Les établissements de soins de longue durée : prescription d’antibiotiques et intendance des antimicrobiens

Résumé

Contexte : La menace de la résistance aux antimicrobiens (RAM) s'accroît, entraînant une augmentation des maladies, des décès et des coûts de santé. Dans les établissements de soins de longue durée (ESLD), les taux d'infection élevés associés à une forte utilisation d'antibiotiques créent une pression sélective pour les organismes résistants aux antimicrobiens qui constituent un risque pour les résidents et le personnel ainsi que pour les communautés et les hôpitaux environnants. L'intendance des antimicrobiens est primordiale dans la lutte contre la RAM, mais son adoption dans les ESLD a été limitée.

Méthodes : Cet article résume les facteurs qui ont une incidence sur les décisions de prescription d'antibiotiques dans les ESLD et l'efficacité des interventions antérieures dans la lutte contre la RAM qui ont été mises en place pour tenter de soutenir ces décisions. La présente revue de la littérature porte essentiellement sur le paysage des ESLD canadiens; toutefois, en raison de la littérature limitée dans ce domaine, la portée a été élargie pour inclure des études internationales.

Résultats : Les décisions de prescription sont influencées par le contexte du patient, de ses soignants, de l'environnement clinique, du système de santé et de la culture environnante. Les interventions d'intendance des antimicrobiens se sont avérées fructueuses dans les ESLD, bien qu'il y ait une hétérogénéité considérable dans la littérature.

Conclusion : Cet article met en évidence la nécessité d'un plus grand nombre d'études bien conçues qui explorent des solutions innovantes et à plusieurs volets pour lutter contre la RAM dans les ESLD.

Introduction

La résistance aux antimicrobiens (RAM) est une urgence sanitaire mondiale dont le coût humain et financier ne cesse d'augmenter ^{Note de bas de page 1}. La menace est particulièrement pertinente dans les établissements de soins de longue durée (ESLD), qui offrent aux personnes âgées incapables de vivre de manière autonome dans la communauté une gamme de soins de santé comportant notamment des soins aux résidents, des soins de longue durée et des soins de réadaptation post-aigus ^{Note de bas de page 2}. Les personnes âgées vivant dans des ESLD sont souvent cliniquement fragiles et présentent un risque élevé d'infection et d'utilisation subséquente d'antibiotiques ^{Note de bas de page 3 Note de bas de page 4}. Les principales indications de l'utilisation d'antibiotiques dans les ESLD étaient les infections des voies urinaires (IVU), les infections des voies respiratoires inférieures (IVRI) et les infections de la peau et des tissus mous (IPTM) ^{Note de bas de page 5}. Parmi celles-ci, les IVU présumées représentent le plus grand défi pour l'intendance des antimicrobiens, puisque jusqu'à 70,5 % des prescriptions d'antibiotiques sont considérées comme cliniquement inutiles, contre 55,7 % des prescriptions pour les IVRI et 22,0 % pour les IPTM ^{Note de bas de page 5}. Si les antibiotiques sont des outils indispensables pour lutter contre les infections graves, leur utilisation inappropriée, c'est-à-dire la prise, la durée ou la dose, augmente la possibilité de sélectionner des organismes résistants aux antimicrobiens (RAM) ^{Note de bas de page 3 Note de bas de page 6}. Les établissements de soins de longue durée peuvent devenir des réservoirs d'organismes RAM menaçant le bien-être des résidents et du personnel de ces établissements, ainsi que celui des communautés et des hôpitaux environnants ^{Note de bas de page 7 Note de bas de page 8 Note de bas de page 9}.

