Aperçu – Programmes et interventions favorisant l’équité en santé dans les populations LGBTQ2+ au Canada par des mesures sur les déterminants sociaux de la santé

Introduction

Les personnes LGBTQ2+^{Note de bas de page *} ont souvent une moins bonne santé physique et mentale que les personnes hétérosexuelles et cisgenres^{Note de bas de page 1Note de bas de page 2}. Les disparités qu’elles connaissent sur le plan de la santé physique vont d’un mauvais état de santé général à des taux supérieurs de cancer, de maladies cardiovasculaires, d’asthme, de diabète, d’arthrite et d’autres maladies chroniques^{Note de bas de page 1}. Les jeunes transgenres présentent également des disparités en matière de santé mentale, notamment un risque plus élevé de signaler une détresse psychologique, des automutilations, des épisodes dépressifs graves et le suicide^{Note de bas de page 2}, qui sont des facteurs que l’on a pu corréler à des expériences de discrimination, de harcèlement et de violence^{Note de bas de page 3Note de bas de page 4}. Les jeunes LGBTQ2+ canadiens sont souvent victimes d’exclusion, d’isolement et d’anxiété^{Note de bas de page 5}. On suppose que bon nombre des iniquités en matière de santé observées chez les minorités sexuelles et de genre (MSG) proviennent de la stigmatisation sociétale^{Note de bas de page 6}, en particulier de la co-occurrence de stéréotypes, de l’étiquetage, de la perte de statut, de la séparation et de la discrimination^{Note de bas de page 7Note de bas de page 8Note de bas de page 9} et d’expériences sociales négatives, qui créent un stress exacerbé^{Note de bas de page 1Note de bas de page 2}.

Les processus de stigmatisation et de discrimination jouent un rôle central dans les inégalités en matière de santé pour les populations de MSG, contribuant aux expériences de stress et de traumatisme tout au long de leur vie. Ils entraînent également un accès inéquitable aux ressources sociales et matérielles favorisant une bonne santé (emploi, revenu, logement, éducation suffisante et de qualité et soins de santé)^{Note de bas de page 10}. Par exemple, 40 % des 2 873 répondants transgenres et non binaires à une enquête canadienne de 2019 vivaient dans un ménage à faible revenu et 45 % ont déclaré avoir un ou plusieurs besoins en soins de santé non satisfaits au cours de l’année précédente^{Note de bas de page 11}. Les femmes et les hommes bisexuels au Canada ont fait état de taux d’insécurité alimentaire de respectivement 2,8 et 2,5 fois plus élevés que leurs homologues hétérosexuels et de résultats de santé inférieurs à ceux de leurs pairs gais et lesbiennes^{Note de bas de page 12}. Ces inégalités sont susceptibles d’être amplifiées pour les personnes dont l’orientation sexuelle ou l’identité de genre s’ajoute à d’autres identités sociales marginalisées, comme leur appartenance ethnique ou leur classe sociale^{Note de bas de page 13}.

À ce jour, la plupart des recherches dans ce domaine ont porté sur les iniquités en santé, beaucoup moins de travaux portant sur le développement et l’évaluation des interventions^{Note de bas de page 6}. Il n’existe donc pas de portrait complet des interventions visant ces déterminants chez les personnes LGBTQ2+ au Canada. C’est pour combler cette lacune que nous avons effectué une analyse de la conjoncture entre février et mars 2019. Nous avons mis à jour, en y ajoutant des entrées, la publication du rapport du Comité permanent de la santé du Parlement, La santé des communautés LGBTQIA2 au Canada, de juin 2019^{Note de bas de page 14}. Début 2020, nous avons communiqué nos résultats à certains organismes communautaires pour avoir un retour de la part de leurs membres.

Méthodologie

Une recherche systématique a permis de sélectionner des programmes axés sur les déterminants de la santé aux niveaux macro (structurel ou social, économique et politique), méso (institutionnel) et micro (individuel et interpersonnel). Nous avons également inclus certains programmes ciblant des comportements ou des résultats de santé précis. La recherche a été effectuée par province et territoire afin de rassembler les programmes à l’échelle du pays qui s’attaquent à un ou plusieurs des déterminants sociaux de la santé tout en ciblant les MSG. La recherche a exclu de fait les programmes visant des personnes ne relevant pas des minorités sexuelles ou de genre.

