soins actifs et salle d'opération pédiatrique Australie	Cas index : patient de 12 ans de sexe masculin, présentant depuis 5 jours fièvre d'apparition soudaine, dyspnée, toux et malaise général à l'admission; radiographie thoracique anormale	Non Retard du diagnostic de TB et de la mise en place des mesures de PLI; IMGA et soins au patient effectués sans précautions contre la transmission par voie aérienne (p. ex. physiothérapie pulmonaire quotidienne, anesthésiologie générale chirurgie par thoracoscopie vidéo-assistée, prélèvements sanguins fréquents, drain thoracique, pose d'un cathéter veineux central, lavage broncho-alvéolaire); chambre partagée avec d'autres patients; le manque de données initiales concernant les TCT a limité les évaluations de l'exposition des TS	Évaluation des TS pour trouver les contacts étroits avec le cas index; patients ayant partagé une chambre avec le cas index durant > 8 h; RC selon la méthode des cercles concentriques	TCT en 2 étapes et TLIG, radiographie thoracique et évaluation à une clinique de pneumologie des contacts dont la TCT positive était confirmée	Cas de TB active liés à l'événement d'exposition : aucun Virages tuberculiniques liés à l'événement d'exposition : groupe de la RC initiale, 4/38 contacts parmi les TS et groupe de la RC étendue 2/51 contacts parmi les TS (physiothérapeutes et anesthésiologistes)
MedranoRéférence 12 2014	Hôpital de soins actifs États-Unis	Cas index : patient dans la mi-vingtaine, séropositif pour le VIH, antécédents de Logements précaires, prisonnier admis à l'hôpital, décédé à l'hôpital, antérieurement infecté par une autre souche de TB et traité, résultat positif pour MTB au test par PCR, mais pas d'échantillons viables pour le génotypage Source de l'infection : détenu de la même prison ayant partagé la même cellule pendant < 10 h	Oui Retard du diagnostic de TB et de la mise en place des mesures de PLI en raison d'un diagnostic erroné de pneumonie; évaluation inadéquate du risque respiratoire évaluation à l'admission; le patient marchait souvent dans les couloirs de l'étage de l'hôpital	Tous les TS, personnel de l'établissement correctionnel, patients et visiteurs à l'étage où le cas index était détenu Remarque : un dépistage systématique de la TB chez les TS a révélé une fréquence élevée de virages tuberculiniques qui a déclenché la RC	TCT, TLIG, dépistage des symptômes de TB chez les contacts dont les résultats consignés du TCT étaient positifs, radiographie thoracique et culture des expectorations chez les contacts symptomatiques	Cas de TB active liés à l'événement d'exposition : 3 chez les contacts parmi les TS (2 infirmières et 1 travailleur social); 6 autres contacts hospitaliers (patients, visiteurs, personnel de l'établissement correctionnel) Virages tuberculiniques liés à l'événement d'exposition : 87/318 de tous les contacts hospitaliers; 23/30 contacts parmi les TS (au même étage que le cas index); 12/67contacts parmi les patients et les visiteurs Cas de TB active (résultats positifs à la culture) appariés par SGE
TownesRéférence 41 2016	Soins ambulatoires États-Unis	Cas index : patient à une clinique de rhumatologie prenant des immunosuppresseurs; toux	Non Retard du diagnostic de TB et de la mise en place des mesures de PLI en raison d'un diagnostic erroné de pneumonie; évaluation inadéquate du risque respiratoire lors de la visite à la clinique	Quiconque ayant respiré le même air que le cas index à la clinique pendant > 2 h	Évaluation des symptômes; TCT en 2 étapes et (ou) TLIG; radiographie thoracique et évaluation des symptômes des contacts ayant obtenu des résultats positifs à un TLIG antérieur	Cas de TB active liés à l'événement d'exposition : aucun Virages tuberculiniques liés à l'événement d'exposition : aucun chez les contacts parmi les patients et les TS; 7/17 contacts sociaux
Milieux de soins de longue durée et résidentiels
HarrisRéférence 22 2013	Établissement de soins de longue durée joint à un hôpital de soins actifs États-Unis	Cas index : résident d'une MSLD 68 ans; homme ayant des antécédents de cancer du larynx, de diabète, d'hypertension, de MPOC, accident vasculaire cérébral, radiographie thoracique anormale 9 mois avant le diagnostic de TB	Oui Retard du diagnostic de TB et de la mise en œuvre des précautions contre la transmission par voie aérienne; IMGA sans précautions contre la transmission par voie aérienne (p. ex. aspiration répétée de mucus/ sécrétions, soins habituels d'une trachéostomie; réinsertion d'une sonde de trachéostomie); chambre à pression négative partagée pendant < 2 à 3 h TAH avec écoulement de l'air du cas index vers cas secondaire; repas et activités récréatives en groupe parmi les résidents de la MSLD	Contacts avec le cas index parmi les résidents/ patients, les visiteurs et le personnel à la MSLD (soins reposant sur respirateur et unités de soins pour affections subaiguës); personnel et patients de l'hôpital ayant été en contact avec le cas index	TCT et TLIG, culture d'échantillons d'expectorations évaluation clinique, radiographie thoracique recommandée chez les contacts à la MSLD	Cas de TB active liés à l'événement d'exposition : 2 chez les contacts parmi les résidents (un résident qui partageait la chambre du cas index et un résident d'une chambre face au hall où se trouvait le cas index à la MSLD) Virages tuberculiniques liés à l'événement d'exposition : 7/64 contacts parmi les patients ou les résidents, 5/239 contacts parmi les TS (personnel de la MSLD). Aucun virage tuberculinique parmi les contacts hospitaliers Cas de TB active appariés par RFLP
Abréviations : BAAR = bacille acido-alcoolo-résistant; CDC = Centers For Disease Control And Prevention; CDI = consommation de drogues injectables; CIIA = chambre d'isolement des infections aéroportées; IMGA = intervention médicale pouvant générer des aérosols; MPOC = maladie pulmonaire obstructive chronique; MSLD = maison de soins de longue durée; MTB = Mycobacterium tuberculosis; NIOSH = National Institute For Occupational Safety And Health; PCR = amplification en chaine par polymérase; PLI = prévention et lutte contre les infections; RAH = renouvellements d'air par heure; RC = recherche de contacts; RFLP = polymorphisme de longueur des fragments de restriction; SGE = séquençage du génome entier; TCT = test cutané à la tuberculine; TLIG = test de libération d'interféron gamma; TS = travailleur de la santé; USIN = unité de soins intensifs néonatals; USIP = unité de soins intensifs pédiatriques; VIH = virus de l'immunodéficience humaine. Notes de bas de page : Table 1b note de bas de page a Articles connexes. Les articles connexes fournissent des renseignements supplémentaires au sujet d'une enquête épidémiologique particulière. Lorsque de tels articles existent, les renseignements supplémentaires sont inclus dans le tableau. Retour à la table 1b note de bas de page a

