Recommandations à jour sur l’utilisation des vaccins contre le zona

Une déclaration d'un comité consultatif (DCC)
Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI)

Table des matières

• Préambule
• Sommaire de l'information contenue dans la présente déclaration du CCNI
• I. Introduction
• II. Méthodologie
• III. Épidémiologie
• IV. Vaccin
• V. Économie
• VI. Recommandations
• VII. Priorités en matière de recherche
• VIII. Enjeux en matière de surveillance
• Tableaux
• Liste des abréviations
• Remerciements
• Annexes
• Références

Préambule

Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) donne à l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) des conseils continus et à jour liés à l'immunisation dans le domaine de la médecine, des sciences et de la santé publique.

En plus de la prise en compte du fardeau associé aux maladies et des caractéristiques vaccinales, l'ASPC a élargi le mandat du CCNI pour lui permettre d'inclure l'étude systématique des facteurs liés aux programmes dans la formulation de ses recommandations axées sur des données probantes. Cette initiative devrait aider le CCNI à prendre des décisions en temps opportun en ce qui a trait aux programmes de vaccination financés publiquement à échelle provinciale et territoriale.

Les nouveaux facteurs que le CCNI devra examiner de façon systématique sont les suivants : économie, équité, éthique, acceptabilité et faisabilité. Au cours des années à venir, le CCNI s'emploiera à peaufiner ses approches méthodologiques dans le but de tenir compte de ces facteurs. Ce ne seront pas toutes ses déclarations qui exigeront une analyse appronfondie de l'ensemble des facteurs programmatiques. Mais au fur et à mesure de la mise en œuvre de son mandat élargi, le CCNI produira des déclarations choisies qui incluront divers degrés d'analyses visant les programmes de santé publique.

L'ASPC confirme que les conseils et les recommandations figurant dans la présente déclaration reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes et diffuse ce document à des fins d'information. Les vaccinateurs doivent également connaître le contenu de la monographie de produit applicable. Les recommandations d'utilisation et les autres renseignements qui figurent dans le présent document peuvent différer du contenu de la monographie de produit rédigée par le fabricant du vaccin au Canada. Les fabricants ont fait homologuer les vaccins et ont démontré leur innocuité et leur efficacité lorsqu'ils sont utilisés conformément à la monographie de produit uniquement. Les membres du CCNI et les agents de liaison doivent se conformer à la politique de l'ASPC régissant les conflits d'intérêts, notamment déclarer chaque année les conflits d'intérêts possibles.

Sommaire de l'information contenue dans la présente déclaration du CCNI

Les faits saillants suivants font ressortir l'information importante pour les vaccinateurs. Veuillez consulter le reste de la Déclaration pour obtenir plus de précisions.

Quoi

Maladie de l'herpès zoster

• Une infection primaire par le virus varicelle-zona (VVZ) cause la varicelle, tandis qu'une infection réactivée entraîne l'herpès zoster (zona). Le zona se caractérise par une douleur neuropathique et une éruption dermatologique vésiculaire.
• La réactivation du VVZ se produit lorsque la réponse immunitaire cellulaire est réduite en raison du vieillissement ou d'une immunosuppression. Le zona est le plus souvent observé chez les adultes plus âgés (avec une incidence considérablement plus élevée chez les 50 ans et plus) et les personnes immunodéprimées.
• La névralgie post-zostérienne (NPZ) peut s'avérer débilitante et représente la complication la plus courante du zona. De façon similaire à l'incidence du zona et au taux d'hospitalisation connexe, le risque de développer la NPZ parmi les cas de zona augmente considérablement avec l'âge.

Vaccins contre le zona

• Deux vaccins contre le zona sont actuellement autorisés pour utilisation au Canada chez les individus immunocompétents de 50 ans et plus. L'utilisation d'un vaccin à virus vivant atténué, Zostavax^MD II (vaccin à virus vivant contre le zona [VVVCZ]), est autorisée depuis 2008. L'utilisation d'un vaccin à sous-unités recombinant, Shingrix^MD (vaccin recombinant contre le zona, [VRZ]), a été autorisée en octobre 2017. Les deux vaccins se sont avérés sûrs et immunogènes, en plus de réduire l'incidence du zona et de la NPZ.
• L'efficacité du vaccin (EV) contre le zona diminue en fonction de l'âge et au fil du temps avec le VVVCZ, tandis que l'EV du VRZ demeure élevée et semble diminuer plus lentement que l'EV du VVVCZ, et ce, chez tous les groupes d'âge.
  • L'EV du VRZ dans les incidents de zona et de NPZ observés au cours des 3 années suivant l'immunisation semble être deux fois plus importante que celle du VVVCZ.
  • L'EV du VRZ dans les incidents de zona observés au cours des 4 années suivant l'immunisation demeure la même dans l'ensemble, sans diminution considérable constatée au fil du temps; en comparaison, un important déclin de la protection a été observé au cours de l'année suivant l'immunisation avec le VVVCZ.
  • Les différences observées dans l'EV contre les incidents de zona ne sont pas importantes à travers les différents groupes d'âge durant les quatre années suivant le VRZ; en comparaison, le VVVCZ est considérablement moins efficace chez les adultes de plus de 70 ans par rapport aux adultes de 50 à 59 ans.
• En raison de l'adjuvant présent dans le VRZ, lequel entraîne une importante réponse immunitaire dans les cellules pour compenser le déclin immunitaire naturel associé au vieillissement, ce vaccin s'avère plus réactogène que le VVVCZ.
• Les deux vaccins sont rentables chez les adultes de 50 ans et plus par rapport à l'absence de vaccination, en particulier chez les adultes de 65 à 79 ans. Le VRZ est plus rentable que le VVVCZ.

Qui

Le CCNI présente les recommandations ci-après relativement au processus décisionnel au niveau des programmes de santé publique et au niveau individuel. (Bien que dans cette déclaration, les recommandations sont essentiellement les mêmes pour les deux niveaux du processus décisionnel, la justification et le contexte sont quelque peu différents.)

Pour ce qui est du processus décisionnel au niveau des programmes de santé publique^{Note de bas de page *}, le CCNI recommande ce qui suit :

1. On devrait offrir le VRZ aux populations de 50 ans et plus qui ne présentent pas de contre-indication. (Fortement recommandé par le CCNI, données probantes de catégorie A)
2. On devrait offrir le VRZ aux populations de 50 ans et plus qui ont par le passé reçu le VVVCZ et qui ne présentent pas de contre-indications. (Fortement recommandé par le CCNI, données probantes de catégorie A)
   1. On peut envisager la revaccination par l'administration de deux doses du VRZ au moins un an après l'administration du VVVCZ (Recommandation discrétionnaire du CCNI, données probantes de catégorie I)
3. On devrait offrir le VRZ aux populations de 50 ans et plus qui ontdes antécédents de zona et qui ne présentent pas de contre-indication. (Fortement recommandé par le CCNI, données probantes de catégorie B)
   1. On peut envisager la vaccination par l'administration de deux doses du VRZ au moins un an après le dernierépisode de zona (Recommandation discrétionnaire du CCNI, données probantes de catégorie I)
4. On peut envisager l'administration du VVVCZ aux personnes immunocompétentes de 50 ans et plus qui ne présentent pas de contre-indication lorsque le VRZ est contre-indiqué, s'il est impossible à obtenir ou lorqu'il est trop cher. (Recommandation discrétionnaire du CCNI, données probantes de catégorie A)
5. On peut envisager l'administration du VRZ (et non le VVVCZ) aux personnes immunodéprimées de 50 ans et plus, selon une évaluation individuelle. (Recommandation discrétionnaire du CCNI, données probantes de catégorie I). Le CCNI surveillera les résultats des essais en cours chez les personnes immunodéprimées et réévaluera ses recommandations lorsqu'ils seront disponibles.

Pour ce qui est du processus décisionnel au niveau individuel^{Note de bas de page **}, le CCNI recommande ce qui suit :

1. On devrait offrir le VRZ aux personnes de 50 ans et plus qui ne présentent pas de contre-indication. (Fortement recommandé par le CCNI, données probantes de catégorie A)
2. On devrait offrir le VRZ aux personnes de 50 ans et plus qui ont par le passé reçu le VVVCZ et qui ne présentent pas de contre-indication. (Fortement recommandé par le CCNI, données probantes de catégorie A)
   1. On peut envisager la revaccination par l'administration de deux doses du VRZ au moins un an après l'administration du VVVCZ (Recommandation discrétionnaire du CCNI, données probantes de catégorie I)
3. On devrait offrir le VRZ aux personnes de 50 ans et plus qui ont des antécédents de zona et qui ne présentent pas de contre-indication. (Fortement recommandé par le CCNI, données probantes de catégorie B)
   1. On peut envisager l'administration de deux doses du VRZ au moins un an après le dernier épisode de zona (Recommandation discrétionnaire du CCNI, données probantes de catégorie I)
4. On peut envisager l'administration du VVVCZ aux personnes immunocompétentes de 50 ans et plus qui ne présentent pas de contre-indication lorsque le VRZ est contre-indiqué non disponibleou inaccessible. (Recommandation discrétionnaire du CCNI, données probantes de catégorie A)
5. On peut envisager l'administration du VRZ (et non le VVVCZ) aux personnes immunodéprimées de 50 ans et plus, selon une évaluation individuelle des avantages par rapport aux risques. (Recommandation discrétionnaire du du CCNI, données probantes de catégorie I). Le CCNI assurera le suivi des résultats pour les essais en cours chez les personnes immunodéprimées et réévaluera ses recommandations au fur et à mesure de l'évolution des données probantes.

Comment

VRZ

• Le VRZ est administré par voie intramusculaire en deux doses prévues à 2 et 6 mois d'intervalle. Afin d'améliorer l'adhérence à la 2e dose (p. ex., au moyen de l'administration simultanée avec un autre vaccin), on peut envisager l'administration à 0 et 12 mois selon les données probantes appuyant un profil de sûreté acceptable et une solide réponse immunitaire anti-gE.
• Le VRZ est contre-indiqué chez les personnes démontrant une hypersensibilité connue à tout composant vaccinal. On ne possède que des données limitées sur les personnes immunodéprimées et aucune donnée chez les femmes enceintes ou qui allaitent; par conséquent, le VRZ devrait être utilisé avec précaution pour ces groupes à l'heure actuelle.
• En général, les vaccins inactivés peuvent être administrés de manière concomitante pendant ou à tout moment avant ou après tout autre vaccin inactivé ou vaccin à virus vivant offrant une protection contre une maladie différente. Pour les injections parentérales concomitantes, il faut utiliser différents points d'injection ainsi que des aiguilles et des seringues distinctes. Le VRZ peut être administré au même moment que le vaccin sans adjuvant contre la grippe saisonnière. Les études sur l'administration concomitante du vaccin antipneumococcique 23-valent polysaccharidique (Pneu-P-23) et de Boostrix^MD (tétanos, faible concentration de diphtérie et vaccin anticoquelucheux acellulaire; dcaT) se poursuivent. Les études sur l'administration concomitante du vaccin avec adjuvant contre la grippe saisonnière (Fluad^MD) n'ont pas encore été menées.

VVVCZ

• Le VVVCZ est administré par voie sous-cutanée en une seule dose.
• Le VVVCZ est un vaccin à virus vivant et est donc contre-indiqué pour les personnes enceintes ou immunodéprimées. Il est également contre-indiqué chez les personnes démontrant une hypersensibilité connue à tout composant vaccinal. La décision d'administrer ce vaccin chez les femmes qui allaitent doit être fait avec précaution.
• En général, les vaccins à virus vivant administrés par voie parentérale peuvent être utilisés de manière concomitante avec d'autres vaccins. Pour les injections parentérales concomitantes, il faut utiliser différents endroits ainsi que des aiguilles et des seringues distinctes. S'ils ne sont pas administrés de manière concomitante, un minimum de 4 semaines d'intervalle doit être maintenu entre deux vaccins parentéraux à virus vivant. Le VVVCZ peut être administré en même temps que le Pneu-P-23 car n'y a aucune réduction de l'efficacité ni augmentation des événements indésirables (EI), Aucune préoccupation en matière de sûreté ni interférence avec les réponses immunitaires n'a été relevée suivant l'administration concurrente d'un vaccin inactivé contre la grippe.

Pourquoi

• Le zona est douloureux et peut entraîner de graves complications, y compris des douleurs névralgiques persistantes.
• L'incidence et la gravité du zona et de ses complications augmentent avec l'âge.
• Près d'un Canadien sur trois développera une forme de zona au cours de sa vie.
• Les vaccins sont sûrs, immunogènes, efficaces et rentables pour prévenir le zona et la NPZ.

I. Introduction

I.1 Objectif de la présente déclaration

La nécessité d'une déclaration à jour du Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) sur l'utilisation des vaccins contre l'herpès zoster (zona) découle de données probantes relatives à l'autorisation d'un nouveau vaccin à sous-unités, recombinant contre le zona (VRZ), Shingrix^MD, lequel est recommandé pour prévenir le zona chez les personnes de 50 ans et plus. La présente déclaration vise avant tout à examiner les données probantes actuelles et à élaborer des lignes directrices sur l'utilisation de Shingrix^MD, en plus de déterminer si l'on devrait offrir le vaccin à virus vivant contre le zona (VVVCZ) précédemment autorisé, Zostavax^MD II et/ou le VRZ récemment apprové aux Canadiens de 50 ans et plus :

• au niveau de la population, dans le cadre de programmes d'immunisation financés publiquement;
• au niveau individuel, aux personnes souhaitant prévenir le zona ou par les cliniciens qui souhaitent conseiller à certains patients de se protéger du zona au moyen de vaccins qui ne sont peut-être pas actuellement offerts dans le cadre des programmes d'immunisation de la santé publique.

Les questions précises examinées à l'appui de l'objectif comprennent les suivantes :

• Le VRZ (par rapport à un placebo et au VVVCZ) est-il immunogène, efficace, sûr et rentable?
• À quels groupes d'âge devrait-on offrir les vaccins contre le zona?
• Quels sont les mérites relatifs du VRZ par rapport au VVVCZ?
• Le VRZ devrait-il être offert à ceux qui ont précédemment reçu le VVVCZ? Si on l'offre, quel devrait être l'intervalle entre les doses?
• Devrait-on offrir le VRZ à ceux qui ont des antécédents de zona? Si on décide de l'offrir, quel devrait être l'intervalle entre l'épisode de zona et la vaccination?

Le CCNI examinera les données probantes sur les vaccins contre le zona chez les personnes immunodéprimées dans une autre déclaration du comité consultatif. Des études sur l'immunogénicité, l'innocuité et l'efficacité du VRZ chez divers groupes de personnes immunodéprimées de18 ans et plus étaient toujours en cours au moment des délibérations du CCNI. Bien que l'utilisation du VRZ ne soit pas contre-indiquée chez les personnes immunodéprimées, aucune indication n'a été diffusée sur l'utilisation du VRZ chez les personnes de moins de 50 ans au Canada, et on ne dispose que de données probantes limitées chez les personnes immunodéprimées à l'heure actuelle. Des données probantes préliminaires non examinées par des pairs et présentés dans les résumés de certaines conférences sur le VRZ dans certains groupes de personnes immunodéprimées suggèrent qu'il n'y a aucune préoccupation importante concernant l'innocuité ou l'immunogénicité du vaccin. Le CCNI continuera d'examiner les données probantes au fur et à mesure de leur évolution et réévaluera ses recommandations.

I.2 Aperçu des recommandations reposant sur les données probantes concernant l'utilisation des vaccins contre le zona dans la présente déclaration

Selon les données probantes examinées et résumées dans la présente déclaration de son comité consultatif, le CCNI fera les recommandations suivantes relativement à l'utilisation du VVVCZ recommandé par le passé et du VRZ récemment autorisé au niveau de la population (Tableau 1) et au niveau individuel (Tableau 2). (Bien que dans cette déclaration les recommandations sont essentiellement les mêmes pour les deux niveaux du processus décisionnel, la justification et le contexte sont quelque peu différents.)

(Veuillez noter :

• Une forte recommandation s'applique à la majeure partie de la population et devrait être suivie, à moins que l'on puisse justifier de manière claire et convaincante l'adoption d'une autre approche.
• Dans certains cas, on peut envisager d'offrir une recommandation discrétionnaire pour des populations spécifiques et certaines personnes en particulier. D'autres approches peuvent s'avérer acceptables.

Veuillez consulter le Tableau 11 pour obtenir une explication plus détaillée de la force des recommandations du CCNI et de la catégorie de l'ensemble des données probantes.)

Tableau 1 : Résumé des recommandations de 2018 du CCNI concernant l'utilisation des vaccins contre le zona relativement au processus décisionnel au niveau des programmes de santé publique (c.-à-d. les provinces et les territoires prenant des décisions concernant les programmes d'immunisation financés publiquement)^{Note *}

Recommandation du CCNI (Force de la recommandation)	Cote de qualité des données probantes à l'appui de la recommandation
VRZ
1. Le CCNI recommande d'offrir le VRZ aux populations de 50 ans et plus qui ne présentent pas de contre-indication. (Fortement recommandé par le CCNI)	Le CCNI conclut qu'il existe de bonnes données probantes pour recommander une immunisation. (Données probantes de catégorie A)
2. Le CCNI recommande d'offrir le VRZ aux populations de 50 ans et plus qui ont déjà reçu le VVVCZ et qui ne présentent pas de contre-indication. (Fortement recommandé par le CCNI)	Le CCNI conclut qu'il existe de bonnes données probantes pour recommander une immunisation. (Données probantes de catégorie A)
2a. Chez les adultes de 50 ans et plus qui ont déjà reçu le VVVCZ, le CCNI recommande d'envisager une revaccination par deux doses du VRZ au moins un an après l'administration du VVVCZ. (Recommandation discrétionnaire du CCNI; selon l'opinion d'experts.)	Le CCNI conclut que les données probantes sont insuffisantes pour formuler une recommendation sur l'intervalle entre l'administration du VVVCZ et celle du VRZ. (Données probantes de catégorie I)
3. Le CCNI recommande d'offrir le VRZ aux populations de 50 ans et plus qui ont des antécédents de zona et qui ne présentent pas de contre-indication. (Fortement recommandé par le CCNI)	Le CCNI conclut qu'il existe desdonnées probantes passables pour recommander une immunisation. (Données probantes de catégorie B)
3a. Le CCNI recommande pour les adultes de 50 ans et plus ayant déjà contracté le zona d'attendre au moins un an après leur épisode pour une vaccination par deux doses du VRZ. (Recommandation discrétionnaire du CCNI; selon l'opinion d'experts.)	Le CCNI conclut que les données probantes sont insuffisantes pour recommander un intervalle entre un épisode antérieur de zona et l'administration du VRZ. (Données probantes de catégorie I)
VVVCZ
4. Le CCNI recommande d'envisager, l'administration du VVVCZ aux populations de 50 ans et plus qui sont immunocompétentes et qui ne présentent pas de contre-indication, dans les cas où le VRZ est contre-indiqué, s'il est n'est pas disponible. (Recommandation discrétionnaire du CCNI.)	Le CCNI conclut qu'il existe de bonnes données probantes pour recommander une immunisation. (Données probantes de catégorie A)
VRZ par rapport au VVVCZ pour les personnes immunodéprimées
5. Le CCNI recommande d'envisager, au cas par cas, l'administration du VRZ (et non le VVVCZ) chez les adultes immunodéprimées de 50 ans et plus. (Recommandation discrétionnaire du CCNI, selon l'opinion l'experts.) Le CCNI examinera les données probantes au fur et à mesure de leur évolution et réévaluera ses recommandations.	Le CCNI conclut que les données probantes sont insuffisantes actuellement pour recommander une immunisation. (Preuve de catégorie I.)
Note * À la lumière de ces recommandations, les provinces et les territoires peuvent tenir compte d'autres facteurs opérationnels (p. ex., les programmes d'immunisation, les ressources) et voudront peut-être examiner les différences entre les groupes d'âge (p. ex., en ce qui concerne l'épidémiologie et le RCE) décrits dans le Tableau 10 des options de gestion, si l'établissement de l'ordre de priorité des programmes d'immunisation ciblés est requis pour la mise en œuvre. Return to Note * referrer

Tableau 2 : Résumé des recommandations de 2018 du CCNI sur l'utilisation des vaccins contre le zona visant la prise de décision à l'échelle individuelle
(c.-à-d. les personnes souhaitant prévenir le zona ou les cliniciens qui souhaitent conseiller à certains patients de se protéger du zona au moyen de vaccins qui ne sont peut-être pas actuellement offerts dans le cadre des programmes d'immunisation de santé publique) ^{Note **}

Recommandation du CCNI (Force de la recommandation)	Cote de qualité de la données probantes à l'appui de la recommandation
VRZ
1. Le CCNI recommande d'offrir le VRZ aux personnes de 50 ans et plus qui ne présentent pas de contre-indication. (Fortement recommandé par le CCNI)	Le CCNI conclut qu'il existe de bonnes données probantes sont bonnes pour recommander une immunisation. (Données probantes de catégorie A)
2. Le CCNI recommande que le VRZ soit offert aux personnes de 50 ans et plus qui ont déjà reçu le VVVCZ et qui ne présentent pas de contre-indication. (Fortement recommandé par le CCNI)	Le CCNI conclut qu'il existe de bonnes données probantes pour recommander une immunisation. (Données probantes de catégorie A)
2a. Le CCNI recommande pour les adultes de 50 ans et plus qui ont déjà reçu le VVVCZ d'attendre un intervalle d'au moins un an avant une revaccination par deux doses du VRZ. (Recommandation discrétionnaire du CCNI; selon l'opinion d'experts.)	Le CCNI conclut que les données probantes sont insuffisantes pour recommander un intervalle entre l'administration du VVVCZ et du VRZ. (Données probantes de catégorie I)
3. Le CCNI recommande que le VRZ soit offert aux personnes de 50 ans et plus ayant des antécédents de zona et qui ne présentent pas de contre-indication. (Fortement recommandé par le CCNI)	Le CCNI conclut qu'il existe des données probanets passables pour recommander une immunisation. (Données probantes de catégorie B)
3a. Le CCNI recommande pour les adultes de 50 ans et plus ayant des antécédents de zona d'attendre un intervalle d'au moins un an avant une vaccination par deux doses du VRZ. (Recommandation discrétionnaire du CCNI; selon l'opinion d'experts.).	Le CCNI conclut que les données probantes sont insuffisantes pour recommander un intervalle entre un épisode antérieur de zona et l'administration du VRZ. (Données probantes de catégorie I)
VVVCZ
4. Le CCNI recommande d'envisager l'administration du VVVCZ aux les personnes immunocompétentes de 50 ans et plus qui ne présentent pas de contre-indication, lorsque le VRZ est contre-indiqué ou s'il n'est pas disponible. (Recommandation discrétionnaire du CCNI.)	Le CCNI conclut qu'il existe de bonnes données probantes pour recommander une immunisation. (Données probantes de catégorie A)
VRZ par rapport au VVVCZ pour les personnes immunodéprimées
5. Le CCNI recommande d'envisager, au cas par car, l'administration du le VRZ (et non le VVVCZ) chez les personnes immunodéprimées de 50 ans et plus, selon une évaluation individuelle des avantages par rapport aux risques. (Recommandation discrétionnaire du CCNI, selon l'opinion l'experts.) Le CCNI examinera les données probantes au fur et à mesure de leur évolution et réévaluera ses recommandations.	Le CCNI conclut que les données probantes sont actuellement insuffisantes pour recommander une immunisation. (Données probantes de catégorie I)
Note ** À la lumière de ces recommandations, les personnes ou les cliniciens peuvent vouloir examiner les points de décisions décrits dans le Tableau 9 des options de gestion. Return to Note ** referrer

Aucune étude sur le VRZ n'a été menée auprès des personnes ayant des antécédents de zona ophtalmique (ZO)^{Note de bas de page 1} .

