Système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET) : résultats sommaires 2008-2011

Remerciements : La mise au point du Système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET) n’aurait pas été possible sans les efforts de collaboration et l’engagement continu de nombreux chargés de sécurité transfusionnelle, technologues de laboratoires médicaux et autres professionnels des soins de santé des hôpitaux et des services de transfusion sanguine. L’engagement de ces groupes à réduire le nombre d’erreurs et à améliorer la sécurité des patients a mené à la collecte et à l’analyse des données du SSET couvrant la période allant de 2008 à 2011.

N.B. Le présent document doit être cité lorsque des données en sont extraites ou sont utilisées.

Suggestion pour citer la source : Agence de la santé publique du Canada. Système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET) Résultats sommaires 2008-2011. Centre de la lutte contre les maladies transmissibles et les infections, Agence de la santé publique du Canada, 2014.

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Information à l'intention du lecteur concernant le système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET) résultats sommaires 2008-2011

Le Centre de la lutte contre les maladies transmissibles et les infections (CLCMTI) de l’Agence de la santé publique du Canada (l’Agence) a le plaisir de vous présenter le rapport de l’Agence intitulé : Système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET) Résultats sommaires 2008-2011. Ce document présente, sous forme de tableaux, les données de surveillance des erreurs transfusionnelles soumises par les hôpitaux sentinelles canadiens qui ont participé au Système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET) de 2008 à 2011.

Le SSET est un système de surveillance volontaire établi par l’Agence de la santé publique dans le but de recueillir des données non nominatives sur les erreurs survenant à tout moment le long de la chaîne transfusionnelle, notamment celles détectées avant ou après l’administration du produit sanguin au patient, ainsi que celles ayant pu ou non entraîner des réactions indésirables à la transfusion. L’objectif général du SSET est de déterminer les domaines possibles d’amélioration de la chaîne de transfusion, afin d’améliorer la sécurité des patients au Canada.

Le CLCMTI est responsable de la collecte, de l’analyse et de la gestion des données du SSET, ainsi que de la production de rapports résumant l’essentiel des résultats d’analyse. Le Centre soutient l’utilisation de ces données pour informer les praticiens de la santé publique et prendre les mesures qui s’imposent en la matière. Il appuie en outre l’engagement permanent de l’Agence pour ce qui est d’améliorer la qualité des données et de définir des normes de surveillance.

Résumé

Le système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET) est un système sentinelle à participation volontaire et anonyme dont le but est de surveiller le processus de transfusion de sang afin de détecter les erreurs touchant les patients qui reçoivent des produits sanguins labiles ou des dérivés plasmatiques. On entend ici par erreur, un écart inattendu et imprévu (attribuable à une faute humaine ou au système/processus) par rapport aux procédures opérationnelles normalisées, susceptible de nuire à la sécurité des patients ou à la qualité des produits sanguins labiles ou des dérivés plasmatiques. Mis en place initialement en 2005 en tant que projet pilote dans 11 hôpitaux de 4 provinces canadiennes, le SSET est devenu un système sentinelle en 2008, d’autres hôpitaux ayant été progressivement recrutés (un en 2008, deux en 2009 et un autre en 2010) pour atteindre un total de 15 hôpitaux. Les hôpitaux sentinelles participant au SSET sont responsables d’environ 9 % des transfusions de produits sanguins labiles ou des dérivés plasmatiques réalisées chaque année au Canada.

De 2008 à 2011, 34 088 erreurs ont été déclarées au SSET, dont 33 622 (98,6 %) détectées avant la transfusion du produit sanguin ou du dérivé plasmatique au patient et 466 (1,4 %) après la transfusion. Sur l’ensemble des erreurs détectées avant la transfusion, aucun effet indésirable n’a été signalé dans 33 617 des cas déclarés (99,99 %) bien que la transfusion ait été retardée chez 1 036 (3,1 %) de ces cas. Les cinq cas restants (0,01 %) ont été perdus de vue avant qu’un effet éventuel n’ait pu être établi. La majorité des erreurs découvertes avant la transfusion (72 %, n = 24 173) se sont produites en milieu clinique (services ou unités d’hôpitaux où les patients peuvent recevoir une transfusion), les autres erreurs (28 %, n = 9 449) sont survenues en laboratoire (fournisseurs de produits sanguins, service d’approvisionnement/fournisseurs de services, laboratoire et services de transfusion). La répartition de ces erreurs est très proche de celles des 466 erreurs découvertes après la transfusion des produits sanguins labiles ou des dérivés plasmatiques, dont 74,9 % se sont produites en milieu clinique et 25,1 % en laboratoire.

