Système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET) : résultats sommaires 2008-2011

Système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET)

Remerciements : La mise au point du Système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET) n’aurait pas été possible sans les efforts de collaboration et l’engagement continu de nombreux chargés de sécurité transfusionnelle, technologues de laboratoires médicaux et autres professionnels des soins de santé des hôpitaux et des services de transfusion sanguine. L’engagement de ces groupes à réduire le nombre d’erreurs et à améliorer la sécurité des patients a mené à la collecte et à l’analyse des données du SSET couvrant la période allant de 2008 à 2011.

N.B. Le présent document doit être cité lorsque des données en sont extraites ou sont utilisées.

Suggestion pour citer la source : Agence de la santé publique du Canada. Système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET) Résultats sommaires 2008-2011. Centre de la lutte contre les maladies transmissibles et les infections, Agence de la santé publique du Canada, 2014.

Centre de la lutte contre les maladies transmissibles et les infections
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Information à l'intention du lecteur concernant le système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET) résultats sommaires 2008-2011

Le Centre de la lutte contre les maladies transmissibles et les infections (CLCMTI) de l’Agence de la santé publique du Canada (l’Agence) a le plaisir de vous présenter le rapport de l’Agence intitulé : Système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET) Résultats sommaires 2008-2011. Ce document présente, sous forme de tableaux, les données de surveillance des erreurs transfusionnelles soumises par les hôpitaux sentinelles canadiens qui ont participé au Système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET) de 2008 à 2011.

Le SSET est un système de surveillance volontaire établi par l’Agence de la santé publique dans le but de recueillir des données non nominatives sur les erreurs survenant à tout moment le long de la chaîne transfusionnelle, notamment celles détectées avant ou après l’administration du produit sanguin au patient, ainsi que celles ayant pu ou non entraîner des réactions indésirables à la transfusion. L’objectif général du SSET est de déterminer les domaines possibles d’amélioration de la chaîne de transfusion, afin d’améliorer la sécurité des patients au Canada.

Le CLCMTI est responsable de la collecte, de l’analyse et de la gestion des données du SSET, ainsi que de la production de rapports résumant l’essentiel des résultats d’analyse. Le Centre soutient l’utilisation de ces données pour informer les praticiens de la santé publique et prendre les mesures qui s’imposent en la matière. Il appuie en outre l’engagement permanent de l’Agence pour ce qui est d’améliorer la qualité des données et de définir des normes de surveillance.

Résumé

Le système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET) est un système sentinelle à participation volontaire et anonyme dont le but est de surveiller le processus de transfusion de sang afin de détecter les erreurs touchant les patients qui reçoivent des produits sanguins labiles ou des dérivés plasmatiques. On entend ici par erreur, un écart inattendu et imprévu (attribuable à une faute humaine ou au système/processus) par rapport aux procédures opérationnelles normalisées, susceptible de nuire à la sécurité des patients ou à la qualité des produits sanguins labiles ou des dérivés plasmatiques. Mis en place initialement en 2005 en tant que projet pilote dans 11 hôpitaux de 4 provinces canadiennes, le SSET est devenu un système sentinelle en 2008, d’autres hôpitaux ayant été progressivement recrutés (un en 2008, deux en 2009 et un autre en 2010) pour atteindre un total de 15 hôpitaux. Les hôpitaux sentinelles participant au SSET sont responsables d’environ 9 % des transfusions de produits sanguins labiles ou des dérivés plasmatiques réalisées chaque année au Canada.

De 2008 à 2011, 34 088 erreurs ont été déclarées au SSET, dont 33 622 (98,6 %) détectées avant la transfusion du produit sanguin ou du dérivé plasmatique au patient et 466 (1,4 %) après la transfusion. Sur l’ensemble des erreurs détectées avant la transfusion, aucun effet indésirable n’a été signalé dans 33 617 des cas déclarés (99,99 %) bien que la transfusion ait été retardée chez 1 036 (3,1 %) de ces cas. Les cinq cas restants (0,01 %) ont été perdus de vue avant qu’un effet éventuel n’ait pu être établi. La majorité des erreurs découvertes avant la transfusion (72 %, n = 24 173) se sont produites en milieu clinique (services ou unités d’hôpitaux où les patients peuvent recevoir une transfusion), les autres erreurs (28 %, n = 9 449) sont survenues en laboratoire (fournisseurs de produits sanguins, service d’approvisionnement/fournisseurs de services, laboratoire et services de transfusion). La répartition de ces erreurs est très proche de celles des 466 erreurs découvertes après la transfusion des produits sanguins labiles ou des dérivés plasmatiques, dont 74,9 % se sont produites en milieu clinique et 25,1 % en laboratoire.

Pour les 466 erreurs découvertes après la transfusion, qui auraient pu provoquer chez les patients un effet indésirable, la gravité potentielle des erreurs a été évaluée selon une échelle ordinale (faible-modérée-élevée). Les erreurs susceptibles de provoquer un préjudice grave ou mortel étaient jugées d’une gravité potentielle élevée alors que celles susceptibles de provoquer un préjudice mineur ou transitoire étaient jugées d’une gravité potentielle modérée. Les erreurs ne présentant aucun risque d’effets indésirables étaient jugées d’une gravité potentielle faible. Sur les 466 erreurs découvertes après l’administration de la transfusion, 66 (14,2 %) ont été jugées d’une gravité potentielle élevée, 8 (1,7 %) d’une gravité potentielle modérée et les 392 erreurs restantes (84,1 %) d’une gravité potentielle faible. Sur les 400 erreurs d’une gravité potentielle faible et modérée, 59 (14,8 %) ont échappé au suivi et les 341 restantes (85,2 %) n’ont eu aucune répercussion négative sur les patients.