Tableau 1c. Études observationnelles sur les expositions à la TB dans des milieux de soin

Auteur, réf., année	Milieu, pays	Population à l'étude	Transmission (Oui/Non) et risques associés	Résultats de la transmission
UppalRéférence 20 2014	Hôpital de soins actifs Canada	Tous les TS, les patients et les visiteurs exposés à des cas de TB active (n = 15) à l'hôpital en 2011; 10 expositions importantes répertoriées parmi les cas (n = 7) de TB active	Non Retard du diagnostic de TB et de la mise en œuvre des précautions contre la transmission par voie aérienne; âge avancé, tableau clinique atypique d'une infection tuberculeuse, infections concomitantes, erreurs dans les demandes et l'interprétation des résultats des analyses microbiologiques ou des radiographies thoraciques	L'analyse des causes fondamentales a révélé que 70 % des incidents d'exposition importante parmi les patients atteints de TB active étaient liés au retard du diagnostic de TB et de la mise en œuvre des précautions contre la transmission par voie aérienne Aucun virage tuberculinique chez les TS suite aux expositions importantes recensées
de VriesRéférence 16 2017	Non précisé Pays-Bas	TS atteints de TB repérés dans un registre national (n = 131), analyse de facteurs ayant contribué à la transmission de l'infection de patients à des TS	Retard du diagnostic de TB qui a entraîné des transmissions d'infection tuberculeuse chez 47 % des TS d'échantillons	24 % des cas de TB (n = 32) du registre ont été catégorisés sous les transmissions dans des milieux de soins, entre des patients et des TS; la majorité était liée à des retards du diagnostic de TB. Professions des TS infectés par la TB au travail : infirmière (n = 15), médecin (n = 6), assistant aux bronchoscopies (n = 3), assistant à l'autopsie (n = 3), assistant à la stérilisation d'équipement médical (n = 2), assistant de laboratoire (n = 1), assistant de pathologie (n = 1) et assistant médical (n = 1)
MuzziRéférence 21 2014	Hôpital de soins actifs Italie	Expositions de TS (n = 388) à des patients atteints de TB pulmonaire et respiratoire (n = 14) en raison d'un retard de diagnostic ou de mise en œuvre des précautions contre la transmission par voie aérienne	Comorbidités des patients associées au retard du diagnostic : cirrhose, cancer avancé, néphropathie chronique, VIH et diabète	Virages tuberculiniques liés à l'événement d'exposition : 3,7 % (n = 9) des TS exposés dont le résultat du TCT était présumément négatif au départ (n = 255) ont été déclarés positifs 3 après l'exposition, selon un TCT en 2 étapes
SchepisiRéférence 10 2015	Divers milieux de soins actifs et de soins en consultation externe Plusieurs pays	TS ayant reçu un diagnostic de TB active respiratoire (n = 177) dans les études signalant des résultats avec intervalles de confiance	Oui Les interventions médicales liées à la transmission étaient les extractions dentaires et les hémodialyses	Selon une méta-anlayse, les taux estimés de TB active parmi les personnes exposées étaient : 0,11 % (IC à 95 % : 0,04–0,21) chez les nourrissons, 0,38 % (IC à 95 % : 0,01–1,60) chez les enfants, 0,09 % (IC à 95 % : 0,02–0,22) chez les adultes et 0,00 % (IC à 95 % : 0,00–0,38) chez les TS.
Abréviations : IC = indice de confiance; n = nombre; PLI = prévention et lutte contre les infections; TCT = test cutané à la tuberculine; TS = travailleur de la santé; VIH = virus de l'immunodéficience humaine.