L’analyse préliminaire a révélé une abondance de programmes axés sur les considérations « en aval » et au niveau individuel (réduction des connaissances, attitudes et comportements individuels qui mènent à la stigmatisation ou à la discrimination et augmentation de la connectivité sociale). Compte tenu des associations importantes entre les inégalités en matière de santé et les conditions structurelles auxquelles font face les MSG, nous avons axé l’analyse sur les interventions en amont et intermédiaires. Nous avons donc exclu les programmes récréatifs en aval, comme les équipes sportives, les chorales et les cafés LGBTQ2+, les alliances gaies-hétérosexuelles en milieu scolaire, les programmes sociaux et les clubs offerts par les établissements postsecondaires, les églises et les institutions religieuses positivistes, les festivals de la fierté gaie et les événements ponctuels. (Les initiatives exclues par ces seuls critères justifieraient une analyse complète.) Cette analyse englobe donc les interventions à des niveaux plus élevés de l’écosystème social, que ce soit les interventions systémiques ou les interventions ciblant les déterminants sociaux de la santé (autres que la connectivité sociale) comme le manque d’accès à l’emploi, la stigmatisation et la discrimination, la pauvreté et l’insécurité alimentaire.

Premièrement, nous avons utilisé le moteur de recherche Google pour effectuer de vastes recherches sur Internet de sites en français et en anglais. Deuxièmement, nous avons effectué des recherches ciblées dans la base de données de l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS), les répertoires provinciaux 211 (fournissant de l’information sur les services communautaires et sociaux ainsi que des renvois à ces services) et les résultats^{Note de bas de page †} du financement des trois Conseils. Troisièmement, dans le but d’identifier des organismes, programmes et services communautaires, nous avons étudié les guides du festival de la fierté LGBTQ2+ de 2018 ainsi que les trois plus récents programmes de l’Association professionnelle canadienne pour la santé transgenre, du Sommet du Centre de recherche communautaire et des conférences de Santé arc-en-ciel Ontario. Enfin, nous avons effectué une analyse des bases de données universitaires à l’aide de Summon 2.0 (Université de Victoria, Victoria, C.-B.). Nous avons considéré nos recherches comme terminées lorsque deux pages subséquentes du site n’ont livré aucune information nouvelle ou pertinente.

L’information sur chaque programme a été traitée à l’aide du logiciel NVivo 11 (QSR International Pty Ltd., Melbourne, Australie). Les données codées ont été analysées pour en dégager des thèmes sémantiques afin de passer de la description pure des données à leur interprétation^{Note de bas de page 15}. Cette analyse a produit une description de l’emplacement des programmes mis en œuvre et des types de programme ainsi que des déterminants sociaux de la santé abordés. Le retour auprès des membres des organismes a été effectué en communiquant les résultats de l’analyse à au moins un organisme figurant dans l’analyse dans chaque province afin que leurs membres en relèvent les lacunes à l’échelle nationale ou dans leur région.

Résultats

L’analyse finale a porté sur 220 programmes (tableau 1). Les chiffres varient en fonction de la disponibilité de l’information et certains programmes ciblaient plusieurs populations. Un tiers des programmes (34,5 %) étaient non spécifiques et étaient offerts à toutes les personnes LGBTQ2+. Dans les lieux regroupant de plus petits effectifs de population, c’était presque exclusivement le cas. La plupart des programmes (65,5 %) ciblaient certains groupes de personnes LGBTQ2+ spécifiquement, près de la moitié des programmes ciblant les jeunes. Même si la définition de « jeune » variait d’un organisme à l’autre, il s’agissait le plus souvent des 29 ans et moins. L’analyse a fourni peu de programmes pour les adultes de 55 ans et plus (données disponibles auprès des auteurs sur demande).

Tableau 1. Résumé des résultats de l’analyse contextuelle des programmes ciblant les minorités de sexe et de genre, Canada, 2019