Sur les 66 erreurs d’une gravité potentielle élevée, 16 ont entraîné une réaction indésirable à la transfusion, 44 (66,7 %) n’ont eu aucune répercussion négative sur les patients et aucune donnée n’a pu être recueillie sur l’effet des 6 erreurs restantes (9,1 %). L’analyse des 16 (24,2 %) erreurs associées à une réaction transfusionnelle a donné les résultats suivants : 8 ont été classées en tant que surcharges volémiques post-transfusionnelles (SVPT), 2 en tant que réactions fébriles non hémolytiques, 1 en tant que réaction transfusionnelle bénigne et 5 n’ont pu être classées bien qu’elles aient été manifestement liées à la transfusion. Les erreurs qui ont entraîné une surcharge volémique post-transfusionnelle étaient liées à une commande inappropriée ou incorrecte de produits sanguins labiles ou des dérivés plasmatiques (n = 6) et au non-respect des lignes directrices relatives à la durée de perfusion (n = 2), alors que les cas de réaction fébrile non hémolytique (n = 2) et de réaction bénigne (n = 1) étaient liés à l’administration de produits avec une solution intraveineuse incompatible, à une commande incorrecte de produits sanguins labiles ou des dérivés plasmatiques et au non-respect des lignes directrices relatives à la durée de perfusion.

En conclusion, sur la totalité des 34 088 erreurs déclarées au cours de la période de 2008 à 2011, seules 16 erreurs (1,4 %) ont entraîné des réactions indésirables et aucun décès n’a été signalé.

1. Types d’erreur

1.1. Code des erreurs de transfusion

Les erreurs recensées au moyen du SSET sont réparties en plusieurs types différents (tableau 1) selon l’étape de la chaîne de transfusion à laquelle elles sont survenues (figure 1) et selon le moment où elles ont été découvertes (soit avant ou après l’administration de la transfusion). Par exemple, les erreurs de distribution (ÉD) peuvent émaner des fournisseurs de produits sanguins, qui, en ce qui concerne le SSET, comprennent non seulement la Société canadienne du sang (SCS) et Héma-Québec (HQ), mais aussi les grands hôpitaux qui servent d’intermédiaires entre les fournisseurs de produits sanguins et les hôpitaux plus petits. Les erreurs concernant le prélèvement des échantillons (PÉ) surviennent en général dans les services hospitaliers alors que les erreurs concernant la réception des échantillons (RÉ) et les tests auxquels ils sont soumis (TÉ) se produisent uniquement dans les laboratoires de transfusion où sont effectués les tests. Les erreurs de manutention d’échantillon (MÉ) ou d’entreposage d’unité (EU) peuvent se produire à diverses étapes de la chaîne de transfusion (figure 1). Un code numérique a été attribué à des erreurs spécifiques de chaque type d’erreur; la liste complète de ces codes figure dans le manuel de surveillance et peut être fournie sur demande.

1.2. Calcul de la fréquence des erreurs transfusionnelles

La fréquence annuelle des erreurs de types ED, IP, EU, GS, DP, DC, SP, MU, AU et TU a été calculée en utilisant comme dénominateur le nombre total d’unités de produits reçues, demandées, préparées ou attribuées par année de surveillance (tableau 1). Pour les erreurs liées au prélèvement d’échantillon (PÉ), à la manutention d’échantillon (MÉ) et à la réception d’échantillon (RÉ), le dénominateur utilisé était le nombre total d’échantillons reçus durant l’année de surveillance alors que pour les erreurs liées aux tests d’échantillons (TÉ), le dénominateur utilisé était le nombre total de tests effectués.

En tout, un total de 625 907 échantillons sanguins ont été reçus par les laboratoires où plus de 1 200 000 tests ont été réalisés (tableaux 2A et 2B). Parallèlement, les banques de sang du Réseau du SSET ont reçu plus de 881 366 demandes de produits sanguins labiles ou des dérivés plasmatiques et ont délivré un total de 859 624 unités. Depuis 2009, le nombre d’échantillons reçus, ainsi que le nombre d’unités de produits demandées et reçues diminuent progressivement. Parallèlement, le nombre de tests réalisés est en augmentation après avoir accusé, en 2009, une baisse de 25 % (tableau 2A). Le tableau 2B donne la valeur des divers dénominateurs pour chacune des catégories d’hôpitaux définies en fonction du volume annuel de transfusions effectuées.

Tableau 1. Codes généraux des types d’erreurs et dénominateurs correspondants, SSET 2008-2011
Code d’erreur Type d’erreur Description Dénominateur correspondant
ED Erreur de distribution
  • Erreurs émanant des fournisseurs (notamment les fabricants de produits sanguins)
Nombre d’unités de produits reçues
IP Inscription du produit
  • Erreurs liées à la mise en stock des produits provenant du centre de transfusion, d’un autre site ou campus ou retournés par le service de transfusion de l’hôpital.
EU Entreposage des unités
  • Erreurs liées à l’entreposage incorrect de produits sanguins ou dérivés plasmatiques au sein du service de transfusion
GS Gestion des stocks
  • Erreurs liées à la gestion des stocks
DP Demande des produits
  • Erreurs liées à la commande/demande de produits/tests
Nombre d’unités de produits demandées
DC Demande de cueillette
  • Erreurs liées à la cueillette de produits sanguins ou dérivés plasmatiques destinés à la transfusion
SP Sélection de produits
  • Erreurs liées à la sélection de produits
Nombre d’unités de produits préparées
MU Manutention des unités
  • Erreurs de traitement (mise en commun, irradiation, etc.)
AU Attribution des unités
  • Attribution d’un produit inapproprié
  • Produit attribué à un patient autre que le patient destinataire
Nombre d’unités attribuées par la banque de sang
TU Transfusion des unités
  • Administration d’un produit inapproprié
  • Produit administré à un patient autre que le patient destinataire
Prélèvement des échantillons
  • Erreurs liées au prélèvement ou à l’étiquetage des tubes d’échantillon
Nombre d’échantillons reçus
Manutention d’échantillon
  • Erreurs liées à la gestion des demandes
  • Erreurs de transport
Réception des échantillons
  • Erreurs liées à la réception des échantillons au laboratoire
Test des échantillons
  • Erreurs liées à l’analyse des échantillons
Nombre de tests réalisés (y compris le dépistage)
DV Erreurs diverses
  • Erreurs sans rapport avec celles énoncées ci-dessus (p. ex. inscription incomplète/incorrecte des patients, etc.)
-

Tableau 2A. Valeur des dénominateurs utilisés pour les divers types d’erreur, SSET 2008-2011
  2008 2009 2010 2011 Total
Nombre total d’échantillons reçus 166 703 169 942 149 945 139 317 625 907
Nombre total de tests réalisés 359 740 270 706 277 039 294 944 1 202 429
Nombre total d’unités de produits reçues 231 042 230 572 210 846 206 866 879 326
Nombre total d’unités de produits demandées 221 226 228 817 218 882 212 441 881 366
Nombre total d’unités de produits préparées 233 142 239 239 237 203 249 635 959 219
Nombre total d’unités de produits attribuées 214 850 223 115 215 836 205 823 859 624

