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Sixième comité d’examen indépendant sur les décès de causes non naturelles: Du 1er avril 2019 au 31 mars 2021

Présenté au Service correctionnel du Canada par : Michelle Mann-Rempel, LL. B., LL. M., Lawrence Ellerby, Ph. D., C. Psych.

Liste des abréviations
ASA
Antécédents sociaux des Autochtones
CE
Comités d’enquête
CEI
Comité d’examen indépendant
CLCC
Commission des libérations conditionnelles du Canada
CSD
Cote de sécurité initiale d'un délinquant
DC
Directive du commissaire
DEI
Direction des enquêtes sur les incidents
EBSM
Échelle de besoins en santé mentale
EGC
Équipe de gestion des cas
LSCMLC
Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition
QI
Quotient intellectuel
REN
Réunion sur les enquêtes nationales
SCC
Service correctionnel du Canada
SGD
Système de gestion des délinquant(e)s
TAO
Traitement par agonistes opioïdes
TSAF
Trouble du spectre de l’alcoolisation fœtale

Remerciements

Dans le cadre de cet examen, nous avons pu compter sur un excellent soutien de la part du Service correctionnel du Canada (SCC), qui s’est montré ouvert et accueillant à l’égard de cet examen indépendant et a proposé son soutien de diverses manières dans l’accomplissement de notre mandat. Il nous est apparu évident que l’on reconnaissait sincèrement la gravité des décès de causes non naturelles survenus en établissement et que l’on souhaitait continuer à faire évoluer les pratiques au sein de la Direction des enquêtes sur les incidents (DEI), à l’administration centrale, et à solliciter des observations, des commentaires et des recommandations externes pour améliorer les politiques et les procédures à l’échelle des établissements et de l’organisation. Nous tenons à remercier tout particulièrement Mme Terri Scott, Ph. D., directrice par intérim de la DEI, SCC, qui a été notre personne‑ressource, a répondu à nos nombreuses questions et a recueilli des renseignements à notre demande pour nous aider dans notre examen. Nous tenons également à remercier Mme Marie‑France Kingsley, directrice générale de la DEI, d’avoir pris le temps de nous rencontrer et de nous offrir de l’information, du contexte et des points de vue sur la DEI et les comités d’enquête. Merci également à Mme Carla Di Censo, directrice de la DEI, de sa participation aux réunions au cours de ce projet.

Nous tenons à remercier Mme Anne Kelly, commissaire, SCC, et M. Jay Pyke, sous‑commissaire principal par intérim, SCC, du soutien qu’ils ont apporté au sixième CEI et d’avoir souligné l’importance de ces examens. Nous sommes reconnaissants de l’expression par Mme Kelly du désir du SCC de continuer à apprendre et à évoluer sur la base des observations et des recommandations du CEI et du désir de l’organisation d’améliorer sa capacité à s’attaquer aux facteurs qui contribuent aux décès de causes non naturelles en établissement.

Nous tenons à honorer la mémoire des personnes qui ont perdu la vie en établissement et saluer leur famille. Nous sommes restés très conscients du fait qu’il ne s’agissait pas simplement de dossiers d’enquête que nous examinions pour formuler des commentaires et des recommandations, mais de représentations du décès tragique de personnes. Il s’agit de personnes dont les difficultés les ont menées à avoir des démêlés avec la justice et à être incarcérées dans des pénitenciers fédéraux où elles sont décédées.

En procédant à un tel examen, l’un des principaux objectifs consiste à déterminer où les choses ont mal tourné et à formuler des recommandations pour aider à résoudre ces problèmes. Nous avons la chance de pouvoir examiner la façon dont les cas ont été gérés en dehors des défis et des facteurs de stress des établissements correctionnels, et nous tenons à reconnaître que, bien que nous formulions des recommandations relatives aux difficultés et aux préoccupations que nous avons cernées en ce qui concerne la gestion des cas en établissement ainsi que les approches pour mener des enquêtes indépendantes sur les décès de causes non naturelles, nous avons été impressionnés par le professionnalisme général démontré, en particulier par le personnel correctionnel et infirmier de première ligne qui intervient dans des circonstances très difficiles et troublantes afin de sauver des vies dans des situations précaires.

Enfin, nous tenons à remercier les personnes qui siègent aux comités d’enquête de leur dévouement. Notre objectif est que nos observations vous soient utiles dans le cadre de votre difficile travail d’examen des antécédents et des trajectoires des personnes décédées de causes non naturelles dans les pénitenciers fédéraux. Il s’agit d’une tâche difficile qui a des répercussions, et nous saluons vos efforts pour comprendre et déterminer comment le SCC peut faire progresser les politiques et les pratiques afin de créer des milieux de vie plus sécuritaires pour les personnes incarcérées.

Sommaire

Le sixième comité d’examen indépendant (CEI) a été formé pour examiner les rapports des comités d’enquête (CE) sur les décès de causes non naturelles survenus dans les établissements fédéraux entre le 1er avril 2019 et le 31 mars 2021 dans le but de formuler des recommandations au Service correctionnel du Canada (SCC) sur la façon dont les CE et le SCC peuvent améliorer leurs pratiques. Le sixième CEI a examiné 31 rapports concernant des décès par suicide, surdose et homicide.

À l’instar des comités d’examen précédents, le sixième CEI a reçu du Service correctionnel du Canada des mandats détaillés pour orienter son examen. Nous avons trouvé de nombreux rapports des CE étaient bien rédigés, mais ces derniers n’étaient pas uniformes dans l’ensemble. Nous avons également relevé des lacunes importantes et des points à améliorer de la part des CE et du SCC afin de mieux prévenir les décès de causes non naturelles survenus en établissement. Ce qui suit est un résumé de nos constatations et recommandations découlant de ces mandats (détaillés ci-dessous dans la section « Introduction »).

En ce qui concerne les mandats 1 et 2 - façon dont les CE font état des facteurs de risque en tant que domaines clés de l’enquête et formulent des constations et des recommandations connexes, nous avons constaté que les rapports des CE ne fournissent pas systématiquement un examen complet des antécédents sociaux et de santé physique et mentale de la personne incarcérée. Lorsqu’ils font état des antécédents sociaux et de santé physique et mentale de la personne décédée, les rapports des CE n’établissement pas toujours un lien entre les facteurs de risque cernés et la vulnérabilité/le risque liés aux difficultés de fonctionnement de la personne incarcérée et au décès de cause non naturelle survenu en établissement. En outre, les rapports des CE ont tendance à se concentrer exclusivement ou principalement sur les facteurs de risque proximaux du décès et n’explorent souvent pas les facteurs potentiels d’atténuation des risques et les stratégies de gestion des cas. Par conséquent, nous formulons les recommandations connexes suivantes :

Recommandation 1

Les rapports des CE devraient comporter des sections pour chacun des domaines d’enquête clés afin d’accroître l’exhaustivité de l’évaluation et de l’examen des antécédents sociaux et de santé physique et mentale de la personne décédée, le cas échéant.

Recommandation 2

Les rapports des CE devraient établir de quelle façon les facteurs de vulnérabilité et de risque cernés dans les domaines d’enquête clés ont contribué aux difficultés de fonctionnement de la personne incarcérée et au décès de cause non naturelle survenu en établissement.

Recommandation 3

Les rapports des CE devraient évaluer et déterminer les facteurs de risque proximaux et distaux des décès de causes non naturelles, et en discuter.

Recommandation 4

Le SCC devrait revoir et améliorer la formation et le perfectionnement professionnel des enquêteurs nationaux des CE :

Recommandation 5

Envisager de faire participer un enquêteur qui a de l’expérience dans les services de santé mentale ou qui est un professionnel de la santé mentale à toutes les enquêtes.

En examinant les rapports et les analyses des problèmes de gestion des cas effectués par les CE, nous avons constaté que les rapports des CE ne soulignaient pas toujours les observations et les recommandations propres aux problèmes relevés dans les pratiques de gestion des cas, malgré leur rôle essentiel dans la gestion des risques. Nous avons notamment constaté que les pratiques de gestion des cas n’étaient pas analysées adéquatement par les CE lorsque la personne décédée s’était montrée réfractaire à participer au plan correctionnel et/ou que sa libération conditionnelle avait été récemment suspendue ou révoquée. Par conséquent, nous formulons la recommandation qui suit :

Recommandation 6

Les pratiques de gestion des cas devraient faire l’objet d’un examen et d’une évaluation distincts par les CE :

En examinant les domaines clés des CE relatifs aux facteurs de risque, aux antécédents sociaux et de santé physique et mentale et aux pratiques de gestion des cas, le sixième CEI a relevé de nombreux problèmes systémiques apparents qui n’avaient pas été cernés par les CE comme tels. Compte tenu de l’importance des problèmes systémiques pour le fonctionnement de l’établissement, la sécurité du personnel et celle de la personne incarcérée, et leur rôle dans les décès de causes non naturelles survenus en établissement, ils requièrent une attention plus approfondie de la part des CE. Par conséquent, nous formulons les recommandations connexes suivantes :

Recommandation 7

Les ordres de convocation devraient permettre aux CE d’enquêter sur les problèmes systémiques et de formuler des recommandations le cas échéant.

Recommandation 8

Le SCC devrait entreprendre un programme « de suivi et de formation » sur les problèmes systémiques afin de mieux s’informer et de mieux informer les enquêteurs des CE.

Enfin, en ce qui concerne les mandats 1 et 2, le sixième CEI estime que l’intégration d’un examen des facteurs de protection au sein des CE constituerait une approche plus holistique. Alors que les facteurs de risque mettent l’accent sur les aspects négatifs, les facteurs de protection mettent l’accent sur les aspects positifs de la personne incarcérée. Néanmoins, nous avons constaté que les rapports des CE ont tendance à ne pas explorer les facteurs de protection et leur facilitation, ce qui rend difficile de déterminer si l’équipe de gestion des cas a favorisé les facteurs de protection qui auraient pu atténuer la vulnérabilité de la personne incarcérée, les facteurs de risque et les circonstances entourant le décès de cause non naturelle survenu en établissement. Par conséquent, nous formulons la recommandation qui suit :

Recommandation 9

Les CE devraient examiner les facteurs de protection d’une personne incarcérée et formuler des recommandations à leur sujet, en indiquant s’ils ont été facilités pour favoriser le bien être, le fonctionnement en établissement et la gestion des vulnérabilités/risques.

En réponse au mandat 3 - analyse de la rapidité de la réponse du SCC aux recommandations; mise en œuvre et suivi des mesures correctives; et nécessité d’une évaluation des résultats - nous avons trouvé de bons exemples de grilles de consultation indiquant la rapidité de la réponse du SCC aux problèmes soulevés par les CE. En revanche, nous avons plus souvent éprouvé de la difficulté à déterminer la rapidité de la réponse du SCC aux recommandations des CE et, dans plusieurs cas, nous avons constaté des retards importants dans la mise en œuvre par le SCC d’initiatives visant à répondre aux recommandations des CE. Nous avons constaté que les grilles de consultation décrivant les réponses du SCC n’offraient pas toujours un calendrier clair des mesures à prendre et des étapes à suivre pour donner suite aux recommandations des CE et qu’elles indiquaient parfois la résolution d’une recommandation avant son achèvement réel. Nous avons également constaté que le SCC ne justifie pas toujours clairement le rejet d’une recommandation. Enfin, nous avons observé que les réponses du SCC ne se prêtaient pas toujours à une évaluation des résultats et qu’il ne semblait pas y avoir de processus d’évaluation de la mise en œuvre des recommandations et de l’atténuation des facteurs contribuant aux décès de causes non naturelles en établissement.

Par conséquent, nous formulons les recommandations connexes suivantes :

Recommandation 10

Les grilles de consultation devraient comporter des dates et des objectifs clairs pour les plans d’action du SCC visant à donner suite aux recommandations des CE afin d’accroître la transparence et la responsabilisation.

Recommandation 11

Le SCC devrait fournir une justification lorsqu’il rejette ou ne met pas pleinement en œuvre une recommandation d’un CE afin d’accroître la transparence et fournir dans ces cas une directive de rechange claire pour régler le problème soulevé par le CE.

Recommandation 12

Un protocole devrait être élaboré pour déterminer une fonction de contrôle qui peut garantir que le SCC est tenu responsable des délais appropriés pour la prise de mesures et qui peut examiner les constations quand le SCC rejette ou ne met pas pleinement en œuvre une recommandation d’un CE.

Recommandation 13

Afin d’accroître la transparence et la responsabilisation, le SCC devrait veiller à ce que les mesures prises en réponse aux constatations des CE contiennent des éléments mesurables, et produisent donc des résultats qui peuvent être évalués.

En ce qui concerne le mandat 4, le sixième CEI a été chargé d’examiner si les problèmes de santé mentale étaient suffisamment cernés, surveillés et suivis dans les cas de décès par suicide et s’ils étaient suffisamment communiqués entre les secteurs pour mettre en œuvre des mesures appropriées de prévention du suicide. En examinant les cas de suicide, le sixième CEI s’est concentré sur l’identification des problèmes de santé mentale par les CE, l’attention portée aux plans d’intervention et l’échange d’information pour atténuer le risque de décès par suicide. Nous avons constaté que les CE n’ont pas tous une bonne compréhension de ce qui constitue une vulnérabilité ou des facteurs contributifs/de risque de suicide. Une compréhension lacunaire empêche l’évaluation exhaustive des facteurs contributifs et des recommandations potentiellement significatives et importantes. Nous avons également observé que les CE se concentraient principalement sur un modèle médical pour enquêter sur les cas de suicide, traitant des problèmes médicaux et psychiatriques, et accordaient une attention beaucoup plus limitée aux services psychologiques, aux programmes correctionnels et aux services culturels/spirituels ou confessionnels. Tout en soulignant que les recommandations 1 à 9 et 20 s’appliquent également dans les cas de décès de causes non naturelles par suicide, nous recommandons en outre ce qui suit :

Recommandation 14

Les rapports des CE devraient mettre davantage l’accent sur la description des antécédents en matière de santé mentale documentés de la personne décédée, de l’état récent de sa santé mentale et des facteurs émotionnels et situationnels évidents qui pourraient avoir contribué à la vulnérabilité et à la déstabilisation de sa santé mentale, dans les cas de décès par suicide.

Nous avons également relevé des cas où les résultats d’outils de dépistage en matière de santé mentale ne concordaient pas avec d’autres renseignements du cas et avec le résultat d’un décès de cause non naturelle en établissement, mais où les CE n’avaient pas remis ces résultats en question malgré leur incohérence. Bien que nous reconnaissions qu’il n’appartient pas aux CE d’analyser la fiabilité des outils de dépistage, ils sont particulièrement bien placés pour poser des questions et relever les incohérences dans le cadre de leur examen. Par conséquent, nous formulons la recommandation suivante :

Recommandation 15

Les CE devraient examiner s’il y a des répercussions problématiques liées aux résultats des outils de dépistage, des examens ou des évaluations en matière de santé mentale utilisés pour la planification de la gestion des cas et la détermination des interventions appropriées.

Nous avons également examiné si les CE analysaient adéquatement l’offre d’interventions thérapeutiques dans les cas de décès de causes non naturelles par suicide. Nous avons conclu que les rapports des CE ne contenaient pas de recommandations adéquates concernant la gestion des cas propres aux interventions en santé mentale et thérapeutiques, ou les efforts visant à appuyer la mobilisation et à gérer la résistance afin d’atténuer le risque de suicide. Les rapports des CE mettent rarement l’accent sur les efforts de prévention du suicide ou les efforts proactifs en matière de soins de santé mentale qui ont été déployés pour atténuer le risque de suicide, et en donnent rarement des exemples. Nous avons également conclu que les CE pourraient mieux cerner les recommandations liées à la surveillance, au suivi et à la communication en matière de santé mentale dans les enquêtes sur les décès par suicide comme étant systémiques, plutôt que seulement en ce qui concerne le cas individuel faisant l’objet de l’enquête. Toutefois, nous avons conclu que cette question était traitée dans les recommandations 7 et 8 portant sur les problèmes systémiques.

Par conséquent, nous formulons la recommandation connexe suivante :

Recommandation 16

Les rapports des CE devraient proposer un examen complet des soins médicaux (psychiatrie, soins infirmiers, participation des médecins), des interventions en matière de santé mentale (programmes correctionnels, services psychologiques et thérapeutiques) et des soins spirituels (enseignement culturel, guérison autochtone, services des Aînés, aumônerie) fournis ou non à la personne avant son décès.

Enfin, conformément au mandat 5, le sixième CEI a été chargé d’examiner si les rapports des CE concernant les personnes autochtones incarcérées étaient rédigés en tenant compte des antécédents sociaux des Autochtones (ASA). En examinant les 14 cas autochtones (soit environ 45 % du total des 31 cas), nous avons constaté qu’il n’y avait pas d’uniformité entre les divers rapports des CE en ce qui concerne la réalisation de l’analyse des ASA ou la façon dont elle a été effectuée. Les ASA sont souvent examinés de façon superficielle et ne sont pas intégrés et analysés dans le contexte du reste des rapports des CE. Nous concluons que les rapports des CE ne démontrent pas de manière adéquate qu’ils ont examiné si et comment les ASA ont été intégrés et analysés dans la prise de décisions correctionnelles pour les délinquants autochtones. Par conséquent, nous formulons les recommandations connexes suivantes :

Recommandation 17

Les rapports des CE devraient déterminer et décrire si et comment les ASA ont été pris en compte et mis en œuvre dans la prise de décisions correctionnelles pour les personnes autochtones incarcérées. Le SCC devrait établir une exigence minimale pour que les CE démontrent si les ASA ont été pris en compte.

Recommandation 18

Dans le cadre d’une enquête sur un décès de cause non naturelle d’une personne autochtone incarcérée, un membre du CE devrait connaître les ASA ainsi que les obligations et les capacités du SCC en ce qui concerne la prise en compte des ASA.

Le sixième CEI a également remarqué qu’en plus d’un manque d’uniformité dans l’intégration des ASA dans les rapports des CE, ils étaient souvent considérés séparément de toute analyse des problèmes de santé mentale de la personne autochtone incarcérée, contrairement à l’objectif d’intégration des ASA. Nous avons constaté que les rapports des CE n’abordent pas adéquatement les ASA de manière holistique, particulièrement en ce qui concerne l’intégration des ASA dans les questions de santé mentale. Nous avons également cherché à savoir si les CE avaient examiné si les interventions culturellement appropriées avaient été dûment prises en compte par l’équipe de gestion des cas lors de la prise de décisions concernant un délinquant autochtone conjointement aux ASA. Nous avons constaté que les rapports des CE doivent davantage tenir compte des interventions culturellement appropriées qui ont été (ou n’ont pas été) proposées aux délinquants autochtones. Par conséquent, nous formulons les recommandations connexes suivantes :

Recommandation 19

Les rapports des CE devraient tenir compte de manière holistique du contexte des ASA, en intégrant davantage les questions de santé mentale dans l’analyse des ASA.

Recommandation 20

Les CE doivent examiner si les interventions culturellement appropriées avaient été dûment prises en compte par l’équipe de gestion des cas lors de la prise de décisions concernant une personne autochtone incarcérée conjointement aux ASA.

