Tuberculose : Pour les professionnels de la santé

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Que doivent savoir les professionnels de la santé sur la tuberculose?

La tuberculose est une maladie infectieuse causée par la bactérie Mycobacterium tuberculosis.

Parmi les personnes infectées :

  • environ 5 % développeront la tuberculose active dans les 18 à 24 mois
  • environ 95 % développeront une infection tuberculeuse latente, et de ce nombre
    • environ 90 % ne développeront jamais la tuberculose active
    • dans 5 % des cas, la maladie sera réactivée et les personnes développeront une tuberculose active à tout moment après l’infection initiale

La tuberculose atteint normalement les poumons, mais elle peut également infecter d’autres organes, comme les suivants :

  • cerveau
  • colonne vertébrale
  • os
  • reins
  • ganglions lymphatiques

La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire dans chaque province et territoire du Canada. Cela signifie que les cas doivent être déclarés au ministère de la Santé de la province et du territoire correspondant.

Diagnostic

Il existe deux types d’infection tuberculeuse :

  1. infection tuberculeuse latente
  2. tuberculose active

Infection tuberculeuse latente (ITL)

Deux examens sont acceptés pour la détection de l’infection tuberculeuse latente, soit les suivants :

  1. test cutané à la tuberculine
  2. analyse sanguine (test de libération d’interféron gamma)

La préférence et les exceptions sont indiquées dans les Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse.

Test cutané à la tuberculine

Le test cutané à la tuberculine (également appelé test de Mantoux) est utilisé pour savoir si vous avez été exposé à la tuberculose et si vous êtes atteint d’une infection tuberculeuse latente ou d’une tuberculose active. Le test cutané s’effectue de la façon suivante :

  • injection d’une petite quantité de protéine tuberculeuse non infectieuse sous la surface de la peau du patient à l’aide d’une petite aiguille
  • mesure de la réaction du patient deux ou trois jours après le test

Si le patient est infecté par la tuberculose, il aura une réaction cutanée dans les 48 à 72 heures. On observera une rougeur et un durcissement (induration) possible à l’endroit où l’aiguille a été insérée.

La zone de durcissement (pas de rougeur) devrait être mesurée objectivement au moyen d’une règle. Si la mesure est supérieure à 5 mm, le résultat pourrait être considéré comme positif.

Informez votre patient du résultat du test, qu’il soit positif ou négatif.

Test cutané positif

Si un patient a un résultat positif au test, il se peut que vous deviez prendre les mesures suivantes :

  • mener une enquête plus poussée pour écarter la possibilité d’un résultat faussement positif
  • passer d’autres tests pour vérifier si le patient est atteint de la tuberculose active

Vous devrez peut-être également :

  • évaluer les signes et les symptômes évocateurs d’une tuberculose active possible
  • évaluer les facteurs de risque auxquels le patient est exposé
  • demander une radiographie pulmonaire

En présence de symptômes ou d’anomalies à la radiographie pulmonaire, il faudrait prélever des expectorations pour la recherche sur frottis et la culture de bacilles acido-alcoolo-résistants.

Il est possible que le test soit positif, même si un patient n’est pas atteint d’une infection tuberculeuse latente. Cela peut se produire chez les personnes :

Test cutané négatif

Vous pouvez obtenir un résultat négatif au test, même si la bactérie de la tuberculose est présente dans l’organisme du patient. Cela peut arriver dans les cas suivants.

  • Si le système immunitaire du patient est faible pour les raisons suivantes :
    • infection au VIH
    • tuberculose active
  • Si le patient a été infecté récemment par une personne atteinte de la tuberculose active :
    • il faut prévoir de 3 à 8 semaines après l’exposition pour que le test cutané soit positif.

Analyse sanguine (test de libération d’interféron gamma)

Une analyse sanguine pour détecter une infection tuberculeuse latente :

  • n’est pas recommandée pour le diagnostic courant d’une infection tuberculeuse latente
  • est utilisée dans des circonstances spéciales seulement

Tuberculose active

Les tests de détection de la tuberculose active sont indiqués chez toute personne qui :

Voici les trois étapes à suivre pour diagnostiquer une tuberculose active :

  1. effectuer un historique et un examen médicaux complets
  2. demander une radiographie pulmonaire
  3. demander des tests de laboratoire

Toutes les mesures possibles devraient être prises pour obtenir un diagnostic microbiologique.

