Quatrième Comité d’examen indépendant sur les décès de causes non naturelles survenus en établissement pour la période du 1 avril 2014 au 31 mars 2017

Mesures correctives et plan d’action de la gestion (MCPAG)

Les recommandations décrites ci-dessous sont tirées du Comité d’examen indépendant (CEI) sur le Rapport sur les décès en établissement.

Réponse, Responsabilité, Échéancier de mise en œuvre, Mise à jour

Recommandation 1 : Ajouter l’homicide d’une personne de l’entourage à la liste de facteurs de risque de suicide.

Le SCC reconnaît qu’il a été démontré que l’homicide d’une personne de l’entourage constitue un facteur de risque de suicide pour les délinquants. Les recherches montrent également que l’évaluation du risque de suicide au moyen d’une approche qui repose sur l’accumulation de facteurs de risque ne permet pas de prédire avec succès le risque de suicide. Par conséquent, le SCC a adopté une nouvelle approche pour évaluer le risque de suicide et intervenir en conséquence.

Le SCC a élaboré un Cadre clinique pour l’identification, la gestion et l’’intervention pour les individus présentant une vulnérabilité au suicide ou à l’automutilation, qui tient compte des facteurs de risque de suicide, y compris l’homicide d’une personne de l’entourage.

Ce cadre clinique conçoit le suicide comme un processus dynamique se situant dans un continuum où la compréhension et les différences entre les idées liées au suicide et les actions devraient guider les interventions appropriées. Précisément, conformément au cadre théorique sous-jacent, les problèmes relatifs au sentiment d’appartenance (liens sociaux, isolement) et à l’accablement (impression d’être un fardeau, attachement non réciproque) peuvent contribuer à un désir passif de mourir. Si on y ajoute l’absence totale d’espoir de voir la situation en cause s’améliorer, un désir actif de mourir peut s’ensuivre. Les idées suicidaires peuvent donc évoluer sur l’échelle de passivité vers des idées plus actives par rapport au fait de s’enlever la vie. Cependant, l’être humain a évolué pour pouvoir survivre, et c’est pourquoi pour parvenir à s’enlever la vie, il lui faut surmonter sa crainte d’avoir mal et de mourir. Selon la théorie, les gens peuvent penser au suicide, mais elles ne vont pas tenter de se suicider à moins d’en avoir acquis la capacité. L’homicide d’une personne de l’entourage pourrait influer sur cette capacité. La théorie qui sous-tend le cadre clinique établit clairement un lien entre l’exposition passée à des événements douloureux et provocateurs et le risque futur de suicide. La violence envers les enfants et l’homicide d’un être cher sont des événements passés douloureux et provocateurs. Précisément, ces événements sont réputés accroître la capacité de suicide, un des principaux concepts théoriques du cadre clinique du SCC. En décembre 2019, le personnel de soins de santé a achevé une formation sur la façon de tenir compte de tels événements passés dans sa compréhension du risque de suicide.

Le nouveau cadre adopte une approche de prévention pour recenser les personnes à risque de suicide, ce qui peut comprendre des facteurs comme l’homicide d’une personne de l’entourage.

Responsable : Secteur des services de santé (Direction de la santé mentale)

Collaborateur : Secteurs des opérations et des programmes correctionnels

À la lumière de ce qui précède, cette action est considérée comme terminée.

Recommandation 2 : Que le SCC communique avec les chercheurs qui ont examiné l’interaction entre la maltraitance, les homicides et le suicide afin de déterminer s’il serait pertinent d’appliquer leur modèle dans certains pénitenciers du SCC.

Un des principes clés de la Stratégie de prévention du suicide et d’intervention du SCC consiste à s’appuyer sur les recherches actuelles et les meilleures données probantes disponibles, comme les recherches étudiant l’interaction entre la maltraitance, les homicides et le suicide. L’application des constatations issues de la recherche partout au Canada et dans le monde, y compris de constatations de la propre Direction de la recherche du SCC, permettra de garantir des interventions fonctionnelles et efficaces en matière de suicide et d’automutilation.

Responsable : Secteur des services de santé

Collaborateur : Secteur des politiques (Direction de la recherche)

La prochaine mise à jour aura lieu en mars 2022.

