Chapitre 5 des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse : Le traitement de la tuberculose active

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• Auteur et affiliations
• Points clés
• Fondements du traitement de la TB active
• Schémas thérapeutiques pour la maladie pharmacosensible
• Soutien du patient pendant le traitement
• Investigations au début du traitement et lors du suivi
• Hospitalisation
• Suivi thérapeutique pharmacologique
• Gestion des interruptions de traitement
• Suivi et surveillance après le traitement
• Énoncé de divulgation
• Financement
• Références

Auteurs et affiliations

James C. Johnston; Division de pneumologie de l’Université de la Colombie-Britannique, Vancouver, Colombie-Britannique, Canada; British Columbia Centre for Disease Control, Vancouver, Colombie-Britannique, Canada

Ryan Cooper; Division des maladies infectieuses, Université de l’Alberta, Royal Alexandra Hospital, Edmonton, Alberta, Canada

Dick Menzies; Département de médecine, d’épidémiologie et de biostatistique de l’Université McGill, Montréal, Québec, Canada

Points clés

• Le traitement de la tuberculose (TB) active pharmacosensible devrait comprendre 2 médicaments efficaces à tout moment, et au moins 3 médicaments efficaces dans la phase intensive (c’est-à-dire pendant les 2 premiers mois du traitement).
• La plupart des patients atteints de tuberculose active devraient être mis sous traitement par un schéma composé d’isoniazide, de rifampicine, de pyrazinamide et d’éthambutol jusqu’à ce que les résultats de l’antibiogramme génotypique ou phénotypique soient disponibles. Le traitement doit être administré tous les jours pendant les deux premiers mois, puis tous les jours lorsque cela est possible.
• Un engagement, une éducation et un soutien significatifs et adaptés à la culture du patient sont essentiels à la réussite du traitement de la TB.
• Les cliniciens et les programmes de lutte antituberculeuse doivent fournir des soins complets, centrés sur le patient, qui utilisent des incitatifs et des moyens visant à assurer l’observance optimale du traitement.
• Toutes les juridictions devraient être en mesure de fournir des soins de soutien quotidiens, en personne, aux personnes atteintes de tuberculose. Le soutien doit être adapté aux besoins individuels et peut comprendre un traitement directement observé.
• Indépendamment de la couverture d’assurance ou des documents d’immigration, les personnes atteintes de tuberculose active devraient recevoir gratuitement des médicaments et un traitement antituberculeux appropriés.
• Les personnes présentant un risque élevé de récidive de TB devraient faire l’objet d’un suivi afin de détecter tout signe/symptôme de récidive pendant les 12 à 24 mois suivant le traitement.
• Une évaluation de la fonction pulmonaire doit être réalisée pour toutes les personnes qui terminent un traitement antituberculeux étant donné l’incidence élevée des maladies respiratoires chez les personnes atteintes de tuberculose.
• Les programmes de lutte antituberculeuse devraient veiller à ce que les personnes atteintes de la maladie soient mises en relation avec un prestataire de soins primaires stable avant la fin du traitement.

1. Fondements du traitement de la TB active

1.1. Objectifs du traitement de la TB active

Le traitement de la tuberculose active comporte 4 objectifs :

1. Parvenir à tuer rapidement les bacilles de la tuberculose afin de produire une amélioration rapide de l’état clinique, de prévenir la morbidité et la mortalité liées à la tuberculose et d’empêcher toute nouvelle transmission;
2. prévenir l’apparition d’une pharmacorésistance ou l’aggravation d’une pharmacorésistance déjà existante;
3. prévenir la rechute de la maladie et obtenir une guérison durable; et
4. optimiser la santé à long terme en assurant le lien avec les soins pour le traitement des comorbidités et en contribuant à atténuer la vulnérabilité sociale et économique.

Ces objectifs doivent être atteints grâce à des soins complets, centrés sur le patient, et une pharmacothérapie ciblée.

1.2. Principes de la pharmacothérapie en cas de TB active

1.2.1. Antituberculeux de première intention

Les médicaments contre la tuberculose sont administrés en deux phases : la phase intensive et la phase de continuation. Pendant la phase intensive, 3 ou 4 médicaments efficaces sont utilisés en association pour tuer rapidement les bacilles de la TB et prévenir la sélection d’organismes pharmacorésistants. Pendant le traitement d’une maladie pharmacosensible, la phase intensive doit durer 2 mois; pendant ce temps, les médicaments antituberculeux doivent être administrés quotidiennement (Tableau 1).^{Référence 1Référence 2} Pendant la phase de continuation, un minimum de 2 médicaments efficaces est utilisé; la durée du traitement varie en fonction du schéma, de l’observance et du risque de rechute. Il est possible d’opter pour un traitement intermittent (trois fois par semaine) pendant la deuxième phase dans des circonstances spécifiques et en thérapie sous observation directe ou DOT (définie ici comme l’observation directe d’une personne qui prend des antituberculeux) (Tableau 1), mais un traitement avec dosage quotidien est préférable lorsque cela est possible.^{Référence 2Référence 3Référence 4}

Tableau 1. Doses d’antituberculeux recommandées pour le traitement quotidien et le traitement intermittent chez les adolescents et les adultes

Médicaments	Quotidiennement (en poids)	Quotidiennement (maximumTable 1 note de bas de page a)	Trois fois par semaine (en poids)	Trois fois par semaine (maximumTable 1 note de bas de page a)
Isoniazide	5 mg/kg	300 mg	15 mg/kg	900 mg
Rifampicine	10 mg/kg	sans maxTable 1 note de bas de page b	10 mg/kg	sans maxTable 1 note de bas de page b
Pyrazinamide	25 mg/kg	2000 mg	30-40 mg/kg	4000 mg
Éthambutol	15 mg/kg	1600 mg	25-40 mg/kg	2400 mg
Notes de bas de page : Table 1 note de bas de page a Dosage basé sur un indice de masse corporelle (IMC) de 18,5 à 30. Pour les personnes dont l’IMC est > 30 ou < 18,5, considérer un dosage basé sur le poids corporel idéal et envisager une surveillance thérapeutique des médicaments, si possible.Référence 1 Retour à la référence de la table 1 note de bas de page a Table 1 note de bas de page b Représente un changement par rapport aux précédentes recommandations de dosage indiquées dans les Normes canadiennes de la lutte antituberculeuse, basées sur l’examen des données réalisé par le groupe de travail sur la pharmacocinétique et la pharmacodynamique de l’OMS.Référence 2Référence 27 Retour à la référence de la table 1 note de bas de page b

1.2.2. Raison d’être de la polychimiothérapie

Les patients atteints de tuberculose sont infectés par un grand nombre de bacilles tuberculeux, parfois jusqu’à 10¹⁰ bacilles chez les personnes atteintes de maladie pulmonaire avec cavités.^{Référence 5Référence 6} Les mutations conférant une résistance à un médicament spécifique semblent se produire spontanément à un taux très faible, mais constant. Le taux de résistance spontanée à l’isoniazide (INH) et à la rifampicine est estimé à 4 × 10^-6 et 3 × 10^-8, respectivement, avec un taux de mutation spontanée avec apparition d’une résistance à ces deux médicaments aussi bas que 1 x 10^-15.^{Référence 6Référence 7} Chez les personnes atteintes de tuberculose pharmacosensible, surtout chez celles dont la charge bacillaire est élevée, la présence d’un petit nombre de bacilles tuberculeux présentant une résistance spontanée à chaque médicament de première intention est probable, bien qu’une pharmacorésistance à 2 médicaments est moins probable et celle à 3 médicaments, hautement improbable.^{Référence 5Référence 6}