I.3 Renseignements généraux sur les vaccins contre le zona, les programmes d'immunisation et les recommandations au Canada

Au Canada, un VVVCZ en vue d'une utilisation chez les personnes de 60 ans et plus a été autorisé initialement par la Direction des produits biologiques et thérapies génétiques de Santé Canada en août 2008, et a été autorisé en mai 2011 pour une utilisation chez les personnes de 50 ans et plus. En 2008, seul un produit stable au congélateur (Zostavax^MD) était disponible; toutefois, en 2011, un produit stable au réfrigérateur (Zostavax^MD II) l'a remplacé.

En 2010, le CCNI a publié une déclaration du comité consultatif recommandant le seul vaccin disponible à ce moment (VVVCZ) pour la prévention du zona et de ses complications chez les personnes de 60 ans et plus, qui ne présentent pas de contre-indication (p. ex., personne immunodéprimée). Cette recommation était basée sur des données probantes que le comité jugeait être de bonne qualité.. En 2014, le CCNI a publié une mise à jour de la déclaration du comité consultatif recommandant que l'on puisse utiliser le vaccin chez les patients de 50 à 59 ans en se fondant sur de bonnes données probantes. (Cette recommandation n'a pas changé depuis la déclaration précédente, mais la catégorie de données probantes a été mise à niveau, puisque l'on a ensuite démontré que le vaccin était sûr et efficace pour ce groupe d'âge. Toutefois, puisque la durée de la protection du vaccin était inconnue au-delà des cinq premières années, on ne savait pas avec certitude si la vaccination à un âge plus jeune offrirait une protection continue aux âges plus avancés lorsque l'incidence du zona est la plus élevée.) Dans les recommandations de 2014, le CCNI est également arrivé à la conclusion qu'il n'y avait pas assez de données probantes pour recommander ou rejeter l'administration du vaccin contre le zona chez les personnes ayant été atteintes de ZO par le passé. Bien que la causalité ait été difficile à déterminer, des cas de ZO ont été signalés après l'administration du vaccin contre le zona.

Les recommandations du CCNI dans les déclarations du comité consultatif de 2010 et de 2014 sur le vaccin contre le zona dont l'utilisation a été autorisée au Canada à l'époque (VVVCZ) sont résumées dans le Tableau 3.

Tableau 3 : Résumé des recommandations du CCNI sur l'utilisation du VVVCZ en 2010 et en 2014

Scénarios populationnels	Recommandations du CCNI de 2010	Recommandations du CCNI de 2014
60 ans et plus	Recommandé (données probantes de catégorie A)	Recommandé (données probantes de catégorie A)
De 50 à 59 ans	Peut être utilisé (données probantes de catégorie B)	Peut être utilisé (données probantes de catégorie A)
Épisode précédent de zona	Non recommandé (données probantes de catégorie I)	Peut être administré (catégorie B) au moins un an après (opinion d'experts) – 2014
Épisode précédent de ZO		Non recommandé (données probantes de catégorie I)
Antécédents consignés de varicelle ou infection antérieure par la varicelle	Recommandé (données probantes de catégorie A)
Personne immunodéprimée
– VIH, après une greffe d'organe ou une transplantation de cellules souches hématopoïétiques, ou chez les personnes recevant une dose élevée de corticostéroïdes, une chimiothérapie ou des médicaments affaiblissant le système immunitaire.		Non recommandé (données probantes de catégorie I)
– Faible dose de médicaments immunodépresseurs ou d'anti-TNF, au cas par cas		Peut être administré (données probantes de catégorie B)
Co-administration
– Avec vaccin antigrippal trivalent inactivé (VTI)	À un différent point d'injection, recommandé (données probantes de catégorie A)
– Avec Pneumo-23	Avec au moins 4 semaines d'intervalle, recommandé (données probantes de catégorie B)	Utilisé de manière concomitante à un différent point d'injection (données probantes de catégorie A)

En mai 2014, le Comité canadien d'immunisation a recommandé d'offrir le VVVCZ de manière systématique aux adultes immunocompétents de 60 à 65 ans et plus qui ne présentent pas de contre-indication. Cette recommandation considérait l'épidémiologie du virus varicelle-zona, les caractéristiques du vaccin contre le zona, une analyse des modèles et de l'économie de la maladie ainsi que la faisabilité et l'acceptation des programmes d'immunisation contre le zona ^{Note de bas de page 2} .

Le vaccin à virus vivant atténué contre le zona était disponible à l'achat privé; toutefois, jusqu'à tout récemment, aucun programme d'immunisation financé publiquement n'était offert au Canada. En septembre 2016, l'Ontario a été le premier gouvernement à offrir le vaccin contre le zona dans le cadre d'un programme financé publiquement à des personnes de 65 à 70 ans.

En octobre 2017, l'utilisation du VRZ contenant la glycoprotéine E du VVZ et le système adjuvant AS01_B a été autorisée au Canada.

Le zona n'est pas une maladie à déclaration obligatoire au Canada, et aucun objectif national n'est présentement établi pour réduire la maladie ou établir des cibles concernant la couverture vaccinale contre cette maladie évitable par la vaccination.

I.4 Renseignements généraux sur les vaccins contre le zona, programmes d'immunisation et recommandations à l'échelle mondiale

L'utilisation du VVVCZ a été autorisée pour prévenir le zona aux États-Unis (É.-U.) en 2006 et a été recommandée par l'Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) en 2008 chez les adultes immunocompétents de 60 ans et plus^{Note de bas de page 3} .

En 2006, l'Agence européenne des médicaments (EMA) a émis une autorisation de commercialisation en ce qui concerne le VVVCZ aux fins de vaccination systématique chez les personnes de 60 ans et plus^{Note de bas de page 4} , et a étendu sa recommandation de sorte à englober les personnes de 50 ans et plus en 2007 ^{Note de bas de page 5} . À partir de 2013, le National Health Service (NHS)^{Note de bas de page 6} britannique a commencé à offrir le VVVCZ aux personnes de 70 à 79 ans.

Actuellement, l'utilisation du nouveau VRZ est autorisée au Canada, aux É.-U, en Europe et au Japon. Le 25 octobre 2017, l'ACIP a recommandé de favoriser l'utilisation du VRZ par rapport au VVVCZ chez les adultes immunocompétents de 50 ans et plus, y compris ceux qui avaient précédemment reçu le VVVCZ. L'ACIP n'a toujours pas formulé de recommandation particulière concernant l'utilisation du VRZ chez les personnes immunodéprimées. Le VVVCZ demeure un vaccin recommandé pour prévenir le zona chez les adultes immunocompétents de 60 ans et plus aux É.-U. ^{Note de bas de page 7} .

II. Méthodologie

En bref, voici les étapes générales de la préparation d'une déclaration du comité consultatif du CCNI :

1. La synthèse des connaissances (collecte et résumé d'études individuelles, détermination du niveau [c.-à-d. conception de l'étude] et qualité des données probantes – résumés dans les tableaux sommaires des données probantes en annexe).
2. La synthèse de l'ensemble de données probantes sur les avantages et les effets néfastes et considérant la qualité des données probantes et l'ampleur des effets observés.
3. La transposition des données probantes en une recommandation.

De plus amples renseignements sur la méthodologie normalisée du CCNI reposant sur les données probantes sont disponibles.

Dans le cadre de cette déclaration du comité consultatif, le CCNI a examiné les principales questions lors de l'examen des données probantes, comme l'a proposé le groupe de travail sur le zona (GTZ), y compris les facteurs tels que le fardeau associé à la maladie à prévenir et les populations cibles; l'innocuité, l'immunogénicité ainsi que les efficacités potentielle et réelle des vaccins contre le zona; les calendriers de vaccination, l'économie et les autres aspects de la stratégie globale d'immunisation. Dans le cadre de la présente déclaration, des stratégies distinctes ont été adoptées afin de rassembler les données probantes sur les caractéristiques du vaccin, le fardeau associé à la maladie et les facteurs programmatiques liés aux vaccins contre le zona, lesquels ont ensuite été intégrés à un résumé global des connaissances par des employés techniques de l'ASPC (SI, MT, OB, KE, MD, SDB) et le contractant JH embauché dans le cadre d'un contrat sous la supervision du GTZ.

• Afin d'évaluer le fardeau associé à la maladie, les principaux documents ont été résumés par le MD dans la section de l'épidémiologie et ont été complémentés par les figures du MB reposant sur les données administratives tirées de plusieurs administrations canadiennes. Il n'y a actuellement aucun programme de surveillance en place au Canada permettant de surveiller les incidences de zona, de NPZ ou du zona ophtalmique.
• Afin d'évaluer l'efficacité et l'innocuité du vaccin, une collaboration a été entreprise entre l'ASPC et le Réseau sur l'innocuité et l'efficacité des médicaments (RIEM) des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC). Au sein du RIEM, le Groupe des méthodes et des applications de comparaisons indirectes (GMACI) a mené un examen systématique des études publiées et non publiées sur l'innocuité et l'efficacité du VVVCZ et du VRZ.
  • Le GTZ a fourni une rétroaction et des directives sur les critères d'admissibilité des études, ainsi qu'ils sont définis par le cadre de la Population, des Interventions, des Comparateurs, des Résultats et des Études (PICOS) (P – adultes de 50 ans et plus, I – vaccins contre le zona, C – simulacre [ou vaccin placebo], aucun traitement ou un autre vaccin contre le zona, O – efficacité et innocuité du vaccin et qualité de vie, S – essais cliniques randomisés (ECR) et études non randomisées) ainsi que la stratégie de recherche documentaire. Cette stratégie, élaborée par un bibliothécaire (EC), a été examinée par un pair bibliothécaire (JM) à l'aide de la liste de vérification de l'examen des stratégies de recherche électronique par les pairs (PRESS). MEDLINE, EMBASE et la Bibliothèque Cochrane ont été consultées du début jusqu'au 19 janvier 2017 et ont été complémentées d'une recherche documentaire grise (c.-à-d. documents difficiles à trouver ou non publiés).
  • Les citations récupérées ont fait l'objet d'une sélection indépendante aux fins d'admissibilité par les pairs des membres de l'équipe du GMACI (WZ, RC, PK, VN, MG, RW et JPS) après l'achèvement d'un exercice de calibration de l'équipe, de sorte à établir une entente entre les évaluateurs. L'admissibilité de chaque article complet et pertinent a été évaluée à l'aide d'un processus semblable. Une fois une liste des études répondant aux critères d'admissibilité (c.-à-d. l'efficacité de l'enquête présentée dans les études ainsi que l'efficacité ou l'innocuité des vaccins VVVCZ ou VRZ chez les adultes de 50 ans et plus) dressée par le GMACI, les données de chaque article admissible ont été résumées et évaluées de manière indépendante afin de déterminer le risque de biais par deux membres de l'équipe du GMACI (WZ, RC, PK, VN, MG, RW et JPS).
  • Ce risque a été évalué à l'aide de l'outil d'évaluation des risques de biais de la Collaboration Cochrane visant les essais contrôlés randomisés, de l'échelle d'évaluation de la qualité de Newcastle-Ottawa pour les études de cohorte et les études cas/témoins ainsi que de l'outil d'évaluation des risques de biais de l'ouvrage « Effective Practice and Organisation of Care » pour les essais contrôlés non randomisés. On a également évalué les études selon la méthodologie normalisée du CCNI aux fins d'intégration aux tableaux des données probantes.
  • En plus des études choisies et évaluées par le GMACI, le GTZ a ajouté 11 études supplémentaires sur l'innocuité et l'efficacité initialement exclues par l'équipe du GMACI conformément aux critères liés au cadre du PICOS en raison de l'absence d'un groupe de comparaison. La qualité de ces études supplémentaires a été évaluée à l'aide de la méthodologie normalisée du CCNI, et ces mêmes études ont été déclassées, le cas échéant, en raison de l'absence de groupes de comparaison. Toutes les études incluses sur l'efficacité et l'innocuité ont été extraites en tableaux des données probantes et ont été résumées dans un sommaire narratif par les employés techniques à l'ASPC (SDB, OB et MT).
• Afin d'évaluer l'immunogénicité des vaccins contre le zona, l'ASPC a demandé un examen documentaire dans le cadre d'un contrat, sous la supervision du GTZ du CCNI, y compris des tableaux sommaires indiquant la qualité des données probantes selon la hiérarchie méthodologique du CCNI (Tableaux 12 et 13), conformément à la méthodologie normalisée du CCNI. La stratégie de recherche a été élaborée en collaboration avec un bibliothécaire de Santé Canada (LG), et des recherches ont eu lieu le 5 juin 2017, pour ensuite être mises à jour le 10 octobre 2017 selon la question de recherche suivante : P – adultes de 50 ans et plus, I – vaccins contre le zona, C – simulacre (ou vaccin placebo), aucun traitement, un autre vaccin contre le zona ou aucun comparateur, O – immunité humorale ou immunité à médiation cellulaire (IMC).
• Afin d'évaluer le rapport coût-efficacité de différentes stratégies de vaccination contre le zona, une analyse économique a été effectuée par MD, ZZ, CS, PDW, VG, RA, EB et MB sous la supervision et l'orientation du GTZ. Les résultats obtenus ont été présentés à ce dernier le 12 janvier 2018, et ces éléments probants ont été résumés dans un sommaire narratif par KE, responsable technique à l'ASPC. Des méthodes précises pour cette analyse économique sont disponibles dans la section sur l'économie de la présente déclaration.

À la suite d'un examen de l'ensemble des données probantes résumées, des recommandations proposées sur l'utilisation des vaccins ont été formulées. Le président du groupe de travail et les responsables techniques de l'ASPC ont présenté les données probantes et proposé des recommandations au CCNI le 7 février 2018. Suivant l'examen approfondi des données probantes et des consultations tenues à la réunion du CCNI du 7 février 2018, le comité a voté sur les recommandations précises formulées. La description des facteurs pertinents, la justification des décisions précises et les lacunes en matière de connaissances sont présentées dans le texte.

Les résultats sont présentés pour la « population générale » en ce qui a trait à l'analyse de l'innocuité, de l'efficacité et de l'immunogénicité des vaccins. Il convient toutefois de noter que les études appuyant ces sections peuvent comprendre des sujets immunocompétents et immunodéprimés, mais que plusieurs études n'ont pas suffisamment stratifié les données pour pouvoir mener des analyses distinctes.

Les études visant précisément les groupes immunodéprimés ne se retrouvent pas dans la synthèse narrative de l'ensemble des données probantes. Bien que ces études n'aient pas été exclues des examens documentaires et se retrouvent dans les tableaux des données probantes, elles n'ont pas été analysées explicitement dans la présente déclaration, puisque le CCNI a déterminé que des recommandations propres aux populations immunodéprimées seront formulées à une date ultérieure, lorsque plus de données probantes seront disponibles. Plusieurs essais cliniques sur le VRZ sont actuellement menés auprès de divers groupes immunodéprimés, y compris les personnes atteintes d'une tumeur solide, ou ayant reçu une greffe d'organe solide ou de cellules souches hématopoïétiques. Le CCNI continuera de surveiller les données probantes au fur et à mesure de leur évolution et fera une autre synthèse des connaissances pour ce groupe. Le CCNI formulera également des recommandations à partir des prochaines études, en plus des études particulières mentionnées dans les présents examens documentaires.

III. Épidémiologie

III.1 Description de la maladie

L'herpès zoster, ou le zona, est une éruption vésiculaire douloureuse touchant généralement un seul dermatome. Le zona se développe en raison de la réactivation du virus varicelle-zona (VVZ) latent dans les ganglions de la racine dorsale à la suite d'une primo-infection par la varicelle lorsque les composants immunitaires propres au VVZ s'affaiblissent (plus généralement en raison de l'âge ou chez une personne immunodéprimée). Bien qu'elles soient moins contagieuses que les personnes atteintes de la varicelle primaire, celles souffrant d'un cas aigu de zona peuvent transmettre le VVZ à d'autres personnes susceptibles, la transmission ayant principalement lieu par contact direct avec des lésions vésiculaires^{Note de bas de page 8 Note de bas de page 9 Note de bas de page 10} .

Jusqu'à 40 % des personnes atteintes d'un cas aigu de zona ont rapporté au moins une complication attribuable à la maladie^{Note de bas de page 11 Note de bas de page 12 Note de bas de page 13} . Les complications courantes sont potentiellement graves et comprennent la NPZ, une douleur prolongée et souvent débilitante affectant près de 20% des personnes affectées par le VVZ,^{Note de bas de page 14 Note de bas de page 15 Note de bas de page 16} et le ZO, où une réactivation du VVZ se produit dans la division ophtalmique du nerf trijumeau chez 10 à 15 % des cas ^{Note de bas de page 17} , laquelle peut entraîner d'importantes douleurs chroniques, des cicatrices au visage ou une perte de vision. Les complications moins courantes, mais tout aussi graves, du zona comprennent des infections du système nerveux central, une paralysie des nerfs, y compris le syndrome Ramsay-Hunt, des maladies neuromusculaires dont le syndrome Guillain-Barré, une pneumonie, une hépatite et des infections bactériennes secondaires^{Note de bas de page 18 Note de bas de page 19 Note de bas de page 20} .

En général, les complications associées au zona sont plus courantes et plus graves chez les personnes plus âgées ou immunodéprimées^{Note de bas de page 14 Note de bas de page 17 Note de bas de page 21} . Les enfants sans comorbidité sont moins à risque de subir des complications découlant du zona^{Note de bas de page 22 Note de bas de page 23} .

III.2 Répartition de la maladie

En l'absence d'une vaccination contre le zona, on estime que près d'un Canadien sur trois a développé un cas de zona au cours de sa vie^{Note de bas de page 24} , et près de 130 000 cas de zona, 17 000 cas de NPZ et 20 décès attribuables au zona surviennent chaque année au Canada^{Note de bas de page 11} . L'âge est le principal facteur de risque du développement du zona, l'incidence du zona augmentant considérablement en fonction de l'âge chez les personnes de 50 ans et plus^{Note de bas de page 17 Note de bas de page 25 Note de bas de page 26 Note de bas de page 27 Note de bas de page 28 Note de bas de page 29} . Cette incidence varie également en fonction du sexe, les femmes courant environ 1,3 plus de risques de contracter la maladie par rapport aux hommes^{Note de bas de page 30} .

L'âge est également le facteur de risque prédominant pour le développement de la NPZ parmi les cas de zona, chaque période de 10 ans étant associée à une augmentation moyenne de 1,2 à 3,1 du risque relatif de développer la NPZ^{Note de bas de page 31} . Le risque de NPZ est particulièrement élevé chez les personnes de 50 ans et plus, ce risque variant de 4 à 15 % parmi les cas de zona de 50 à 59 ans, de 7 à 26 % parmi les cas de 60 à 69 ans et de 14 à 29 % parmi les cas de zona de 70 ans et plus, selon les études de cohorte prospectives^{Note de bas de page 17} . Une preuve de lien entre le risque de NPZ et le sexe s'avère conflictuelle, puisqu'un récent examen systématique offre des conclusions différentes et une hétérogénéité considérable entre les études^{Note de bas de page 31} . Contrairement à la NPZ, le risque de ZO ne varie pas en fonction de l'âge^{Note de bas de page 17} .

En général, les facteurs de risque liés à l'incidence, aux complications et à la gravité du ZO sont largement inconnus; toutefois, on a proposé l'hypothèse qu'ils soient peut-être liés à la virulence de l'infection ou à la réponse immunitaire de l'hôte^{Note de bas de page 32} .

Le zona n'est pas actuellement une maladie à declaration obligatoire au Canada; par conséquent, les estimations provinciales de son incidence ont grandement été déduites à partir de données administratives. Les bases de ces données comportent des limitations inhérentes pour déterminer l'incidence du zona, telles que l'inclusion des données se limitant aux cas de zona vus par un médecin et le rôle important des codes administratifs de facturation dans la désignation des visites médicales liées au zona. Par conséquent, ces études peuvent manquer ou mal catégoriser certains cas de zona. Malgré ces limitations, ces études demeurent utiles, en particulier dans la détermination et l'examen des tendances sous-jacentes de la maladie associée au zona, tant et autant que les pratiques relatives aux codes administratifs ne changent pas au fil du temps^{Note de bas de page 33} .

À ce jour, les tendances observées dans l'incidence du zona et les taux d'utilisation médicale ont été examinées à partir des données administratives obtenues auprès de l'Alberta, de la Colombie-Britannique, du Manitoba, de l'Ontario et du Québec^{Note de bas de page 24 Note de bas de page 26 Note de bas de page 27 Note de bas de page 28 Note de bas de page 29 Note de bas de page 34 Note de bas de page 35 Note de bas de page 36} . En général, les résultats étaient semblables : des taux d'incidence bruts et standardisés de 3 à 5 cas par 1 000 années-personnes ont été observés chez les personnes ayant reçu des services médicaux pour le zona^{Note de bas de page 24 Note de bas de page 26 Note de bas de page 27 Note de bas de page 28 Note de bas de page 29 Note de bas de page 34 Note de bas de page 35} . L'incidence du zona était fortement associée à l'âge, un nombre d'occurrences minimal et maximal de la maladie ayant été systématiquement observées chez les groupes plus jeunes et plus âgés, respectivement^{Note de bas de page 24 Note de bas de page 26 Note de bas de page 27 Note de bas de page 28 Note de bas de page 29 Note de bas de page 34} (Figure 1). Comme pour les estimations mondiales de l'incidence du zona^{Note de bas de page 17 Note de bas de page 25} , le nombre de cas chez les Canadiens a considérablement augmenté chez les personnes de 50 ans et plus. On observe une hausse de zona variant de 4 à 6 cas par 1 000 années-personnes parmi les adultes de 50 ans, de 6 à 9 cas par 1 000 années-personnes parmi les adultes de 60 ans, de 7 à 11 cas par 1 000 années-personnes parmi les adultes de 70 ans et de 8 à 13 cas par 1 000 années-personnes parmi les adultes de 80 ans et plus (Figure 1). Les femmes courent également un plus grand risque de contracter le zona, et ce, dans toutes les tranches d'âge^{Note de bas de page 26 Note de bas de page 27 Note de bas de page 28 Note de bas de page 29} . Approximativement 2 à 4 % des cas de zona au Canada ont été hospitalisés^{Note de bas de page 26 Note de bas de page 27} .