Enfin, en ce qui concerne le mandat 5, dans l’examen de tous les cas où des personnes autochtones incarcérées sont concernées, le sixième CEI a remarqué qu’il y avait un manque d’analyse des ASA ou de prise en compte des interventions culturellement appropriées dans les grilles de consultation du SCC ou dans les réponses aux constations et aux recommandations des CE. Par conséquent, nous recommandons ce qui suit :

Recommandation 21

Le SCC devrait donner l’exemple et intégrer l’analyse des ASA dans ses réponses aux constations et aux recommandations des CE.

Au-delà de la portée des mandats fournis dans le cadre de l’examen du sixième CEI, nous avons vu à quel point il peut être difficile et percutant pour le personnel du SCC d’être exposé aux effets directs ou indirects des décès auxquels il répond. Les rapports des CE ne contenaient pas toujours de commentaires sur les services et les mesures de soutien fournis au personnel du SCC étant intervenu lors de décès et ayant été touché par ceux-ci, et ils contenaient des quantités variables d’information sur les types de mesures de soutien organisationnel et en matière de santé mentale offerts au personnel touché. Nous nous sommes donc sentis obligés de formuler une recommandation supplémentaire qui dépasse la portée de notre mandat :

Recommandation 22

Tous les rapports des CE devraient se pencher sur le bien-être du personnel et formuler des commentaires sur le type et la pertinence des mesures de soutien offertes au personnel du SCC touché par un décès de cause non naturelle survenu en établissement.

Objectifs et processus des enquêtes

Le Service correctionnel du Canada s’est efforcé de tirer des leçons des décès de causes non naturelles survenus en établissement et de travailler à l’atténuation des facteurs qui contribuent aux décès par suicide, surdose et homicide. À la suite d’un décès de cause non naturelle en établissement, le commissaire du Service correctionnel du Canada nomme un comité, appelé comité d’enquête (CE), chargé d’examiner les questions relatives au décès de cause non naturelle. Les CE sont généralement composés d’employés du SCC et d’un membre de la collectivité, et ils sont appuyés par la Direction des enquêtes sur les incidents. Chaque CE effectue un examen du cas et présente un rapport contenant ses constations, qui peut comprendre des recommandations. Le Service correctionnel du Canada examine ensuite les constatations, répond aux enjeux sous-jacents et aux domaines de non-conformité cernés et indique comment il procédera à la mise en œuvre des potentielles recommandations.

Pour ajouter une ligne d’examen, de responsabilisation et de surveillance et répondre à une recommandation du Bureau de l’enquêteur correctionnel, le SCC a mis sur pied des comités d’examen indépendants (CEI) semestriels qui sont gérés par la DEI. Les CEI doivent examiner les enquêtes des CE sur les décès de causes non naturelles survenus en établissement et, d'après le mandat et la méthodologie du comité, ils peuvent examiner tous les aspects du processus d'enquête dans le but de formuler des commentaires et des recommandations sur la façon dont les CE peuvent faire évoluer leurs pratiques. De plus, les CEI formulent des recommandations à l’intention du SCC pour lui permettre d’intensifier ses efforts et de réussir à prévenir les décès de causes non naturelles en établissement. À ce jour, 5 CEI ont été formés.

Le sixième CEI a été formé pour examiner les décès de causes non naturelles survenus en établissement pour la période du 1er avril 2019 au 31 mars 2021. Le CEI a reçu 34 rapports de CE à examiner dans les catégories de suicide (17 cas), de surdose (12 cas) et d’homicide (5 cas). Sur ces 34 rapports, 31 ont fait l’objet d’un examen, car 3 rapports étaient rédigés en français et que, malheureusement, les membres unilingues anglophones du comité n’ont pas pu les examiner. Le sixième CEI se composait à l’origine de 3 membres, mais l’un d’entre eux a mis fin à sa participation au début du processus. Il a été décidé d’aller de l’avant avec ce processus d’examen avec les membres restants, soit Michelle Mann-Rempel, LL. M., LL. B., avocate et consultante, et Lawrence Ellerby, Ph. D., psychologue certifié et agréé, et directeur clinique, Services de psychologie judiciaire.

Chaque CEI reçoit un mandat précis pour orienter son examen et répondre à des questions précises qui intéressent le SCC. Les mandats du sixième CEI étaient très ciblés et demandaient au CEI d’examiner les domaines d’intérêt suivants :

Mandats du sixième Comité d’examen indépendant

  1. Évaluer la portée des domaines d’enquête clés pour garantir qu’ils couvrent tous les facteurs de risque, les antécédents sociaux des délinquants, leur santé physique et mentale, ainsi que les pratiques de gestion des cas en rapport avec l’incident faisant l’objet de l’enquête.

  2. Évaluer si les constations et les recommandations formulées par les comités d’enquête (CE), ainsi que les mesures correctives qui en découlent, tiennent suffisamment compte des facteurs systémiques et des problèmes sous-jacents (par exemple, les antécédents sociaux, la santé mentale et les facteurs criminogènes des délinquants) pour éviter que des incidents semblables ne se produisent. Cela comprend :

    • Examiner la façon dont les recommandations sont formulées par les CE et évaluer tout besoin d’amélioration pour cibler adéquatement les problèmes systémiques et sous-jacents.

  3. Analyser la rapidité de la réponse du SCC aux recommandations, la mise en œuvre et le suivi des mesures correctives à la suite d’un décès de cause non naturelle en établissement, et la nécessité d’une évaluation des résultats afin de mesurer l’efficacité des plans d’action liés aux mesures correctives.

  4. Examiner si les préoccupations en matière de santé :
    • Ont été suffisamment cernées, surveillées et suivies dans les cas de décès par suicide;

    • Ont été suffisamment communiquées entre les secteurs afin de mettre en œuvre des mesures appropriées de prévention du suicide.

  5. Veiller à ce que les rapports des CE soient rédigés en tenant compte des antécédents sociaux des Autochtones, le cas échéant.

Il convient de souligner que l’ordre de convocation et le mandat du sixième CEI prévoyait également que nous pouvions adopter les procédures et méthodes jugées nécessaires à la bonne conduite de l’examen, bénéficier de conditions de travail adéquates et sécuritaires ainsi que du soutien administratif nécessaire, avoir un accès complet au personnel en poste ou sous contrat avec le SCC, et communiquer avec toute personne, toute organisation ou tout organisme extérieur susceptible d’aider à mener à bien l’examen.

Compte tenu des mandats du sixième CEI, la méthodologie mise en œuvre a principalement consisté à examiner et à analyser les rapports des CE. Les rapports de chaque catégorie de décès de causes non naturelles (suicide, surdose et homicide) ont été répartis de manière égale et aléatoire entre les 2 membres du CEI aux fins d’examen. Chaque rapport des CE ainsi que les recommandations, les plans d’action, les faits à l’appui et les mesures correctives correspondants ont été examinés, et une analyse de contenu a été effectuée en accordant une attention particulière à la consignation de l’information pour chaque cas en rapport avec les 5 questions du mandat. Les membres du CEI se sont réunis régulièrement pour discuter de leurs constations afin de suivre un protocole d’analyse du contenu uniforme, et pour examiner les constatations de l’autre membre afin d’optimiser ce dont chacun des membres du comité s’était occupé au cours de la procédure d’examen des rapports des CE. Compte tenu du nombre et de la diversité des rapports des CE examinés, les membres ont parfois relevé des problèmes particuliers liés aux questions des mandats pour les cas examinés. La plupart du temps, nous avons constaté que nos observations et impressions étaient cohérentes et confirmaient nos constatations collectives. Les principales observations notées et les recommandations formulées sont fondées sur les principales constatations relevées par les 2 membres du comité d’examen indépendant et qui ressortent dans plusieurs des rapports des CE révisés et évalués.

En plus de l’examen et de l’analyse des rapports des CE, le sixième CEI a examiné un éventail de renseignements généraux pertinents. Il s’agissait notamment de renseignements généraux fournis au début du processus d’examen ou demandés par les membres du CEI à la DEI et recueillis de manière indépendante. Les renseignements généraux sont indiqués dans la liste des références.

Enfin, le sixième CEI a recueilli des renseignements accessoires dans le cadre d’un dialogue continu et de demandes précises adressées à la DEI en réponse à des questions précises et à des demandes de renseignements supplémentaires liées l’enquête et aux problèmes qui se sont présentés dans les rapports des CE que nous avons examinés et analysés. En outre, nous avons eu l’occasion de participer à des réunions officielles avec des cadres supérieurs du SCC et de la DEI pour des séances d’information et d’échange d’information.

Nous tenons à souligner que le mandat ne nous demandait pas d’examiner et de déterminer si les répercussions des mesures liées à la COVID-19 avaient eu une incidence sur les décès de causes non naturelles survenus en établissement. En examinant les rapports des CE pour la période d’avril 2019 à mars 2021, il est apparu évident que dans certains cas les mesures liées à la COVID-19 avaient eu une incidence sur l’environnement correctionnel et l’expérience d’incarcération de la personne décédée dans la période précédant le décès de cause non naturelle. Les répercussions de la COVID-19 seront une considération importante pour les futurs CEI.

Constatations relatives aux mandats

La présente section décrit nos observations et nos constatations relatives aux mandats. Ces constatations constituent le fondement de nos recommandations, qui visent à aider les CE à faire évoluer leurs processus et leurs protocoles d’évaluation des facteurs contribuant aux décès de causes non naturelles en établissement et à renforcer les recommandations des CE. Nous espérons que cela débouchera sur des résultats tangibles et significatifs, soit l’amélioration de la capacité des CE à guider le SCC dans la mise en œuvre de changements et l’amélioration de ses pratiques de gestion des détenus, et ainsi favoriser la prévention des décès de causes non naturelles en établissement.

Examen des mandats 1 et 2

En examinant les mandats 1 et 2, nous avons considéré qu’ils étaient intrinsèquement liés. Le niveau d’enquête dans les domaines d’enquête clés est directement lié aux constatations et aux recommandations des rapports des CE. Cela permet ensuite d’éclairer et d’orienter les mesures correctives pour s’attaquer aux facteurs systémiques et aux problèmes sous-jacents. Par conséquent, nous avons combiné ces 2 mandats dans notre analyse.

Mandat 1 : Évaluer la portée des domaines d’enquête clés pour garantir qu’ils couvrent tous les facteurs de risque, les antécédents sociaux des délinquants, leur santé physique et mentale, ainsi que les pratiques de gestion des cas en rapport avec l’incident faisant l’objet de l’enquête.

Mandat 2 : Évaluer si les constatations et les recommandations formulées par les CE, ainsi que les mesures correctives qui en découlent, tiennent suffisamment compte des facteurs systémiques et des problèmes sous-jacents (par exemple, les antécédents sociaux, la santé mentale et les facteurs criminogènes des délinquants) pour éviter que des incidents semblables ne se produisent. Cela comprend :

L’une des principales caractéristiques d’une enquête sur un décès de cause non naturelle survenu en établissement est l’examen complet et la détermination des facteurs qui peuvent éclairer les antécédents et les facteurs ayant potentiellement contribué au décès. Le sixième CEI a été chargé d’explorer la couverture par les CE des domaines d’enquête clés, y compris les antécédents sociaux de la personne décédée, les problèmes de santé physique et mentale et les pratiques de gestion des cas.

Nous avons constaté des écarts dans la mesure dans laquelle les rapports des CE cernaient et examinaient les principaux facteurs de risque. Certains rapports exemplaires étaient excellents et fournissaient un examen réfléchi et complet des antécédents sociaux de la personne décédée (y compris, mais sans s’y limiter, les antécédents sociaux des Autochtones) et, le cas échéant, des antécédents en matière de santé physique et mentale. Ces rapports ont examiné les principaux facteurs de risque d’une manière qui brosse un tableau de la personne, de son parcours de vie, de ses vulnérabilités et de ses défis, et ils ont permis de mieux comprendre les facteurs qui ont contribué à son intégration problématique dans la collectivité, à son fonctionnement en établissement ou à son comportement, ainsi qu’à son décès ou, dans le cas d’homicides, au fait qu’elle en ait été la victime. Le sixième CEI a toutefois estimé que les rapports des CE faisaient plus souvent état d’un examen plus limité, souvent superficiel et incomplet, de ces facteurs de risque clés. En outre, nous avons constaté que lorsque les facteurs de risque étaient cernés, leur pertinence en tant que facteurs de risque et l’incidence qu’ils avaient pu avoir sur le fonctionnement de la personne incarcérée et son décès, ou sur sa victimisation, avaient tendance à ne recevoir qu’une attention limitée. Les points suivants mettent en évidence nos principales observations et constatations concernant la façon dont les domaines d’enquête clés ont été traités dans les rapports des CE et les répercussions de cette situation sur les recommandations des CE portant sur les problèmes sous-jacents et systémiques.

Signalement des facteurs de risque dans le cadre des domaines d’enquête clés

Le sixième CEI a estimé que le libellé du mandat 1 était utile, car il nous a guidés dans l’examen des 4 domaines d’enquête clés. En explorant la façon dont les rapports des CE évaluent et décrivent les antécédents sociaux ainsi que de santé physique et mentale de la personne décédée, il est devenu évident que plusieurs rapports des CE regroupaient ces éléments dans un résumé général des antécédents plutôt que d’examiner et d’aborder chacun de ces facteurs de façon indépendante. En outre, nous avons observé que lorsque des détails sur les antécédents sociaux, physiques et mentaux de la personne incarcérée étaient signalés, ces renseignements n’étaient pas systématiquement utilisés pour aider à comprendre les facteurs contribuant aux problèmes de fonctionnement ou de comportement de la personne décédée, et à la survenue du décès de cause non naturelle en établissement.

Lors de l’examen des domaines d’enquête clés, nous avons considéré les pratiques de gestion des cas comme distinctes de l’examen des antécédents sociaux ainsi que de santé physique et mentale. Les pratiques de gestion des cas sont un domaine essentiel d’enquête et d’examen, car les recommandations découlant des préoccupations liées à la gestion des cas peuvent appuyer des améliorations systémiques dans de nombreux domaines qui pourraient réduire les décès de causes non naturelles en établissement. Il pourrait s’agir de recommandations visant à améliorer la responsabilisation du personnel en matière de planification et de suivi des cas; le respect des politiques et des procédures de l’établissement; l’établissement et le suivi des aiguillages appropriés; ainsi que la production de rapports et la communication de renseignements clés (d’un établissement à un autre, ainsi qu’entre les agents de libération conditionnelle, les agents correctionnels, les fournisseurs de services de santé et de santé mentale et les agents de sécurité). Le sixième CEI a constaté que les rapports des CE présentaient des lacunes communes en ce sens qu’ils ne se concentraient pas systématiquement sur certains domaines importants de la gestion des cas (par exemple, la pertinence du plan correctionnel élaboré pour la personne décédée; la présence ou l'absence de renvois à des programmes correctionnels ou à des services psychologiques ou psychiatriques; le rôle des services culturels, spirituels et religieux; la gestion et le suivi des cas de non-conformité observés chez la personne décédée à l'égard de son Plan correctionnel). En outre, les recommandations relatives à ces domaines avaient tendance à ne pas être ciblées et étaient souvent propres à un cas particulier plutôt que de tenir compte de la façon dont ces préoccupations se présentent souvent comme des problèmes systémiques.

Examen par les Comités d’enquête des antécédents sociaux ainsi que de santé physique et mentale

Si l’on considère ce qui constituerait un résumé complet des antécédents sociaux, on s’attendrait à ce que les rapports des CE mettent en évidence les aspects essentiels des antécédents développementaux et sociaux de la personne décédée. Cela comprendrait l’examen des expériences vécues par la personne au sein de sa famille d’origine, de ses traumatismes, de ses études et ses emplois, de ses relations, de sa toxicomanie et de ses antécédents criminels. Une partie de cette analyse comprendrait également la prise en compte de la santé et des antécédents physiques et mentaux de la personne, qui sont considérés comme des facteurs de risque distincts à examiner. Les antécédents de santé physique doivent indiquer toute préoccupation pertinente liée à la santé physique de la personne; tenir compte de la façon dont cela a pu avoir une incidence sur son fonctionnement global; évoquer les soins médicaux pertinents et leurs résultats, ainsi que la planification et les réponses de la gestion des cas afin de vérifier si une évaluation et un traitement appropriés ont été entrepris et de déterminer si les problèmes de santé physique étaient pertinents pour comprendre le décès de cause non naturelle. Les antécédents de santé mentale doivent indiquer les antécédents diagnostiques de la personne, le cas échéant; les principaux symptômes; la planification et les réponses de la gestion des cas afin de vérifier si une évaluation et un traitement appropriés ont été obtenus; les interventions utilisées et les résultats du programme ou du traitement; ainsi que la réponse de la personne au traitement et la façon dont la résistance ou la non-conformité ont été gérées. Il convient d’établir des liens entre les éventuels problèmes de santé mentale et leur pertinence par rapport au décès de cause non naturelle.

Certains rapports des CE ont étudié et signalé de façon approfondie les antécédents sociaux et de santé mentale de la personne incarcérée, ce qui permet une plus grande capacité de comprendre les facteurs de risque potentiel pour les décès de cause non naturelle. Même si un examen des antécédents de santé physique de la personne décédée semblait moins souvent aussi pertinent que les facteurs sociaux et de santé mentale, et donc moins fréquemment déclaré et pris en compte, le rapport d'un CE a bien illustré la prise en compte des antécédents de santé physique de la personne et de leur rôle et leurs répercussions dans le cadre de la consommation de drogue de la personne décédée, qui a entraîné un décès par surdose.

En revanche, plusieurs rapports suggèrent que ce ne sont pas tous les enquêteurs qui comprennent bien ce qui constitue un facteur de vulnérabilité ou de risque déclencheur ou contributif. Nous avons observé que cela se manifestait de différentes façons : des rapports ne font état d’aucun facteur de risque déclencheur ou contributif; des rapports décrivent ce qui devrait être considéré comme des facteurs de risque déclencheurs ou contributifs, mais n’en présentent pas comme tels; des rapports indiquent ce qui semble être un domaine pertinent à explorer pour mieux comprendre le cas, mais ils n’examinent pas la question; et des rapports fournissent un rapport limité ou superficiel des antécédents sociaux et de santé physique et mentale de la personne décédée, mais n’indiquent pas les facteurs de risque déclencheurs ou contributifs probables.

À titre d’exemple de ce qui semble être un manque de compréhension des facteurs de vulnérabilité et de risque déclencheurs ou contributifs, un rapport a indiqué que dans le cas d’un décès par surdose, le seul indicateur ou événement déclencheur antérieur à l’incident était un historique de toxicomanie. Des antécédents de toxicomanie sont probablement un facteur contributif de la plupart des décès par surdose. La détermination des facteurs sous-jacents contribuant aux antécédents de toxicomanie éclairerait mieux les moyens à employer pour réduire les décès par surdose en établissement. Il est également intéressant de noter que certains rapports des CE ont décrit ce qui pourrait être considéré comme des éléments clés des antécédents sociaux ou de santé mentale de la personne décédée qui semblent être liés à des déficits de fonctionnement et avoir contribué aux comportements problématiques à l’origine du décès, mais les CE ne les ont pas décrits comme tels.