Sur la base du raisonnement susmentionné et de la vaste expérience cumulée dans le cadre d’essais cliniques comparatifs à répartition aléatoire, il est recommandé d’utiliser à tout moment au moins 2 médicaments efficaces dans le traitement de la TB active.^{Référence 6Référence 8} Un médicament est considéré comme étant efficace lorsque la sensibilité de la souche de Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) a été confirmée par un antibiogramme. Si les résultats de l’antibiogramme sont à venir, il est recommandé d’utiliser un plus grand nombre de médicaments pour assurer qu’au moins 2 d’entre eux seront susceptibles d’être efficaces. Cela renforce l’importance de la confirmation microbiologique de la TB active et l’utilisation d’un antibiogramme pour guider le traitement.

1.3. Médicaments utilisés en première intention

L’isoniazide, la rifampicine, le pyrazinamide et l’éthambutol sont classés comme des antituberculeux de première intention au Canada; ces médicaments sont efficaces lorsqu’ils sont utilisés en association; ils peuvent être pris par voie orale et ont des profils d’innocuité bien connus,^{Référence 9} et de nombreuses données d’essais comparatifs à répartition aléatoire appuient leur utilisation.^{Référence 6Référence 8}

L’isoniazide (INH) est la pierre angulaire du traitement moderne de la TB. Il a une activité bactéricide très puissante et précoce, ce qui signifie qu’il est très efficace pour tuer les bactéries dès les premiers jours du traitement.^{Référence 10} Il s’agit d’un médicament important pour atteindre le premier objectif du traitement. Il est également efficace pour prévenir la pharmacorésistance. Sa capacité à prévenir les rechutes est cependant inférieure à celle de la rifampicine. L’INH est fréquemment associée à des augmentations asymptomatiques des taux d’aminotransférases hépatiques et de bilirubine (10 à 22 %) et à des hépatites cliniques, mais rarement à une nécrose hépatique aiguë, laquelle peut être fatale.^{Référence 9} Les neuropathies périphériques sont un effet indésirable commun; c’est pourquoi la pyridoxine est souvent administrée pour contrer la neuropathie périphérique liée à l’INH.^{Référence 11} Des symptômes gastro-intestinaux (GI) (souvent associés à l’hépatite), des éruptions cutanées et des effets indésirables hématologiques sont aussi signalés.^{Référence 9}

La rifampicine (RMP) est la rifamycine, une classe de médicaments qui comprend également la rifubatine et la rifapentine, la plus couramment utilisée.^{Référence 12} La RMP est l’antituberculeux de première intention le plus important, grâce à sa bonne activité bactéricide (objectif 1), son effet de prévention de la résistance aux médicaments (objectif 2) et sa capacité à prévenir les rechutes (objectif 3). S’il est impossible de donner de la RMP (ou une autre rifamycine) pendant toute la durée du traitement – qui est de 6 mois – alors le traitement doit être prolongé en consultation avec un spécialiste de la tuberculose. Si aucune rifamycine n’est administrée, le traitement doit être prolongé jusqu’à 12 à 18 mois (voir le Chapitre 8 : La tuberculose pharmacorésistante). La RMP est remarquable pour ses fréquentes interactions médicamenteuses causées par l’induction du système enzymatique p450 (CYP3A4) et des transporteurs d’efflux des glycoprotéines p (voir le Chapitre 10 : Le traitement de la tuberculose active chez les populations particulières). Les événements indésirables courants comprennent une coloration orange des liquides biologiques, des éruptions cutanées et de l’urticaire. Les événements indésirables moins fréquents comprennent des effets hématologiques, des symptômes gastro-intestinaux et de l’hépatotoxicité.^{Référence 9Référence 13} En juin 2017, un panel de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a examiné les données pharmacocinétiques et pharmacodynamiques disponibles sur la RMP, de même que la raison initiale justifiant l’imposition d’un plafond de dose de 600 mg, et a recommandé une dose de 10 mg/kg de poids corporel sans aucun plafond. Plus récemment, il a été remarqué que la RMP contenait des impuretés de nitrosamine en concentration supérieure aux limites acceptables proposées par la Food and Drug Administration des États-Unis et Santé Canada.^{Référence 14} Malgré cela, la RMP demeure un médicament de première intention recommandé à cause de son importance critique dans le traitement de la tuberculose et du manque de données probantes quant à l’effet nocif des niveaux de nitrosamines détectés.

Le pyrazinamide (PZA) a un effet stérilisant important et semble apporter un maximum de bénéfices lorsqu’il fait partie d’un schéma de polychimiothérapie au cours des 2 premiers mois de traitement (objectif 1). Le PZA procure une protection minimale contre la pharmacorésistance et n’offre aucun avantage (c’est-à-dire aucun effet sur les taux de rechute) lorsqu’il est utilisé en phase de continuation avec l’isoniazide et la rifampicine.^{Référence 15} Si le PZA n’est pas administré pendant les 2 premiers mois, alors le traitement doit être prolongé pour durer au moins 9 mois. Le PZA est fréquemment associé à une hépatotoxicité et à des éruptions cutanées, mais aussi, moins couramment, à une goutte aiguë et des effets hématologiques.^{Référence 9}

L’éthambutol (EMB) inhibe la croissance de M. tuberculosis. Il est le moins efficace des quatre antituberculeux de première intention sur les plans de l’activité bactéricide (objectif 1) et de la prévention de la rechute (objectif 3), mais il est un médicament d’accompagnement bien toléré qui s’avère efficace pour prévenir l’apparition d’une pharmacorésistance (objectif 2). L’EMB est ajouté à la phase initiale du traitement jusqu’à ce que les résultats d’un antibiogramme soient disponibles. Chez les personnes atteintes d’une tuberculose pharmacosensible à tous les médicaments de première intention, on peut interrompre l’administration d’EMB. En l’absence d’un antibiogramme et si aucune pharmacorésistance n’est soupçonnée, il est recommandé de maintenir l’administration d’EMB pendant toute la durée du traitement. L’EMB est associé à une neuropathie optique, qui se manifeste par une baisse de l’acuité visuelle et (ou) un changement de la perception des couleurs.^{Référence 16} Les effets indésirables rares comprennent notamment des éruptions cutanées, des effets hématologiques, des symptômes gastro-intestinaux et des effets neurologiques.^{Référence 9}

