Histoplasmose aiguë chez quatre voyageurs canadiens immunocompétents dans un cénote du Yucatán

Résumé

Un groupe de quatre voyageurs canadiens en bonne santé a visité un cénote dans la péninsule du Yucatán en avril 2024 et a développé par la suite une histoplasmose symptomatique. Le diagnostic a été posé pendant la phase aiguë grâce à un test antigénique urinaire positif à Histoplasma dans trois des cas. Deux d'entre eux ont présenté des formes graves et ont été traités à l'itraconazole, dont un enfant de trois ans atteint d'une maladie disséminée. La sensibilité des différentes modalités de diagnostic dépend du moment et de la gravité de la maladie, l'antigène urinaire d'Histoplasma étant le plus sensible au début de l'infection, la sérologie se convertissant 4 à 8 semaines après l'exposition et les cultures étant généralement peu sensibles. Le traitement dépend des manifestations de la maladie et de l'état immunologique de l'hôte. De nombreux patients présentent un syndrome grippal relativement bénin et spontanément résolutif, et le diagnostic peut passer inaperçu. Compte tenu du nombre de touristes canadiens qui se rendent dans la péninsule du Yucatán et de la popularité de la visite des cénotes, il convient de sensibiliser au risque d'histoplasmose associé à cette exposition.

Introduction

L'histoplasmose est une infection fongique causée par l'inhalation des microconidies d'Histoplasma capsulatum. Elle est endémique dans diverses régions du monde et est habituellement associée à l'exposition aux excréments de chauves-souris et d'oiseaux. Au Canada, l'Histoplasma est endémique le long de la voie maritime du Saint-Laurent, en Ontario et au Québec, et des rapports de cas récents ont décrit une acquisition locale en Alberta et en Saskatchewan ^{Note de bas de page 1}. L'Histoplasma est bien connue pour être endémique au niveau régional dans les vallées de l'Ohio et du Mississippi, au centre et à l'est des États-Unis, et commun au Mexique, en Amérique centrale et en Amérique du Sud, dans plusieurs régions d'Afrique et en Asie du Sud-Est ^{Note de bas de page 1}.

L'infection est souvent asymptomatique, la séroprévalence dans certaines régions endémiques atteignant 80 % ^{Note de bas de page 2}; cependant, l'histoplasmose peut présenter un éventail de manifestations cliniques allant d'un léger syndrome grippal autolimité à une pneumonie sévère et à une maladie disséminée ^{Note de bas de page 3}. Les symptômes apparaissent généralement 1 à 3 semaines après l'exposition ^{Note de bas de page 4}. Les jeunes enfants, les hôtes immunodéprimés et les personnes âgées présentent un risque plus élevé de maladie grave. Un certain nombre de cas d'histoplasmose ont été décrits chez des voyageurs immunocompétents se rendant dans des zones endémiques, souvent en association avec une exposition à des grottes de chauves-souris ^{Note de bas de page 5}. L'histoplasmose n'étant pas une maladie à déclaration obligatoire au Canada, l'incidence réelle de l'infection au niveau national est inconnue et il est possible que de nombreux cas ne soient pas déclarés.

Série de cas

En avril 2024, quatre voyageurs canadiens (trois confirmés, un probable), deux hommes de 37 ans, une femme de 36 ans et un garçon de trois ans, ont développé une histoplasmose symptomatique après s'être baignés dans le cénote Aktunzots près de Tres Reyes, dans la péninsule du Yucatán, au Mexique. Ils se souviennent avoir vu des chauves-souris à l'intérieur du cénote. Deux autres membres de leur groupe, une femme de 33 ans et un garçon de deux ans, sont restés au centre de villégiature au lieu de se rendre au cénote et sont restés asymptomatiques. Le consentement du patient a été obtenu pour partager les informations suivantes.