Tableau 2B. Valeur des dénominateurs en fonction de la capacité de transfusion des hôpitaux participant au système de surveillance, SSET 2008-2011
  Hôpitaux de faible capacité
(< 2 000 transfusions de produits sanguins labiles)
Hôpitaux de capacité moyenne
(de 2 000 à 10 000 transfusions de produits sanguins labiles)
Hôpitaux de grande capacité
(> 10 000 transfusions de produits sanguins labiles)
Total
Nombre total d’échantillons reçus 52 218 207 668 366 021 625 907
Nombre total de tests réalisés 48 969 336 516 816 944 1 202 429
Nombre total d’unités de produits reçues 25 339 234 864 619 123 879 326
Nombre total d’unités de produits demandées 19 926 239,668 621 772 881 366
Nombre total d’unités de produits préparées 20 542 283 842 654,835 959 219
Nombre total d’unités de produits attribuées 18 527 234 389 606 708 859 624



Figure 1. La chaîne de transfusion sanguine : Processus de transfusion et types d’erreurs associés à chaque étape

Figure 1
Équivalent textuel - Figure 1

Figure 1. La chaîne de transfusion sanguine : Processus de transfusion et types d’erreurs associés à chaque étape

La chaîne de transfusion décrite sur la Figure 1 indique où chaque catégorie d’erreurs survient. Il y a des erreurs qui surviennent seulement aux laboratoires (fournisseurs de produits sanguins, services de laboratoire, service d’approvisionnement/fournisseurs de services ou les services de transfusion) ou les milieux cliniques (c.-à-d. les unités/salles hospitalières où les patients peuvent recevoir une transfusion : salles d’opération, salles d’urgence, clinique externe, unités des soins intensifs, unités d’obstétrie, etc.) et des erreurs qui peuvent survenir des deux. Les erreurs liées à l’ED, IP, GS, RÉ, TÉ, et MU surviennent seulement aux laboratoires tandis que celles liées au PÉ ou TU surviennent seulement en milieux cliniques.

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N.B. * Outre les codes normalisés présentés dans ce schéma, des erreurs de code DV (erreurs diverses) peuvent également se produire.

En tout, 34 088 erreurs transfusionnelles répondant aux critères de surveillance ont été recensées. Parmi ces erreurs, les plus courantes étaient celles liées au prélèvement (n = 13 680) et à la manutention (n = 3 547) des échantillons sanguins, qui représentaient plus de 50 % des cas recensés (figure 2). Les erreurs liées à la transfusion d’unités (n = 3 013), à la demande de produits (n = 2 673), à la réception d’échantillons (n = 2 124) et aux tests d’échantillons (n = 2 476) constituaient le deuxième groupe d’erreurs le plus courant et représentaient plus de 39 % des cas recensés (figure 3). Les erreurs les moins courantes étaient celles liées à l’entreposage des produits (figure 2), 70 cas seulement ayant été recensés sur l’ensemble de la période de 2008 à 2011 (figure 2).

Figure 2. Fréquence annuelle des erreurs transfusionnelles par type (n = 34 088), SSET 2008-2011

Figure 2
Équivalent textuel - Figure 2

Figure 2. Fréquence annuelle des erreurs transfusionnelles par type (n = 34 088), SSET 2008-2011

  2008
(n = 8 395)
2009
(n = 8 253)
2010
(n = 8 917)
2011
(n = 8 523)
ED (n = 1 742) 339 420 554 429
IP (n = 1 482) 599 429 254 200
EU (n = 70) 21 14 19 16
GS (n = 160) 47 36 39 38
PÉ (n = 13 680) 2 938 3 241 3 344 4 157
MÉ (n = 3 547) 756 808 1 021 962
RÉ (n = 2 124) 871 631 409 213
TÉ (n = 2 476) 718 622 855 281
DP (n = 2 673) 617 569 680 807
SP (n = 113) 22 45 35 11
MU (n = 522) 146 168 105 103
AU (n = 445) 129 116 117 83
DC (n = 914) 244 222 226 222
TU (n = 3 013) 538 612 1 001 862
DV (n = 1 127) 410 320 258 139

En tout, 34 088 erreurs transfusionnelles répondant aux critères de surveillance ont été recensées. Parmi ces erreurs, les plus courantes étaient celles liées au prélèvement (n = 13 680) et à la manutention (n = 3 547) des échantillons sanguins, qui représentaient plus de 50 % des cas recensés (figure 2). Les erreurs liées à la transfusion d’unités (n = 3 013), à la demande de produits (n = 2 673), à la réception d’échantillons (n = 2 124) et aux tests d’échantillons (n = 2 476) constituaient le deuxième groupe d’erreurs le plus courant et représentaient plus de 39 % des cas recensés (figure 3). Les erreurs les moins courantes étaient celles liées à l’entreposage des produits (figure 2), 70 cas seulement ayant été recensés sur l’ensemble de la période de 2008 à 2011 (figure 2).

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Le nombre d’erreurs liées au prélèvement d’échantillons (n = 13 680) a considérablement augmenté (p < 0,05) au fil du temps (figure 3). Les plus courantes de ces erreurs (tableau 3) concernent l’hémolyse des échantillons (34,9 %), l’étiquetageNote de bas de page 1 (34,9 %) et les prélèvements inutiles (21,7 %). Les établissements ou services ayant déclaré le plus grand nombre d’erreurs de prélèvement (tableau 3) comprenaient les salles d’urgence (39,7 %), les unités médicales et chirurgicales (29,8 %) et les cliniques de consultation externe (13,3 %).