Dans le cadre d’une enquête sur un décès par suicide, le rapport du CE décrit les facteurs clés pertinents (par exemple, un historique de longue date de honte découlant de l’infraction à l’origine de la peine et une perception négative continue de soi, un certain nombre de tentatives de suicide antérieures, la suspension de la libération conditionnelle et le retour en détention), mais il ne semble pas les reconnaître ou les désigner comme des facteurs de vulnérabilité et de risque centraux. Dans ce cas, il semble évident que le rôle de la honte, de la haine de soi, de l'instabilité dans la collectivité, et de l'incidence de la suspension et du retour en détention était pertinent pour comprendre le décès et aurait dû être indiqué comme tel, avec des recommandations correspondantes de moyens par lesquels ces facteurs de risque auraient pu être atténués.

Dans d’autres rapports, nous avons relevé des exemples de CE présentant des renseignements historiques utiles, mais peu susceptibles de révéler les facteurs contributifs au décès de cause non naturelle. Par exemple, dans certains rapports, les CE offraient un bon résumé des antécédents criminels, de toxicomanie ou diagnostiques de la personne, mais, comme il a été décrit précédemment, ils n’accordaient que peu d’attention aux facteurs de vulnérabilité qui avaient contribué à ces problèmes et qui pourraient être utiles pour comprendre les facteurs contributifs au décès de l’individu. Comme il a été mentionné précédemment, il est essentiel de recueillir ces renseignements sur les facteurs de vulnérabilité qui peuvent être des facteurs de risque déclencheurs ou contributifs. La capacité des CE à formuler des recommandations pertinentes pour appuyer l’amélioration des services visant à atténuer les décès de causes non naturelles survenus en établissement est compromise si les enquêteurs ne sont pas en mesure de reconnaître, de déterminer, d’explorer et d’évaluer les facteurs de risque pertinents qui ont déclenché le décès de la personne incarcérée ou qui y ont contribué. 

Nous avons également observé que les antécédents sociaux avaient tendance à être limités dans plusieurs rapports des CE. Un bon exemple d’examen des antécédents sociaux incomplet et limité et de la raison pour laquelle il est important de s’en occuper a été observé dans un cas de surdose. Le rapport du CE décrit de façon détaillée les antécédents de toxicomanie de la personne décédée, ce qui est important dans un cas de surdose, mais ne consacre que 2 phrases aux antécédents sociaux de la personne décédée. Dans un autre cas de surdose, le rapport du CE a fourni peu de détails sur les antécédents sociaux de la personne décédée qui permettraient de comprendre les facteurs qui ont contribué aux antécédents de consommation ou d’abus de drogue et de comportement criminel. Aucune information n’a été fournie sur les facteurs contributifs historiques ou situationnels, aucune indication sur les antécédents de traumatismes n’a été donnée, et aucune information n’a été fournie sur les vulnérabilités pertinentes au mauvais niveau de fonctionnement de la personne. Par conséquent, ces rapports n’ont pas été en mesure d’aborder les facteurs sous-jacents qui ont contribué à la toxicomanie de ces personnes, qui sont nécessaires pour comprendre la dépendance, ce qui a été fait ou aurait pu ou dû être fait pour tenter d’aborder les facteurs de risque liés aux antécédents sociaux, et les facteurs qui ont contribué au décès par surdose. Une compréhension approfondie des facteurs contribuant aux problèmes fondamentaux liés aux décès de causes non naturelles a des répercussions importantes sur la prise en compte des interventions possibles en matière de gestion des cas et de santé mentale qui auraient pu être mises en œuvre pour tenter de résoudre les problèmes liés aux antécédents sociaux afin d’atténuer ce résultat.

Dans les rapports sur les antécédents de santé mentale de la personne décédée, nous avons souvent constaté que, comme pour les antécédents sociaux, les renseignements fournis avaient tendance à être limités et incomplets. Lorsque des problèmes de santé mentale étaient évidents, les rapports des CE avaient tendance à mettre l’accent sur les diagnostics de l’individu et sur des renseignements sommaires à propos des plans d’intervention antérieurs. Encore une fois, nous avions l’impression que certains enquêteurs ne savent pas exactement ce qu’il est important de rechercher et de signaler lorsqu’il s’agit d’examiner et d’analyser les antécédents de santé mentale et de gérer les problèmes de santé mentale. Une fois de plus, cela nuit à la formulation de recommandations appropriées et significatives qui pourraient appuyer l’amélioration des services et contribuer à atténuer et à prévenir les décès de causes non naturelles en établissement. Ce sujet sera traité plus en détail dans le mandat 4, qui vise précisément à aborder les besoins en santé mentale des personnes décédées par suicide. Cependant, les domaines de préoccupation notés dans nos constatations concernant les rapports des CE sur les cas de décès par suicide étaient aussi présents dans les rapports des CE sur les cas de décès par surdose et d’homicide. Nos principaux commentaires et observations sur la prise en charge de la santé mentale sont donc présentés dans cette section.

En résumé, dans les rapports d’enquête sur les surdoses et les homicides, comme dans les cas de suicide, il convient de noter que l’exploration des problèmes de santé mentale est souvent limitée, que l’information fournie est vague et que les domaines clés qui doivent être abordés sont négligés (par exemple, ne pas aborder ou explorer les incohérences et les contradictions signalées dans le rapport du CE sur le décès relativement au besoin de traitement dans un cas de surdose, accepter l’information d’un plan correctionnel indiquant que la personne décédée avait fait des progrès au cours de l’année sans indication de la façon dont cela a été déterminé).

Ce qui nous a semblé le plus surprenant et le plus préoccupant, c’est le peu d’attention accordée à l’évaluation de la santé mentale et aux plans de traitement (ou à l’absence de tels plans) pour les personnes ayant des problèmes de santé mentale; à la prise en compte de la participation et des progrès dans les programmes d’intervention; et à la gestion de la résistance et de la non-conformité dans les plans d’intervention. Bien que plusieurs rapports des CE mentionnent des renseignements qui devraient être préoccupants concernant l’accès aux programmes d’intervention, des réponses problématiques à la résistance et des renseignements qui devraient soulever des questions et des préoccupations au sujet de la façon dont les questions de santé mentale sont évaluées, gérées et traitées, de nombreux rapports des CE restent silencieux sur ces questions, tant dans leur analyse de cas que dans leurs recommandations. Il est frappant de constater que, bien que les rapports des CE indiquent si une personne a participé à des interventions, il y avait habituellement peu d’information sur le type d’intervention, le niveau de participation et les progrès de la personne, ou sur les problèmes et les défis éventuels et la façon dont ils ont été gérés.

Quand le traitement était abordé, l’accent était le plus souvent mis sur un modèle médical et orienté vers les soins de santé ou la psychiatrie, avec peu ou pas d’attention sur la prestation de services psychologiques ou de programmes correctionnels. La mise en place d’interventions appropriées et l’aide apportée à l’individu pour qu’il s’engage dans l’intervention et en bénéficie constituent une occasion importante de modérer les problèmes de santé mentale et de comportement, y compris le risque de consommation ou d’abus de drogue et de surdose, de violence et de suicide.

Un exemple intéressant est celui d’un rapport décrivant comment la personne décédée avait été aux prises avec la toxicomanie avant sa surdose - la personne avait révélé consommer du fentanyl, avait fait 3 demandes de traitement par agonistes opioïdes (TAO) et avait déclaré une grève de la faim pour accélérer son acceptation dans le programme de TAO - mais aucun commentaire ou recommandation n’a été formulé sur l’incidence possible de ne pas avoir offert le TAO demandé et requis dans le décès par surdose de cette personne. Le rapport faisait état d’incidents de non-conformité de cette personne et de l’approche du SCC à cet égard, qui semblait constamment punitive. Toutefois, le CE n’a pas indiqué si des efforts avaient été déployés pour comprendre et surmonter la résistance. De même, il est fait état de la suspension de cette personne du programme de maintien des acquis multiniveau pour avoir menti sur sa participation, mais il n’est pas précisé si cette résistance a été traitée dans le but de l’inciter à y participer à nouveau. Ce rapport décrit également la personne décédée comme ayant cessé de participer à des aspects importants de son plan correctionnel, d’aller à l’école et de suivre le traitement au Suboxone prescrit. L’enquête n’a pas cherché à savoir ce qui avait contribué à ce changement de comportement ni à examiner les réponses dans la gestion du cas (par l’agent de libération conditionnelle en établissement ou le personnel médical) pour faire face à ces changements et tenter de remobiliser l’individu. Cela met en évidence une lacune dans la description des problèmes liés à la santé mentale de cette personne ainsi que dans les pratiques de gestion des cas.

Intégration des facteurs de risque

L’importance de l’analyse des facteurs de risque réside dans le fait que les éléments pertinents des antécédents sociaux et de santé physique et mentale d’une personne décédée ainsi que la dynamique de la gestion du cas permettent de déterminer les facteurs qui ont pu contribuer au fonctionnement problématique de cette personne au sein de la collectivité et de l’établissement avant son décès, et révèlent les facteurs qui ont pu contribuer au décès de cause non naturelle survenu en établissement. Le fait que le personnel du SCC qui gère les cas et les enquêteurs nationaux qui mènent les CE comprennent adéquatement ces facteurs de risque statiques et dynamiques permet de renforcer les efforts de prévention et d’éclairer les politiques et les procédures du SCC ainsi que les recommandations des CE.

Le sixième CEI a noté que lorsque les domaines d’enquête clés étaient précisés, les rapports des CE proposaient souvent un résumé compartimenté des antécédents de la personne décédée dans les domaines d’intérêt. Il était plus rare que les rapports des CE intègrent cette information et établissent des liens entre les facteurs de risque cernés et leurs répercussions sur le fonctionnement de la personne dans la collectivité et l’établissement, la façon dont le cas était géré et la survenue du décès de cause non naturelle en établissement. Dans les cas de décès de cause non naturelle d’une personne autochtone, ces domaines d’enquête clés n’étaient souvent pas liés à l’analyse de ses antécédents sociaux des Autochtones. Ce sont la détermination et l'intégration des facteurs de risque évidents dans les domaines d'enquête clés et l'établissement de liens avec le fonctionnement de la personne décédée dans la collectivité et en établissement et avec la gestion des cas qui peuvent le mieux appuyer la formulation de recommandations et la proposition de stratégies en vue de réduire ou de prévenir les décès de cause non naturelle. Cette question est examinée plus en détail dans le cadre du mandat 5.

Facteurs de risque proximaux et distaux

Le sixième CEI a également noté ce qui semble être une interprétation incohérente de la définition d’un « événement déclencheur ». Il ressort de notre examen des rapports des CE que les enquêtes avaient tendance à porter exclusivement ou principalement sur les facteurs de risque proximaux, c’est-à-dire les facteurs de risque évidents juste avant le décès. Le plus souvent, on examinait et mettait en évidence les événements survenus dans les heures précédant le décès. Les facteurs de risque proximaux les plus courants relevés dans les rapports des CE sont les lacunes en matière de communication, le niveau de surveillance par les agents correctionnels et l’accès à quelque chose qui a facilité le décès (objets utilisés pour se suicider ou commettre un homicide, ou présence de drogue). Il convient de souligner que les vulnérabilités préexistantes ou les facteurs de risque distaux sont beaucoup moins souvent pris en compte. Les facteurs de risque distaux peuvent comprendre des facteurs historiques tels que des expériences de négligence et de violence pendant l’enfance, la toxicomanie ou l’agressivité des parents, et d’autres expériences difficiles sur le plan du développement et potentiellement traumatisantes. Ces expériences distales ont été définies comme des facteurs de risque ayant un lien avec des facteurs de risque proximaux liés à la toxicomanie (potentiellement liés à une surdose), à la détresse psychologique et à la dépression (potentiellement liés à un suicide) et à l’agressivité (potentiellement liés à un homicide). Les facteurs de risque distaux peuvent également comprendre des événements qui se sont produits quelque temps avant le décès, comme une suspension et un retour en détention, ou un échec important, un rejet ou une perte dans les mois (ou une période plus longue) précédant le décès. Il est donc essentiel que le personnel du SCC élabore des plans correctionnels qui comprennent des interventions abordant les facteurs de risque distaux, et que, lorsqu'ils enquêtent sur des décès de cause non naturelle, les enquêteurs nationaux qui mènent des CE examinent s'il y avait des facteurs de risque distaux pertinents, si ceux-ci avaient été cernés et si des interventions avaient été organisées pour les atténuer.

Le rapport d’un CE sur un décès par surdose a relevé d’importants facteurs proximaux (par exemple, problèmes de communication, manque de surveillance), mais il n’a pas déterminé ou établi de lien entre des facteurs de risque distaux évidents et la survenue du décès par surdose. Dans ce cas, les facteurs de risque distaux comprenaient des antécédents de traumatismes, des problèmes de santé mentale, l’absence de soutien social, l’absence de traitement ou des difficultés à suivre un traitement, l’accès aux drogues, un groupe de pairs problématique et un placement en établissement. Le CE, parce qu'il n'a pas su reconnaître la pertinence des facteurs distaux quand il les a examinés et a tenté de les définir, n'a pas pu déterminer s'ils avaient été abordés dans le plan correctionnel de la personne décédée. L'omission des facteurs distaux a empêché de formuler des recommandations de moyens de s'attaquer à ces facteurs pour possiblement réduire ou prévenir les décès de cause non naturelle en établissement.

De même, lors de l’examen de plusieurs cas de décès par suicide, d’importants facteurs proximaux ont également été pris en compte et ont fait l’objet de recommandations des CE. Parmi les constatations, on peut citer les suivantes :

On a fait des liens limités avec le risque et la gestion du risque et porté peu d’attention aux principaux facteurs de risque distaux évidents dans bon nombre de cas tels que les suivants :

Comme dans les cas de surdose et de suicide, il est important de prendre en considération les facteurs de risque distaux dans les cas d'homicide en établissement. Là encore, en plus de tout événement proximal qui pourrait être cerné (par exemple, conflit antérieur, possession d’une arme, pression des pairs ou pensée de groupe, accès à un angle mort hors du champ de vision du personnel et des caméras), les facteurs distaux, dont ceux décrits précédemment, semblent faire l’objet d’une attention limitée.

L’évaluation de ces facteurs de risque distaux ainsi que des facteurs de risque proximaux permettrait d’améliorer les rapports des CE et d’offrir des recommandations plus complètes pour aider à réduire les décès de causes non naturelles en établissement.

Principales constatations
Recommandations

Recommandation 1 :  Les rapports des CE devraient comporter des sections pour chacun des domaines clés de l’enquête afin d’accroître l’exhaustivité de l’évaluation et de l’examen des antécédents sociaux et de santé physique et mentale de la personne décédée, le cas échéant.

Recommandation 2 : Les rapports des CE devraient établir de quelle façon les facteurs de vulnérabilité et de risque cernés dans les domaines d’enquête clés ont contribué aux difficultés de fonctionnement de la personne incarcérée et au décès de cause non naturelle survenu en établissement.

Recommandation 3 : Les rapports des CE devraient évaluer et déterminer les facteurs de risque proximaux et distaux des décès de causes non naturelles, et en discuter.

Recommandation 4 : Le SCC devrait revoir et améliorer la formation et le perfectionnement professionnel des enquêteurs nationaux des CE :

Recommandation 5 : Envisager de faire participer un enquêteur qui a de l’expérience dans les services de santé mentale ou qui est un professionnel de la santé mentale à toutes les enquêtes.

Rapport et analyse des problèmes de gestion des cas

Dans cette section, nous évaluons si les enquêtes et les recommandations des CE ont adéquatement tenu compte des pratiques de gestion des cas en relation avec l’incident. Les pratiques de gestion des cas qui nous ont semblé problématiques lors de notre examen sont les pratiques de communication et de transfèrement, la réponse à la résistance ou au non‑respect du plan correctionnel, et la gestion des suspensions, des révocations et du retour en détention.

Les rapports des CE ont tendance à évaluer et à commenter ces problèmes, mais nous avons constaté des lacunes communes dans les rapports des CE qui ne se concentrent pas systématiquement sur certains domaines importants de la gestion des cas. Les problèmes liés à la gestion des cas que nous avons observés comprenaient les suivants :

Nous estimons que le rôle des rapports des CE ne devrait pas être de trouver des fautes dans l’orientation de la gestion des cas. Cependant, il serait utile que ces rapports fournissent de plus amples renseignements, des observations et des recommandations propres aux problèmes relevés dans les pratiques de gestion des cas. Cela permettrait de déterminer les facteurs qui peuvent avoir contribué aux difficultés rencontrées par le personnel pour gérer un cas et de formuler des recommandations précises pour appuyer l’amélioration de la formation et le renforcement des capacités et des mécanismes de soutien et de responsabilisation du personnel afin d’améliorer les pratiques de gestion des cas.

Le sixième CEI n’est pas le premier comité d’examen à constater que les communications entre les secteurs du SCC concernant les personnes incarcérées peuvent être problématiques. Nous avons relevé de nombreux cas où des renseignements essentiels n’étaient pas communiqués entre les différents secteurs, par exemple, entre l’équipe de gestion des cas et les agents correctionnels, ou avec les services de santé mentale. Nous avons relevé des problèmes d’échange d’information concernant les transfèrements entre établissements, la consommation de drogue et les surdoses, les tentatives de suicide et les problèmes de santé mentale. Ces problèmes ont été bien consignés dans les rapports des CE.

En ce qui concerne les transfèrements entre établissements, il y a eu des cas de personnes incarcérées présentant des problèmes de vulnérabilité, en particulier des problèmes de santé mentale (dépression et automutilation antérieure, idées suicidaires et tentatives de suicide antérieures), où les renseignements pertinents n’ont pas semblé être traités dans l’établissement d’accueil. Par exemple, dans un cas, un détenu autochtone ayant des problèmes de santé mentale connus a fini par faire une surdose après ne pas avoir été vu par les services de santé mentale de l’établissement d’accueil pendant plus de 2 mois et demi après son transfèrement. Nous avons également observé que les recommandations découlant de ces problèmes (par exemple, comment assurer un meilleur échange d’information sur la santé mentale) n’étaient généralement pas considérées comme systémiques.

Nous avons également constaté que les CE ne procédaient pas toujours à un examen approfondi des mesures prises par l’équipe de gestion des cas pour faire participer une personne incarcérée qui était réfractaire aux programmes ou aux traitements et qui ne respectait pas son plan correctionnel. Quand la personne incarcérée n’avait pas terminé son traitement ou son programme en raison d’un abandon, d’un refus ou d’une résiliation, les rapports des CE n’indiquaient généralement pas les mesures mises en place par l’équipe de gestion des cas pour encourager la participation. Par exemple, il n’était pas toujours clair si l’on avait offert à la personne les séances du volet refus du module motivationnel ou si d’autres interventions auraient pu l’aider à se conformer au plan correctionnel.

