Certificat de circulation provisoire d'animaux ou de plantes (vivants, en parties ou en produits)

Formulaire CITES - A4 (2014.02.04)

Convention sur le commerce international des espèces de faune et de flore sauvages menacées d'extinction (CITES)

Télécharger la version PDF (72 Ko)

Si vous avez besoin d'aide pour remplir ce formulaire, vous pouvez joindre le bureau de l'Organe de gestion de la CITES par courriel ou par téléphone au 1-855-869-8670.

Notes importantes

  • Veuillez envoyer la demande par courriel, courrier ou télécopieur (n'envoyer la demande qu'une seule fois) :
Bureau de permis de la Convention sur le commerce international des espèces de faune et de flore sauvages menacées d'extinction (CITES)
Service canadien de la faune
Environnement Canada
351, boul. St-Joseph
Gatineau (Québec) K1A 0H3
Courriel : cites@ec.gc.ca
Télécopieur : 1-855-869-8671
  • Toutes les sections appropriées doivent être remplies. Les demandes incomplètes ne seront pas acceptées. Des renseignements ou documents supplémentaires pourront être demandés au requérant pour compléter l'analyse de la présente demande. Le requérant doit signer la présente demande.
  • Une période de 40 jours (ou 80 jours pour demandes reliés aux ours polaires) pourrait être requise afin d'examiner votre demande avant de délivrer le permis CITES. Veuillez noter que cette période d'examen commencera lorsque notre bureau aura reçu tous les documents et les renseignements requis.
  • Si la demande est approuvée, le certificat et les copies certifiées seront envoyées au requérant par la poste. Si vous désirez que votre certificat vous soit expédié par service de messagerie, veuillez nous fournir une enveloppe affranchie et le numéro de votre compte de messagerie. À moins d'indications contraires de la part du requérant, le certificat sera envoyé à l'adresse inscrite à la section 3-A.
  • L'importation et l'exportation d'animaux et de plantes, y compris de leurs parties et de leurs produits, sont également régies par la Loi sur la santé des animaux et la Loi sur la protection des végétaux lesquelles sont administrées par l'Agence canadienne d'inspection des aliments (ACIA). Veuillez-vous référer à leur site ou communiquer par téléphone avec un des bureaux régionaux.

Section 1. Type de demande

Cochez une des sections suivantes :

Nouvelle demande

Renouvellement d'un certificat de circulation provisoire (canadien)

Numéro du certificat CITES :
_______________________________________________________
Date d'expiration :
_______________________________________________________

Remplacement d'un certificat de circulation provisoire (canadien)

Numéro du certificat CITES :
_______________________________________________________
Date d'expiration :
_______________________________________________________
Raison du remplacement :
_______________________________________________________


Date prévue pour la réception du certificat
(date approximative si nécessaire)
_______________________________________________________
Année / Mois / Jour


Je désire recevoir mon certificat par :

la poste oumessagerie (aux frais du requérant)

Si vous souhaitez recevoir votre certificat par messagerie, veuillez fournir :

une enveloppe affranchie,
le numéro de compte de messagerie :
_______________________________________________________

Section 2. Type de commerce

□ Importation / Réexportation
No Date d'entrée au Canada Port d'entrée au Canada Date de sortie du Canada Port de sortie du Canada Pays de destination
1 blank blank blank blank blank
2 blank blank blank blank blank
3 blank blank blank blank blank
4 blank blank blank blank blank
□ Exportation / Réimportation
No Date de sortie du Canada Port de sortie du Canada Pays de destination Date d'entrée au Canada Port d'entrée au Canada
1 blank blank blank blank blank
2 blank blank blank blank blank
3 blank blank blank blank blank
4 blank blank blank blank blank

Section 3. Nom et adresse

A - Requérant (importateur ou exportateur canadien)

Nom de la personne :
_______________________________________________________
Nom de l'entreprise ou de l'organisme
(le cas échéant) :
_______________________________________________________
Type d'entreprise ou d'organisme :
□ musée □ zoo □ cirque □ autre
Si autre, précisez :
_______________________________
Adresse municipale :
_______________________________________________________
Case postale :
_______________________________________________________
Ville :
_______________________________________________________
Province/Territoire :
_______________________________________________________
Code postal :
_______________________________________________________
Pays :
_______________________________________________________
Site Web :
_______________________________________________________
Courriel :
_______________________________________________________
Tél. (résidence) :
_______________________________________________________
Tél. (travail) :
_______________________________________________________
Tél. (cellulaire) :
_______________________________________________________
Télécopieur :
_______________________________________________________