Tableau 3. Sous-catégories d’erreurs liées au prélèvement d’échantillons recensées par lieu de découverte des erreurs, SSET 2008-2011
Erreurs de prélèvement d’échantillons Service de transfusion Service d’approvisionne-ment et fournisseur de services Service de laboratoire Unité médicale et chirurgicale Salle d’urgence Clinique externe Unité de soins intensifs Salle d’opération Unité d’obstétrique Salle de récupération Total
Fréq. % Fréq. % Fréq. % Fréq. % Fréq. % Fréq. % Fréq. % Fréq. % Fréq. % Fréq. % Fréq. %
  • PÉ 01 = Échantillon ne portant pas le bon nom de patient
  • PÉ 02 = Non étiqueté
  • PÉ 03 = Prélèvement chez le mauvais patient (ne provenant pas du patient visé)
  • PÉ 04 = Prélèvement fait dans un mauvais type de tube
  • PÉ 05 = Quantité insuffisante de l’échantillon
  • PÉ 06 = Échantillon hémolysé
  • PÉ 07 = Étiquette incomplète ou illisible quant aux principaux identifiants du patient (nom identification date de naissance)
  • PÉ 08 = Échantillon prélevé inutilement
  • PÉ 09 = Arrivée de la demande sans échantillon
  • PÉ 10 = Bracelet incorrect ou inexistant
  • PÉ 12 = Étiquette incomplète ou illisible quant aux identifiants non essentiels du patient
  • PÉ 99 = Autre
PÉ 01 0 0,0 % 2 0,0 % 0 0,0 % 45 0,3 % 44 0,3 % 48 0,4 % 27 0,2 % 10 0,1 % 67 0,5 % 0 0,0 % 243 1,8 %
PÉ 02 0 0,0 % 1 0,0 % 0 0,0 % 91 0,7 % 109 0,8 % 50 0,4 % 74 0,5 % 12 0,1 % 42 0,3 % 0 0,0 % 379 2,8 %
PÉ 03 0 0,0 % 0 0,0 % 0 0,0 % 32 0,2 % 38 0,3 % 13 0,1 % 9 0,1 % 1 0,0 % 12 0,1 % 0 0,0 % 105 0,8 %
PÉ 04 0 0,0 % 0 0,0 % 0 0,0 % 157 1,1 % 83 0,6 % 50 0,4 % 85 0,6 % 10 0,1 % 48 0,4 % 1 0,0 % 434 3,2 %
PÉ 05 0 0,0 % 0 0,0 % 0 0,0 % 33 0,2 % 106 0,8 % 7 0,1 % 6 0,0 % 0 0,0 % 8 0,1 % 0 0,0 % 160 1,2 %
PÉ 06 0 0,0 % 1 0,0 % 0 0,0 % 746 5,5 % 3 120 22,8 % 452 3,3 % 205 1,5 % 167 1,2 % 79 0,6 % 2 0,0 % 4 772 34,9 %
PÉ 07 0 0,0 % 1 0,0 % 6 0,0 % 697 5,1 % 508 3,7 % 273 2,0 % 248 1,8 % 57 0,4 % 91 0,7 % 1 0,0 % 1 882 13,8 %
PÉ 08 1 0,0 % 0 0,0 % 0 0,0 % 1 336 9,8 % 773 5,7 % 264 1,9 % 309 2,3 % 97 0,7 % 188 1,4 % 0 0,0 % 2 968 21,7 %
PÉ 09 0 0,0 % 0 0,0 % 1 0,0 % 42 0,3 % 60 0,4 % 39 0,3 % 41 0,3 % 1 0,0 % 7 0,1 % 0 0,0 % 191 1,4 %
PÉ 10 0 0,0 % 0 0,0 % 0 0,0 % 5 0,0 % 3 0,0 % 16 0,1 % 1 0,0 % 0 0,0 % 1 0,0 % 0 0,0 % 26 0,2 %
PÉ 12 2 0,0 % 3 0,0 % 5 0,0 % 850 6,2 % 539 3,9 % 524 3,8 % 191 1,4 % 49 0,4 % 65 0,5 % 0 0,0 % 2 228 16,3 %
PÉ 99 1 0,0 % 1 0,0 % 0 0,0 % 44 0,3 % 48 0,4 % 79 0,6 % 29 0,2 % 54 0,4 % 35 0,3 % 1 0,0 % 292 2,1 %
Total 4 0,0 % 9 0,1 % 12 0,1 % 4 078 29,8 % 5 431 39,7 % 1 815 13,3 % 1 225 9,0 % 458 3,3 % 643 4,7 % 5 0,0 % 13 680 100 %

1. Lieux de survenue et de découverte des erreurs déclarées aux SSET de 2008 à 2011

Plus de 98 % (N = 33 622) de toutes les erreurs transfusionnelles déclarées ont été détectées avant la transfusion (figure 3) et n’ont donc porté aucun préjudice aux patients. Ces chiffres montrent que le système en place dans les hôpitaux participant au SSET est robuste et bien équilibré.

Figure 3. Fréquence de découverte des erreurs transfusionnelles aux diverses étapes de la chaîne de transfusion, SSET 2008-2011

Figure 3
Équivalent textuel - Figure 3

Figure 3. Fréquence de découverte des erreurs transfusionnelles aux diverses étapes de la chaîne de transfusion, SSET 2008-2011

  2008 2009 2010 2011
Inscription du produit 859 776 734 618
Entreposage du produit 5 7 31 14
Avant l’analyse de l’échantillon du patient 4 334 4 606 4 845 5 582
Pendant et après la vérification des tests, avant l’épreuve de compatibilité croisée 1 318 1 140 1 211 549
Pendant l’épreuve de compatibilité croisée et le traitement 515 560 810 588
Après l’épreuve de compatibilité croisée et le traitement précédent l’attribution du produit 528 373 132 102
Après l’épreuve de compatibilité croisée et le traitement effectué lors de l’attribution du produit 245 215 241 201
Après l’attribution du produit, mais avant la transfusion 481 436 780 781
Autres tests concernant le patient 2 1 1 1
Après la transfusion 108 139 132 87

Plus de 98 % (N = 33 622) de toutes les erreurs transfusionnelles déclarées ont été détectées avant la transfusion (figure 3) et n’ont donc porté aucun préjudice aux patients. Ces chiffres montrent que le système en place dans les hôpitaux participant au SSET est robuste et bien équilibré.

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Comme le montre le tableau 3, la plus forte proportion d’erreurs déclarées (22,5 %) et le taux de détection le plus élevé (95 4 %) reviennent au service de transfusion. La vaste majorité des erreurs survenues dans d’autres milieux (87,5 % à 98,1 %) ont été détectées par le service de transfusion (tableau 3).

