Mesures correctives et plan d’action de la gestion, du 1er avril 2019 au 31 mars 2021

ASA

Antécédents sociaux des Autochtones

BEC

Bureau de l’enquêteur correctionnel

BPR

Bureaux de première responsabilité

CE

Commission d’enquête

CEI

Comité d’examen indépendant

DEI

Direction des enquêtes sur les incidents

MCPAG

Mesures correctives et plan d’action de la gestion

SCC

Service correctionnel du Canada

SMART

Spécifique, mesurable, atteignable, réaliste, temporellement défini

Réponse

Les rapports des comités d’enquête (CE) comportent déjà des sections correspondant à chacun des domaines d’enquête clé énoncés dans l’ordre de convocation et elles sont présentées selon une approche descendante. Chaque domaine d’enquête est présenté dans le rapport, suivi immédiatement d’une constatation générale connexe. Lorsque jugés pertinents, les domaines d’enquête comprennent un examen de l’exhaustivité de l’évaluation et un examen des antécédents sociaux et de santé physique et mentale de la personne décédée, conformément aux politiques et lignes directrices du Service correctionnel du Canada (SCC).

En collaboration avec les bureaux de première responsabilité (BPR) concernés, la Direction des enquêtes sur les incidents (DEI) tiendra des séances d’information avec les enquêteurs nationaux actuels afin de veiller à ce que cette directive soit appliquée de façon cohérente et rigoureuse dans l’ensemble des rapports des CE. Cette directive sera également intégrée aux documents d’orientation destinés à tous les enquêteurs nationaux actuels et futurs.

Responsabilité

Responsable: Secteur du sous-commissaire principal (Direction des enquêtes sur les incidents).

Délai de mise en œuvre

30 juin 2025 (en cours).

Mise à jour

La Direction générale des enquêtes sur les incidents (DEI) a pris plusieurs mesures concrètes pour renforcer la rigueur et la pertinence de nos pratiques d’enquête. Dans le cadre de cet effort, la DEI a terminé l’élaboration d’un répertoire complet des domaines d’enquête. Ces domaines d’enquête sont conçus pour fournir une plus grande précision et une plus grande précision aux enquêtes. Ils permettent une approche plus personnalisée lorsque les comités d’enquêtes sont convoqués pour examiner et évaluer les éléments clés propres à chaque cas, y compris les antécédents sociaux, physiques et de santé mentale, le cas échéant, incluant les facteurs de risque proximaux et distaux des décès de causes non naturelles.

Un ensemble révisé de domaines d’enquête a été finalisé en juin 2025 et fait actuellement l’objet de consultations avec les bureaux de première responsabilité (BPR) appropriés. Une fois ce processus de consultation terminé, ces domaines d’enquête révisés seront mis en œuvre pour les prochains ordres de convocation. Cela permettra de s’assurer que les facteurs critiques - comme la santé mentale et le contexte social - sont systématiquement pris en compte au début de chaque enquête.

À l’appui de ces changements, la DEI a également pris des mesures pour améliorer la capacité par la formation, l’éducation et la sensibilisation. La DEI a offert des séances d’information ciblées aux enquêteurs nationaux sur des sujets tels que la santé mentale, les antécédents sociaux autochtones, la qualité des soins et l’approche tenant compte des traumatismes. De plus, le matériel de formation à l’intention des membres de comités d’enquête a été révisé à l’hiver 2025 afin de mieux intégrer les considérations liées aux antécédents sociaux, physiques et de santé mentale. Reconnaissant que l’apprentissage doit être continu, la DEI a élaboré un plan pour maintenir et élargir ce continuum d’apprentissage. Les prochaines séances continueront d’approfondir la compréhension des facteurs contextuels qui peuvent contribuer aux incidents, les sujets à venir incluront des approches tenant compte des traumatismes et des pratiques d’enquête adaptées à la culture. Ces efforts collectifs reflètent l’engagement continu de la DEI à renforcer la qualité, la pertinence et la rigueur des enquêtes, tout en veillant à ce qu’elles soient éclairées par une compréhension plus approfondie des facteurs individuels et systémiques en jeu.