Enfin, nous avons constaté que les rapports des CE n’examinaient pas adéquatement la façon dont le personnel de gestion des cas traitait les répercussions d’une suspension de la mise en liberté sous condition et d’un retour en détention, étant donné qu’il s’agit d’une période à risque élevé. Quand un délinquant voit sa libération conditionnelle ou d’office suspendue dans la collectivité, il est renvoyé dans un établissement fédéral en attendant une audience de la Commission des libérations conditionnelles du Canada (CLCC). Cela peut prendre des semaines, voire des mois. Si sa mise en liberté est révoquée par la CLCC, il est réincarcéré dans un établissement fédéral pour purger le reste de sa peine, sous réserve d’une nouvelle mise en liberté sous condition. Les délinquants peuvent voir leur mise en liberté révoquée en cas de récidive, de non-respect des conditions spéciales imposées ou d’une hausse excessive du risque pour toute autre raison. La période entre la suspension et la révocation peut être marquée par des problèmes de santé mentale tels que la dépression et l’anxiété, l’automutilation, les idées suicidaires et le repli sur soi. De même, après la révocation, les personnes incarcérées peuvent éprouver des difficultés de santé mentale en raison de leur retour en prison. Nous avons relevé des cas où la suspension et le retour en détention constituaient un facteur de risque distal du décès de cause non naturelle en établissement que les CE n’avaient pas pris en compte.

Principales Constations

Les rapports des CE ne mettent pas systématiquement en évidence l’information, les observations et les recommandations propres aux problèmes relevés dans les pratiques de gestion des cas, y compris les interventions et les programmes.

Recommandations

Recommandation 6 : Les pratiques de gestion des cas devraient faire l’objet d’un examen et d’une évaluation distincts par les CE.

Attention portée aux enjeux systémiques

En examinant les domaines clés des examens des CE relatifs aux facteurs de risque, aux antécédents sociaux et de santé physique et mentale et aux pratiques de gestion des cas, le sixième CEI a relevé de nombreux problèmes systémiques apparents qui n’avaient pas été cernés par les CE comme tels. Les recommandations étaient souvent liées à des facteurs propres à chaque cas, ce qui est bien sûr important, mais elles visaient rarement à s’attaquer à des problèmes fondamentaux récurrents. Compte tenu de l’importance des problèmes systémiques pour le fonctionnement en établissement, la sécurité du personnel et celle de la personne incarcérée, et de leur rôle dans les décès de causes non naturelles survenus en établissement, ils requièrent une attention plus approfondie de la part des CE. Ils devraient être soulignés dans les rapports des CE et, le cas échéant, être au centre des recommandations des CE. Il devrait également s’agir d’enjeux clés auxquels le SCC doit répondre, compte tenu de leur importance et de la présence de ces problèmes systémiques dans de nombreux cas, au sein de plusieurs établissements et dans diverses régions du pays.

Le sixième CEI est conscient que les problèmes systémiques relevés par les CE ont été soulevés et traités par les précédents comités d’examen indépendants, mais il estime qu’il serait négligent de ne pas ajouter sa voix à ce dialogue permanent avec le SCC. Il semble y avoir une lacune importante dans le fait que les CE ne cernent pas et n’examinent pas les problèmes systémiques, ou ne formulent pas de recommandations propres aux problèmes systémiques qui apparaissent dans les cas de décès de causes non naturelles en établissement.

Notre prédécesseur, le cinquième CEI, avait également pour mission d’évaluer si les recommandations formulées par les CE répondaient à un besoin de changement systémique des politiques et des procédures. Il a noté que le SCC avait récemment mis en place une nouvelle procédure d’analyse approfondie des enquêtes qu’il considère comme un outil utile pour cerner les problèmes systémiques potentiels dès le début d’une enquête. Il a recommandé au SCC d’envisager d’étendre la procédure d’analyse approfondie des enquêtes à un plus grand nombre d’enquêtes, le cas échéant (voir la recommandation 17 du rapport du cinquième CEI). Néanmoins, nous avons constaté un chevauchement important avec le cinquième CEI en ce qui concerne l’identification des problèmes par les CE qui comportaient un élément systémique qui n’avait été abordé ni dans l’enquête ni dans les recommandations. C’est notamment le cas des problèmes de conformité du personnel, également relevés par le cinquième CEI.

Nous avons noté dans de nombreux rapports des problèmes liés aux patrouilles de sécurité inadéquates et aux dénombrements par les agents correctionnels qui n’étaient pas de qualité suffisante pour s’assurer « que les détenus sont bien en vie et se portent bien », conformément à la directive du commissaire (DC) 566-4, Dénombrements et patrouilles de sécurité. Même quand le problème semblait manifestement de nature systémique, les CE avaient formulé des recommandations qui ne concernaient que le cas en question ou n’en avaient pas formulé. Compte tenu de la fréquence de ce type de problèmes de conformité du personnel, nous nous demandons si les CE ne devraient pas envisager de recommander, et si le SCC ne devrait pas envisager de mettre en œuvre, une formation continue supplémentaire pour les agents correctionnels, des exercices d’urgence, etc. Les recommandations abordaient également rarement la question des obligations redditionnelles du personnel en cas de non-respect manifeste des règles ou des politiques ayant de graves conséquences.

Comme le note le cinquième CEI (2019):

Dans certains des cas que nous avons examinés - manifestement pas tous - nous n’avons pu déterminer avec certitude si le comité d’enquête avait donné suite adéquatement aux éléments de non-conformité, surtout quand ceux-ci étaient multiples. Conséquemment, d’éventuels problèmes systémiques, comme ceux ayant trait à la formation, à la supervision et à la culture de l’organisation, pourraient passer inaperçus et ainsi perdurer; cela comprend les enjeux qui pourraient ne pas constituer un facteur direct dans un incident en particulier, mais dont la résolution contribuerait à prévenir d’autres décès.

En effet, le cinquième CEI (2019) a souligné l’importance d’examiner minutieusement les antécédents du personnel du SCC impliqué dans un incident afin de déterminer s’il existe un problème systémique lié à la formation et à la supervision qu’il conviendrait d’aborder :

Prenons par exemple le cas d’un agent correctionnel qui n’aurait pas fait le nécessaire pour déterminer si le détenu était bien en vie dans sa cellule pendant sa tournée : ne faudrait-il pas déterminer s’il s’agit de la première fois que l’agent correctionnel a failli à cette tâche?

En fin de compte, le cinquième CEI a conclu - comme nous l’avons fait - que les problèmes de conformité ne sont pas traités adéquatement dans les rapports des CE. Le cinquième CEI a recommandé que le SCC élabore un rapport thématique mettant l’accent sur les rapports des comités d’enquête sur les décès survenus en établissement pour déterminer s’il existe des tendances et/ou de possibles problèmes systémiques liés à la conformité (voir la trentième recommandation, cinquième CEI, 2019). Les scénarios et les leçons retenues pourraient ensuite être intégrés dans la formation du personnel.

La Direction des enquêtes sur les incidents nous a toutefois informés que, depuis les dates de nos cas à l’étude, la DEI a entrepris une étude sur quarante rapports de CE qui avaient relevé des problèmes liés au dénombrement et aux patrouilles par les agents correctionnels. Chaque région a reçu un court document sur ce défi.

Nous avons également relevé plusieurs autres préoccupations systémiques importantes qui ont été évaluées dans le cadre de notre examen des rapports des CE, bien qu’elles n’aient pas été signalées comme telles. Il est clair que la présence de substances illicites ou d’objets interdits (drogue et alcool) qui entrent dans les établissements et qui ne sont pas détectées à temps est un problème qui se répète et qui a joué un rôle dans les décès de causes non naturelles par homicide, par suicide et, bien sûr, par surdose.

Bien que nous reconnaissions la nature difficile de la lutte contre les objets interdits dans les pénitenciers, surtout avec la disponibilité des drones, et les efforts du SCC pour contrôler cet éternel problème, nous nous demandons s’il n’y a pas des tendances qui émergent dans les établissements qu’il pourrait être utile pour les CE de cerner et d’aborder à plus grande échelle. Par exemple, un rapport d’un CE s’est démarqué par son examen exhaustif lors d’une enquête sur des surdoses multiples dans une unité. Ce rapport cherchait à déterminer comment les drogues avaient été introduites dans l’établissement et pourquoi elles n’avaient pas été détectées lors des fouilles de cellules, et il a mené une analyse contextuelle des problèmes structurels de l’établissement qui ont posé des défis en matière de lutte contre la drogue. Le sixième CEI a considéré cette approche comme un exemple optimal pour son examen de l’introduction d’objets interdits dans l’établissement et des nombreuses réponses tangibles qui ont découlé de cette enquête, y compris une stratégie de lutte contre la drogue propre à l’établissement.

Nous nous sommes également demandé s’il n’y aurait pas moyen pour les CE ou le SCC de revenir sur le moment où l’enquête sur la façon dont les drogues sont arrivées dans l’établissement est toujours en cours avec la police et le renseignement de sécurité pour répondre à la question de savoir comment les drogues sont introduites.

De même, le cinquième CEI a souligné que la présence d’armes artisanales dans l’établissement n’était pas traitée comme un problème systémique, bien qu’elle soit clairement présentée comme un problème systémique dans l’ensemble des rapports et qu’elle puisse faciliter la formulation de recommandations générales en matière de prévention et de gestion des armes. Nous sommes du même avis et soulignons que dans les cas où des armes étaient mentionnées dans les rapports des CE, il y avait rarement des commentaires ou des recommandations concernant la gestion des armes entrant dans l’établissement, la surveillance des armes artisanales et/ou les réponses et les conséquences en cas de possession d’une arme.

En outre, nous avons relevé d’autres problèmes systémiques possibles en ce qui concerne la fréquence inadéquate des rencontres entre une personne incarcérée et son agent de libération conditionnelle en établissement (abordée dans le mandat 3) qui n’ont pas été réglés.

Enfin, nous avons noté que de nombreuses personnes qui ont fait une surdose ou se sont suicidées ont été décrites comme ayant de faibles besoins en matière de santé mentale, alors que le fait qu’elles soient décédées par surdose ou par suicide tend à suggérer le contraire (voir le mandat 4).

En résumé, le sixième CEI était préoccupé par ce qui semble être un écart apparent entre les enquêtes individuelles des CE et les problèmes systémiques. Nous n’avons pas pu déterminer clairement si le SCC communiquait de l’information sur les problèmes systémiques aux enquêteurs ni comment les problèmes systémiques étaient compilés de façon continue et communiqués en vue des enquêtes. Le cinquième CEI a recommandé que la DEI élabore un rapport thématique mettant l’accent sur les rapports des CE sur les décès survenus en établissement pour déterminer s’il existe des tendances et/ou de possibles problèmes systémiques liés à la conformité. Nous convenons qu’il y a un besoin critique d’améliorer et de faire évoluer les protocoles de signalement des problèmes systémiques afin que les CE puissent reconnaître les situations dans lesquelles les problèmes cernés dans un cas ont des répercussions plus importantes, et que les recommandations des CE et les réponses du SCC puissent traiter les problèmes systémiques à plus grande échelle.

À cet égard, nous avons examiné si les ordres de convocation étaient suffisamment larges pour permettre aux CE d’enquêter sur les problèmes systémiques. Les comités d’enquête semblent se limiter aux questions soulevées dans leur ordre de convocation, qui ne sont généralement pas considérées comme systémiques. Il nous a semblé que les CE devraient disposer d’un certain pouvoir discrétionnaire résiduel pour enquêter sur ce qu’ils jugent nécessaire et approprié à mesure que l’enquête évolue. Nous soulignons que le cinquième CEI a recommandé de permettre la création d’un mandat à mi-enquête si les éléments de preuve le justifient, et nous approuvons et soutenons cette position. Nous avons été informés par la DEI que le SCC s'est engagé à permettre une flexibilité accrue dans le mandat des CE, comme on peut le voir dans les rapports des CE plus récents que ceux que nous avons examinés.

Le sixième CEI a remarqué que l’ordre de convocation d’un CE comportait une composante systémique à l’enquête et était un bon exemple de ce qui pourrait être fait plus fréquemment:

[Traduction] Domaine d’enquête B (du rapport du CE)

En incluant l’incident actuel faisant l’objet de l’enquête, un examen du précédent comité d’enquête portant sur des détenus de l’Établissement [caviardé], dans lequel des actes de violence ont entraîné des lésions corporelles graves, afin d’examiner la possibilité de similitudes pertinentes entre les événements, y compris, mais sans s’y limiter, la prise en compte des éléments suivants : 1) le profil des détenus en cause; 2) les stratégies d’intervention employées pour traiter et gérer les facteurs de risque criminogènes des détenus; et 3) le rôle, le cas échéant, que le placement ou le transfèrement des détenus a pu avoir sur les incidents.

Étant donné que les rapports des CE se concentrent sur des incidents individuels, sans qu’il semble y avoir de mécanisme de suivi des problèmes récurrents (dans un établissement, une région ou le pays), il semble qu’il y ait peu de signalements de préoccupations plus générales qui nécessitent une attention et des ajustements. Toutefois, la DEI nous a informés qu’à l’heure actuelle, le chef d’équipe de chaque CE reçoit des rapports de CE aux vues similaires et que l’accent est mis sur l’examen des problèmes systémiques, en particulier à l’échelle de l’établissement, où l’on cherche à regrouper de nombreux incidents connexes ou semblables en une seule enquête. Le sixième CEI a examiné plusieurs rapports des CE dans lesquels de multiples décès de causes non naturelles survenus en établissement ont fait l’objet d’une enquête conjointe et considère qu’il s’agit d’un progrès vers une approche plus systémique des CE.

Principales constatations

Les problèmes systémiques ne sont généralement pas mis en évidence dans les rapports des CE ni dans les recommandations qui les accompagnent.

Recommandations

Recommandation 7 : Les ordres de convocation devraient permettre aux CE d’enquêter sur les problèmes systémiques et de formuler des recommandations le cas échéant.  

Recommandation 8 : Le SCC devrait entreprendre un programme « de suivi et de formation » sur les problèmes systémiques afin de mieux s’informer et de mieux informer les enquêteurs des CE.

Facteurs de protection

Le sixième CEI considère les facteurs de protection comme l’autre côté de la médaille des facteurs de risque et estime que l’intégration d’un examen des facteurs de protection dans les enquêtes des CE représenterait une approche plus holistique. En outre, alors que les facteurs de risque mettent l’accent sur les aspects négatifs, les facteurs de protection mettent l’accent sur les aspects positifs de la personne incarcérée. Sécurité publique Canada (2015) définit les facteurs de protection comme suit :

Il s’agit d’influences positives qui peuvent améliorer la vie des personnes ou la sécurité au sein de la collectivité. Ils peuvent diminuer le risque que des personnes commettent un crime ou deviennent des victimes. En mettant à profit les facteurs de protection existants, on rend les personnes et les collectivités plus fortes et mieux en mesure de lutter contre les facteurs de risque.

Parmi les facteurs de protection susceptibles d’être présents chez les personnes incarcérées dans un établissement fédéral, on peut citer le désir de poursuivre ses études, la volonté de trouver un emploi, un soutien social solide et la participation à des activités culturelles et de guérison traditionnelle qui favorisent l’estime de soi. Les facteurs de protection seront bien sûr différents pour chaque personne incarcérée, mais un CE pourrait examiner les facteurs de protection de cette personne et déterminer s’ils ont été correctement exploités, à savoir pris en compte par l'EGC dans le plan correctionnel, comme ce qui est déjà fait pour les facteurs de risque. Par exemple, une personne incarcérée ayant une bonne éthique de travail avait-elle un emploi? Une personne qui souhaitait poursuivre ses études avait-elle accès à un programme d’éducation? Une personne incarcérée avec un soutien social solide avait-elle l’occasion d’avoir des contacts sociaux par téléphone ou au moyen de visites familiales privées ou de bénévoles? Un délinquant autochtone a-t-il pu accéder aux mesures de soutien traditionnel et culturel qu’il souhaitait obtenir? Le fait de tirer parti des facteurs de protection pour une personne incarcérée pourrait réduire la probabilité qu’elle fasse une surdose, se suicide ou soit victime d’un homicide, et est donc pertinent au travail d’un comité chargé d’enquêter sur un décès de cause non naturelle en établissement.

Principales constatations

Les rapports des CE ont tendance à ne pas explorer les facteurs de protection et leur facilitation, ce qui rend difficile de déterminer si l’équipe de gestion des cas a tiré parti des facteurs de protection qui auraient pu atténuer la vulnérabilité de la personne incarcérée, les facteurs de risque et les circonstances entourant le décès de cause non naturelle survenu en établissement.

Recommandations

Recommandation 9 : Les CE devraient examiner les facteurs de protection d’une personne incarcérée et formuler des recommandations à leur sujet, en indiquant s’ils ont été facilités pour favoriser le bien‑être, le fonctionnement en établissement et la gestion des vulnérabilités et des risques.

Examen du mandat 3

Le sixième CEI a décidé d’analyser séparément chacune de ces 3 mesures de la réceptivité du SCC à l’égard des CE.

Mandat 3 : Analyser la rapidité de la réponse du SCC aux recommandations, la mise en œuvre et le suivi des mesures correctives à la suite d’un décès de cause non naturelle survenu en établissement, et la nécessité d’une évaluation des résultats afin de mesurer l’efficacité des plans d’action liés aux mesures correctives.

Rapidité et détermination de l’état d’avancement de la mise en œuvre des recommandations

Dans le cadre de notre examen des rapports des CE, nous avons trouvé de bons exemples de grilles de consultation indiquant des cas de réponse rapide du SCC aux questions soulevées par les CE. On a observé que le SCC avait parfois pris des mesures pour corriger les lacunes relevées bien avant que le CE ait terminé son enquête et son rapport (par exemple, donner de la formation au personnel sur l’enjeu en question, distribuer des trousses d’outils pour faciliter l’accès aux cellules). Nous avons également relevé des exemples de grilles de consultation fournissant des comptes rendus clairs et détaillés du plan d’action visant à mettre en œuvre les recommandations du CE. Dans un cas, la grille descriptive indiquait des dates pour des études pilotes et des dates d’achat pour l’acquisition de nouveaux détecteurs ioniques pour la prévention de l’introduction de drogue dans l’établissement. Une mise à jour ultérieure a fait état de la signature d’un nouveau protocole d’entente avec un partenaire de dépistage des drogues et de l’ajout du fentanyl au programme d’analyse d’urine.

En revanche, nous avons plus souvent éprouvé de la difficulté à déterminer la rapidité de la réponse du SCC aux recommandations des CE et, dans plusieurs cas, nous avons constaté des retards importants dans la mise en œuvre par le SCC d’initiatives visant à répondre aux recommandations des CE.