Tableau 4. Lieux de survenue et de découverte des erreurs transfusionnelles (n = 34 088), SSET 2008-2011
  Lieu de découverte
Lieu de survenue Service de transfusion Fournisseur de produits sanguins Service d’approvision-nement et fournisseur de services Service de laboratoire Salle de soins médicaux/
chirurgicaux
Salle d’urgence Clinique externe Unité de soins intensifs Salle d’opération Unité d’obstétrique Salle de récupération Total
Service de transfusion 7 354 7 12 6 71 14 92 36 60 11 3 7 666
Fournisseur de produits sanguins 1 297 10 0 0 22 5 21 12 11 0 0 1 378
Service d’approvisionnement et fournisseur de services 380 5 1 1 4 4 3 3 1 0 0 402
Service de laboratoire 111 0 0 5 2 0 0 2 0 0 0 120
Salle de soins médicaux/chirurgicaux 6 864 0 0 7 261 0 6 2 4 0 0 7 144
Salle d’urgence 6 920 0 1 5 10 122 1 3 3 0 0 7 065
Clinique externe 3 901 0 0 2 1 0 140 0 6 0 1 4 051
Unité de soins intensifs 2 868 0 2 6 1 2 0 387 1 0 0 3 267
Salle d’opération 1 430 0 0 5 1 0 0 5 126 0 4 1 571
Unité d’obstétrique 1 365 0 0 6 1 0 1 0 0 19 0 1 392
Salle de récupération 28 0 0 0 1 0 0 1 0 0 2 32
Total 32 518 22 16 43 375 147 264 451 212 30 10 34 088

2. Erreurs découvertes après la transfusion, SSET 2008-2011

Sur la totalité des erreurs transfusionnelles déclarées au SSET entre 2008 et 2011, 466 (1,4 %) ont été découvertes après l’administration de la transfusion (figure 3). Les erreurs liées à l’entreposage (n = 1) et aux demandes de cueillette de produits sanguins labiles ou des dérivés plasmatiques (n = 1) ont été les plus rares et sont survenues respectivement à raison d’une erreur sur 879 326 et sur 881 366 unités de produits demandés, tandis que celles liées aux transfusions d’unités (n = 278) ont été les plus fréquentes, se chiffrant à 1 erreur sur 3 092 unités de produits transfusées (tableau 5A). La fréquence des erreurs de transfusion d’unité découvertes après la transfusion est toutefois en nette diminution (p < 0,05) après avoir accusé en 2009 une forte hausse de 50 % (tableau 5A). Elle a diminué de 16 % en 2010 et de 33 % l’année suivante (tableau 5A).

Tableau 5A. Fréquence des erreurs découvertes seulement APRÈS (n = 466) la transfusion, SSET 2008-2011
Code d’erreurTable 5A - Annotation 1 2008 2009 2010 2011 Total
Fréq. Taux pour 100 000 Risque d’erreur Fréq. Taux pour 100 000 Risque d’erreur Fréq. Taux pour 100 000 Risque d’erreur Fréq. Taux pour 100 000 Risque d’erreur Fréq. Taux pour 100 000 Risque d’erreur
1La définition des codes d'erreur figure au tableau 1.
2Le risque lié aux erreurs diverses et aux erreurs globales n'a pu être calculé en raison de l'absence de dénominateurs correspondants appropriés.
ED 0 0 - 0 0 - 2 1 1 : 105 423 0 0 - 2 0 1 : 439 663
DP 18 8 1 : 12 290 12 5 1 : 19 068 16 7 1 : 13 680 18 8 1 : 11 802 64 7 1 : 13 771
DC 1 0 1 : 221 226 0 0 - 0 0 - 0 0 - 1 0 1 : 881 366
IP 2 1 1 : 115 521 0 0 - 0 0 - 1 0 1 : 206 866 3 0 1 : 293 109
EU 0 0 - 1 0 1 : 230 572 0 0 - 0 0 - 1 0 1 : 879 326
GS 2 1 1 : 115 521 0 0 - 2 1 1 : 105 423 3 1 1 : 68 955 7 1 1 : 125 618
MU 1 0 1 : 233 142 0 0 - 4 2 1 : 59 301 1 0 1 : 249 635 6 1 1 : 159 870
SP 1 0 1 : 233 142 7 3 1 : 34 177 4 2 1 : 59 301 1 0 1 : 249 635 13 1 1 : 73 786
AU 10 5 1 : 21 485 14 6 1 : 15 937 11 5 1 : 19 621 8 4 1 : 25 728 43 5 1 : 19 991
TU 63 29 1 : 3 410 95 43 1 : 2 349 78 36 1 : 2 767 42 20 1 : 4 901 278 32 1 : 3 092
1 1 1 : 166 703 2 1 1 : 84 971 3 2 1 : 49 982 1 1 1 : 139 317 7 1 1 : 89 415
4 2 1 : 41 676 5 3 1 : 33 988 7 5 1 : 21 421 6 4 1 : 23 220 22 4 1 : 28 450
5 3 1 : 33 341 3 2 1 : 56 647 5 3 1 : 29 989 4 3 1 : 34 829 17 3 1 : 70 731
DVTable 5A - Annotation 2 0 - - 0 - - 0 - - 2 - - 2 - -
TotalTable 5A - Annotation 2 108 - - 139 - - 132 - - 87 - - 466 - -