Annexe 2 : Corpus et qualité des données probantes disponibles en soutien des recommandations et des énoncés de bonnes pratiques

Tableau 2a. Expositions à la tuberculose (TB) dans les milieux de soins ou les maisons de soins de longue durée liées à l'absence ou à la qualité sous-optimale d'un dépistage initial de la TB chez les travailleurs de la santé (TS)

Question de la recherche : L'absence ou la qualité sous-optimale d'un dépistage initial de la TB chez les TS ont-elles été liées à des expositions à la TB dans des établissements de santé ou des maisons de soins de longue durée?Table 2a note de bas de page a
Étude	Milieu	Transmission	Méthodologie de l'étude	Qualité	Interprétation	Résultats de l'analyse critiqueTable 2a note de bas de page b
BalmelliRéférence 15  2014	Soins actifs	Non	Faible	Moyenne	Directe	Nombre d'études : Trois enquêtes épidémiologiques fournissent des données limitées concernant une exposition à la TB d'un TS contagieux dans un milieu de soins et associent les expositions à l'absence ou à la qualité sous-optimale du dépistage initial de la TB. En outre, Jonsson et ses collaborateurs signalent qu'une recherche des contacts des TS exposés a été limitée en raison de résultats manquants à des tests cutanés à la tuberculine. Qualité des études : La qualité des études recensées a été jugée de faible à moyenne par deux évaluateurs. Uniformité des résultats : Trois études ont toutes déterminé que l'absence ou la qualité sous-optimale du dépistage de la TB à l'embauche des TS étaient la cause principale et attribuée de l'exposition. On considère ces données comme uniformes. Interprétation : Ces études signalent que l'absence ou une qualité sous-optimale d'un dépistage initial chez les TS a mené à la transmission de la TB de TS contagieux à des collègues et à des patients. L'autre étude (Jonsson et al.) procure des données probantes indirectes appuyant le fait que les résultats d'un dépistage initial de la TB sont utiles pour les recherches des contacts après une exposition. Possibilité de généralisation : Globalement, ces données probantes sont généralisables aux hôpitaux et aux milieux de soins de longue durée canadiens. Fiabilité du corpus de données probantes : De faible à modérée.
KhalilRéférence 11  2013	MSLD	Oui	Faible	Faible	Directe
MorRéférence 37  2018	MSLD	Oui	Faible	Faible	Directe
JonssonRéférence 24 2013	Soins actifs	Oui	Faible	Moyenne	Extrapolation
Overall	-	-	Faible	Faible à moyenne	Directe
Abréviations : TS = travailleur de la santé; MSLD = maison de soins de longue durée Notes de bas de page : Table 2a note de bas de page a Ce corpus de données probantes soutient les recommandations du chapitre 14 sur le dépistage et le traitement de l'infection tuberculeuse chez les TS. Retour à la table 2a note de bas de page a Table 2a note de bas de page b L'évaluation de la qualité de l'ensemble du corpus de données probantes disponibles pour des recommandations particulières a été réalisée à l'aide de la trousse d'outils de l'évaluation critique de l'Agence de la santé publique du Canada. Moralejo D, Ogunremi T, Dunn K. Trousse d'outils de l'évaluation critique pour l'évaluation de plusieurs types de données probantes. Relevé des maladies transmissibles au Canada. 2017; 43(9):199-205. https://doi.org/10.14745/ccdr.v43i09a02f Retour à la table 2a note de bas de page b