Méthodes

Des programmes d'intendance des antimicrobiens ont été mis en œuvre dans certains ESLD, ce qui a souvent permis de réduire la prévalence des organismes RAM et d'améliorer les résultats des résidents ^{Note de bas de page 10}. Cependant, il y a eu une pénurie de revues d'un point de vue canadien examinant ces programmes d'intendance des antimicrobiens. Cet article décrit les facteurs ayant un effet sur les décisions de prescription d'antibiotiques et l'efficacité des interventions d'intendance des antimicrobiens qui ont tenté de soutenir ces décisions. Cette revue de la littérature met l'accent sur le paysage canadien des ESLD; toutefois, en raison du nombre limité d'études réalisées au Canada, nous avons inclus des études internationales. Les bases de données Embase, Medline et Global Health ont été consultées afin de déterminer les articles pertinents publiés avant avril 2022 (voir l'appendice pour une liste complète des termes de recherche). Cette recherche a permis de trouver 26 articles de recherche primaire examinant les facteurs ayant une incidence sur la prescription d'antibiotiques (sept articles canadiens) ^{Note de bas de page 6 Note de bas de page 11 Note de bas de page 12 Note de bas de page 13 Note de bas de page 14 Note de bas de page 15 Note de bas de page 16} et 22 articles évaluant le succès des interventions d'intendance des antimicrobiens dans les ESLD (quatre articles canadiens). L'écrasante majorité de ces études ont été menées dans des ESLD ou des centres d'hébergement et de soins de longue durée, bien que l'une des études portant sur les facteurs ayant une incidence sur la prescription d'antibiotiques ait interrogé le personnel de résidences-services ^{Note de bas de page 21} et qu'une autre ait porté sur un échantillon de cinq centres d'hébergement et de soins de longue durée et de deux établissements de soins pour bénéficiaires internes ^{Note de bas de page 22}. Parmi les études d'intervention d'intendance des antimicrobiens que nous avons évaluées, deux ont été mises en œuvre dans des établissements de soins infirmiers spécialisés ^{Note de bas de page 23 Note de bas de page 24}, tandis qu'une autre l'a été dans des résidences-services ^{Note de bas de page 25}.

Facteurs ayant une incidence sur la prescription d'antibiotiques dans les établissements de soins de longue durée

Les décisions de prescription sont influencées par le contexte du patient, de ses soignants, de l'environnement clinique, du système de santé et de la société qui entoure le prescripteur. La figure 1 résume les preuves relatives aux obstacles à l'intendance des antimicrobiens dans les ESLD qui interviennent à chaque niveau.

Figure 1 - Description textuelle

La figure montre une hiérarchie des obstacles à la gestion des antimicrobiens dans les établissements de soins de longue durée. Le niveau le plus élevé de la hiérarchie montre que les obstacles sont soit intrinsèques au prescripteur, soit extrinsèques au prescripteur. Les obstacles intrinsèques comprennent les facteurs sociodémographiques (âge, genre, pays de formation), les connaissances (sensibilisation variable à la gestion des antimicrobiens, connaissance variable des meilleures pratiques concrètes en matière de gestion des antimicrobiens) et les attitudes/comportements (tolérance variable au risque, préoccupations d’ordre médical et juridique, tendances historiques en matière de prescription). Les obstacles extrinsèques comprennent ceux qui se situent au niveau des résidents (fragilité et état de santé des résidents, signes et symptômes atypiques, troubles cognitifs sous-jacents, attentes de la famille), des ESLD (forte rotation du personnel, visites épisodiques chez le médecin, absence historique de pratiques en matière de PCI) et du système de santé (manque de cohérence des normes entre les différents établissements, manque d’outils de décision clinique pour le diagnostic et le traitement des infections, manque de données sur les profils locaux de sensibilité et de résistance).

Facteurs liés aux prescripteurs

Les habitudes de prescription d'antibiotiques varient fortement d'un prescripteur à l'autre dans les ESLD, et cette variabilité ne s'explique pas par les différences de caractéristiques des résidents ^{Note de bas de page 6}, ce qui suggère que chaque prescripteur joue un rôle dans l'utilisation et la surutilisation des antibiotiques. Le comportement antérieur en matière de prescription est un bon indicateur de la prescription future ^{Note de bas de page 6}, et le fait d'être plus âgé, de sexe masculin et d'avoir effectué ses études de médecine à l'extérieur du Canada est associé à des niveaux plus élevés de prescription d'antibiotiques ^{Note de bas de page 6}. En outre, la tendance à l'aversion pour le risque (i.e. le risque de retarder le traitement et les conséquences associées) a également une incidence sur les décisions de prescription d'antibiotiques ^{Note de bas de page 9 Note de bas de page 14 Note de bas de page 22 Note de bas de page 26}.

Les recherches suggèrent également que les connaissances sur la RAM sont variables chez les médecins et les infirmières et que le manque de connaissances est associé à des prescriptions inappropriées ^{Note de bas de page 16 Note de bas de page 27 Note de bas de page 28}. La recherche n'a pas permis de déterminer les articles qui se penchent sur les connaissances en matière de RAM des soignants non réglementés, qui fournissent une grande partie des soins primaires dans les ESLD.