En tentant d’examiner l’état d’avancement de la mise en œuvre des recommandations, nous avons constaté que les dates de présentation et de clôture des rapports des CE ainsi que les dates de clôture des grilles de consultation sont vérifiables. Cependant, la façon dont les grilles de consultation sont rédigées ne permet pas d’indiquer clairement la date à laquelle la recommandation du CE a été reçue par le SCC, la date à laquelle le SCC a répondu aux recommandations et les délais de mise en œuvre des recommandations. Ainsi, peu d’information était facilement accessible pour vérifier les dates des étapes précises de la planification et de la mise en œuvre par le SCC des mesures à prendre pour donner suite aux recommandations ainsi que la date à laquelle la mise en œuvre complète avait été achevée.

Nous avons également constaté que certaines mesures en réponse aux rapports des CE semblaient prendre anormalement trop de temps à mettre en œuvre par le SCC. Par exemple, quand la réponse du SCC consiste à publier un bulletin de sécurité, celle-ci peut sembler indûment retardée par des consultations et des révisions continues. Parmi les autres exemples de retards apparemment indus ou inexpliqués, on peut citer le temps nécessaire pour obtenir une tente de scène de crime, la décision d’attendre que les véhicules soient retirés du service avant de doter les nouveaux véhicules de caméras permettant aux opérateurs de voir ce qui se passe à l’arrière, et une recommandation relative à la procédure de transfèrement qui était toujours à l’étude après plus de 18 mois d’examen.

Nous avons également relevé plusieurs cas où la réponse du SCC indiquait qu’une mesure était considérée comme « terminée » alors qu’elle ne l’était pas, et que les changements étaient toujours en cours ou en attente. Par exemple, dans un cas, la réponse du SCC à une recommandation visant à aller au-delà des services axés sur les Aînés et à élargir la prestation de services a été de déclarer que les mesures requises pour répondre à cette recommandation avaient été prises. Cependant, ce qui avait été terminé était simplement le plan de travail, sans que l’on sache en quoi consistait ce plan ni quand il serait mis en œuvre. Un autre rapport d’un CE contenait une recommandation relative à la participation d’Aînés et de conseillers spirituels dans les pratiques visant à informer les membres de la famille autochtone d’un décès en établissement d’une manière culturellement appropriée. Ce point est indiqué comme étant appuyé par le SCC, et il a été convenu de mettre à jour la DC 530, Décès d’un détenu : notifications et dispositions funéraires. La grille de consultation indique ensuite que l’on a discuté de la question avec le Groupe de travail national des Aînés et que des notes ont été communiquées, indiquant que la mesure était terminée, même si la DC n’avait pas encore été mise à jour.

En outre, comme indiqué plus haut, le sixième CEI a constaté que, dans plusieurs rapports des CE, il y avait des problèmes liés à la responsabilité des membres du personnel en cas d’oubli ou d’erreur. Dans les grilles de consultation, le SCC a indiqué que les personnes responsables étaient en congé de longue durée, que des mesures correctives directes ne pouvaient pas être actuellement prises et qu’un suivi serait nécessaire à leur retour. Cependant, cette mesure a été marquée comme étant achevée malgré la reconnaissance par le SCC que la mesure corrective directe ne pouvait pas être achevée à ce moment-là.

Principales constatations

Les grilles de consultation décrivant la réponse du SCC n’offrent pas toujours un calendrier clair des mesures à prendre et des étapes à suivre pour donner suite aux recommandations des CE et elles indiquent parfois la résolution d’une recommandation avant son achèvement réel.

Recommandations

Recommandation 10 : Les grilles de consultation devraient comporter des dates et des objectifs clairs pour les plans d’action du SCC visant à donner suite aux recommandations des CE afin d’accroître la transparence et la responsabilisation.

Mise en œuvre et suivi des mesures correctives

Dans le cadre de l’examen de la mise en œuvre et du suivi des mesures correctives par le SCC, le sixième CEI s’est interrogé sur les attentes à l’égard d’une justification à l’appui quand le SCC rejette une recommandation d’un CE ou n’y répond pas entièrement. Le sixième CEI a constaté que le SCC n’est pas toujours entièrement transparent en ce qui concerne les raisons pour lesquelles une recommandation est rejetée ou ne fait pas l’objet d’un suivi, et qu’une autre orientation claire n’est pas toujours fournie pour traiter le problème relevé par le CE.

Par exemple, dans plusieurs cas, il y avait des problèmes concernant la fréquence des contacts entre les personnes incarcérées et les agents de libération conditionnelle en établissement, et un rapport d’un CE a recommandé qu’une fréquence minimale soit établie dans la DC pertinente. Cette recommandation a été rejetée par le SCC, qui a mentionné ‘un examen de toutes les politiques de gestion des cas qui fournissent des orientations aux agents de libération conditionnelle pour qu’ils maintiennent un engagement régulier et significatif avec les détenus à leur charge’. Le SCC a conclu que ces responsabilités exigent de maintenir un contact régulier avec le détenu et a également publié un bulletin de gestion des cas à l’intention du personnel afin de ‘traiter les problèmes de respect des politiques concernant les interactions avec les délinquants et l’importance de consigner ces interactions dans les registres des interventions’. Toutefois, le sixième CEI observe qu’aucune de ces initiatives, aussi louables soient-elles, ne répond à la recommandation de mettre en place une exigence minimale concernant la fréquence des contacts entre les personnes incarcérées et les agents de libération conditionnelle, et qu’aucune justification n’a été fournie pour son rejet.

En outre, bien que le sixième CEI reconnaisse les difficultés inhérentes à la mise en œuvre des recommandations relatives aux questions d’infrastructure, les réponses du SCC à ces questions n’ont pas toujours été adéquates, et les échéanciers n’étaient pas toujours clairs, ce qui ne permet pas d’en assurer le suivi. Bien que le SCC semble prendre des mesures dans l’ensemble des établissements quant aux divers points de suspension dans les cellules utilisés par les personnes incarcérées, il y a d’autres cas où le sixième CEI remet en question la mise en œuvre de mesures correctives à l’égard de problèmes structurels.

Par exemple, dans un cas de suicide, le CE a déterminé ce qui suit :

[Traduction] En ce qui concerne la sécurité des détenus et du personnel, le comité d’enquête (CE) a cerné un problème sous-jacent, à savoir que la poignée ou la serrure de la porte de la cellule pouvait être altérée, ce qui a également eu une incidence sur la capacité du personnel d’accéder immédiatement à la cellule pour intervenir en cas d’incident.

La mesure connexe prise par le SCC a été la suivante :

[Traduction] La porte de la cellule a été entièrement remplacée le 11 février 2021, et une plaque métallique a été fixée à la porte, empêchant toute altération de la poignée.

Le CE a également noté ce qui suit :

[Traduction] En ce qui concerne la sécurité des détenus et du personnel, le comité d’enquête (CE) a également cerné un problème sous-jacent, à savoir que la porte de la cellule elle-même pourrait être ouverte en donnant quelques coups de pied. Les portes des cellules sont en bois massif et sont peintes en gris pour ressembler à du métal, mais elles ne sont pas en métal. Le seul métal sur la porte était la quincaillerie. Une consultation avec le service des travaux de l’établissement a confirmé qu’il serait facile de donner un coup de pied en retirant la poignée et la serrure de la porte de la cellule altérée ainsi que la quincaillerie. Le personnel ne savait pas que le fait de donner quelques coups de pied dans la porte de la cellule permettait de l’ouvrir. On considérait plutôt que c’était le résultat de l’altération de la poignée ou de la serrure de la porte de la cellule.

Là encore, le SCC a pris les mesures suivantes :

[Traduction] La porte de la cellule a été entièrement remplacée le 11 février 2021, et une plaque métallique a été fixée à la porte pour renforcer le loquet et empêcher l’altération de la poignée de la porte.

Ces mesures ont ensuite été marquées par le SCC comme étant terminées.

Le sixième CEI s’est donc demandé si cette porte - et uniquement cette porte - présentait le défaut structurel cerné par le CE ou si d’autres portes de l’établissement étaient semblables et nécessitaient au moins un examen. S’agissait-il de la seule poignée ou serrure de porte de la cellule qui pouvait être altérée et ouverte à coups de pied?

Dans un cas d’homicide, le CE a constaté que l’infrastructure de la salle où l’agression s’est produite n’offrait pas une ligne de mire suffisante pour surveiller efficacement les utilisateurs et qu’il n’y avait pas de couverture par caméra pour des raisons de protection de la vie privée. Le CE a recommandé que le commissaire adjoint, Services corporatifs, examine les options qui pourraient améliorer la sécurité des détenus qui y ont accès.

Bien que le SCC ait accepté cette recommandation dans la grille de consultation, il semble en fin de compte que peu de choses aient été faites à cet endroit en réponse à la recommandation en raison de problèmes structurels. L’établissement a indiqué qu’il ‘n’était pas en mesure d’obtenir de plus grands moniteurs pour surveiller les déplacements des détenus dans le secteur, et qu’il n’était pas favorable à l’augmentation de la fréquence des patrouilles à plus d’une fois par heure, comme le prévoit la politique du SCC’. Cette réponse n’a pas été expliquée.

Sur une note plus positive, le sixième CEI a noté que, dans l’ensemble, le SCC semblait mettre en place rapidement des services de soutien au personnel et aux détenus à la suite d’un incident et que, dans certains cas, le SCC avait pris des mesures supplémentaires pour améliorer le bien-être et la santé mentale du personnel lorsqu’il y avait eu un nombre accru d’incidents de lésions corporelles graves récents.

Principales constatations

Quand le SCC rejette une recommandation, il n’y a pas toujours d’indication claire sur la raison pour laquelle cette recommandation est rejetée.

Recommandations

Recommandation 11 : Le SCC devrait fournir une justification lorsqu’il rejette ou ne met pas pleinement en œuvre une recommandation d’un CE afin d’accroître la transparence et fournir dans ces cas une directive de rechange claire pour régler le problème soulevé par le CE.

Recommandation 12 : Un protocole devrait être élaboré pour déterminer une fonction de contrôle qui peut garantir que le SCC est tenu responsable des délais appropriés pour la prise de mesures et qui peut examiner les constations quand le SCC rejette ou ne met pas pleinement en œuvre une recommandation d’un CE.

Nécessité d’une évaluation des résultats

Le sixième CEI a constaté que certains types de réponses du SCC ne se prêtaient pas facilement à une évaluation des résultats. Les mesures et réponses les plus courantes du SCC ont sans doute été l’envoi de rappels par courriel pour sensibiliser davantage le personnel. Le sixième CEI remet en question l’efficacité de l’envoi de rappels par courriel ou la façon d’évaluer les résultats de cette mesure. De même, nous nous sommes interrogés sur la façon d’évaluer l’efficacité de la publication par le SCC de nouvelles directives ou listes de vérification. Souvent, les outils et les directives stratégiques étaient déjà en vigueur, et le problème relevé par les CE était lié à la mise en œuvre. Le sixième CEI fait remarquer que la sensibilisation et la formation, par exemple, peuvent parfois être des interventions plus efficaces qui se prêtent à l’évaluation des résultats (par exemple, meilleure compréhension du problème par le personnel). Le sixième CEI a été quelque peu troublé par le fait qu’il lui semble que le SCC s’appuie lourdement sur les rappels écrits, plutôt que sur des protocoles plus mesurables visant à améliorer le respect des politiques et des directives, comme la formation, le mentorat, le suivi, l’examen, ainsi que l’établissement d’un lien entre la conformité et l’évaluation du rendement des employés. Il ne semble pas y avoir de processus permettant d’évaluer l’efficacité de la mise en œuvre des recommandations et de leur utilité pour atténuer les facteurs contribuant aux décès de causes non naturelles en établissement. De même, il ne semble pas y avoir de suivi et de surveillance externes de l’adéquation de la réponse du SCC à la recommandation visant à traiter le problème, ni de la fréquence à laquelle le SCC rejette ou ne répond pas aux recommandations.

Principales constatations

Les réponses du SCC ne se prêtent pas toujours à une évaluation des résultats. Il ne semble pas y avoir de processus permettant d’évaluer la mise en œuvre des recommandations et de déterminer si elles atténuent les facteurs contribuant aux décès de causes non naturelles en établissement.

Recommandations

Recommandation 13 : Afin d’accroître la transparence et la responsabilisation, le SCC devrait veiller à ce que les mesures prises en réponse aux constatations des CE contiennent des éléments mesurables, et produisent donc des résultats qui peuvent être évalués.

Examen du mandat 4

Mandat 4 : Examiner si les préoccupations en matière de santé :

L’examen du rôle joué par les problèmes de santé mentale dans les cas de décès par suicide est un élément essentiel pour les CE. Le suicide est normalement causé par divers facteurs contributifs, mais les signes précurseurs au cœur d’un décès par suicide sont les vulnérabilités en matière de santé mentale, en particulier la dépression (Organisation mondiale de la santé, 2024). D’autres problèmes de santé mentale comme les troubles anxieux, le trouble bipolaire, le trouble de stress post-traumatique et la toxicomanie sont tous des facteurs de risque (American Foundation for Suicide Prevention, 2024).

Un examen complet de la mesure dans laquelle des problèmes de santé mentale ont été décelés chez les personnes incarcérées décédées par suicide et une analyse du type et de la suffisance des plans d’intervention évidents dans ces cas sont essentiels pour améliorer la capacité du SCC à répondre à ce risque. Les principaux domaines d’examen et d’enquête à cet égard comprendraient la prise en compte des antécédents diagnostiques de la personne décédée; des antécédents d’interventions psychiatriques et psychologiques; des symptômes évidents et des indicateurs comportementaux de vulnérabilité en matière de santé mentale avant le suicide; l’identification d’antécédents et d’incidents d’idées suicidaires ou de déclarations d’intention ou de tentatives de suicide avant le décès par suicide.

Il faudrait également évaluer les plans d’intervention mis en place pour traiter et gérer la vulnérabilité en matière de santé mentale et le risque de suicide. Il peut s’agir d’interventions en matière de santé mentale (par exemple, utilisation d’outils de dépistage, évaluations, interventions psychopharmacologiques, thérapies, programmes correctionnels, services de guérison pour les Autochtones) ou d’interventions en matière de gestion de l’établissement (par exemple, placement en établissement, fouilles de cellules, vérification du bien-être, communication des facteurs de vulnérabilité et du risque de suicide). Un examen complet des préoccupations en matière de santé mentale et des interventions des CE dans les cas de suicide peut éclairer et mettre en évidence les domaines que le SCC peut améliorer pour repérer les personnes à risque de suicide; la mise en œuvre de stratégies d’intervention en matière de santé mentale appuyées de manière empirique; et les protocoles de surveillance, de suivi et de communication stratégiques lorsqu’il s’agit de personnes à risque. Les examens approfondis et les recommandations des CE dans les cas de suicide peuvent également orienter l'élaboration de stratégies, de procédures et de politiques de gestion opérationnelle des établissements et possiblement stimuler la recherche (par exemple, les projets menés par la Direction de la recherche du SCC) pour mieux comprendre et atténuer les pertes de vie attribuables au suicide en établissement.

Selon la Commission de la santé mentale du Canada (2020), le taux de problèmes de santé mentale est beaucoup plus élevé chez les personnes ayant des démêlés avec le système de justice - environ 3 fois plus élevés - que dans la population générale, et ce taux s’aggrave au fil du temps. En outre, les taux d’expression d’idées suicidaires et de tentatives de suicide dans les prisons canadiennes sont de 3 à onze fois plus élevés que dans la collectivité. Les taux de suicide dans les établissements fédéraux sont sept fois plus élevés que dans la population générale, tandis que les taux de suicide dans les établissements provinciaux sont 4 fois plus élevés que dans la population en général. Le suicide est la cause la plus courante de décès de cause non naturelle dans les établissements correctionnels fédéraux. Sur les 34 cas soumis à l’examen du sixième CEI, 50 % concernaient des décès par suicide (17 suicides, 12 surdoses et 5 homicides). Compte tenu de l’incidence disproportionnée des problèmes de santé mentale dans les établissements fédéraux, du lien entre les problèmes de santé mentale et le suicide, et de l’augmentation connexes des cas d’idées suicidaires, de tentatives de suicide et de décès par suicide dans les établissements fédéraux, un examen complet du lien entre la santé mentale et le suicide est en effet une tâche cruciale pour les CE dans leurs enquêtes.

En examinant les cas de suicide, le sixième CEI s’est concentré sur la mesure dans laquelle les problèmes de santé mentale ont été examinés et, ce faisant, sur la détermination par les CE des problèmes de santé mentale dans les cas de suicide, l’attention portée aux plans d’intervention et leur détermination des renseignements échangés pour atténuer le risque de décès par suicide. Nous notons que les recommandations 1 à 9 et 20 s’appliquent également dans les cas de décès de causes non naturelles par suicide.

Détermination des problèmes de santé mentale et des facteurs de risque dans les décès par suicide

Le sixième CEI a constaté que les rapports des CE variaient par rapport à la mesure dans laquelle ils reconnaissent et examinent les facteurs de santé mentale pertinents dans les cas de décès par suicide.

D’excellents rapports des CE ont fourni un examen complet et réfléchi des antécédents de santé mentale de la personne décédée et ont souligné et exploré des facteurs clés tels que les suivants :

Dans le cadre de ces enquêtes, les enquêteurs ont interrogé des témoins clés permettant de mieux comprendre l’état d’esprit et le fonctionnement émotionnel de la personne décédée avant son suicide.

Un excellent exemple d’enquête exhaustive peut être trouvé dans un rapport d’enquête qui s’est concentré sur la détermination des facteurs proximaux et distaux ayant contribué au décès par suicide. Les facteurs proximaux relevés comprenaient une réaction émotionnelle au fait de parler de la perte récente d’un membre de la famille par suicide et des questions sur la façon dont cela avait été traité. Le CE a noté un engagement empathique limité pour mieux comprendre et tenter de répondre à l’expérience émotionnelle difficile de la personne; le sevrage de la consommation de méthamphétamine et ses conséquences; et les comportements erratiques dans la cellule signalés par les agents correctionnels et une personne incarcérée voisine. Le rapport présentait également un compte rendu réfléchi et perspicace des précurseurs distaux, y compris les antécédents de consommation de substances et d’intoxicants; les « échecs » du traitement (retrait du placement dans un pavillon de ressourcement et d’un programme résidentiel de traitement de la toxicomanie, multiples échecs de supervision et manquements aux conditions); la perte de soutien de la famille et des membres de la collectivité d’origine; les incidents documentés d’automutilation et les rapports d’humeur dépressive et de désespoir. Ce rapport fait également état de problèmes liés à la capacité cognitive de cette personne et à la façon dont cela a influé sur sa capacité de répondre aux questions, comme les questions utilisées pour évaluer le risque de suicide, ainsi que de préoccupations au sujet de la compréhension de l’anglais, car l’oji‑cri était sa langue maternelle. Ce rapport a également fait un excellent travail en établissant un lien entre la dépression et les effets psychologiques du sevrage des drogues et de l’alcool associé à un risque accru de suicide.

En revanche, nous avons trouvé plusieurs rapports qui étaient plus limités, incomplets ou superficiels dans leur détermination des problèmes de santé mentale pertinents pour comprendre les facteurs de risque et les précurseurs du décès par suicide. Dans ces rapports, l’objectif semblait étroit, la plus grande attention étant accordée aux questions opérationnelles dans la période juste avant le décès.