Cas 1

Environ 18 jours après avoir visité le cénote, l'homme de 37 ans a développé des fièvres, des myalgies, de la fatigue puis de la toux. La tomodensitométrie a révélé la présence de nodules pulmonaires bilatéraux avec cavitation et opacités de verre dépoli (figure 1) et un lavage broncho-alvéolaire a été effectué au 14^e jour de la maladie. Les cultures bactériennes, fongiques et mycobactériennes du lavage broncho-alvéolaire étaient négatives. Les sérologies de la leptospirose, de la dengue, de la syphilis et du VIH étaient négatives. Au 11^e jour de la maladie, la sérologie d'H. capsulatum était négative, mais l'antigène d'Histoplasma urinaire était positif (MiraVista Diagnostics, Indianapolis, Indiana).

Figure 1 : Équivalent textuel

La tomodensitométrie du thorax du cas 1 a mis en évidence des nodules pulmonaires bilatéraux dispersés, entourés de verre dépoli et de micronodules, ainsi que deux nodules du lobe inférieur avec une cavitation centrale, ce qui correspond à une infection fongique en cours d'évolution.

En raison de symptômes grippaux persistants qui entravaient considérablement ses activités quotidiennes, l'itraconazole a été instauré le 14^e jour de la maladie. Il a reçu de l'itraconazole pendant six semaines. Après le traitement, ses fièvres ont diminué et ses symptômes se sont améliorés. Il n'a pas reçu d'antibiotiques. Une tomodensitométrie répétée six semaines après l'arrêt du traitement a montré une résolution du nodule cavitaire et une réduction des nodules bilatéraux et des opacités de verre dépoli. La sérologie d'H. capsulatum répétée 10 semaines après le diagnostic initial s'est révélée positive.

Cas 2

Deux jours après l'apparition des symptômes du cas°1, son fils, un garçon de trois ans auparavant en bonne santé, a développé quotidiennement de fortes fièvres (39 °C), des myalgies, des douleurs abdominales et des maux de tête. Au moment de l'évaluation initiale, il présentait des symptômes depuis 10 jours. À l'examen, il présente un ulcère aphteux buccal, plusieurs petites papules érythémateuses sur le tronc, une lymphadénopathie cervicale et inguinale et une hépatomégalie. L'alanine aminotransférase était légèrement élevée à 58 U/L (normale 10–29 U/L) et la lactate déshydrogénase était élevée à 585 U/L (normale 207–383 U/L). La radiographie du thorax a révélé une lymphadénopathie hilaire bilatérale, une nodularité fine et des traces d'épanchement pleural dans les bases. L'échographie abdominale a montré une hépatomégalie légère avec des échos périportaux relativement augmentés (« aspect de ciel étoilé »), une rate volumineuse et des adénopathies intra-abdominales. La sérologie d'H. capsulatum était initialement négative et les urines étaient positives pour l'antigène d'Histoplasma. La sérologie du virus de l'immunodéficience humaine était négative.

L'itraconazole, administré à raison de 10 mg/kg/jour, deux fois par jour, a été mis en place au 17^e jour de la maladie. Ses fièvres ont disparu dans les 48 heures suivant le début du traitement et son énergie s'est rapidement améliorée. Il a reçu de l'itraconazole pendant une durée totale de trois mois. Un suivi thérapeutique a été effectué deux semaines après le début de l'utilisation de l'itraconazole et tous les mois par la suite, en visant des taux compris entre 1 420 nmol/L et 4 840 nmol/L. Le taux d'itraconazole du patient était initialement dans l'intervalle cible, puis la dose a été diminuée à 7,5 mg/kg/jour environ six semaines après le début du traitement, après que le taux répété ait été élevé. Il n'a pas ressenti d'effets indésirables des médicaments. Une nouvelle sérologie d'H. capsulatum effectuée environ huit semaines après le diagnostic initial s'est révélée positive. Avant l'arrêt du traitement au bout de trois mois, une nouvelle échographie abdominale a montré une résolution des résultats antérieurs et a été rapportée comme une étude normale. Des radiographies pulmonaires répétées ont montré une résolution intermédiaire de l'épaississement périhilaire, une diminution de la nodularité fine bilatérale, avec une adénopathie périhilaire résiduelle. Une radiographie du thorax effectuée trois mois après l'arrêt du traitement s'est révélée normale.