Recommandation 3 : Que le SCC mette en œuvre des interventions psychosociales à caractère expérimental, avec une surveillance au long cours, afin de tester si de telles interventions peuvent réduire le taux de suicide chez le sous-groupe de détenus à risque.

Le Service correctionnel du Canada (SCC) a comme objectif constant d’améliorer les stratégies de prévention et d’intervention ciblant les délinquants qui ont des comportements suicidaires et d’automutilation. À cette fin, le SCC a élaboré un Cadre clinique pour l’identification, la gestion et l’’intervention pour les individus présentant une vulnérabilité au suicide ou à l’automutilation. En appui à la mise en œuvre du cadre clinique, le SCC mettra en œuvre un projet d’amélioration continue de la qualité. Cela permettra de mesurer les changements dans les processus et les résultats à la suite de la mise en œuvre, et on mettra l’accent sur l’amélioration soutenue et l’examen continu de la stratégie.

Parmi les pratiques exemplaires des Services de santé, on compte l’engagement à l’égard des initiatives continues d’amélioration de la qualité. La surveillance prévue de la mise en œuvre du cadre clinique s’inscrira dans une initiative d’amélioration de la qualité en vertu des normes sur l’agrément. Parmi les cibles, mentionnons les mesures des processus, comme le nombre de détenus évalués au moyen du nouveau cadre clinique; l’achèvement de plans de traitement et l’accès à un traitement; les résultats, comme les incidents de suicide, l’automutilation non suicidaire ou la surdose; et des améliorations dans les évaluations des besoins en matière de santé mentale.

Le cadre clinique comprend l’utilisation de plans de protection auprès de personnes qui présentent des vulnérabilités en matière de suicide et d’automutilation. La planification de la protection suppose l’élaboration proactive d’un plan permettant de repérer et de gérer les signes précoces de détresse et d’éviter qu’elle ne dégénère en crise. Avec la mise en œuvre du cadre clinique, le SCC sera en mesure d’évaluer si les plans de protection ont des répercussions sur le nombre, l’intensité et la durée des crises de suicide/d’automutilation.

Responsable : Secteur des services de santé

Collaborateur : Secteurs des opérations et des programmes correctionnels

Une mise à jour sur l’évaluation du cadre clinique est prévue pour décembre 2021.

Recommandation 4 : S’assurer que la nouvelle directive du SCC sur l’isolement préventif, qui prévoit que l’isolement ne soit utilisé que pour la plus courte période nécessaire et qui précise les groupes de détenus qui ne sont pas admissibles à l’isolement préventif, notamment ceux ayant une maladie mentale grave avec une déficience importante, est mise en application.

La promulgation de la Directive du commissaire (DC) 709 – Isolement préventif en août 2017 a supposé un certain nombre d’améliorations, y compris des groupes particuliers de détenus qui ne sont pas admissibles à l’isolement préventif, ainsi que les groupes supplémentaires qui ne sont pas admissibles, à moins de circonstances exceptionnelles.

À la suite de la promulgation de la DC 709, les détenus suivants n’étaient plus admissibles à l’isolement préventif, et leur surveillance était donc assurée dans le cadre de la politique du SCC pour préserver la vie et prévenir les blessures corporelles graves (DC 843) :

Les détenus(es) suivants(es) n’étaient plus admissibles à l’isolement préventif, sauf en cas de circonstances exceptionnelles, et l’admission ne pouvait pas dépasser le premier jour ouvrable (examen) :

Depuis le 30 novembre 2019, l’isolement préventif et disciplinaire n’existe plus au SCC en raison du projet de loi C 83 – Loi modifiant la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition et une autre Loi qui a reçu la sanction royale le 21 juin 2019. Le SCC a introduit des unités d’intervention structurée (UIS) pour les détenus qui ne peuvent être gérés de façon sécuritaire au sein de la population carcérale régulière. Les détenus qui résident dans une UIS se voient offrir des interventions structurées et des programmes adaptés à leurs besoins particuliers, un minimum de quatre heures par jour en dehors de leur cellule, y compris deux heures de contacts humains réels, et ils reçoivent la visite d’un professionnel de soins de santé quotidiennement. L’objectif est de faciliter le retour des détenus dans la population régulière le plus rapidement possible. De plus, un comité externe indépendant sera nommé pour examiner les cas de détenus transférés dans des UIS.