Réponse

Comme il est indiqué dans la réponse à la recommandation 1, la DEI veillera à ce que les renseignements communiqués aux enquêteurs nationaux mettent l’accent sur la définition et la détermination des facteurs de risque, ainsi que sur l’établissement de liens entre ceux-ci, afin d’éclairer les stratégies d’atténuation et les recommandations formulées pour prévenir les décès de causes non naturelles en établissement.

Responsabilité

Responsable: Secteur du sous-commissaire principal (Direction des enquêtes sur les incidents).

Délai de mise en œuvre

30 juin 2025 (en cours).

Mise à jour

De multiples séances d’apprentissage planifiées avec des experts en sujet-matière internes et externes (c’est-à-dire à l’extérieur du SCC) sont prévues pour s’assurer que les enquêteurs nationaux sont en mesure de cerner et d’intégrer tous les facteurs pertinents pour chaque délinquant. À ce jour, des séances d’apprentissage ont été organisées sur l’histoire sociale autochtone et l’approche tenant compte des traumatismes, et d’autres séances sont prévues en octobre 2025, afin d’éduquer davantage les enquêteurs nationaux sur les facteurs importants de vulnérabilité, de risque et de protection, incluant les facteurs de risque proximaux et distaux des décès de causes non naturelles.

Réponse

Rapportez-vous aux réponses aux recommandations 1 et 2, qui contiennent la réponse à cette recommandation.

Responsabilité

Responsable: Secteur du sous-commissaire principal (Direction des enquêtes sur les incidents).

Délai de mise en œuvre

30 juin 2025 (en cours).

Mise à jour

Veuillez consulter les mises à jour des recommandations 1 et 2, qui comprennent les mesures prises pour donner suite à cette recommandation.

• Envisager une formation supplémentaire sur l’évaluation des domaines d’enquête clé, des facteurs de risque et des liens entre les facteurs de vulnérabilité cernés et les facteurs de risque pertinents aux décès de cause non naturelle
• Envisager un programme de mentorat dans le cadre duquel des enquêteurs nationaux exceptionnels assureraient la formation et le perfectionnement professionnel, et serviraient de ressources pour les membres des CE

Réponse

En janvier 2022, la DEI a mis en œuvre une initiative de continuum d'apprentissage qui offre des opportunités d'apprentissage continu aux enquêteurs nationaux. Une gamme de possibilités d'apprentissage a été offerte pour s'assurer que tout le personnel de la DEI soit bien placé pour mener des enquêtes dans un contexte correctionnel et, comme il est indiqué dans les réponses aux recommandations 1 et 2, cela sera renforcé lors des prochaines séances d'information.

La DEI offre un processus d'intégration graduel et progressif à tous les nouveaux enquêteurs nationaux, ainsi que des possibilités de mentorat dans le cadre desquelles les enquêteurs nationaux moins expérimentés sont jumelés à des enquêteurs expérimentés pour les aider à développer leurs compétences et à renforcer les pratiques exemplaires. L'échange de connaissances, de tendances cernées et de pratiques exemplaires dans la conduite des enquêtes est également soutenu et facilité de façon continue.

Responsabilité

Responsable: Secteur du sous-commissaire principal (Direction des enquêtes sur les incidents).

Délai de mise en œuvre

30 juin 2025 (en cours).

Mise à jour

La DEI a amélioré son cadre de formation en intégrant du contenu avancé axé sur l’évaluation des domaines d’enquête, des facteurs de risque systémiques et situationnels et l’analyse des indicateurs de vulnérabilité dans le contexte des décès non naturels. Ces améliorations visent à approfondir la capacité d’analyse des enquêteurs nationaux et à promouvoir une prise de décisions plus cohérente et fondée sur les risques tout au long des processus d’enquête.