Tableau 2b. Risque (infection tuberculeuse latente ou TB active) de tuberculose (TB) chez les travailleurs de la santé (TS), comparativement à des populations qui ne sont pas formées de TS, dans des pays à faible incidence

Question de la recherche : Le risque de TB (infection tuberculeuse latente ou TB active) chez les TS de pays à faible incidence est-il plus élevé que dans la population générale?Table 2b note de bas de page a
Étude	Pays	TS p/r à non TS	Méthodologie de l'étude	Qualité	Interprétation	Résultats de l'analyse critiqueTable 2b note de bas de page b
DielRéférence 77 2018	Allemagne	Risque de TB plus élevé	Faible	Moyenne	Extrapolation	Nombre d'études : Cinq études portant sur le risque de TB chez les TS p/r à des groupes non formés de TS ou à la population générale. Trois études étaient fondées sur des données de surveillance de la population et fournissent des données probantes directes selon lesquelles le risque de TB est similaire chez les TS et les autres personnes; toutes les différences relevées n'étaient pas statistiquement significatives. Deux études fournissent des données probantes pouvant être extrapolées afin de décrire le risque de TB chez les TS. Youakim a comparé les demandes d'indemnisation professionnelles pour la TB en Colombie-Britannique, au Canada, de 1999 à 2008, et a découvert que les infirmières autorisées présentaient un risque accru de demandes d'indemnisation, aux autres groupes de professionnels. Dans une analyse de concentrations de cas de TB, Diel et ses collaborateurs ont découvert que les TS risquent plus d'être associés à une concentration de cas liée à une transmission au travail que les personnes qui ne sont pas des TS. Qualité des études : La qualité des études incluses a été jugée moyenne. Uniformité et interprétation des résultats : Les trois études qui fournissent des données probantes directes sont uniformes et permettent de conclure qu'il n'y a aucune preuve de risque accru de TB chez les TS, comparativement aux personnes qui ne sont pas des TS. Deux études fournissent des données probantes qui peuvent laisser croire que des TS, comme le personnel infirmier, pourraient courir un risque accru d'expositions à la TB et de transmission de cette dernière dans le cadre de leurs fonctions. Possibilité de généralisation : Globalement, ces données probantes sont généralisables aux hôpitaux et aux milieux de soins de longue durée canadiens. Fiabilité du corpus de données probantes : Modérée. Remarque : Une revue systématique de l'Organisation mondiale de la Santé a révélé que le risque de TB était accru chez les TS, comparativement au grand public, dans les pays où le fardeau de la maladie est élevé ou faible. Toutefois, cette revue n'était pas limitée aux données probantes récentes (critères d'inclusion : études publiées après 1946).
DavidsonRéférence 4 2017	Royaume-Uni	Risque de TB similaire	Modérée	Moyenne	Directe
GehannoRéférence 9 2017	France	Risque de TB similaire	Faible	Faible	Directe
LambertRéférence 6 2012	États-Unis	Risque de TB similaire	Faible	Moyenne	Directe
YouakimRéférence 8 2016	Canada	Risque de TB plus élevé	Faible	Moyenne	Extrapolation
Globalement	-	Risque de TB similaire	Faible	Moyenne	Directe
Abréviations : TS = travailleur de la santé Notes de bas de page : Table 2b note de bas de page a Ce corpus de données probantes soutient les recommandations du chapitre 14 sur le dépistage et le traitement de l'infection tuberculeuse chez les TS. Retour à la table 2b note de bas de page a Table 2b note de bas de page b L'évaluation de la qualité de l'ensemble du corpus de données probantes disponibles pour des recommandations particulières a été réalisée à l'aide de la trousse d'outils de l'évaluation critique de l'Agence de la santé publique du Canada. Moralejo D, Ogunremi T, Dunn K. Trousse d'outils de l'évaluation critique pour l'évaluation de plusieurs types de données probantes. Relevé des maladies transmissibles au Canada. 2017; 43(9):199-205. https://doi.org/10.14745/ccdr.v43i09a02f Retour à la table 2b note de bas de page b