Pour les 466 erreurs découvertes après la transfusion, qui auraient pu provoquer chez les patients un effet indésirable, la gravité potentielle des erreurs a été évaluée selon une échelle ordinale (faible-modérée-élevée). Les erreurs susceptibles de provoquer un préjudice grave ou mortel étaient jugées d’une gravité potentielle élevée alors que celles susceptibles de provoquer un préjudice mineur ou transitoire étaient jugées d’une gravité potentielle modérée. Les erreurs ne présentant aucun risque d’effets indésirables étaient jugées d’une gravité potentielle faible. Sur les 466 erreurs découvertes après l’administration de la transfusion, 66 (14,2 %) ont été jugées d’une gravité potentielle élevée, 8 (1,7 %) d’une gravité potentielle modérée et les 392 erreurs restantes (84,1 %) d’une gravité potentielle faible. Sur les 400 erreurs d’une gravité potentielle faible et modérée, 59 (14,8 %) ont échappé au suivi et les 341 restantes (85,2 %) n’ont eu aucune répercussion négative sur les patients.

Sur les 66 erreurs d’une gravité potentielle élevée, 16 ont entraîné une réaction indésirable à la transfusion, 44 (66,7 %) n’ont eu aucune répercussion négative sur les patients et aucune donnée n’a pu être recueillie sur l’effet des 6 erreurs restantes (9,1 %). L’analyse des 16 (24,2 %) erreurs associées à une réaction transfusionnelle a donné les résultats suivants : 8 ont été classées en tant que surcharges volémiques post-transfusionnelles (SVPT), 2 en tant que réactions fébriles non hémolytiques, 1 en tant que réaction transfusionnelle bénigne et 5 n’ont pu être classées bien qu’elles aient été manifestement liées à la transfusion. Les erreurs qui ont entraîné une surcharge volémique post-transfusionnelle étaient liées à une commande inappropriée ou incorrecte de produits sanguins labiles ou des dérivés plasmatiques (n = 6) et au non-respect des lignes directrices relatives à la durée de perfusion (n = 2), alors que les cas de réaction fébrile non hémolytique (n = 2) et de réaction bénigne (n = 1) étaient liés à l’administration de produits avec une solution intraveineuse incompatible, à une commande incorrecte de produits sanguins labiles ou des dérivés plasmatiques et au non-respect des lignes directrices relatives à la durée de perfusion.

En conclusion, sur la totalité des 34 088 erreurs déclarées au cours de la période de 2008 à 2011, seules 16 erreurs (1,4 %) ont entraîné des réactions indésirables et aucun décès n’a été signalé.

1. Types d’erreur

1.1. Code des erreurs de transfusion

Les erreurs recensées au moyen du SSET sont réparties en plusieurs types différents (tableau 1) selon l’étape de la chaîne de transfusion à laquelle elles sont survenues (figure 1) et selon le moment où elles ont été découvertes (soit avant ou après l’administration de la transfusion). Par exemple, les erreurs de distribution (ÉD) peuvent émaner des fournisseurs de produits sanguins, qui, en ce qui concerne le SSET, comprennent non seulement la Société canadienne du sang (SCS) et Héma-Québec (HQ), mais aussi les grands hôpitaux qui servent d’intermédiaires entre les fournisseurs de produits sanguins et les hôpitaux plus petits. Les erreurs concernant le prélèvement des échantillons (PÉ) surviennent en général dans les services hospitaliers alors que les erreurs concernant la réception des échantillons (RÉ) et les tests auxquels ils sont soumis (TÉ) se produisent uniquement dans les laboratoires de transfusion où sont effectués les tests. Les erreurs de manutention d’échantillon (MÉ) ou d’entreposage d’unité (EU) peuvent se produire à diverses étapes de la chaîne de transfusion (figure 1). Un code numérique a été attribué à des erreurs spécifiques de chaque type d’erreur; la liste complète de ces codes figure dans le manuel de surveillance et peut être fournie sur demande.

1.2. Calcul de la fréquence des erreurs transfusionnelles

La fréquence annuelle des erreurs de types ED, IP, EU, GS, DP, DC, SP, MU, AU et TU a été calculée en utilisant comme dénominateur le nombre total d’unités de produits reçues, demandées, préparées ou attribuées par année de surveillance (tableau 1). Pour les erreurs liées au prélèvement d’échantillon (PÉ), à la manutention d’échantillon (MÉ) et à la réception d’échantillon (RÉ), le dénominateur utilisé était le nombre total d’échantillons reçus durant l’année de surveillance alors que pour les erreurs liées aux tests d’échantillons (TÉ), le dénominateur utilisé était le nombre total de tests effectués.