Afin de soutenir davantage la croissance professionnelle et l’excellence dans la pratique, la DEI a lancé une initiative de mentorat ciblée. Le Programme de mentorat jumelle stratégiquement des enquêteurs nationaux et des membres de comités d’enquête nouvellement recrutés avec des enquêteurs nationaux chevronnés reconnus pour leur expertise et leur leadership. Grâce à cette initiative, les mentors fournissent des conseils personnalisés, servent de ressources consultatives dans le cadre de dossiers complexes et contribuent au perfectionnement professionnel continu de nos équipes d’enquête. Ce modèle structuré d’apprentissage par les pairs assure le transfert des connaissances et renforce la cohérence et la rigueur dans la conduite des enquêtes.

De plus, la DEI continue d’investir dans son programme d’intégration des enquêteurs nationaux nouvellement recrutés. Ce programme fournit une base solide en matière de méthodologie d’enquête, de cadres stratégiques et d’outils d’analyse, permettant aux recrues de participer de manière significative et efficace à la conduite des enquêtes dès le départ. De nombreux d’enquêteurs nationaux ont déjà bénéficié de cette initiative, mise en œuvre en janvier 2023, qui renforce une culture d’apprentissage, de préparation et de confiance dans le domaine.

La participation continue des enquêteurs nationaux à l'initiative du continuum d'apprentissage mise en œuvre en janvier 2022 a inclus une gamme d'opportunités d'apprentissage pour s'assurer qu'ils sont en mesure d'examiner et d'évaluer tous les facteurs pertinents à la personne et à l'incident. Comme il est décrit dans la section mise à jour de la réponse à la recommandation 1, la DEI a offert des séances d'information ciblées aux enquêteurs nationaux sur des sujets tels que la santé mentale, les antécédents sociaux autochtones, la qualité des soins, l'approche tenant compte des traumatismes et la façon d'éviter les biais de confirmation.

De plus, le matériel de formation à l'intention des membres de comités d’enquête a été révisé à l'hiver 2025 afin de mieux intégrer les considérations liées aux antécédents sociaux, physiques et de santé mentale. Reconnaissant que l'apprentissage doit être continu, l'DEI a élaboré un plan pour maintenir et élargir ce continuum d'apprentissage. Les prochaines séances continueront d'approfondir la compréhension des facteurs contextuels qui peuvent contribuer aux incidents, les sujets à venir incluront des approches tenant compte des traumatismes et des pratiques d'enquête adaptées à la culture, qui comprendront également l'examen et l'évaluation de la vulnérabilité et des facteurs de protection.

Ensemble, ces initiatives reflètent une approche délibérée et tournée vers l'avenir en matière de renforcement des compétences. Ils appuient le développement d'un effectif d'enquête compétent, confiant, agile, bien placé pour répondre à des cas complexes, générer des connaissances systémiques et contribuer au mandat plus large de sécurité publique et de responsabilisation.

Réponse

La majorité des enquêtes du SCC sur les décès de causes non naturelles en établissement font déjà appel à un psychologue agréé ou à un autre professionnel de la santé agréé ayant de l'expérience en santé mentale à titre de membre du comité d’enquête. Le SCC continuera de veiller à ce que toutes les enquêtes liées à un décès présumé par suicide ou par surdose, ou à d'autres décès en établissement où un élément de santé mentale peut être présent, incluront un membre du comité d’enquête ayant des compétences en santé mentale. 

Responsabilité

Responsable: Secteur du sous-commissaire principal (Direction des enquêtes sur les incidents).

Délai de mise en œuvre

En cours.

Mise à jour

Terminé.

• Les CE devraient déterminer si la personne décédée s’est montrée réfractaire à l’égard de son plan correctionnel et, le cas échéant, quels efforts ont été déployés pour l’inciter à s’y engager
• Dans les cas où la personne décédée a fait l’objet d’une suspension ou d’une révocation de sa libération conditionnelle, les CE devraient examiner en particulier la réponse de la gestion des cas pour soutenir la réintégration de la personne décédée dans l’établissement

Réponse

À l'avenir, le SCC veillera à ce que l'examen et l'évaluation des pratiques de gestion de cas soient abordés plus précisément dans les domaines d'enquête des ordres de convocation des comités d’enquête concernant les décès en établissement.

Responsabilité

Responsable: Secteur du sous-commissaire principal (Direction des enquêtes sur les incidents).