Facteurs liés à la population résidente

Les résidents des ESLD sont de plus en plus fragiles et ont des besoins de soins complexes ^{Note de bas de page 29 Note de bas de page 30}. Les plaintes médicales des résidents d'ESLD présentent souvent des symptômes non spécifiques ou atypiques qui créent une incertitude diagnostique, ce qui constitue un défi pour la prescription d'antibiotiques en toute confiance ^{Note de bas de page 13 Note de bas de page 21 Note de bas de page 22 Note de bas de page 28 Note de bas de page 31}. En outre, une forte proportion de résidents présente des troubles cognitifs sous-jacents qui limitent leur capacité à communiquer les symptômes spécifiques et l'évolution de la maladie qui permettraient de poser un diagnostic ^{Note de bas de page 13 Note de bas de page 21 Note de bas de page 22 Note de bas de page 28 Note de bas de page 31}. Les soignants, qui sont d'importants défenseurs des résidents, peuvent être perçus comme ayant des attentes qui peuvent influencer les décisions de prescription d'antibiotiques ^{Note de bas de page 16 Note de bas de page 32 Note de bas de page 33 Note de bas de page 34}.

Facteurs environnementaux des établissements de soins de longue durée

Les modèles de dotation en personnel contribuent également aux pratiques de prescription d'antibiotiques dans les ESLD. Les médecins se rendent épisodiquement dans les ESLD, ce qui les oblige à recourir à des stratégies de communication asynchrones (i.e. fax, courriel, appels) et faire en sorte que les membres de l'équipe de soins ne disposent pas des informations dont ils ont besoin pour prescrire un antibiotique de façon judicieuse ^{Note de bas de page 9 Note de bas de page 27 Note de bas de page 28 Note de bas de page 31 Note de bas de page 32 Note de bas de page 35 Note de bas de page 36}. Le taux élevé de rotation du personnel infirmier et des préposés aux bénéficiaires constitue également un obstacle majeur à l'intendance des antimicrobiens dans les ESLD ^{Note de bas de page 16}, perpétuant le manque de connaissances parmi le personnel par manque de stabilité. De plus, les pratiques efficaces de prévention et de contrôle des infections, qui sont reconnues pour limiter la propagation de la RAM, ont toujours fait défaut dans les ESLD en raison des ressources et des possibilités de formation limitées ^{Note de bas de page 8 Note de bas de page 16 Note de bas de page 37 Note de bas de page 38 Note de bas de page 39}. Les prescripteurs peuvent également percevoir une pression due à des préoccupations d'ordre médical et juridique associées à des résultats négatifs pour les patients à la suite de la décision de ne pas donner suite à une prescription d'antibiotiques ^{Note de bas de page 38}.

Facteurs et surveillance des systèmes de santé

Au niveau du système de soins de santé, le manque d'accès aux informations pertinentes pour les résidents et le manque de cohérence des normes entre les différents établissements de santé sont des facteurs clés qui empêchent la prise de décision éclairée en matière de prescription d'antibiotiques ^{Note de bas de page 16 Note de bas de page 36 Note de bas de page 38}. Alors que de nombreux hôpitaux disposent de solides programmes d'antibiogramme, les ESLD manquent de données sur les profils locaux de sensibilité ou de résistance. En fait, la plupart des échantillons recueillis dans les ESLD sont traités dans des laboratoires privés au Canada et les données sur la sensibilité aux antimicrobiens provenant de ces sites ne sont pas toujours mises à la disposition des prescripteurs, ce qui les prive des déterminants de la résistance locale pour éclairer la prescription (communication personnelle, R.P. Rennie). Il existe également un manque de directives spécifiques ou d'outils de décision clinique concernant le diagnostic et le traitement des infections chez les résidents des ESLD ^{Note de bas de page 14 Note de bas de page 22 Note de bas de page 28 Note de bas de page 35 Note de bas de page 38}; ces lacunes empêchent une prise de décision éclairée en matière d'antibiotiques et augmentent en fin de compte le risque de sélection des organismes RAM ^{Note de bas de page 22 Note de bas de page 28}. Enfin, les données de surveillance des antibiotiques dans les ESLD canadiens sont limitées et il n'y a pas de données sur leur utilisation appropriée, ce qui constitue un manque pour les programmes d'intendance des antimicrobiens dans ce secteur.