La pyridoxine (vitamine B6) devrait être ajoutée systématiquement au traitement au moyen d’INH chez les personnes présentant un risque de neuropathies périphériques, y compris chez les personnes souffrant de diabète, d’insuffisance rénale chronique, de malnutrition due au virus de l’immunodéficience humaine (VIH), de troubles épileptiques ou ayant des antécédents de toxicomanie de même que chez les femmes qui sont enceintes ou allaitantes.^{Référence 11Référence 17} Certains cliniciens et programmes ajoutent la pyridoxine dans tous les schémas de traitement antituberculeux destinés aux adultes. Chez les personnes qui développent une neuropathie périphérique, la dose de vitamine B6 est souvent augmentée à 100 mg par jour. Une dose supérieure à 100 mg par jour pose cependant un risque de diminution de l’efficacité de l’INH.^{Référence 11Référence 18}

Les fluoroquinolones (moxifloxacine, levofloxacine) sont souvent utilisées comme agents alternatifs lorsqu’une personne a un effet indésirable nécessitant l’arrêt d’un médicament de première intention.^{Référence 19Référence 20} La moxifloxacine fait également partie du schéma de quatre mois utilisé en cas de TB pharmacosensible récemment rapporté (cela fait l’objet d’une discussion dans la section suivante sur le schéma normalisé) et est un composant essentiel des schémas antituberculeux en cas de maladie résistant à l’IHN ou multirésistante.^{Référence 21} Les fluoroquinolones sont généralement sûres et bien tolérées. Les événements indésirables les plus courants sont les nausées, les maux de tête, la diarrhée, l’insomnie, les vertiges et la constipation. Les effets secondaires moins fréquents, mais plus importants comprennent des tendinopathies, un allongement de l’intervalle QT et la transaminite, les hépatites graves étant rares.^{Référence 22} À l’instauration d’un traitement par fluoroquinolones en cas de TB pharmacosensible, il faut s’assurer que l’antibiogramme comprend aussi l’épreuve de sensibilité aux fluoroquinolones, car une résistance isolée aux fluoroquinolones est possible dans le cas d’une tuberculose autrement pharmacosensible.

La rifabutine a une action in vitro similaire à celle de la RMP contre M. tuberculosis, mais provoque une régulation ascendante beaucoup moins importante du système enzymatique du cytochrome p450, ce qui entraîne moins d’interactions médicamenteuses. La rifabutine est couramment utilisée comme substitut à la RMP chez les personnes vivant avec le VIH et les receveurs de greffes d’organes solides, et aussi en cas d’interactions médicamenteuses multiples.^{Référence 23} Le profil d’effets secondaires est similaire à celui de la RMP, mais la toxicité hématologique (en particulier la neutropénie) et l’uvéite sont plus fréquentes avec ce médicament.

La rifapentine a une demi-vie plus longue que la RMP et fait partie du schéma récemment rapporté de 4 mois.^{Référence 21} Le profil des effets secondaires de la rifapentine est similaire à celui de la RMP, mais les réactions d’hypersensibilité semblent être plus courantes.^{Référence 24} Récemment, il a été remarqué que la RMP contenait des impuretés de nitrosamine en concentration supérieure aux limites acceptables proposées par la Food and Drug Administration des États-Unis et par Santé Canada.^{Référence 14} En date de juillet 2021, la rifapentine est inscrite sur la liste canadienne d’accès à des drogues en cas de circonstances exceptionnelles pour répondre à des besoins urgents en santé publique qui ne sont pas pris en charge par d’autres traitements.^{Référence 25}

2. Schémas thérapeutiques pour la maladie pharmacosensible

2.1. Schéma standard

Le schéma thérapeutique standard de six mois contre la TB décrit dans le Tableau 2 a été établi au moyen d’une série d’essais cliniques qui se sont déroulés entre les années 1960 et 1980.^{Référence 6Référence 8} De nombreuses données d’essais cliniques soutiennent ce schéma et les programmes de lutte antituberculeuse ont une vaste expérience dans l’utilisation et l’adaptation de ce schéma auprès des populations atteintes de tuberculose active. C’est pourquoi il demeure le schéma thérapeutique recommandé pour la TB active pharmacosensible aux médicaments de première intention.^{Référence 2Référence 26}

Tableau 2. Schémas thérapeutiques recommandés pour la tuberculose pulmonaire pharmacosensible connue ou suspectée

Type de régime	Phase initiale (deux premiers mois)	Phase de continuation
Maladie pharmacosensible suspectéeTable 2 note de bas de page a
Schéma préféré	INHTable 2 note de bas de page b RMP PZA EMBTable 2 note de bas de page c - Doses quotidiennesTable 2 note de bas de page d	INH RMP EMB - Doses quotidiennes pendant 4 mois
Schéma alternatifTable 2 note de bas de page e	INH RMP EMB - Doses quotidiennes	INH RMP EMB - Doses quotidiennes pendant 7 mois
Schéma alternatifTable 2 note de bas de page f	INH RMP PZA EMB - Doses quotidiennes	INH RMP EMB - 3 fois par semaineTable 2 note de bas de page g pendant 4 mois
Schéma alternatifTable 2 note de bas de page f	INH RMP EMB - Doses quotidiennes	INH RMP EMB - 3 fois par semaineTable 2 note de bas de page g pendant 7 mois
Maladie pharmacosensible connue
Schéma préféré	INH RMP PZA - Doses quotidiennesTable 2 note de bas de page d	INH RMP - Doses quotidiennes pendant 4 mois
Schéma alternatifTable 2 note de bas de page e	INH RMP EMB - Doses quotidiennes	INH RMP - Doses quotidiennes pendant 7 mois
Schéma alternatifTable 2 note de bas de page f	INH RMP PZA - Doses quotidiennes	INH RMP - 3 fois par semaineTable 2 note de bas de page g pendant 4 mois
Schéma alternatifTable 2 note de bas de page eTable 2 note de bas de page f	INH RMP EMB - Doses quotidiennes	INH RMP - 3 fois par semaineTable 2 note de bas de page g pendant 7 mois
Abréviations : INH = isoniazide; RMP = rifampicine; PZA = pyrazinamide; EMB = éthambutol; DOT = thérapie sous observation directe. Notes de bas de page : Table 2 note de bas de page a INH = isoniazide; RMP = rifampicine; PZA = pyrazinamide; EMB = éthambutol. Retour à la table 2 note de bas de page a Table 2 note de bas de page b Aucun facteur de risque connu pour la pharmacorésistance et culture en attente ou culture non effectuée. Retour à la table 2 note de bas de page b Table 2 note de bas de page c Ajouter de la pyridoxine à 25–50 mg/jour pour tous les patients prenant de l’isoniazide et présentant un risque de neuropathie. Retour à la table 2 note de bas de page c Table 2 note de bas de page d Dans les deux schémas à quatre médicaments présentés ici, l’EMB peut être interrompu si la culture confirme la pharmacosensibilité de la souche de TB. Retour à la table 2 note de bas de page d Table 2 note de bas de page e Un dosage quotidien est défini comme un traitement de 7 jours/semaine, ou au minimum, de 5 jours/semaine avec DOT. Retour à la table 2 note de bas de page e Table 2 note de bas de page f Pour utilisation lorsque la PZA n’est pas indiquée ou si le traitement de deux mois au moyen de PZA n’est pas complété. Retour à la table 2 note de bas de page f Table 2 note de bas de page g La DOT est requise pour tous les schémas thérapeutiques intermittents. Retour à la table 2 note de bas de page g

