Ce que vous devez savoir sur le Règlement sur les produits contenant du mercure : annexes


Annexes

Annexe 1 : Modèle de formulaire de demande de permis

Remarque : Il ne s’agit pas d’un formulaire obligatoire. Il est fourni à titre d’information seulement.

Règlement sur les produits contenant du mercure

Renseignements à fournir dans la demande de permis

S’agit-il de la présentation de renseignements supplémentaires requis par le Ministère?
◻ Oui   ◻ Non

Si c’est le cas, remplissez les parties 1 à 5 et toutes autres parties de la présente demande nécessitant des renseignements complémentaires. Vous n’est pas tenu de fournir de nouveau les renseignements ayant été précédemment fournis et demeurant inchangés.

S’agit-il d’une demande de renouvellement d’un permis?   ◻ Oui   ◻ Non

Si c’est le cas, indiquez le numéro du permis _______________________









Aux fins d'utilisation par Environnement Canada


 

1. Renseignements sur le demandeur

Nom du demandeur (p. ex. nom de l’entreprise) :

________________________________________
N o de téléphone :

__________________

 

Adresses municipale et postale :

________________________________________

________________________________________

________________________________________
Numéro de télécopieur (s’il y a lieu) :

__________________

Courriel (s’il y a lieu) :

___________________________________

 

Nom et titre du représentant dûment autorisé :

________________________________________
N o de téléphone :

__________________

 

Adresses municipale et postale :

________________________________________

________________________________________

________________________________________
Numéro de télécopieur (s’il y a lieu) :

__________________

Courriel (s’il y a lieu) :

___________________________________

 

2. Renseignements concernant le produit pour lequel le permis est demandé

Nom commun ou générique Nom commercial
(le cas échéant)
Teneur en mercure du produit (mg) Quantité estimée de produits devant être fabriquée par année civile
(nombre)
Quantité estimée de produits devant être importée par année civile
(nombre)
         
   ◻

Je joins l’inventaire et la description de chaque utilisation connue du produit.

 

3. Déclaration concernant la présentation de renseignements

   ◻

Je joins la preuve qu’il n’existe aucun produit de remplacement ou de substitution satisfaisant sur le plan technique ou économique permettant d’obtenir un résultat semblable à celui obtenu en utilisant le produit contenant du mercure; et ayant un effet moins nocif sur l’environnement ou la santé humaine que le produit contenant du mercure.

 

   ◻

Je joins un exemplaire du plan préparé recensant et décrivant les mesures qui seront prises par le demandeur afin de réduire au minimum ou d’éliminer tout effet nocif que le produit contenant du mercure a ou est susceptible d’avoir sur l’environnement ou la santé humaine, notamment les mesures garantissant que le mercure est manipulé de façon sécuritaire et n’est pas rejeté dans l’environnement au cours de l’utilisation du produit ou à la fin de sa vie utile.

 

   ◻

Ce plan sera totalement mis en œuvre dans les 30 jours suivant la date de délivrance du permis.

 

4. Adresses municipale et postale de l’endroit où les renseignements, les documents justificatifs et l’attestation sont conservés.

Adresses municipale et postale :

______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

 

5. Je déclare que les renseignements fournis dans la présente demande ainsi que l’ensemble des documents joints sont exacts et complets.

 

__________________________________
Date, lieu
____________________________________________
Signature du demandeur ou de son représentant dûment autorisé

Annexe 2 : Définitions

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