Efficacité des interventions d'intendance des antimicrobiens dans les établissements de soins de longue durée

Diverses approches d'intervention d'intendance des antimicrobiens dans les ESLD ont été rapportées, la plupart des articles testant plusieurs méthodes. Sur les 22 articles examinés, 12 indiquaient l'utilisation de stratégies éducatives et de directives de pratique clinique ^{Note de bas de page 17 Note de bas de page 18 Note de bas de page 20 Note de bas de page 22 Note de bas de page 23 Note de bas de page 35 Note de bas de page 40 Note de bas de page 41 Note de bas de page 42 Note de bas de page 43 Note de bas de page 44 Note de bas de page 45}. D'autres indiquaient l'utilisation d'une série de stratégies, notamment l'audit et le retour d'information ^{Note de bas de page 18 Note de bas de page 19 Note de bas de page 44 Note de bas de page 46 Note de bas de page 47 Note de bas de page 48}, les parcours de soins cliniques ^{Note de bas de page 25 Note de bas de page 41 Note de bas de page 44}, la modification du signalement de la culture d'urine ^{Note de bas de page 49}, le recours à une équipe spécialisée dans les maladies infectieuses ^{Note de bas de page 43 Note de bas de page 47 Note de bas de page 50 Note de bas de page 51} et des interventions adaptées aux besoins locaux ^{Note de bas de page 18 Note de bas de page 23 Note de bas de page 42 Note de bas de page 43}. Il n'y a pas eu de meilleure pratique d'intervention unique en matière d'intendance des antimicrobiens; au contraire, les articles ont montré des résultats généralement positifs, mais hétérogènes, pour de nombreuses approches. Les interventions d'intendance des antimicrobiens s'adressaient le plus souvent aux médecins ^{Note de bas de page 18 Note de bas de page 19 Note de bas de page 23 Note de bas de page 42 Note de bas de page 46 Note de bas de page 47 Note de bas de page 50 Note de bas de page 51} ou à la fois les médecins et le personnel infirmier ^{Note de bas de page 17 Note de bas de page 22 Note de bas de page 24 Note de bas de page 25 Note de bas de page 35 Note de bas de page 44 Note de bas de page 48 Note de bas de page 52}. Il était moins fréquent que les essais d'intendance des antimicrobiens portent uniquement sur le personnel infirmier ^{Note de bas de page 40 Note de bas de page 41 Note de bas de page 45 Note de bas de page 53}, les pharmaciens ^{Note de bas de page 22 Note de bas de page 52}, les soignants ^{Note de bas de page 25 Note de bas de page 44 Note de bas de page 44} ou les résidents ^{Note de bas de page 44}. Les approches d'intervention d'intendance des antimicrobiens n'ont été que rarement signalées au Canada; quatre des 22 articles ont été mis en œuvre dans des ESLD canadiens ^{Note de bas de page 17 Note de bas de page 18 Note de bas de page 19 Note de bas de page 20}.

Dans les sections suivantes, les résultats de ces 22 articles sont résumés et organisés par mesure de résultat.

Prescription d'antibiotiques

Les données disponibles suggèrent que les interventions de intendance des antimicrobiens ont généralement été efficaces pour réduire la prescription d'antibiotiques, une méta-analyse récente ayant permis de constater que les interventions étaient associées à une réduction globale de 14 % de l'utilisation d'antimicrobiens (UAM) ^{Note de bas de page 10}. Les recherches primaires mettent en évidence les effets positifs des interventions d'intendance des antimicrobiens sur la réduction des prescriptions d'antibiotiques, notamment pour le traitement des IVU ^{Note de bas de page 20 Note de bas de page 45 Note de bas de page 53}. Il convient de noter que les résultats évaluant la pertinence des prescriptions d'antibiotiques constituent une mesure plus précise de la bonne intendance que l'UAM; cependant, la collecte de ces données exige plus de travail et moins d'articles ont examiné cette mesure de résultat ^{Note de bas de page 18 Note de bas de page 22 Note de bas de page 23 Note de bas de page 24 Note de bas de page 41 Note de bas de page 46 Note de bas de page 52}. Parmi les études qui ont mesuré la pertinence des prescriptions d'antibiotiques, les résultats sont mitigés, certaines montrant des améliorations statistiquement significatives ^{Note de bas de page 18 Note de bas de page 41 Note de bas de page 46} et d'autres non ^{Note de bas de page 22 Note de bas de page 23 Note de bas de page 24 Note de bas de page 52}. Un autre résultat important de l'étude a été la durée du traitement dans le cadre duquel les interventions de déprescription (i.e. le processus planifié de réduction ou d'arrêt de prise de médicaments qui ne sont plus nécessaires ou qui peuvent causer des dommages) se sont avérées prometteuses ^{Note de bas de page 54}. Deux articles ont montré une réduction de la durée de l'antibiothérapie après une intervention d'intendance des antimicrobiens ^{Note de bas de page 19 Note de bas de page 48}, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires dans ce domaine.