Tout comme pour l'incidence de la maladie, les taux d'hospitalisation étaient fortement associés à l'âge, et les taux les plus élevés étaient observés chez les personnes de 65 ans et plus^{Note de bas de page 24 Note de bas de page 26 Note de bas de page 29 Note de bas de page 34 Note de bas de page 36} (Figure 2). De façon similaire, des données internationales issues d'études publiées sur les cas de zona révèlent une forte corrélation entre l'âge et le risque de NPZ, en particulier chez les personnes de 65 ans et plus (Figure 3).

Figure 1 - Équivalent du texte

La figure 1 démontre le taux d'incidence du zona pour 1 000 années-personnes (axe vertical) par rapport à l'âge de la population en années (axe horizontal). Les points de données sont basés sur des études des provinces et territoires du Canada. Parmi les études où les taux sont observés pour un intervalle d'âges, l'âge est déterminé en fonction de l'âge médian de la catégorie d'âge. Pour les catégories d'âge qui comprennent une tranche d'âge non discrète (c'est-à-dire des âges inférieurs ou supérieurs à un âge donné), les âges minimum et maximum de la catégorie sont présumés être 0 et 90 ans, respectivement.

Les résultats de l'étude sont tracés dans des couleurs individuelles distinctes, en distinguant la province, le territoire et / ou l'intervalle de temps à partir duquel les données ont été obtenues. Les provinces et les intervalles de temps à partir desquels les données publiées étaient disponibles étaient l'Alberta (1986-2002, bleu foncé), l'Alberta (1994-2010, vert); Colombie-Britannique (1994-2003, bleu clair); Colombie-Britannique (1997-2012, marron); Manitoba (1979-1997, gris); Manitoba (1999-1997, jaune) et l'Ontario (1992-2010, orange).

Tous les tracés de données provinciales sont entrelacés, suivant la même tendance des âges ≤10 aux âges ≥ 75 ans, lorsque les études commencent à montrer plus d'écart. Une étude de l'Alberta (1994-2010) présentant une tendance démontrant une incidence plus élevée (d'environ 1 à 3 années-personnes) que la moyenne. La tendance générale est une lente augmentation de l'incidence du zona de zéro à environ 3 cas pour 1 000 années-personnes de 0 à 45 ans. À l'âge de 45 ans, les pentes de tous les tracés semblent augmenter, démontrant une hausse de l'incidence du zona de ~7 cas par 1 000 années-personnes (minimum - Colombie-Britannique 1994-2003) et ~13 cas par 1 000 années-personnes (maximum - Alberta 1994-2010) à l'âge ≥ 75 ans.

Veuillez noter que les taux rapportés pour une tranche d'âge sont établis selon l'âge moyen de cette tranche. Pour les catégories d'âge comprenant une tranche d'âge non discrète (c.-à-d. les personnes plus jeunes ou plus vieilles que l'âge désigné), les âges minimums ou maximums de la catégorie sont présumés à 0 et 90 ans, respectivement.

Figure 2 - Équivalent du texte

La figure 2 démontre le taux d'hospitalisation dû au zona pour 100 000 personnes-années (axe vertical) par rapport à l'âge de la population en années (axe horizontal). Les points de données sont basés sur des études des provinces et territoires du Canada. Parmi les études où les taux sont observés pour un intervalle d'âges, l'âge est déterminé en fonction de l'âge médian de la catégorie d'âge. Pour les catégories d'âge qui comprennent une tranche d'âge non discrète (c'est-à-dire des âges inférieurs ou supérieurs à un âge donné), les âges minimum et maximum de la catégorie sont présumés être 0 et 90 ans, respectivement.

Les résultats de l'étude sont tracés dans des couleurs individuelles distinctes, en distinguant la province, le territoire et / ou l'intervalle de temps à partir duquel les données ont été obtenues. Les provinces et les intervalles de temps pour lesquels des données publiées étaient disponibles étaient la Colombie-Britannique (1994-2003, bleu), le Manitoba (1979-1997, gris) et l'Ontario (1992-2010, orange).

Les courbes du Manitoba et de l'Ontario présentent des tendances similaires, soit un taux d'hospitalisation dû au zona inférieur à 10 pour 100 000 personnes-années pour une population de moins de 45 ans, ainsi qu'une augmentation très significative de la pente à partir de 55 ans (Manitoba) et 65 ans (Ontario), atteignant des valeurs maximales de ~87 hospitalisation dues au zona par 100 000 années-personnes à l'âge de 75 ans (Manitoba) et à ~75 par 100 000 années-personnes à l'âge de 85 ans (Ontario). Le tracé restant (Colombie-Britannique) présente des hospitalisations dues au zona de près de zéro pour 100 000 personnes-années parmi la population âgée de moins de 15 ans, une augmentation marquée jusqu'à ~45 pour 100 000 personnes-années autour des 45 ans; et le taux le plus bas parmi les ≥ 80, soit ~51 hospitalisations dues au zona par 100 000 personnes-années.

Veuillez noter que les taux rapportés pour une tranche d'âge sont établis selon l'âge moyen de cette tranche. Pour les catégories d'âge comprenant une tranche d'âge non discrète (c.-à-d. les personnes plus jeunes ou plus vieilles que l'âge désigné), les âges minimums ou maximums de la catégorie sont présumés à 0 et 90 ans, respectivement.

Figure 3 - Équivalent du texte

La figure 3 démontre le pourcentage d'incidence de NPZ par cas de zona (axe vertical) par rapport à l'âge de la population en années (axe horizontal) parmi les études publiées. Dans toutes les études, les taux ont été rapportés pour une gamme d'âges. L'âge a donc été tracé en fonction de l'âge médian de la catégorie d'âge observée. Pour les catégories d'âge qui comprenaient une tranche d'âge non discrète (c'est-à-dire des âges inférieurs ou supérieurs à un âge donné), les âges minimum et maximum de la catégorie étaient présumés être 0 et 90 ans, respectivement.

Les résultats de l'étude sont tirés de données provenant d'études publiées, y compris une gamme de conceptions d'études et de méthodologies différentes. Les études comprennent: un ECR (Oxman et al, 2005 - orange), deux modèles de cohortes analytiques (Brisson et al, 2008 - bleu clair, Pellissier et al, 2007 - gris) et deux études de cohorte rétrospectives (H-Simpson, 1975 - bleu foncé, Klompas et al, 2011 - jaune).

Toutes les études démontrent une tendance à la hausse similaire du pourcentage d'incidence de NPZ par cas de zona avec l'âge. Les valeurs les plus faibles observées chez les cohortes plus jeunes (25-45 ans) et les valeurs les plus basses observées chez une cohorte d'âge plus avancée sont montrées par la courbe d'Oxman et al (2005), avec un pourcentage de d'incidence de NPZ par cas de zona de ~7% autour des 65 ans et de ~18% autour des 80 ans. Le reste des études présente un risque d'incidence de NPZ plus élevé par cas de zona avec l'âge avancé : le deuxième plus faible taux de NPZ par cas de zona étant ~12% et le plus élevé étant de ~23% dans la tranche d'âge 60-65 ans, atteignant jusqu'à ~27% (le plus bas, Klompas et al 2011) à ~34% (le plus haut, H-Simpson 1975) dans la tranche d'âge ≥ 80 ans.

Veuillez noter que ces données sont dérivées d'études publiées, y compris un éventail varié de plans d'étude et de méthodologies. Les plans d'études comportent un ECR^{Note de bas de page 37} , deux modèles analytiques de cohorte^{Note de bas de page 11 Note de bas de page 38} et deux études rétrospectives de cohorte^{Note de bas de page 13 Note de bas de page 39} .

Toutes les études ont rapporté des taux pour différentes tranches d'âge; par conséquent, l'âge est établi selon l'âge moyen de la tranche. Pour les catégories d'âge comprenant une tranche d'âge non discrète (c.-à-d. les personnes plus jeunes et plus vieilles que l'âge désigné), les âges minimum ou maximum de la catégorie sont présumés à 0 et 90 ans, respectivement.

Plusieurs études provinciales ont examiné les tendances dans les taux de zona relativement à l'adoption du vaccin contre la varicelle à l'enfance^{Note de bas de page 26 Note de bas de page 27 Note de bas de page 29 Note de bas de page 35 Note de bas de page 36} en réponse à une hypothèse stipulant que la vaccination primaire contre la varicelle pourrait réduire le renforcement naturel de l'immunité contre le VVZ en circulation et entraîner un plus grand risque de réactivation du VVZ^{Note de bas de page 40 Note de bas de page 41} .

Bien que l'on ait observé une hausse de l'incidence du zona ou des taux de visites cliniques par rapport à la période d'étude dans quatre études provinciales sur cinq, deux d'entre elles^{Note de bas de page 29 Note de bas de page 35} ont révélé une incidence accrue du zona associée à l'homologation du vaccin contre le zona, mais non à la mise en œuvre de la vaccination contre la varicelle. Selon ces conclusions, les auteurs ont émis l'hypothèse que l'augmentation de l'incidence du zona puisse être attribuable à une classification erronée des visites liées à la vaccination contre le zona comme étant plutôt associées à une maladie relative au zona. Dans les deux autres études ayant déclaré une augmentation des taux de zona^{Note de bas de page 27 Note de bas de page 36} , on a également observé une augmentation des taux au cours de la période antérieure au vaccin, rendant difficile de déterminer avec certitude le véritable lien entre le zona et la vaccination primaire contre la varicelle. Selon la dernière étude, le risque de contracter le zona pendant la période suivant le programme de vaccination contre la varicelle financé publiquement n'était pas statistiquement différent de la période où les vaccins contre la varicelle n'étaient pas financés publiquement, après ajustement des facteurs confondants potentiels^{Note de bas de page 26} . Des tendances variables dans l'incidence du zona ont été rapportées dans les études précédant et suivant la mise en œuvre des programmes de vaccination primaire contre la varicelle aux É.-U. et ailleurs^{Note de bas de page 17 Note de bas de page 42 Note de bas de page 43} . Par conséquent, le lien entre les programmes de vaccination primaire contre la varicelle et l'incidence du zona demeure flou^{Note de bas de page 44} .

Puisque les souches primaires de vaccins contre la varicelle peuvent se réactiver et entraîner le zona, un examen des taux de zona auprès des enfants vaccinés est également d'intérêt pour la période suivant la vaccination contre la varicelle. Des études de l'Alberta, de la Colombie-Britannique, de l'Ontario et du Québec ont révélé une diminution des taux de zona pendant la période postérieure relative à la période précédant la vaccination chez les enfants de moins de 10 ans admissibles au vaccin contre la varicelle^{Note de bas de page 26 Note de bas de page 27 Note de bas de page 29 Note de bas de page 36} . Ces données concordaient avec les résultats des autres études, lesquelles indiquaient un risque plus faible de zona chez les enfants ayant reçu le vaccin contre la varicelle par rapport aux enfants non vaccinés^{Note de bas de page 45 Note de bas de page 46 Note de bas de page 47 Note de bas de page 48} .

Le risque de zona chez les enfants qui ont reçu le vaccin contre la varicelle est un domaine d'intérêt continu, en particulier à mesure que les enfants vaccinés atteindront la tranche d'âge traditionnellement associée à un risque plus élevé de zona^{Note de bas de page 8 Note de bas de page 49} .

III.3 Groupes à risque élevé

En raison d'affections sous-jacentes ou d'agents immunodépresseurs, les personnes immunodéprimées courent un plus grand risque de développer le zona^{Note de bas de page 26 Note de bas de page 30 Note de bas de page 50} et peuvent être plus à même d'avoir une maladie et des complications atypiques et plus graves^{Note de bas de page 51 Note de bas de page 52 Note de bas de page 53 Note de bas de page 54 Note de bas de page 55} .

Un récent examen systématique et une méta-analyse ont examiné le risque d'occurrence du zona chez les personnes atteintes de maladies auto-immunes, y compris la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux disséminé et la maladie inflammatoire chronique de l'intestin, et ont révélé un risque de 1,4 à 2,1 supérieur (variable selon la maladie) chez les personnes atteintes de ces maladies par rapport aux personnes sans comorbidité^{Note de bas de page 17 Note de bas de page 30} . Un autre examen systématique et une méta-analyse ont estimé un risque de 1,2 à 2,2 plus élevé d'occurrence du zona chez les personnes utilisant un médicament immunodépresseur, tel qu'un modificateur de la réponse biologique ne ciblant pas le facteur de nécrose tumorale, un médicament antirhumatismal non biologique modificateur de la maladie ou des corticostéroïdes (dont le risque varie selon le médicament) par rapport aux personnes utilisant un placebo ou n'utilisant aucun médicament^{Note de bas de page 50} .

Les personnes immunodéprimées peuvent également courir un plus grand risque de développer la NPZ que la population générale, des taux plus élevés de NPZ étant observés chez les personnes gravement immunodéprimées, atteintes du diabète de type II ou du lupus érythémateux disséminé^{Note de bas de page 31} . Les taux de NPZ durant plus de 6 mois étaient également plus élevés chez les personnes atteintes de maladies qui toucheraient l'IMC chez l'hôte par rapport à la population générale, dans une étude sur la base de données administrative des É.-U.^{Note de bas de page 55} .

III.4 Sommaire de la couverture de l'immunisation contre le zona au Canada

À l'heure actuelle, la couverture du vaccin contre le zona n'est pas examinée dans le cadre d'enquêtes nationales au Canada. Une étude récente de l'Alberta estime toutefois que la couverture provinciale de ce vaccin était d'environ 8 % chez les personnes de 60 ans et plus pendant les 4 années suivant l'homologation du vaccin contre le zona et ce, en l'absence d'un programme de financement public pour ce vaccin^{Note de bas de page 56} . Compte tenu de son programme public de vaccination contre le zona, la couverture provinciale de ce vaccin est probablement plus importante en Ontario; toutefois, aucune donnée sur la couverture n'est disponible à l'heure actuelle (correspondance avec l'auteur).

IV. Vaccin

IV.1 Préparations dont l'utilisation est autorisée au Canada

Deux vaccins contre le zona sont actuellement autorisés pour utilisation au Canada chez les personnes immunocompétentes de 50 ans et plus. Un vaccin à virus vivant atténué sans adjuvant, stable au congélateur, Zostavax^MD, a été autorisé en 2008, mais un nouveau produit stable au réfrigérateur, Zostavax^MD II, l'a remplacé en 2011. Un vaccin recombinant à sous-unités et avec adjuvants, Shingrix^MD, a récemment été autorisé en octobre 2017.

Le VVVCZ est fondé sur la souche atténuée du virus de la varicelle Oka/Merck, laquelle est également utilisée dans la production de vaccins contre la varicelle^{Note de bas de page 57} . Bien que le vaccin contre le zona contienne les mêmes composantes que celui contre la varicelle Varivax^MD (Merck), il comprend une concentration de virus au moins 14 fois supérieure (≥ 19 400 unités formatrices de plaques par dose).

Le VRZ combine un antigène (glycoprotéine à surface recombinante lyophilisée du virus varicelle-zona E, VVZ gE) et un système adjuvant (ASO1_B). Ce système adjuvant est composé de liposomes contenant deux immunostimulants (monophosphoryl lipide 3-O-désacétylé-4' A [MPL]) et le Quillaja saponaria Molina, fraction 21 (QS-21)^{Note de bas de page 58} , et a été conçu de sorte à améliorer la réponse immunitaire humorale ainsi qu'à induire une réponse immunitaire cellulaire élevée afin d'aider à contrer le déclin naturel du système immunitaire associé à l'âge (immunosénescence). Des systèmes adjuvants semblables (combinaisons de molécules immunostimulantes améliorant la protection par rapport aux sels d'aluminium) sont présents dans deux vaccins homologués au Canada (ASO3 dans le vaccin prépandémique Arepanrix^MD H5N1; ASO4 dans le vaccin contre le virus du papillome humain, Cervarix^MD)^{Note de bas de page 59} , ainsi que des vaccins faisant actuellement l'objet d'essais cliniques. Le VRZ est le premier vaccin autorisé au Canada qui comprend le système adjuvant ASO1_B, lequel est également examiné dans les vaccins candidats contre la malaria.

Les caractéristiques des vaccins contre le zona dont l'utilisation est actuellement autorisée au Canada sont résumées dans le Tableau 4.

Tableau 4 : Comparaison des vaccins contre le zona dont l'utilisation est autorisée au Canada

Produit	ZostavaxMDIINote a	ShingrixMDNote b
Fabricant	Merck Canada Inc	GlaxoSmithKline Inc
Date d'autorisation au Canada	2008 (ZostavaxMD) – n'est plus disponible au Canada 2011 (ZostavaxMDII)	Octobre 2017
Type de vaccin	Vivant atténué	Sous-unité recombinante
Composition	Ingrédient actif : souche Oka/ MERCK du VVZ élaborée à partir de passages en séries dans la culture de tissu. Autres ingrédients : 31,16 mg de saccharose; 15,58 mg de gélatine de porc hydrolysée; 3,99 mg de chlorure de sodium; 0,62 mg de L-glutamate monosodique; 0,57 mg d'hydrogénophosphate de disodium; 0,10 mg de phosphate de potassium monobasique; 0,10 mg de chlorure de potassium; composantes résiduelles de cellules MRC-5, y compris l'ADN et les protéines, ainsi que la néomycine à l'état de trace et le sérum embryonnaire de veau.	Recombinant de la glycoprotéine E du VVZ (protéine retrouvée dans le VVZ) 50 mcg. Poudre (gE) : dipotassium phosphate, polysorbate 80, dihydrogénophosphate de sodium dihydraté, sucrose. Adjuvant : ASO1B (à base de liposomes) contient 50 mcg d'extrait de plante Quillaja saponaria Molina, fraction 21 (QS-21) + 50 mcg de monophosphoryl lipide 3-O-désacétylé-4' A (MPL) de la Salmonella minnesota avec 1 mg de dioléoyl phosphatidylcholine (DOPC) et 0,25 mg de cholestérol. Une suspension d'adjuvant contient également : phosphate disodique anhydre, dihydrogénophosphate de potassium, chlorure de sodium et eau.
Administration	Une dose	Deux doses, à un intervalle de 2 à 6 mois (Le CCNI suggère d'envisager un calendrier d' administration à 0 et 12 mois afin d'améliorer l'adhérence à la 2e dose (p. ex. au moyen de l'administration simultanée avec un autre vaccin) selon un profil d'innocuité acceptable et une solide réponse immunitaire anti-gE pour ce calendrier. bien qu'elle n'ait pas été non-inférieure à ceux d'une administration à 0 et 2 mois Note c
Voie d'administration	Sous-cutanée	Intramusculaire
Indications	Prévention du zona chez les personnes ≥ 50 ans	Prévention du zona chez les personnes ≥ 50 ans
Contre-indications	– Antécédents d'hypersensibilité à tout composant du vaccin, y compris la gélatine et la néomycine – Immunosuppression ou immunodéficience – Grossesse	– Hypersensibilité connue à la substance active ou à tout composant du vaccin
Précautions	Allaitement	– Grossesse (aucune donnée sur les humains) – Allaitement (aucune donnée) – Personnes immunodéprimées (données limitées)
Exigences liées au stockage	ZostavaxMDII : stable au réfrigérateur (ZostavaxMD - n'est plus disponible au Canada : stable au congélateur)	Stable au réfrigérateur
Note a Merck Canada Inc. MONOGRAPHIE DU PRODUIT ZOSTAVAX®II; 2017. Return to Note a referrer Note b GlaxoSmithKline Inc. Monographie de produit: Shingrix: Herpes Zoster vaccine; Octobre 2017. Return to Note b referrer Note c Lal H, Poder A, Campora L, Geeraerts B, Oostvogels L, Vanden Abeele C, et al. Immunogenicity, reactogenicity and safety of 2 doses of an adjuvanted herpes zoster subunit vaccine administered 2, 6 or 12 months apart in older adults: Results of a phase III, randomized, open-label, multicenter study. Vaccine. 2018 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29174683;36(1):148-154. Return to Note c referrer

IV.2 Efficacités potentielle et réelle

IV.2.1 Efficacités potentielle et réelle du VVVCZ dans la population générale

Quatorze études ont évalué les efficacités potentielle (EV) et réelle du VVVZ à dose unique et l'efficacité au sein de la population générale. Parmi ces études, 3 étaient considérées comme de bonne qualité et 11, de qualité passable (voir les tableaux sommaires des données probantes, Annexe A).

L'EV du VVVCZ dans la prévention du zona chez les adultes de 50 à 59 ans a été rapportée dans un important ECR visant plus de 22 000 personnes^{Note de bas de page 61} . Après 1,5 an suivant l'immunisation, l'EV était estimée à 69,8 % (intervalle de confiance [IC] de 95 % : de 54,1 % à 80,6 %). L'efficacité réelle réduite du vaccin au cours de l'année suivant l'immunisation (50,34 % [IC de 95 % : de 36,01 % à 51,55 %]) dans ce groupe d'âge a été rapportée à la suite d'une analyse des données d'observation^{Note de bas de page 62} .