Catégorie	n	%
Localisation (n = 220)
Ensemble du Canada	16	7,3
Alberta	29	13,2
Colombie-Britannique	27	12,3
Manitoba	15	6,8
Nouveau-Brunswick	3	1,4
Terre-Neuve-et-Labrador	3	1,4
Territoires du Nord-Ouest	2	0,9
Nouvelle-Écosse	9	4,1
Nunavut	0	0
Ontario	65	29,5
Île-du-Prince-Édouard	2	0,9
Québec	45	20,5
Saskatchewan	3	1,4
Yukon	1	0,5
Déterminants sociaux abordés (n = 220)
Soutien social	102	46,4
Exclusion socialeNote de bas de page a	47	21,4
Accès aux services de santé	51	23,2
Capacitisme	1	0,5
Racisme, xénophobie et discrimination contre les immigrants	11	5,0
Éducation	2	0,9
Emploi	2	0,9
Logement	4	1,8
Taille de la collectivité (n = 220)
Montréal, Toronto, Vancouver	67	30,5
Grandes villes (population > 100 000 habitants)	100	45,5
Petites villes (10 000 à 100 000 habitants)	19	8,6
Milieu rural (population <10 000)	2	0,9
Échelle provinciale	16	7,3
Échelle nationale	16	7,3
Langue (n = 213)
Anglais	155	72,8
Français	26	12,2
Français et anglais	32	15,0
Autre	7	3,3
Niveau d’intervention (n = 220)
Promotion de la santéNote de bas de page b	41	18,6
Individuel et relations interpersonnelles	128	58,2
Institutionnel	47	21,4
Structurel	4	1,8
Promotion de la santé et autres interventions à l’échelle individuelle selon le type de population (n = 302)
Bisexuel	1	0,3
Invalidité	1	0,3
Homosexuels, bisexuels et autres hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes	53	17,5
Personnes trans et de diversité de genre	46	15,2
Lesbiennes, bisexuelles et autres femmes ayant des rapports sexuels avec des femmes	10	3,3
LGBTQ	46	15,2
Migrants et nouveaux arrivants	7	2,3
Adultes plus âgésNote de bas de page c	10	3,3
Parents, partenaires et autres soutiens	30	9,9
Personnes racialisées	12	4,0
Personnes bispirituelles	6	2,0
Jeunes	80	26,5
Spécificité de l’intervention (n = 220)
Non spécifique	76	34,5
Ciblée	144	65,5
Abréviation : LGBTQ2+, personne lesbienne, gaie, bisexuelle, transgenre, queer ou bispirituelle autochtone. Remarque : Toutes les données n’étaient pas disponibles pour chaque programme et les chiffres entre les catégories ne sont donc pas comparables. Note de bas de page a Programmes qui favorisent l’inclusion des personnes LGBTQ2+ dans des espaces, des structures et des organismes non LGBTQ2+. Retour à la référence de la note de bas de page a Note de bas de page b Il s’agit de programmes portant explicitement sur des résultats de santé précis, comme le dépistage du VIH (virus de l’immunodéficience humaine) et des infections transmises sexuellement, la distribution de produits réducteurs des méfaits, les services de counseling et les services de lutte contre les dépendances. Retour à la référence de la note de bas de page b Note de bas de page c Seuls les programmes qui mentionnaient expressément l’âge des participants ont été comptabilisés dans ces catégories, c.-à-d. ceux pour les jeunes (moins de 30 ans) et ceux pour les adultes plus âgés (55 ans et plus). Retour à la référence de la note de bas de page c

Le deuxième groupe le plus ciblé était celui des personnes ayant vécu une expérience trans. Environ 15 % des programmes ciblés étaient axés sur les personnes transgenres et de diversité de genre, et certains étaient offerts par des organisations desservant uniquement cette population. Ils étaient presque toujours axés sur l’offre de groupes de soutien, de soins de santé primaires ou de soutien à la navigation dans les systèmes de soins de santé, en particulier pour les soins d’affirmation de genre (aiguillage, accès aux hormones, chirurgies).

Environ 20 % des programmes ont été conçus expressément pour les hommes gais, bisexuels et les autres hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (voir tableau 1) : il s’agit principalement d’organismes de services liés au VIH/sida. Les programmes ciblant les hommes étaient le plus souvent axés sur la santé sexuelle, certains portant néanmoins sur la santé sociale, la santé physique, la santé mentale et le bien-être général.

Analyse

Notre analyse a révélé des iniquités dans l’offre des programmes^{Note de bas de page 16}. L’accent mis sur les programmes ciblant des groupes d’âge peut limiter la gamme de programmes offerts^{Note de bas de page 16}. Cela peut avoir des répercussions sur la planification des systèmes de santé et les efforts de promotion de la santé parmi les membres de l’« intermédiaire absent »^{Note de bas de page 16}.

