Système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET), 2020 à 2021

Le projet SSET

Le système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET) recueille des données non nominales sur les erreurs survenant aux processus de transfusion. Il contribue à la prise de décision et améliore les services de santé publique. Ce projet a été lancé en 2005. 16 % des activités de transfusion sanguine du Canada sont surveillées par l’intermédiaire des quatre provinces et territoires canadiens participent au SSET. Vous trouverez la méthodologie détaillée du SSET dans Système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET): Rapport 2012-2016.

Résumé des données de surveillance

Voir ci-dessous le résumé de données sur les erreurs transfusionnelles.

• 18 520^{Note de bas de page 1} erreurs^{Note de bas de page 2} (par exemple : l'échantillon de sang étiqueté avec une identification erronée du patient) ont été signalées
• 0,1 % de toutes les erreurs signalées ont causé un effet néfaste^{Note de bas de page 3} au patient

Nombre global d’erreurs signalées

Voir ci-dessous la répartition des nombres et des pourcentages des erreurs selon leur type.

• Tous les évènements : 18 520; 100 %^{Note de bas de page 4}
• Évènements évités de justesse : 17 328; 93,6 %
  • Découvertes planifiées : 17 134; 98,9 %
  • Découvertes non planifiées : 194; 1,1 %
• Évènements réels : 1 192; 6,4 %
  • Effet néfaste : 13; 1,1 %
  • Sans effet néfaste : 1 179; 98,9 %

Fréquence des erreurs par étape de découverte

Voir ci-dessous le nombre d'erreurs découvertes à différentes étapes du processus de transfusion.^{Note de bas de page 5}

• Inscription du produit : 988
• Entreposage du produit : 20
• Avant l’analyse de l’échantillon du patient : 5 979
• Pendant et après la vérification des tests, mais avant l’épreuve de compatibilité croisée : 1 033
• Pendant l’épreuve de compatibilité croisée et le traitement : 378
• Après l’épreuve de compatibilité croisée et le traitement précédent l’attribution du produit : 236
• Après l’épreuve de compatibilité croisée et le traitement lors de l’attribution du produit : 738
• Après l’épreuve de comptabilité croisée, mais avant la transfusion : 854
• Autres tests concernant le patient : 56
• Pendant l’assurance de qualité : 4 536
• Audit des transfusions : 2 240
• Audit de l’inventaire : 492
• Pendant la transfusion : 38
• Après la transfusion : 728

Effet néfaste causé par des erreurs

Voir ci-dessous le nombre et les proportions des effets néfastes reliés aux erreurs.

• L’œdème aigu pulmonaire post-transfusionnel : 6; 46 %
• Autres : 7; 54 %
  • Réaction transfusionnelle sérologique retardée : 2
  • Réaction indésirable non spécifiée : 2
  • Réaction transfusionnelle fébrile non hémolytique : 1
  • Réaction allergique anaphylactique/anaphylactoid grave: 1
  • Effet néfaste a été associé à un retard transfusionnel : 1

Conclusion

La majorité des erreurs qui ont été détectées avant la transfusion sanguine n'a donc pas causé de préjudice au patient. Cela démontre que les hôpitaux qui participent au SSET peuvent avoir mis en œuvre la vérification du système par le biais d’un processus normalisé pour intercepter les erreurs avant qu’elles atteignent les patients.

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