Mise à jour du Régime de soins de santé de la fonction publique

Un programme d’autorisation préalable est en vigueur depuis le 1er juillet 2023 et constitue une pratique courante dans l’industrie des régimes de soins de santé. Cela signifie que certains médicaments sur ordonnance doivent être approuvés par la Canada Vie avant d’être remboursés.

Si un participant se fait prescrire un médicament qui nécessite une autorisation préalable, le processus d’autorisation préalable doit être complété pour que le médicament soit préapprouvé aux fins de remboursement. Voici la liste des médicaments sur ordonnance qui nécessitent une autorisation préalable : Services aux participants du RSSFP (canadavie.com).

Une clause de maintien des droits acquis a été incluse pour les participants et les personnes à charge admissibles qui prenaient un médicament sur ordonnance avant le 1er juillet 2023. Par conséquent, il n’est pas nécessaire de passer par le processus d’autorisation préalable pour le remboursement du même médicament.

Le RSSFP offre une protection pour les médicaments sur ordonnance admissibles à un taux de 80 %. Le 1er juillet 2023, la substitution obligatoire des médicaments génériques est entrée en vigueur pour tous les nouveaux médicaments sur ordonnance couverts par le RSSFP. Cela signifie que les participants et les personnes à charge admissibles seront remboursés à 80 % du coût de l’équivalent générique le moins cher.

Les médicaments génériques sont approuvés par Santé Canada et sont équivalents sur le plan pharmaceutique au médicament de marque, car ils contiennent des ingrédients médicinaux identiques. La substitution obligatoire de médicaments génériques est une norme dans le secteur des régimes de soins de santé et permettra de continuer à assurer la viabilité du RSSFP.

Les participants qui ont une ordonnance ou qui prennent actuellement un médicament de marque ont 3 options :

1.  Passer au médicament générique de substitution le moins coûteux et recevoir un remboursement de 80 % du coût de ce médicament
2. Demander à la pharmacie le médicament de marque et payer la différence entre le coût du médicament de marque et 80 % du coût du médicament générique
3. Discuter la situation avec un médecin ou un infirmier praticien :
   • S’il est déterminé que le médicament de marque est requis, le participant devra remplir le formulaire de demande d’assurance-médicaments du RSSFP (canadavie.com) et le soumettre à la Canada Vie
   • Si la demande est approuvée, 80 % du coût admissible du médicament de marque sera couvert

Les pharmacies exigent des honoraires professionnels chaque fois qu’elles exécutent une ordonnance.

Depuis le 1er juillet 2023, les participants ont droit à :

• un remboursement de 80 % des honoraires, jusqu’à un maximum de 8 $, pour les honoraires professionnels
• une limite de 5 demandes de remboursement des honoraires professionnels par an pour les médicaments d’entretien

Le plafond de 8 $ pour les honoraires professionnels ne s’applique pas aux médicaments biologiques ou composés, et des exceptions peuvent s’appliquer dans certaines provinces ou certains territoires en raison de la réglementation des pharmacies.

Les honoraires professionnels peuvent varier selon la pharmacie, de sorte que les participants pourraient vouloir effectuer une comparaison des coûts afin de réduire l’argent à débourser de leur poche.

Des changements ont été apportés à la protection pour les services de physiothérapie afin d’élargir l’accès et la protection pour la grande majorité des personnes participant au régime et leurs personnes à charge admissibles. Le maximum annuel de 1 500 $ en couverture continue, remboursé à 80 %, est conforme aux normes de l’industrie et représente plus du double de la moyenne de l’industrie, qui s’élève à 700 $.

Des améliorations comme le retrait des montants entre 500 $ et 1 000 $ à la charge des participants et l’élimination de l’exigence d’ordonnance médicale permettent à un plus grand nombre de participants d’accéder facilement et de bénéficier à la protection de physiothérapie.

Les personnes participant au RSSFP et leurs personnes à charge admissibles sont invitées à explorer leurs options de protection provinciales et territoriales pour les services de physiothérapie et à utiliser les options de protection élargies du RSSFP (ostéopathie, ergothérapeute, etc.).

Un processus de transfert aux échelons supérieurs pour les besoins urgents (canadavie.com) est offert aux personnes qui ont besoin d’aide pour obtenir des produits ou des services essentiels à la vie. Ce processus est également offert aux personnes handicapées qui peuvent avoir de la difficulté à se présenter à des rendez-vous avec des prestataires de soins de santé ou qui ont besoin de soutien supplémentaire.

• Si un médicament sur ordonnance, un produit ou un service médical pour lequel vous avez été couvert auparavant est maintenant refusé, vérifiez d’abord la Directive du Régime de soins de santé de la fonction publique pour confirmer s’il y a eu des changements à la conception du régime qui pourraient avoir une incidence sur la demande de règlement
• Après avoir examiné la Directive et déterminé que le médicament, produit ou service en question devrait être couvert, communiquez avec l’équipe de transfert aux échelons supérieurs par courriel à l’adresse Urgent_PSHCP@canadalife.com
• Étant donné qu’il ne s’agit pas d’un canal de courriel sécurisé, veuillez inclure seulement les numéros de plan et de certificat, avec une brève explication (1 ou 2 phrases) pour le transfert aux échelons supérieurs pour les besoins urgents

• Passez en revue la Directive du Régime de soins de santé de la fonction publique et la Mise à jour : Améliorations et modifications du Régime de soins de santé de la fonction publique pour vous assurer de bien vous renseigner sur les changements de conception apportés au régime, qui pourraient avoir une incidence sur la demande de règlement.
• Si votre question ou préoccupation n’est toujours pas résolue, communiquez avec la Canada Vie (canadavie.com) pour trouver une solution ou obtenir une explication.
• Si la décision concernant votre demande de règlement ne vous satisfait toujours pas, vous pouvez la porter en appel auprès de l’Administration du RSSFP (rssfp.ca).

Le processus d’appel est offert à toutes les personnes participant au RSSFP qui ne sont pas d’accord avec une décision concernant leur demande de règlement, leur droit aux garanties ou leur protection. Le Comité d’appel examine chaque appel au cas par cas.