En nous concentrant spécialement sur les rapports des CE sur les décès par suicide, les mêmes thèmes cernés dans les mandats 1 et 2 étaient évidents. Il est apparu que certains enquêteurs n’avaient pas une compréhension approfondie des facteurs contribuant au risque de suicide et au décès par suicide. Comme indiqué dans le mandat 1, plusieurs rapports des CE sur les cas de suicide n’ont pas :

Le sixième CEI a été frappé par l’importance prédominante accordée à ce qui est présenté comme une orientation vers le modèle médical dans les enquêtes sur les cas de suicide. Bien que les besoins et les problèmes de santé mentale soient pris en charge par divers domaines correctionnels, la collecte et la prise en compte de l’information médicale étaient les points les plus fréquemment examinés. Cette orientation peut avoir eu une incidence supplémentaire sur la réalisation d’un examen exhaustif, comme il a été mentionné ci-dessus, car certains enquêteurs semblaient se concentrer davantage sur l’examen du cas d’un point de vue médical. On a accordé beaucoup moins d’attention à l’exploration et à la détermination des services psychologiques offerts et d’une perspective psychologique, et on a accordé une attention limitée aux programmes en établissement (accès, participation et progrès, et résultats). Dans les cas impliquant des personnes autochtones incarcérées, il y avait généralement une prise en compte limitée, voire inexistante, des ASA contribuant aux vulnérabilités en matière de santé mentale ou se concentrant sur la participation de la personne décédée à des programmes culturels et spirituels (voir le mandat 5 pour plus de détails). Nous avons constaté que les rapports des CE indiquaient le plus souvent des entrevues avec le personnel infirmier, des médecins et des psychiatres, et cherchaient beaucoup moins souvent à obtenir de l’information auprès des psychologues, du personnel des programmes correctionnels, du personnel culturel autochtone ou des Aînés au sujet de l’état de santé mentale et du fonctionnement de la personne décédée, et de ses contacts avec des services de santé mentale, comme les psychologues, les programmes, les soins culturels ou spirituels, ou le soutien par les pairs.

Conformément à cet accent mis sur l’orientation médicale lors des enquêtes sur les cas de suicide, les rapports des CE sur les suicides fournissent souvent, mais pas systématiquement, un bon compte rendu des antécédents diagnostiques de la personne décédée et des interventions psychopharmacologiques recommandées, ainsi que de leur observance. Il était rare que les rapports des CE se concentrent sur les indicateurs émotionnels, cognitifs et comportementaux fondamentaux de l’instabilité de la santé mentale, ou qu’ils s’orientent vers des facteurs de risque historiques et situationnels pertinents qui pouvaient être associés au décès par suicide. Conformément à nos constatations concernant les rapports sur les antécédents sociaux et de santé physique et mentale dans le cadre du mandat 1, nous avons constaté que les rapports des CE n’indiquaient pas systématiquement les principaux facteurs de risque pertinents ou ne tenaient pas compte de la façon dont les facteurs de risque évidents étaient considérés comme étant associés au décès par suicide. Plusieurs rapports des CE sur le suicide mentionnaient les diagnostics antérieurs en tant que thème principal, mais n’indiquaient pas en quoi ces diagnostics pouvaient être pertinents concernant le décès par suicide. Il est surprenant que les CE ne posent pas les questions suivantes au sujet des personnes décédées :

Comme indiqué dans le mandat 1, les rapports des CE sur le suicide ont parfois permis de cerner une foule de facteurs historiques et situationnels qui semblaient pertinents pour comprendre la déstabilisation de la santé mentale et les facteurs de risque qui pourraient être associés aux idées suicidaires, aux tentatives de suicide ou au suicide, sans pour autant être indiqués comme tels. Comme il a été mentionné plus tôt dans le présent rapport, dans le cas d’une enquête sur un décès par suicide, le rapport du CE portait sur les antécédents diagnostiques et les interventions psychopharmacologiques de la personne décédée, qui sont des facteurs appropriés et importants à relever et à examiner, mais a accordé une attention limitée à ce qui semblait être les facteurs fondamentaux liés à la déstabilisation de la santé mentale et au suicide, même si l’information figurait dans le rapport (par exemple, des antécédents de longue date de honte découlant de l’infraction à l’origine de la peine, une perception négative continue de soi, un certain nombre de tentatives de suicide antérieures, la suspension de la libération conditionnelle et le retour en détention). Dans un autre exemple, le rapport du CE a mis l’accent sur le stress causé par le conflit au sujet de la succession de la mère de la personne incarcérée comme facteur déclencheur. On a accordé moins d’attention à l’importance des autres renseignements contenus dans le rapport, à savoir un long historique de comportement antisocial, un diagnostic de maladie mentale, l’absence de recommandation ou de participation à un quelconque type de services thérapeutiques, la suspension de la libération conditionnelle et le retour en détention, un conflit relationnel important et le rejet.

Le sixième CEI a remarqué que les rapports des CE sur les suicides avaient tendance à mettre l’accent sur l’examen et l’identification des événements proximaux du suicide qui a) pouvaient faire la lumière sur la motivation du suicide (par exemple, un événement négatif récent dans la vie personnelle de la personne décédée); ou b) mettaient en évidence les facteurs opérationnels de l’établissement qui ont contribué au décès par suicide (par exemple, la conception et la structure de la cellule, les lacunes dans la communication du risque de suicide de l’individu, l’adéquation du personnel et de la surveillance des agents correctionnels, l’intervention du personnel lorsqu’il a été déterminé que l’individu était en situation de crise médicale). Tous ces facteurs sont importants et devraient être pris en compte, recensés et faire l’objet de recommandations connexes, le cas échéant. Cependant, bien que ces facteurs puissent faciliter le décès par suicide, ils ne représentent généralement pas les principaux facteurs de santé mentale qui feraient en sorte qu’un événement négatif récent déclenche une réaction chez un individu ou que l’individu saisisse l’occasion pour s’automutiler ou se suicider. Comme indiqué précédemment, dans plusieurs cas, des facteurs de risque potentiels évidents qui n’étaient pas directement liés au suicide, mais qui étaient probablement des facteurs contributifs, n’ont pas été reconnus ou cernés dans les rapports des CE.

Les recommandations des CE ne se concentrent généralement pas sur les problèmes systémiques évidents dans plusieurs cas et sur les thèmes répétés dans les enquêtes sur les suicides qui pourraient être abordés pour tenter de réduire et d’atténuer les décès par suicide, y compris :

Principales constatations
Recommandations

Recommandation 14 : Les rapports des CE devraient mettre davantage l’accent sur la description des antécédents en matière de santé mentale documentés de la personne décédée, de l’état récent de sa santé mentale et des facteurs émotionnels et situationnels évidents qui pourraient avoir contribué à la vulnérabilité et à la déstabilisation de sa santé mentale, dans les cas de décès par suicide.

Outils de dépistage et évaluations

Pour être en mesure d’explorer le rôle des problèmes de santé mentale dans un cas de suicide, il est essentiel d’examiner et de comprendre les évaluations antérieures de la santé mentale effectuées sur la personne décédée. Il peut s’agir, entre autres, de rapports psychologiques, psychiatriques et sur les programmes. Les rapports sur la santé mentale portent généralement sur les problèmes de santé mentale préoccupants, le diagnostic, le niveau de fonctionnement et le risque (souvent le risque de récidive, mais dans certains cas le risque d’automutilation et de suicide). Les évaluations peuvent également comprendre des rapports sur les mesures normalisées des examens de santé mentale, comme les examens psychologiques. Certaines évaluations ou certains renseignements contextuels sur les cas peuvent également comprendre des échelles internes du SCC permettant d’évaluer les problèmes de santé mentale, qui fournissent des renseignements supplémentaires sur les problèmes de santé mentale préoccupants et la stabilité, y compris le risque de suicide. Le rôle des CE n’est pas d’être un expert en matière d’évaluation, mais ceux-ci devraient être en mesure de cerner une préoccupation si aucune évaluation, aucun examen ou aucun dépistage n’a été effectué récemment dans un cas où une personne présentant des problèmes de santé mentale préoccupants décède par suicide.

De même, on ne peut attendre des membres d’un CE qu’ils aient une bonne compréhension, entre autres, de l’élaboration des examens, de leur validité et de leur fiabilité, ainsi que la formation requise pour administrer, noter et interpréter les évaluations de la santé mentale et les outils de dépistage (à moins qu’ils ne possèdent la formation requise). Toutefois, les CE devraient être en mesure de déterminer s’il semble y avoir des questions ou des préoccupations liées aux renseignements contenus dans un outil d’évaluation, d’examen ou de dépistage examiné au cours de l’enquête.

Cette question est soulevée par le sixième CEI, car nous avons été troublés par l’information trouvée dans plusieurs rapports (suicide, surdose et homicide), où les résultats déclarés d’un outil de dépistage - l’Échelle de besoins en santé mentale (EBSM) - semblaient problématiques sans qu’aucun des rapports ne considère ou n’attire l’attention sur ce point comme une préoccupation et un facteur pertinent dans l’examen du cas. L’EBSM est un outil conçu pour évaluer le degré de symptomatologie psychiatrique chez les personnes incarcérées dans les établissements correctionnels fédéraux afin d’aider à déterminer le degré approprié de soins. Lors de notre examen des rapports des CE, nous avons relevé des cas de divergences importantes entre les constatations de l’EBSM, les comptes rendus des CE sur le fonctionnement des personnes décédées avant le suicide (ou la surdose) et les résultats d’un décès de cause non naturelle. Les rapports des comités d’enquête semblent omettre de signaler à maintes reprises les problèmes évidents liés à l’utilisation de cet outil. Dans certains cas, les rapports des CE indiquent que la personne incarcérée avait un faible besoin sur l’EBSM, alors qu’il est évident, d’après le rapport, que l’individu présentait un nombre important de facteurs indiquant de multiples problèmes liés aux facteurs criminogènes, des vulnérabilités psychologiques et des facteurs de risque. Un rapport d’un CE indique que la cote de l’EBSM est passée en un court laps de temps d’un niveau de besoin substantiel à un niveau de besoin faible, et qu’un suicide s’est produit au moment où le besoin était faible. Le CE a indiqué que l’évaluation de la personne décédée sur l’EBSM était la suivante :

Le CE n’a pas indiqué qu’une personne incarcérée était passée en moins d’un mois d’un niveau de besoin élevé/substantiel à un niveau de besoin faible, avant de se suicider un mois plus tard.

Bien qu’il s’agisse d’un exemple flagrant, il y a d’autres exemples où la cote de besoin sur l’EBSM n’est pas conforme au niveau de santé mentale et de fonctionnement comportemental indiqué de la personne et au résultat de décès, ce que les rapports des CE ne prennent jamais en compte. Ceci est important, car les résultats des outils de dépistage, les évaluations du risque de suicide et les données des rapports d’évaluation ont une incidence sur l’accès d’une personne aux services de santé mentale, aux programmes et au soutien, et peuvent également avoir une incidence sur le niveau de gestion des cas et de surveillance pour la personne concernée. Si un CE trouve de l’information dans un outil de dépistage ou un rapport d’évaluation qui ne semble pas correspondre à l’information qu’il a recueillie, il doit en prendre note, poser les questions appropriées et envisager des recommandations pour une évaluation plus approfondie. Dans notre examen des cas, il était évident que les rapports des CE devraient, le cas échéant, soulever des questions sur l’application des outils de dépistage et des protocoles d’évaluation des risques qui les préoccupent.

Principales constatations

Les CE ne remettent pas en question les outils de dépistage, les examens ou les évaluations, même si, à première vue, les résultats ne correspondent pas aux autres renseignements recueillis.

Recommandations

Recommandation 15 : Les CE devraient examiner s’il y a des répercussions problématiques liées aux résultats des outils de dépistage, des examens ou des évaluations en matière de santé mentale utilisés pour la planification de la gestion des cas et la détermination des interventions appropriées.

Intervention thérapeutique

Le sixième CEI a noté que, dans l’ensemble, les rapports des CE ne s’attachaient pas à explorer de manière exhaustive le rôle des interventions thérapeutiques dans le cadre de leurs enquêtes. Cela nous a semblé être une lacune importante. L’un des principaux moyens d’aborder les facteurs de risque distaux relevés dans les rapports des CE consisterait à cibler les besoins et les vulnérabilités en matière de santé mentale et à aider à gérer les facteurs de risque associés à l’automutilation et au suicide. Cela vaut également pour les cas de surdose et d’homicide.

Les interventions thérapeutiques qui pourraient jouer un rôle dans l’atténuation des décès de causes non naturelles en établissement pourraient comprendre une variété de modalités thérapeutiques, telles que des programmes correctionnels en établissement, des initiatives de guérison culturelle et spirituelle autochtones, des thérapies individuelles ou de groupe, des consultations psychiatriques et des interventions psychopharmacologiques.

Même s’il est courant que les rapports des CE sur les cas de suicide indiquent les interventions thérapeutiques auxquelles la personne décédée avait participé ou avait mis fin, desquelles elle avait été congédiée, ou pour lesquelles elle figurait sur une liste d’attente, les enquêtes étaient plus limitées pour ce qui est de fournir d’autres commentaires. Les CE n’ont pas abordé les cas où il y avait un manque évident d’accès aux interventions thérapeutiques pour les personnes qui démontraient un besoin; peu d’attention a été accordée à la perception de l’adéquation des interventions thérapeutiques offertes; et les rapports avaient tendance à ne pas tenir compte du niveau connu d’engagement ou de participation de la personne décédée aux interventions thérapeutiques. Lorsque la personne décédée avait été exclue d’une intervention thérapeutique ou l’avait abandonnée, les rapports des CE n’ont pas exploré les raisons, les efforts déployés pour réintégrer la personne, ni la pertinence potentielle de cette situation pour l’issue du cas.

Un exemple de cette situation était évident dans un rapport d’un CE sur un suicide : la personne décédée, qui avait des antécédents d’idées suicidaires et de tentatives de suicide, a été décrite comme ayant demandé à voir le psychiatre après avoir signalé des symptômes de psychose et manifesté des troubles de comportement. La personne a refusé de se présenter au rendez-vous psychiatrique prévu, mais a par la suite fait une autre demande pour voir le psychiatre. On lui a alors répondu que cela pourrait ne pas être possible en raison du refus antérieur de se présenter au rendez-vous. Le rapport du CE n’indique pas que cette personne (présentant des symptômes de psychose et des troubles de comportement) a été vue par un professionnel de la santé mentale avant son décès par suicide et ne fournit que peu ou pas d’information sur les éléments suivants :

Dans ce rapport du CE, aucune recommandation n’a été formulée concernant la gestion des cas ou la prestation de services de santé mentale afin de garantir la mise en place de soins appropriés.

Dans de nombreux cas, l’adéquation des mesures de soutien mises en place malgré la connaissance préalable des problèmes de santé mentale et des préoccupations liées au risque de suicide aurait pu être mieux explorée par les CE. Les rapports avaient tendance à ne pas commenter les répercussions des possibilités d’intervention absentes ou limitées; les évaluations réalisées indiquant qu’un traitement n’était pas nécessaire lorsqu’il semblait y avoir de l’information ou une issue de cas indiquant le contraire; ou l’examen visant à déterminer si les services d’intervention thérapeutique offerts semblaient appropriés au niveau des besoins en santé mentale et du risque de suicide de la personne. De plus, peu d’attention a été accordée à l’étude et aux commentaires sur les questions liées à la fin ou à l’abandon des interventions thérapeutiques recommandées. Nous avons également été frappés et préoccupés par les rapports des CE qui ont accepté un plan correctionnel qui ne définissait aucun besoin de programmes ou de traitement comme étant conforme à la politique et aux normes de pratique professionnelle, malgré le fait que le cas présentait de multiples indicateurs évidents de la nécessité d’une intervention thérapeutique (par exemple, psychopathologie mentale grave, preuve d’un dérèglement comportemental problématique), et finalement que la personne incarcérée soit décédée par suicide en raison de ses vulnérabilités en matière de santé mentale. Il était rare de voir des recommandations portant précisément sur la prestation de services de santé mentale et sur les façons d’améliorer l’accès et la participation à ces services pour aider à atténuer la déstabilisation de la santé mentale et les décès par suicide.

Principales constatations
Recommandations

Recommandation 16 : Les rapports des CE devraient proposer un examen complet des soins médicaux (psychiatrie, soins infirmiers, participation des médecins), des interventions en matière de santé mentale (programmes correctionnels, services psychologiques et thérapeutiques) et des soins spirituels (enseignement culturel, guérison autochtone, services des Aînés, aumônerie) fournis ou non à la personne avant son décès.

Communication et échange d’information

Nous sommes d’avis que, dans l’ensemble, les rapports des CE ont fait un bon travail d’enquête et de mise en évidence des problèmes et des défis de communication dans les enquêtes sur les cas de suicide. Les rapports des CE ont ciblé des exemples de problèmes de communication : renseignements non communiqués ou non communiqués en temps utile; renseignements communiqués, mais absence de réponse ou de mesure; renseignements communiqués, mais sans ressources pour y donner suite, même lorsqu’ils sont jugés urgents. À titre d’exemple, un rapport d’un CE indique qu’un seul des 4 incidents antérieurs de tentative de suicide ou d’idées suicidaires avait été consigné dans la section des alertes du SGD. Un autre rapport d’enquête indique, sans en expliquer la raison, qu’aucun suivi n’a été effectué par le service de santé mentale, malgré le fait que le traumatisme de la personne décédée était connu et qu’un besoin de suivi avait été déterminé. Dans un autre cas, bien qu’il y ait eu une recommandation du CE concernant les réponses aux aiguillages urgents, y compris les fins de semaine et les jours fériés, le SCC n’a pas répondu à cette recommandation. Un autre rapport fait également état de l’absence de directives à l’intention des agents correctionnels sur la façon de surveiller adéquatement les comportements et de s’intéresser de plus près aux facteurs de risque des personnes incarcérées présentant un risque de suicide.

Conformément à nos commentaires sur les problèmes systémiques dans le mandat 2, l’un des problèmes de communication concernant les enquêtes sur les suicides relevés par le sixième CEI est l’absence apparente de protocoles pour l’échange d’information entre les CE et le SCC, permettant de signaler les thèmes récurrents propres aux lacunes en matière de communication dans l’ensemble des rapports afin d’améliorer la détermination, l’intervention et le changement systémique. Il s’agit là d’un point essentiel, car nous avons relevé des cas répétés de problèmes décrits dans des rapports uniques qui semblent plus généralisés dans de multiples enquêtes (par exemple, absence de protocoles et d’instructions clairs pour aider les agents correctionnels à effectuer un suivi de la santé mentale; manque de coordination des interventions en cas de problèmes de santé mentale; rareté d’une approche multidisciplinaire de la gestion de la santé mentale et des suicides).

Principales constatations

Dans l’ensemble, les CE ont bien cerné les recommandations relatives à la surveillance et au suivi de la santé mentale et à la communication dans les enquêtes sur les décès par suicide. La seule lacune réside dans le fait que les rapports des CE cernent ces recommandations en relation avec un cas particulier faisant l’objet d’une enquête, alors que les recommandations relatives à ces questions pourraient, de manière optimale, être axées sur le système.