Bien que des effets de protection comparables contre les occurrences de zona aient été rapportés chez les adultes de 60 à 69 ans, un déclin dans l'efficacité réelle des vaccins a, dans l'ensemble, été observé avec l'âge. Dans le plus important essai clinique ayant évalué la protection offerte par le vaccin chez les adultes de 60 ans et plus, l'EV sur une période de 3 ans était la plus élevée chez les adultes de moins de 70 ans (63,9 % [IC de 95 % : de 55,5 % à 79,9 %] par rapport à 37,6 % [IC de 95 % : de 25 % à 48,1 %]) chez les adultes de 70 ans et plus^{Note de bas de page 37 Note de bas de page 63} (efficacité globale du vaccin dans les essais : 51,3 % [IC de 95 % : de 44,2 % à 57,6 %]). Bien qu'il soit possible que l'échantillonnage de la population issu de l'étude d'EV pour la prévention du zona (en collaboration avec le ministère des Anciens Combattants) ne permette pas une représentation complète de la population générale, les estimations concordaient avec les études d'observation dans lesquelles l'efficacité réelle sur 3 ans variait de 48 % (IC de 95 % : de 39 % à 56 %) à 55 % (IC de 95 % : de 52 % à 58 %)^{Note de bas de page 62 Note de bas de page 64 Note de bas de page 65 Note de bas de page 66 Note de bas de page 67 Note de bas de page 68} pour les adultes de plus de 60 ans, et de 33 % (IC de 95 % : de 32 % à 35 %) à 49,8 % (IC de 95 % : de 46,6 % à 52,8 %) chez les adultes de 70 ans et plus. En plus du déclin de la population observé avec l'âge, les études examinées ont également révélé un déclin continu dans l'efficacité réelle au fil du temps, avec une protection minimale ou inexistante au-delà de la période de 6 ans suivant l'immunisation^{Note de bas de page 61 Note de bas de page 66} .

L'immunisation par le VVVCZ s'est également avérée une mesure de protection contre la NPZ et le zona récurrent. Dans les essais cliniques, l'efficacité réelle de 3 ans contre la NPZ a démontré un taux de 65,7 % (IC de 95 % : de 20,4 % à 86,7 %) chez les adultes de 60 à 69 ans, et de 66,8 % (IC de 95 % : de 43,3 % à 81,3 %) chez les adultes de 70 ans et plus^{Note de bas de page 37 Note de bas de page 63} .

Ces estimations étaient semblables à celles rapportées dans les études d'observation^{Note de bas de page 68 Note de bas de page 70} .

Chez les personnes précédemment atteintes du zona, la protection pendant la période d'immunisation de 3 ans a seulement été observée chez les adultes de moins de 70 ans (61 % [IC de 95 % : de -3,45 % à 95 %]), mais non chez ceux de 70 ans et plus (-0,05 % [IC de 95 % : de -1,09 % à 70 %^{Note de bas de page 69} ]).

IV.2.2 Efficacités potentielle et réelle du VRZ dans la population générale

Les estimations d'EV du VRZ (deux doses) étaient disponibles à partir de deux essais cliniques pivots menés auprès de 28 000 adultes de plus de 50 ans. Les deux essais sont considérés comme des études de bonne qualité^{Note de bas de page 71 Note de bas de page 72} (voir les tableaux sommaires des données probantes). Parmi les adultes de 50 à 59 ans, l'efficacité estimée sur la période de 3 ans était de 96,6 % (IC de 95 % : de 89,6 % à 99,3 %) pour les incidences du zona et de 100 % (IC de 95 % : de 40,8 % à 100 %) pour la NPZ. Chez les adultes de 60 à 69 ans, l'efficacité rapportée était de 97,4 % (IC de 95 % : de 90,1 % à 99,7 %). Chez les adultes de 70 ans et plus, nous avons estimé à partir des données regroupées des deux études que l'efficacité des vaccins contre le zona était de 91,3 % (IC de 95 % : de 86,8 % à 94,5 %). Bien qu'une efficacité réduite ait été observée dans ce groupe d'âge au cours de la période de 4 ans suivant l'immunisation, les différences entre la première année (97,6 % [IC de 95 % : de 90,9 % à 99,8 %]) et la quatrième année (84,7 % [IC de 95 % : de 69 % à 93,4 %]) ne se sont pas révélées statistiquement significatives. Dans l'ensemble, l'efficacité du vaccin contre la NPZ était de 91,2 % (IC de 95 % : de 75,9 % à 97,7 %) chez les adultes de 50 ans et plus et de 88,8 % (IC de 95 % : de 68,7 % à 97,1 %) chez les adultes de 70 ans et plus.

IV.3 Immunogénicité

Traditionnellement, les études sur les vaccins contre le zona ont utilisé des anticorps anti-VVZ afin d'évaluer l'immunité humorale, ainsi que divers essais cellulaires pour évaluer l'IMC. Plus récemment, pour évaluer l'immunité humorale, des essais pivots sur le VRZ ont précisément mesuré les anticorps anti-gE en plus des anticorps anti-VVZ. Certaines études ont seulement rapporté des anticorps anti-gE. Aucune équivalence entre les réponses anticorps anti-VVZ et anti-gE suivant la vaccination ou l'infection n'a été établie dans les documents, mais les données aux dossiers des fabricants indiquent une bonne corrélation entre les anticorps anti-gE et anti-VVZ.

Aucun corrélat sérologique de protection humorale ou cellulaire n'est actuellement établi pour la protection contre le zona ou la NPZ pour les patients qui ont été atteints d'une infection primaire par le VVZ ou ceux qui ont été vaccinés par le passé^{Note de bas de page 73 Note de bas de page 74} . Par conséquent, toutes les études évaluant l'immunogénicité des vaccins contre le zona doivent être interprétées avec prudence. Il semblerait que les cellules CD4+ et CD8+ jouent un rôle central dans la prévention de la réactivation du VVZ^{Note de bas de page 71 Note de bas de page 75} , et une seule étude^{Note de bas de page 76} a suggéré que l'IMC (telle que mesurée par les cellules T produisant des interférons gamma) au moment de l'apparition du zona était associée à la gravité moindre de la maladie et à la probabilité réduite de la NPZ, tandis que ce n'était pas le cas pour l'immunité humorale (telle que mesurée par les anticorps anti-VVZ)^{Note de bas de page 77} .

De nombreuses études examinées sur l'immunogénicité ne comprenaient pas de groupes de contrôle où les patients n'avaient pas reçu de vaccin, et la qualité globale des données probantes de la plupart des études était passable ou faible (voir le Tableau sommaire des données probantes, Annexe B).

IV.3.1 Immunogénicité du VVVCZ dans la population générale

Toutes les études examinées utilisaient le VVVCZ (il n'y avait aucun autre vaccin à virus vivant dans ce groupe de la population). De façon générale, les études ont évalué l'immunité humorale à partir des niveaux d'anticorps anti-VVZ, et bon nombre d'entre elles ont également évalué l'IMC à l'aide des cellules formant des taches à interférons gamma propres au VVZ avec la technique ELISPOT ou des essais sur la fréquence des cellules répondantes mesurant les comptes par minute d'intégration d'H³-thymidine dans les cellules sanguines mononucléaires périphériques stimulées par le VVZ. Le VVVCZ s'est avéré immunogénique (c.-à-d. que l'on a observé d'importantes augmentations dans les niveaux d'anticorps ou de cellules) dans toutes les études.

La durée du suivi variait de 4 semaines à 3 ans (à l'exception des études examinant les cas ayant reçu un vaccin de rappel). En général, l'immunité mesurée en fonction des niveaux d'anticorps et du nombre de cellules T était maximale à 6 semaines, avant de redescendre par la suite. Une étude^{Note de bas de page 76} jugée de bonne qualité suggérait que l'IMC (telle que mesurée par les cellules T positives à interférons gamma) au moment de l'apparition du zona était associée à la gravité moindre de la maladie et à la probabilité réduite de la NPZ, tandis que ce n'était pas le cas pour l'immunité humorale (telle que mesurée par les anticorps anti-VVZ). Une autre étude jugée de bonne qualité suggérait une corrélation entre la hausse de la concentration d'anticorps jusqu'à 6 semaines après la vaccination et l'efficacité du vaccin, tandis que les niveaux d'anticorps après 6 semaines ne l'étaient pas^{Note de bas de page 77} .

Les réponses immunitaires au VVVCZ semblaient décliner avec l'âge. Une étude^{Note de bas de page 78} jugée de bonne qualité suggérait que la réponse humorale chez les personnes de 50 à 59 ans était légèrement plus importante que chez le groupe des 60 ans et plus. Une autre étude de qualité passable suggérait que la réponse à l'IMC était supérieure chez les personnes de 60 à 69 ans par rapport à ceux de plus de 70 ans.

En ce qui concerne le mécanisme d'administration^{Note de bas de page 79} , une étude de qualité passable suggérait que l'administration intradermique du VVVCZ était associée à une augmentation supérieure et plus persistante dans l'immunité humorale que l'administration sous-cutanée traditionnelle. Une autre étude de qualité passable n'a révélé aucune différence entre l'administration intramusculaire et sous-cutanée^{Note de bas de page 80} . En ce qui a trait au nombre de doses requises, deux études^{Note de bas de page 81 Note de bas de page 82} suggéraient qu'il n'y avait aucune différence dans l'immunogénicité entre les administrations d'une ou deux doses de VVVCZ. Pour ce qui est des doses de rappel, une étude de qualité passable et une autre de faible qualité ont évalué l'effet d'une dose de rappel chez les personnes de plus de 70 ans par rapport à celles vaccinées pour la première fois. Pour les personnes recevant les vaccins de rappel, il semblait y avoir une réponse plus importante à l'IMC, mais aucune différence dans la réponse humorale^{Note de bas de page 83 Note de bas de page 84} .

IV.3.2 Immunogénicité du VRZ dans a population générale

Les études examinées sur l'immunogénicité du VRZ ont généralement toutes évalué l'immunité humorale à l'aide des niveaux d'anticorps anti-gE, et nombre d'entre elles ont également évalué l'IMC, généralement par les cellules T CD4+ avec au moins deux marqueurs d'activation (y compris l'expression des interférons gamma, des IL-12, des TNF alpha ou des ligands de CD40). Le VRZ s'est révélé immunogénique dans toutes les études.

En ce qui concerne la durée de la protection, une étude dont seulement le résumé était disponible au moment des délibérations du CCNI a révélé que les mesures de l'immunité à médiation humorale et cellulaire demeuraient supérieures par rapport au niveau de référence 9 ans après la vaccination, les niveaux d'anti-gE et de cellules T atteignant un plateau entre 4 et 9 ans après la vaccination^{Note de bas de page 85}. Une autre étude jugée de faible qualité a révélé que, bien que l'immunité à médiation humorale et cellulaire ait atteint un plateau à 3 mois, les niveaux d'anti-gE et de cellules T CD4+ étaient plus élevés que le niveau de référence 72 mois après la vaccination^{Note de bas de page 86} .

Les niveaux d'immunité ne semblaient pas varier en fonction de l'âge. Une étude non-publiée au moment des délibérations du CCNI et jugée de faible qualité a révélé des niveaux semblables d'IMC et d'immunité humorale chez les personnes de 50 à 59 ans, de 60 à 69 ans et de 70 ans et plus^{Note de bas de page 105} . Parmi les sujets ayant des antécédents de zona, on a découvert que le vaccin à sous-unités générait une solide réponse humorale semblable chez tous les groupes d'âge de plus de 50 ans dans une autre étude jugée de faible qualité^{Note de bas de page 87} . Cette étude présentait des limitations empêchant l'évaluation définitive d'un épisode antérieur de zona.

Le résumé d'une étude (qui a depuis été publiée) suggérait qu'une vaccination antérieure au moyen d'un vaccin à virus vivant administré au moins 5 ans auparavant ne semblait pas changer les mesures de référence de l'immunité à médiation humorale ou cellulaire, tandis que le VRZ menait à une réponse semblable chez les patients qu'ils aient reçu ou non le VVVCZ par le passé^{Note de bas de page 88} . De même, une étude jugée de faible qualité a démontré que parmi les patients ayant des antécédents de zona, le VRZ a entraîné une solide réponse immunitaire humorale semblable pour tous les groupes d'âge de plus de 50 ans^{Note de bas de page 87} .

IV.3.3 Comparaisons directes entre le VVVCZ et le VRZ

Seule une étude de Weinberg et al. a offert une comparaison directe de l'immunogénicité entre les vaccins à virus vivant et les vaccins à sous-unités, et est à l'heure actuelle seulement disponible sous la forme de résumé dont on n'a pu évaluer la qualité^{Note de bas de page 89} .

Cette étude suggère une réponse plus importante des lymphocytes T mémoires CD4+ et CD8+ chez les personnes recevant le VRZ par rapport à celles recevant le vaccin à virus vivant. Ces résultats suggèrent que le VRZ est plus immunogénique que le vaccin à virus vivant.

IV.4 Administration et calendrier des vaccins

IV.4.1 Administration et calendrier du VVVCZ

Le VVVCZ est administré par injection sous-cutanée, de préférence dans la région deltoïdienne. Il doit être reconstitué immédiatement après avoir été sorti du réfrigérateur. Veuillez consulter la monographie du produit pour obtenir les détails de la reconstitution du vaccin avant de l'administrer.

Les personnes devraient recevoir une seule dose composée de la totalité du contenu du flacon reconstitué (environ 0,65 ml).

Le besoin d'administrer une dose de rappel après la vaccination primaire n'a pas été établi.

IV.4.2 Administration et calendrier du VRZ

Le VRZ est administré par injection intramusculaire, de préférence dans le muscle deltoïde. Le vaccin est offert sous la forme d'un flacon de glycoprotéine à surface recombinante lyophilisée du virus varicelle-zona E (VVZ gE), lequel est reconstitué au moment de l'utilisation avec le flacon accompagnateur de suspension adjuvante AS01_B. Veuillez consulter la monographie du produit pour obtenir les détails de la reconstitution du vaccin avant de l'administrer.

L'administration primaire du vaccin consiste en une série de deux doses (0,5 mL par dose), la deuxième étant administrée entre 2 et 6 mois après la première. L'administration de deux doses du VRZ à 2 mois d'intervalle s'est avérée une solution immunogénique et efficace contre le zona. Les études sur l'immunogénicité qui ont examiné d'autres calendriers de dosage ont démontré qu'une administration à 0 et 6 mois étaient non-inférieures à celle à 0 et 2 mois. Toutefois, la non-infériorité d'une administration à 0 et 12 mois n'a pas été démontrée. La petite étude de 346 participants a révélé que l'administration de deux doses du VRZ a entraîné de solides réponses immunitaires anti-gE chez les adultes de 50 ans et plus avec des administrations à 0 et 2 mois, 6 et 12 mois, sans aucune préoccupation en matière d'innocuité relevée pour l'une des trois administrations. Les réponses immunitaires au VRZ administré aux mois 0 et 6 n'étaient pas inférieures à celles associées à une administration à 0 et 2 mois. La non-infériorité relative aux réponses immunitaires humorales anti-gE n'a pas été démontrée un mois après la deuxième dose pour l'administration à 0 et 12 mois. Cela peut être attribuable au faible nombre de participants affichant des niveaux d'anticorps anti-gE considérablement plus faibles après la vaccination et non observés dans les autres groupes. Les investigateurs n'ont pas pu offrir d'explication pour les faibles niveaux d'anticorps anti-gE suivant la vaccination de ces neuf participants dans l'administration à 0 et 12 mois.

Bien que l'intervalle recommandé entre les deux doses du VRZ soit de 2 et 6 mois, un intervalle minimal entre les doses (en dessous duquel la deuxième dose est établie comme invalide et devrait être répétée) d'un mois (4 semaines) devrait être maintenu. Les premiers résultats des études chez les personnes immunodéprimées pour lesquelles un intervalle d'un mois a été utilisé entre les doses du VRZ suggèrent qu'il n'y a aucune donnée préoccupante en matière d'innocuité, d'immunogénicité ou d'efficacité du vaccin^{Note de bas de page 61} . Si un intervalle plus long que 6 ou 12 mois s'est écoulé après la première dose, il n'est pas nécessaire de refaire la série vaccinale; toutefois, les personnes peuvent demeurer à risque du zona pendant l'intervalle plus long que celui qui est recommandé entre la première et la deuxième dose.

Le besoin d'administrer une dose de rappel après l'administration de la vaccination primaire n'a pas été établi.

IV.5 Tests sérologiques

Les tests sérologiques avant ou après l'administration du vaccin contre le zona ne sont pas recommandés. Aucun corrélat sérologique de protection n'est accepté pour mesurer les anticorps humoraux ou l'IMC contre la varicelle ou le zona. La vaccination contre le zona sur des personnes en santé susceptibles de contracter le VVZ n'est associée à aucun risque connu en ce qui concerne l'innocuité. Si, dans de rares circonstances, une personne de 50 ans et plus est jugée susceptible de contracter le VVZ, deux doses de vaccin univalent contre la varicelle devraient être administrées en lieu et place du vaccin contre le zona^{Note de bas de page 90} .

La protection immunitaire contre le zona ne peut pas être testée facilement; par conséquent, il n'y a pas d'indication pour la mesure des concentrations d'anticorps suivant l'immunisation.

IV.6 Exigences liées au stockage

IV.6.1 Exigences liées au stockage du VVVCZ

Pendant son expédition, le VVVCZ doit demeurer à une température entre -50 °C et +8 °C afin de s'assurer d'en maintenir l'efficacité. Le VVVCZ doit être stocké dans un réfrigérateur à une température de +2 °C à + 8 °C ou inférieure jusqu'à sa reconstitution avant l'injection. Le diluant devrait être stocké séparément à la température de la pièce (de +20 °C à +25 °C) ou au réfrigérateur (de +2 °C à + 8 °C). Avant d'être reconstitué, il doit être protégé de la lumière. Après sa reconstitution, le vaccin ne doit pas être congelé. Tout vaccin reconstitué non utilisé dans les 30 minutes devra être jeté^{Note de bas de page 57} .

IV.6.2 Exigences liées au stockage du VRZ

Le flacon de gE lyophilisé et le flacon de solution adjuvante doivent tous deux être stockés dans un réfrigérateur, à une température de +2 °C à + 8 °C dans l'emballage original (afin de les protéger de la lumière). Aucun flacon ne doit être congelé. Après sa reconstitution, le vaccin doit être utilisé sur-le-champ. Si cela n'est pas possible, il doit être stocké dans un réfrigérateur à une température de +2 °C à + 8 °C. Tout vaccin reconstitué non utilisé dans une période de 6 heures devra être jeté^{Note de bas de page 58} .

IV.7 Administration simultanée avec d'autres vaccins

L'administration simultanée des vaccins peut s'avérer bénéfique en réduisant le nombre requis de visites des patients et en augmentant l'adhésionaux vaccins recommandés.

IV.7.1 Administration simultanée du VVVCZ avec d'autres vaccins

En général, les vaccins à virus vivant administrés par voie parentérale peuvent être utilisés de manière concomitante avec d'autres vaccins^{Note de bas de page 91} . Pour les injections parentérales concomitantes, il faut utiliser différents points d'injection ainsi que des aiguilles et des seringues distinctes^{Note de bas de page 91} . S'ils ne sont pas administrés de manière concomitante, un minimum de 4 semaines d'intervalle doit être maintenu entre deux vaccins.

En 2014, le CCNI a recommandé qu'il est possible d'administrer le vaccin antipneumococcique 23-valent polysaccharidique (Pneu-P-23) de manière concomitante avec le VVVCZ à un différent point d'injection, selon de bonnes données probantes tirées d'une étude ne démontrant aucune augmentation des cas de zona chez les personnes ayant reçu les vaccins de manière concomitante par rapport à une administration séquentielle^{Note de bas de page 69} .

L'administration concomitante du VVVCZ avec un vaccin quadrivalent contre la grippe s'est avérée tout aussi efficace selon les critères préétablis (ratio de titre moyen géométrique des anticorps [TMG] de 0,87) pour l'administration non concomitante et a entraîné une hausse de ratio des moyennes géométriques d'anticorps anti-VVZ de 1,9^{Note de bas de page 92} .

Parmi les personnes ayant reçu le VVVCZ avec un vaccin inactivé contre la grippe ou Pneu-P-23, l'administration concomitante n'a entraîné aucune augmentation des EI par rapport à l'administration individuelle des vaccins.

IV.7.2 Administration simultanée du VRZ avec d'autres vaccins

En général, les vaccins inactivés peuvent être administrés de manière concomitante pendant ou à tout moment avant ou après tout autre vaccin inactivé ou vaccin à virus vivant offrant une protection contre une maladie différente. Pour les injections parentérales concomitantes, il faut utiliser différents endroits ainsi que des aiguilles et des seringues distinctes^{Note de bas de page 93 Note de bas de page 94} .

Une étude sur l'administration concomitante du VRZ avec le vaccin quadrivalent contre la grippe n'a révélé aucune donnée préoccupante en matière d'innocuité ou d'interférence avec les réponses immunitaires de l'un des vaccins ^{Note de bas de page 94} . L'administration concomitante des vaccins s'est avérée tout aussi efficace (le contrôle du rapport de TMG pour l'administration concomitante était de 1,08) pour le VRZ et le vaccin contre l'influenza, tels que mesurés par les ratios de TMG un mois après la vaccination.

Les études sur l'administration simultanée du Pneu-P-23 et de Boostrix^MD (tétanos, faible concentration de diphtérie et vaccin anticoquelucheux acellulaire) se poursuivent. L'innocuité et l'efficacité de l'administration concomitante ou selon d'autres intervalles de deux vaccins avec adjuvants (p. ex., le VRZ et le vaccin avec adjuvant contre la grippe Fluad^MD) n'ont pas été évaluées.

IV.8 Événements indésirables

IV.8.1 Événements indésirables du VVVCZ dans la population générale

Au total, 21 études ont rapporté l'innocuité à court et à long terme du vaccin suivant l'administration du VVVCZ à différentes concentrations. De ces études, 11 étaient de bonne qualité; 8, de qualité passable et 2, de faible qualité (voir les tableaux sommaires des données probantes, Annexe C).

Chez les adultes de moins de 60 ans^{Note de bas de page 61 Note de bas de page 95} , les EI les plus souvent rapportés consistaient en une réaction au point d'injection, dont la majorité (>95 %) était jugée légers ou modérés. Dans l'essai clinique pivot au cours duquel plus de 11 000 adultes de 50 à 59 ans ont reçu le VVVCZ, un EI au point d'injection a été rapporté par 63,9 % des personnes ayant reçu le vaccin (différence de risque de 49,5 % [IC de 95 % : de 48,4 % à 50 %] par rapport au placebo). Dans ce même essai, des EI systémiques (EIS) liés au vaccin observés pendant les 42 jours suivant l'immunisation ont été rapportés chez 6,7 % des personnes (risque accru de 2 % [IC de 95 % : de 1,4 % à 2,6 %] d'EIS par rapport au placebo). Chez les personnes de moins de 60 ans, seul un EI lié au vaccin a été rapporté dans les études examinées.

