Formulaire détermination des capacités fonctionnelles

Ce formulaire, une fois complété, permet à l'employeur de prendre des mesures d'adaptation à l'égard d'un employé malade ou blessé afin qu'il demeure au travail ou, si son absence est inévitable, qu'il retourne au travail dès qu'il est sécuritaire de le faire. C'est un exemple de document qui reflète les meilleures pratiques pour obtenir les renseignements des professionnels de soins de santé en cas de maladie ou de blessure d'un employé, adapté pour une utilisation partout dans la fonction publique fédérale.

Pour obtenir plus d'information sur le moment et la façon d'utiliser ce formulaire, consultez le guide pour obtenir des renseignements auprès des professionnels de soins de santé en cas de maladie ou de blessure d'un employé.

Télécharger le Formulaire détermination des capacités fonctionnelles (PDF, 91Ko)

Section A – Renseignements sur l'employé (à remplir par le superviseur de l'employé)

Nom de l'employé:

Code d'identification personnel (CDIP):

Classification:

Direction générale/Division:

Bureau/Emplacement:

Date de la blessure/maladie :(aaaa/mm/jj):

La blessure/maladie est :

  • reliée au travail
  • non reliée au travail
  • Première occurrence ou récurrence

Date du début de l'absence :(aaaa/mm/jj)

Titre du poste/occupation:

Heures normales de travail de l'employé:

  • Nombre d'heures/jour:
  • Nombre heures/semaine:
  • Saisonnières de (aaaa/mm/jj) à (aaaa/mm/jj)

Nom du superviseur:

No de téléphone du superviseur:

Section B – Capacités requises pour la réalisation des tâches (à remplir par le superviseur de l'employé)

Les tâches régulières de l'employé nécessitent les capacités physiques et(ou) non physiques suivantes. Veuillez noter que les cotes sont approximatives. (SECTION C – Limites et Restrictions, à remplir par le médecin praticien ou le thérapeute traitant)

B.1) Mouvements de la colonne vertébrale

Bas du dos:

  • Se pencher vers l'avant
  • Se pencher vers l'arrière
  • Torsion
  • Flexion latérale

Haut du dos:

  • Se pencher vers l'avant
  • Se pencher vers l'arrière
  • Torsion
  • Flexion latérale

Cou:

  • Se pencher vers l'avant
  • Regarder vers le haut
  • Rotation
  • Flexion latérale

Informations supplémentaires sur les mouvements de la colonne vertébrale:

Limites/Restrictions (à remplir par le médecin traitant ou le professionnel des soins de santé)
  • Non
  • Oui, Précisez dans la Section C

B.2) Activités en position assise

  • Travail de bureau (lecture, écriture) [insérer valeur] % du jour
  • Réunions [insérer valeur] % du jour
  • Travail à l'ordinateur [insérer valeur]% du jour
  • Conduire [insérer valeur] % du jour
  • Se servir du téléphone ( avec casque d'écoute) [insérer valeur] % du jour
  • Autre (p. ex., travail de laboratoire ou utilisation de machines) [insérer valeur]du jour

Informations supplémentaires des activités en position assise:

Limites/Restrictions (à remplir par le médecin traitant ou le professionnel des soins de santé)
  • Non
  • Oui, précisez dans la Section C

B.3) Activités en position debout

  • Rester debout [insérer valeur] % du jour,
    ou [insérer valeur]heures par jour. Précisez sur quel type de surface [insérer le type de surface]
  • Marcher [insérer valeur]distance, ou [insérer valeur]heures par jour: Précisez sur quel type de surface [insérer type de surface]
  • Activités nécessitant de l'équilibre:
  • Se pencher
  • S'accroupir
  • S'asseoir sur ses talons
  • S'agenouiller
  • Ramper
  • Monter (p. ex., escaliers, escabeau) [ ]
  • Faire fonctionner du matériel de bureau général (p. ex. imprimante, photocopieur, massicot) [insérer valeur]