Récemment, un nouveau schéma thérapeutique de quatre mois composé de doses quotidiennes de rifapentine, d’INH, de PXA et de moxifloxacine a été comparé au schéma standard de six mois dans le cadre d’un essai clinique de phase III mené auprès de personnes atteintes de tuberculose pulmonaire pharmacosensible à l’INH, à la RMP et aux fluoroquinolones.^{Référence 21} Ce schéma de 4 mois s’est avéré statistiquement non inférieur au schéma standard, mais les taux d’échec et de rechute étaient plus élevés avec ce dernier. Notamment, selon l’analyse à 95 % par protocole (qui éliminait les participants qui ne complétaient pas le traitement à 95 %, sauf si le motif d’arrêt était le décès ou l’échec du traitement), le taux de résultats non favorables était de 5,8 % chez les participants ayant suivi le schéma de quatre mois, contre 2,7 % chez les participants ayant suivi le schéma comparatif (le schéma standard de 6 mois). Compte tenu de ces résultats, l’OMS a soulevé des inquiétudes quant à la mise en place de ce schéma dans des contextes programmatiques.^{Référence 26} Néanmoins, le groupe de développement des directives du programme global de lutte antituberculeuse de l’OMS a examiné les données de l’étude pour le schéma de quatre mois et a soutenu son utilisation comme alternative possible au schéma standard de six mois.^{Référence 26} Il faudrait toutefois disposer de davantage de données sur les résultats, y compris des données provenant de contextes programmatiques, pour recommander ce schéma de façon systématique.

Recommandation :

• Nous recommandons fortement que le traitement standard des patients atteints de tuberculose pulmonaire pharmacosensible ou présumée pharmacosensible (en attente des résultats de l’antibiogramme) comprenne l’isoniazide, la rifampicine, le pyrazinamide et l’éthambutol pendant les deux premiers mois, puis l’isoniazide et la rifampicine pendant les quatre mois suivants (données probantes).

2.2. Prolongation de la phase de continuation

Une méta-analyse de données individuelles sur les patients tirée d’essais comparatifs à répartition aléatoire portant sur des personnes atteintes de tuberculose pulmonaire pharmacosensible sous traitement standard de première intention a rapporté un taux de rechute de TB de 5,6 %.^{Référence 28} La présence d’une maladie avec cavités pulmonaires visibles sur la radiographie de base et la positivité du frottis ou de la culture après 2 mois de traitement augmentaient le taux de rechute à > 10 %. Cela est cohérent avec les résultats d’études antérieures démontrant un risque accru de rechute chez les personnes présentant une maladie étendue ou une maladie cavitaire et une positivité persistante des expectorations après 2 mois de traitement.^{Référence 28Référence 29Référence 30} Dans une méta-analyse distincte, le taux de rechute chez les personnes suivant un schéma thérapeutique comprenant de la RMP pendant 8 mois ou plus était < 1 %. Malgré le manque de données directes issues d’essais comparatifs à répartition aléatoire pour soutenir la prolongation du traitement, nous croyons que cette prolongation est justifiée dans cette population. D’autres facteurs sont à prendre en compte pour décider s’il est justifié de prolonger le traitement, notamment la séropositivité, le diabète, l’immunodépression médicale, le sexe masculin, le tabagisme actif et un poids corporel inférieur à 90 % du poids idéal (voir le Chapitre 10 : Le traitement de la tuberculose active chez les populations particulières).^{Référence 1}

Recommandation :

• Nous recommandons de façon conditionnelle que, chez les personnes atteintes de tuberculose pulmonaire pharmacosensible et présentant des facteurs de risque de rechute (c’est-à-dire une maladie étendue ou une maladie avec cavités pulmonaires révélées à la radiographie de base et dont le frottis ou la culture des expectorations est positif après deux mois de traitement), la phase de continuation du traitement soit prolongée à sept mois, pour un total de neuf mois de traitement antituberculeux (données peu probantes).

2.3. Traitement intermittent

Un traitement intermittent (c.-à-d. un schéma thérapeutique comprenant des doses prises 3 fois par semaine) ne devrait être utilisé qu’en association avec une DOT.^{Référence 1Référence 2} Un tel traitement devrait être évité si les doses sont autoadministrées, en quel cas les doses devraient être prises quotidiennement. Les résultats d’une récente revue systématique avec méta-analyse d’essais comparatifs à répartition aléatoire menés chez des personnes recevant un traitement standard de première intention ont montré un taux plus élevé d’échec, de rechute et d’acquisition de pharmacorésistance lorsque les médicaments étaient pris trois fois par semaine pendant tout le traitement, y compris pendant la phase intensive.^{Référence 3} Si le traitement intermittent avait lieu pendant la phase de continuation et qu’il se composait de deux doses par semaine, celui-ci était associé à un taux plus élevé d’échec et de rechute. Le traitement intermittent à trois fois par semaine dans la phase de continuation a été associé à une augmentation non significative du taux de rechutes dans l’analyse groupée, ce qui n’a pas été démontré dans les résultats de la méta-régression.^{Référence 3}

Recommandations :

• Nous déconseillons fortement les schémas avec rifampicine administrés trois fois par semaine pendant toute la durée du traitement; ces schémas sont associés à des taux plus élevés d’échec, de rechute et de résistance acquise aux médicaments (données probantes).
• Nous déconseillons fortement les schémas avec rifampicine administrés quotidiennement pendant la phase intensive, puis deux fois par semaine pendant la phase de continuation; ces schémas sont associés à un taux plus élevé d’échec et une rechute probable (données probantes).
• Nous recommandons de façon conditionnelle que le schéma thérapeutique avec dosage trois fois par semaine soit utilisé pendant la phase de continuation si un traitement quotidien n’est pas réalisable et si la personne ne vit pas avec le VIH. Une thérapie sous observation directe est nécessaire lorsqu’un tel schéma est utilisé, car ce dernier est associé à des taux de rechute plus élevés (données peu probantes).

2.4. Traitement d’association à dose fixe

Des comprimés d’association à dose fixe (ADF) contenant 2 médicaments de première intention ou plus figurent sur la liste des médicaments essentiels de l’OMS depuis plus de 30 ans; l’OMS continue de recommander leur utilisation. En théorie, ces préparations devraient empêcher la monothérapie et réduire le fardeau du traitement de la tuberculose. Malheureusement, deux revues systématiques de 2013 et 2016 regroupant des données de 15 et 13 essais comparatifs à répartition aléatoire, respectivement, ont démontré une tendance à un taux de rechute plus élevé chez les personnes recevant des comprimés d’ADF, comparativement à des préparations d’un seul médicament. La revue systématique et la méta-analyse de 2013 ont également démontré une tendance à un risque plus élevé de rechute chez les personnes prenant des comprimés d’ADF, mais n’a pas démontré d’avantages sur la pharmacorésistance acquise, le virage après 2 mois de traitement, les réactions indésirables aux médicaments, le taux d’observance des patients ou le taux de satisfaction.^{Référence 31Référence 32}

Recommandation :

• Nous déconseillons fortement l’utilisation systématique de comprimés d’association à dose fixe chez les adultes (données probantes).