Comparativement aux adultes de moins de 60 ans^{Note de bas de page 63 Note de bas de page 79 Note de bas de page 80 Note de bas de page 82 Note de bas de page 95 Note de bas de page 96 Note de bas de page 97 Note de bas de page 98 Note de bas de page 99 Note de bas de page 100} , ceux de 60 ans et plus ont généralement rapporté moins d'EI au point d'injection. L'intensité de la majeure partie (>95 %) de ces événements était considérée comme légère ou modérée, et sa durée était de moins de 2 jours. Dans les études d'observation, l'érythème, la douleur, la sensibilité au toucher et les enflures étaient les symptômes les plus courants rapportés par un quart ou un tiers des personnes. Dans un essai clinique pivot évaluant l'innocuité des vaccins chez plus de 3 300 adultes de plus de 60 ans, des EI au point d'injection étaient rapportés par 56,6 % des participants de 60 à 69 ans (différence de risque de 37,7 % [de 34,6 % à 40,6 %] par rapport au placebo), et 39,2 % des participants de 70 ans et plus (différence de risque de 25,4 % [de 22,5 % à 28,4 %] par rapport au placebo).

Chez les adultes de 60 ans et plus, des EIS liés aux vaccins apparaissant au cours des 42 jours suivant l'immunisation ont été rapportés par moins de 8 % des personnes. Dans un essai clinique pivot évaluant l'innocuité des vaccins chez plus de 3 300 adultes, des événements systémiques associés au vaccin ont été rapportés par 6,3 % des participants (différence de risque de 1,4 % [IC de 95 % : de 0,3 % à 2,5 %] par rapport au placebo). Les EI graves (EIGs) associés au vaccin ont rarement été rapportés par ce groupe d'âge, celui-ci n'ayant indiqué qu'une hausse du taux de réactions allergiques observées chez les personnes à qui l'on a administré le VVVCZ. Aucune augmentation dans les EIGs associés au vaccin (p. ex., mesure de l'augmentation des taux d'hospitalisation et d'admission au service d'urgence) n'a été rapportée dans les études d'observation examinées^{Note de bas de page 46 Note de bas de page 69 Note de bas de page 101 Note de bas de page 102} . Les études qui ont évalué l'innocuité de l'administration du VVVCZ chez les personnes de plus de 60 ans ayant par le passé contracté le zona^{Note de bas de page 83 Note de bas de page 103 Note de bas de page 104} ont indiqué des taux semblables d'EI à ceux rapportés par les personnes non précédemment immunisées par le VVVCZ.

IV.8.2 Événements indésirables associés au VRZ dans la population générale

L'innocuité du VRZ a fait l'objet d'une enquête dans sept études randomisées^{Note de bas de page 71 Note de bas de page 72 Note de bas de page 86 Note de bas de page 105 Note de bas de page 106 Note de bas de page 107 Note de bas de page 108} .
Les deux études majeures consistaient en deux essais pivots dans le cadre desquels plus de 14 000 adultes de plus de 50 ans ont reçu deux doses du VRZ. Parmi les études mentionnées dans la recherche documentaire, quatre étaient de bonne qualité et trois, jugées de qualité passable (voir les tableaux sommaires des données probantes, Annexe C).

Des EI au point d'injection étaient couramment rapportés par les participants, dont environ 80 % ont indiqué une douleur et environ 30 %, une rougeur. Dans un essai pivot évaluant l'innocuité du vaccin chez plus de 15 400 adultes de 50 ans et plus, des réactions de catégorie 3 au point d'injection (des EI suffisamment graves pour empêcher de mener des activités normales) ont été rapportées par 9,5 % (IC de 96 % : de 8,7 % à 10,4 %) des personnes ayant reçu le vaccin par rapport au 0,4 % (IC de 95 % : de 0,2 % à 0,6 %) des personnes ayant reçu un placebo. Parmi les adultes de 70 ans et plus, des EI de catégorie 3 au point d'injection ont été rapportés par 8,5 % (IC de 95 % : de 6,2 % à 11,3 %) des personnes ayant reçu le vaccin et par 0,2 % (IC de 95 % : de 0 % à 1,1 %) des personnes ayant reçu un placebo. Une douleur a généralement été rapportée plus souvent par les participants de moins de 70 ans par rapport à ceux de 70 ans et plus. La durée médiane des EI rapportés au point d'injection était de 2 à 3 jours.

Les EIS les plus souvent rapportés dans les essais cliniques étaient une fatigue et une myalgie (rapportées par jusqu'à la moitié des personnes ayant reçu le vaccin) ainsi que des céphalées (rapportés par jusqu'à 40 % des personnes ayant reçu le vaccin). Dans un essai pivot ayant évalué l'innocuité des vaccins chez plus de 15 400 adultes de plus de 50 ans, des réactions systémiques de catégorie 3 ont été rapportées par 11,4 % (IC de 95 % : de 10,5 % à 12,4 %) des personnes ayant reçu le vaccin par rapport à 2,4 % (IC de 95 % : de 2 % à 2,9 %) des personnes ayant reçu un placebo. Parmi les adultes de 70 ans et plus, des EIS de catégorie 3 ont été rapportés par 6 % (IC de 95 % : de 4,1 % à 8,4 %) des personnes ayant reçu le vaccin et par 2 % (IC de 95 % : de 1 % à 3,6 %) des personnes ayant reçu un placebo. Les événements systémiques comprenant des réactions de catégorie 3 étaient plus souvent signalés après l'administration de la deuxième dose du VRZ. La durée médiane des EIS rapportés était de 1 à 2 jours.

Dans l'ensemble, les taux d'EIGs observés dans les études examinées étaient semblables entre l'intervention et les groupes de contrôle, puisqu'aucun EIG n'était considéré comme étant lié aux vaccins par les enquêteurs de l'étude selon la plausibilité et le temps écoulé depuis la vaccination. Les taux d'EIGs rapportés et de maladies d'origine immunologique liés au vaccin étaient semblables pour le vaccin et le groupe du placebo, et ce, jusqu'à 9 ans après l'immunisation.

IV.9 Contre-indications et précautions

IV.9.1 Contre-indications et précautions en ce qui concerne le VVVCZ

Le VVVCZ est contre-indiqué chez les personnes ayant des antécédents d'hypersensibilité à tout composant du vaccin, y compris la gélatine, ou une réaction anaphylactique ou anaphylactoïde à la néomycine (présente à l'état de trace dans le vaccin).

Puisqu'il s'agit d'un vaccin à virus vivant pouvant entraîner une maladie disséminée chez les personnes immunodéprimées ou immunodéficientes, le VVVCZ est contre-indiqué chez les personnes atteintes d'un état d'immunodéficience primaire ou acquise, mais n'est toutefois pas contre-indiqué chez les personnes recevant des corticostéroïdes topiques ou inhalés, de faibles doses de corticostéroïdes systémiques ou des corticostéroïdes dans le cadre d'une thérapie de remplacement (p. ex., pour une insuffisance surrénale). Il est contre-indiqué chez les personnes atteintes de tuberculose active non traitée.

Le VVVCZ est contre-indiqué durant la grossesse, et toute grossesse devrait être évitée durant les 3 mois suivant l'administration du vaccin. Bien qu'aucune étude n'ait été menée auprès de cette population, une infection naturelle par le VVZ est une source connue d'effets nocifs pour le fœtus dans certains cas.

Il faut faire preuve de précaution lorsque le VVVCZ est administré aux femmes qui allaitent, puisqu'on ne sait pas si le VVZ est sécrété dans le lait maternel. En présence d'une fièvre de plus de 38,5 °C, il faut envisager de reporter la vaccination^{Note de bas de page 57} .

IV.9.2 Contre-indications et précautions en ce qui concerne le VRZ

Le VRZ est contre-indiqué chez les personnes atteintes d'une hypersensibilité à tout composant du vaccin.

Ce vaccin devrait être utilisé avec précaution chez les femmes enceintes (puisque nous n'avons aucune donnée sur son utilisation dans cette population) ou qui allaitent (puisque les effets sur les nouveau-nés allaités par les femmes ayant reçu le vaccin n'ont pas été étudiés). L'innocuité et l'efficacité du vaccin chez les personnes de moins de 18 ans n'ont pas été étudiées, et on ne possède que des données limitées sur son utilisation chez les personnes immunodéprimées de 50 ans et plus^{Note de bas de page 58}.

V. Économie

V.1 Description du modèle économique

Afin d'estimer le RCE de la vaccination contre le zona, une analyse coût-utilité (ACU) a été adaptée des recherches de Brisson et al. (2008)^{Note de bas de page 11} pour comparer les résultats cliniques et économiques de différentes options de vaccination.

Dans l'étude en question, les auteurs ont comparé le VVVCZ à l'absence de vaccination dans une cohorte traversant les différentes phases du zona. Le modèle a été élargi de sorte à comprendre le VRZ. Par conséquent, cette ACU: 1) a évalué le RCE de la vaccination contre le zona au moyen d'un ou des deux vaccins (VVVCZ et VRZ) par rapport à l'absence de vaccination et 2) a comparé le RCE entre le VVVCZ et le VRZ. En bref, le modèle suit une cohorte de personnes traversant les différentes phases du zona. Comme le démontre la Figure 4, différentes phases du zona sont représentées par les boîtes et flêches indiquant les étapes de transition de la maladie. A priori, les individus sont assumés non-atteint, mais susceptible de developer le zona. Une probabilité d'engendrer la NPZ est ensuite appliquée à la proportion d'individus ayant développé le zona. Le décès est également associé à chaque état de santé. Les cas de zona et de NPZ sont catégorisés en fonction de la gravité de la douleur : aucune douleur, une douleur faible ou modérée et une douleur importante. Ce modèle compare l'incidence du zona et de la NPZ entre les cohortes de personnes vaccinées et non vaccinées.

La perspective de l'étude est celle du système de soins de santé, lequel comprend tous les coûts médicaux directs pour le traitement de la maladie. Quant à la perspective sociétale, qui prend en compte les coûts extérieurs à ceux du système de soins de santé, comme la productivité perdue, elle n'a pas été retenue, puisque ces coûts sortent du cadre des programmes de vaccination et du système de soins de santé. Le scénario de référence suppose une vaccination des personnes de 65 ans. D'autres analyses ont également examiné la vaccination des personnes âgées de 50 à 85 ans. La cohorte est modélisée tout au long de la vie, avec un taux d'escompte des coûts et des avantages de 3%.

Figure 4 - Équivalent du texte

La figure 4 démontre différents états (boîtes oranges) associées au zona. Les boîtes représentent les phases Aucun zona, avec zona, avec NPZ et décès. La transition d'une phase de la maladie vers une autre est démontrée par des flèches. À la phase Aucun zona, les flèches démontrent que la maladie peut engendrer une transition vers le zona, la NPZ ou le décès. À la phase de Zona, les flèches démontrent que la maladie peut engendrer une transition vers la NPZ, le décès ou un retour à l'état Aucun zona. À la phase de NPZ, les flèches démontrent que la maladie peut engendrer une transition vers le décès ou un retour à l'état Aucun zona. Le retour à Aucun zona arrive subséquemment au traitement de la maladie.

V.2 Paramètres du modèle : épidémiologie, caractéristiques des vaccins et économie

Les paramètres du modèle peuvent être catégorisés par les données sur l'épidémiologie, les caractéristiques des vaccins et l'économie (Tableau 5). Les caractéristiques des vaccins sur l'efficacité pour le VRZ et le VVVCZ reposaient sur des essais cliniques^{Note de bas de page 61 Note de bas de page 63 Note de bas de page 71 Note de bas de page 72} . Les données épidémiologiques sur les incidences du zona et d'une hospitalisation connexe axées sur l'âge proviennent de bases de données administratives du Québec^{Note de bas de page 109 Note de bas de page 110} et d'une revue de la littérature. Les articles repérés dans cette revue proviennent de l'Ontario^{Note de bas de page 29} , de la Colombie-Britannique^{Note de bas de page 26} et de l'Alberta^{Note de bas de page 27} .

L'étude en question a examiné les valeurs minimales et maximales de ces sources de données, et le scénario de référence retenu est la moyenne de ces valeurs. D'autres données sur la durée du séjour, des consultations par cas et de NPZ par cas tirent leur origine de la littérature^{Note de bas de page 11 Note de bas de page 24 Note de bas de page 63 Note de bas de page 111} , de MedEcho^{Note de bas de page 110} et de la Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ)^{Note de bas de page 109} .

Les données économiques sur les coûts, provenant de la littérature, ont été ajustées à la valeur du dollar canadien de 2015. Des coefficients de pondération d'utilité correspondant aux divers états de santé ont été utilisés dans l'estimation des années de vie ajustées par la qualité (AVAQ). Ces données ont été compilées à partir de l'étude MASTER (Monitoring and Assessing Shingles Through Education and Research)^{Note de bas de page 112} et de celles de Brisson et al^{Note de bas de page 11} .

Tableau 5 : Paramètres du modèle

Paramètres	Source de données
Utilisation de la ressource liée à l'épidémiologie et aux soins de santé
Incidence du zona	RAMQ 2001-2015, Brisson et al. 2008, Tanuseputro et al. 2011, Marra et al. 2016, Russell et al. 2014.
Hospitalisations	MedEcho 2001-2015, Brisson 2008, Tanuseputro et al. 2011, Brisson et al. 2001
Consultations (par cas)	RAMQ 2001-2015, Brisson et al. 2008, Najafzadeh et al. 2009
Durée du séjour (journées)	MedEcho 2001-2015, Brisson et al. 2001, Najafzadeh et al. 2009
Taux de létalité	Brisson et al. 2008
Risque de NPZ (par cas)	Oxman et al. 2005, Brisson et al. 2008
Caractéristiques du vaccin
Shingrix®(VRZ)
ZOE-50	Lal et al 2015
ZOE-70	Cunningham et al 2016
Zostavax®(VVVCZ)
SPS	Oxman et al. 2005
STPS	Schmader et al. 2012
Économie
Coûts unitaires (ajustés selon la valeur du dollar canadien de 2015)
Consultations d'un médecin généraliste concernant le zona	Friesen et al. 2017Note a, Najafzadeh et al. 2009, Brisson et al. 2008
Hospitalisations associées au zona	Friesen et al. 2017Note a, Najafzadeh et al. 2009, Brisson et al. 2008
Traitement pour un épisode de zona	Friesen et al. 2017Note a, Najafzadeh et al. 2009, Brisson et al. 2008
Traitement pour un épisode de NPZ	Friesen et al. 2017Note a, Najafzadeh et al. 2009, Brisson et al. 2008
Coéfficients de pondération d'utilité (estimations des AVAQ)	Brisson et al. 2008, Drolet et al. 2010
Note a Friesen KJ, Chateau D, Falk J, Alessi-Severini S, Bugden S. Cost of shingles: Population based burden of disease analysis of herpes zoster and postherpetic neuralgia. BMC Infect Dis. 2017;17(1). Return to Note a referrer

V.2.1 Paramètres du modèle : caractéristiques du vaccin

Les caractéristiques du vaccin ont été définies par l'EV et le taux de déclin. L'EV tient compte de la proportion de personnes protégées suivant l'immunisation et leur niveau de protection. Le taux de déclin est le taux auquel la protection conférée par le vaccin diminue au fil du temps. Les valeurs des paramètres d'EV propres aux deux vaccins ont été estimées en ajustant l'incidence annuelle du zona selon l'âge prédit par le modèle avec les valeurs observées dans les données tirées des ECR pour le groupe de personnes vaccinées à l'aide de six fonctions différentes pour mesurer le déclin de l'efficacité au fil du temps (linéaire, exponentiel-1, à la puissance, exponentiel, logarithmique et à la puissance-1). Cette méthode, fondée sur les études de modélisation antérieures^{Note de bas de page 11 Note de bas de page 113}, permet d'estimer l'efficacité à court terme des vaccins et le déclin de leur efficacité grâce aux essais cliniques, et permet également d'examiner les incertitudes quant à l'efficacité à long terme des deux vaccins. La Figure 5 illustre les résultats de calibration de l'efficacité vaccinale prédite par rapport aux données des ECR (efficacité contre le zona selon l'âge, efficacité contre le zona selon les années écoulées depuis la vaccination, efficacité contre la NPZ selon l'âge).

Les valeurs des paramètres d'EV propres à l'âge ont été utilisées dans ce modèle. À chaque âge, l'EV était supérieure pour le VRZ par rapport au VVVCZ. Pour le VVVCZ, l'EV contre la NPZ a été estimée supérieure à l'EV contre le zona pour les personnes de plus de 70 ans (comme le démontre Brisson et al. 2008). Pour le VRZ, les essais n'ont pas indiqué de différence significative dans l'EV contre le zona et la NPZ, et le modèle a présumé que tant l'EV initiale que l'efficacité déclinante étaient semblables pour les indicateurs de résultat du zona et de la NPZ. Le scénario de référence suppose la pleine conformité de l'administration d'une série de deux doses du VRZ.

Figure 5 : EV ajustée selon les données tirées des essais cliniques vaccinaux

Figure 5A - Équivalent du texte

La Figure 5A démontre des graphes linéaires de l'efficacité vaccinale en fonction de l'âge.

L'axe horizontal représente l'âge à la vaccination à partir de 60 à 85 ans, en incréments de 5 années. L'axe vertical représente l'efficacité vaccinale en pourcentage de 0% à 100% en incréments de 10%.

Les lignes rouges associées au VRZ et les lignes bleues associées au VVVCZ démontrent l'efficacité vaccinale estimée. Le VRZ et le VVVCZ ont chacun 6 lignes basées sur six différentes estimations d'efficacité vaccinale.

Des boutons rouges et bleus associées à des intervalles de confiance représentant les efficacités vaccinales des essais cliniques pour tous les âges longent les estimées linéaires du VRZ et du VVVCZ afin de corroborer leur précision.
L'efficacité vaccinale du VRZ est similaire pour les six estimations linéaires. À l'âge de 60 ans, l'efficacité vaccinales est supérieure à 95% et décline à près de 90% à l'âge de 85 ans.

L'efficacité vaccinale des six lignes associées au VVVCZ sont similaires mais le taux de déclin diffère après l'âge de 75 ans. L'efficacité vaccinale est près de 70% à l'âge de 60 ans et décline jusqu'à près de 10% à 30% à l'âge de 85 ans.

Figure 5B - Équivalent du texte

La Figure 5B démontre des graphes linéaires de l'efficacité vaccinale en fonction du temps depuis la vaccination.
L'axe horizontal représente le temps depuis la vaccination de la première à la huitième année en incréments annuel. L'axe vertical représente l'efficacité vaccinale en pourcentage de 0% à 100% en incréments de 10%.

Les lignes rouges associées au VRZ et les lignes bleues associées au VVVCZ démontrent l'efficacité vaccinale estimée. Le VRZ et le VVVCZ ont chacun 6 lignes basées sur six différentes estimations d'efficacité vaccinale.

Des boutons rouges et bleus associées à des intervalles de confiance représentant les efficacités vaccinales des essais cliniques de la première à la quatrième année depuis la vaccination longent les estimées linéaires du VRZ et du VVVCZ afin de corroborer leur précision. L'efficacité vaccinale du VRZ est similaire pour les six estimées linéaires entre les années 1-4, se maintenant aux alentours de 90%. Après la quatrième année, cinq des six estimées linéaires restent similaires, démontrant une efficacité vaccinale entre 70% et 85% après 8 années. Considérablement, la sixième estimée linéaire démontre un déclin jusqu'à une efficacité vaccinale de 10% huit années après la vaccination.

L'efficacité vaccinale du VVVCZ est similaire pour les six estimées linéaires mais se différencie après la marque des 5-ans. L'efficacité vaccinale diminue des environs de 60% jusqu'à 40% pendant les 5 premières années, après lesquelles les estimées atteignent un maximum près de 40% et un minimum près des 10% à la marque des 8 années, le restant des estimées restant séparées entre ces valeurs.

Figure 5C - Équivalent du texte

La Figure 5C démontre des graphes linéaires de l'efficacité vaccinale contre la NPZ en fonction de l'âge à la vaccination.

L'axe horizontal représente l'âge à la vaccination à partir de 60 à 85 ans, en incréments de 5 années. L'axe vertical représente l'efficacité vaccinale en pourcentage de 0% à 100% en incréments de 10%.

Les lignes rouges associées au VRZ et les lignes bleues associées au VVVCZ démontrent l'efficacité vaccinale estimée. Le VRZ et le VVVCZ ont chacun 6 lignes basées sur six différentes estimations d'efficacité vaccinale.

Des boutons rouges et bleus associées à des intervalles de confiance représentant les efficacités vaccinales des essais cliniques pour tous les âges longent les estimées linéaires du VRZ et du VVVCZ afin de corroborer leur précision.

L'efficacité vaccinale du VRZ est similaire pour les six estimations linéaires, démontrant une efficacité de 90% à presque 100% pour les âges de 60 à 80 ans. À l'âge de 80 ans, l'efficacité vaccinale aux alentours de 90% reste constante pour 4 des 6 estimées linéaires, tandis que deux estimées linéaires démontrent une diminution de l'efficacité atteignant près de 75% à l'âge de 85 ans. L'efficacité vaccinale du VVVCZ est similaire pour les six estimées linéaires, démontrant une diminution lente mais constante à partir d'environ 75% à l'âge de 60 ans jusqu'à près de 65% à l'âge de 85 ans.

V.2.2 Paramètres du modèle : estimations de l'utilisation des ressources épidémiologiques et liées aux soins de santé

Les paramètres pour l'utilisation de la ressource liée à l'épidémiologie et aux soins de santé sont présentés dans le Tableau 6. Pour tous les paramètres, ceux de Brisson et al. 2008 ont été examinés et mis à jour au moyen de revues de la littérature et d'analyses spécifiques sur les sources de données disponibles. Les paramètres concernant l'incidence du zona, les consultations médicales, hospitalisations et décès connexes ont été actualisés au moyen d'une revue systématique de la littérature et de l'analyse des bases de données administratives du Québec (RAMQ et banque de données Med-Echo sur les hospitalisations). Les paramètres du Tableau 6 représentent les valeurs minimales et maximales qui ont été trouvées dans la littérature et qui proviennent également de l'analyse des bases de données administratives non publiées du Québec. Le scénario de référence représente la moyenne des valeurs minimales et maximales. La NPZ a été définie comme une douleur cliniquement significative persistant pendant plus de 90 jours suivant l'apparition de l'éruption cutanée. La proportion des cas de zona développant la NPZ découle des valeurs minimales et maximales de Brisson et al. 2008, lesquelles reposent sur les données provenant de l'étude Shingles Prevention Study^{Note de bas de page 63} et d'Edmunds et al. 2001^{Note de bas de page 114} . Les valeurs concernant le taux de létalité sont fondées sur des études provenant de l'Angleterre et du Pays de Galles, étant donné l'absence de données canadiennes sur le taux de mortalité attribuable au zona.