Délai de mise en œuvre

31 mai 2025 (en cours).

Mise à jour

Comme il est décrit dans la section mise à jour de la réponse à la recommandation 1, la DEI a terminé l'élaboration d'un répertoire complet des domaines d'enquête. Les pratiques de gestion de cas ont été ajoutées comme un domaine d'intérêt clé. Les domaines d'enquête révisés permettront d'accroître la précision et l'orientation de nos enquêtes. Ils permettent une approche plus personnalisée, permettant aux comités d’enquêtes d'examiner et d'évaluer les éléments clés propres à la gestion de cas de la personne, y compris, mais sans s'y limiter, les antécédents sociaux, physiques et de santé mentale, le cas échéant, et les notions de résistance, d'engagement et de soutien envers les personnes.

Dans le cadre de la révision des secteurs d'enquête, les comités d’enquêtes devront déterminer précisément si la personne décédée a manifesté de la résistance à leur plan correctionnel et, le cas échéant, évaluer les efforts déployés pour mobiliser et soutenir la personne. Cela aidera à mieux comprendre comment la résistance a été abordée et si des interventions appropriées ont été tentées.

De plus, dans les cas où la personne décédée a été suspendue ou dont la libération conditionnelle a été révoquée, les comités d’enquêtes devront explorer la réponse de la gestion de cas pour soutenir la réintégration de la personne en établissement. Cela permet de s'assurer que les efforts de réinsertion sociale et la continuité des soins sont examinés en profondeur.

Les domaines d'enquêtes révisés ont été finalisés et font actuellement l'objet de consultations avec les bureaux de première responsabilité appropriés. Une fois ce processus terminé, les domaines d'enquête mis à jour seront mis en œuvre pour être utilisés dans tous les ordres de convocation.

Pour appuyer cette mise en œuvre, de la formation sera offerte aux enquêteurs nationaux afin d'assurer l'uniformité de l'application du cadre révisé. Cette formation renforcera l'importance d'évaluer les réponses de la gestion de cas et les stratégies de mobilisation, en particulier dans les cas complexes impliquant une résistance à la planification correctionnelle ou à la réinsertion sociale en établissement.

Réponse

La DEI s'est engagée à habiliter les comités d'enquête grâce à l'utilisation stratégique des ordres de convocation, en veillant à ce qu'ils puissent examiner en profondeur les problèmes systémiques et formuler des recommandations éclairées.

En 2022, la DEI a commencé à regrouper les incidents multiples similaires en une seule enquête globale, dans le but de cerner les problèmes systémiques, le cas échéant. La Direction recueille régulièrement des renseignements sur ces enquêtes sur de multiples incidents et d'autres enquêtes et met à la disposition des enquêteurs nationaux pour les aider à formuler des recommandations efficaces afin d'aider le SCC à relever les défis sous-jacents.

Responsabilité

Responsable: Secteur du sous-commissaire principal (Direction des enquêtes sur les incidents).

Délai de mise en œuvre

En cours.

Mise à jour

Terminé.

Réponse

La DEI a développé et tient actuellement à jour de multiples bases de données internes à cette fin, lesquelles contiennent ce qui suit:

• Toutes les enquêtes menées par des CE depuis 2013 à 2014 dont le suivi a été fait de l’ordre de convocation à la clôture du dossier
• Le codage qualitatif et quantitatif de toutes les constatations des enquêtes (c’est-à-dire, les questions de conformité, les questions sous-jacentes, les lacunes dans les politiques, les questions secondaires et les pratiques exemplaires) tirées des rapports des CE
• Tous les plans d’action des BPR et toutes les mesures correctives en réponse aux recommandations et aux constatations des CE
• Tous les incidents soumis à la DEI dans un rapport de situation du directeur d’établissement/de district
• Tous les décès en établissement ayant entraîné une enquête du coroner, ainsi que les recommandations subséquentes et les réponses des BPR aux recommandations du coroner

Ces bases de données servent principalement à assurer un suivi des enquêtes et à relever les thèmes et tendances clés. Des analyses de ces sources de données sont généralement menées en réponse à des demandes des enquêteurs nationaux, de la haute direction du SCC et d’autres intervenants comme la Direction de l’apprentissage et du perfectionnement, avec qui la DEI collabore pour communiquer les constatations concernant les lacunes cernées dans la formation. Les résultats sont présentés au Comité exécutif de direction du SCC lors de la réunion trimestrielle sur les enquêtes nationales et publiés dans des bulletins d’information (leçons retenues), le cas échéant.