Mesures d'équilibrage

Une récente revue systématique a montré que les interventions d'intendance des antimicrobiens n'augmentaient pas le nombre d'admissions à l'hôpital ou de décès, ce qui indique que ces programmes n'ont pas mené à un sous-traitement des infections ^{Note de bas de page 55}. Les preuves sont encore limitées dans ce domaine et il est nécessaire de poursuivre les études. Les futurs articles sur l'intendance des antimicrobiens devraient continuer à surveiller la sécurité des interventions en suivant les résultats en matière de mortalité et de morbidité ainsi que les mesures de pertinence.

Accent sur l'infection des voies urinaires

La prescription d'antibiotiques en cas de suspicion d'infection urinaire est l'un des principaux objectifs d'intendance des antimicrobiens dans les ESLD. Au cœur de ce défi se trouve le diagnostic de la bactériurie asymptomatique, dont l'incidence est remarquablement élevée chez les résidents des ESLD ^{Note de bas de page 3 Note de bas de page 56}. L'utilisation judicieuse des outils de diagnostic des IVU joue un rôle important dans la prise de décision concernant leur traitement. L'utilisation de l'épreuve systématique sur bandelette réactive, indépendamment des symptômes des IVU, a augmenté la fréquence de l'utilisation des antibiotiques malgré le manque d'utilité connu de ces tests chez les résidents des ESLD ^{Note de bas de page 22 Note de bas de page 38}. L'épreuve sur bandelette réactive n'est généralement pas recommandée pour les résidents des ESLD ^{Note de bas de page 57}; cependant, le taux d'abandon de cette pratique est inconnu. Un seul article a examiné ce résultat; il n'indique aucune diminution de l'utilisation de l'épreuve sur bandelette réactive après une intervention d'intendance des antimicrobiens qui comprenait la formation du personnel sur les nouvelles directives de pratique clinique par les champions du programme d'intendance des antimicrobiens ^{Note de bas de page 40}.

Il pourrait être utile de se concentrer davantage sur l'utilisation judicieuse des cultures d'urine pour réduire les prescriptions inutiles d'antibiotiques pour les infections urinaires, étant donné les taux élevés de bactériurie asymptomatique dans la population des ESLD. Trois articles ont adopté cette approche en montrant une réduction réussie des cultures d'urine, ainsi que, ce qui est important, de l'UAM ^{Note de bas de page 13 Note de bas de page 20 Note de bas de page 48}. Le moment de l'obtention des résultats des tests microbiologiques était également pertinent, car les résultats tardifs augmentent le recours aux antibiotiques, surtout lorsqu'ils sont associés à une aversion au risque accrue chez le prescripteur ^{Note de bas de page 16 Note de bas de page 22 Note de bas de page 31 Note de bas de page 32 Note de bas de page 38}. Enfin, la mise à disposition des prescripteurs d'antibiogrammes locaux annuels peut également être efficace pour réduire le taux de cultures urinaires et d'antibiotiques urinaires ^{Note de bas de page 58}.

Discussion

La résistance aux antimicrobiens est une menace pour la santé publique qui représente un fardeau considérable pour la santé et l'économie ^{Note de bas de page 3} et un grave problème de santé pour les résidents des ESLD ^{Note de bas de page 7 Note de bas de page 59}. Les données disponibles indiquent que de multiples facteurs ont une incidence sur la prescription abusive d'antibiotiques dans les ESLD, et ce, à différents niveaux. Les voici : 1) niveau de connaissance d'intendance des antimicrobiens différent selon le travailleur de la santé 2) variations dans la tolérance au risque du personnel infirmier et des médecins 3) manque de directives cliniques cohérentes et 4) pratiques établies (e.g. l'épreuve sur bandelette réactive). Un problème important dans le contexte canadien est le manque de surveillance institutionnelle de l'UAM et des profils de résistance locaux. Un niveau de surveillance accru est essentiel pour assurer la réussite des programmes d'intendance des antimicrobiens, bien que l'ampleur de l'effet varie considérablement. Une mise en œuvre significative et durable des programmes d'intendance des antimicrobiens dans les ESLD nécessitera des solutions à plusieurs volets qui s'attaquent aux obstacles avec lesquels les différents décideurs du système composent.