Tableau 6 : Paramètres épidémiologiques

Groupe d'âge	Valeur de référence	Min.	Max.	Source de données
Incidence du zona (pour 1 000 années-personnes)
50 à 54 ans	3,8	3,5	4,2	RAMQ 2001-2015 Brisson et al. 2008 Tanuseputro et al. 2011 Russell et al. 2014 Marra et al. 2016
55 à 64 ans	6,0	5,1	6,9
65 à 74 ans	8,6	7,3	10,0
75+ ans	9,9	8,0	11,8
Taux d'hospitalisations (par cas)
50 à 54 ans	1,1%	0,5%	1,6%	MedEcho 2001-2015 Brisson et al. 2008 Tanuseputro et al. 2011 Brisson et al. 2001
55 à 64 ans	1,6%	0,7%	2,5%
65 à 74 ans	3,3%	1,5%	5,1%
75+ ans	9,9%	4,1%	15,6%
Consultations (par cas)
50 à 54 ans	1,7	1,0	2,4	MedEcho 2001-2015 Brisson et al. 2008 Tanuseputro et al. 2011 Brisson et al. 2001
55 à 64 ans	2,0	1,0	2,9
65 à 74 ans	2,3	1,0	3,5
75+ ans	2,6	1,0	4,2
Durée du séjour (jours)
50 à 54 ans	9,3	5,9	12,7	MedEcho 2001-2015 Brisson et al. 2001 Najafzadeh et al. 2009
55 à 64 ans	11,1	6,2	15,9
65 à 74 ans	12,6	8,3	16,9
75+ ans	18,0	12,4	23,6
Taux de létalité
50 à 54 ans	0,000%	0,000%	0,002%	Brisson et al. 2008
55 à 64 ans	0,000%	0,000%	0,002%
65 à 74 ans	0,012%	0,012%	0,083%
75+ ans	0,076%	0,040%	0,083%
Risque de NPZ (par cas)
50 à 54 ans	9,4%	6,9%	11,9%	Oxman et al. 2005 Brisson et al. 2008
55 à 64 ans	9,4%	6,9%	11,9%
65 à 74 ans	26,0%	18,5%	33,4%
75+ ans	27,7%	22,0%	33,4%

V.2.3 Paramètres du modèle : économie

Les valeurs des paramètres des données économiques du modèle étaient catégorisées selon les renseignements sur l'établissement des coûts et les estimations des AVAQ dérivées des coéfficients de pondération d'utilité (Tableau 7 et 8). Les coûts représentaient les dépenses associées aux soins de santé utilisés pour traiter le zona calculées à partir de la moyenne des coûts tirés des sources de données recueillies et corrigées en fonction de l'indice des prix à la consommation de 2015. Cela comprend les consultations auprès des médecins généralistes, les hospitalisations ainsi que les coûts des ordonnances et du traitement de la NPZ calculés à partir des données de la littérature (Tableau 7). Les coûts des vaccins représentaient à la fois le prix et les coûts administratifs. Ces coûts tenaient compte de l'incertitude des prix pour le VRZ et le VVVCZ dans le cadre des programmes financés publiquement ainsi que de la variabilité des coûts pour administrer un vaccin dans l'ensemble des provinces et des territoires. Au Canada, les prix annoncés au public sont les « prix courants » ou les prix de détail, lesquels sont tous deux généralement plus élevés que les prix négociés pour les programmes de vaccination provinciaux et territoriaux dans le cadre d'un programme d'achat en masse ou de contrats individuels conclus avec les administrations. Étant donné l'incertitude et la confidentialité des prix négociés ainsi que la variabilité des coûts administratifs, le scénario de référence a plutôt examiné les coûts des vaccins de 140 $ et 200 $ (prix et administration). Les coéfficients de pondération d'utilité ont été utilisés dans l'estimation des AVAQ. Ces pondérations varient de 0 à 1, 0 représentant un décès et 1 une pleine santé (ou l'absence de handicap). Les pondérations établies entre les valeurs maximales et minimales représentent la morbidité à diverses capacités fonctionnelles en matière de santé. Les AVAQ perdues par cas (qu'il s'agisse du zona ou de la NPZ) constituent la différence dans les coéfficients de pondération d'utilité avec et sans maladie au fil du temps. Les données sur le coéfficient de pondération d'utilité ont été obtenues à partir de l'étude MASTER^{Note de bas de page 112} et de Brisson et al. 2008^{Note de bas de page 11} . Le scénario de référence représente la moyenne des valeurs minimales et maximales (Tableau 8).

Tableau 7 : Paramètres des coûts économiques

Paramètres	Coûts ($ CAN en 2015)			Source de données
	Scénario de référence	Min.	Max.
Hospitalizations	876 $	473$	1 419$	Friesen et al. 2017Note a Najafzadeh et al. 2009 Brisson et al. 2008
Consultations	27 $	23$	108$	Friesen et al. 2017Note a Najafzadeh et al. 2009 Brisson et al. 2008
Traitement par épisode de zona	129 $	52$	244$	Friesen et al. 2017Note a Najafzadeh et al. 2009 Brisson et al. 2008
Traitement par épisode de NPZ	1 515 $	924$	2 591$	Friesen et al. 2017Note a Najafzadeh et al. 2009 Brisson et al. 2008
Min : Valeurs minimales définies dans la littérature; Max : Valeurs maximales définies dans la littérature; scénario de référence : valeurs tirées de Friesen et al. 2017 Note a Friesen KJ, Chateau D, Falk J, Alessi-Severini S, Bugden S. Cost of shingles: Population based burden of disease analysis of herpes zoster and postherpetic neuralgia. BMC Infect Dis. 2017;17(1). Return to Note a referrer

Tableau 8 : AVAQ perdues (valeurs utilitaires)

Groupe d'âge	AVAQ perdues (valeurs utilitaires)			Source de données
	Scénario de référence	Min.	Max.
Zona
50 à 59 ans	0,009	0,006	0,012	Brisson et al 2008 Drolet et al 2010
60 à 69 ans	0,010	0,006	0,013
70+ ans	0,010	0,007	0,014
NPZ
50 à 59 ans	0,041	0,032	0,052	Brisson et al 2008 Drolet et al 2010
60 à 69 ans	0,192	0,103	0,290
70+ ans	0,234	0,191	0,290
Min : Valeurs minimales définies dans la littérature; Max : Valeurs maximales définies dans la littérature; scénario de référence : valeurs tirées de Friesen et al. 2017

V.3 Résultats

Toutes les estimations du modèle ont été fondées sur 30 000 simulations et présentent des valeurs médianes et des intervalles d'incertitude (II) de 90 % ainsi que les 5^e et 95^e percentiles de la distribution des résultats de simulation. Pour obtenir ces estimations, une distribution triangulaire de probabilité a eté attribué à chaque paramètre, et des combinaisons de ces valeurs de paramètre ont été tirées au moyen de la méthode d'échantillonnage par hypercube latin. Les valeurs minimales et maximales de la distribution triangulaire représentent les valeurs minimales et maximales déterminées à partir de la littérature, et les valeurs médianes constituent les valeurs pour le scénario de référence qui se trouve dans les Tableaux 6, 7 et 8.

V.3.1 Résultats : Rapport coût-efficacité

Les résultats du scénario de référence ont tenu compte des personnes de 65 ans (Figure 6). Le VRZ offre un rapport coût-efficacité différentiel (RCED) médian variant de la réalisation d'économies à 6 356 $ par AVAQ pour différents coûts liés aux vaccins (100 $-200 $). Le VVVCZ comporte un RCED médian plus élevé variant de 7 673 $ à 37 249 $ par AVAQ et s'avère donc moins rentable que le VRZ.

La Figure 7 présente les résultats pour tous les groupes d'âge selon les différents coûts pour les vaccins. En comparaison à l'utilisation du VVVCZ, le VRZ s'avère moins coûteux par AVAQ pour tous les groupes d'âge et les différents coûts pour les vaccins et, par conséquent, est plus rentable que le VVVCZ. Pour le groupe d'âge 65-79 ans, le VRZ est le plus rentable par rapport aux autres groupes d'âge en raison du fardeau plus élevé de la maladie associé à l'âge (augmentation du risque des hospitalisations et de la NPZ pour les cas de zona) et de la probabilité que le vaccin soit efficace pendant les années au cours desquelles le fardeau de la maladie est plus élevé (à moins que l'EV décline plus rapidement que prévu).

Figure 6 - Équivalent du texte

Figure 6 : Rapport coût-efficacité de la vaccination par rapport à l'absence de vaccination (pour le groupe de 65 ans)

Âge à la vaccination/ Coût du vaccin	VVVCZ Percentiles prédits par modèle					VRZ Percentiles prédits par modèle
	5e	25e	Médiane	75e	95e	5e	25e	Médiane	75e	95e
65 ans
100 $	EC	EC	7 673	14 224	22 710	EC	EC	EC	EC	11 778
120 $	EC	1 688	13 647	21 334	31 929	EC	EC	EC	EC	18 187
140 $	EC	5 828	19 576	28 434	41 349	EC	EC	EC	2 922	24 715
160 $	1 064	9 960	24 486	35 614	50 822	EC	EC	488	6 359	31 295
180 $	4 686	14 139	31 345	42 810	60 345	EC	EC	3 414	9 874	37 839
200 $	8 235	18 344	37 249	49 994	70 059	EC	1 507	6 356	13 433	44 382

Figure 7 - Équivalent du texte

Figure 7: Tableau A3. Coût par AVAQ gagnée en comparant la vaccination utilisant le VRZ or VVVCZ, comparativement à aucune vaccination. (taux d'escompte = 3%)

Âge à la vaccination/ Coût du vaccin	VVVCZ Percentiles prédits par modèle					VRZ Percentiles prédits par modèle
	5e	25e	Médiane	75e	95e	5e	25e	Médiane	75e	95e
50 ans
100 $	EC	EC	48 218	126 144	190 174	EC	EC	EC	40 129	188168
120 $	EC	4 595	65 295	160 411	239 776	EC	EC	5 018	54 585	238517
140 $	EC	9 938	82 335	194 883	289 253	EC	288	10 391	68 986	289570
160 $	3 777	15 269	99 362	229 146	339 041	EC	4 266	15 704	83 534	339960
180 $	7 995	20 713	116 389	263 419	388 706	1 320	8 214	21 128	97 972	390442
200 $	12 200	26 172	133 416	297 892	438 704	5 067	12 164	26 651	112450	441319
60 ans
100 $	EC	EC	16 723	32 160	50 672	EC	EC	EC	2 673	35 736
120 $	EC	3 348	24 494	43 291	66 795	EC	EC	EC	7 667	48 432
140 $	EC	7 844	32 343	54 540	83 021	EC	EC	1 401	12 826	61 003
160 $	2 621	12 440	40 077	65 819	99 318	EC	EC	4 888	17 876	73 565
180 $	6 458	17 052	47 905	76 965	115 451	EC	2 353	8 431	22 972	86 128
200 $	10 151	21 691	55 856	88 191	131 697	EC	5 398	11 995	28 126	98 793
65 ans
100 $	EC	EC	7 673	14 224	22 710	EC	EC	EC	EC	11 788
120 $	EC	1 688	13 647	21 334	31 920	EC	EC	EC	EC	18 187
140 $	EC	5 828	19 576	28 434	41 349	EC	EC	EC	2 922	24 715
160 $	1 064	9 960	25 486	35 614	50 822	EC	EC	488	6 359	31 295
180 $	4 686	14 139	31 345	42 810	60 345	EC	EC	3 414	9 874	37 839
200 $	8 235	18 344	37 249	49 994	70 059	EC	1 507	6 356	13 433	44 382
70 ans
100 $	EC	EC	6 489	11 977	18 662	EC	EC	EC	EC	6 578
120 $	EC	3 517	12 759	19 026	26 835	EC	EC	EC	EC	12 122
140 $	EC	8 287	19 014	26 071	35 096	EC	EC	EC	1 531	17 638
160 $	2 884	12 982	25 241	33 217	43 540	EC	EC	EC	4 794	23 262
180 $	6 983	17 770	31 446	40 397	51 967	EC	EC	2 322	8 142	28 963
200 $	11 097	22 509	37 651	47 589	60 467	EC	498	5 345	11 513	34 667
75 ans
100 $	EC	EC	217	6 431	14 717	EC	EC	EC	EC	EC
120 $	EC	EC	6 649	13 531	22 971	EC	EC	EC	EC	2 327
140 $	EC	5 272	13 078	20 750	31 439	EC	EC	EC	EC	7 122
160 $	EC	11 006	19 604	28 101	40 086	EC	EC	EC	1 436	12 127
180 $	4 492	16 696	26 148	35 515	48 764	EC	EC	EC	5 109	17 214
200 $	9 457	22 290	32 659	42971	57 628	EC	EC	2 260	8 805	22 435
80 ans
100 $	EC	1 440	8 414	14 995	24 843	EC	EC	EC	EC	1 238
120 $	EC	8 904	16 492	24 060	35 479	EC	EC	EC	EC	6 616
140 $	4 739	16 314	24 594	33 231	46 389	EC	EC	EC	2 807	12 147
160 $	11 471	23 585	32 758	42 483	57 379	EC	EC	1 175	7 203	17 856
180 $	18 038	30 791	40 952	51 828	68 355	EC	EC	5 253	11 661	23 675
200 $	24 461	38 023	49 162	61 164	79 723	EC	2 717	9 281	16 146	29 630
85 ans
100 $	1 538	12 753	20 428	28 498	41 271	EC	EC	EC	EC	6 854
120 $	10 580	22 376	31 013	40 526	55 661	EC	EC	EC	4 826	13 360
140 $	19 343	31 855	41 575	52 584	70 095	EC	EC	4 392	10 394	20 133
160 $	27 814	41 316	52 256	64 758	84 823	EC	3 158	9 522	16 053	26 970
180 $	36 051	50 716	62 889	77 032	99 751	EC	8 061	14 643	21 784	34 035
200 $	44 151	60 056	73 533	89 362	114 693	2 694	12 894	19 800	27 617	41 170
EC = Épargne de coûts

V.3.2 Résultats : Épidémiologie

Le nombre nécessaire à la vaccination (NNV) – soit le nombre de personnes qui devraient être vaccinées pour éviter un seul cas de zona, de NPZ, de ZO et d'hospitalisation – a été calculé comme suit : nombre de personnes vaccinées divisé par nombre d'événements prévenus. Moins de vaccinations avec le VRZ se sont avérées nécessaires par rapport à celles avec le VVVCZ, et ce, dans tous les groupes d'âge. La Figure 8 indique le NNV nécessaire pour réduire un cas de zona, de NPZ, de ZO et d'hospitalisation. À différents âges, le NNV s'est révélé relativement stable pour le VRZ, indépendamment des résultats. Le VVVCZ requiert plus de vaccinations pour pouvoir prévenir un cas de zona, de NPZ et de ZO chez les personnes plus âgées. Pour les hospitalisations, le VVVCZ requiert relativement plus de vaccinations chez les personnes de 50 à 65 ans et celles de 80 ans et plus par rapport au groupe des 70 à 75 ans.

Figure 8 - Équivalent du texte

Figure 8 : Tableau A1. Nombre requis à vaccine pour prévention d'un cas de zona, un cas de névralgie post-zostérienne (NPZ), une hospitalisation et un cas de zona ophtalmique en fonction de l'âge (vaccination vs aucune vaccination).

Âge à la vaccination	VVVCZ Percentiles prédits par modèle					VRZ Percentiles prédits par modèle
	5e	25e	Médiane	75e	95e	5e	25e	Médiane	75e	95e
50 ans
Zona	6	6	15	26	28	5	5	7	14	26
NPZ	26	37	106	225	341	22	26	36	105	288
Hospitalisation	103	162	638	1511	2419	84	108	171	742	2061
Zona Ophtalmique	34	43	103	173	230	29	36	49	9626	193
60 ans
Zona	9	10	18	26	28	6	7	8	11	21
NPZ	31	41	78	116	150	23	27	33	51	128
Hospitalisation	119	178	463	771	1136	84	111	149	275	947
Zona Ophtalmique	56	74	122	168	229	34	43	54	76	150
65 ans
Zona	13	14	21	28	31	6	7	8	10	18
NPZ	33	41	64	77	93	23	27	31	38	73
Hospitalisation	124	179	335	491	700	82	107	137	191	613
Zona Ophtalmique	76	102	138	185	285	37	46	57	75	138
70 ans
Zona	21	24	28	39	43	7	9	9	11	19
NPZ	42	50	73	83	96	27	31	35	40	73
Hospitalisation	133	191	289	374	494	83	106	130	173	385
Zona Ophtalmique	123	157	196	251	362	43	54	65	85	139
75 ans
Zona	32	35	42	53	63	9	10	11	12	19
NPZ	51	62	78	89	102	31	36	40	46	71
Hospitalisation	126	172	215	267	378	75	95	116	152	226
Zona Ophtalmique	171	230	295	386	586	48	61	77	103	161
80 ans
Zona	47	54	75	106	125	11	13	14	15	22
NPZ	68	82	97	109	126	40	45	50	57	80
Hospitalisation	169	221	269	333	466	95	119	145	184	267
Zona Ophtalmique	257	365	523	721	1136	60	77	96	125	190
85 ans
Zona	67	80	142	273	380	15	17	18	20	25
NPZ	94	110	124	140	164	52	59	66	74	94
Hospitalisation	229	290	351	421	604	125	156	188	234	328
Zona Ophtalmique	377	590	983	1801	3133	79	101	124	159	237

V.3.3 Résultats : Analyse de la sensibilité

Des analyses de la sensibilité univariée ont été effectuées pour les paramètres clés du modèle (p. ex., pourcentage des cas de zona provoquant la NPZ, AVAQ ainsi perdues). À cette fin, on a attribué une valeur clé aux valeurs minimale et maximale du modèle et on a fait varier tous les autres paramètres au moyen d'une méthode de distribution triangulaire des probabilités. Ce procédé a été répété pour tous les paramètres clés. Cela a été réalisé selon des coûts différents pour les vaccins (prix et administration) de 140 $ et de 200 $ pour les deux vaccins.

Paramètres épidémiologiques

Les paramètres clés qui variaient dans les analyses de sensibilité univariée sont les suivants : pourcentage des cas de zona provoquant la NPZ, AVAQ ainsi perdues, incidence du zona, hospitalisation et pourcentage de tous les événements éprouvés par les personnes immunocompétentes (Figures 9, 10, 11 et 12). Un fardeau de la maladie plus faible sur les valeurs minimales a entraîné le plus faible RCE (coûts plus élevés par AVAQ), par rapport au scénario de référence, puisqu'il y a moins de cas à prévenir.

D'autre part, les valeurs maximales pour les paramètres ont démontré un plus lourd fardeau de la maladie, ce qui veut dire davantage de cas prévenus et par conséquent un meilleur RCE (coût moindre par AVAQ). Cependant, l'ordre de grandeur des RCED, y compris les conclusions, n'était pas très différent du RCED du scénario de référence pour les deux vaccins. Toutefois, pour le VVVCZ, à 200 $ (prix et administration) (ce qui est supérieur au prix du détail et au prix négocié qui pourrait lui être inférieur), le RCED était de près de 50 000 $ (scénario de référence de près de 37 000 $) lorsque les valeurs minimales (fardeau moindre) étaient utilisées pour les paramètres épidémiologiques clés, exception faite des hospitalisations.

Paramètres économiques

Les paramètres économiques clés qui variaient dans les analyses sont les suivants : coût du traitement pour un épisode de NPZ, hospitalisation, consultations, traitement du zona par épisode et taux de rabais (Figure 13, 14, 15 et 16). Les valeurs minimale et maximale pour chaque paramètre ont donné un RCED médian stable par rapport au scénario de référence pour le VVVCZ et le VRZ et n'ont pas influé sur les conclusions.