Responsabilité

Responsable: Secteur du sous-commissaire principal (Direction des enquêtes sur les incidents).

Délai de mise en œuvre

En cours.

Mise à jour

Terminé.

Réponse

Veuillez consulter les réponses aux recommandations 1 à 4, dans lesquelles les comités d'enquête examineront les facteurs de risque, y compris les facteurs de protection de la personne incarcérée (par exemple, attitudes et croyances prosociales, soutiens sociaux positifs solides, motivation pour le traitement) pour s'assurer qu'ils ont été cernés et examiner dans quelle mesure ils ont été pris en compte dans la gestion de cas et les interventions correctionnelles.

Responsabilité

Responsable: Secteur du sous-commissaire principal (Direction des enquêtes sur les incidents).

Délai de mise en œuvre

30 juin 2025 (en cours).

Mise à jour

Veuillez consulter les mises à jour des recommandations 1 et 4, qui comprennent les mesures prises pour donner suite à cette recommandation.

Réponse

Lorsque des CE formulent des recommandations, le SCC produit des plans d’action de la gestion (grilles de consultation) afin que les BPR fournissent une réponse et proposent des mesures correctives pour résoudre les enjeux. Toutes les grilles contiennent des dates d’échéance et des livrables attendus clairs. La DEI a maintenant un processus robuste en place pour assurer le suivi des livrables attendus, et toutes les grilles font l’objet d’un examen par le Comité de direction du SCC lors des réunions trimestrielles sur les enquêtes nationales. Pour garantir une responsabilisation, la DEI ne clôt habituellement les grilles de consultation que lorsque tous les livrables attendus ont été complétés. Pour accroître la transparence et la responsabilisation, les versions définitives des rapports des CE et des grilles sont communiquées au Bureau de l’enquêteur correctionnel.

Responsabilité

Responsable: Secteur du sous-commissaire principal (Direction des enquêtes sur les incidents).

Délai de mise en œuvre

En cours.

Mise à jour

Terminé.

Réponse

Comme il est indiqué dans la réponse à la recommandation 10, la DEI présente les grilles de consultation au Comité de direction lors des réunions trimestrielles sur les enquêtes nationales. Si un BPR n’appuie pas une recommandation formulée par un CE, il doit fournir une justification écrite dans la grille et décrire les mesures qu’il envisagera pour donner suite autrement au problème soulevé.

Responsabilité

Responsable: Secteur du sous-commissaire principal (Direction des enquêtes sur les incidents).

Délai de mise en œuvre

En cours.

Mise à jour

Terminé.

Réponse

Comme il est indiqué dans la réponse à la recommandation 10, le Comité de direction du SCC effectue une fonction de surveillance avec l’appui de la DEI. Toutes les grilles de consultation font l’objet d’un suivi par la DEI, qui fournit des mises à jour au Comité de direction du SCC chaque trimestre et fait des suivis auprès des BPR concernés afin de s’assurer que les mesures appropriées sont prises et que les engagements sont respectés. Pour accroître la transparence et la surveillance, les versions finalisées des rapports des CE et des grilles closes sont aussi communiquées au BEC.

Responsabilité

Responsable: Secteur du sous-commissaire principal (Direction des enquêtes sur les incidents).

Délai de mise en œuvre

En cours.

Mise à jour

Terminé.

Réponse

Comme il est indiqué dans la réponse à la recommandation 10, les BPR sont chargés de proposer des mesures correctives dans les grilles de consultation. Les grilles comportent une annexe qui présente une orientation à l’appui de l’élaboration de mesures correctives SMART. Le concept SMART favorise la prise de mesures spécifiques, mesurables, atteignables, réalistes et dans un temps donné, et prévoit une hiérarchie de l’efficacité connexe. 