Responsable : Secteur des politiques

Collaborateur : Secteur des services de santé

Cette action est considérée comme terminée.

Recommandation 5 : Envisager la possibilité d’intégrer à son mandat d’enquête sur les incidents (i) l’inclusion des valeurs fondamentales du SCC en matière de dignité et de respect envers les détenus (ii) ainsi que des normes internationales, comme l’Ensemble des règles minima pour le traitement des détenus des Nations Unies, à titre de critères pertinents dans le cadre des enquêtes du SCC sur les suicides commis en isolement.

La Direction des enquêtes sur les incidents a chargé les comités d’enquête d’examiner et de faire ressortir toutes les questions liées aux valeurs fondamentales de dignité et de respect des détenus et les normes concernant le traitement des délinquants dans leurs rapports. Précisément, les membres des comités ont reçu la consigne d’examiner la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition (article 3), la Politique du SCC (DC 001– Cadre de la mission, des valeurs et de l’éthique du Service correctionnel du Canada), les valeurs fondamentales du SCC et les normes internationales appropriées, en tant que critères pertinents par rapport à leurs enquêtes. Par conséquent, les membres des comités doivent associer leurs constatations et faits à l’appui à ces éléments, y compris les principes fondamentaux de la Déclaration universelle des droits de l’homme et de la Loi canadienne sur les droits de la personne.

En ce qui a trait aux incidents qui surviennent en isolement, le SCC a apporté des changements importants à la politique sur l’isolement à la suite de l’introduction du projet de loi C 83 – Loi modifiant la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition et une autre Loi. Même si le projet de loi a apporté des changements importants au système correctionnel fédéral, y compris l’élimination de l’isolement, les comités d’enquête continueront d’étudier les valeurs et les normes susmentionnées à mesure que le SCC procédera à l’introduction de son nouveau modèle correctionnel et à l’utilisation d’unités d’intervention structurée (UIS) pour les détenus qui ne peuvent être gérés de façon sécuritaire au sein d’une population carcérale régulière.

Responsable : Sous-commissaire principal (Direction des enquêtes sur les incidents)

Collaborateur : Secteurs des opérations et des programmes correctionnels Secteur des services de santé

Cette action est considérée comme terminée.

Recommandation 6 : Tenir compte du risque de suicide accru, lors de l’isolement, des détenus qui ont été victimes de maltraitance et/ou qui ont tué une personne de leur entourage.

Le SCC a élaboré un Cadre clinique pour l’identification, la gestion et l’’intervention pour les individus présentant une vulnérabilité au suicide ou à l’automutilation qui adopte une approche de prévention pour recenser les personnes à risque de suicide, y compris les détenus qui ont des antécédents de mauvais traitements ou de maltraitance et/ou qui ont tué une personne de leur entourage. La théorie qui sous-tend le cadre clinique établit clairement un lien entre l’exposition passée à des événements douloureux et provocateurs et le risque futur de suicide. La violence envers les enfants et l’homicide d’un être cher sont des événements passés douloureux et provocateurs. En décembre 2019, le personnel de soins de santé a achevé une formation sur la façon de tenir compte de tels événements passés dans sa compréhension du risque de suicide. Précisément, ces événements sont considérés comme augmentant la capacité de suicide, une des principaux concepts théoriques du cadre clinique du SCC.

Depuis le 30 novembre 2019, l’isolement préventif et disciplinaire n’existe plus au SCC en raison du projet de loi C 83 – Loi modifiant la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition et une autre Loi qui a reçu la sanction royale le 21 juin 2019. Le SCC a introduit des unités d’intervention structurée (UIS) pour les détenus qui ne peuvent être gérés de façon sécuritaire au sein de la population carcérale régulière. Les détenus qui résident dans une UIS se voient offrir des interventions structurées et des programmes adaptés à leurs besoins particuliers, un minimum de quatre heures par jour en dehors de leur cellule, y compris deux heures de contacts humains réels, et ils reçoivent la visite d’un professionnel de soins de santé quotidiennement. De plus, dans les 24 heures suivant son transfèrement, le détenu est dirigé vers les Services de santé, qui évalueront son état de santé, y compris sa santé mentale. Cette évaluation, qui est par la suite effectuée tous les 14 jours, est suivie d’une évaluation de la santé mentale menée dans les 28 jours suivant le transfèrement dans une UIS. L’objectif est de faciliter le retour des détenus dans la population régulière le plus rapidement possible. De plus, un comité externe indépendant sera nommé pour examiner les cas de détenus transférés dans des UIS.