Les interventions les plus fréquemment utilisées dans les programmes d'intendance des antimicrobiens étaient les composantes éducatives et les directives de pratique clinique; cependant, il n'y a pas eu de consensus sur la stratégie à adopter pour un programme d'intendance efficace, car aucune intervention unique n'a mené à une amélioration suffisante et durable de la prescription d'antibiotiques ^{Note de bas de page 60 Note de bas de page 61}. Des interventions d'intendance des antimicrobiens à plusieurs volets à différents niveaux pourraient contribuer à réduire l'UAM inutile ou non pertinente, à assurer une sélection optimale des thérapies antimicrobiennes (e.g. la posologie et la durée) et à empêcher la pression sélective pour les organismes RAM ^{Note de bas de page 9 Note de bas de page 10}. La mise en œuvre d'une intervention à plusieurs volets en matière d'intendance des antimicrobiens nécessiterait des ressources spécifiques dans les ESLD ^{Note de bas de page 9}. La pratique de la science comportementale est axée sur le changement de comportement, un pilier fondamental de l'intendance des antimicrobiens. Dans d'autres secteurs, notamment les hôpitaux de soins aigus et la communauté, les essais de science comportementale ont permis d'apporter des éléments efficaces et peu coûteux aux programmes d'intendance des antimicrobiens ^{Note de bas de page 62 Note de bas de page 63}. Des solutions plus strictes, comme les politiques de restriction des antibiotiques, peuvent également jouer un rôle dans l'application de l'intendance responsable, mais leur mise en œuvre doit être soigneusement étudiée ^{Note de bas de page 64}.

Dans le contexte canadien, les obstacles à l'intendance des antimicrobiens reflètent en partie une sous-estimation historique et continue des adultes âgés vulnérables, qui se manifestent par le sous-financement d'institutions dont les conditions de travail sont inférieures aux normes, et une lutte pour attirer et maintenir en poste une main-d'œuvre stable et qualifiée — une situation qui n'a fait que devenir plus précaire pendant la pandémie de maladie à coronavirus en 2019. Un examen plus approfondi des moteurs sociaux et culturels de l'intendance des antimicrobiens au Canada a été réalisé par d'autres chercheurs ^{Note de bas de page 65}.

La littérature fait état de nombreux obstacles à l'intendance des antimicrobiens dans les ESLD, en particulier les facteurs qui ont une incidence sur les prescripteurs. C'est d'une importance cruciale étant donné le rôle intégral que ces cliniciens jouent dans l'intendance des antimicrobiens; cependant, il est possible d'étudier davantage les perspectives des prestataires de soins de santé non prescripteurs sur l'intendance des antimicrobiens, qui fournissent la plupart des soins primaires dans les ESLD (e.g. les infirmières autorisées, les infirmières auxiliaires autorisées et les préposés aux bénéficiaires) et qui sont souvent les premiers à détecter les infections chez les résidents des ESLD. L'étude des divers intervenants des ESLD peut révéler de nouvelles possibilités de participation d'un plus grand nombre d'individus à l'intendance. En outre, l'importance relative et l'interconnexion des obstacles ne sont pas claires et des études supplémentaires sont nécessaires pour analyser les avantages potentiels des interventions d'intendance des antimicrobiens axés sur chaque partie du système. Un problème à plusieurs volets justifie une approche à plusieurs volets. Tirant les leçons du secteur hospitalier ^{Note de bas de page 66}, la modélisation de la dynamique des systèmes peut jouer un rôle important sur ce front, car les résultats de systèmes non linéaires tels que les ESLD sont difficiles à prévoir avec les méthodes conventionnelles. La plupart des articles évaluant l'efficacité de l'intendance des antimicrobiens s'appuient également sur des échantillons de petite taille, ce qui limite la possibilité de généralisation et est particulièrement pertinent compte tenu de l'hétérogénéité du paysage des ESLD. Enfin, nous constatons qu'il existe peu de données de surveillance à l'échelle nationale sur l'UAM et les organismes RAM dans les ESLD canadiens, des données qui sont nécessaires pour éclairer les efforts futurs en matière d'intendance des antimicrobiens.