2.5. Interactions entre les antituberculeux et d’autres médicaments

Des interactions majeures peuvent survenir entre les antituberculeux et d’autres médicaments (voir le Chapitre 10 : Le traitement de la tuberculose active chez les populations particulières pour des informations sur les interactions médicamenteuses les plus courantes dans le traitement de la tuberculose). L’antituberculeux qui cause le plus d’interactions médicamenteuses est la RMP. La plupart des interactions médicamenteuses peuvent être atténuées en ajustant la dose des autres médicaments (p. ex. la phénytoïne) en fonction des concentrations sériques mesurées, en surveillant l’effet clinique de ces médicaments (p. ex. le ratio international normalisé [INR] dans le cas de la warfarine) ou en substituant certains médicaments (p. ex. schémas antirétroviraux). Il est important de surveiller ces interactions dès le début du traitement (c’est-à-dire dans les 1 à 2 semaines du début de la prise de RMP). Chez certains patients, les interactions médicamenteuses ne peuvent pas être atténuées ou peuvent avoir des conséquences graves (p. ex. RMP chez les patients après une greffe d’organe). Il est également important de noter que les interactions médicamenteuses cessent dans les 2 semaines environ suivant l’arrêt de la RMP, ce qui peut entraîner des effets indésirables potentiels si le dosage des autres médicaments n’est pas réévalué (par exemple, augmentation de l’effet clinique de la méthadone ou de la warfarine après le sevrage de la RMP).

2.6. Stratégies d’intensification du traitement

Certains cliniciens ajoutent ou remplacent une fluoroquinolone pendant la phase intensive chez les personnes chez qui la maladie est étendue dans le but d’améliorer la réponse au traitement ou la clairance des expectorations.^{Référence 20} Une telle pratique peur accélérer la clairance des expectorations, mais ne semble pas améliorer les résultats de fin de traitement et peut même être associée à un taux plus élevé d’événements indésirables.^{Référence 19Référence 20} De plus, les schémas basés sur une forte dose de RMP sont souvent utilisés chez les personnes atteintes d’une TB active étendue ou disséminée. Il n’y a pas de données qui indiquent que cette stratégie permet d’améliorer les résultats cliniques à long terme.^{Référence 33}

Recommandation :

• Nous déconseillons de façon conditionnelle de procéder à une intensification systématique du traitement au moyen de fluoroquinolones ou de rifampicine à forte dose chez les personnes atteintes d’une TB active étendue ou disséminée (données peu probantes).

2.7. Usage de corticostéroïdes en adjuvant

Avant d’utiliser des corticostéroïdes en adjuvant afin de traiter la TB, nous recommandons de consulter un spécialiste de la tuberculose. Pour en savoir plus sur l’utilisation des corticostéroïdes dans la méningite tuberculeuse et la péricardite tuberculeuse, consultez le Chapitre 7 : La tuberculose extrapulmonaire. Pour en savoir plus sur l’utilisation des corticostéroïdes chez les personnes atteintes du VIH, consultez le Chapitre 10 : Le traitement de la tuberculose active chez les populations particulières.

2.8. La tuberculose dans des populations particulières

Pour lire une discussion et connaître les recommandations relativement au traitement de la tuberculose chez les populations particulières, y compris les personnes âgées, les personnes vivant avec le VIH, les personnes atteintes d’une insuffisance hépatique ou rénale, les receveurs d’organes solides, les personnes prenant des inhibiteurs du TNF, les personnes aux prises avec des problèmes de consommation de drogues et d’alcool ou qui fument et les femmes enceintes ou allaitantes, consultez le Chapitre 10 : Le traitement de la tuberculose active chez les populations particulières.

3. Soutien du patient pendant le traitement

Le traitement de la tuberculose fait appel à plusieurs médicaments, qui ont souvent des effets indésirables. La personne doit souvent être isolée pour éviter la transmission aérienne pendant plusieurs semaines. Un engagement, une éducation et un soutien significatifs et adaptés à la culture du patient sont essentiels à la réussite du traitement de la TB.

L’engagement significatif envers une personne atteinte de tuberculose peut inclure :

• une compréhension des forces sociales et historiques qui exposent une personne au risque de contracter la tuberculose et qui peuvent avoir une incidence sur l’engagement envers les soins de santé et la confiance envers les prestataires de soins de santé, y compris le potentiel de préjugés et de discrimination de la part des travailleurs de la santé et du système de santé (voir le Chapitre 12 : Guide d’introduction aux soins antituberculeux chez les peuples autochtones et le Chapitre 13 : La surveillance de la tuberculose et le dépistage et le traitement de l’infection tuberculeuse chez les migrants);
• l’éducation et les conseils pour améliorer la connaissance du traitement;^{Référence 34}
• le recours à des interprètes professionnels dans la langue de choix du patient (de préférence des interprètes professionnels plutôt que des membres de la famille);^{Référence 35}
• l’utilisation d’un langage approprié, non stigmatisant et centré sur la personne;^{Référence 36}
• la revue des informations et de la compréhension lors des visites de suivi; et
• l’utilisation d’incitatifs et de soutiens au traitement, lorsque cela est approprié.^{Référence 37}

3.1. Observance à l’aide d’incitatifs et de mesures facilitatrices

Une mauvaise observance du traitement antituberculeux est une cause fréquente d’échec thérapeutique et de rechute.^{Référence 29}

L’observance est optimisée lorsque les médicaments antituberculeux sont délivrés dans le cadre d’un programme complet orienté sur le patient qui favorise la compréhension du patient et élimine les obstacles à l’observance plutôt que de se concentrer uniquement sur l’observance du traitement pharmacologique.^{Référence 1Référence 37} Les incitatifs et les mesures facilitatrices peuvent aussi atténuer la marginalisation sociale et économique d’une personne. Une mise en relation précoce avec un travailleur social, de même que l’engagement précoce avec les organisations gouvernementales et communautaires appropriées, sont recommandés lors du traitement des personnes issues de populations marginalisées.

Voici des exemples d’incitatifs et de mesures facilitatrices : ^{Référence 1Référence 37Référence 38Référence 39Référence 40}

• les conseils par des pairs;
• les rappels aux patients et le suivi des rendez-vous manqués;
• l’intégration dans les soins primaires ou spécialisés (par exemple, soins du VIH, dialyse, services de santé mentale, délivrance de méthadone);
• les aides financières, notamment des allocations, des produits personnels, des coupons et des cartes-cadeaux;
• l’aide sociale au logement et l’accès aux services de santé ou leur financement;
• l’aide au transport et l’accès à des services de garde;
• des systèmes de rappel pour les rendez-vous;
• des visites locales ou à domicile;
• des médicaments emballés sous coques;
• une thérapie sous observation directe par vidéo.