Au Canada, l’algorithme normal de détection de la tuberculose active comprend les tests suivants :

  • Radiographie pulmonaire
    • la radiographie pulmonaire ne permet pas à elle seule de confirmer le diagnostic
    • elle devrait être suivie de tests microbiologiques de détection de la tuberculose
  • Examen microscopique de frottis d’expectorations
    • pour toute personne que l’on soupçonne la présence d’une tuberculose, on devrait examiner au microscope à fluorescence au moins trois frottis d’expectorations concentrées
    • les échantillons d’expectorations (mucosité) devraient être prélevés à au moins une heure d’intervalle
    • on peut envisager d’effectuer les prélèvements le même jour afin de réduire l’abandon chez les patients
  • Culture de mycobactéries et antibiogramme phénotypique
    • tout échantillon pour lequel on demande un examen microscopique de frottis devrait être mis en culture sur un milieu solide et dans un milieu liquide
    • il faut en général 2 à 8 semaines pour obtenir les résultats de la culture
    • un antibiogramme phénotypique devrait être effectué systématiquement sur tous les isolats d’une première culture positive chez chaque nouveau cas de tuberculose
    • les épreuves moléculaires rapides pour l’antibiogramme devraient être réservées aux patients chez lesquels la probabilité d’une tuberculose multirésistante est élevée
  • Tests d’amplification des acides nucléiques (TAAN)
    • chez tout nouveau cas à frottis positif, au moins un échantillon respiratoire devrait être analysé au moyen d’un TAAN approuvé par Santé Canada ou d’un TAAN maison validé
    • de plus, un TAAN peut être effectué chez des patients à frottis négatif

Prévention dans les milieux de soins de santé

L’incidence de la tuberculose active au Canada est généralement faible. Toutefois, l’exposition à des cas non diagnostiqués de tuberculose respiratoire active se produit dans les milieux de soins de santé.

Tous les milieux de soins de santé devraient être dotés d’un programme de gestion de la tuberculose ou de prévention et de contrôle de l’infection.

Dans un milieu de soins de santé, les personnes infectées devraient être placées dans des chambres individuelles (d’isolement).

Afin de réduire la concentration de contaminants dans une chambre d’isolement la :

  • ventilation devrait être adéquate
  • pression d’air devrait être négative

L’air de la chambre d’isolement devrait être évacué directement à l’extérieur.

D’autres précautions peuvent être prises, comme les suivantes :

  • irradiation germicide aux ultraviolets
  • filtres à haute efficacité pour les particules de l’air (HEPA)

À l’extérieur d’une chambre d’isolement des infections aéroportées, un masque devrait être porté par les personnes suivantes :

  • les patients
  • les personnes atteintes ou qui pourraient être atteintes d’une tuberculose respiratoire

Traitement

La tuberculose active peut être traitée à l’aide de médicaments antibiotiques. Tous les patients atteints de tuberculose active au Canada devraient être traités au départ par un schéma composé des médicaments suivants :

  • isoniazide (IHN)
  • rifampicine (RMP)
  • pyrazinamide (PZA)
  • éthambutol (EMB)

Si la souche qui cause la maladie est sensible à tous les antituberculeux majeurs :

  • l’EMB peut être arrêté
  • le PZA devrait être donné les deux premiers mois
  • par la suite, il est recommandé de ne donner que de l’INH et de la RMP pendant le reste du traitement, habituellement pendant quatre mois

Les Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse peuvent fournir d’autres indications sur le traitement des maladies suivantes :

  • infection tuberculeuse latente
  • tuberculose de l’enfant
  • tuberculose pharmacorésistante
  • tuberculose et VIH
  • tuberculose extrapulmonaire

La thérapie en observation directe est :

  • un moyen de s’assurer que toutes les doses prescrites sont prises
  • recommandée pour les patients qui présentent des facteurs de risque de non-observance

Le schéma standard de prédilection pour le traitement de l’infection tuberculeuse latente est l’auto-administration quotidienne d’INH pendant neuf mois. Les Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse comprennent plus de renseignements à ce sujet.

Formulaires de déclaration

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