En tout, un total de 625 907 échantillons sanguins ont été reçus par les laboratoires où plus de 1 200 000 tests ont été réalisés (tableaux 2A et 2B). Parallèlement, les banques de sang du Réseau du SSET ont reçu plus de 881 366 demandes de produits sanguins labiles ou des dérivés plasmatiques et ont délivré un total de 859 624 unités. Depuis 2009, le nombre d’échantillons reçus, ainsi que le nombre d’unités de produits demandées et reçues diminuent progressivement. Parallèlement, le nombre de tests réalisés est en augmentation après avoir accusé, en 2009, une baisse de 25 % (tableau 2A). Le tableau 2B donne la valeur des divers dénominateurs pour chacune des catégories d’hôpitaux définies en fonction du volume annuel de transfusions effectuées.

Figure 1. La chaîne de transfusion sanguine : Processus de transfusion et types d’erreurs associés à chaque étape

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N.B. * Outre les codes normalisés présentés dans ce schéma, des erreurs de code DV (erreurs diverses) peuvent également se produire.

En tout, 34 088 erreurs transfusionnelles répondant aux critères de surveillance ont été recensées. Parmi ces erreurs, les plus courantes étaient celles liées au prélèvement (n = 13 680) et à la manutention (n = 3 547) des échantillons sanguins, qui représentaient plus de 50 % des cas recensés (figure 2). Les erreurs liées à la transfusion d’unités (n = 3 013), à la demande de produits (n = 2 673), à la réception d’échantillons (n = 2 124) et aux tests d’échantillons (n = 2 476) constituaient le deuxième groupe d’erreurs le plus courant et représentaient plus de 39 % des cas recensés (figure 3). Les erreurs les moins courantes étaient celles liées à l’entreposage des produits (figure 2), 70 cas seulement ayant été recensés sur l’ensemble de la période de 2008 à 2011 (figure 2).

Figure 2. Fréquence annuelle des erreurs transfusionnelles par type (n = 34 088), SSET 2008-2011

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Le nombre d’erreurs liées au prélèvement d’échantillons (n = 13 680) a considérablement augmenté (p < 0,05) au fil du temps (figure 3). Les plus courantes de ces erreurs (tableau 3) concernent l’hémolyse des échantillons (34,9 %), l’étiquetage^{Note de bas de page 1} (34,9 %) et les prélèvements inutiles (21,7 %). Les établissements ou services ayant déclaré le plus grand nombre d’erreurs de prélèvement (tableau 3) comprenaient les salles d’urgence (39,7 %), les unités médicales et chirurgicales (29,8 %) et les cliniques de consultation externe (13,3 %).

1. Lieux de survenue et de découverte des erreurs déclarées aux SSET de 2008 à 2011

Plus de 98 % (N = 33 622) de toutes les erreurs transfusionnelles déclarées ont été détectées avant la transfusion (figure 3) et n’ont donc porté aucun préjudice aux patients. Ces chiffres montrent que le système en place dans les hôpitaux participant au SSET est robuste et bien équilibré.

Figure 3. Fréquence de découverte des erreurs transfusionnelles aux diverses étapes de la chaîne de transfusion, SSET 2008-2011

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Comme le montre le tableau 3, la plus forte proportion d’erreurs déclarées (22,5 %) et le taux de détection le plus élevé (95 4 %) reviennent au service de transfusion. La vaste majorité des erreurs survenues dans d’autres milieux (87,5 % à 98,1 %) ont été détectées par le service de transfusion (tableau 3).

2. Erreurs découvertes après la transfusion, SSET 2008-2011

Sur la totalité des erreurs transfusionnelles déclarées au SSET entre 2008 et 2011, 466 (1,4 %) ont été découvertes après l’administration de la transfusion (figure 3). Les erreurs liées à l’entreposage (n = 1) et aux demandes de cueillette de produits sanguins labiles ou des dérivés plasmatiques (n = 1) ont été les plus rares et sont survenues respectivement à raison d’une erreur sur 879 326 et sur 881 366 unités de produits demandés, tandis que celles liées aux transfusions d’unités (n = 278) ont été les plus fréquentes, se chiffrant à 1 erreur sur 3 092 unités de produits transfusées (tableau 5A). La fréquence des erreurs de transfusion d’unité découvertes après la transfusion est toutefois en nette diminution (p < 0,05) après avoir accusé en 2009 une forte hausse de 50 % (tableau 5A). Elle a diminué de 16 % en 2010 et de 33 % l’année suivante (tableau 5A).