Énoncés de bonnes pratiques :

• La décision d’un prestataire de soins d’instaurer un traitement de la tuberculose active implique un engagement de s’assurer que la personne complète son traitement antituberculeux de manière sécuritaire, avec un minimum d’interruptions. La meilleure façon d’y parvenir est de proposer un programme de traitement complet orienté sur le patient, qui peut inclure des incitatifs et des mesures facilitatrices.
• Les personnes atteintes de tuberculose active devraient recevoir gratuitement tous les médicaments et services nécessaires pour mener à bien le traitement de la TB, indépendamment de leur couverture d’assurance ou de leur statut de résident au Canada.

3.2. Utilisation de la thérapie sous observation directe

Depuis la publication des normes de 2013 sur la lutte antituberculeuse, au moins cinq revues systématiques ont examiné l’efficacité de la DOT en comparaison avec un traitement autoadministré (TAA) pour traiter une TB pharmacosensible, bien qu’aucun essai comparatif à répartition aléatoire de haute qualité n’ait publié de données.^{Référence 37Référence 41Référence 42Référence 43Référence 44} Quatre revues systématiques ont analysé les mêmes cinq ou six études comparant les résultats des DOT et des TAA,^{Référence 45Référence 46Référence 47Référence 48Référence 49Référence 50} tandis qu’une revue systématique de moindre qualité comprenait plusieurs études supplémentaires qui ne comparaient pas directement la DOT au TAA.^{Référence 44} Globalement, 3 des 4 revues systématiques de haute qualité n’ont trouvé aucune différence significative lorsqu’elles ont comparé les résultats groupés de la réussite du traitement à partir des données des essais comparatifs à répartition aléatoire comparant la DOT au TAA.^{Référence 41Référence 42Référence 43} Dans ces études, la DOT n’était généralement pas réalisée en clinique, alors que les patients du groupe de TAA recevaient toujours un soutien important favorisant l’observance de la part des prestataires sous la forme d’un suivi clinique fréquent et d’une surveillance de l’observance. La quatrième revue systématique de haute qualité a donné des résultats plutôt incohérents, montrant que le TAA entraînait un taux plus faible d’observance et de guérison, mais n’avait pas d’impact sur l’achèvement du traitement, le taux de mortalité, le taux d’échec, la perte de suivi ou l’acquisition d’une pharmacorésistance.^{Référence 37}

Les revues systématiques d’études d’observation ont de plus fait état d’une amélioration des résultats du traitement lorsque la DOT était impliquée chez les personnes vivant avec le VIH et les personnes atteintes d’une tuberculose multirésistante. Peu de données ont cependant examiné les autres populations à risque d’effets indésirables.^{Référence 37Référence 51} Les données existantes soulignent la nécessité d’une DOT, au minimum, dans les populations présentant un risque élevé de résultats défavorables du traitement antituberculeux. Les personnes présentant des facteurs de risque de non-observance, les personnes atteintes d’une TB active avec une morbidité importante et les personnes atteintes d’une TB infectieuse pharmacorésistante devraient être considérées pour une DOT. Les facteurs de risque individuels pouvant entraîner des résultats défavorables comprennent, notamment, la présence d’une TB multirésistante, le statut de séropositivité, l’échec du traitement contre la TB ou une rechute après celui-ci, la toxicomanie, les troubles de santé mentale, le statut de sans-abri ou de personne n’ayant pas de logement stable et la non-observance suspectée ou connue au traitement de la TB.

La décision d’utiliser la DOT et la façon de le faire doivent prendre en considération la collaboration avec le patient afin de garantir le maintien de l’autonomie et de la confiance. Une approche permettant d’accroître l’autonomie du patient est d’instaurer une DOT communautaire, avec des services de DOT décentralisés. Les personnes peuvent rester chez elles et continuer de fréquenter l’école ou leur lieu de travail tout en recevant leur médicament par DOT plutôt que de se rendre dans des établissements de soins. Une revue systématique récente des essais comparatifs à répartition aléatoire et des études d’observation comparant la DOT communautaire à la DOT en clinique a montré que la DOT communautaire augmentait de manière significative les chances totales de réussite du traitement. Cela était constaté tant dans les essais comparatifs que dans les études d’observation.^{Référence 52}

Les dispositifs vidéo, tels que les téléphones intelligents et les ordinateurs, peuvent permettre la réalisation d’une DOT virtuelle (VDOT); cette méthode est apparue comme un moyen rentable de délivrer une DOT tout en améliorant l’autonomie du patient. Selon des données d’essais comparatifs à répartition aléatoire menés dans des populations à haut risque, la VDOT s’est révélée prometteuse,^{Référence 40} et demeure un domaine d’investigation actif. La VDOT pourrait être considérée comme une alternative acceptable à la DOT dans certains contextes; elle devrait être considérée comme une option dans le cadre d’un programme plus large de soins de soutien pour les personnes atteintes de tuberculose active. La VDOT devrait être accompagnée d’un soutien en personne et d’une DOT au besoin, et réalisée dans le cadre du suivi et de l’évaluation.

Recommandations :

• Nous recommandons fortement que toutes les juridictions fournissent la capacité de proposer des soins de soutien quotidiens et en personne aux personnes atteintes de tuberculose active. Un soutien quotidien doit être personnalisé et peut inclure une thérapie sous observation directe (données probantes).
• Nous recommandons fortement que, si une thérapie sous observation directe (DOT) est utilisée, qu’elle se fasse sous la forme d’une DOT communautaire plutôt qu’en clinique (données probantes).

4. Investigations au début du traitement et lors du suivi

Les recommandations suivantes concernant le suivi systématique réalisé dans le cadre d’un traitement standard de première intention sont basées sur l’avis d’experts pour le traitement de la TB pulmonaire pharmacosensible; elles peuvent varier d’une région à l’autre. Nous recommandons un suivi systématique mensuel au minimum afin d’évaluer l’observance et la réponse au traitement et de permettre la détection de tout événement indésirable. Un suivi doit être effectué en personne dans la mesure du possible. La réponse au traitement doit être évaluée par des moyens cliniques, radiologiques, de laboratoire et microbiologiques. Des investigations plus fréquentes et plus intensives pourraient être requises dans certaines situations. Les investigations suivantes devraient être effectuées au début du traitement et pendant le suivi.

Investigation clinique

• Début du traitement : examen physique, pesée, examen de l’acuité visuelle, test de vision des couleurs
• Suivi : pesée, répétition de l’examen de l’acuité visuelle sur une base mensuelle si le schéma comprend de l’EMB
• Le suivi doit également permettre d’évaluer l’observance, de détecter les événements indésirables, d’évaluer la réponse au traitement et de discuter de tout élément pouvant nuire à la réussite des soins antituberculeux (notamment, les obstacles sociaux et financiers).

Investigation radiologique

• Début du traitement : radiographie pulmonaire au moment du diagnostic (si aucune radiographie n’a été prise dans le cadre du processus de diagnostic)
• Suivi : radiographies pulmonaires deux mois après le début du traitement et à la fin de celui-ci

Investigation de laboratoire

• Début du traitement : formule sanguine avec différentiel, taux d’alanine aminotransférase (ALT) ou d’aspartate aminotransférase (AST), de bilirubine et de créatinine, sérologie du VIH, du virus de l’hépatite B ou de l’hépatite C, hémoglobine A1C
• Suivi : formule sanguine, taux de créatinine, d’AST ou d’ALT et de bilirubine, sur une base mensuelle

Investigation microbiologique

• Un suivi systématique des expectorations deux fois par mois, jusqu’à la négativation du frottis, puis de nouveau 2 mois après le début du traitement et 1 mois avant sa fin prévue. Si la culture des expectorations est encore positive après 2 mois de traitement, des cultures des expectorations devraient être réalisées chaque mois jusqu’à ce qu’une négativation de la culture soit confirmée.
• L’induction de l’expectoration n’est pas nécessaire si le patient n’arrive pas à produire des expectorations et que le frottis est négatif.
• Répéter l’antibiogramme si la culture des expectorations est positive après 3 mois de traitement.