Responsable : Secteur des services de santé (Direction de la santé mentale)

Collaborateur : Secteurs des opérations et des programmes correctionnels

À la lumière de ce qui précède, cette action est considérée comme terminée.

Recommandation 7 : Que le SCC examine les effets potentiellement préjudiciables de ses stratégies de gestion du risque de suicide en ce qui a trait à la qualité de vie de la population d’environ 15 000 personnes qui sont incarcérées sous sa responsabilité.

Le SCC a chargé des éthiciens médicaux de l’Hôpital d’Ottawa d’effectuer un examen éthique de la DC 843 – Interventions pour préserver la vie et prévenir les blessures corporelles graves, la politique organisationnelle du SCC sur la gestion des comportements suicidaires et d’automutilation. Cet examen portait entre autres sur l’équilibre approprié entre le droit d’une personne compétente à l’autodétermination et la préservation organisationnelle du SCC du mandat de vie. Il a aussi examiné la façon d’optimiser la qualité de vie pour la population carcérale tout en veillant à atténuer les risques pour la préservation de la vie. Les parties internes (personnel et détenus) et externes ont fourni des commentaires relativement à cet examen. Comme nous l’avons mentionné à la recommandation no 1, l’amélioration des stratégies de prévention et d’intervention pour les délinquants ayant des comportements suicidaires et d’automutilation est un objectif continu pour le Service correctionnel du Canada (SCC). À cette fin, le SCC a élaboré un Cadre clinique pour l’identification, la gestion et l’’intervention pour les individus présentant une vulnérabilité au suicide ou à l’automutilation. On a examiné les modules de formation destinés au personnel des opérations et des interventions en mettant l’accent sur le principe de la mesure la moins restrictive et l’utilisation des plans de protection comme moyen de repérer les stratégies efficaces de désamorçage et des solutions de rechange à l’observation intensifiée. Les modules de formation examinés étaient les suivants :

Responsable : Secteur des services de santé

Collaborateur : Secteur des opérations et des programmes correctionnels (Direction de la sécurité)
Secteur des politiques (Direction de la recherche)
Services corporatifs (Services techniques – signes vitaux)

CASS : Décembre 2019 : La mise en œuvre du cadre clinique

CASC : Février 2019 : Évaluation de propositions en vue d’une solution technique<
Avril 2020 : Évaluation de deux validations de principe

En cours

Recommandation 8 : Que le SCC encourage un dialogue entre les administrateurs, le personnel de première ligne et les détenus pour tenir compte du cercle vicieux dans le cadre duquel les mesures prises en vue de la prévention du suicide mènent à une détérioration de la qualité de vie, ce qui augmente le risque de suicide.

Des parties internes (personnel et détenus) et externes ont fourni des commentaires sur un examen éthique de la DC 843 Interventions pour préserver la vie et prévenir les blessures corporelles graves, la politique organisationnelle du SCC sur la gestion des comportements suicidaires et d’automutilation. Cette revue a compris un examen de la façon d’optimiser la qualité de vie pour la population carcérale tout veillant à atténuer les risques concernant la préservation de la vie.

Le nouveau cadre clinique du SCC résultera en un plan d’intervention qui cible les besoins et les vulnérabilités relatifs au suicide et à l’automutilation. Le plan sera établi en collaboration avec le détenu. Dans le nouveau cadre clinique, l’intervention est conçue de manière large, et tout le personnel a un rôle à jouer dans le plan d’intervention contre le suicide et l’automutilation. La prévention du suicide et de l’automutilation est conçue comme un phénomène communautaire, où chacun contribue aux activités qui aident à réduire les types de douleur et de détresse agissant sur le désir de se suicider. Des documents d’information à l’intention du personnel et des entrepreneurs (p. ex. agents correctionnels, agents de programme, agents de libération conditionnelle) renforceront la façon dont leurs interactions courantes avec le détenu peuvent les aider à atteindre ces objectifs. Ces activités peuvent se compléter les unes les autres et créer une synergie aidant le client à trouver un sens à sa vie et à tisser des liens, et elles peuvent également répondre aux besoins et aux vulnérabilités du client qui maintiennent chez lui des idées suicidaires et des pensées d’automutilation.