Conclusion

Cet article fait état d'un large éventail d'obstacles à la prescription judicieuse d'antibiotiques dans les ESLD et résume les preuves qui indiquent que les programmes d'intendance des antimicrobiens peuvent être efficaces dans cet environnement. Bien que cet article se concentre sur les ESLD, ses conclusions peuvent également s'appliquer aux résidences-services, car les populations de résidents y sont similaires. Les travaux futurs devraient prendre en compte les points de vue d'un groupe diversifié d'intervenants pour aider à découvrir comment un groupe plus important d'acteurs peut être soutenu en tant qu'alliés de l'intendance des antimicrobiens dans les ESLD. Il est également nécessaire d'élaborer d'autres essais de haute qualité, en particulier au Canada, pour aider à comprendre quelles interventions conservent leur efficacité au fil du temps et dans le paysage hétérogène des ESLD. Enfin, le renforcement du système national de surveillance de l'UAM et des organismes RAM dans les ESLD au Canada sera fondamental pour mesurer l'incidence des stratégies d'intendance des antimicrobiens dans ce milieu difficile.

Déclaration des auteurs

N. V. — Recherche documentaire, rédaction du premier projet

T. G. — Conceptualisation, supervision de la collecte des données, révisions

J. C. — Révisions

M. M. — Conceptualisation, supervision de la collecte des données, révisions

D. G. T. — Conceptualisation, supervision de la collecte des données, révisions

Intérêts concurrents

Les auteurs ne signalent aucun intérêt concurrent.

Contributeurs

Jerome A Leis (Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, Ontario [ON]; Département de médecine et Centre for Quality Improvement and Patient Safety, Université de Toronto, Toronto, ON); Patrick Quail (Cumming School of Medicine, Université de Calgary, Calgary, Alberta, Canada); Marianna Ofner (Bureau de la vice-présidente, Direction générale de la prévention et du contrôle des maladies infectieuses, Agence de la santé publique du Canada, Ottawa, ON); Peter Daley (Discipline of Medicine, Université Memorial de Terre-Neuve, St. John's, Terre-Neuve) Lauryn Conway (Unité de l'impact et de l'innovation du Bureau du Conseil privé).

Remerciements

Nous remercions la Bibliothèque de la santé de Santé Canada d'avoir facilité la revue de la littérature.

Financement

Ce travail a été financé par l'Agence de la santé publique du Canada.

Appendice

Tableau A1 : Embase, de 1974 au 1^er avril 2022

Tableau A2 : Ovid MEDLINE(R) ALL, de 1946 au 1^er avril 2022

Tableau A3 : Global Health, de 1973 au 1^er avril 2022

Tableau A1 : Embase, de 1974 au 1^er avril 2022

#	Termes de recherche
1	*Intendance des antimicrobiens/
2	(intendance des antimicrobiens).ti,kw.
3	((intendance* ou « utilisation » ou mauv utilis* ou abus* ou utilis abus* ou thérap* ou prescrip*) et (antimicrobien* ou antibiotique* ou antibactérien* ou antiviral* ou antifongique*)).ti,kw.
4	ou/1-3 [RAM]
5	Foyer-résidence/ou centre d'hébergement et de soins de longue durée/ou résidence-services/
6	(établissement de soins de longue durée* ou maison de convalescence ou établissement de convalescence* ou centre d'hébergement et de soins de longue durée? ou foyer de groupe? ou résidence ou foyer pour aînés? ou résidence pour personnes âgées? ou résidences offrant des soins aux personnes âgées? ou établissement résidentiel* ou établissement de logement?).tw,kw.
7	(personnes âgées* ou aînés? ou troisième âge? ou gériatrie).tw,kw.
8	ou/5-7 [établissements de soins de longue durée]
9	exp audit clinique/
10	(programme* ou intervention* ou audit ou rétroaction ou formation du prescripteur ou formation du pharmacien).ti,kw. ou (programme adj2 d'intendance*).ab. ou (intervention* ou audit ou rétroaction ou formation du prescripteur).ab. /fréq=2
11	ou/9-10 [interventions]
12	attitude du personnel sanitaire/
13	exp personnel soignant/ou (médecin? ou docteur en médecine? ou médecin de famille? ou clinicien? ou infirmière? ou personnel infirmier ou préposé aux bénéficiaires? ou soignant? ou personne soignante? ou professionnel de la santé? ou personnel sanitaire ou personnel soignant ou pharmacien?).tw,kw.
14	(perspective? ou perception? ou percevoir? ou croire? ou croyance? ou point de vue? ou attitude? ou opinion?).tw,kw.
15	et/13-14
16	ou/12,15 [attitude du personnel sanitaire]
17	4 et 8 et (11 ou 16)
18	limiter 17 à (anglais ou français)