5. Hospitalisation

Bien qu’elle soit fréquemment diagnostiquée à l’hôpital, la TB est le plus souvent traitée en consultation externe. Étant donné la forte proportion de personnes atteintes de tuberculose qui ont également un âge avancé ou des comorbidités, il est courant que la maladie soit complexe et nécessite une prise en charge en milieu hospitalier. Les personnes atteintes de tuberculose nécessitant une hospitalisation doivent être admises dans des établissements disposant de chambres d’isolement des infections aéroportées et traitées par des prestataires expérimentés dans la prise en charge de la TB (voir le Chapitre 14 : La prévention et la lutte contre la transmission de la tuberculose dans les milieux de soins de santé).

5.1. Indications de l’hospitalisation

• Investigation et traitement des symptômes et des signes de tuberculose grave ou potentiellement mortelle (par exemple, hémoptysie potentiellement mortelle, cachexie/malnutrition)
• Formes graves et morbides de la tuberculose, comme la méningite tuberculeuse, la TB cérébrale et la péricardite tuberculeuse
• Établissement d’un schéma thérapeutique acceptable pour les patients qui présentent des effets indésirables importants/graves associés aux médicaments ou une maladie multirésistance connue ou soupçonnée
• Désensibilisation aux médicaments
• Prise en charge des conditions médicales comorbides, qu’elles soient liées ou non au diagnostic de tuberculose (par exemple, insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire ou transplantation récente d’un organe solide)
• Mise en place d’un isolement des infections aéroportées si cela n’est pas possible en milieu ambulatoire
• Admission involontaire lorsque toutes les autres mesures ont échoué (devrait être un événement extrêmement rare et être utilisée en dernier recours en consultation avec les autorités de santé publique)

6. Suivi thérapeutique pharmacologique

Il existe des situations cliniques dans lesquelles la surveillance des concentrations sériques des antituberculeux peut s’avérer utile. Actuellement, aucun laboratoire au Canada n’offre ce service. Les échantillons de sérum doivent être envoyés au Florida Infectious Disease Pharmacokinetics Laboratory (en anglais seulement) ou au National Jewish Health au Colorado (en anglais seulement). Des données sur le moment des prélèvements sanguins et sur le traitement et l’expédition des échantillons sont disponibles sur les sites Web de ces laboratoires.

Les données soutenant l’innocuité et l’efficacité du suivi thérapeutique pharmacologique (STP) sont limitées. Une revue systématique et une méta-analyse sur le suivi thérapeutique pharmacologique réalisé dans le cadre d’un traitement de première intention de la TB qui a été publiée en 2016 a identifié 41 études qui ont rapporté les concentrations de médicaments 2 heures après leur prise. De ces études, 12 ont lié ces concentrations à des résultats cliniques. Une forte proportion de personnes présentaient une concentration d’INH (43 %; IC à 95 % : 32 à 35) et de RMP (67 %; IC à 95 % : 60 à 74) en deçà des seuils établis, bien que l’échantillonnage complet des données pharmacocinétiques ait été limité, et les données n’étaient pas suffisantes pour permettre de lier une faible concentration sérique de médicament aux résultats du traitement.^{Référence 53}

Recommandation :

• Nous recommandons de façon conditionnelle la mise en place d’un suivi thérapeutique pharmacologique des personnes atteintes de tuberculose qui présentent des facteurs de risque d’absorption altérée des médicaments (par exemple, le VIH ou le diabète), un métabolisme ou une excrétion altérés (par exemple, insuffisance hépatique avancée ou insuffisance rénale chronique), une TB disséminée et (ou) une surpondération/sous-pondération importante (c.-à-d. IMC > 30 ou < 18,5) (données peu probantes).

7. Gestion des interruptions de traitement

Les interruptions sont fréquentes dans le traitement de la TB. De manière générale, les interruptions de traitement sont plus préoccupantes chez les personnes présentant une maladie étendue (par exemple, une maladie à frottis positif, avec cavités pulmonaires et disséminée) et chez les personnes présentant une immunodépression avancée (par exemple, un VIH non traité). Les interruptions de traitement sont également plus préoccupantes pendant la phase intensive, pendant laquelle un traitement ininterrompu est nécessaire pour réduire rapidement la charge bacillaire. La reprise du traitement après une interruption doit être effectuée en consultation avec le patient et un expert en tuberculose. Le Tableau 3 est basé sur les conseils d’experts et modifié à partir de directives et de protocoles existants.^{Référence 1Référence 54}

Tableau 3. Gestion des interruptions de traitement en cours de traitement de première intention

Phase de traitement	Durée totale de l’interruption	Approche
Phase intensive	< 14 jours	Continuer le traitement pour terminer la phase intensive en trois mois
	≥ 14 jours	Recommencer le traitement
Phase de continuation	< 2 mois	Continuer le traitement pour le terminer
	≥ 2 mois et ≥ 80 % des médicaments pris	Continuer le traitement pour le terminer
	≥ 2 mois et < 80 % des médicaments pris	Recommencer le traitement du début de la phase intensive

8. Suivi et surveillance après le traitement

Les personnes traitées pour la tuberculose présentent un taux élevé de morbidité et de mortalité après le traitement. ^{Référence 28Référence 55Référence 56Référence 57Référence 58} Cet état de fait découle probablement de la forte proportion de personnes présentant des morbidités préexistantes, de la marginalisation sociale et économique de nombreux patients de TB et des conséquences directes de la tuberculose active elle-même. La prise en charge de la morbidité post-tuberculeuse est un domaine de recherche actif; de nouvelles directives internationales sur les soins post-traitement de la TB sont en cours d’élaboration.

8.1. Récidive de la tuberculose

Les personnes traitées pour une tuberculose active demeurent à risque élevé de récidive de la tuberculose (rechute ou réinfection), surtout pendant les deux premières années suivant le traitement. ^{Référence 28Référence 29} Une récidive de la tuberculose est associée à une morbidité et à une mortalité accrues, à l’acquisition d’une pharmacorésistance et à un potentiel renouvelé de transmission de l’infection aux contacts. Dans une revue systématique récente portant sur les récidives de TB dans les régions à faible incidence, le taux de récidive global était de 1,47 pour 100 années-personnes (IC à 95 % : 0,87 à 2,46), avec 83 % des récidives s’expliquant par une rechute (et non une réinfection).^{Référence 59} Ce taux d’incidence de la tuberculose excède le taux d’incidence chez de nombreuses personnes qui bénéficient du dépistage et du traitement de la TB en cas de TB latente au Canada (voir le Chapitre 6 : Le traitement préventif de la tuberculose chez les adultes). Les personnes à haut risque de récidive de tuberculose comprennent notamment celles qui ont une maladie étendue ou disséminée, une maladie cavitaire et à frottis positif ou culture positive ou une maladie pharmacorésistante, les personnes qui ont des comorbidités immunosuppressives, les personnes ayant des antécédents d’interruption de traitement ou de non-observance ou les personnes suivant un schéma thérapeutique atypique.