Moins de dix programmes ciblaient les Autochtones et les personnes bispirituelles ou les personnes LGBTQ2+ appartenant à une minorité raciale ou ethnique^{Note de bas de page 17Note de bas de page 18Note de bas de page 19}. Il s’agissait souvent de groupes de soutien s’adressant à des personnes ayant une origine ethnique ou culturelle commune. Il y avait aussi peu de programmes (moins de 10) conçus spécifiquement pour les immigrants récents ou les réfugiés, et ceux qui existaient étaient localisés dans les grands centres urbains^{Note de bas de page 20}. En outre, même si la recherche a été effectuée seulement en français et en anglais, seulement 7 programmes étant offerts dans une autre langue que les langues officielles ont été identifiés, ce qui pourrait constituer un obstacle important pour les locuteurs d’autres langues.

Un seul programme ciblait les personnes LGBTQ2+ vivant avec des déficiences neurocognitives.

Une minorité des programmes prenaient en compte les déterminants institutionnels et structurels importants de la santé en amont, comme l’emploi, l’éducation ou le logement^{Note de bas de page 17}, secteurs où les personnes LGBTQ2+ continuent à faire face à des obstacles importants en raison d’une stigmatisation et d’une discrimination persistantes. En effet, la majorité des interventions relevaient davantage de programmes en aval, ciblant l’accès aux soins de santé et visant l’échelle individuelle et interpersonnelle. Les programmes axés sur la santé ciblaient en grande partie les hommes et les personnes trans, les programmes liés à la santé destinés aux femmes cisgenres LGBTQ2+ étant particulièrement déficients^{Note de bas de page 21Note de bas de page 22}. D’autres recherches doivent porter sur la manière dont ces disparités affectent les résultats en santé.

Bien que des forces systémiques comme l’homophobie, la biphobie et la transphobie, le cishétérosexisme et d’autres systèmes d’oppression qui se cumulent créent des inégalités en matière de santé à tous les niveaux de l’écologie sociale, la plupart des programmes étant axés sur les niveaux individuels et interpersonnels d’intervention. Certains programmes peuvent être considérés comme relevant du niveau institutionnel, mais très peu d’entre eux fonctionnent réeelement à un niveau systémique ou structurel. Cette disparité empêche l’utilisation de stratégies et d’interventions aptes à réduire les obstacles liés à la stigmatisation des ressources sociales et matérielles auxquels font face les MSG^{Note de bas de page 11Note de bas de page 23Note de bas de page 24}. Pourtant, au Canada, les organismes LGBTQ2+ ainsi que d’autres organismes sociaux sont souvent financés par des institutions gouvernementales qui ciblent des interventions systémiques ou structurelles^{Note de bas de page 25}. Les changements apportés au système pour faire progresser l’équité en santé par des interventions structurelles en amont sont sensibles aux efforts descendants (politiques, financement) comme ascendants (représentation), mais sont plus fructueux lorsqu’ils sont apportés simultanément et dans l’ensemble des secteurs^{Note de bas de page 26Note de bas de page 27}.

Conclusion

Des efforts sont nécessaires pour mieux s’attaquer en amont aux déterminants de la santé affectant négativement les personnes LGBTQ2+ au Canada. Les efforts visant à élaborer de nouveaux programmes devraient viser les communautés LGBTQ2+ mal desservies par les services existants (en particulier les femmes, les Autochtones, les minorités raciales et ethniques, les personnes ayant récemment vécu l’immigration et les réfugiés). Le grand nombre de programmes de promotion du soutien social et de réduction de l’exclusion sociale donne à penser que ces programmes demeurent importants pour les utilisateurs finaux. Cela peut également être le reflet d’une préférence systémique en matière de financement pour les interventions en aval, par opposition à des interventions plus complexes et à long terme. Compte tenu de la rareté des interventions systémiques, les efforts futurs devraient être axés sur l’identification de pratiques prometteuses pour la conception, la prestation et l’évaluation d’interventions structurelles favorisant l’équité en santé et adaptées pour tenir compte des contextes particuliers des MSG.

Remerciements

Le financement de l’analyse a été fourni par la Division des déterminants sociaux de la santé de l’Agence de la santé publique du Canada. NJL reçoit une bourse d’études de la Fondation Michael Smith pour la recherche en santé (n^o 16863).

Conflits d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.

Contributions des auteurs et avis

BEJ et NJL ont conçu cette recherche et construit l’étude avec RH. BH a procédé à l’analyse générale, à l’analyse initiale des données et à la rédaction de la première version du manuscrit. RH a révisé l’analyse et a complété la première version du manuscrit. Tous les auteurs ont aidé à interpréter les données, ont révisé les différentes versions du manuscrit et en ont approuvé la version finale.

Le contenu et les points de vue exprimés dans cet article sont ceux des auteurs et ne reflètent pas nécessairement ceux du gouvernement du Canada.

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