Cas 3

Plusieurs jours après l'apparition des symptômes du cas 1, environ trois semaines après la visite du cénote, l'autre homme de 37 ans a développé une maladie fébrile autolimitée avec myalgie et fatigue, mais sans symptômes respiratoires. Ses symptômes ont duré environ 12 jours. L'antigène urinaire d'Histoplasma était positif et la sérologie initiale d'H. capsulatum était négative. La sérologie du virus de l'immunodéficience humaine était négative. En raison de l'absence de symptômes respiratoires, aucune imagerie thoracique n'a été réalisée. Aucune thérapie antifongique n'a été prescrite et il s'est complètement rétabli.

Cas 4

La femme de 36 ans a également développé une toux et un syndrome grippal à son retour au Canada, un peu plus de deux semaines après avoir été exposée au cénote. Elle n'a pas subi d'imagerie thoracique, mais son médecin de famille a diagnostiqué cliniquement une pneumonie communautaire probable et lui a prescrit de l'amoxicilline. Ses symptômes étaient relativement légers et se sont progressivement résorbés au cours des 1 à 2 semaines suivantes. Elle n'a pas reçu de traitement antifongique. L'antigène urinaire d'Histoplasma et la sérologie d'Histoplasma effectuées environ trois semaines après l'apparition des symptômes se sont révélées négatives. Des sérologies répétées chez les convalescents n'ont pas été effectuées.

Discussion

Les cénotes (dolines) de la péninsule du Yucatán sont des grottes inondées qui constituent une attraction touristique populaire, attirant des foules de visiteurs locaux et internationaux ^{Note de bas de page 6}; cependant, ces cénotes ont déjà été impliqués dans l'exposition à H. capsulatum. Le ministère fédéral de la Santé du Mexique a déclaré une épidémie entre juillet et août 2022 après que cinq touristes ont été diagnostiqués avec une histoplasmose dans un hôpital local après avoir visité un cénote situé dans la municipalité de Homún ^{Note de bas de page 7}. Un autre cénote de la même région est fermé depuis 2019 en raison d'une association avec des cas d'histoplasmose parmi les touristes ^{Note de bas de page 8}.

Le taux d'attaque élevé observé dans ce groupe de voyageurs exposés, dont deux ont développé une maladie plus grave, suggère qu'ils ont probablement rencontré de fortes concentrations de spores d'H. capsulatum dans le cénote. D'autre part, la période relativement longue entre l'exposition et l'apparition des symptômes (environ trois semaines, dans la partie supérieure de la période d'incubation typique de 1 à 3 semaines) peut suggérer un inoculum plus faible.

Les symptômes de l'histoplasmose peuvent être non spécifiques et conduire à un retard de diagnostic et à des procédures diagnostiques invasives inutiles ^{Note de bas de page 9}. La sensibilité et la spécificité des modalités de test dépendent du syndrome clinique du patient, des facteurs immunitaires de l'hôte, du moment et du type de prélèvement. En général, la recherche d'antigènes d'Histoplasma (e.g., MiraVista Diagnostics, Indianapolis, Indiana) est considérée comme le test le plus sensible en cas de maladie aiguë, mais elle peut passer à côté d'infections plus légères avec une charge fongique plus faible chez les hôtes immunocompétents ^{Note de bas de page 10}.

Dans notre groupe, trois personnes ont été testées positives à l'antigène urinaire d'Histoplasma. Les deux cas qui présentaient une maladie plus grave ont été mis sous traitement empirique en attendant les résultats de ces tests. Notre quatrième cas présentait les symptômes d'un syndrome grippal non spécifique, évocateur d'une histoplasmose pulmonaire aiguë en raison du contexte épidémiologique. Le diagnostic n'a pas été confirmé par les tests de laboratoire disponibles; la recherche d'antigènes dans l'urine s'est révélée négative. La sensibilité de la recherche d'antigènes dans l'urine est estimée à 80 % pour l'histoplasmose pulmonaire aiguë, à 30 % pour l'histoplasmose pulmonaire subaiguë et à 90 % pour l'histoplasmose disséminée progressive ^{Note de bas de page 10}.