Informations supplémentaires les activités en position debout:

Limites/Restrictions (à remplir par le médecin traitantou le professionnel des soins de santé)
  • Non
  • Oui, précisez dans la Section C

B.4) Soulever, transporter, pousser ou tirer

  • Soulever des articles au sol ou les déposer:
    Poids minimum: [insérer valeur] kg ou [insérer valeur] lbs; Poids maximum [insérer valeur] ou [insérer valeur] lbs
  • Soulever des articles à partir des épaules, jusqu'à ce niveau ou plus haut
    Poids minimum [insérer valeur] kg ou [insérer valeur] lbs; Poids maximum [insérer valeur] ou [insérer valeur] lbs
  • Transporter
    Poids minimum: [insérer valeur] kg ou [insérer valeur] lbs; Poids maximum [insérer valeur] ou [insérer valeur] lbs
  • Pousser
    Poids minimum: [insérer valeur] kg ou [insérer valeur] lbs; Poids maximum [insérer valeur] ou [insérer valeur] lbs
  • Tirer:
    Poids minimum: [insérer valeur] kg ou [insérer valeur] lbs; Poids maximum [insérer valeur] ou [insérer valeur] lbs

Informations supplémentaires sur soulever, transporter, pousser ou tirer:

Limites/Restrictions (à remplir par le médecin traitant ou le professionnel des soins de santé)
  • Non
  • Oui, précisez dans la Section C

B.5) Travailler avec les épaules, les coudes, les poignets, les mains ou les doigts

  • Étendre les bras:
    • au-dessus des épaules,
    • sous les épaules,
    • au niveau des épaules
  • Manutention:
    • de petits objets,
    • d'outils/d'objets nécessitant un poigne solide,
    • d'outils/d'objets vibrants
  • Dactylographier – [insérer valeur] % du jour
  • Utiliser une souris d'ordinateur
  • Faire du classement
  • Écrire – [insérer valeur]% du jour
  • Manier avec les doigts

Informations supplémentaires sur travailler avec les épaules, les coudes, les poignets, les mains ou les doigts:

Limites/Restrictions (à remplir par le médecin traitantou le professionnel des soins de santé)
  • Non
  • Oui, précisez dans la Section C

B.6) Activités nécessitant les sens

  • Toucher/tâter
  • Parler
  • Entendre
  • Vision chromatique
  • Vue rapprochée
  • Vue éloignée
  • Perception de la profondeur
  • Sentir
  • Goûter
  • Conduire
  • Travailler à l'écran d'ordinateur [insérer valeur] % du jour

Informations supplémentaires sur les activités nécessitant les sens:

Limites/Restrictions (à remplir par le médecin traitantou le professionnel des soins de santé)
  • Non
  • Oui, précisez dans la Section C

B.7) Environnement physique

  • À l'intérieur
  • Bureau fermé; Aires ouvertes (p. ex., poste de travail modulaire); Espace confiné
  • À l'extérieur
  • Endroits non familiers ou imprévisibles [insérer valeur] % du jour
  • Exposition:
    • conditions climatiques,
    • bruit/distractions
  • Extrême:
    • chaleur,
    • froid
  • Endroit humide et mouillé
  • Endroit sec
  • Émanations/vapeur/poussière
  • Vibration
  • Produits parfumés
  • Animaux sauvages

Risques potentiels:

  • Explosifs
  • Choc électrique
  • Rayonnement ionisant, non ionisant
  • Chute d'objets
  • Objets tranchants
  • Endroits situés en hauteur et exposés
  • Posture soutenue
  • Bruit intermittent
  • Bruit continu
  • Pièces mécaniques en mouvement
  • Posture incommode
  • Violence physique
  • Risque d'infection
  • Manutention de déchets
  • Mouvement répétitifs
  • Contaminants biologiques ou chimiques
  • Manutention d'armes à feu
  • Manutention de machines ou de matériels lourds
  • Autre: [insérer valeur]