Recommandations

Voir les recommandations 7 et 8, Attention portée aux enjeux systémiques.

Examen du mandat 5

Mandat 5 : Veiller à ce que les rapports des CE soient rédigés en tenant compte des antécédents sociaux des Autochtones, le cas échéant.

Le sixième CEI a été chargé d’examiner si les rapports des CE concernant les personnes autochtones incarcérées étaient rédigés en tenant compte des antécédents sociaux des Autochtones. D’emblée, le comité estime qu’il serait utile de définir ce que sont les ASA et pourquoi le SCC est tenu de les mettre en œuvre.

Le point de départ de toute discussion sur les ASA est la surreprésentation importante des Autochtones dans les établissements correctionnels du Canada. Comme la population autochtone est beaucoup plus jeune que l’ensemble de la population canadienne et qu’elle connaît un taux de croissance plus élevé, entre autres facteurs, le problème de la surreprésentation des Autochtones dans le système de justice pénale continue de s’aggraver au lieu de s’améliorer. Selon le Bureau du vérificateur général, en 2020 à 2021, la surreprésentation des Autochtones dans le système correctionnel fédéral a continué de croître. On estime que les Autochtones représentent environ 4 % de la population adulte canadienne, mais 27 % des délinquants sous responsabilité fédérale.

La surreprésentation des Autochtones dans le système de justice pénale canadien (et dans la population carcérale) suscite des inquiétudes croissantes depuis plusieurs décennies. De nombreuses initiatives ont été introduites dans le système de justice pénale pour tenter de remédier à cette surreprésentation, en particulier l’alinéa 718.2e) du Code criminel, qui a introduit des réformes importantes en matière de détermination de la peine, reconnaissant le nombre disproportionné d’Autochtones dans les établissements pénitentiaires. Dans sa décision marquante dans l’affaire Gladue, la Cour suprême du Canada, chargée d’interpréter et d’appliquer l’alinéa 718.2e), a constaté une crise dans le système de justice pénale canadien en ce qui concerne la surreprésentation des Autochtones.

Le sixième CEI reconnaît que le système correctionnel fédéral se situe à la toute fin du système de justice pénale, qu’il ne joue aucun rôle dans la détermination de la peine et qu’il est responsable de délinquants qui peuvent avoir un lourd passé criminel et des problèmes de santé mentale, et qui présentent à la fois un risque important pour la société et un besoin important de réhabilitation. Néanmoins, le SCC a réagi au fil des ans dans le but d’améliorer la question de la surreprésentation des Autochtones dans les établissements pénitentiaires fédéraux et de combler ce qui est maintenant considéré comme une lacune en matière de résultats correctionnels. Il s’agit de résultats correctionnels disproportionnés pour les délinquants autochtones par rapport aux délinquants non autochtones, à leur détriment, car ils continuent d’avoir, de façon disproportionnée, des résultats correctionnels moins positifs que les délinquants non autochtones. Au fil des ans, de nombreux rapports ont signalé un écart disproportionné entre les résultats correctionnels des délinquants autochtones et ceux des délinquants non autochtones, dès l’admission avec la cote de sécurité et le placement pénitentiaire, jusqu’à la mise en liberté sous condition (libération conditionnelle). Comme l’a fait remarquer le Bureau du vérificateur général (2022), bon nombre de ces écarts se sont creusés.

Les articles 79 à 84 de la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition (LSCMLC) traitent des obligations du SCC à l’égard des détenus autochtones. Aux fins du présent examen, l’article 79 est peut-être le plus important pour l’intégration des antécédents sociaux des Autochtones dans le processus décisionnel du SCC concernant les délinquants autochtones. Dans le cadre de la prise de toute décision au titre de la LSCMLC concernant un délinquant autochtone, les éléments suivants doivent être pris en considération :

En ce qui concerne les programmes, l’article 80 prévoit que le SCC doit offrir des programmes adaptés aux besoins des délinquants autochtones. L’objectif de ces programmes était d’élaborer des programmes culturellement informés et appropriés, offerts par des Autochtones, qui permettraient de mieux répondre aux facteurs de risque et de besoin et de contribuer à la réhabilitation et à une réinsertion réussie dans la société. Ce faisant, ils contribueraient à améliorer les résultats correctionnels pour les délinquants autochtones et à réduire la surreprésentation des Autochtones dans les établissements carcéraux.

L’article 83 de la LSCMLC prévoit que, le cas échéant, le SCC doit demander conseil à un chef spirituel ou un Aîné autochtones dans la prestation de services correctionnels à un détenu autochtone, en particulier pour les questions de santé mentale et de comportement. Il mentionne également que le SCC doit prendre toutes mesures utiles pour offrir aux détenus autochtones les services d’un chef spirituel ou d’un Aîné autochtones après les consultations requises. Enfin, l’article 81 porte sur la prestation de services correctionnels par la collectivité autochtone sous la forme de pavillons de ressourcement pour les délinquants autochtones.

Conformément à l’article 79 susmentionné de la LSCMLC, le paragraphe 6 de la Directive du commissaire 702, Délinquants autochtones, prévoit que le directeur de l’établissement :

veillera à ce que les circonstances uniques qui caractérisent le délinquant autochtone, telles que décrites dans la définition des antécédents sociaux des Autochtones, ainsi que les options adaptées à la culture/fondées sur la justice réparatrice soient prises dûment en considération dans le processus décisionnel.

Dans la DC 702, les antécédents sociaux des Autochtones sont définis comme suit :

Les diverses circonstances qui ont marqué la vie de la plupart des Autochtones. La prise en considération de ces circonstances peut aboutir à des options ou solutions de rechange et s’applique uniquement aux délinquants autochtones (non pas aux délinquants non autochtones qui choisissent d’adopter le mode de vie autochtone). Voici une liste non exhaustive de ces circonstances :

L’obligation pour le SCC de tenir compte des antécédents sociaux des Autochtones ainsi que des options de réparation adaptées à leur culture dans le processus de prise de décisions concernant les délinquants autochtones reflète la jurisprudence, mais aussi, de manière plus pratique, la prise de conscience par le SCC du fait que les risques et les besoins des délinquants autochtones trouvent souvent leur origine dans le colonialisme et les tentatives d’assimilation. Ces facteurs systémiques et historiques des délinquants autochtones, connus dans le jargon du SCC sous le nom d’« antécédents sociaux des Autochtones », sont souvent liés à la toxicomanie, à la violence intergénérationnelle, à la prise en charge par des organismes de protection de la jeunesse, à l’adoption, au placement en famille d’accueil ou en foyer, aux faibles niveaux d’éducation, d’emploi et de revenu, ainsi qu’aux logements et aux soins de santé inférieurs aux normes, entre autres facteurs. Parmi ces facteurs de causalité figurent les outils intergénérationnels de colonisation et d’assimilation, tels que les pensionnats et la rafle des années soixante, qui ont souvent entraîné des bouleversements, la fragmentation et l’éclatement des collectivités. L’obligation d’envisager des options de rechange culturellement appropriées dans le processus de prise de décisions pour les délinquants autochtones reflète la prise de conscience du fait que les approches de la culture dominante peuvent ne pas fonctionner et que des programmes culturels adaptés aux Autochtones peuvent mieux répondre aux facteurs de risque et de besoin et contribuer à la réhabilitation et à une réinsertion réussie dans la société.

Comme il est indiqué dans l’introduction, le sixième CEI a examiné 31 cas de décès de causes non naturelles survenus en établissement, dont 14 étaient des Autochtones, ce qui représente un peu moins de la moitié (environ 45 %) des cas de décès en établissement que nous avons examinés. Le deuxième CEI a noté qu’en 2010 à 2011, environ un tiers des cas de décès en établissement examinés visaient des Autochtones, ce qui démontre que la proportion de décès d’Autochtones en établissement semble avoir augmenté (Weinrath et Arboleda-Flórez, 2012). De même, les Autochtones semblent surreprésentés parmi les décès de causes non naturelles survenus en établissement, étant donné qu’ils représentent environ 27 % des délinquants fédéraux, mais 45 % des décès non naturels en établissement pour la période examinée.

Les rapports des Comités d’enquête sont-ils rédigés en tenant compte des Antécédents sociaux des Autochtones

Dès le départ, il a été déterminé que le sixième CEI examinerait si les rapports des CE concernant les personnes autochtones incarcérées avaient été examinés pour déterminer si les ASA avaient été pris en compte dans la gestion de leur cas avant leur décès, et ce qui avait été fait de cette analyse. Autrement dit, cela avait-il eu une incidence sur la prise de décisions correctionnelles pour la personne incarcérée? Des interventions culturellement appropriées ont-elles été envisagées et mises en œuvre?

En examinant les 14 cas autochtones, nous avons constaté qu’il n’y avait pas d’uniformité entre les divers rapports des CE en ce qui concerne la réalisation de l’analyse des ASA ou la façon dont elle a été effectuée. De nombreux rapports de CE indiquent que les ASA ont a été pris en compte dans la prise de décisions correctionnelles pour la personne incarcérée, mais n’ont pas fourni de détails ou d’application pour démontrer comment. Les ASA sont souvent considérés de manière superficielle et ne sont pas intégrés et analysés dans le contexte du reste des rapports des CE. Le sixième CEI n’a donc pas été en mesure de déterminer si les lacunes se trouvaient uniquement dans les rapports des CE ou si elles découlaient d’un échec de la mise en œuvre des ASA par l’équipe de gestion des cas dans le cadre de la prise de décisions correctionnelles pour cette personne incarcérée.

Par exemple, dans un cas, le CE a observé que « les antécédents sociaux des Autochtones avaient été consignés comme ayant été pris en compte pendant le processus de prise de décisions sur le transfèrement. » C’est la seule analyse contenue dans le rapport, et aucune démonstration de la raison pour laquelle et de la façon dont cette conclusion est tirée n’est présentée. Toutefois, une constatation supplémentaire est faite :

[Traduction] Bien que les antécédents sociaux des Autochtones (ASA) de [caviardé] aient été consignés dans l’évaluation en vue d’une décision (SCC 2028) pour un transfèrement entre établissements (non sollicité) afin de réduire le statut d’isolement préventif, datant du 16 mars 2018, et datant du 23 avril 2018 dans le formulaire Recommandation/Décision (transfèrement) (SCC 1090), conformément à la politique, l’analyse et les options de rechange ou de réparation n’ont pas été décrites dans ces documents de décision, comme l’exige la note de service envoyée aux sous-commissaires régionaux par le sous-commissaire principal sur la consignation de la prise en compte des antécédents sociaux des Autochtones (5 août 2016). (Non souligné dans l’original.)

Le sixième CEI s’interroge sur la façon dont les ASA ont été « consignés comme ayant été pris en compte », compte tenu de l’absence notoire d’analyse et d’options de rechange ou de réparation.

Dans le cadre d’une autre enquête sur des surdoses multiples dans un établissement, le CE a conclu ce qui suit :

[Traduction] La cote de sécurité initiale de tous les principaux détenus impliqués dans ces incidents et leur placement à l’Établissement [caviardé] étaient appropriés. Les antécédents sociaux des Autochtones de [caviardé] ont été pris en considération pour sa plus récente classification de sécurité et son plus récent placement pénitentiaire.

Et,

Les circonstances uniques des antécédents sociaux des Autochtones de [caviardé] et les options de réparation adaptées à sa culture ont été dûment prises en compte dans son plan correctionnel initial et dans les formulaires Recommandation/Décision (transfèrement) relativement à sa cote de sécurité et à son placement pénitentiaire...

Il s’agit là de l’ensemble de l’analyse visant à déterminer si les ASA ont été correctement pris en compte et mis en œuvre pour ce délinquant autochtone. Tout en reconnaissant l’ampleur de la tâche à laquelle font face les CE, il faut néanmoins s’attendre à ce qu’ils appuient leurs constatations quant à savoir si et comment les ASA ont a été pris en compte par l’équipe de gestion des cas.

À l’inverse, plusieurs rapports des CE ont analysé de façon exhaustive les ASA dans leur examen des circonstances entourant le décès d’une personne de cause non naturelle en établissement. Par exemple, un rapport d’un CE contenait une analyse de la façon dont les ASA d’un délinquant avaient été pris en compte par son équipe de gestion des cas, lui permettant de passer d’un niveau de sécurité maximal à un niveau de sécurité moyen, ce qui démontre bien comment les ASA peuvent être utilisés par le SCC, le cas échéant :

[Traduction] La cote d’adaptation en établissement était de 148, et la cote de risque pour la sécurité était de 71. Cela correspondait à un niveau global de sécurité maximale. Les équipes de gestion des cas (EGC) dans la collectivité et en établissement n’étaient pas d’accord avec la cote de sécurité maximale et croyaient que [caviardé] pouvait être géré dans un environnement à sécurité moyenne. L’EGC de [caviardé] évaluait qu’il présentait un niveau modéré d’adaptation en établissement, de risque d’évasion et de risque pour la sécurité publique. Après avoir pris en compte les facteurs uniques des antécédents sociaux des Autochtones (ASA) de [caviardé], son EGC a recommandé une CSD moyenne et un placement pénitentiaire à [caviardé] (sécurité moyenne). Dans un formulaire Recommandation/Décision (transfèrement) pour la CSD et le placement pénitentiaire du 29 juin 2018, qui indiquait les facteurs uniques des ASA de [caviardé], le directeur de l’établissement a approuvé une cote de sécurité moyenne et un placement à l’Établissement [caviardé].

Il existe d’autres excellents exemples de CE qui ont formulé des recommandations fondées sur un examen exhaustif des ASA. Ces rapports font un travail admirable en présentant les domaines pertinents des ASA, en reliant les éléments clés des ASA au fonctionnement de la personne incarcérée, et en indiquant si et comment les ASA ont été pris en compte ou non ou s’ils ont eu ou non une incidence sur la gestion des cas. Certains CE ont également mis l’accent sur l’accès (ou le manque d’accès) aux programmes culturels pour Autochtones et l’importance de ces programmes et du travail des Aînés. Il a également été positif d’avoir l’apport de responsables de programmes pour Autochtones dans le cadre du processus des CE.

Un autre rapport d’un CE fait un travail très approfondi sur les ASA et les traumatismes vécus par la personne incarcérée, en établissant un lien avec un risque accru de suicide. Ce même rapport examine également le rôle des interventions culturellement appropriées pour cette personne incarcérée et conclut que, bien que l’EGC était au courant des ASA et du traumatisme de la personne incarcérée, ils n’ont pas été utilisés pour fournir des soins tenant compte des traumatismes. Ce rapport a finalement favorisé des changements culturellement appropriés dans le processus de sortie du programme Sentiers autochtones, démontrant le lien entre une analyse approfondie des ASA par les CE et une recommandation acceptée par le SCC pour corriger certains des facteurs qui ont pu contribuer au suicide de cette personne.

Bien que le sixième CEI remarque que le cinquième CEI a souligné le fait que la Direction des enquêtes sur les incidents a retenu les services d’experts de la collectivité autochtone pour être membres de CE visant des délinquants autochtones, cela ne semble pas nécessairement se traduire par une analyse adéquate des ASA par les CE. À cet égard, il est important de souligner que le CE doit comprendre comment les ASA sont censés être intégrés dans la prise de décisions correctionnelles.

Principales constatations

Les rapports des CE ne démontrent pas de manière adéquate qu’ils ont examiné si et comment les ASA ont été intégrés et analysés dans la prise de décisions correctionnelles pour les délinquants autochtones.

Recommandations

Recommandation 17 : Les rapports des CE devraient déterminer et décrire si et comment les ASA ont été pris en compte et mis en œuvre dans la prise de décisions correctionnelles pour les personnes autochtones incarcérées. Le SCC devrait établir une exigence minimale pour que les CE démontrent si les ASA ont été pris en compte.

Recommandation 18 : Dans le cadre d’une enquête sur un décès de cause non naturelle d’une personne autochtone incarcérée, un membre du CE devrait connaître les ASA ainsi que les obligations et les capacités du SCC en ce qui concerne la prise en compte des ASA.

Intégration des Antécédents sociaux des Autochtones à la santé mentale

Le sixième CEI a également remarqué que, bien qu’il y ait un manque d’uniformité dans l’intégration des ASA dans les rapports des CE, ils semblaient souvent être considérés séparément de toute analyse des problèmes de santé mentale de la personne autochtone incarcérée, contrairement à l’intention et à l’objectif d’intégration des ASA. En lisant la définition des ASA contenue dans la DC 702, Délinquants autochtones, comme elle est détaillée ci-dessus, on voit clairement le chevauchement entre les ASA et la santé mentale. Les répercussions sur les personnes autochtones incarcérées, comme les effets du système des pensionnats et de la rafle des années soixante, le suicide, la toxicomanie, la victimisation, la fragmentation des collectivités et de nombreux autres ASA, sont clairement liés à la santé mentale.

Par exemple, dans un cas de surdose d’une personne autochtone incarcérée, les ASA sont dûment énumérés dans la section du rapport consacrée aux antécédents. Cependant, dans la section du rapport qui traite de la toxicomanie, du sevrage et des problèmes de santé mentale de la personne incarcérée, les ASA ne sont même pas mentionnés, et ils sont encore moins intégrés à l’analyse des indicateurs préalables à l’incident, des événements déclencheurs et des facteurs de risque contributifs.

À cet égard, le sixième CEI était particulièrement préoccupé par les cas où il était indiqué que la personne autochtone incarcérée avait effectivement ou probablement un trouble du spectre de l’alcoolisation fœtale (TSAF), mais que cela n’avait pas été intégré à l’analyse des ASA ni à l’enquête de façon adéquate. Bien que les TSAF touchent également la population non autochtone, pour une personne autochtone incarcérée, il est probable qu’il soit lié à ses ASA, compte tenu des traumatismes subis au fil des générations.

Dans un cas, par exemple, le rôle du TSAF et des ASA dans l’homicide d’une personne autochtone incarcérée particulièrement vulnérable ayant des antécédents de toxicomanie découlant des répercussions du colonialisme n’a pas été adéquatement pris en compte par le CE dans les événements entourant son décès. Dans cette affaire, la CE indique que les ASA ont été pris en compte dans la prise de décisions, mais ne fournit aucun détail sur leur application, particulièrement en ce qui concerne la décision de placer au hasard des personnes incarcérées dans des cellules communes lors d’un refus de réintégrer les cellules dans une rangée. Le CE a noté que la personne incarcérée avait reçu n diagnostic de TSAF, qu’elle était peut-être sous l’influence de l’alcool fabriqué en prison au moment de l’incident et qu’elle était connue pour devenir violente lorsqu’elle était sous l’influence de l’alcool (événement déclencheur). Le CE a conclu que le fait que 2 délinquants aient partagé une cellule pendant plus d’une heure sans leur consentement, sans que l’on reconnaisse le risque créé et sans que l’on établisse une stratégie pour atténuer ce risque a été un événement déclencheur.