L’ajout d’un nouveau module sur la sécurité active dans le cadre du perfectionnement continu des agents correctionnels (PCAC) pour 2018-2019 renforce davantage les stratégies de gestion des détenus. Le module a été élaboré pour maintenir l’accent sur les compétences en matière de communication et de désamorçage et les compétences liées au Modèle d’engagement et d’intervention (MEI). Cette formation comprend ce qui suit : un examen des lois et politiques connexes (y compris le MEI); un examen de la sécurité active, des patrouilles de sécurité et des dénombrements, et des styles et outils de communication; un examen du protocole sur les substances hautement toxiques (SHT); et une formation fondée sur des scénarios.

La sécurité active est une pratique qui favorise des interactions gratifiantes et constructives entre les délinquants et le personnel. On y arrive en augmentant l’attention envers des facteurs qui contribuent ou qui nuisent à un environnement sécuritaire. Des interactions respectueuses et bienveillantes entre les employés et les délinquants peuvent avoir une incidence positive sur la culture au sein de l’établissement et de la collectivité et l’améliorer. Ces interactions peuvent également permettre au personnel d’évaluer l’adaptation et la stabilité d’un délinquant.

Responsable : Secteur des services de santé

Collaborateur : Secteurs des opérations et des programmes correctionnels

À la lumière de ce qui précède, cette action est considérée comme terminée.

Recommandation 9 : Que le SCC utilise les questions du Questionnaire informatisé sur la toxicomanie (QIT) (par exemple, les questions PA6, PD4, ISU3 et PP18) afin de cerner les détenus qui sont à risque de consommer des opioïdes pendant leur incarcération.

Le SCC procédera à un examen des politiques pour établir la faisabilité d’intégrer des questions précises du Questionnaire informatisé sur la toxicomanie (QIT) intégrées dans le cadre de l’initiative de prévention durant le processus d’admission au sein de la Stratégie nationale d’interdiction des drogues et autres substances renouvelée (DC 585 – Stratégie nationale antidrogue).

Les éléments suivants seront examinés et modifiés, au besoin :

DC 585 – Stratégie nationale antidrogue;
DC 705‑6 – Planification correctionnelle et profil criminel; et
DC 710‑1 – Progrès par rapport au Plan correctionnel.

Responsable : Secteur des opérations et des programmes correctionnels (Division des opérations de réinsertion sociale)

Une mise à jour sera fournie d'ici le 30 novembre 2022.

Recommandation 10 : Que les enquêtes sur les incidents menées par le SCC permettent d’examiner les quatre piliers liés aux problèmes de toxicomanie afin d’éclairer les stratégies de prévention, de traitement, de réduction des méfaits et d’application de la loi.

La Direction des enquêtes sur les incidents (DEI) a adopté une nouvelle approche rehaussée sur l’analyse d’enquête afin d’examiner les incidents liés à des surdoses fatales et non fatales dans l’optique des quatre piliers de la prévention, de la réduction des méfaits, du traitement et de l’application de la loi. À ce jour, cette approche a été utilisée dans toutes les régions afin que l’on puisse mieux comprendre le contexte et l’environnement de l’établissement entourant les incidents liés à des surdoses. À l’aide de groupes de discussion et d’entrevues/questionnaires centrés sur les quatre piliers, le personnel des Enquêtes sur les incidents mobilise des employés en établissement et des détenus concernant les problèmes de toxicomanie au sein de l’établissement.

Dans le cadre de leur travail, les enquêteurs sur les incidents examinent couramment les soins, le traitement et la surveillance dont fait l’objet un délinquant et doivent formuler les recommandations appropriées, au besoin. Les recommandations faites par les enquêteurs influencent les changements, y compris les progrès du SCC au moment de réagir aux problèmes de toxicomanie au sein des établissements fédéraux. Précisément, à la suite de conclusions d’un comité d’enquête, le cadre stratégique du SCC entourant sa Stratégie nationale antidrogue (DC 585) fait l’objet d’une révision afin d’inclure les quatre piliers de la lutte contre la toxicomanie et d’orienter les stratégies de prévention, de traitement, de réduction des méfaits et d’application de la loi. La nouvelle politique présentera le cadre à quatre piliers des Mesures fédérales sur les opioïdes de Santé Canada et intégrera le centre d’intérêt de la Stratégie de contrôle des objets interdits du SCC afin de renforcer la Stratégie nationale d’interdiction des drogues et autres substances. Les quatre piliers des Mesures fédérales sur les opioïdes de Santé Canada, en ce qui concerne la Stratégie nationale d’interdiction des drogues et autres substances, sont renforcés dans le cadre des responsabilités du Comité d’interdiction des drogues et autres substances (CIDAS).