Tableau 5B. Fréquence des erreurs découvertes seulement APRÈS (n = 466) la transfusion, SSET 2008-2011
Code d’erreurTable 5B - Annotation 1 Faible capacité
(moins de 2 000 transfusions par an)
Capacité moyenne
(entre 2 000 et 10 000 transfusions par an)
Grande capacité
(plus de 10 000 transfusions par an)
Total
Fréq. Taux pour 100 000 Risque d’erreur Fréq. Taux pour 100 000 Risque d’erreur Fréq. Taux pour 100 000 Risque d’erreur Fréq. Taux pour 100 000 Risque d’erreur
1La définition des codes d'erreur figure au tableau 1.
ED 0 0,0 - 2 0,9 1 : 117 432 0 0,0 - 2 0,2 1 : 439 663
DP 3 15,1 1 : 6 642 5 2,1 1 : 47 934 56 9,0 1 : 11 103 64 7,3 1 : 13 771
DC 0 0,0 - 0 0,0 - 1 0,2 1 : 621 772 1 0,1 1 : 881 366
IP 0 0,0 - 0 0,0 - 3 0,5 1 : 206 374 3 0,3 1 : 293 109
EU 0 0,0 - 0 0,0 - 1 0,2 1 : 619 123 1 0,1 1 : 879 326
GS 2 7,9 1 : 12 670 3 1,3 1 : 78 288 2 0,3 1 : 309 562 7 0,8 1 : 125 618
MU 0 0,0 - 4 1,4 1 : 70 961 2 0,3 1 : 327 418 6 0,6 1 : 159 870
SP 0 0,0 - 3 1,1 1 : 94 614 10 1,5 1 : 65 484 13 1,4 1 : 73 786
AU 2 10,8 1 : 9 264 11 4,7 1 : 21 308 30 4,9 1 : 20 224 43 5,0 1 : 19 991
TU 4 21,6 1 : 4 632 192 81,9 1 : 1 221 82 13,5 1 : 7 399 278 32,3 1 : 3 092
0 0,0 - 0 0,0 - 7 1,9 1 : 52 289 7 1,1 1 : 89 415
0 0,0 - 4 1,9 1 : 51 917 18 4,9 1 : 20 335 22 3,5 1 : 28 450
0 0,0 - 3 0,9 1 : 112 172 14 1,7 1 : 58 353 17 1,4 1 : 70 731
DV 0 - - 0 - - 2 - - 0 - -
Total 11 - - 227 - - 228 - - 466 - -

Le tableau 5B présente la fréquence de chacune des erreurs découvertes après la transfusion en fonction de la capacité de transfusion des hôpitaux. Par exemple, la fréquence des erreurs TU (transfusion d’unité) varie selon le type d’hôpital : ces erreurs étaient rares dans les hôpitaux de grande capacité (1 sur 7 399 unités de produits attribuées contre 1 sur 4 632 ou 1 sur 1 221, respectivement, dans les hôpitaux de faible et moyenne capacité) (tableau 5B).

Figure 4. Lieu de survenue des erreurs découvertes APRÈS la transfusion (n = 466), SSET 2008-2011

Figure 4
Équivalent textuel - Figure 4

Figure 4. Lieu de survenue des erreurs découvertes APRÈS la transfusion (n = 466), SSET 2008-2011

  2008 (n = 108) 2009 (n = 139) 2010 (n = 132) 2011 (n = 87)
Service d’approvisionnement/fournisseur de services (n = 2) 0 1 1 0
Fournisseur de produits sanguins    (n = 1) 0 0 1 0
Service de transfusion (n = 114) 26 30 33 25
Unité de soins intensifs (n = 137) 40 54 29 14
Salle de soins médicaux/chirurgicaux (n = 81) 19 23 22 17
Salle d’opération (n = 62) 10 20 26 6
Salle d’urgence (n = 43) 8 6 15 14
Unité de consultation externe (n = 25) 4 5 5 11
Unité d’obstétrique (n = 1) 1 0 0 0

La majorité des erreurs découvertes après l’administration de la transfusion sanguine provenaient des unités de soins intensifs (n = 137), des services de transfusion (n = 114), des services des unités médicales et chirurgicales (n = 81) et des salles d’opération (n = 62). En outre, après avoir culminé à un total de 139 cas en 2009, le nombre de ces erreurs est demeuré stable jusqu’en 2011 où il a accusé une baisse significative (p < 0,01) passant de 132 à 87 cas. Les salles d’opération et les unités de soins intensifs ont enregistré les plus fortes baisses (p < 0,01) : 77 % (passant de 26 cas en 2010 à 6 en 2011) et 52 % (de 29 cas en 2010 à 14 en 2011), respectivement (figure 4).

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La majorité des erreurs découvertes après l’administration de la transfusion sanguine provenaient des unités de soins intensifs (n = 137), des services de transfusion (n = 114), des services des unités médicales et chirurgicales (n = 81) et des salles d’opération (n = 62). En outre, après avoir culminé à un total de 139 cas en 2009, le nombre de ces erreurs est demeuré stable jusqu’en 2011 où il a accusé une baisse significative (p < 0,01) passant de 132 à 87 cas. Les salles d’opération et les unités de soins intensifs ont enregistré les plus fortes baisses (p < 0,01) : 77 % (passant de 26 cas en 2010 à 6 en 2011) et 52 % (de 29 cas en 2010 à 14 en 2011), respectivement (figure 4).

Figure 5. Délai de détection (délai écoulé entre la survenue et la détection) des erreurs découvertes APRÈS (n = 466) la transfusion, SSET 2008-2011

Figure 5
Équivalent textuel - Figure 5

Figure 5. Délai de détection (délai écoulé entre la survenue et la détection) des erreurs découvertes APRÈS (n = 466) la transfusion, SSET 2008-2011

  2008 (n = 108) 2009 (n = 139) 2010 (n = 132) 2011 (n = 87)
Même jour (n = 162) 40.7 % 22.3 % 35.6 % 46.0 %
Lendemain (n = 99) 20.4 % 16.5 % 25.8 % 23.0 %
2-3 jours plus tard (n = 78) 23.1 % 20.9 % 10.6 % 11.5 %
4-7 jours plus tard (55) 07.4 % 15.8 % 13.6 % 8.0 %
8-14 jours plus tard (n = 35) 04.6 % 14.4 % 5.3 % 3.4 %
15-30 jours plus tard (n = 37) 03.7 % 10.1 % 9.1 % 8.0 %

Sur l’ensemble des erreurs découvertes après la transfusion, le taux d’erreurs détectées le jour même de la transfusion est passé de 22,3 % en 2009 à 46,0 % en 2011 (figure 5). Après la forte baisse de 40,7 % à 22,3 % enregistrée entre 2008 et 2009, il a nettement augmenté (p = 0,05). Ceci témoigne des efforts continus entrepris par les hôpitaux participant au SSET pour améliorer la sécurité des transfusions.

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Sur l’ensemble des erreurs découvertes après la transfusion, le taux d’erreurs détectées le jour même de la transfusion est passé de 22,3 % en 2009 à 46,0 % en 2011 (figure 5). Après la forte baisse de 40,7 % à 22,3 % enregistrée entre 2008 et 2009, il a nettement augmenté (p = 0,05). Ceci témoigne des efforts continus entrepris par les hôpitaux participant au SSET pour améliorer la sécurité des transfusions.