B - Courtier (p. ex. entreprise de transport)

Nom de la personne :
_______________________________________________________
Nom de l'entreprise ou de l'organisme
(le cas échéant) :
_______________________________________________________
Adresse municipale :
_______________________________________________________
Case postale :
_______________________________________________________
Ville :
_______________________________________________________
Province/Territoire :
_______________________________________________________
Code postal :
_______________________________________________________
Pays :
_______________________________________________________
Site Web :
_______________________________________________________
Courriel :
_______________________________________________________
Tél. (résidence) :
_______________________________________________________
Tél. (travail) :
_______________________________________________________
Tél. (cellulaire) :
_______________________________________________________
Télécopieur :
_______________________________________________________

À l'attention des importateurs et des exportateurs d'un seul envoi :

C - Destinataire/fournisseur (Importateur ou exportateur du pays étranger)

Nom de la personne :
_______________________________________________________
Nom de l'entreprise ou de l'organisme
(le cas échéant) :
_______________________________________________________
Adresse municipale :
_______________________________________________________
Case postale :
_______________________________________________________
Ville :
_______________________________________________________
Province/Territoire :
_______________________________________________________
Code postal :
_______________________________________________________
Pays :
_______________________________________________________
Site Web :
_______________________________________________________
Courriel :
_______________________________________________________
Tél. (résidence) :
_______________________________________________________
Tél. (travail) :
_______________________________________________________
Tél. (cellulaire) :
_______________________________________________________
Télécopieur :
_______________________________________________________

À l'attention des importateurs et des exportateurs d'envois multiples et/ou à des destinations multiples : Veuillez remplir la Section 3-C pour chaque destination. Utilisez d'autres feuilles au besoin.

Section 4. But

Notez que tous les animaux vivants et toutes les plantes vivantes, ainsi que leurs parties et leurs produits, identifiés dans la présente demande doivent être exportés/importés aux fins d'expositions itinérantes seulement. Une demande distincte doit être remplie pour les spécimens exportés/importés pour un but autre que pour une exposition itinérante.

Cochez la section qui décrit le mieux votre situation :

Cirques (Q)

Autres expositions d'animaux vivants (Q)
Préciser le genre :

 

Expositions de plantes vivantes (Q)

Autres expositions itinérantes (Q)
Préciser le genre :

 

Section 5. Description du spécimen

  • Nom : Évitez les appellations commerciales ou les termes généraux qui ne décrivent pas adéquatement l'espèce. L'identification d'un taxon supérieur (p. ex. Primates spp., Felidae spp.) ne sera pas acceptée.
  • Description : Dans le cas des parties et produits d'animaux, vous devez préciser la partie (p.ex. plume, oeuf, peau) ou le produit (p. ex. piano, sac à main, ceinture) en question.
  • Quantité : Évitez les termes généraux, tels que « boîte » ou « caisse ». Pour une réexportation, utilisez la même unité de mesure que celle inscrite sur les licences précédentes.
  • Utilisez d'autres feuilles au besoin.
Description du spécimen
No Nom scientifique
(genre, espèce, sous-espèce)
Nom commun et nom familier (si cela s'applique - pour les animaux vivants) Description Quantité
(précisez les
unités : kg, cm, etc.)
Marques distinctives
(numéro de série,
d'enregistrement, de bague, tatouage, numéro de microplaquette, etc.)
1 blank blank Spécimen vivant :
□ mâle □ femelle

Partie d'animal ou de plante, précisez :

Nombre de spécimens utilisés :
Date de la fabrication :

Nom du fabricant :

blank blank
2 blank blank Spécimen vivant :
□ mâle □ femelle

Partie d'animal ou de plante, précisez :

Nombre de spécimens utilisés :
Date de la fabrication :

Nom du fabricant :

blank blank
3 blank blank Spécimen vivant :
□ mâle □ femelle

Partie d'animal ou de plante, précisez :

Nombre de spécimens utilisés :
Date de la fabrication :

Nom du fabricant :

blank blank

Section 6. Origine et légalité

Remplissez cette section pour chaque spécimen ou produit à moins que l'information soit identique pour tous les spécimens ou produits. Notez que dans chaque cas vous devez choisir une des origines suivantes : A - milieu naturel, B - élevage en captivité ou C - inconnue.
Dans les cas de réexportation, veuillez remplir la section pour chacun des fournisseurs. Photocopiez la section au besoin.