Figure 9 - Équivalent du texte

Figure 9 : Analyse de la sensibilité des paramètres épidémiologiques pour le VVVCZ à 140 $ (prix et administration)

Paramètre modifié	VVVCZ Percentiles prédits par modèle
	5e	25e	Médiane	75e	95e
Scénario de base	EC	5828	19576	28 434	41 349
Proportion NPZ min	EC	9486	27840	39 188	54 900
Proportion NPZ max	EC	3509	14760	21 436	31 088
AVAQs perdues NPZ min	EC	7591	27518	39 594	52 996
AVAQs perdues NPZ max	EC	4625	15656	21 406	28 413
Incidence zona min	3218	11871	28217	38 193	53 451
Incidence zona max	EC	1346	13697	21 196	31 535
Hospitalisations min	6207	12380	24725	33 084	46 842
Hospitalisations max	EC	EC	14320	23 787	36 491
Immunocompétent min	6873	15610	32836	44 548	62 448
Immunocompétent max	EC	7827	22135	31 635	45 684
EC : Épargne de coûts; NPZ : Névralgie Post-Zostérienne

Figure 10 - Équivalent du texte

Figure 10 : Analyse de la sensibilité des paramètres épidémiologiques pour le VRZ à 140 $ (prix et administration)

Paramètre modifié	VRZ Percentiles prédits par modèle
	5e	25e	Médiane	75e	95e
Scénario de base	EC	EC	EC	2 922	24 715
Traitement/Épisode NPZ min	EC	EC	EC	5 673	33 889
Traitement/Épisode NPZ max	EC	EC	EC	1 166	18 191
Hospitalisations min	EC	EC	EC	3 933	33 849
Hospitalisations max	EC	EC	EC	2 359	17 604
Consultations min	EC	EC	1835	7 831	32 990
Consultations max	EC	EC	EC	EC	17 994
Traitement/Épisode zona min	EC	752	3671	8 287	28 213
Traitement/Épisode zona max	EC	EC	EC	EC	21 080
Taux d'escompte 0%	EC	564	4716	11 010	39 464
Taux d'escompte 5%	EC	EC	EC	4 543	27 629
EC : Épargne de coûts; NPZ : Névralgie Post-Zostérienne

Figure 11 - Équivalent du texte

Figure 11 : Analyse de la sensibilité des paramètres épidémiologiques pour le VVVCZ à 200 $ (prix et administration)

Paramètre modifié	VVVCZ Percentiles prédits par modèle
	5e	25e	Médiane	75e	95e
Scénario de base	8235	18344	37249	49994	70059
Proportion NPZ min	12597	25247	50803	66789	90787
Proportion NPZ max	5364	13608	29242	38783	53821
AVAQs perdues NPZ min	10892	23615	52727	69056	87860
AVAQs perdues NPZ max	6527	14250	29869	37398	47227
Incidence zona min	15987	27073	49431	63973	87371
Incidence zona max	2915	11854	28962	39538	55750
Hospitalisations min	16308	25248	42407	54724	75753
Hospitalisations max	218	11174	31893	45208	64856
Immunocompétent min	19877	31785	55579	72709	99659
Immunocompétent max	10555	20949	40773	54485	75968
EC : Épargne de coûts; NPZ : Névralgie Post-Zostérienne

Figure 12 - Équivalent du texte

Figure 12 : Analyse de la sensibilité des paramètres épidémiologiques pour le VRZ à 200 $ (prix et administration)

Paramètre modifié	VRZ Percentiles prédits par modèle
	5e	25e	Médiane	75e	95e
Scénario de base	EC	1507	6356	13433	44382
Traitement/Épisode NPZ min	EC	3909	9990	18902	59157
Traitement/Épisode NPZ max	EC	EC	3945	9643	34022
Hospitalisations min	EC	1985	8183	17458	60081
Hospitalisations max	EC	1187	5066	10460	31386
Consultations min	933	7384	12525	20625	56469
Consultations max	EC	EC	1786	7999	34829
Traitement/Épisode zona min	4535	8761	12631	19245	48011
Traitement/Épisode zona max	EC	EC	EC	7469	40679
Taux d'escompte 0%	4473	10703	15969	24885	65366
Taux d'escompte 5%	EC	3438	8350	15653	48629
EC : Épargne de coûts; NPZ : Névralgie Post-Zostérienne

Figure 13 - Équivalent du texte

Figure 13 : Analyse de la sensibilité des paramètres économiques pour le VVVCZ à 140 $ (prix et administration)

Paramètre modifié	VVVCZ Percentiles prédits par modèle
	5e	25e	Médiane	75e	95e
Scénario de base	EC	5828	19576	28434	41349
Traitement/Épisode NPZ min	450	8695	22420	31447	45143
Traitement/Épisode NPZ max	EC	2180	16166	24674	37176
Hospitalisations min	5135	11257	24081	32450	45865
Hospitalisations max	EC	EC	14572	23994	36329
Consultations min	EC	7228	21417	30385	44082
Consultations max	EC	3262	16340	24622	36548
Traitement/Épisode zona min	EC	7744	21383	30461	43845
Traitement/Épisode zona max	EC	3662	17478	26170	38812
Taux d'escompte 0%	EC	EC	9830	19036	29650
Taux d'escompte 5%	3356	12449	26593	35586	50347
EC : Épargne de coûts; NPZ : Névralgie Post-Zostérienne

Figure 14 - Équivalent du texte

Figure 14 : Analyse de la sensibilité des paramètres économiques pour le VRZ à 140 $ (prix et administration)

Paramètre modifié	VRZ Percentiles prédits par modèle
	5e	25e	Médiane	75e	95e
Scénario de base	EC	EC	EC	2922	24715
Traitement/Épisode NPZ min	EC	EC	276	5657	27801
Traitement/Épisode NPZ max	EC	EC	EC	EC	20600
Hospitalisations min	EC	EC	2656	7348	27565
Hospitalisations max	EC	EC	EC	EC	21331
Consultations min	EC	EC	EC	4289	26717
Consultations max	EC	EC	EC	192	20543
Traitement/Épisode zona min	EC	EC	EC	5322	27488
Traitement/Épisode zona max	EC	EC	EC	105	21583
Taux d'escompte 0%	EC	EC	EC	EC	18384
Taux d'escompte 5%	EC	EC	1843	7551	29093
EC : Épargne de coûts; NPZ : Névralgie Post-Zostérienne

Figure 15 - Équivalent du texte

Figure 15 : Analyse de la sensibilité des paramètres économiques pour le VVVCZ à 200 $ (prix et administration)

Paramètre modifié	VVVCZ Percentiles prédits par modèle
	5e	25e	Médiane	75e	95e
Scénario de base	8235	18344	37249	49994	70059
Traitement/Épisode NPZ min	11065	21263	40092	53000	73737
Traitement/Épisode NPZ max	4850	14530	33893	46110	65627
Hospitalisations min	15269	24124	41754	54103	74649
Hospitalisations max	1182	11199	32165	45385	64497
Consultations min	9506	19601	39027	51930	72707
Consultations max	5882	15627	33903	46144	65000
Traitement/Épisode zona min	9986	20303	39014	52045	72402
Traitement/Épisode zona max	6210	16056	35141	47641	66898
Taux d'escompte 0%	EC	5898	23111	35918	52175
Taux d'escompte 5%	16370	28123	47368	60865	83201
EC : Épargne de coûts; NPZ : Névralgie Post-Zostérienne

Figure 16 - Équivalent du texte

Figure 16 : Analyse de la sensibilité des paramètres économiques pour le VRZ à 200 $ (prix et administration)

Paramètre modifié	VRZ Percentiles prédits par modèle
	5e	25e	Médiane	75e	95e
Scénario de base	EC	1507	6356	13433	44382
Traitement/Épisode NPZ min	EC	4324	9088	16285	47551
Traitement/Épisode NPZ max	EC	EC	2887	9756	40539
Hospitalisations min	3401	7687	11653	18246	47322
Hospitalisations max	EC	EC	EC	7437	40807
Consultations min	EC	2822	7670	14870	46550
Consultations max	EC	EC	3773	10539	40173
Traitement/Épisode zona min	EC	3930	8719	15900	47400
Traitement/Épisode zona max	EC	EC	3553	10461	41206
Taux d'escompte 0%	EC	EC	EC	4605	34648
Taux d'escompte 5%	1289	7694	12754	20575	51280
EC : Épargne de coûts; NPZ : Névralgie Post-Zostérienne

V.4 Limites de l'étude

Le modèle utilisait les données sur les coûts des soins de santé associés au zona et à la NPZ, lesquelles sont incomplètes pour le Canada. Bien que le Canada ait démontré une fluctuation de ses coûts en soins de santé, menant ainsi à des paramètres de coûts incertains, l'analyse de la sensibilité n'a révélé aucune incidence majeure de ces coûts sur les conclusions du modèle. Les résultats de référence supposaient une conformité totale des deux doses du VRZ, conformément aux essais cliniques; toutefois, les réalités observées suivant la mise en marché du vaccin ne semblent pas indiquer un taux de conformité si élevé pour les deux doses. L'étude ne tenait pas compte des répercussions potentielles de la vaccination contre la varicelle sur l'incidence du zona. On a suggéré qu'en réduisant l'incidence de la varicelle primaire au moyen de la vaccination contre la varicelle, une vaccination universelle contre la varicelle mènerait à une augmentation de court à moyen terme de l'incidence du zona chez les groupes d'âge n'ayant pas reçu le vaccin contre la varicelle^{Note de bas de page 11 Note de bas de page 112}. Si tel est le cas, les résultats de cette étude seront prudents et sous-estimeront le RCE d'une vaccination contre le zona^{Note de bas de page 11} .

VI. Recommandations

Suivant l'examen des données probantes disponibles résumées ci-dessus et dans le tableau des options de gestion ci-dessous (Tableau 9) comparant les vaccins contre le zona actuellement utilisés au Canada, le CCNI a formulé les recommandations suivantes en ce qui a trait au processus décisionnel au niveau de la santé publique et au niveau individuel. (Bien que dans cette déclaration les recommandations soient essentiellement les mêmes pour les deux niveaux, la justification et le contexte sont quelque peu différents.)

Veuillez noter :

• Une solide recommandation s'applique à la majeure partie de la population et devrait être suivie, à moins que l'on ne puisse justifier de manière claire et convaincante l'adoption d'une autre approche.
• Une recommandation discrétionnaire peut être envisagée dans certains cas pour certaines personnes ou populations. D'autres approches peuvent s'avérer acceptables.

Voir le Tableau 11 pour obtenir une explication plus détaillée de la force des recommandations du CCNI et de la catégorie de l'ensemble des données probantes.

Le CCNI continuera de surveiller les développements scientifiques liés aux vaccins contre le zona, y compris les études liées aux populations immunodéprimées, et mettra à jour ses recommandations à mesure que les données probantes évolueront.

VI.1 Recommandations relatives au processus décisionnel à l'échelle des programmes de santé publique

(C.-à-d. les provinces et territoires prenant des décisions concernant les programmes d'immunisation financés publiquement)

Au moment d'examiner ces recommandations et dans le cadre de la mise en œuvre du programme financé publiquement, les provinces et territoires peuvent tenir compte d'autres facteurs opérationnels locaux (p. ex., programmes d'immunisation actuels, ressources disponibles). En reconnaissant le fait qu'il existe des différences dans les contextes opérationnels à l'échelle nationale, les compétences provinciales et territoriales voudront peut-être se référer au Tableau 10 options de gestion présenté ci-dessous pour obtenir un sommaire des mérites relatifs aux cohortes des différents groupes d'âge de personnes vaccinées (p. ex., en ce qui concerne l'épidémiologie et le RCE) si l'établissement de l'ordre de priorité des programmes d'immunisation ciblés est requis pour la mise en œuvre.

VRZ : Recommandations relatives au processus décisionnel au niveau du programme de santé publique

1. Le CCNI recommande d'offrir le vaccin recombinant contre le zona aux populations de 50 ans et plus qui ne présentent pas de contre-indication. (Fortement recommandé par le CCNI)

Le CCNI conclut qu'il existe de bonnes données probantes pour recommander une immunisation (données probantes de catégorie A).

Résumé des données probantes et justification :

• L'âge est le principal facteur de risque du développement du zona, de la NPZ et d'une hospitalisation connexe. On a observé une importante hausse de l'incidence du zona et du risque de NPZ dans un cas de zona chez les 50 ans et plus. Les taux les plus élevés d'hospitalisation connexe sont observés chez les personnes de 65 ans et plus.
• La protection contre le zona diminue en fonction de l'âge et, au fil du temps, avec l'administration du VVVCZ, tandis que l'EV du VRZ récemment autorisé demeure élevée et semble diminuer plus lentement que l'EV du VVVCZ dans tous les groupes d'âge.
  • L'EV du VRZ dans l'ensemble des incidents de zona et de NPZ observés au cours des 3 années suivant l'immunisation semble être deux fois plus importante que celle du VVVCZ.
  • L'EV du VRZ dans les incidents de zona observés au cours des 4 années suivant l'immunisation demeure la même, sans diminution considérable constatée au fil du temps; en comparaison, un important déclin de la protection a été observé au cours de l'année suivant l'immunisation avec le VVVCZ.
  • Les différences observées au cours des 4 années suivant l'EV du VRZ pour les incidents de zona ne sont pas importantes entre les différents groupes d'âge; en comparaison, le VVVCZ est considérablement moins efficace chez les adultes de plus de 70 ans par rapport aux adultes de 50 à 59 ans.
• Les deux vaccins sont sûrs pour personnes immunocompétentes. En raison de l'adjuvant dans le VRZ, lequel entraîne une importante réponse d'immunité cellulaire et contribue à atténuer le déclin immunitaire naturel associé au vieillissement, ce vaccin s'avère plus réactogène que le VVVCZ. Les réactions locales et systémiques de catégorie 3 (c.-à-d. suffisamment graves pour empêcher les activités régulières) ont été plus souvent rapportées suivant l'administration du VRZ que du VVVCZ, mais ces réactions sont transitoires (d'une durée de 2 à 3 jours).
• Le VVVCZ et le VRZ sont tous deux immunogéniques (bien qu'aucun corrélat sérologique de protection n'ait été établi et qu'il faille interpréter les résultats de l'étude avec prudence). Pour le VVVCZ, la réponse immunitaire semble plus solide chez les personnes de 50 à 59 ans que les groupes plus âgés, mais demeure la même dans tous les groupes d'âge de plus de 50 ans avec le VRZ. L'immunogénicité a été démontrée jusqu'à 9 ans suivant la vaccination avec le VRZ comparativement à 3 ans après la vaccination avec le VVVCZ.
• Le VVVCZ et le VRZ offrent tous deux un bon RCE par rapport à la non-vaccination (déterminé dans le cadre d'une ACU), et présentent un meilleur RCE (coût le plus bas/AVAQ) chez les personnes de 65 à 79 ans. Le VRZ s'est avéré plus rentable que le VVVCZ, et ce, même en tenant compte de la réactogénicité possible du VRZ et de la non-conformité quant à la deuxième dose du vaccin.
• Du point de vue de la mise en œuvre du programme, des ressources seront requises pour mettre en œuvre une administration de deux doses (à 0, 2 à 6 mois) du VRZ (par rapport à une administration d'une seule dose de VVVCZ) et offrir des services de consultation sur la réactogénicité du VRZ. Les responsables des programmes de santé publique peuvent envisager d'adopter une administration à 0 et 12 mois si cela améliore la couverture de la deuxième dose par l'administration simultanée avec d'autres vaccins chez les adultes. Même si dans une étude de petite taille^{Note de bas de page 60}
• cette administration n'a pas répondu au critère de non-infériorité par rapport à une administration à 0 et 2 mois (contrairement à l'administration à 0 et 6 mois), elle a offert un profil d'innocuité acceptable et une réponse immunitaire anti-gE solide.

Le CCNI a tenu compte des divers facteurs liés aux vaccins contre le zona dont l'utilisation est actuellement autorisée au Canada (décrits dans le Tableau 9 des options de gestion). Le VVVCZ et le VRZ sont tous deux sûrs, immunogènes et efficaces pour prévenir le zona et la NPZ. Finalement, le CCNI estime qu'étant donné l'efficacité supérieure du VRZ chez les adultes de 50 ans et plus, le déclin minimal de la protection et le RCE lié à l'immunisation, il y a tout lieu de formuler une recommandation au niveau du programme de santé publique consistant à vacciner la population de 50 ans et plus. Ce groupe court un plus grand risque de contracter le zona et la NPZ et continuera probablement d'être protégé par le VRZ chez les personnes plus âgées au fur et à mesure que le risque de zona et de NPZ continuera de croître. Du point de vue du programme de santé publique, le VRZ s'est révélé plus rentable que le VVVCZ. Les programmes nécessiteront des stratégies (p. ex., éducation et rappels) afin d'assurer la l'adhésion au schéma posologique en deux doses du VRZ (puisque l'EV et la durée de la protection sont incertaines après seulement une dose) et d'offrir des services de consultations sur la réactogénicité du vaccin à court terme. Si, en raison des contraintes opérationnelles, l'ordre de priorité des programmes d'immunisation ciblés est requis pour la mise en œuvre, les compétences provinciales et territoriales voudront peut-être se référer au Tableau 10 des options de gestion présenté ci-dessous pour obtenir un sommaire des mérites relatifs aux cohortes des différents groupes d'âge de personnes vaccinées (p. ex., en ce qui concerne l'épidémiologie et le RCE).

Résumé des données probantes et justification :

• Pour les raisons décrites ci-dessus, y compris une preuve convaincante d'EV supérieure en ce qui concerne le VRZ dans tous les groupes d'âge (en particulier chez les groupes de personnes plus âgées) et le déclin minimal de la protection après l'administration du VRZ par rapport au VVVCZ (ce qui est particulièrement important étant donné l'incidence accrue du zona et de NPZ avec l'âge), le CCNI a conclu que les personnes ayant déjà reçu le VVVCZ bénéficieraient d'une meilleure protection si elles recevaient le VRZ.
• L'EV pour le VVVCZ diminue après la première année suivant l'immunisation.
• À l'heure actuelle, peu de données probantes appuient les intervalles minimaux et recommandés entre l'administration du VVVCZ et du VRZ. Une étude récemment publiée concernant les adultes de 65 ans et plus qui ont reçu le VRZ a révélé une immunogénicité et une réactogénicité comparables chez les personnes ayant reçu le VVVCZ au moins 5 ans avant par rapport à celles n'ayant jamais reçu le VVVCZ. Aucune préoccupation liée à l'innocuité du vaccin n'a été soulevée au cours du premier mois après l'administration des deux doses du VRZ. Des intervalles plus courts entre les deux vaccins n'ont pas fait l'objet d'études.
• En général, les vaccins inactivés peuvent être administrés de manière concomitante pendant ou à tout moment avant ou après tout autre vaccin à virus vivant offrant une protection contre une maladie différente. Il n'y a aucune ligne directrice sur les intervalles entre l'administration d'un vaccin inactivé et d'un vaccin à virus vivant protégeant contre la même maladie^{Note de bas de page 91}.
• L'intervalle minimal démontré comme sécuritaire et efficace entre les doses du VRZ est de 2 mois; aucune donnée semblable n'existe concernant les intervalles minimaux entre l'administration du VVVCZ et du VRZ.

Les personnes ayant précédemment reçu le VVVCZ acquerront une protection supplémentaire après les deux doses du VRZ, étant donné l'EV plus élevée et durable dans tous les groupes d'âge. Une innocuité, une réactogénicité et une immunogénicité comparables ont été démontrées entre les personnes ayant précédemment reçu le VVVCZ et ceux ne l'ayant pas reçu. Pour les personnes qui ont reçu le VVVCZ, l'examen de l'intervalle entre son administration et celle du VRZ dépendra de l'âge de l'administration du VVVCZ (puisque l'EV diminue avec l'âge) et du temps écoulé depuis l'administration du VVVCZ (puisque l'efficacité diminue après la première année). Selon les données probantes limitées ci-dessus, le CCNI suggère une revaccination par l'administration de deux doses du VRZ au moins une année après l'administration du VVVCZ en raison du déclin rapide de l'efficacité de ce dernier après la période d'un an suivant l'immunisation. Bien que la seule étude publiée à ce jour examine l'immunisation effectuée avec le VRZ à la suite du VVVCZ utilisé à au moins 5 ans d'intervalle, il n'y a aucune raison de croire qu'un intervalle plus court serait nuisible.

Résumé des données probantes et justification :

• Dans sa déclaration du comité consultatif de 2014, le CCNI a recommandé que l'on administre le VVVCZ aux personnes ayant des antécédents de zona (selon les données probantes de catégorie B), au moins un an après un épisode (selon l'opinion d'expert). Veuillez consulter la déclaration de 2014 pour obtenir un résumé de ces données probantes.
• Comme le CCNI l'a résumé dans sa déclaration de 2014 sur le zona, les épisodes récurrents ont été confirmés chez les personnes immunocompétentes, et certaines études suggèrent que le risque de zona chez les personnes ayant des antécédents est comparable à celui de personnes sans antécédents. Par conséquent, cette population continue d'être à risque pour le zona et profitera probablement de la protection offerte par le vaccin^{Note de bas de page 60}.
• Des antécédents rapportés d'occurrence du zona peuvent être incorrects, puisqu'il n'existe aucune évaluation en laboratoire permettant de confirmer un diagnostic.
• Il n'y a actuellement qu'une seule étude (jugée de faible qualité) examinant l'immunogénicité et l'innocuité du VRZ chez les patients ayant des antécédents de zona. Dans cette étude, les réponses immunitaires au VRZ et son profil d'innocuité chez les adultes de 50 ans et plus avec des antécédents de zona consignés à leurs dossiers par des médecins concordaient avec les observations faites chez les personnes de 50 ans et plus sans antécédents consignés. Aucune comparaison officielle en fonction du temps écoulé depuis l'épisode de zona antérieur n'a été effectuée dans cette étude.
• Dans ses recomandations de 2014, le CCNI a conclu que les données probantes étaient insuffisantes pour recommander ou rejeter l'administration du vaccin contre le zona chez les personnes ayant des antécédents de ZO. Quoique la causalité soit difficile à déterminer, des cas de ZO ont été rapportés à la suite de l'administration du VVVCZ.

Comme dans sa recommandation de 2014 sur le VVVCZ, le CCNI recommande une immunisation par le VRZ chez les personnes ayant connu un épisode de zona. Celles ayant connu un tel épisode courent toujours un risque de contracter le virus, les antécédents de zona n'étant pas fiables; par conséquent, la vaccination par le VRZ chez les personnes ayant déclaré des antécédents de zona pourrait être bénéfique. En outre, l'une des études n'a démontré aucune différence dans l'innocuité ou l'immunogénicité du VRZ chez les personnes ayant de tels antécédents. En l'absence de données probantes appuyant un intervalle approprié, le CCNI maintient sa suggestion d'attendre au moins un an après un épisode avant d'administrer le vaccin contre le zona. Aucune étude sur le VRZ chez les personnes ayant des antécédents de ZO n'a été effectuée.

VVVCZ : Recommandations relatives au processus décisionnel au niveau du programme de santé publique.

Résumé des données probantes et justification :

• Le CCNI est arrivé à la conclusion (comme dans les déclarations précédentes du comité consultatif sur le zona) que de bonnes données probantes appuient une immunisation par le VVVCZ chez les adultes de 60 ans et plus (données probantes de catégorie A). Toutefois, la recommandation sur l'utilisation de ce vaccin chez les personnes immunocompétentes de 60 ans et plus est maintenant « discrétionnaire » en raison des données probantes comparatives sur l'efficacité supérieure, la durée accrue de la protection et le RCE relatif du VRZ récemment autorisé (résumés ci-dessus et dans le Tableau 9 des options de gestion).
• Bien que le VVVCZ soit sûr et efficace chez les personnes de 50 à 59 ans et ait été précédemment recommandé de manière discrétionnaire par le CCNI pour ce groupe d'âge, le déclin de la protection du vaccin signifie qu'il n'offrira peut-être pas une protection optimale continue chez les personnes plus âgées, chez qui le risque de zona et de NPZ est plus important. Avec l'arrivée du VRZ récemment autorisé ainsi que son efficacité et sa durée de protection accrues dans ce groupe d'âge, le CCNI recommande maintenant fortement d'utiliser ce vaccin chez les personnes de 50 à 59 ans ainsi que chez les adultes de 60 ans et plus qui ne présentent pas de contre-indication.
• On peut continuer d'envisager l'administration du VVVCZ aux sujets chez qui le VRZ est contre-indiqué (phénomène également connu comme une hypersensibilité à l'un des composants du vaccin) ou si le VRZ n'est pas disponible. Le VVVCZ est autorisé au Canada depuis 2008, et son utilisation s'est révélée sûre, immunogénique et efficace.