Tableau 2c. Expositions à la tuberculose (TB) liées à un retard dans le diagnostic et la mise en œuvre de précautions contre la transmission par voie aérienne chez les patients ou les résidents

Question de recherche : Le retard dans le diagnostic de TB et dans la mise en œuvre des précautions contre la transmission par voie aérienne chez des patients ou des résidents a-t-il été lié à des expositions à la TB dans des établissements de santé ou de soins de longue durée?Table 2c note de bas de page a
Étude	Milieu	Transmission	Méthodologie de l'étude	Qualité	Interprétation	Résultats de l'analyse critiqueTable 2c note de bas de page b
de PerioRéférence 23 2014	Soins actifs	Oui	Faible	Moyenne	Extrapolation	Nombre d'études : Dix études observationnelles, neuf enquêtes sur des éclosions et une étude transversale fournissent des données probantes corroborant l'hypothèse qu'un retard dans le diagnostic et la mise en œuvre des précautions contre la transmission par voie aérienne chez des cas de TB active peut mener à la transmission de la TB dans des milieux de soins. Dans nombre des enquêtes signalées, au moins un cas de TB active parmi les contacts évalués a été associé à un cas index chez qui le diagnostic, en fonction de l'épidémiologie courante ou de la souche infectieuse, avait été manqué ou retardé. L'étude transversale d'Uppal et ses collaborateurs révèle que des tableaux cliniques atypiques d'infections tuberculeuses et des retards de diagnostic de la TB étaient les causes fondamentales de nombreuses expositions à la TB répertoriées dans un seul établissement de santé. Qualité des études : La qualité variait de faible à moyenne d'une étude à l'autre. Uniformité des résultats : La majorité des études provenaient d'établissements de soins actifs, mais les événements d'exposition, les recherches des contacts et les résultats variaient. Toutes les études incluses pointaient les retards dans les diagnostics et la mise en œuvre des précautions contre la transmission par voie aérienne comme lacunes en matière de prévention et de lutte contre les infections liées aux événements d'exposition. Interprétation : Ces études fournissent des données probantes directes permettant de confirmer que la transmission de la TB dans des milieux de soins est attribuable à des lacunes dans les mesures de prévention et de lutte contre les infections liées à des événements d'exposition, en particulier les retards de diagnostic et de mise en œuvre de précautions contre la transmission par voie aérienne. Possibilité de généralisation : Globalement, ces données probantes sont généralisables aux hôpitaux et aux milieux de soins de longue durée canadiens. Fiabilité du corpus de données probantes : Modérée.
Grisaru-SoenRéférence 14 2014	Soins actifs	Oui	Faible	Faible	Directe
HoldenRéférence 18 2018	Soins actifs	Oui	Faible	Faible	Directe
JonssonRéférence 24 2013	Soins actifs	Oui	Faible	Moyenne	Directe
KanRéférence 40 2013	Soins actifs	Oui	S.o.	S.o.	Extrapolation
KhatamiRéférence 34 2017	Soins actifs	Non	Faible	Faible	Directe
MedranoRéférence 12 2014	Soins actifs	Oui	Faible	Moyenne	Directe
TownesRéférence 41 2016	Consultation externe	Non	Faible	Faible	Directe
UppalRéférence 20 2014	Soins actifs	Non	Faible	Moyenne	Directe
HarrisRéférence 22 2013	MSLD	Oui	Faible	Faible	Directe
Overall	-	-	Faible	Moyenne	Directe
Abréviations : MSLD = maison de soins de longue durée; S.o. = sans objet Notes de bas de page : Table 2c note de bas de page a Ce corpus de données probantes soutient les recommandations et les énoncés de bonnes pratiques du chapitre 14 concernant la reconnaissance des personnes atteintes de TB respiratoire dans les milieux de soins. Retour à la table 2c note de bas de page a Table 2c note de bas de page b L'évaluation de la qualité de l'ensemble du corpus de données probantes disponibles pour des recommandations particulières a été réalisée à l'aide de la trousse d'outils de l'évaluation critique de l'Agence de la santé publique du Canada. Moralejo D, Ogunremi T, Dunn K. Trousse d'outils de l'évaluation critique pour l'évaluation de plusieurs types de données probantes. Relevé des maladies transmissibles au Canada. 2017; 43(9):199-205. https://doi.org/10.14745/ccdr.v43i09a02f Retour à la table 2c note de bas de page b

