Module 1 - Information relative aux demandeurs (obligatoire): demande de permis scientifique en vertu du Règlement sur les oiseaux migrateurs (2022) (ROM 2022)
Format substitut
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Protégé A une fois terminé.
La complétion de ce module est obligatoire pour une demande de permis scientifique complète. Une demande de permis scientifique complète doit aussi inclure tout module pertinent aux activités que vous souhaitez entreprendre dans le cadre du projet/programme.
Module 1 : Information relative aux demandeurs (Obligatoire)
Nom du demandeur :
[espace vide]
Section 1 : Informations générales
1.1.1 Type de demande
[case à cocher] Nouvelle demande
Avez-vous déjà détenu un permis ROM scientifique au Canada (ou un permis scientifique de baguage aux États-Unis)?
[case à cocher] Non [case à cocher] Oui
Si oui, indiquez-le(s) numéro(s) de permis :
[espace vide]
[case à cocher] Renouvellement de permis
Numéro de Permis Scientifique Actuel :
[espace vide]
Un rapport ROM a-t-il été soumis pour ce permis?
[case à cocher] Non [case à cocher] Oui
[case à cocher] Modification d’un permis actuel
Numéro de permis :
[espace vide]
1.1.2 Historique
Avez-vous déjà été le titulaire d’un permis scientifique qui a été annulé ou suspendu?
[case à cocher] Non [case à cocher] Oui
Si oui, indiquez la raison :
[espace vide]
Avez-vous déjà été reconnu coupable d’une infraction à la Loi de 1994 sur la convention concernant les oiseaux migrateurs ou au Règlement sur les oiseaux migrateurs?
[case à cocher] Non [case à cocher] Oui
Si oui, veuillez expliquer l’infraction :
[espace vide]
Section 2 : Information relative aux demandeurs
1.2.1 Coordonnées du demandeur
Prénom : [espace vide]
Nom de famille : [espace vide]
Poste ou titre (par exemple : Directeur de recherche, Bagueur principal) : [espace vide]
Préfixes ou pronoms : [espace vide]
Téléphone (primaire) : [espace vide]
Téléphone (secondaire) : [espace vide]
Courriel primaire : [espace vide]
Courriel secondaire : [espace vide]
1.2.2 Adresse postale
Rue : [espace vide]
Ville : [espace vide]
Province/Territoire/État : [espace vide]
Pays : [espace vide]
Code Postal : [espace vide]
1.2.3 Information sur l’organisation (le cas échéant)
Nom de l’organisation : [espace vide]
Site web de l'organisation : [espace vide]
Mandat ou déclaration d’intention de l’organisation : [espace vide]
Type d’organisation (veuillez sélectionner l’option qui décrit le mieux votre organisation) :
[case à cocher] Individuel ou condominium
[case à cocher] Télécommunications
[case à cocher] Pétrole
[case à cocher] Autre entreprise ou commerce
[case à cocher] Organisation non gouvernementale environnementale
[case à cocher] Tourisme
[case à cocher] Autre (veuillez préciser) : [espace vide]
[case à cocher] Gouvernement
[case à cocher] Foresterie
[case à cocher] Électricité
[case à cocher] Organisation ou gouvernement autochtone
[case à cocher] Organisation de chasse ou de pourvoirie
[case à cocher] Aéroport
[case à cocher] Agriculture
[case à cocher] Extraction minière
[case à cocher] Construction
[case à cocher] Académique
[case à cocher] Organisation de contrôle de la faune
[case à cocher] Musée
À noter : Si vous êtes un consultant environnemental, veuillez cocher la case qui décrit l’organisation qui a embauché vos services pour cette activité.
1.2.4 Adresse postale d’organisation (si différente de ci-dessus)
Rue : [espace vide]
Ville : [espace vide]
Province/Territoire/État : [espace vide]
Pays : [espace vide]
Code Postal : [espace vide]
1.2.5 Personnes désignées (ne s’applique pas aux demandeurs de permis de baguage)
Voir les instructions pour déterminer si vous devez compléter cette section. Des personnes désignées ne peuvent pas être nommées sur un permis scientifique à des fins de baguage.
Le demandeur est responsable de s’assurer que toutes les personnes désignées ont l’expérience et les compétences requises pour entreprendre les activités énumérées ci-dessous.
Nom [espace vide]
Organisation [espace vide]
Activités que les personnes désignées entreprendront [espace vide]
Expérience de la personne désignée reliée à l’activité [espace vide]
Section 3 : Liste de contrôle de Modules complétés et documents joints
[case à cocher] Module 2 : Information sur l’activité et le projet/programme
[case à cocher] Un module 2 pour chaque projet/programme
[case à cocher] Résumé ou CV (ou compléter la section)
[case à cocher] Module 3 : Capturer et baguer des oiseaux
[case à cocher] Approbation du Protocole d’utilisation des animaux (PUA) et Comité de protection des animaux (CPA)
[case à cocher] Preuve de la formation du demandeur (relevé de notes, certificat de cours)
[case à cocher] Rapport sur les compétences du candidat (RCC)
[case à cocher] Documents supplémentaires décrivant les procédures
[case à cocher] Module 4 : Capturer, tuer, blesser et/ou harceler des oiseaux migrateurs, endommager, détruire, enlever des nids et/ou détruire, prendre et/ou déranger des œufs à des fins scientifiques ou éducatives
[case à cocher] Approbation du Protocole d’utilisation des animaux (PUA) et Comité de protection des animaux (CPA)
[case à cocher] Documentation supplémentaire qui décrit les procédures
[case à cocher] Module 5 : Posséder des oiseaux vivants (y compris à des fins de réhabilitation)
[case à cocher] Exemplaire de la licence du vétérinaire actuelle
[case à cocher] Photographies et plan de l’installation (si une description écrite n’est pas fournie)
[case à cocher] Preuve de la formation du demandeur (relevé de notes, certificat de cours)
[case à cocher] Certification du Conseil International de Réhabilitation de la Faune
[case à cocher] Module 6 : Posséder des oiseaux migrateurs morts, des œufs et des nids
[case à cocher] Module 7 : Espèces en péril
Section 4 : Signature du demandeur
Je, (insérer votre nom) atteste que j’ai la capacité et les connaissances nécessaires pour identifier avec précision les espèces avec lesquelles je travaille et pour mener en toute sécurité les activités autorisées. Je certifie que :
- J’ai 18 ans ou plus
- Toutes les informations soumises dans cette demande sont exactes et ont été complétées au meilleur de ma connaissance.
- Je suis conscient(e) des pratiques bénéfiques et je vais les suivre pour atteindre de hauts standards scientifiques reliés au bienêtre des animaux et à la collection de données.
- Je ne commencerai pas les activités faisant partie de cette demande avant qu’un permis valide soit en ma possession.
Je comprends que, afin d’effectuer légalement les activités, je pourrais avoir besoin d’obtenir des permis ou des autorisations supplémentaires au niveau fédéral, provincial, territorial, municipal et/ou autres.
Ce permis peut être suspendu ou annulé si la personne à laquelle il est délivré ne respecte pas les conditions prévues au permis.
Signature du demandeur : [espace vide]
Date : [espace vide]
(signer avec de l’encre noire ou numériquement)
(aaaa-mm-jj)
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