Le tableau 5B présente la fréquence de chacune des erreurs découvertes après la transfusion en fonction de la capacité de transfusion des hôpitaux. Par exemple, la fréquence des erreurs TU (transfusion d’unité) varie selon le type d’hôpital : ces erreurs étaient rares dans les hôpitaux de grande capacité (1 sur 7 399 unités de produits attribuées contre 1 sur 4 632 ou 1 sur 1 221, respectivement, dans les hôpitaux de faible et moyenne capacité) (tableau 5B).

Figure 4. Lieu de survenue des erreurs découvertes APRÈS la transfusion (n = 466), SSET 2008-2011

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La majorité des erreurs découvertes après l’administration de la transfusion sanguine provenaient des unités de soins intensifs (n = 137), des services de transfusion (n = 114), des services des unités médicales et chirurgicales (n = 81) et des salles d’opération (n = 62). En outre, après avoir culminé à un total de 139 cas en 2009, le nombre de ces erreurs est demeuré stable jusqu’en 2011 où il a accusé une baisse significative (p < 0,01) passant de 132 à 87 cas. Les salles d’opération et les unités de soins intensifs ont enregistré les plus fortes baisses (p < 0,01) : 77 % (passant de 26 cas en 2010 à 6 en 2011) et 52 % (de 29 cas en 2010 à 14 en 2011), respectivement (figure 4).

Figure 5. Délai de détection (délai écoulé entre la survenue et la détection) des erreurs découvertes APRÈS (n = 466) la transfusion, SSET 2008-2011

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Sur l’ensemble des erreurs découvertes après la transfusion, le taux d’erreurs détectées le jour même de la transfusion est passé de 22,3 % en 2009 à 46,0 % en 2011 (figure 5). Après la forte baisse de 40,7 % à 22,3 % enregistrée entre 2008 et 2009, il a nettement augmenté (p = 0,05). Ceci témoigne des efforts continus entrepris par les hôpitaux participant au SSET pour améliorer la sécurité des transfusions.

Plus de 82 % (n = 385) des erreurs découvertes après la transfusion étaient liées à la demande (DP), à l’attribution (AU) et à la transfusion de produits (TU) (figure 6). Contrairement aux erreurs liées à la demande de produits, dont la plupart étaient détectées dans les 24 heures de leur survenue (56,3 %), la plupart des erreurs d’attribution (AU) (53,5 %) et de transfusion (TU) (69,8 %) d’unités étaient détectées le lendemain seulement ou plusieurs jours après leur survenue (figure 6).

Figure 6. Délai de détection des erreurs découvertes APRÈS (n = 466) la transfusion, selon le type, SSET 2008-2011

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3. Gravité potentielle des erreurs découvertes après la transfusion (n = 466) SSET 2008-2011

La majorité (n = 392) des erreurs découvertes après la transfusion sanguine étaient de faible gravité potentielle (figure 7). Cependant, la proportion de ces erreurs a progressivement diminué au profit des erreurs de gravité potentielle élevée dont la proportion est passée de 11 % en 2008 à près de 20 % (figure 7).

Figure 7. Gravité potentielle des erreurs découvertes APRÈS (n = 466) la transfusion, SSET 2008-2011

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Seules huit (1,7 %) de ces erreurs ont été jugées d’une gravité potentielle modérée (figures 8 et 9) : il s’agissait d’erreurs liées à la transfusion d’unité (n = 5), aux demandes de produits (n = 2) et à l’attribution d’unité (n = 1).

Figure 8. Gravité potentielle des erreurs découvertes APRÈS la transfusion (n = 466), selon le type, SSET 2008-2011

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4. Erreurs de gravité potentielle élevée découvertes après la transfusion (n = 66), SSET 2008-2011

Les erreurs de gravité potentielle élevée découvertes après l’administration de la transfusion (n = 66) étaient principalement liées aux demandes (n = 12), à l’attribution (n = 21) et à la transfusion (n = 30) de produits (figures 8 et 9). Les sous-types d’erreurs les plus courants concernaient l’attribution (AU 19) et l’administration (TU 02) de produits non appropriés aux patients qui représentaient ensemble 50 % des 66 cas recensés.