Il est important de comprendre le moment de la récidive pour informer le suivi. Une revue de 15 essais de traitement de la tuberculose réalisés entre 1970 et 1983 qui impliquaient la RMP et faisaient appel à des schémas pour traiter la TB pharmacosensible a montré que 78 % des récidives survenaient dans les six mois suivant la fin du traitement et 91 % survenaient dans les 12 mois.^{Référence 60} Certains programmes effectuent une surveillance après traitement systématique afin d’assurer un diagnostic rapide d’une récidive de tuberculose. La surveillance systématique peut comprendre une revue régulière des symptômes ou des radiographies pulmonaires 12 à 24 mois après la fin du traitement de la TB. Une analyse faite a posteriori des données utilisées dans la revue systématique a montré une hausse non significative du diagnostic de tuberculose récidivante chez les personnes bénéficiant d’un suivi actif avec radiographies pulmonaires, comparativement à celles bénéficiant d’un suivi passif (L. Otero, communication personnelle).^{Référence 59}

Recommandation :

• Nous recommandons de façon conditionnelle que les personnes présentant un risque élevé de récidive de TB après traitement fassent l’objet d’un suivi afin de détecter tout signe/symptôme de récidive pendant les 12 à 24 mois suivant le traitement. Cela peut inclure l’examen des symptômes et des tests radiologiques ou microbiologiques (données peu probantes).

8.2. Suivi après le traitement de la TB

Après la fin du traitement antituberculeux, les survivants de la tuberculose ont un taux de mortalité environ trois fois plus élevé que celui des personnes saines de même âge et de même sexe. Les causes de décès chez les survivants de la tuberculose semblent être similaires à celles de la population générale.^{Référence 55Référence 61} Cela souligne l’importance de faire le lien avec les soins primaires afin de pouvoir prendre en charge les comorbidités nouvelles et préexistantes pendant et après le traitement de la tuberculose.

8.3. Maladie pulmonaire post-TB

Maladie pulmonaire post-TB est un terme qui englobe diverses maladies pulmonaires chroniques et pathologies respiratoires dont souffrent les patients tuberculeux après le traitement de la TB active. ^{Référence 57Référence 62Référence 63} Les survivants de la tuberculose présentent des taux élevés de maladies des voies respiratoires, notamment la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), de bronchiectasie et de sténose des voies respiratoires,^{Référence 57Référence 62Référence 63} en plus de présenter des taux plus élevés de maladies pulmonaires restrictives. ^{Référence 63} Le taux de complications pulmonaires infectieuses est également plus élevé et comprend le risque d’avoir une maladie pulmonaire à aspergillus et une maladie mycobactérienne non tuberculeuses.^{Référence 63}

Les maladies pulmonaires post-TB se présentent sous diverses formes et sont probablement sous-estimées par les cliniciens. À ce jour, il existe un manque de données prospectives pour étayer les recommandations sur les interventions de dépistage et de traitement appropriées, mais la recherche évolue rapidement dans ce domaine. Tous les patients devraient faire l’objet d’une évaluation des maladies respiratoires pendant le traitement antituberculeux, y compris une anamnèse et un examen physique. L’évaluation de la fonction pulmonaire est recommandée pour toutes les personnes qui terminent leur traitement contre la tuberculose pulmonaire, étant donné la forte incidence d’anomalies de la fonction pulmonaire dans cette population.^{Référence 62Référence 64} Dans des contextes où l’accès à un laboratoire de la fonction pulmonaire est limité, la réalisation d’une spirométrie peut être acceptable comme un test de première intention.

Recommandation :

• Nous recommandons de façon conditionnelle qu’un test de la fonction pulmonaire soit réalisé chez toutes les personnes qui terminent un traitement de la tuberculose pulmonaire, ou dans les six mois suivant la fin de leur traitement (données peu probantes).

8.4. Maladie non respiratoire post-TB

Les survivants de la tuberculose présentent des taux plus élevés de maladies cardiovasculaires, de cancer, de troubles de l’humeur, de tabagisme et de consommation d’alcool. Ils présentent également des comorbidités infectieuses et immunosuppressives bien documentées qui les rendaient plus à risque de développer une TB. ^{Référence 61Référence 65Référence 66Référence 67} Des efforts doivent être déployés pour traiter les comorbidités dans le cadre d’une prise en charge globale pendant le traitement de la TB, en collaboration avec les prestataires de soins primaires et de soins paramédicaux. Après le traitement antituberculeux, les personnes doivent au moins être mises en relation avec un prestataire de soins primaires qui pourra assurer la continuité des soins et le traitement des comorbidités préexistantes. Jusqu’à ce que de nouvelles données spécifiques aux populations tuberculeuses émergent, il semble prudent d’effectuer des dépistages de santé en fonction de l’âge selon les directives de soins primaires chez les survivants de la tuberculose.

Énoncé de bonnes pratiques :

• Les programmes de lutte antituberculeuse doivent veiller à ce que les personnes qui terminent leur traitement contre la tuberculose soient mises en relation avec un prestataire de soins primaires qui assurera que les comorbidités soient rapidement identifiées et prises en charge conformément aux directives existantes.

Énoncé de divulgation

Les éditeurs et auteurs des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse ont déclaré des conflits d’intérêts potentiels au moment de leur nomination et ceux-ci ont été mis à jour tout au long du processus, conformément à la politique de divulgation des conflits d’intérêts de la Société canadienne de thoracologie (SCT). Les déclarations de conflits d’intérêts des membres individuels sont publiées sur le site Web des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse.

Financement

Les Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse 8e édition sont financées par la SCT et l’Agence de la santé publique du Canada. Elles sont éditées par la SCT et publiées par la SCT en collaboration avec l’Association pour la microbiologie médicale et l’infectiologie (AMMI) Canada (en anglais seulement). Il importe cependant de souligner que les recommandations cliniques contenues dans les Normes ont été formulées par la SCT. Les éditeurs et auteurs des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse sont responsables devant le Comité des lignes directrices canadiennes en santé respiratoire de la SCT et le conseil d’administration de la SCT. Les éditeurs et auteurs des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse de la SCT sont fonctionnellement et éditorialement indépendants de toute source de financement et n’ont reçu aucun financement direct de sources externes.

La SCT reçoit des subventions sans restriction qui sont combinées à un compte d’exploitation central afin de faciliter les activités d’application des connaissances assemblées de la SCT et de ses panels de directives et de normes. Aucun bailleur de fonds du milieu des affaires n’a joué un rôle dans la collecte, l’examen, l’analyse ou l’interprétation des publications scientifiques ou dans toute décision concernant les recommandations présentées dans ce document.

Références