Tableau 2d. Expositions à la tuberculose (TB) attribuables à une levée prématurée des précautions contre la transmission par voie aérienne

Question de recherche : La levée prématurée des précautions contre la transmission par voie aérienne chez des patients ou des résidents a-t-elle été liée à des expositions à la TB dans des établissements de santé ou de soins de longue durée?Table 2d note de bas de page a
Étude	Milieu	Transmission	Méthodologie de l'étude	Qualité	Interprétation	Résultats de l'analyse critiqueTable 2d note de bas de page b
HoldenRéférence 18 2018	Soins actifs	Oui	Faible	Faible	Extrapolation	Nombre d'études : Trois enquêtes épidémiologiques rapportent une levée prématurée des précautions contre la transmission par voie aérienne liée à des expositions. Qualité des études : La qualité des deux études qui font état des données probantes primaires était de faible à moyenne. Uniformité des résultats : Les deux études signalent la levée prématurée des précautions contre la transmission par voie aérienne. Dans un des cas, les précautions ont été levées avant l'analyse des expectorations. Dans l'autre cas, les précautions ont été abandonnées chez un patient toujours contagieux qui avait suivi un traitement efficace pendant 14 jours, mais qui présentait encore des symptômes. Interprétation : Une étude fournit des données probantes directes concernant un résultat négatif au frottis d'échantillons d'expectorations manquant. L'autre étude fournit des données probantes extrapolées qui laissent entendre que la positivité au frottis d'expectorations n'a pas été prise en compte lors de la levée des précautions contre la transmission par voie aérienne, alors que l'achèvement du traitement a été le seul élément considéré pour la levée des précautions. Possibilité de généralisation : Globalement, ces données probantes sont généralisables aux hôpitaux et aux milieux de soins de longue durée canadiens. Fiabilité du corpus de données probantes : Faible.
JonssonRéférence 24 2013	Soins actifs	Oui	Faible	Moyenne	Directe
KanRéférence 40 2013	Soins actifs	Oui	S.o.	S.o.	Extrapolation
Globalement	-	-	Faible	Faible	Extrapolation
Abréviations : S.o. = sans objet Notes de bas de page : Table 2d note de bas de page a Ce corpus de données probantes soutient les recommandations du chapitre 14 concernant la reconnaissance des personnes atteintes de TB respiratoire dans les milieux de soins. Retour à la table 2d note de bas de page a Table 2d note de bas de page b L'évaluation de la qualité de l'ensemble du corpus de données probantes disponibles pour des recommandations particulières a été réalisée à l'aide de la trousse d'outils de l'évaluation critique de l'Agence de la santé publique du Canada. Moralejo D, Ogunremi T, Dunn K. Trousse d'outils de l'évaluation critique pour l'évaluation de plusieurs types de données probantes. Relevé des maladies transmissibles au Canada. 2017; 43(9):199-205. https://doi.org/10.14745/ccdr.v43i09a02f Retour à la table 2d note de bas de page b

Références