Les quatre cas présentaient des sérologies initiales négatives pour H. capsulatum, réalisées environ 2 à 4 semaines après l'exposition. Dans les cas 1 et 2, les sérologies répétées après 8 à 10 semaines se sont révélées positives. Malheureusement, les sérologies répétées des cas 3 et 4 n'ont pas été obtenues. La recherche d'anticorps contre l'Histoplasma a été réalisée par immunodiffusion par le laboratoire provincial de santé publique de l'Alberta et comprenait la détection des anticorps H et M ^{Note de bas de page 11}. Les anticorps d'H. capsulatum mettent généralement 4 à 8 semaines pour être détectables dans le sang périphérique. On estime que la sérologie a une sensibilité d'environ 65 % pour l'histoplasmose pulmonaire aiguë, 95 % pour l'histoplasmose pulmonaire subaiguë, 83 % pour l'histoplasmose pulmonaire chronique et 75 % pour l'histoplasmose disséminée progressive. La recherche d'anticorps est particulièrement utile dans les formes subaiguës et chroniques de l'histoplasmose où la sensibilité de l'antigène urinaire est diminuée ^{Note de bas de page 10}. Les cultures fongiques du seul patient ayant subi un lavage broncho-alvéolaire se sont finalement révélées négatives. Les méthodes basées sur la culture peuvent être difficiles à utiliser pour informer la prise en charge en phase aiguë, car la croissance prend généralement 2 à 3 semaines et ne peut être positive que chez une minorité de patients atteints d'histoplasmose pulmonaire aiguë (0 % à 20 %) ^{Note de bas de page 10}.

Des lignes directrices récentes suggèrent le dépistage de l'histoplasmose chez tous les patients présentant une pneumonie communautaire sans amélioration sous antibiotiques empiriques et exposés à une zone endémique, ou lors de la présentation initiale d'une pneumonie communautaire chez des patients présentant un risque élevé d'exposition à des déjections d'oiseaux ou de chauves-souris, ou un lien épidémiologique avec une épidémie d'histoplasmose ^{Note de bas de page 12}. Les praticiens doivent savoir que l'acquisition locale en dehors de la région des Grands Lacs est également possible au Canada ^{Note de bas de page 11}. Le test urinaire de l'antigène Histoplasma est recommandé en première intention, la sérologie d'H. capsulatum étant plus utile pour les présentations subaiguës ou chroniques ^{Note de bas de page 12}.

Conclusion

Compte tenu du nombre de touristes canadiens qui se rendent dans la péninsule du Yucatán et la popularité croissante de la visite des cénotes, il convient de promouvoir la sensibilisation au risque associé à cette exposition précise. L'exposition au cénote doit augmenter l'indice de suspicion de l'histoplasmose chez les voyageurs symptomatiques qui reviennent au pays.

Déclaration des auteurs

• E. M. — Rédaction de la version originale, rédaction–révision et édition
• M. H. — Rédaction–révision et édition
• D. G. — Rédaction–révision et édition
• J. H. — Conceptualisation, rédaction–révision et édition

Tous les auteurs ont participé aux soins cliniques des patients et à l'examen et à l'approbation de la version finale du manuscrit. Le contenu de cet article et les opinions qui y sont exprimées n'engagent que les auteurs et ne reflètent pas nécessairement ceux du gouvernement du Canada.

Intérêts concurrents

Les auteurs de cet article n'ont pas d'intérêts concurrents à déclarer.

Identifiants ORCID

• Elspeth MacBain — 0009-0009-4097-2641
• Michael Hawkes — 0000-0002-4122-0937
• David Goldfarb — 0000-0003-0835-9504
• Jan Hajek — 0000-0003-1863-4071

Remerciements

Aucun.

Financement

Aucun.

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