Responsable : Secteur du sous-commissaire principal (Direction des enquêtes sur les incidents)

Collaborateur : Secteur des opérations et des programmes correctionnels et Secteur des services de santé

Une mise à jour sera fournie d'ici le 30 novembre 2022.

Recommandation 11 : Que l’on favorise la participation des détenus dépendants aux opioïdes à un programme de prescription de méthadone ou de suboxone et que l’on analyse et réduise au minimum les contraintes existantes quant à l’accès à ces programmes.

En réponse aux besoins croissants, au cours des trois dernières années, le SCC a augmenté le nombre de personnes suivant un traitement par agonistes opioïdes (TAO) de 101.6 % entre 2016 (920) et 2019 (1855). Le SCC a introduit le programme de traitement à la méthadone il y a plus de 20 ans, et le TAO inclut actuellement la méthadone, des comprimés de buprénorphine-naloxone, un film de buprénorphine (introduit en 2018) et une forme injectable de buprénorphine à libération prolongée (introduite en juin 2019).

Le SCC continue d’explorer les façons de promouvoir et d’augmenter l’inscription de délinquants au TAO.

Responsable : Secteur des services de santé

Collaborateurs : Secteur des opérations et des programmes correctionnels (Division des opérations de réinsertion sociale en
établissement et Division des opérations de réinsertion sociale dans la collectivité)

Cette action est considérée comme terminée.

Recommandation 12 : Entreprendre une étude dans le but d’établir des indicateurs prédictifs concernant la consommation d’opioïdes par les détenus lors de leur incarcération.

La Direction de la recherche continuera de surveiller les incidents de surdose (y compris les substances concernées) et publiera un rapport ou une mise à jour pour les exercices 2017‑2018 et 2018‑2019. La direction continuera de noter les tendances dans les incidents de surdose et les profils des délinquants dans ce rapport, afin de donner suite à un rapport spécial d’envergure sur les surdoses de 2012‑2013 à 2016‑2017, qui a été publié en janvier 2019 (SR 18‑02, Incidents de surdose chez les délinquants sous responsabilité fédérale de 2012‑2013 à 2016‑2017).

Ces rapports sur les surdoses combinés aux recherches effectuées par la Direction sur les problèmes de mauvaise utilisation des substances fourniront un portrait robuste des indicateurs prédictifs concernant la consommation d’opioïdes par les détenus.

Responsable : Secteur des politiques (Direction de la recherche)

Cette action est considérée comme terminée, étant donné que la Direction de la recherche continuera de surveiller les surdoses dans l’avenir.

Recommandation 13 : Concevoir un instrument d’évaluation des troubles liés aux substances qui mettra en lien le niveau de dépendance à des substances précises.

Le SCC demandera à un de ses partenaires de recherche externe dans le cadre d’un protocole d’entente actuel d’entreprendre ce projet. La Direction de la recherche s’efforcera d’établir un accord d’échange de services à cette fin. Une fois qu’un accord sera négocié, le Secteur des services de santé sera consulté afin d’établir une approche, une méthodologie et des échéanciers. On devra s’attacher à la façon dont cette option élaborée se compare à l’échelle de gravité de la dépendance qui fait déjà partie du QIT. L’échelle de gravité de la dépendance à la drogue (SDS; Gossop et coll., 1995) est un outil servant à mesurer les aspects psychologiques liés à la dépendance aux drogues. Il permet de déterminer la consommation compulsive en mesurant le degré de fixation et d’abandon de la personne face à sa propre consommation de drogues.

Responsable : Secteur des politiques (Direction de la recherche)

Collaborateur : Secteur des services de santé

En cours

Recommandation 14 : Continuer de mener des études qui permettront de mieux comprendre le phénomène des surdoses en établissement et d’outiller le SCC en vue de les prévenir.