Les autres recommandations concernant l'utilisation du VVVCZ dans la déclaration du CCNI de 2014 sur l'utilisation du vaccin contre le zona (Recommandations n^os 3 à 5 et 9 concernant l'administration du VVVCZ chez les personnes ayant connu un épisode antérieur de zona ou de ZO, une dose de rappel, une administration concomitante avec le Pneu-P-23) sont toujours pertinentes, et sont disponibles sur la mise à jour sur l'utilisation du vaccin contre la zona.

VRZ par rapport au VVVCZ pour les personnes immunodéprimées : Recommandations relatives au processus décisionnel au niveau du programme de santé publique

Résumé des données probantes et justification :

• Les personnes immunodéprimées en raison d'affections sous-jacentes ou d'agents immunodépresseurs courent un plus grand risque de développer le zona et peuvent être plus à même de contracter une maladie et des complications atypiques ou plus graves.
• Bien que les personnes immunodéprimées ne devraient pas généralement recevoir de vaccins vivants en raison du risque de maladie causé par les souches de vaccin, le CCNI a précédemment recommandé d'utiliser le VVVCZ chez les sujets recevant une faible dose de thérapie immunosuppressive ou d'agents biologiques anti-TNF, selon le cas. La recommandation a été offerte en l'absence d'un vaccin inactivé et en supposant que les personnes étaient déjà immunisées contre le virus varicelle-zona.
• Chez les personnes immunodéprimées, puisque les antigènes du vaccin ne peuvent se répliquer, le CCNI recommande généralement d'utiliser des vaccins inactivés en lieu et place d'autres vaccins à virus vivant.
• L'ampleur et la durée de l'immunité offerte par le vaccin sont souvent réduites chez les personnes immunodéprimées.
• En général, les experts en immunodéficience recommandent des vaccins tels que le VRZ aux patients immunodéprimés, même si leur efficacité chez ce groupe est incertaine. Cette observation repose sur l'hypothèse que le vaccin ne sera pas nuisible et pourrait s'avérer bénéfique, sans oublier que les sujets immunodéprimés ne sont pas homogènes et y réagiront souvent d'une façon ou d'une autre.
• Le VVVCZ est contre-indiqué chez les personnes immunodéprimées. Bien que nous ne disposions actuellement que de données limitées ayant fait l'objet d'un examen par les pairs et appuyant précisément l'utilisation du VRZ chez les personnes immunodéprimées, le VRZ n'est pas contre-indiqué chez ce groupe.

Contrairement au VVVCZ, le VRZ n'est pas contre-indiqué chez les personnes immunodéprimées. Compte tenu du fardeau de la maladie associé au zona chez les sujets immunodéprimés et les directives générales sur l'utilisation de vaccins inactivés par rapport aux vaccins à virus vivant atténués dans ce groupe (résumées ci-dessus), le CCNI estime que les avantages d'envisager l'administration du VRZ (plutôt que le VVVCZ) chez ces personnes sont plus importants que les risques potentiels à l'heure actuelle.

Le CCNI surveillera les données probantes au fur et à mesure de leur évolution et réévaluera ses recommandations au niveau individuel et du programme de santé publique concernant les personnes et les groupes immunodéprimés dès que les données probantes des essais continus (dans différents groupes de personnes immunodéprimées de 18 ans et plus impliquant des calendriers différents de 2 et 3 doses) seront disponibles.

VI.2 Recommandations pour le processus décisionnel à l'échelle individuelle

(C.-à-d. les personnes souhaitant prévenir le zona ou les cliniciens qui souhaitent conseiller à certains patients de se protéger du zona au moyen de vaccins qui ne sont peut-être pas actuellement offerts dans le cadre des programmes d'immunisation de santé publique.)

VRZ : Recommandations relatives au processus décisionnel au niveau individuel

Résumé des données probantes et justification :

(Voir les points présentés à la Recommandation n^o 1 ci-dessus concernant le processus décisionnel au niveau du programme de santé publique.)

Finalement, le CCNI estime que l'efficacité supérieure du VRZ chez les adultes de 50 ans et plus ainsi que le déclin minimal de la protection appuient une recommandation au niveau individuel consistant à vacciner les personnes de 50 ans et plus, qui courent un plus grand risque de contracter le zona et la NPZ et continueront probablement d'être protégées par le VRZ lorsqu'elles seront plus âgées alors que le risque de zona et de NPZ continue de croître. D'un point de vue individuel, les personnes souhaitant prévenir le zona ou les cliniciens conseillant les patients devraient passer en revue les points de décision décrits dans le Tableau 9 des options de gestion au moment de prendre une décision, en plus de tenir compte du coût individuel du VRZ par rapport au VVVCZ. Les personnes devraient se préparer à suivre une administration de deux doses pour le VRZ (puisqu'on ne connaît pas l'EV et la durée de la protection après seulement une dose) et comprendre qu'il est possible qu'elles subissent une plus grande réactogénicité à court terme en raison du VRZ. Le Tableau 10 des options de gestion décrit les mérites relatifs à la vaccination avec le VRZ à différents âges, principalement du point de vue du système de soins de santé.

Résumé des données probantes et justification :

(Voir les points présentés aux Recommandations n^os 2 et 2a ci-dessus concernant le processus décisionnel au niveau du programme de santé publique.)

Les personnes ayant déjà reçu le VVVCZ acquerront une protection supplémentaire après les deux doses du VRZ, étant donné l'EV plus élevée et durable dans tous les groupes d'âge. Une innocuité, une réactogénicité et une immunogénicité comparables ont été démontrées entre les personnes ayant déjà reçu le VVVCZ et ceux ne l'ayant pas reçu. Pour les personnes qui ont déjà reçu le VVVCZ, l'examen de l'intervalle entre son administration et celle du VRZ dépendra de l'âge de vaccination par le VVVCZ (puisque l'EV diminue avec l'âge) et du temps écoulé depuis l'administration du VVVCZ (puisque l'efficacité diminue après la première année). Selon les données probantes limitées résumées ci-dessus, le CCNI suggère la revaccination par l'administration de deux doses du VRZ au moins une année après l'administration du VVVCZ, en raison du déclin rapide de l'efficacité de ce dernier après la première année. Bien que la seule étude publiée à ce jour examine l'immunisation effectuée avec le VRZ à la suite du VVVCZ utilisé à un intervalle d'au moins 5 ans, il n'y a aucune raison de croire qu'un intervalle plus court serait nuisible.

Résumé des données probantes et justification :

(Voir les points présentés aux Recommandations n^os 3 et 3a ci-dessus concernant le processus décisionnel au niveau du programme de santé publique.)

La vaccination contre le zona demeure bénéfique pour les personnes ayant rapporté des antécédents de zona, puisqu'elles courent un risque de contracter de nouveau la maladie. En outre, l'une des études n'a démontré aucune différence dans l'innocuité ou l'immunogénicité du VRZ chez les personnes ayant des antécédents de zona. En l'absence de données probantes appuyant un intervalle approprié, le CCNI maintient sa suggestion consistant à attendre au moins un an après l'épisode de zona avant d'administrer le vaccin contre le zona.

VVVCZ : Recommandations relatives au processus décisionnel au niveau individuel

Résumé des données probantes et justification :

(Voir les points présentés à la Recommandation n^o 4 ci-dessus concernant le processus décisionnel au niveau du programme de santé publique.)

On peut envisager l'administration du VVVCZ aux sujets pour qui le VRZ est contre-indiqué ou non disponible, ou aux personnes qui préfèrent ce vaccin au VRZ après avoir examiné les points de décision décrits dans le Tableau 9 des options de gestion (p. ex., les personnes qui ne termineront pas l'administration des deux doses du VRZ ou pour qui le VRZ est trop coûteux). Le VVVCZ est autorisé au Canada depuis 2008, et son utilisation s'est révélée sûre, immunogénique et efficace. Toutefois, selon les données probantes comparatives sur l'efficacité et la durée de protection supérieures contre le zona avec le VRZ récemment autorisé, en particulier chez les groupes de personnes plus âgées pour qui le risque d'être atteintes du zona ou de la NPZ est supérieur, la recommandation du CCNI en ce qui concerne le VVVCZ est « discrétionnaire » (voir le Tableau 11 pour une description de la force des recommandations du CCNI).

Les autres recommandations sur l'utilisation du VVVCZ présentées dans la déclaration de 2014 du CCNI concernant l'utilisation du vaccin contre le zona (Recommandations n^os 3 à 5 et 9 sur l'administration du VVVCZ chez les personnes ayant connu un épisode antérieur de zona ou de ZO, une dose de rappel, une administration concomitante du Pneu-P-23) sont toujours pertinentes et sont disponibles sur la mise à jour sur l'utilisation du vaccin contre la zona.

VRZ par rapport au VVVCZ pour les personnes immunodéprimées : Recommandations relatives au processus décisionnel au niveau individuel

(Voir les points de la Recommandation n^o 5 ci-dessus concernant le processus décisionnel au niveau du programme de santé publique.)

Le VVVCZ est contre-indiqué chez les personnes immunodéprimées, mais le VRZ ne l'est pas. Selon le fardeau de la maladie associée au zona chez les sujets immunodéprimés et les directives générales sur l'utilisation de vaccins inactivés par rapport aux vaccins à virus vivant chez les personnes immunodéprimées (résumées ci-dessus), le CCNI estime que les avantages d'envisager l'administration du VRZ (par rapport au VVVCZ) chez les personnes immunodéprimées au cas par cas sont plus importants que les risques à l'heure actuelle.

Le CCNI surveillera les données probantes au fur et à mesure de leur évolution et réévaluera ses recommandations au niveau individuel et au niveau du programme de santé publique concernant les personnes et les groupes immunodéprimés dès que les données probantes des essais continus (dans différents groupes de personnes immunodéprimées de 18 ans et plus impliquant des calendriers différents de 2 et 3 doses) seront disponibles.

VI.3 Options de gestion

L'utilisation de deux vaccins est maintenant autorisée au Canada pour prévenir le zona chez les personnes de 50 ans et plus. Le choix de l'option du vaccin préférable dépend des principaux facteurs associés à chacun et d'une comparaison des mérites relatifs respectifs, tels qu'ils sont résumés dans le Tableau 9 ci-dessous.

Tableau 9 des options de gestion : Comparer les vaccins contre le zona dont l'utilisation est autorisée au Canada

Options VVVCZ par rapport au VRZ	Facteurs à prendre en compte	Points de décision
1. VVVCZ	Efficacité contre le zona (EV [IC de 95 %]) Selon les données des essais cliniques : De 50 à 59 ans : 69,8 % [de 54,1 à 80,6]Note a De 60 à 69 ans : 63,9 % [de 55,5 à 70,9] ≥70 ans et plus : 37,6 % [de 25,0 à 48,1]Note bNote c ≥80 ans : 18 % [de 29 à 48]Note b Efficacité contre la NPZ (EV [IC de 95 %]) Selon les données des essais cliniques : De 60 à 69 ans : 65,7 % [de 20,4 à 86,7] ≥70 ans : 66,8 % [de 43,3 à 81,3 %]Note c – EV contre le zona : 51 % chez ≥60 ans; diminue avec l'âge suivant l'administration du vaccin. – EV contre la NPZ : 67 % chez les ≥60 ans. Durée de la protection contre le zona – L'EV chute après la première année suivant la vaccination (de 15 % à 25 %). – EV <35 % d'ici la 6e année suivant la vaccination. – EV négligeable d'ici la 10e année suivant la vaccination. Efficacité contre le zona [IC de 95 %] – Les données canadiennes obtenues auprès des ≥50 ans révèlent que l'efficacité diminue de 50 % [de 44,71 % à 54,83 %] un an après la vaccination à 14 % [de 20,99 % à 38,88 %] 5 ans après la vaccinationNote d Immunogénicité – Démontrée jusqu'à 3 ans suivant la vaccination. – La réponse immunitaire observée chez les personnes de 50 à 59 ans semble plus solide que chez les sujets de plus de 60 ansNote e Innocuité EIG : Aucune différence significative observée entre les personnes à qui l'on a administré le vaccin et celles ayant reçu un placebo dans le cadre de huit ECR comprenant 36 868 participants; EIGs liés aux vaccins rapportés chez 0 % à 8 % des personnes ayant reçu le vaccin. – Les EI les plus courants observés dans les trois essais cliniques étaient les réactions au point d'injection (48 % des personnes à qui l'on a administré le vaccin par rapport à 17 % des personnes ayant reçu un placebo); dans 4 études, de 0 à 4 % des sujets vaccinés ont éprouvé des réactions de modérés à graves (catégorie 3) au point d'injection. – La souche du VVVCZ aurait à quelques rares occasions causé le zona et entraîné une éruption cutanée chez les sujets immunocompétents. – Le VVVCZ est un vaccin à virus vivant et comprend donc un risque théorique de transmission des personnes vaccinées aux personnes susceptibles (bien qu'aucun cas n'ait été signalé). – Contre-indiqué dans les populations immunodéprimées, à l'exception des personnes qui ont besoin de faibles doses d'immunosuppresseurs (p. ex., méthrotrexate, Imuran) et dans les cas peu avancés et bien contrôlés de VIH. Économie – Comparativement à la non-vaccination, le VVVCZ (pour le scénario de référence -- personnes de 65 ans) comporte un RCED médian variant de 7 673 $ à 37 249 $ par AVAQ avec des coûts différents pour les vaccins. Faisabilité et acceptabilité – Stable au réfrigérateur – Administration d'une seule dose – Le VVVCZ est utilisé de par le monde depuis une décennie.	– L'utilisation du VVVCZ est autorisée au Canada et ailleurs (p. ex., É.-U., Europe et R.-U.) depuis plus de 10 ans, et les recommandations du CCNI sur son utilisation sont en place depuis 2010. L'utilisation du VRZ a récemment été autorisée au Canada et aux É.-U., soit en octobre 2017. Épidémiologie – L'âge est le principal facteur de risque du développement du zona et de la NPZ. L'incidence augmente considérablement chez les personnes de 50 ans et plus. Efficacité – Les estimations de l'efficacité du VRZ contre le zona et la NPZ sont supérieures au VVVCZ dans tous les groupes d'âge examinés, en particulier chez les personnes de ≥70 ans. – L'EV contre le zona diminue avec l'âge suivant l'administration du VVVCZ (51 % chez les personnes de ≥60 ans et 38 % chez les personnes de ≥70 ans). – L'EV du VVVCZ contre la NPZ est plus élevée que contre le zona, et est environ la même en ce qui concerne le VRZ. Durée de la protection – Un déclin de la protection contre le zona semble se produire à un taux inférieur pour le VRZ par rapport au VVVCZ au cours des 4 premières années suivant la vaccination. – Les données sur l'EV dans le monde réel révèlent une protection incertaine après 5 ans suivant l'administration du VVVCZ; l'EV du VRZ dans le monde réel n'est pas encore connue. Inconnus – EV et déclin après seulement une dose du VRZ – EV du VRZ après 4 ans – Déclin de l'EV contre la NPZ au fil du temps Immunogénicité – Le VVVCZ et le VRZ sont tous deux immunogéniques. – La réponse immunitaire est plus importante chez les personnes de 50 à 59 ans en ce qui concerne le VVVCZ, mais est la même dans tous les groupes d'âge de plus de 50 ans en ce qui concerne le VRZ. L'immunogénicité a été démontrée jusqu'à 9 ans suivant la vaccination avec le VRZ, comparativement à 3 ans après la vaccination avec le VVVCZ. Inconnus – Corrélation observée concernant la protection. Innocuité – Les deux vaccins sont sûrs pour les personnes immunocompétentes. – Le VRZ utilise un nouvel adjuvant et est plus réactogénique que le VVVCZ, menant à plus de réactions de catégorie 3 (suffisamment graves pour empêcher de mener des activités normales) suivant la vaccination. – Le VVVCZ est un vaccin à virus vivant atténué pouvant causer le zona dans de rares situations, et a été signalé comme une source de VVZ lié au vaccin dans un faible nombre de cas. – Le VVVCZ est contre-indiqué chez les personnes immunodéprimées, pour qui l'incidence du zona est plus élevée. Inconnus – L'adjuvant dans le VRZ est nouveau, on ne dispose donc pas de données à long terme. – D'autres études s'imposent quant à l'utilisation des vaccins contre le zona chez les personnes ayant des antécédents de ZO. Économie Selon l'analyse coût-utilité : – Les deux vaccins contre le zona offrent un bon RCE par rapport à la non-vaccination pour les personnes de 50 ans et plus. – Le VRZ offre un meilleur RCE que le VVVCZ. – La dose supplémentaire requise pour le calendrier d'immunisation du VRZ engendrera des coûts administratifs supplémentaires. – La réactogénicité accrue du VRZ peut entraîner une utilisation plus grande des ressources en soins de santé. Faisabilité et acceptabilité – L'administration du VRZ comprend deux doses, tandis que celle du VVVCZ comprend une seule dose. La réactogénicité accrue du VRZ peut influer sur adhésion à la seconde dose. Il faudrait examiner des façons d'améliorer l'adhésionet l'acceptabilité de la deuxième dose du VRZ, ainsi que les coûts opérationnels supplémentaires associés à l'administration de la deuxième dose.  – Le VVVCZ est utilisé partout dans le monde depuis plus longtemps que le VRZ. L'expérience du VRZ et de l'adjuvant ASO1B dans le monde réel est limitée, ce qui peut nuire à son acceptabilité. Inconnus – On ne sait pas ce que pourrait être l'adhésion à un calendrier de vaccination complet de deux doses pour le VRZ chez les personnes de ≥50 ans.
2. VRZ	Efficacité contre le zona (EV [IC de 95 %]) (Selon deux ECR importantsen troisième phase) De 50 à 59 ans : 96,6 % [de 89,6 à 99,3] De 60 à 69 ans : 97,4 % [de 90,1 à 99,7] De 70 à 79 ans : 91,3,0 % [de 86,0à 94,49] ≥80 ans : 91,4 % [de 80,2 à 97,0]Note fNote g Efficacité contre la NPZ (EV [IC de 95 %]) (Selon un important ECR en troisième phase) ≥50 ans : 91,2 [de 77,9 à 97,7] ≥70 ans : 88,8 % [de 68,7 à 97,1]Note g Durée de la protection contre le zona (Selon un important ECR en troisième phase) – Déclin minimal d'EV pour les 4 années suivant la vaccination (≥85 % pendant toutes les 4 années). Immunogénicité – Démontrée jusqu'à 9 ans après la vaccination, avec une augmentation trois fois supérieure à la réponse des cellules T CD4+ au-delà des valeurs de référence.  – Semblable chez tous les adultes de plus de 50 ans. Innocuité – L'adjuvant ASO1B dans le VRZ entraîne une réponse cellulaire élevée, ce qui est important relativement au zona en raison de l'incidence accrue associée à l'immunité cellulaire réduite; toutefois, cela entraîne une plus grande réactogénicité. (Les données suivantes reposent sur deux ECR importants en phase 3 et d'autres études plus petites.)Note fNote g – Réactions de catégorie 3 (suffisamment graves pour empêcher de mener des activités normales), plus généralement rapportées chez les personnes à qui l'on a administré le vaccin par rapport à celles ayant reçu un placebo (16,5 % par rapport à 3,1 %), d'une durée de 1 à 2 jours. – Les réactions au point d'injection de catégorie 3 sont plus souvent rapportées chez les personnes à qui l'on a administré le vaccin par rapport à celles ayant reçu un placebo (9,4 % par rapport à 0,3 %). – Les réactions systémiques de catégorie 3 sont plus souvent rapportées chez les personnes à qui l'on a administré le vaccin par rapport à celles ayant reçu un placebo (10,8 % par rapport à 2,4 %). – Aucune différence significative rapportée dans les EIGs chez les personnes à qui l'on a administré le vaccin par rapport à celles ayant reçu un placebo (12,6 % par rapport à 13 %). – Lors des essais cliniques, les réactions à la dose 1 n'ont pas fortement prédites les réactions à la dose 2. Rentabilité – En comparaison à l'utilisation d'aucun vaccin, le VRZ (pour le scénario de référence – personnes de 65 ans) offre un RCED médian variant de la réalisation d'économies à 6 356 $ par AVAQ avec des coûts différents pour les vaccins. Questions liées à la faisabilité et à l'acceptabilité – Stable au réfrigérateur. – Deux doses requises (un essai clinique en deuxième phase 2 chez les adultes ≥60 ans a révélé que les deux doses entraînaient une réponse immunitaire plus élevée qu'une seule dose)Note h – Réactogénicité plus élevée que le VVVCZ
Note a Schmader KE, Oxman MN, Levin MJ, Johnson G, Zhang JH, Betts R, et al. Persistence of the efficacy of zoster vaccine in the shingles prevention study and the short-term persistence substudy. Clin Infect Dis. 2012;55(10):1320-8. Return to Note a referrer Note b Oxman MN, Levin MJ, Arbeit RD, Barry P, Beisel C, Boardman KD, et al. Vaccination against herpes zoster and postherpetic neuralgia. J Infect Dis. 2008;197(SUPPL. 2):S228-36. Return to Note b referrer Note c Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, Schmader KE, Straus SE, Gelb LD, et al. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. New Engl J Med. 2005;352(22):2271,2284+2365. Return to Note c referrer Note d McDonald BM, Dover DC, Simmonds KA, Bell CA, Svenson LW, Russell ML. The effectiveness of shingles vaccine among Albertans aged 50 years or older: A retrospective cohort study. Vaccine. 2017;35(50):6984-9. Return to Note d referrer Note e Sutradhar SC, Wang WWB, Schlienger K, Stek JE, Chan JXSF, Silber JL. Comparison of the levels of immunogenicity and safety of zostavax in adults 50 to 59 years old and in adults 60 years old or older. Clin Vaccine Immunol. 2009;16(5):646-52. Return to Note e referrer Note f Lal H., Cunningham A.L., Godeaux O., Chlibek R., DiezDomingo J., Hwang S.J., et al. Efficacy of an adjuvanted herpes zoster subunit vaccine in older adults. N Engl J Med. 2015 28 May 2015;372(22):2087-96. Return to Note f referrer Note g Lal H., Cunningham A.L., Kovac M, Chlibek R, Hwang S-, Díez-Domingo J, et al. Efficacy of the herpes zoster subunit vaccine in adults 70 years of age or older. New Engl J Med. 2016;375(11):1019-32. Return to Note g referrer Note h Chlibek R., Smetana J., Pauksens K., Rombo L., Van den Hoek J.A.R., Richardus J.H., et al. Safety and immunogenicity of three different formulations of an adjuvanted varicella-zoster virus subunit candidate vaccine in older adults: A phase II, randomized, controlled study. Vaccine. 2014 26 Mar 2014;32(15):1745-53. Return to Note h referrer