Décrivez le type d'équipement de protection personnelle utilisé (s'il y a lieu) pour se protéger contre les risques que comporte l'environnement de travail physique:

Limites/Restrictions (à remplir par le médecin traitantou le professionnel des soins de santé)
  • Non
  • Oui, précisez dans la Section C

B.8) capacité non physiques reliées à la tâche

Exigences en matière d'horaire de travail:

  • Suivre un horaire, être présent et ponctuel
  • Journées de travail prolongées, heures supplémentaires
  • Travail par quarts ou par roulement
  • En disponibilité
  • Échéances:
    • fréquentes, ou
    • occasionnelles
  • Travail répétitif, de cycle court
  • Maintenir une endurance ou un rythme de travail
  • Tâches variées
  • Monotonie
  • Premier intervenant en cas d'urgence
  • Déplacements: fréquence [insérer valeur], moyen de transport [insérer valeur], moment de la journée [insérer valeur]

Informations supplémentaires sur la capacité non physiques reliées à la tâche:

Limites/Restrictions (à remplir par le médecin traitantou le professionnel des soins de santé)
  • Non
  • Oui, précisez dans la Section C

Exigences sociales/émotionnelles:

  • Travailler en isolement
  • Travailler en équipe
  • établir des relations et des réseaux
  • Superviser les autres
  • Influencer les autres
  • Demander des rétroactions ou des critiques constructives et y répondre
  • Résoudre des conflits (négocier ou soumettre à la médiation)
  • Être exposé à des situations émotionnelles ou conflictuelles
  • Travailler dans des situations de crise ou d'urgence
  • Travailler en étroite collaboration avec le public, les clients ou d'autres personnes (collègues, superviseur, etc.)

Informations supplémentaires sur les exigences sociales/émotionnelles:

Limites/Restrictions (à remplir par le médecin traitantou le professionnel des soins de santé)
  • Non
  • Oui, précisez dans la Section C

Exigences cognitives/mentales:

  • Souci du détail
  • Vigilance constante, concentration soutenue
  • Travailler selon des directives précises
  • Supervision minimale et autonomie
  • Atteindre des limites ou des normes précises
  • Rétention de renseignements
  • Affectations multiples
  • Sens de l'organisation et gestion du temps
  • Résolution des problèmes et prise de décisions
  • Esprit d'initiative
  • Capacité d'adaptation
  • Raisonnement analytique
  • Jugement sûr
  • Communication écrite efficace
  • Manutention d'armes à feu
  • Manutention de machines ou de matériels lourds

Informations supplémentaires sur les exigences cognitives/mentales:

Limites/Restrictions (à remplir par le médecin traitantou le professionnel des soins de santé)
  • Non
  • Oui, précisez dans la Section C

Signature du superviseur :

Date :

Section C – Limites/restrictions (à remplir par le médecin traitantou le professionnel des soins de santé)

  • pages supplémentaires attachées

Important: Ne pas fournir de renseignements sur le diagnostic, le traitement ou les médicaments

  1. Préciser les limites de travail indiquées à la Section B (p. ex., fréquence des mouvements, heures de travail).

  2. Préciser les restrictions de travail indiquées à la Section B.

  3. Préciser les éventuelles restrictions attribuables aux médicaments qui pourraient nuire à la sécurité de l'employé ou de ses collègues pendant la réalisation des tâches indiquées à la Section B.

  4. L'employé peut commencer à exécuter des tâches, conformément aux limites et restrictions décrites ci-dessus, le [insérer valeur].

Section D – Signature du médecin traitant ou du professionnel des soins de santé

Date de réévaluation des capacités fonctionnelles de l'employé s'il n'est actuellement pas en mesure de s'acquitter sans limite ou restriction des tâches décrites à la Section B: (jj/mm/aaaa)

Signature du médecin ou du professionnel des soins de santé:

Nom (en lettres moulées):

Titre:

Date:

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