Figure 9. Erreurs de gravité potentielle élevée découverte APRÈS (n = 66) la transfusion, SSET 2008-2011

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Sur l’ensemble des erreurs de gravité potentielle élevée découvertes après la transfusion, le taux d’erreurs détectées le jour même de la transfusion était de 53 % (figure 10). De 66,7 % en 2008, ce taux avait progressivement baissé jusqu’à 47,1 % en 2011 (figure 11A-D).

Figure 10. Délai de détection des erreurs de gravité potentielle élevée découvertes APRÈS (n = 66) la transfusion, SSET 2008-2011

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Figure 11A. Délai de détection des erreurs de gravité potentielle élevée découvertes APRÈS la transfusion (n = 12), SSET 2008

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Le taux d’erreurs détectées le jour même de la transfusion était de 66,7 % (figure 11A).
Quatre cas d’erreurs DP 06 et AU 19 ont mis plus de 24 heures avant d’être détectés.

Figure 11B. Délai de détection des erreurs de gravité potentielle élevée découvertes APRÈS la transfusion (n = 16), SSET 2009

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Le taux d’erreurs détectées le jour même de la transfusion était de 50,0 % (figure 11B).
Quatre cas ont été détectés le lendemain et quatre autres 2 à 7 jours plus tard (figure 11B).

Figure 11C. Délai de détection des erreurs de gravité potentielle élevée découvertes APRÈS la transfusion (n = 21), SSET 2010

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Le taux d’erreurs détectées le jour même de la transfusion était de 52,4 % (figure 11C). Huit cas ont été détectés dans les trois jours, et les deux autres plus d’une semaine plus tard (figure 11C).

Figure 11D. Délai de détection des erreurs de gravité potentielle élevée découvertes APRÈS la transfusion (n = 17), SSET 2011

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Le taux d’erreurs détectées le jour même de la transfusion était de 47,1 % (figure 11D). Quatre cas ont été détectés le lendemain, quatre autres dans la semaine, et les cinq cas restants en l’espace d’une (n = 4) ou de deux (n = 1) semaines.

5. Répercussion des erreurs de transfusion

La grande majorité (n = 33 622) des erreurs transfusionnelles déclarées au réseau SSET entre 2008 et 2011 ont été découvertes avant l’administration de la transfusion de produits sanguins labiles ou des dérivés plasmatiques, et n’ont, par conséquent, eu aucune incidence négative sur la santé des patients. De même, les erreurs de gravité potentielle faible (n = 392) et modérée (n = 8) découvertes après l’administration de la transfusion n’ont porté aucun préjudice aux patients concernés. Seules quelques erreurs de gravité potentielle élevée découvertes après l’administration de la transfusion ont eu des répercussions négatives sur la santé des patients concernés. Sur les 66 cas ainsi touchés, 16 (24,2 %) ont présenté des effets indésirables (tableau 6) comprenant des cas de surcharge volémique post-transfusionnelle (n = 8), des réactions fébriles non hémolytiques (n = 2) et une réaction bénigne (n = 1), ainsi que des effets indésirables non précisés (n = 5), mais manifestement d’origine transfusionnelle. Les réactions de surcharge volémique post-transfusionnelle ont été dues à une commande inappropriée/incorrecte/ou non effectuée de produits sanguins labiles ou des dérivés plasmatiques (n = 6) et au non-respect des lignes directrices relatives à la durée de perfusion (n = 2), deux causes à l’origine également de l’unique réaction indésirable bénigne et de l’un des deux cas de réaction fébrile non-hémolytique (tableau 6) recensés, le second de ces cas ayant été causé par la transfusion d’un produit avec une solution intraveineuse incompatible. Aucun de ces effets indésirables n’a toutefois été mortel (tableau 6).

6. Conclusion

En conclusion, sur la totalité des 34 088 erreurs déclarées au cours de la période de 2008 à 2011, seules 16 erreurs (1,4 %) ont entraîné des réactions indésirables et aucun décès n’a été signalé. Bien que quelques erreurs de gravité potentielle élevée aient entraîné des réactions transfusionnelles indésirables qui ont eu des répercussions sur la santé des patients, la vaste majorité des erreurs ont été détectées avant la transfusion et n’ont donné lieu à aucun effet indésirable. La surveillance des erreurs de transfusion, ainsi que l’examen périodique des procédures d’opérations normalisées (PON) relatives à la prévention et à la sécurité le long de la chaîne de transfusion sanguine, sont importants pour garantir la sécurité des patients, en particulier en ce qui a trait aux demandes, à la commande, à l’attribution et à la transfusion de produits sanguins labiles ou des dérivés plasmatiques.