Tableau A2 : Ovid MEDLINE(R) ALL, de 1946 au 1^er avril 2022

#	Termes de recherche
1	*Intendance des antimicrobiens/
2	(intendance des antimicrobiens).ti,kw,kf.
3	((intendance* ou « utilisation » ou mauv utilis* ou abus* ou utilis abus* ou thérap* ou prescrip*) et (antimicrobien* ou antibiotique* ou antibactérien* ou antiviral* ou antifongique*)).ti,kw,kf.
4	ou/1-3 [RAM]
5	exp établissements de logement/
6	(établissement de soins de longue durée* ou maison de convalescence ou établissement de convalescence* ou centre d'hébergement et de soins de longue durée? ou foyer de groupe? ou résidence ou foyer pour aînés? ou résidence pour personnes âgées? ou résidences offrant des soins aux personnes âgées? ou établissement résidentiel* ou établissement de logement?).tw,kw,kf.
7	(personnes âgées* ou aînés? ou troisième âge? ou gériatrie).tw,kw,kf.
8	ou/5-7 [établissements de soins de longue durée]
9	exp audit clinique/
10	(programme* ou intervention* ou audit ou rétroaction ou formation du prescripteur ou formation du pharmacien).ti,kw,kf. ou (programme adj2 d'intendance*).ab. ou (intervention* ou audit ou rétroaction ou formation du prescripteur).ab. /fréq=2
11	ou/9-10 [interventions]
12	exp « attitude du personnel sanitaire »/
13	exp personnel soignant/ou (médecin? ou docteur en médecine? ou médecin de famille? ou clinicien? ou infirmière? ou personnel infirmier ou préposé aux bénéficiaires? ou soignant? ou personne soignante? ou professionnel de la santé? ou personnel sanitaire ou personnel soignant ou pharmacien?).tw,kw,kf.
14	(perspective? ou perception? ou percevoir? ou croire? ou croyance? ou point de vue? ou attitude? ou opinion?).tw,kw,kf.
15	et/13-14
16	ou/12,15 [attitude du personnel sanitaire]
17	4 et 8 et (11 ou 16)
18	limiter 17 à (anglais ou français)

Tableau A3 : Global Health, de 1973 au 1^er avril 2022

#	Termes de recherche
1	(Intendance des antimicrobiens).ti,hw.
2	((intendance* ou « utilisation » ou mauv utilis* ou abus* ou utilis abus* ou thérap* ou prescrip*) et (antimicrobien* ou antibiotique* ou antibactérien* ou antiviral* ou antifongique*)).ti,hw.
3	ou/1-2 [RAM]
4	Établissements de logement/ou centre d'hébergement et de soins de longue durée/ou soins de longue durée/
5	(établissement de soins de longue durée* ou maison de convalescence ou établissement de convalescence* ou centre d'hébergement et de soins de longue durée? ou foyer de groupe? ou résidence ou foyer pour aînés? ou résidence pour personnes âgées? ou résidences offrant des soins aux personnes âgées? ou établissement résidentiel* ou établissement de logement?).tw,hw.
6	((personnes âgées* ou aînés? ou troisième âge? ou gériatrie).tw,hw.
7	ou/4-6 [établissements de soins de longue durée]
8	(programme* ou intervention* ou audit ou rétroaction ou formation du prescripteur ou formation du pharmacien).ti,hw. ou (programme adj2 d'intendance*).ab. ou (intervention* ou audit ou rétroaction ou formation du prescripteur).ab. /fréq=2
9	exp personnel soignant/ou (médecin? ou docteur en médecine? ou médecin de famille? ou clinicien? ou infirmière? ou personnel infirmier ou préposé aux bénéficiaires? ou soignant? ou personne soignante? ou professionnel de la santé? ou personnel sanitaire ou personnel soignant ou pharmacien?).tw,hw.
10	(perspective? ou perception? ou percevoir? ou croire? ou croyance? ou point de vue? ou attitude? ou opinion?).tw,hw.
11	et/9-10
12	3 et 7 et (8 ou 11)
13	limiter 12 à (anglais ou français)