Plus de 82 % (n = 385) des erreurs découvertes après la transfusion étaient liées à la demande (DP), à l’attribution (AU) et à la transfusion de produits (TU) (figure 6). Contrairement aux erreurs liées à la demande de produits, dont la plupart étaient détectées dans les 24 heures de leur survenue (56,3 %), la plupart des erreurs d’attribution (AU) (53,5 %) et de transfusion (TU) (69,8 %) d’unités étaient détectées le lendemain seulement ou plusieurs jours après leur survenue (figure 6).

Figure 6. Délai de détection des erreurs découvertes APRÈS (n = 466) la transfusion, selon le type, SSET 2008-2011

Figure 6

Équivalent textuel - Figure 6

Figure 6. Délai de détection des erreurs découvertes APRÈS (n = 466) la transfusion, selon le type, SSET 2008-2011

Plus de 82% (n = 385) des erreurs découvertes après la transfusion étaient des erreurs liées à la demande (DP), l’attribution (AU) et la transfusion (TU) des produits (figure 6). À la différence des erreurs liées aux DP dont la majorité ont été détectées en dedans de 24 heures après qu’elles soient survenues (56.3%), la plupart des erreurs liées à l’AU et la TU (69,8%) ont été détectées seulement un ou plus d’un jour après qu’elles soient survenues (figure 6).

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3. Gravité potentielle des erreurs découvertes après la transfusion (n = 466) SSET 2008-2011

La majorité (n = 392) des erreurs découvertes après la transfusion sanguine étaient de faible gravité potentielle (figure 7). Cependant, la proportion de ces erreurs a progressivement diminué au profit des erreurs de gravité potentielle élevée dont la proportion est passée de 11 % en 2008 à près de 20 % (figure 7).

Figure 7. Gravité potentielle des erreurs découvertes APRÈS (n = 466) la transfusion, SSET 2008-2011

Figure 7
Équivalent textuel - Figure 7

Figure 7. Gravité potentielle des erreurs découvertes APRÈS (n = 466) la transfusion, SSET 2008-2011

  2008 (n = 108) 2009 (n = 139) 2010 (n = 132) 2011 (n = 87)
Faible (n = 392) 85.2 % 88.5 % 84.1 % 75.9 %
Modérée (n = 8) 3.7 % 0.0 % 0.0 % 4.6 %
Élevée ( n = 66) 11.1 % 11.5 % 15.9 % 19.5 %

La majorité (n = 392) des erreurs découvertes après la transfusion sanguine étaient de faible gravité potentielle (figure 7). Cependant, la proportion de ces erreurs a progressivement diminué au profit des erreurs de gravité potentielle élevée dont la proportion est passée de 11 % en 2008 à près de 20 % (figure 7).

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Seules huit (1,7 %) de ces erreurs ont été jugées d’une gravité potentielle modérée (figures 8 et 9) : il s’agissait d’erreurs liées à la transfusion d’unité (n = 5), aux demandes de produits (n = 2) et à l’attribution d’unité (n = 1).

Figure 8. Gravité potentielle des erreurs découvertes APRÈS la transfusion (n = 466), selon le type, SSET 2008-2011

Figure 8
Équivalent textuel - Figure 8

Figure 8. Gravité potentielle des erreurs découvertes APRÈS la transfusion (n = 466), selon le type, SSET 2008-2011

Seules huit (1,7 %) de ces erreurs ont été jugées d’une gravité potentielle modérée (figures 8 et 9) : il s’agissait d’erreurs liées à la transfusion d’unité (n = 5), aux demandes de produits (n = 2) et à l’attribution d’unité (n = 1).

Les erreurs de gravité potentielle élevée découvertes après l’administration de la transfusion (n = 66) étaient principalement liées aux demandes (n = 12), à l’attribution (n = 21) et à la transfusion (n = 30) de produits (figures 8 et 9). Les sous-types d’erreurs les plus courants concernaient l’attribution (AU 19) et l’administration (TU 02) de produits non appropriés aux patients des erreurs qui représentaient ensemble 50 % des 66 cas recensés.

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4. Erreurs de gravité potentielle élevée découvertes après la transfusion (n = 66), SSET 2008-2011

Les erreurs de gravité potentielle élevée découvertes après l’administration de la transfusion (n = 66) étaient principalement liées aux demandes (n = 12), à l’attribution (n = 21) et à la transfusion (n = 30) de produits (figures 8 et 9). Les sous-types d’erreurs les plus courants concernaient l’attribution (AU 19) et l’administration (TU 02) de produits non appropriés aux patients qui représentaient ensemble 50 % des 66 cas recensés.

Figure 9. Erreurs de gravité potentielle élevée découverte APRÈS (n = 66) la transfusion, SSET 2008-2011

Figure 9

Équivalent textuel - Figure 9

Figure 9. Erreurs de gravité potentielle élevée découverte APRÈS (n = 66) la transfusion, SSET 2008-2011

Seules huit (1,7 %) de ces erreurs ont été jugées d’une gravité potentielle modérée (figures 8 et 9) : il s’agissait d’erreurs liées à la transfusion d’unité (n = 5), aux demandes de produits (n = 2) et à l’attribution d’unité (n = 1).

Les erreurs de gravité potentielle élevée découvertes après l’administration de la transfusion (n = 66) étaient principalement liées aux demandes (n = 12), à l’attribution (n = 21) et à la transfusion (n = 30) de produits (figures 8 et 9). Les sous-types d’erreurs les plus courants concernaient l’attribution (AU 19) et l’administration (TU 02) de produits non appropriés aux patients des erreurs qui représentaient ensemble 50 % des 66 cas recensés.

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Sur l’ensemble des erreurs de gravité potentielle élevée découvertes après la transfusion, le taux d’erreurs détectées le jour même de la transfusion était de 53 % (figure 10). De 66,7 % en 2008, ce taux avait progressivement baissé jusqu’à 47,1 % en 2011 (figure 11A-D).

Figure 10. Délai de détection des erreurs de gravité potentielle élevée découvertes APRÈS (n = 66) la transfusion, SSET 2008-2011

Figure 10
Équivalent textuel - Figure 10

Figure 10. Délai de détection des erreurs de gravité potentielle élevée découvertes APRÈS (n = 66) la transfusion, SSET 2008-2011

Sur l’ensemble des erreurs de gravité potentielle élevée découvertes après la transfusion, le taux d’erreurs détectées le jour même de la transfusion était de 53 % (figure 10). De 66,7 % en 2008, ce taux avait progressivement baissé jusqu’à 47,1 % en 2011 (figure 11A-D).