Numéro du spécimen ou du produit :


A - Remplissez la section suivante si le spécimen vivant ou une partie ou un produit du spécimen provient d'un milieu naturel :

Endroit de la capture ou du prélèvement :
_______________________________________________________
Date de la capture ou du prélèvement :
_______________________________________________________
Âge approximatif :
_______________________________________________________

Pour les plantes : □ semis □ juvénile □ mature (fleur/fruit)

Note: Joignez une copie de toute licence requise pour la capture ou le prélèvement du spécimen.

B - Remplissez les deux sections suivantes si le spécimen vivant ou une partie ou un produit du spécimen provient d'un élevage en captivité ou de reproduction artificielle (zoo, centre d'élevage, pépinière, serre, exploitation agricole, etc.) :

Date d'acquisition :
_______________________________________________________
Nom de l'établissement :
_______________________________________________________
Est-ce un établissement enregistré par la CITES?
□ Oui
Si oui, le numéro d'enregistrement :
_______________________________________________________
□ Non
Adresse municipale :
_______________________________________________________
Case postale :
_______________________________________________________
Ville :
_______________________________________________________
Province/Territoire/Région :
_______________________________________________________
Code postal :
_______________________________________________________
Pays :
_______________________________________________________
Site Web :
_______________________________________________________
Courriel :
_______________________________________________________
Tél. (résidence) :
_______________________________________________________
Tél. (travail) :
_______________________________________________________
Tél. (cellulaire) :
_______________________________________________________
Télécopieur :
_______________________________________________________

Remplissez la généalogie de l'animal vivant né en captivité (nom et numéro d'identification) en reculant d'au moins deux générations (F2).

Généalogie de l'animal
blank Spécimen :
Sexe : □ mâle □ femelle
Date de naissance :
Spécimen :
Sexe : □ mâle □ femelle
Date de naissance :
F1 Mère :
Date de naissance :
Père :
Date de naissance :

F2 Mère :
Date de naissance :

Père :
Date de naissance :
Mère :
Date de naissance :

Père :
Date de naissance :

Note: Veuillez joindre une copie d'une lettre ou d'un extrait de naissance signé par l'éleveur indiquant la date de naissance du spécimen ainsi que ses parents respectifs (F1 et F2).

C - Remplissez la section suivante si l'origine du spécimen vivant ou de la partie ou du produit du spécimen est inconnue :

Date d'acquisition :
_______________________________________________________
Contexte de l'acquisition
(achat, cadeau, etc.) :
_______________________________________________________
Pays d'acquisition :
_______________________________________________________

Est-ce qu'une licence CITES (canadienne ou étrangère) a déjà été délivrée pour le spécimen vivant ou la partie ou le produit du spécimen?

□ Non
□ Oui (veuillez joindre une copie de la licence)

Numéro de la licence :
_______________________________________________________


Section 7. Transport

Décrivez le moyen de transport utilisé (durée, type, installation, etc.) :

 

 

 

 

Décrivez l'endroit où l'animal/la plante sera gardé pendant votre séjour :

 

 

 

 

Pour les animaux seulement, décrivez les mesures de sécurité qui seront mises en place pour empêcher qu'ils ne s'échappent ou qu'ils mettent en péril la sécurité du public :

 

 

 

Section 8. Localisation actuelle du spécimen

Veuillez cocher la case appropriée :

□ Au Canada
□ À l'extérieur du Canada
□ Retenu par :
□ les douanes canadiennes
□ les douanes étrangères

Fournissez le numéro de dossier des douanes et des copies des lettres échangées avec les douanes.

Le soussigné atteste que tous les renseignements fournis dans le présent formulaire de demande sont vrais et exacts.

Signature du requérant :
_______________________________________________________
Date:
_______________________________________________________
Année / Mois / Jour

Liste de vérification

□ Avez-vous signé le formulaire de demande?
□ Avez-vous répondu à toutes les questions qui s'appliquent à votre spécimen ou produit?
□ Avez-vous joint une copie des documents nécessaires?

Signaler un problème ou une erreur sur cette page
Veuillez sélectionner toutes les cases qui s'appliquent :

Merci de votre aide!

Vous ne recevrez pas de réponse. Pour toute question, contactez-nous.

Date de modification :