En ce qui concerne l’évaluation des résultats, les recommandations entraînant des modifications aux politiques/programmes sont évaluées dans le cadre de différents exercices continus au sein du SCC (par exemple, des audits internes et externes, des examens de politiques et des évaluations de programmes).  

Responsabilité

Responsable: Secteur du sous-commissaire principal (Direction des enquêtes sur les incidents).

Délai de mise en œuvre

En cours.

Mise à jour

Terminé.

Réponse

Lors d’un décès par suicide, le CE est composé de trois membres, soit d’un enquêteur national (avec un profil de compétence axé sur la santé mentale), d’un membre du SCC et d’un membre indépendant de la collectivité. Le CE mène un examen approfondi des renseignements disponibles sur la santé physique et mentale, et examine les soins qui ont été fournis au détenu pendant la période qui a précédé l’incident et au moment où l’incident s’est produit. Le CE peut aussi mener des entrevues auprès du personnel correctionnel, de gestion des cas et de soins de santé afin de s’assurer de comprendre les facteurs qui peuvent avoir contribué au décès par suicide. À l’avenir, le SCC continuera d’offrir de la formation spécialisée aux enquêteurs nationaux afin de renforcer ce domaine de spécialisation.

Responsabilité

Responsable: Secteur du sous-commissaire principal (Direction des enquêtes sur les incidents).

Délai de mise en œuvre

En cours.

Mise à jour

Terminé.

Réponse

Voir la réponse à la recommandation 14.

Responsabilité

Responsable: Secteur du sous-commissaire principal (Direction des enquêtes sur les incidents).

Délai de mise en œuvre

En cours.

Mise à jour

Terminé.

Réponse

Voir la réponse à la recommandation 14.

Responsabilité

Responsable: Secteur du sous-commissaire principal (Direction des enquêtes sur les incidents)

Délai de mise en œuvre

En cours.

Mise à jour

Terminé.

Réponse

Toutes les enquêtes concernant des incidents impliquant des délinquants autochtones comprennent un domaine d’enquête qui exige que le CE détermine si les antécédents sociaux des délinquants autochtones ont été correctement pris en compte dans les processus liés aux incidents.

En collaboration avec le Secteur des initiatives pour les Autochtones et le Secteur des services de santé du SCC, la DEI renforcera la formation destinée aux enquêteurs afin de veiller à ce que tous les membres des CE comprennent pleinement comment examiner et évaluer la mesure dans laquelle les antécédents sociaux des Autochtones  ont été pris en compte dans la prise de décisions, la gestion des cas et la prestation des services de santé, en particulier des services de santé mentale, et à ce qu’ils aient la capacité de le faire.

Lors des débreffages régionaux-nationaux, des discussions seront engagées avec les BPR pour veiller à ce que les réponses aux constatations et aux recommandations des CE comprennent une analyse des ASA.

Responsabilité

Responsable: Secteur du sous-commissaire principal (Direction des enquêtes sur les incidents).

Collaborateur : Sous-commissaire des services correctionnels pour Autochtones.

Délai de mise en œuvre

En cours.

Mise à jour

Terminé.

Réponse

Dans le cadre de nos enquêtes, les CE examinent l’intervention après l’incident et les soins fournis au personnel impliqué dans l’incident. Le SCC dispose d’un programme de gestion du stress à la suite d’un incident critique qui est activé immédiatement après un incident critique. Il s’agit d’un programme dirigé par des pairs, volontaire et confidentiel qui comporte 2 éléments : éduquer les employés et les préparer à faire face à des dangers potentiels, et leur offrir du soutien, de l’aide et des services de suivi, au besoin. Les CE ont comme pratique courante de déterminer si un soutien approprié a été fourni à tous les membres du personnel du SCC à la suite d’un incident, et cette pratique se poursuivra à l’avenir.

Responsabilité

Responsable: Secteur du sous-commissaire principal (Direction des enquêtes sur les incidents).

Délai de mise en œuvre

En cours.

Mise à jour

Terminé.