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Figure 11A. Délai de détection des erreurs de gravité potentielle élevée découvertes APRÈS la transfusion (n = 12), SSET 2008

Figure 11A
Équivalent textuel - Figure 11A

Le taux d’erreurs détectées le jour même de la transfusion était de 66,7 % (figure 11A).
Quatre cas d’erreurs DP 06 et AU 19 ont mis plus de 24 heures avant d’être détectés.

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Le taux d’erreurs détectées le jour même de la transfusion était de 66,7 % (figure 11A).
Quatre cas d’erreurs DP 06 et AU 19 ont mis plus de 24 heures avant d’être détectés.

Figure 11B. Délai de détection des erreurs de gravité potentielle élevée découvertes APRÈS la transfusion (n = 16), SSET 2009

Figure 11B

Équivalent textuel - Figure 11B

Le taux d’erreurs détectées le jour même de la transfusion était de 50,0 % (figure 11B).
Quatre cas ont été détectés le lendemain et quatre autres 2 à 7 jours plus tard (figure 11B).

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Le taux d’erreurs détectées le jour même de la transfusion était de 50,0 % (figure 11B).
Quatre cas ont été détectés le lendemain et quatre autres 2 à 7 jours plus tard (figure 11B).

Figure 11C. Délai de détection des erreurs de gravité potentielle élevée découvertes APRÈS la transfusion (n = 21), SSET 2010

Figure 11C
Équivalent textuel - Figure 11C

Le taux d’erreurs détectées le jour même de la transfusion était de 52,4 % (figure 11C).
Huit cas ont été détectés dans les trois jours, et les deux autres plus d’une semaine plus tard (figure 11C).

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Le taux d’erreurs détectées le jour même de la transfusion était de 52,4 % (figure 11C). Huit cas ont été détectés dans les trois jours, et les deux autres plus d’une semaine plus tard (figure 11C).

Figure 11D. Délai de détection des erreurs de gravité potentielle élevée découvertes APRÈS la transfusion (n = 17), SSET 2011

Figure 11D
Équivalent textuel - Figure 11D

Le taux d’erreurs détectées le jour même de la transfusion était de 47,1 % (figure 11D).
Quatre cas ont été détectés le lendemain, quatre autres dans la semaine, et les cinq cas restants en l’espace d’une (n = 4) ou de deux (n = 1) semaines.

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Le taux d’erreurs détectées le jour même de la transfusion était de 47,1 % (figure 11D). Quatre cas ont été détectés le lendemain, quatre autres dans la semaine, et les cinq cas restants en l’espace d’une (n = 4) ou de deux (n = 1) semaines.

5. Répercussion des erreurs de transfusion

La grande majorité (n = 33 622) des erreurs transfusionnelles déclarées au réseau SSET entre 2008 et 2011 ont été découvertes avant l’administration de la transfusion de produits sanguins labiles ou des dérivés plasmatiques, et n’ont, par conséquent, eu aucune incidence négative sur la santé des patients. De même, les erreurs de gravité potentielle faible (n = 392) et modérée (n = 8) découvertes après l’administration de la transfusion n’ont porté aucun préjudice aux patients concernés. Seules quelques erreurs de gravité potentielle élevée découvertes après l’administration de la transfusion ont eu des répercussions négatives sur la santé des patients concernés. Sur les 66 cas ainsi touchés, 16 (24,2 %) ont présenté des effets indésirables (tableau 6) comprenant des cas de surcharge volémique post-transfusionnelle (n = 8), des réactions fébriles non hémolytiques (n = 2) et une réaction bénigne (n = 1), ainsi que des effets indésirables non précisés (n = 5), mais manifestement d’origine transfusionnelle. Les réactions de surcharge volémique post-transfusionnelle ont été dues à une commande inappropriée/incorrecte/ou non effectuée de produits sanguins labiles ou des dérivés plasmatiques (n = 6) et au non-respect des lignes directrices relatives à la durée de perfusion (n = 2), deux causes à l’origine également de l’unique réaction indésirable bénigne et de l’un des deux cas de réaction fébrile non-hémolytique (tableau 6) recensés, le second de ces cas ayant été causé par la transfusion d’un produit avec une solution intraveineuse incompatible. Aucun de ces effets indésirables n’a toutefois été mortel (tableau 6).

Tableau 6. Erreurs spécifiques ayant entraîné des réactions indésirables, SSET 2008-2011
Erreurs de transfusion Surcharge volémique post-transfusionnelle
CQ 03
Réaction fébrile non hémolytique
CQ 03
Réaction transfusionnelle bénigne
CQ 03
Réaction transfusionnelle de nature non précisée
CQ 03
Total
Description Code
Commande incorrecte/
non effectuée
RP 04 1 0 0 0 1
Commande de produits inappropriés RP 06 5 1 0 2 8
Examen des antécédents incorrect ou non réalisé RÉ 02 0 0 0 1 1
Attribution d’un produit inapproprié à un patient AU 19 0 0 0 2 2
Administration du produit avec une solution intraveineuse incompatible TU 06 0 1 0 0 1
Non-respect des lignes directrices relatives à la durée de perfusion TU 25 2 0 1 0 3
Total - 8 2 1 5 16

6. Conclusion

En conclusion, sur la totalité des 34 088 erreurs déclarées au cours de la période de 2008 à 2011, seules 16 erreurs (1,4 %) ont entraîné des réactions indésirables et aucun décès n’a été signalé. Bien que quelques erreurs de gravité potentielle élevée aient entraîné des réactions transfusionnelles indésirables qui ont eu des répercussions sur la santé des patients, la vaste majorité des erreurs ont été détectées avant la transfusion et n’ont donné lieu à aucun effet indésirable. La surveillance des erreurs de transfusion, ainsi que l’examen périodique des procédures d’opérations normalisées (PON) relatives à la prévention et à la sécurité le long de la chaîne de transfusion sanguine, sont importants pour garantir la sécurité des patients, en particulier en ce qui a trait aux demandes, à la commande, à l’attribution et à la transfusion de produits sanguins labiles ou des dérivés plasmatiques.


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