La Direction de la recherche continuera de surveiller les incidents de surdose (y compris les substances concernées) et publiera un rapport ou une mise à jour pour les exercices 2017‑2018 et 2018‑2019. La direction continuera de noter les tendances dans les incidents de surdose et les profils des délinquants dans ce rapport, afin de donner suite à un rapport spécial d’envergure sur les surdoses de 2012‑2013 à 2016‑2017, qui a été publié en janvier 2019 (SR 18‑02, Incidents de surdose chez les délinquants sous responsabilité fédérale, de 2012-2013 à 2016‑2017).

Responsable : Secteur des politiques (Direction de la recherche)

Collaborateur : Secteur des services de santé
Secteur du sous-commissaire principal (Direction des enquêtes des incidents)

Cette action est considérée comme terminée, étant donné que la Direction de la recherche continuera de surveiller les surdoses dans l’avenir.

Recommandation 15 : Que la politique du SCC relative aux enquêtes sur les incidents encourage les enquêteurs à aller au-delà de l’évaluation du respect de politiques précises et à souligner, dans une section réservée à cet effet dans leurs rapports, les conclusions et les recommandations concernant les pratiques inadéquates, les lacunes au chapitre des politiques et les problèmes sous-jacents.

La Direction des enquêtes sur les incidents (DEI) du SCC a révisé le format des rapports du Comité d’enquête (CE) afin d’inclure une section intitulée « Principaux éléments de non-conformité et problèmes sous-jacents ». Cette section permet aux enquêteurs de mettre l’accent et de se concentrer sur les problèmes qui étaient selon eux les plus importants en ce qui concerne l’incident faisant l’objet de l’enquête. Conformément à la Directive du commissaire (DC) 041 – Enquêtes sur les incidents, la section « principales questions » définit « des écarts dans les politiques ou problèmes sous-jacents qui appuient directement les recommandations, le cas échéant, et desquels le SCC peut apprendre pour prévenir des incidents semblables à l’avenir et pourquoi ».

Responsable : Secteur du sous-commissaire principal (Direction des enquêtes sur les incidents)

Cette action est considérée comme terminée.

Recommandation 16 : Que le cadre de référence des enquêtes portant sur un décès en établissement exige, dans les cas où l’enquête cerne de multiples problèmes graves de conformité avec les politiques, que les enquêteurs examinent les facteurs liés à l’environnement et aux opérations de l’établissement. Ces facteurs comprendraient des politiques, des plans et des procédures qui ont une incidence sur la santé et le respect dans le milieu de travail, tous les examens des lieux de travail ou toutes les évaluations des employés, les plaintes et les griefs présentés par les délinquants, ou tout autre signe avant-coureur qui aurait pu permettre de prévoir cet incident.

La Direction des enquêtes sur les incidents (DEI) met maintenant l’accent sur l’importance d’élaborer un mandat qui est propre aux circonstances individuelles d’un incident, et les rapports d’enquête comprennent une section qui examine le contexte entourant l’incident. Conformément aux nouvelles Lignes directrices sur la rédaction des rapports du Comité d’enquête (CE), la section « Contexte » des rapports d’enquête présente et analyse des facteurs liés à l’environnement et aux activités à l’unité opérationnelle, comme les suivants :

Responsable : Secteur du sous-commissaire principal (Direction des enquêtes sur les incidents)

Cette action est considérée comme terminée.

Recommandation 17 : Que le SCC mène une étude de recherche sur un modèle qui intègre les améliorations récentes apportées aux politiques et aux pratiques du SCC relatives à son engagement auprès des familles de délinquants qui décèdent en établissement, dans le but d’établir des pratiques exemplaires dans ce domaine.

Le SCC demandera à un de ses partenaires de recherche externes dans le cadre d’un protocole d’entente actuel d’entreprendre ce projet. La Direction de la recherche cherchera à établir un accord d’échange de services à cette fin. Une fois qu’un accord sera négocié, le Secteur des communications et de l’engagement sera consulté afin d’établir une approche, une méthodologie et des échéanciers.

Responsable : Secteur des politiques (Direction de la recherche)

Collaborateur : Secteur des communications et de l’engagement

En cours

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2022-10-31