Le sixième CEI souligne qu’étant donné les multiples troubles cognitifs et développementaux, y compris de gestion des émotions et de contrôle des impulsions, souvent présents chez les personnes atteintes d’un TSAF, et en particulier chez une personne incarcérée encline à la toxicomanie et à la violence, le rôle que le TSAF a pu jouer dans l’homicide aurait dû être pris en compte par le CE et aurait pu représenter une intégration des ASA de la personne incarcérée dans les événements en question. La connaissance du TSAF de cette personne incarcérée aurait dû faciliter la prise en compte de la personne avec laquelle elle pouvait être placée en cellule, compte tenu de ces circonstances, le cas échéant. Bien que le CE recommande au commissaire adjoint, Opérations et programmes correctionnels, « de mettre en œuvre une politique nationale pour reconnaître le risque créé par ce type de situation et exiger que les établissements mettent en œuvre des stratégies d’atténuation des risques dans leurs plans d’intervention qui sont adaptées à leur infrastructure particulière et à la situation d’urgence qui est gérée », il n’y a aucune mention précise des vulnérabilités particulières souvent présentes chez les personnes incarcérées atteintes d’un TSAF ou de la nécessité de tenir compte des ASA dans le cadre de cette stratégie d’atténuation des risques.

Dans un autre cas où des ASA avaient clairement une incidence sur la santé mentale et où un TSAF était présumé, le CE a constaté que la personne autochtone incarcérée n’avait pas été renvoyée ou évaluée pour un TSAF au cours de ses peines sous responsabilité fédérale et a conclu « qu’une évaluation approfondie de la santé mentale concernant ces troubles psychiatriques aurait pu aider à concevoir un plan de traitement en fonction de ses besoins. » Néanmoins, le rapport du CE a conclu que les ASA avaient été pris en compte dans le processus décisionnel. Le rapport du CE indiquait également que le détenu avait été suspendu du programme multicible d’intensité modérée pour délinquants autochtones après avoir omis de se présenter au programme pendant 4 jours consécutifs, et pour n’y avoir pas participé lorsqu’il était présent. De plus, bien que l’individu ait demandé et obtenu la permission de participer à la thérapie créative de guérison, on a noté que sa participation était sporadique et qu’il ne démontrait pas un engagement envers le programme. Toutefois, le rapport du CE ne précise pas quelles interventions supplémentaires, le cas échéant, ont été tentées auprès du détenu autochtone ayant des ASA évidents, un TSAF présumé et un faible QI confirmé, afin de favoriser sa participation à ces programmes et leur achèvement, ou de trouver des solutions de rechange.

Par exemple, la décision de le suspendre des programmes destinés aux Autochtones devrait être consignée et démontrer une analyse des ASA et des difficultés cognitives ou liées à un TSAF.

Néanmoins, comme nous l’avons déjà mentionné, certains rapports des CE ont établi un lien entre les ASA et la santé mentale et les traumatismes, et les ont analysés de manière intégrée. Outre les cas mentionnés ci-dessus, un autre cas a mis en évidence le fait que les ASA et la santé mentale de la personne incarcérée avaient contribué au risque de suicide, ce qui n’avait pas été adéquatement consigné ou pris en compte dans la prise de décisions par l’EGC concernant le placement pénitentiaire :

[Traduction] Des éléments des antécédents sociaux des Autochtones de [caviardé], qui étaient connus du personnel, peuvent avoir contribué aux facteurs de risque de l’incident. Ces éléments étaient significatifs pour le traumatisme intergénérationnel, qui comprenait la violence physique, la négligence, l’instabilité, l’inconstance des prestataires de soins - y compris l’abandon par des membres de la famille, les placements en famille d’accueil, la violence domestique, la consommation familiale et personnelle de substances, le manque d’éducation formelle et la perte d’identité patrimoniale et spirituelle - ainsi que les effets persistants des pensionnats indiens (père de [caviardé]).

Et,

[caviardé] avait des antécédents familiaux de perte, y compris de suicide; le frère de [caviardé]s’ est suicidé quand [caviardé] avait 10 ans; sa mère a été tuée dans un incendie quand [caviardé] avait 11 ans, et un autre frère a été battu à mort quand [caviardé] avait 12 ans. Le comité d’enquête a reconnu qu’il s’agissait de facteurs de risque contributifs connus du personnel.

Cela démontre une intégration des ASA à la santé mentale en établissant un lien avec le risque de suicide de la personne incarcérée. Beaucoup trop souvent dans les rapports des CE, les ASA ne sont pas intégrés aux événements en question, qu’il s’agisse d’un homicide, d’un suicide ou d’une surdose.

Constatations

Les rapports des CE n’abordent pas adéquatement les ASA de manière holistique, particulièrement en ce qui concerne l’intégration des ASA dans les questions de santé mentale.

Recommandations

Recommandation 19 : Les rapports des CE devraient tenir compte de manière holistique du contexte des ASA, en intégrant davantage les questions de santé mentale dans l’analyse des ASA.

Interventions adaptées à la culture

Le sixième CEI a également cherché à savoir si les CE avaient examiné si les interventions culturellement appropriées avaient été dûment prises en compte par l’EGC lors de la prise de décisions concernant un délinquant autochtone conjointement aux ASA, comme l’exige la DC 702, Délinquants autochtones, décrite ci-dessus. Nous avons constaté que les rapports des CE doivent davantage tenir compte des interventions culturellement appropriées qui ont été (ou non) proposées aux délinquants autochtones.

Par exemple, le rapport d’un CE indique que, bien que les ASA de la personne incarcérée aient été consignés par l’EGC dans l’évaluation en vue d’une décision pour un transfèrement entre établissements non sollicité et dans le formulaire Recommandation/Décision (transfèrement) connexe :

[l]’analyse et les options de rechange ou de réparation n’ont pas été décrites dans ces documents de décision, comme l’exige la note de service envoyée aux sous-commissaires régionaux par le sous-commissaire principal sur la consignation de la prise en compte des antécédents sociaux des Autochtones (5 août 2016).

De telles déclarations ont amené le sixième CEI à se demander comment les ASA avaient pu être pris en compte par l’EGC si l’analyse et la prise en compte d’options de rechange ou de réparation étaient absentes de la documentation.

Le sixième CEI a également noté qu’il y avait des rapports de CE indiquant que la personne incarcérée avait demandé un soutien culturel peu de temps avant l’incident et n’avait pas reçu d’intervention, mais dans lesquels on n’avait pas approfondi la question, contrairement aux exigences de l’article 83 de la LSCMLC, qui prévoit que le SCC doit demander l’avis d’un chef spirituel autochtone ou d’un Aîné lorsqu’il fournit des services correctionnels à une personne autochtone incarcérée, en particulier en matière de santé mentale et de comportement.

Toutefois, il y avait des exemples de rapports de CE qui contenaient à la fois un examen des ASA et des interventions adaptées à la culture. Par exemple, un rapport contenait un compte rendu détaillé des ASA, une discussion sur les barrières linguistiques et une analyse de l’introduction de la personne incarcérée aux cérémonies traditionnelles et à la guérison, ainsi que sur les liens qu’elle entretenait avec ces dernières. Ce rapport cernait de nombreuses mesures de soutiens et approches culturellement appropriés mises en place pour cette personne incarcérée, y compris les pavillons de ressourcement, les Sentiers autochtones, les interventions des Aînés, les programmes autochtones et l’utilisation de cérémonies. Il contenait également une analyse très approfondie des ASA de la personne incarcérée et des nombreuses initiatives adaptées à la culture mises en œuvre avant l’incident.

Principales constatations

Les rapports des CE n’analysent pas adéquatement si les interventions adaptées à la culture ont été prises en compte par l’EGC lors de la prise de décisions concernant une personne autochtone incarcérée conjointement aux ASA.

Recommandations

Recommandation 20 : Les CE doivent examiner si les interventions culturellement appropriées avaient été dûment prises en compte par l’équipe de gestion des cas lors de la prise de décisions concernant une personne autochtone incarcérée conjointement aux ASA.

Antécédents sociaux des Autochtones et réponses du SCC

Enfin, le sixième CEI, en examinant tous les cas de décès de causes non naturelles survenus en établissement entre le 1er avril 2019 et le 31 mars 2021 qui impliquaient des personnes autochtones incarcérées, a noté qu’il y avait un manque d’analyse des ASA ou de prise en compte d’interventions adaptées à la culture dans les réponses du SCC aux constatations et aux recommandations des CE.

Par exemple, dans un cas où une personne autochtone incarcérée s’est retirée du programme des Sentiers autochtones sans cercle de partage avant son suicide, le CE a noté ce qui suit :

[Traduction] En ce qui concerne le retrait de [caviardé] de l’unité des Sentiers autochtones (à sa demande), le comité d’enquête (CE) a été informé qu’un retrait ou un renvoi pour une infraction de l’unité des Sentiers autochtones donnait généralement lieu à un cercle de partage avec les membres de l’équipe de gestion des cas (EGC) du détenu (par exemple, l’agent de libération conditionnelle, l’agent de liaison autochtone, l’Aîné et les gestionnaires des Sentiers autochtones), particulièrement dans des circonstances où la personne peut être en crise ou sur le point de l’être.

En conséquence, et c’est tout à son honneur, l’établissement a révisé son manuel du programme des Sentiers autochtones pour exiger la tenue d’un cercle de partage avant le départ d’un délinquant. Cependant, le sixième CEI se demande pourquoi la réponse du SCC n’irait pas plus loin en ce qui concerne les protocoles culturellement appropriés à suivre lorsqu’une personne autochtone incarcérée quitte le programme Sentiers autochtones. Les protocoles ne sont peut-être pas les mêmes dans tout le pays, mais étant donné qu’il s’agit d’un oubli ayant eu une incidence sur le décès d’un délinquant autochtone, le SCC aurait pu examiner la question à l’échelle nationale afin de mieux mettre en œuvre les ASA.

Le SCC est particulièrement bien placé pour être un chef de file national dans la mise en œuvre des ASA pour les Autochtones incarcérés dans des établissements fédéraux, qui sont largement surreprésentés dans les établissements fédéraux, qui présentent souvent une myriade d’ASA et qui sont représentés de manière disproportionnée dans les décès de causes non naturelles survenus en établissement. Le SCC peut donner l’exemple en remédiant à l’absence générale de mention substantielle des ASA ou d’interventions culturellement appropriées dans ses longues réponses aux rapports des CE concernant les personnes autochtones incarcérées. Le message sur l’importance d’intégrer l’analyse des ASA dans les rapports des CE doit commencer par le haut.

Constatations

Le SCC n’intègre pas les considérations relatives aux ASA dans les réponses (grilles de consultation) aux constatations et aux recommandations des CE.

Recommandations

Recommandation 21 : Le SCC devrait donner l’exemple et intégrer l’analyse des ASA dans ses réponses aux constations et aux recommandations des CE.

Constatations, observations et commentaires supplémentaires allant au-delà du mandat

Dans le cadre de cet examen, le sixième CEI a été frappé de constater à quel point il doit être difficile et troublant pour le personnel du SCC d’être exposé aux effets directs ou indirects des décès auxquels il répond.

L’intervention en cas de décès de cause non naturelle en établissement peut être une expérience très pénible pour le personnel du SCC et avoir une incidence sur le personnel qui connaissait la personne décédée ou qui travaillait auprès d’elle. Nous avons été impressionnés de constater que la plupart des rapports des CE examinés indiquaient comment le personnel intervenant lors d’un décès de cause non naturelle s’efforçait de s’occuper des autres personnes incarcérées à proximité afin d’atténuer, de soutenir et de traiter toute incidence négative sur elles. Bien que plusieurs rapports aient également formulé des commentaires sur les services et le soutien offerts au personnel intervenant lors d’un décès, ces commentaires ne sont pas uniformes dans l’ensemble des rapports des CE. Nous croyons que l’évaluation des soins fournis au personnel du SCC touché par un décès de cause non naturelle survenu en établissement ainsi que la production de rapports connexes seraient un moyen important de reconnaître officiellement les défis auxquels le personnel doit faire face dans ces circonstances et de faire preuve d’attention et de souci à l’égard de leur bien-être.

Principales constations

Les rapports des CE ne contiennent pas toujours des commentaires sur les services et les mesures de soutien fournis au personnel du SCC étant intervenu lors de décès et ayant été touché par ceux-ci, et ils contiennent des quantités variables d’information sur les types de mesures de soutien organisationnel et en matière de santé mentale offerts au personnel touché.

Recommandations

Recommandation 22 : Tous les rapports des CE devraient se pencher sur le bien-être du personnel et formuler des commentaires sur le type et la pertinence des mesures de soutien offertes au personnel du SCC touché par un décès de cause non naturelle survenu en établissement.

Recommandations

Les recommandations suivantes sont présentées respectueusement sur la base des constatations du sixième CEI en réponse aux 5 mandats présentés au sixième CEI aux fins d’examen. Nous sommes reconnaissants que le SCC soit déterminé à prévenir les décès de causes non naturelles en établissement, et que la DEI, les CE et le SCC s’efforcent de faire un travail significatif pour cerner et atténuer les facteurs qui contribuent à ces résultats tragiques pour les personnes incarcérées dans les établissements correctionnels fédéraux. Les recommandations suivantes sont nos observations sur la façon dont la DEI, les CE et le SCC peuvent faire évoluer leurs pratiques dans le but d’améliorer la sécurité et le bien-être des personnes incarcérées dans les établissements fédéraux, d’atténuer les facteurs qui contribuent à la vulnérabilité et au risque, ou qui les créent, et de prévenir les décès de causes non naturelles en établissement.

  1. Les rapports des CE devraient comporter des sections pour chacun des domaines clés de l’enquête afin d’accroître l’exhaustivité de l’évaluation et de l’examen des antécédents sociaux et de santé physique et mentale de la personne décédée, le cas échant.

  2. Les rapports des CE devraient établir de quelle façon les facteurs de vulnérabilité et de risque cernés dans les domaines d’enquête clés ont contribué aux difficultés de fonctionnement de la personne incarcérée et au décès de cause non naturelle survenu en établissement.

  3. Les rapports des CE devraient évaluer et déterminer les facteurs de risque proximaux et distaux des décès de causes non naturelles, et en discuter.

  4. Le SCC devrait revoir et améliorer la formation et le perfectionnement professionnel des enquêteurs nationaux des CE :
    • Envisager une formation supplémentaire sur l’évaluation des domaines d’enquête clés, des facteurs de risque et des liens entre les facteurs de vulnérabilité cernés et les facteurs de risque pertinents aux décès de cause non naturelle.

    • Envisager un programme de mentorat dans le cadre duquel des enquêteurs nationaux exceptionnels assureraient la formation et le perfectionnement professionnel, et serviraient de ressources pour les membres des CE.

  5. Envisager de faire participer un enquêteur qui a de l’expérience dans les services de santé mentale ou qui est un professionnel de la santé mentale à toutes les enquêtes.

  6. Les pratiques de gestion des cas devraient faire l’objet d’un examen et d’une évaluation distincts par les CE.
    • Les CE devraient déterminer si la personne décédée s’est montrée réfractaire à l’égard de son plan correctionnel et, le cas échéant, quels efforts ont été déployés pour l’inciter à s’y engager.

    • Dans les cas où la personne décédée a fait l’objet d’une suspension ou d’une révocation de sa libération conditionnelle, les CE devraient examiner en particulier la réponse de la gestion des cas pour soutenir la réintégration de la personne décédée dans l’établissement.

  7. Les ordres de convocation devraient permettre aux CE d’enquêter sur les problèmes systémiques et de formuler des recommandations le cas échéant.

  8. Le SCC devrait entreprendre un programme « de suivi et de formation » sur les problèmes systémiques afin de mieux s’informer et de mieux informer les enquêteurs des CE.

  9. Les CE devraient examiner les facteurs de protection d’une personne incarcérée et formuler des recommandations à leur sujet, en indiquant s’ils ont été facilités pour favoriser le bien-être, le fonctionnement en établissement et la gestion des vulnérabilités et des risques.

  10. Les grilles de consultation devraient comporter des dates et des objectifs clairs pour les plans d’action du SCC visant à donner suite aux recommandations des CE afin d’accroître la transparence et la responsabilisation.

  11. Le SCC devrait fournir une justification lorsqu’il rejette ou ne met pas pleinement en œuvre une recommandation d’un CE afin d’accroître la transparence et fournir dans ces cas une directive de rechange claire pour régler le problème soulevé par le CE.

  12. Un protocole devrait être élaboré pour déterminer une fonction de contrôle qui peut garantir que le SCC est tenu responsable des délais appropriés pour la prise de mesures et qui peut examiner les constations quand le SCC rejette ou ne met pas pleinement en œuvre une recommandation d’un CE.

  13. Afin d’accroître la transparence et la responsabilisation, le SCC devrait veiller à ce que les mesures prises en réponse aux constatations des CE contiennent des éléments mesurables, et produisent donc des résultats qui peuvent être évalués.

  14. Les rapports des CE devraient mettre davantage l’accent sur la description des antécédents en matière de santé mentale documentés de la personne décédée, de l’état récent de sa santé mentale et des facteurs émotionnels et situationnels évidents qui pourraient avoir contribué à la vulnérabilité et à la déstabilisation de sa santé mentale, dans les cas de décès par suicide.

  15. Les CE devraient examiner s’il y a des répercussions problématiques liées aux résultats des outils de dépistage, des examens ou des évaluations en matière de santé mentale utilisés pour la planification de la gestion des cas et la détermination des interventions appropriées.

  16. Les rapports des CE devraient proposer un examen complet des soins médicaux (psychiatrie, soins infirmiers, participation des médecins), des interventions en matière de santé mentale (programmes correctionnels, services psychologiques et thérapeutiques) et des soins spirituels (enseignement culturel, guérison autochtone, services des Aînés, aumônerie) fournis ou non à la personne avant son décès.

  17. Les rapports des CE devraient déterminer et décrire si et comment les ASA ont été pris en compte et mis en œuvre dans la prise de décisions correctionnelles pour les personnes autochtones incarcérées. Le SCC devrait établir une exigence minimale pour que les CE démontrent si les ASA ont été pris en compte.

  18. Dans le cadre d’une enquête sur un décès de cause non naturelle d’une personne autochtone incarcérée, un membre du CE devrait connaître les ASA ainsi que les obligations et les capacités du SCC en ce qui concerne la prise en compte des ASA.

  19. Les rapports des CE devraient tenir compte de manière holistique du contexte des ASA, en intégrant davantage les questions de santé mentale dans l’analyse des ASA.

  20. Les CE doivent examiner si les interventions culturellement appropriées avaient été dûment prises en compte par l’équipe de gestion des cas lors de la prise de décisions concernant une personne autochtone incarcérée conjointement aux ASA.

  21. Le SCC devrait donner l’exemple et intégrer l’analyse des ASA dans ses réponses aux constations et aux recommandations des CE.

  22. Tous les rapports des CE devraient se pencher sur le bien-être du personnel et formuler des commentaires sur le type et la pertinence des mesures de soutien offertes au personnel du SCC touché par un décès de cause non naturelle survenu en établissement.

Références

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2026-01-27