Règlement sur l'exportation des substances figurant à la Liste des substances d'exportation contrôlée document d’orientation : formulaire combiné

Veuillez télécharger, remplir, imprimer et retourner la version PDF du formulaire ci-dessus. La version HTML est fournie pour faciliter la lecture en ligne.

Partie 1 : renseignements généraux

Exportateur

Nom de l’exportateur : __________
Nom du représentant dûment autorisé : __________
Adresse : __________
Nº de téléphone : __________
Nº de télécopieur : __________
Courriel : __________

Importateur

Nom de l'importateur : __________
Adresse : __________
Nº de téléphone : __________
Nº de télécopieur : __________
Courriel : __________

Partie 2 : identification de la substance ou du produit qui contient la substance

1. Nom de la substance, tel qu’il apparaît sur la Liste des substances d’exportation contrôlée : _______
2. Nom commun, s’il est connu : _______
3. Nom commercial, s’il est connu : _______
4. Nº de registre CAS : _______
5. Code de la substance obtenu à partir du Système harmonisé de désignation et de codification des marchandises : _______

Partie 3 : renseignements sur l’exportation

6. Pays de destination : _______
7. Date d’exportation prévue : _______
8. Estimation de la quantité de substance à exporter : ___ kg
9. But de l’exportation :
       [  ] Destruction
       [  ] Utilisation en tant que produit chimique industriel
       [  ] Utilisation en tant que produit antiparasitaire
       [  ] Autre utilisation : _______
10. Si la substance est contenue dans un produit, indiquez :
    1. le nom du produit : _______
    2. la concentration de substance dans le produit : _______
11. Indiquez, s’il est connu, le bureau de douane par l’entremise duquel l’exportation devrait quitter le Canada : _______
12. Indiquez, s’ils sont connus, les pays par lesquels la substance transitera: _______
13. Nombre d’exportations proposé pour cette année civile, s’il y a lieu : _______
14. La substance est-elle exportée en tant que « déchet dangereux » ou « matière recyclable dangereuse » en vertu du Règlement sur les mouvements transfrontaliers de déchets dangereux et matières recyclables dangereuses? [  ] Oui  [  ] Non

Vous devez joindre la fiche de données de sécurité de la substance exportée, ou, s’il y a lieu, du produit qui contient la substance.

Partie 4 : exportations assujetties à la Convention de Stockholm pour les substances figurant à la partie 2 ou à la partie 3 de la Liste des substances d’exportation contrôlée

Pour toutes les substances notifiées dans la partie 2 de ce formulaire qui figurent à la partie 2 ou à la partie 3 de la Liste des substances d’exportation contrôlée et qui sont inscrites à l’annexe A ou à l’annexe B de la Convention de Stockholm et qui sont en vigueur pour le Canada, veuillez remplir la partie suivantece qui suit :

Nom de la substance : ____________________

1. Dérogation spécifique ou but acceptable applicable à la substance exportée (le cas échéant) : _______
2. La substance est-elle exportée en vue d’une élimination écologiquement rationnelle conformément à l’alinéa 1d) de l’article 6 de la Convention de Stockholm?
   [  ] Oui  [  ] Non
     Si oui, veuillez indiquer :
       le nom et l’adresse municipale de l’installation : _______________
       la méthode d’élimination : _______________
3. La substance est-elle exportée en vue d’une utilisation :
   1. pour des analyses en laboratoire? [  ] Oui  [  ] Non
   2. pour la recherche scientifique? [  ] Oui  [  ] Non
   3. en tant qu’étalon analytique de laboratoire? [  ] Oui  [  ] Non
4. La substance exportée est-elle contenue dans un produit? [  ] Oui  [  ] Non
     Si c'est le cas :
   1. La substance est-elle présente incidemment et en une quantité minime? [  ] Oui  [  ] Non
   2. Le produit contenant la substance a-t-il été fabriqué avant ou à la date d’entrée en vigueur pour le Canada d’une disposition de la Convention de Stockholm interdisant en vertu de l’annexe A, ou limitant en vertu de l’annexe B, la production ou l’utilisation de cette substance? [  ] Oui  [  ] Non
        Si oui, indiquez la date de fabrication du produit : _______________

(Remplissez de nouveau la partie 4 pour chaque substance notifiée dans la partie 2 de ce formulaire qui est inscrite à l’annexe A ou à l’annexe B de la Convention de Stockholm et qui figure à la partie 2 ou à la partie 3 de la Liste des substances d’exportation contrôlée.)

Partie 5 : exportations d’amiante inscrit sur la Liste des substances d’exportation contrôlée

Pour toutes les formes d’amiante notifiées à la partie 2 du présent formulaire et inscrites sur la Liste des substances d’exportation, veuillez remplir ce qui suit :

Nom de la substance : ____________________

La substance est-elle exportée 

1. contenue dans un produit qui est un effet personnel ou un article ménager devant être utilisé à des fins d’utilisation personnelle? [  ] Oui  [  ] Non
2. contenue dans un équipement militaire? [  ] Oui  [  ] Non
3. à des fins d’élimination de la substance ou du produit qui la contient? [  ] Oui  [  ] Non
     Si oui, veuillez indiquer :
       le nom et adresse municipale de l’installation : _______________
       la méthode d’élimination : _______________
4. contenue dans un produit qui était utilisé avant le 30 décembre 2018? [  ] Oui  [  ] Non
5. contenue dans un produit qui est exporté pour l’entretien d’équipement militaire, qui se trouve à l'extérieur du Canada dans le cadre d'une opération militaire, et qu’il n’existe aucune solution de rechange sans amiante disponible ou réalisable sur le plan technique ou économique? [  ] Oui  [  ] Non
6. contenue dans un produit en quantité qui n’est pas supérieure à des traces? [  ] Oui  [  ] Non
7. contenue dans une matière première brute extraite du sol qui est exportée :
   1. pour fabriquer un produit de consommation qui contient de l’amiante en quantité qui n’est pas supérieure à des traces? [  ] Oui  [  ] Non
   2. pour fabriquer un produit autre qu'un produit de consommation? [  ] Oui  [  ] Non
   3. dans un but autre que la fabrication d'un produit, si la matière première ne sera pas vendue comme produit de consommation? [  ] Oui  [  ] Non
        Si oui, veuillez indiquer (si cela est connu) :
          le but de l’exportation : _______________
8. à des fins d’analyses dans un laboratoire, pour la recherche scientifique ou comme étalon analytique de laboratoire? [  ] Oui  [  ] Non
9. à des fins de présentation dans un musée? [  ] Oui  [  ] Non

(Remplissez de nouveau la partie 5 pour chaque forme d’amiante notifiée dans la partie 2 de ce formulaire)

Joignez des feuilles supplémentaires au besoin.

Partie 6 : déclaration

Je comprends que, en tant qu’exportateur, j’assume l’entière responsabilité du retrait de la substance du pays de destination ainsi que des coûts associés, y compris du transport, de l’entretien, du contrôle et du stockage de la substance, dans le cas où la substance exportée ne respecterait pas les conditions établies dans le permis d’exportation ou dans le cas où l’exportation aurait lieu après l’expiration ou l’annulation du permis d’exportation.

Je déclare que les renseignements fournis dans la présente demande sont exacts et complets. Je comprends que les renseignements fournis dans la présente demande peuvent être communiqués au pays de destination.